Diş Apsesi Hava Yolu Acil Durumları, Ludwig Anjina ve Submandibular Şişme¶

Ludwig anjini, ağız tabanı ve iki taraflı submandibular boyun boşluklarında hızla ilerleyen, yaşamı tehdit eden bir polimikrobiyal selülittir ve vakaların yüzde 80 ila 90'ından fazlasında alt azı dişlerinin (özellikle alt ikinci veya üçüncü azı dişlerinin) tedavi edilmemiş diş enfeksiyonundan kaynaklanır. Kemikli alt çene (mandibula) şişliğin dışarıya veya aşağıya doğru genişlemesini engellediğinden, hızla biriken ödem ağız tabanını ve dilin tabanını doğrudan yukarıya, damağa doğru ve geriye doğru boğaza doğru iter ve birkaç saat içinde tam mekanik boğulma tehdidi oluşturur. Diş ağrısı veya diş çekimi olan bir kişide çene altında her iki tarafta da sert şişlik ("boğa boynu"), dilin yükselmesi, salya akması, boğuk "sıcak patates" sesi veya ağzını açamama (trismus) gelişirse, yerel doktorunuzu arayın. acil numaralar hemen. Sağlık görevlilerini beklerken ilgili hava yolu kılavuzunu gözden geçirin. peritonsiller apse ve derin boyun enfeksiyonları, epiglottit, krup ve üst solunum yolu stridorve diş acilleri ve kırılmış dişler.

Yer çekimi, hastanın şişmiş dilini boğazının arkasından hafifçe öne doğru tutmasına yardımcı olan tek kuvvet olduğundan, en önemli ilk yardım sorumluluğunuz hastayı dik ve hafifçe öne eğilmiş halde tutmak, asla onu herhangi bir nedenle sırtüstü yatmaya zorlamamaktır.

Bunu şimdi yap¶

1. Derhal yerel acil durum numaranızı arayın ve yüksek riskli Havayolu Acil Durumunu bildirin. Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada'da 911'i, Avrupa Birliği genelinde 112'yi, Birleşik Krallık'ta 999'u, Avustralya'da 000'i arayın veya acil numaralar. Açıkça belirtin: "Şüpheli Ludwig anjina/diş hava yolu acil durumu: çene altında iki taraflı şişlik, dilin yükselmesi, salya akması, boğuk ses ve ani hava yolu tıkanması riski."
2. Hastayı her zaman dik ve hafifçe öne eğilmiş şekilde oturtun ("Tripod" veya "Koklama" duruşu). Ludwig anjinası veya ciddi submandibuler diş şişmesi olan bir hastayı asla yatak, kanepe, ambulans sedyesi veya hastane CT tarayıcı masası üzerine sırtüstü yatırmayın. Düz yatmak, ağır, ödemli dilin ve şişmiş faringeal dokuların yer çekimi nedeniyle arka faringeal duvara doğru geriye doğru düşmesine neden olur, hava yolunu saniyeler içinde kapatır ve anında hipoksik kalp durmasını tetikler.
3. Hastanın salyasını bir bardağa veya havluya tükürmesine izin verin ve ASLA parmaklarını, dil bastırıcılarını veya kaşıklarını ağzına sokmayın. Ağız tabanı tahta gibi sert bir şekilde şiştiğinden ve çene kasları spazm (trismus) içinde kilitlendiğinden, dişleri açmaya veya dili bir kaşıkla aşağıya bastırmaya çalışmak, şiddetli öğürmeyi, laringospazmı veya hava yolunun tamamen tıkanmasını hızlandırabilecek kanamayı tetikler.
4. NPO'yu katı bir şekilde uygulayın (ağızdan hiçbir şey yapmayın: su vermeyin, sıvı ağrı kesiciler kullanmayın, antibiyotik hapları kullanmayın). İlk olarak, yutkunma, dilin kaldırılmasıyla mekanik olarak engellenir, dolayısıyla herhangi bir su veya hap doğrudan nefes borusuna (trakea) dökülerek boğulmaya neden olur. İkincisi, hastanın hastaneye vardığında ameliyathanede acilen uyanık fiberoptik entübasyon veya uyanık cerrahi trakeostomi / krikotirotomi yapması gerekecektir.
5. Hastayı sakin, serin ve hareketsiz tutun ve gömleğinin tüm yakalarını, kravatlarını ve kolyelerini gevşetin. Kaygı, ağlama veya fiziksel efor, solunum hızını hızlandırır, daralmış boğazdaki düzgün (laminer) hava akışını, şişmiş hava yolu duvarlarını kapatan türbülanslı hava akışına dönüştürür (Bernoulli / Venturi etkisi).
6. Şişmiş boynun veya çenenin dışına ısıtma yastıkları veya sıcak su şişeleri UYGULAMAYIN. Derin bir yüz veya boyun enfeksiyonuna dışarıdan ısı uygulamak, lokal vazodilatasyonu ve doku ödemini büyük ölçüde artırır, hava yolunun kapanmasını hızlandırır ve enfeksiyonu cilde doğru veya boynun daha derinlerinden göğse doğru çeker (azalan nekrotizan mediastinit).

Karar ağacı: diş ağrısı, yüz şişmesi ve Ludwig anjina hava yolu triyajı¶

flowchart TD
    Start["Alt Diş Ağrısı, Kırık Azı Dişi veya Yüz, Çene veya Çene Altı Şişmeyle Birlikte Yakın Zamanda Diş Çekilmesi"] --> AirwayScreen{"Adım 1: Hava Yolunu ve Ludwig Anjinasını Kontrol Edin Kırmızı Bayraklar: Çenenin HER İKİ tarafının altında şişlik, dilin yukarı doğru itilmesi, salya akması, boğuk sıcak patates sesi, trismus veya dik tripod duruşu?"}

    AirwayScreen -->|"HERHANGİ BİR Kırmızı Bayrağa EVET"| LudwigEmergency["ACİL HAYATI TEHDİT EDEN HAVAYOLU YOLU ACİL DURUMU (LUDWIG ANGINA): Derhal Acil Servisleri (911 / 112 / 999) arayın."]

    AirwayScreen -->|"HAYIR: Şişlik sadece diş eti veya yanakla sınırlı, yutkunma ve ses normal, ağız tam açık"| LocalDental["Komplike Olmayan Lokalize Diş Apsesi: Acil olarak aynı gün diş hekimi değerlendirmesi ayarlayın; ılık tuzlu suyla hafifçe durulayın, yanağa ASLA ısı uygulamayın ve çene altı şişmesi veya trismus başlarsa acil servise gidin"]

    LudwigEmergency --> UprightRule["1. KESİNLİKLE DİK DURUŞ (Tripod / Koklama Konumu): Hastayı ASLA sedyeye veya BT masasına düz yatırmayın; salyanın bardağa veya havluya doğru akmasına izin verin"]

    UprightRule --> HandsOff["2. HAVA YOLUNU KORUYUN: Sıkı NPO (su veya ağızdan hap yok), ASLA dil bastırıcılarını sokmayın veya çeneyi açık kaldırmayın, harici ısıtma yastıkları kullanmayın ve yakayı gevşetin"]

    HandsOff --> HospitalOR["3. Hastanede Çift Kurulumlu Hava Yolu ve Cerrahi Yönetim: Uyanık Trakeostomi, IV Deksametazon, Geniş Spektrumlu IV Antibiyotikler ve Cerrahi Dekompresyon için Eşzamanlı Hazırlık ile dik oturarak Uyanık Esnek Fiberoptik Nazotrakeal Entübasyon"]

Anatomi ve patofizyoloji: "Milohyoid Çizgi" kuralı ve alt azı dişlerinin neden Ludwig anjinasına neden olduğu¶

İlk kez 1836'da Alman doktor Wilhelm Friedrich von Ludwig (bu hastalığa Latince angere kelimesinden, kalp ağrısı değil, "boğmak veya boğulmak" anlamına gelen angina adını veren) tarafından tanımlanan Ludwig anjinası anatomik olarak belirli bir kuralla tanımlanır: hızla yayılan, tahta benzeri, gangrenöz-serosanguinöz bir selülittir ve **iki taraflı olarak submandibuler üçgenin üç alanını da kapsar:

1. Dilaltı Alanı (ağız tabanında, doğrudan milohyoid kasın üstünde).
2. Submilohyoid / Submaksiller Boşluk (sol ve sağ tarafta milohyoid kasın doğrudan altında).
3. Alt Zihinsel Alan (çenenin merkezinin altında).

Neden ikinci ve üçüncü alt azı dişleri (yirmi yaş dişleri) suçludur?¶

Neden ön diş veya birinci küçük azı dişindeki basit bir boşluk veya apse genellikle ağız içinde lokalize bir diş eti kaynamasına yol açarken, enfekte bir alt ikinci azı dişinde veya üçüncü azı dişinde (yirmi yaş dişi) hayatı tehdit eden Ludwig anjinasına neden olur? Cevap, ağzın kas tabanını oluşturmak için alt çene kemiğinin iç kısmında bir hamak gibi uzanan milohyoid kas adı verilen tek bir kas tabakasında yatmaktadır:

• İkinci azı dişlerinin önündeki dişler (kesici dişler, köpek dişleri, küçük azı dişleri ve sıklıkla birinci azı dişleri): Bu ön dişlerin köklerinin uçları (apeksleri), çene kemiğinin iç yüzeyindeki milohyoid kasın bağlanma sırtının yukarısında (üstünde) oturur. Bu dişlerin kök ucunda apse oluştuğunda, irin kas askısının üzerindeki kemiği delerek ağız içinde (dil altı veya bukkal boşluk) kalır.
• Alt ikinci ve üçüncü azı dişleri (Ludwig anjina vakalarının %70 ila %90'ı): Alt ikinci ve üçüncü azı dişlerinin derin kök uçları, alt çenenin iç kortikal kemiğinin kağıt kadar ince olduğu milohyoid kas bağlantı hattının altına (aşağıya) ulaşır. Alt ikinci veya üçüncü azı dişindeki kök apsesi bu ince iç kemiği deldiğinde, bakteri ve toksinler doğrudan milohiyoid kasın altına submandibular boşluğa akar.
• Kas arkasını at nalı şeklinde sarar: Milohyoid kasın arka kenarı, alttaki submandibuler alanı yukarıdaki dilaltı boşluktan ayıran fasyal bir bariyer olmaksızın bir perde gibi serbestçe asılı kaldığından, enfeksiyon hemen milohyoid kasın arka kenarını çevreleyerek dil altı boşluğa girer ve orta hattan boynun karşı tarafına geçerek, ağız tabanının tamamını at nalı şeklindeki bir mengeneye sıkıştırır.

[Sagittal / Cross-Section Anatomy of Ludwig's Angina]

     ROOF OF MOUTH (HARD & SOFT PALATE)
              |   |   |
   (Tongue is pushed UP and BACK into airway)
   [====== SWOLLEN TONGUE ======]
   [Sublingual Space (Above Mylohyoid)]  <-- Wraps around free posterior edge
   ------------------------------------  <-- MYLOHYOID MUSCLE SLING
   [Submandibular Space (Below Mylohyoid)] <-- Root of Lower 2nd/3rd Molar dumps here
   ====================================  <-- Unyielding Deep Cervical Fascia & Mandible

Ludwig anjinası neden basit bir irin cebinden ziyade "odunsu selülit"tir?¶

Birkaç gün içinde yumuşak, yumuşacık bir irin oluşturan lokalize diş eti çıbanlarından farklı olarak, erken dönem Ludwig anjinası, oral streptokoklar (Streptococcus viridans, Streptococcus anginosus/milleri grubu) ve öldürücü oral anaerobların sinerjistik bir karışımı tarafından yönlendirilen hızla yayılan nekrotizan tarzda bir selülittir. (Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Peptostreptococcus).

Bu bakteriler dokuyu yok eden enzimler, endotoksin ve gaz üreterek bağ dokusu düzlemlerine vücudun onları apse haline getirebileceğinden daha hızlı bir şekilde sızar. Sonuç olarak, hastanın çenesinin alt kısmına ve boynunun üst kısmına dokunduğunuzda yumuşak veya yumuşak bir hissetmez; kaya gibi sert, gergin ve bir tahta parçası gibi bükülmez ("kaslı veya odunsu sertleşme"), ara sıra derinin altında hafif çatırdayan gaz kabarcıkları (deri altı krepitus) hissi verir.

Ludwig anjininin 6 klasik klinik özelliğinin tanınması¶

Alt diş ağrısı, azı dişi kırığı, perikoronit (yirmi yaş dişinin üzerinde enfeksiyon kapmış diş eti iltihabı), yakın zamanda diş çekimi veya çene kırığı olan ve aşağıdaki belirtileri geliştiren herhangi bir hasta, yakın zamanda solunum yolunu kaybetme tehlikesiyle karşı karşıyadır:

Lokalize diş apsesi, Ludwig anjina, peritonsiller apse ve retrofaringeal apse nasıl ayırt edilir?¶

Diş ve derin boyun enfeksiyonları, boğaz ağrısı, boyunda şişlik ve ateş gibi örtüşen semptomları paylaşır, ancak her biri farklı bir anatomik yer kaplar ve belirli riskler taşır:

Göğüste aşağı doğru yayılma: "Tehlike Alanı" ve Azalan Nekrotizan Mediastinit¶

Ludwig anjinası hızlı bir şekilde basınçtan arındırılmazsa ve yüksek doz intravenöz antibiyotiklerle tedavi edilmezse, üst solunum yolu boğulmasından sonraki ikinci ölümcül öldürücü göğüs boşluğuna doğru aşağı doğru yayılmasıdır.

Boynun içinde derin servikal fasya dikey tüpler halinde düzenlenmiştir. Retrofaringeal boşluk ve uygun bir şekilde adlandırılan "Alar / Tehlike Alanı" (Alan 4), açık, sürtünmesiz bir asansör boşluğu gibi doğrudan kafatasının tabanından, boğazın ve yemek borusunun arkasından, torasik girişten aşağıya doğru arka mediastene (kalbi, büyük damarları, trakeayı ve yemek borusunu içeren merkezi göğüs boşluğu) uzanır.

Yerçekimi, hasta her nefes aldığında göğüs içinde oluşan negatif vakum basıncıyla birleştiğinde, polimikrobiyal irin ve nekrotizan bakterileri boyundan göğse doğru emer ve modern yoğun bakımda bile yüzde 20 ila 40 ölüm oranı taşıyan İnen Nekrotizan Mediastinite (DNM) neden olur.

Diş veya boyun enfeksiyonunun göğse doğru ilerlediğini gösteren kırmızı bayraklar¶

• **Kızarıklık, sıcaklık ve boynun ön kısmından aşağıya, suprasternal çentiğe (köprücük kemikleri arasındaki oyuk) ve üst göğüs duvarına doğru yayılan kaslı şişlik.
• Yeni retrosternal (göğüs kemiğinin arkasında) göğüs ağrısı veya nefes alırken plöretik ağrı.
• Alt boyun veya göğüs duvarı derisinin altında çıtırdayan gaz kabarcıkları (deri altı krepitus) veya kalp atışı sırasında duyulan çıtırtı sesi (Hamman belirtisi).
• Yüksek ateş, titreyen titreme, 120 bpm'nin üzerinde hızlı kalp atış hızı, bilinç bulanıklığı ve kan basıncında düşme (septik şok).

Hastane öncesi ve evde ilk yardım: Acil Servis'i beklerken ne yapılmalı (ve asla yapılmamalı)¶

1. İstisnasız olarak dik tripod duruşunu koruyun: Hastanın bir sandalyenin veya ambulans yatağının kenarına 15 ila 30 derece öne eğilerek oturmasını sağlayın ve başlarını "koklama pozisyonunda" tutun (boyun hafifçe öne doğru bükülmüş, baş boyun üzerinde hafifçe uzatılmış). Sağlık görevlileri hastayı taşıyorsa sedyenin arkalığı 75 ila 90 dereceye kadar döndürülmelidir.
2. Eğitimliyse salya akıtmak ve hafifçe emmek için bir leğen veya havlu sağlayın: Hastadan asla tükürüğü yutmak için başını geriye eğmesini istemeyin. EMS sert bir Yankauer emme kateteriyle gelirse, sağlık görevlileri dilin veya yutağın arkasını (laringospazmı tetikleyen) sokmadan yalnızca ön dudaklardan tükürüğü nazikçe emecektir.
3. Nemlendirilmiş oksijeni nazikçe uygulayın (maske tolere edilmiyorsa üfleyin): Hava almak için mücadele eden korkmuş bir hasta, yüzüne sıkı bir plastik oksijen maskesi takıldığında boğuluyormuş gibi hissederek genellikle paniğe kapılır. Yüksek akışlı nemlendirilmiş oksijenin ağız ve burun yakınında tutulması (blow-by), paniğe neden olmadan hastanenin hava yolu müdahalesi öncesinde kandaki oksijen rezervlerini artırır.
4. Hastaneye gitmeyi geciktirmek için neden evde kalan antibiyotikleri asla almamalısınız: Şiddetli diş ağrısı olan hastalar sıklıkla ecza dolabından arta kalan iki amoksisilin kapsülünü yutar ve çene altındaki şişliğin inip inmediğini görmek için gece boyunca beklerler. Oral haplar, yüksek basınçlı, polimikrobiyal submandibular enfeksiyona yeterince hızlı nüfuz edemez ve gece boyunca yatakta 8 saat beklemek, uykuda hava yolunun ölümcül kapanmasının meydana geldiği penceredir.

Hastane hava yolu yönetimi ("Çift Kurulum") ve cerrahi dekompresyon¶

Penisilinin ve modern fiberoptik hava yolu tekniklerinin bulunmasından önce, Ludwig anjinası hastaların yüzde 50'sinden fazlasını öldürüyordu (temel olarak boğulma nedeniyle). Acil hastane hava yolu kontrolü, intravenöz antibiyotikler ve cerrahi dekompresyon ile mortalite yüzde 5 ila 8'in altına düşer.

1. Ludwig anjininde standart "Hızlı Sıralı Entübasyon (RSI)" neden yasaktır?¶

Hastanedeki acil durumların çoğunda, doktorlar hastayı intravenöz bir sakinleştiriciyle uyutur ve bir solunum tüpünü ağızdan geçirmeden önce kaslarını nöromüsküler bloker (süksinilkolin veya rokuronyum) ile felç eder (Hızlı Sıralı Entübasyon).

Ludwig anjininde, solunum tüpü güvenli bir şekilde trakeaya yerleşemeden hastanın kaslarının felç edilmesi iyi bilinen bir felakettir ("Entübe Edilemiyor, Havalandırılamıyor"): - Felç edici ilacın etkisini gösterdiği anda hasta, şişmiş dilini öne doğru tutan kas tonusunu kaybeder ve hava yolu yüzde 100 kapanır (böylece torba-valf-maske oksijeni içeri itemez). - Aynı zamanda şiddetli trismus (kilitli çene) ve ağzın kaya gibi sert yükseltilmiş tabanı nedeniyle, doktor ses tellerini görmek için laringoskop bıçağıyla ağzını açamaz veya dili aşağıya doğru sıkıştıramaz ve epiglot şişmiş ve çarpıktır.

2. Altın Standart Hastane Protokolü: "Çifte Kurulum" ile Uyanık Fiberoptik Entübasyon¶

Bunun yerine, acil servis doktoru, anestezi uzmanı ve KBB / ağız-çene cerrahı hastayı (hala dik oturmakta olan) Uyanık "Çifte Kurulum" için doğrudan ameliyathaneye veya resüsitasyon bölümüne götürür:

1. Topikal hava yolu uyuşturma + IV Deksametazon: Hasta tamamen uyanık kalırken ve dik oturarak kendi başına nefes alırken ekip, hava yolu reflekslerini uyuşturmak için burun ve boğaza nebülize lidokain sıkar ve mukozal ödemi azaltmak için intravenöz deksametazon (8 ila 10 mg IV) ve nebülize rasemik epinefrin verir.
2. Kurulum A (Uyanık Esnek Fiberoptik Nazotrakeal Entübasyon): Anestezist, bir solunum tüpü ile önceden yüklenmiş ince, esnek bir fiberoptik kamera kapsamını uyuşturulmuş burun deliğinden (kilitli dişleri ve şişmiş dili tamamen atlayarak) yavaşça geçirir, ses telleri aracılığıyla şişmiş epiglot çevresinden trakeaya doğru görsel olarak yönlendirir ve herhangi bir sakinleştirici ilaç vermeden önce solunum tüpünü kamera kapsamı üzerinde kaydırır.
3. Kurulum B (Eşzamanlı Uyanık Cerrahi Havayoluna Hazır): Tam olarak aynı anda, KBB veya travma cerrahı hastanın boynunun ön tarafı antiseptikle temizlenmiş, lokal lidokainle uyuşturulmuş ve cerrahi kalemle işaretlenmiş, elinde açık bir neşter ve trakeostomi tüpüyle yatağın yanında durur. Fiberoptik kamera şişmiş boğazdan geçemezse veya laringospazm meydana gelirse, cerrah 60 saniye içinde derhal uyanık cerrahi trakeostomi veya krikotirotomi gerçekleştirir.
4. Hava yolu kontrolü neden BT taramasından ÖNCE gelir: Salyası akan, sertleşen veya 60 saniye boyunca düz yatamayan bir hasta, solunum tüpü yerine sabitlenene kadar asla boyun BT taraması için radyoloji bölümüne gönderilmemelidir.

3. İntravenöz antibiyotikler ve cerrahi insizyon ve drenaj¶

Solunum tüpü sabitlendikten sonra: - Geniş Spektrumlu İntravenöz Antibiyotikler: Aerobik streptokokları, beta-laktamaz üreten oral anaerobları ve MRSA'yı (yüksek riskli hastalarda) kapsayacak şekilde hemen uygulanır: tipik olarak IV Ampisilin-Sulbaktam (Unasyn) veya IV Seftriakson + Yüksek Doz Metronidazol (veya Piperacillin-Tazobaktam / Klindamisin), artı MRSA riski varsa IV Vankomisin. - Cerrahi Dekompresyon ve Diş Çekimi: BT görüntüleme sıvı koleksiyonları, gaz veya hızla iyileşme olmadığını gösteriyorsa, oral-maksillofasiyal veya KBB cerrahları çene ve çene altında dış enine kesiler yapar (submandibular ve submental kesiler), basıncı serbest bırakmak ve cerrahi drenajları yerleştirmek için miyelohyoid kas yoluyla fasiyal boşlukları açık bir şekilde açar ve bu arada krizi başlatan enfekte olmuş alt azı dişlerini çeker.

Bölgesel acil durum numaraları ve kurum protokolleri¶

• Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada: 911'i arayın. 24 saat anesteziyoloji ve KBB / Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi (OMFS) kapsamına sahip bir hastanenin acil servisine derhal nakil talebinde bulunun. Salya akması, ses değişikliği, trismus veya iki taraflı çene altı şişmesi varsa diş muayenehanesine veya randevusuz acil bakım kliniğine gitmeyin.
• Birleşik Krallık: Derhal Kategori ½ ambulansı için 999'u arayın veya doğrudan çene ve KBB ameliyatlarının yapıldığı büyük bir akut hastaneye Acil Servise (A&E) gidin. Kırmızı bayraklı solunum yolu semptomları mevcutsa, NHS 111 acil diş randevusunu beklemeyin.
• Avrupa Birliği: Tüm AB üyesi ülkelerde 112'yi arayın ve akut odontojenik hava yolu acil durumunu bildirin (Fransızca'da angine de Ludwig, Almanca'da Angina Ludovici / Mundbodenphlegmone, İspanyolca'da angina de Ludwig).
• Avustralya ve Yeni Zelanda: Avustralya'da 000'i veya Yeni Zelanda'da 111'i arayın.
• Hindistan ve Asya-Pasifik: 112 (veya Hindistan'da 108), Singapur'da 995, Japonya ve Güney Kore'de 119 veya Malezya ve Hong Kong'da 999 tuşlayın. Doğrudan 24 saat acil hava yolu ve çene cerrahisi ekiplerinin bulunduğu üçüncü basamak bir hastaneye ilerleyin.

Sık sorulan sorular¶

Tedavi edilmeyen bir diş ağrısı nasıl yaşamı tehdit eden bir solunum yolu acil durumuna dönüşebilir?¶

Alt ikinci ve üçüncü azı dişlerinin (yirmi yaş dişleri) kökleri, alt çene kemiğinin derinliklerinde, ağzın tabanını oluşturan milohyoid kasın bağlantı hattının altına kadar uzanır. Bu alt azı dişlerinden birindeki tedavi edilmemiş bir boşluk veya apse, çene kemiğinin ince iç duvarını aşındırdığında, agresif ağız bakterileri doğrudan çenenin altındaki submandibular boşluğa akar ve her iki taraftaki dilin altındaki dil altı boşluğun etrafını sarar. Sert çene kemiği ve derin boyun fasyası şişliğin dışarı doğru yayılmasını engellediğinden, şişlik ağız tabanını ve dili boğazı kapatana kadar yukarı ve geriye doğru iter.

Ludwig anjinası olan bir kişi neden asla sırtüstü yatmamalıdır?¶

Ludwig anjinasında dil ve ağız tabanı normal kalınlığının iki veya üç katına kadar şişer ve damağa doğru yukarı doğru itilir. Kişi dik otururken ve hafifçe öne doğru eğilirken, yerçekimi dilin ağır tabanının boğazın arka duvarından hafifçe öne doğru çekilmesine yardımcı olur ve havanın geçmesi için dar bir yarık bırakır. Kişi sırt üstü düz bir şekilde yattığı anda, yer çekimi şişmiş dil tabanını hipofarenkse doğru geri çeker ve dakikalar içinde anında, sessiz, toplam hava yolu tıkanıklığına ve kalp durmasına neden olur.

Diş enfeksiyonunun derin boyun boşluklarına yayıldığının en erken uyarı işaretleri nelerdir?¶

Basit bir diş ağrısının derin bir boyun acil durumuna dönüştüğünün temel uyarı işaretleri, çene kemiğinin alt sınırının altında, çenenin her iki tarafına yayılan şişlik (odunsu submandibular şişlik), trismus (ağzı iki parmaktan daha geniş açmada zorluk), dilin altındaki yumuşak dokunun şişmesi veya yükselmesi, tükürüğü yutmada ağrı veya zorluk (salya akması) ve boğuk bir "sıcak patates" sesidir. Bu belirtilerden herhangi biri, rutin bir diş kliniğine değil, bir hastanenin acil servisine acil bir ziyareti gerektirir.

Diş apsesinden dolayı şişmiş çene veya boynun dışına neden bir ısıtma yastığı veya sıcak kompres uygulamamalıyım?¶

Yanak, çene veya boynun dış yüzeyine bir ısıtma yastığı veya sıcak su şişesi uygulamak kan damarlarını genişletir ve derin fasyal boşluklara fazladan inflamatuar sıvı çeker, bu da hava yolunun şişmesini hızlandırır ve enfeksiyonun yüz derisinden dışarı doğru işaret etmesini (şekli bozan bir kutanöz sinüs yolu oluşturarak) veya boynun daha derinlerine göğse yayılmasını teşvik eder. Boynunuzun dışını serin veya normal oda sıcaklığında tutun.

Doktorların Ludwig anjinası olan bir hastayı solunum tüpü yerleştirmeden önce uyutması neden tehlikelidir?¶

Solunum tüpünü sabitlemeden önce intravenöz sakinleştirici ve kas felci ilaçları vermek, uyanık hastanın hava yolunu açık tutmak için kullandığı boğaz ve dil kaslarını gevşetir, bu da hava yolunun tamamen çökmesine neden olur, böylece maske oksijeni içeri itemez. Aynı zamanda şiddetli kilitlenme (trismus) ve kaya gibi sert yükseltilmiş dil, ağzı açmayı ve standart bir bıçakla ses tellerini görmeyi imkansız hale getirir. Bu nedenle anestezistler hastayı dik ve uyanık tutar, cerrah boyunda hazır beklerken esnek bir fiberoptik kamerayı burun deliğinden soluk borusuna yönlendirmek için burnu lidokain spreyiyle uyuşturur.

Ludwig anjinası sağlıklı genç yetişkinlerde de görülebilir mi?¶

Evet. Diyabet, bağışıklık sisteminin baskılanması, kötü diş hijyeni ve diş bakımına erişim eksikliği riski artırsa da, tüm Ludwig anjina vakalarının yarısından fazlası daha önce sağlıklı olan 20 ila 50 yaş arasındaki genç ve orta yaşlı yetişkinleri vurmaktadır; bu durum çoğunlukla enfekte veya gömülü bir alt yirmilik diş (üçüncü azı dişi) veya yakın zamanda çekilmiş bir alt azı dişi tarafından tetiklenmektedir.

Kaynaklar ve resmi rehberlik¶

• Difficult Airway Society (DAS, Birleşik Krallık) ve Royal College of Anesthetists (NAP4): Zor ve Tıkalı Baş ve Boyun Havayolunun Yönetimi Kılavuzları (uyanık fiberoptik nazotrakeal entübasyon, sırtüstü pozisyondan kaçınma ve çift kurulumlu cerrahi trakeostomi).
• Amerikan Anestezi Uzmanları Derneği (ASA, Amerika Birleşik Devletleri): 2022 ASA Zor Havayolu Yönetimi Uygulama Kılavuzları (derin boyun boşluğu enfeksiyonları ve trismus için uyanık entübasyon yolları).
• Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA, Amerika Birleşik Devletleri): Odontojenik ve Derin Boyun Bölgesi Enfeksiyonları için Klinik Uygulama Kılavuzları (Streptococcus anginosus/viridans ve oral anaeroblar için polimikrobiyal kapsam, artı MRSA kapsamı).
• Amerikan Ağız, Diş ve Çene Cerrahları Birliği (AAOMS) ve İngiliz Ağız, Diş ve Çene Cerrahları Birliği (BAOMS): Submandibuler, Sublingual ve Submental Boşluk Enfeksiyonlarının (Ludwig Angina) Acil Durum Triyajı ve Cerrahi Dekompresyonu.
• Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE) ve NHS (Birleşik Krallık): Diş Apsesi ve Derin Boyun Bölgesi Enfeksiyonu Acil Acil Servise Yönlendirme için Kırmızı Bayraklar.

İlgili kılavuzlar¶

• Peritonsiller apse, Ludwig anjina ve derin boyun enfeksiyonları
• Epiglottit, krup, stridor ve akut üst solunum yolu tıkanıklığı
• Dişle ilgili acil durumlar, kırılmış diş ve diş ağrısı
• Orbital selülit, kavernöz sinüs trombozu ve yüz tehlike üçgeni enfeksiyonları
• Sepsis ve septik şokun tanınması ve acil durum triyajı