Yutma Güçlüğü (Disfaji), Sessiz Aspirasyon Pnömonisi ve Güvenli Beslenme¶

Bir yudum suyu veya bir lokmayı yutmak, ses tellerini kapatmak, epiglotu nefes borusu (trakea) üzerine katlamak ve bolusu yemek borusuna itmek için 30 çiftten fazla kasın ve altı kranial sinirin anlık koordinasyonunu gerektirir. İnme, Parkinson hastalığı, Alzheimer veya vasküler demans, amiyotrofik lateral skleroz (ALS), zayıflık veya yakın zamanda hastanede entübasyon sorunu yaşayan yaşlı yetişkinlerde bu refleks yavaşlar veya başarısız olur; bu durum klinik olarak orofaringeal disfaji olarak bilinir. İnce sıvılar veya yemek kırıntıları epiglottan geçip mide yerine akciğerlere düştüğünde (aspirasyon), milyonlarca oral bakteriyi hassas alt solunum yollarına taşır ve demans ve nörolojik bozuklukları olan hastalarda hastane ölümlerinin önde gelen nedeni olan aspirasyon pnömonisini tetikler.

Yemek masasında bariz bir öksürükten bile daha tehlikeli olanı, boğazdaki sinir hasarının öksürük refleksini tamamen körelttiği ve kıdemli kişinin tek bir öksürmesine veya boğazını temizlemesine gerek kalmadan sıvının doğrudan akciğerlere aktığı "sessiz aspirasyondur"**. Evde veya bakımevinde ölümcül boğulma ve aspirasyon pnömonisini önlemek için, başucundaki hafif uyarı işaretlerini (içki içtikten sonra "ıslak, guruldayan bir ses" gibi) tanımayı, tekerlekli sandalyeye uygun boğulma kurtarma manevraları yapmayı, Uluslararası Disfaji Diyeti Standardizasyon Girişimi (IDDSI) kalınlıklarına göre yiyecek ve sıvıları karıştırmayı ve yemek sonrası dik pozisyon ve ağız fırçalamayı sıkı bir şekilde uygulamayı gerektirir.

Bunu şimdi yap¶

1. Yaşlı aktif olarak boğuluyorsa ve konuşamıyor, öksüremiyor veya nefes alamıyorsa anında sırtına darbeler ve karın/göğüs itme hareketleri yapın. Yaşlı bir yetişkin boğazını tutarsa, rengi soluklaşır veya maviye dönerse ve hiç ses çıkarmıyorsa veya tiz bir ciyaklama yapmıyorsa, birisinin yerel acil durum numaranızı aramasını sağlayın (911 Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada'da, 112 Avrupa Birliği çapında, 999 Birleşik Krallık'ta) veya kontrol edin acil numaralar Kürek kemiklerinizin arasına 5 keskin sırt vuruşu uygularken ve ardından nesne dışarı fırlayana kadar karınınıza yukarı doğru 5 vuruş (veya tekerlekli sandalyeye bağlıysanız göğüs vuruşu) uygularken yönlendirin.
2. Bir yaşlının uykulu olması, geveleyerek konuşması veya her yudumda öksürmesi durumunda ağızdan verilen tüm yiyecekleri, suyu ve hapları derhal bırakın. Asla uykulu, sayıklayan veya yarı bilinçli bir yaşlı yetişkinin ağzına su veya kaşıkla çorba dökmeye çalışmayın. Uyuşuk bir hastayı beslemek, anında akciğer aspirasyonunu garanti eder.
3. Kişiyi herhangi bir içecek, yemek veya ilaç vermeden önce kesinlikle 90 derecelik bir açıyla oturtun ve sonrasında 30 ila 45 dakika boyunca dik tutun. Yaşlı bir kişinin, nefes borusunu doğrudan dilin arkasının altına tamamen açan bir yatakta veya yatar koltukta 30 veya 45 derece geriye yaslanmışken asla pipetle içmesine veya yemek yemesine izin vermeyin.
4. Bir kişi ince sıvılar üzerine öksürürse asla pipet veya spor şişesi ağızlığı kullanmayın. Sıvının pipet aracılığıyla emilmesi, beyin sıvının ağızda olduğunu fark etmeden önce, yüksek hızlı bir sıvının doğrudan boğazın arka kısmına doğru fışkırmasına neden olur. İçecekleri her zaman açık bir bardaktan (ya da burunlu kesik disfaji kabından böylece başlarını geriye doğru eğmeleri gerekmez) küçük, tek çay kaşığı yudumlarla servis edin.
5. Yaşlının dişleri, diş etleri ve dili, hiç dişleri olmasa veya tüple beslenseler bile günde iki kez fırçalanmalıdır. Aspirasyon pnömonisine öncelikle steril su veya püre haline getirilmiş yiyeceklerden değil, fırçalanmamış bir ağızda yaşayan ve gece boyunca tükürük yoluyla akciğerlere yıkanan zehirli diş plağı bakterileri neden olur.
6. Öksürme nöbetinden 12 ila 72 saat sonra Sessiz Aspirasyon Pnömonisi belirtileri görürseniz acil servise gidin. Yaşlı erişkinlerde zatürre nadiren klasik yüksek ateşe neden olur: ani yeni kafa karışıklığı veya sayıklama, hızlı yüzeysel nefes alma (dakikada 24 nefesten fazla), nabız oksimetresinin yüzde 92'nin altına düşmesi, göğüste yeni bir ıslak çıngırak veya aniden yemek yemeyi reddetmeye dikkat edin.

flowchart TD
    A["Kıdemli Yiyecekleri, Sıvıları veya Hapları Yutmakta Zorluk Çekiyor"] --> B{"Hava Yolu Şu anda Tamamen Tıkalı mı (Konuşamıyor, Öksüremiyor veya Nefes Alamıyor)?"}
    B -->|"Evet: Sessiz Boğulma Acil Durumu"| C["Derhal 911 / 112 / 999'u arayın: 5 Sırta Darbe + 5 Karına/Tekerlekli Sandalyeyle Göğüs İtişi yapın"]
    B -->|"Hayır: Öksürük, Islak Gurgly Ses veya Yanaklara Yiyeceğin Cebi"| D{"Kıdemli Tamamen Uyanık, Uyanık ve 90 Derece Dik Oturuyor mu?"}
    D -->|"Hayır: Uykulu, Uyuşuk veya Çökmüş"| E["TÜM AĞIZ ALIMINI DERHAL DURDURUN: Değerlendirilinceye kadar Su veya Hap Vermeyin"]
    D -->|"Evet: Uyarı ve 90 Derece Dik Oturma"| F["Pipet Yoluyla İnce Sıvıları Durdurun: Dil ve Konuşma Patologundan (SLP) Yutma Çalışması İsteyin"]
    F --> G["Reçeteli IDDSI Diyet Seviyesini Takip Edin + Çene Germe Duruşu + 5 mL Çay Kaşığı Boli"]
    G --> H["Zatürreyi Önlemek İçin Yemekten Sonra 30-45 Dakika Dik Durun ve Dişleri/Ağızı Fırçalayın"]

Boğulan bir yaşlı için acil ilk yardım (ayakta, zayıf veya tekerlekli sandalyede)¶

Yaşlı yetişkinler, kuru et, ekmek, fıstık ezmesi, gevşek takma dişler altında az çiğnenmiş yiyecekler veya büyük tam kalsiyum/potasyum hapları nedeniyle mekanik hava yolu tıkanıklığı (akut boğulma / "kafe koroner") riskiyle karşı karşıyadır.

"Etkisiz Öksürük (Gerçek Boğulma)", "Gürültülü Temizlenen Öksürükler"den nasıl ayırt edilir?¶

• Yaşlı kişi yüksek sesle ve güçlü bir şekilde öksürüyorsa, konuşabiliyor veya inleyebiliyorsa ve öksürükler arasında nefes alıyorsa: Henüz sırtına vurmayın veya karın bölgesine baskı uygulamayın. Güçlü, yüksek sesli doğal bir öksürük, herhangi bir dış itmeden daha yüksek hava yolu itme basıncı oluşturur. Onları öne doğru eğilmeye ve yiyeceği yukarı çıkarmak için güçlü bir şekilde öksürmeye devam etmeye teşvik edin ve hava yolunun tamamen tıkanması durumunda yanlarında kalmalarını sağlayın.
• Öksürük sessizleşirse/zayıflaşırsa, tek kelime konuşamaz, nefes alamayabilir veya dudakları maviye dönerse: Nefes borusu tamamen tıkalı. Hemen harekete geçin.

Ayakta duran veya oturan/tekerlekli sandalyeye mahkum bir yaşlı için adım adım boğulma kurtarma¶

Kırılgan yaşlılar veya tekerlekli sandalyede oturan ve ayağa kalkamayan kişiler için uyarlanmış uluslararası Kızıl Haç / Birleşik Krallık Resusitasyon Konseyi / AHA dizisini izleyin:

1. 5 Keskin Sırt Darbesi sunun:
   • Ayakta iseniz, kıdemlinin yanında ve biraz arkasında durun; tekerlekli sandalyedeyse, tekerlekli sandalyenin her iki frenini de derhal kilitleyin, böylece sandalye sizin gücünüzden kaçamaz.
   • Bir elinizle göğsünü destekleyin, üst gövdesini iyice öne eğin (böylece yer çekimi, yerinden çıkan yiyeceğin soluk borusundan daha derine kaymak yerine ağızdan dışarı düşmesine yardımcı olur) ve diğer elinizin topuğuyla kürek kemiklerinin arasına 5 keskin, sert vuruş yapın.
2. 5 Abdominal İtme (Heimlich) VEYA 5 Tekerlekli Sandalye Göğüs İtme hareketi yapın:
   • Ayakta duran veya sabit oturan bir yetişkin için: Arkalarında durun veya diz çökün (kollarınızı beline veya alçak kolsuz bir sandalyenin arkasına sarın), bir elinizle yumruk yapın ve başparmak tarafını karnının ortasına yerleştirin göbeğin hemen üstüne ve göğüs kemiğinin alt ucunun oldukça altına (ksifoit süreç), diğer elinizle yumruğunuzu kavrayın ve 5 hızlı, içe ve yukarıya doğru itme yapın.
   • Tekerlekli sandalyede veya zayıf bir yaşlıda karına baskı yapmak yerine GÖĞÜS İTİCİLERİ ne zaman kullanılmalıdır: Tekerlekli sandalyede yüksek, çıkarılamayan yan kol dayama yerleri veya karın çevresine erişmenizi engelleyen yüksek sert bir sırtlık varsa veya yaşlı kişi obezse, karında cerrahi bir kesi, bir beslenme tüpü (PEG tüpü) veya ciddi osteoporoz varsa, kollarınızı doğrudan koltuk altlarının altındaki üst göğsün etrafına yerleştirin, yumruğunuzun başparmak tarafını göğüs kemiğinin merkezine yerleştirin. (göğüs kemiği) (asla hassas alt uç veya kaburgaların üzerinde değil) ve 5 kez düz geriye keskin bir şekilde çekin.
3. Hava yolu açılana veya bilinç kaybı oluşana kadar 5 Sırta Darbe ve 5 İtme'yi dönüşümlü olarak uygulayın:
   • Kıdemli kişi bilincini kaybederse ve topallarsa, onları dikkatli bir şekilde sert, düz bir zemine indirin, hemen CPR göğüs kompresyonlarına başlayın (dakikada 100 ila 120 arası 30 kompresyon) ve nefes vermek için ağzınızı her açtığınızda, ağzın içine bakın: katı yiyecek parçasını açıkça görüyorsanız, onu parmağınızla dışarı çıkarın (nesneyi göremiyorsanız asla "kör parmakla tarama" yapmayın çünkü parmağınız yiyeceği vokalin daha derinlerine çarpacaktır) kordonlar).

Yatak Başında Orofaringeal Disfajiyi ve "Sessiz Aspirasyonu" Tanıma¶

İnme sonrası veya ilerlemiş Parkinson hastalığı/demans nedeniyle sıvıları akciğerlerine çeken yaşlı yetişkinlerin yüzde 50'ye kadarı "Sessiz Aspiratörlerdir." Larinkslerindeki (ses kutusu) duyu sinirleri hasar gördüğünden sıvı, bir kez bile öksürmeden masada sessizce gülümseyerek otururken ses telleri yoluyla doğrudan akciğerlerine sızar.

Hem açık disfajiyi hem de sessiz aspirasyonu tespit etmek için bu klinik semptom karşılaştırma tablosunu kullanın:

Neden ince sıvıları (su, çay, kahve, et suyu) yutmak pudingi yutmaktan daha zordur?¶

Bir Dil ve Konuşma Patologu (SLP) şunları söylediğinde aile bakıcıları genellikle şok oluyor: "Babanız kalın patates püresini ve pudingi güvenle yiyebilir, ancak sade su ve berrak tavuk suyu onun için ölümcüldür."

Bunun nedeni sıvı hızı ve nörolojik reaksiyon süresidir:

• İnce sıvılar (IDDSI Seviye 0) yıldırım gibi akar. Su, dilin arkasına değdiği anda yer çekimi onu 0,2 saniyeden daha kısa sürede yutağa doğru çeker. Felç, demans veya Parkinson hastalığı olan bir yaşlıda, beynin nefes borusu üzerindeki epiglotu kapatan sinir sinyalini göndermesi 0,5 ila 1,5 saniye alır. Epiglot nihayet kapandığında, ince su açık akciğerlere doğru doğrudan sıçramıştır.
• Koyulaştırılmış sıvılar ve püreler (IDDSI Seviye 2, 3 ve 4) bal veya puding gibi yavaş ve yapışkan bir şekilde hareket eder. Bu daha yavaş akış, yaşlının gecikmiş yutma refleksine, sıvı gelmeden önce nefes borusunu kapatmak için ihtiyaç duyduğu fazladan yarım saniyeyi veriyor.

Uluslararası Disfaji Diyeti Standardizasyon Girişimini (IDDSI) Anlamak¶

Hastaneler, bakım evleri ve evde bakım verenler arasındaki ölümcül karışıklığı önlemek için ("kalın nektar" farklı ülkelerde farklı anlamlara geliyordu), dünya çapındaki klinik uygulamalar artık 8 seviyeli Uluslararası Disfaji Diyeti Standardizasyon Girişimi (IDDSI) piramidini (İçecekler için 0'dan 4'e kadar olan seviyeler ve Gıdalar için 3'ten 7'ye kadar olan seviyeler) izlemektedir.

flowchart TD
    A["IDDSI Küresel Disfaji Diyeti Çerçevesi"] --> B["SIVI SEVİYELERİ (0 ila 4): 10 mL Şırınga Akış Testi ile ölçülmüştür"]
    A --> C["YİYECEK DOKUSU DÜZEYLERİ (3 ila 7): Çatal Basıncı ve Kaşık Eğim Testleriyle Ölçülmüştür"]
    B --> D["Seviye 0: İnce (Su, Çay, Kahve, Süt)"]
    B --> E["Seviye 1: Biraz Kalın (Sudan daha kalın, samanın içinden akar; çoğunlukla pediatrik)"]
    B --> F["Seviye 2: Hafif Kalın / 'Koyu Nektar' (Kaşıktan çabuk dökülür, fincandan içilebilir)"]
    B --> G["Seviye 3: Orta Derecede Kalın / 'Kalın Bal' (Yavaş yavaş damlalar halinde damlar; kaşıkla veya fincanla yenir)"]
    B --> H["Seviye 4: Aşırı Kalın / 'Kalın Puding' (Kaşıkta şeklini tutar; MUTLAKA kaşıkla yenmelidir)"]
    C --> I["Seviye 4: Püre haline getirilmiş (Pürüzsüz, topaklanmaz, çiğneme gerektirmez, sıvıya ayrışmaz)"]
    C --> J["Seviye 5: Kıyılmış ve Nemli (4 mm'lik küçük yumuşak topaklar, dil ile kolayca ezilir, ısırma olmaz)"]
    C --> K["Seviye 6: Yumuşak ve Isırık Boyutunda (1,5 cm / 0,6 inç yumuşak küpler; çatal basıncı altında düz bir şekilde ezilir)"]

Basit bir mutfak çatalı ve kaşığı kullanarak IDDSI gıda dokularını evde nasıl test edebilirsiniz?¶

Evde pişirdiğiniz bir yemeğin ebeveyninizin belirlediği IDDSI gıda düzeyine uygun olup olmadığını doğrulamak için laboratuvar ekipmanına ihtiyacınız yoktur. Resmi IDDSI Çatal Basıncı Testi ve Kaşık Eğme Testi'ni kullanın:

Koyulaştırılmış sıvıları karıştırmak için kritik kurallar (Sakız Bazlı ve Nişasta Bazlı Kıvamlaştırıcılar)¶

Dil ve Konuşma Patoloğu IDDSI Seviye 2 (Hafif Kalın / Nektar) veya IDDSI Seviye 3 (Orta Derecede Kalın / Bal) sıvıları reçete ediyorsa, ticari koyulaştırıcılar (SimplyThick, ThickenUp Clear veya Thick-It gibi) kullanırken şu kurallara uyun:

1. Mısır Nişastası Yoğunlaştırıcılar yerine her zaman Ksantan Sakızı Bazlı Jel/Toz Yoğunlaştırıcıları tercih edin:
   • Eski moda mısır nişastası koyulaştırıcıları bulanık görünür, kireçli bir tada sahiptir, zamanla koyulaşmaya devam eder (2. Seviye nektarlı içeceği masada 20 dakika bekledikten sonra katı bir bloğa dönüştürür) ve bir damla insan tükürüğü bardağa veya kaşığa dokunursa, tükürükteki amilaz enzimi mısır nişastasını parçalayarak içeceği tekrar bardağın içindeki tehlikeli ince suya dönüştürür.
   • Modern ksantan sakızı bazlı koyulaştırıcılar (özellikle önceden ölçülmüş sıvı jel paketleri) su, kahve ve meyve suyunda kristal berraklığında kalır, kalınlaşmadan gün boyu tam IDDSI kalınlığını korur ve tükürük amilazına karşı dayanıklıdır.
2. Ilık ağızda eriyen "Gizli İnce Sıvılara" (Dondurma, Jöle ve Karpuz) dikkat edin:

1. "Frazier Serbest Su Protokolü" nedir (ve ağız fırçalama neden önce gelir)?
   • Yaşlıların çoğu, suyun koyulaşmasından nefret eder ve içmeyi reddederek ciddi dehidrasyona, böbrek yetmezliğine ve idrar yolu enfeksiyonlarına yol açar.
   • Kanıta dayalı Frazier Serbest Su Protokolü uyarınca (Konuşma-Dil Patoloğunuz tarafından onaylandığında), bazı yutma güçlüğü hastalarının YALNIZCA öğünler arasında sade, koyulaştırılmamış su yudumlamalarına üç sıkı koşul altında izin verilir: (1) önce ağızları ve dişleri tamamen fırçalanmalı ve durulanarak tüm yiyecek artıkları ve plaklardan arındırılmalıdır; (2) sade su yudumlamadan önce yemeği bitirdikten sonra en az 30 dakika beklemeleri gerekir (böylece su, yemek artıklarını boğazdan akciğerlere taşıyamaz); ve (3) yemek zamanındaki tüm içecekler, meyve suları, süt, kahve ve ilaç yudumları yine de koyulaştırılmış olmalıdır.

Güvenli başucu beslenme mekaniği, duruş ve hap yutma teknikleri¶

En iyi püre haline getirilmiş yemek bile çok hızlı veya yanlış açıyla beslenirse aspirasyona neden olur. Her öğün için bu klinik kontrol listesini izleyin:

• Başı hafifçe öne doğru bükerek ("Chin Tuck") 90 derecelik kesin bir dik açıyla konumlandırın: Yaşlıyı yemek sandalyesine oturtun veya hastane yatağını tam 90 derece dik pozisyonda kilitleyin, yastıklar yanlara doğru çökmesinler diye sırtlarının alt kısmının ve omuzlarının arkasına sıkıştırın. Yutkunurken çenelerini hafifçe aşağıya, göğüslerine doğru kıvırmalarını sağlayın (Chin-Tuck manevrası), bu fiziksel olarak nefes borusunun girişini daraltır ve yemek borusunu genişletir. Bardağın dibini boşaltmak için başlarını geriye eğmelerine asla izin vermeyin.
• Yemlemeye yardım ederken yaşlının göz hizasında veya ALTINDA oturun: Bir bakıcı, bir kaşığı havada tutarken oturan yaşlının üzerinde dik durursa, yaşlı bakıcıya bakmak için doğal olarak başını geriye eğer ve ağzını açar, bu da nefes borusunu sonuna kadar açar. Bir sandalye çekin ve göz hizasının biraz altına oturun, böylece çeneleri doğal olarak aşağıya doğru kıvrılmış kalsın.
• 5 mililitrelik (1 çay kaşığı) küçük bir metal kaşık kullanın ve bir sonraki ısırığı vermeden önce tamamen yutulmasını bekleyin: Asla büyük çorba kaşıkları veya yemek kaşığı kullanmayın; bu, zayıf bir ağza aşırı yük getirir. Isırığı tamamen yuttuklarını doğrulamak için yaşlıların gırtlağının (Adem elması) hafif yükselişini ve düşüşünü izleyin veya nazikçe hissedin ve boğazdaki kalıntıları temizlemek için her iki ısırıktan sonra ikinci kez yutmalarını ("kuru yutkunma") isteyin.
• Dikkat dağıtıcı şeyleri ve çiğnerken konuşmayı ortadan kaldırın: Yemek sırasında televizyonu kapatın ve yaşlının yemek ağzındayken konuşmasını gerektiren sorular sormaktan kaçının. Konuşmak ses tellerini geniş açarak boğazdaki yiyeceğin doğrudan soluk borusuna düşmesini sağlar.
• İlaçların tamamını asla ince suya karıştırmayın ve ilaçları ezmeden önce "Ezmeyin" listesini kontrol edin:
  • Sert bir tabletin bir yudum ince su ile yutulması, disfaji hastalarının gerçekleştiremeyeceği karmaşık iki aşamalı yutma koordinasyonunu gerektirir.
  • Hasta koyulaştırılmış sıvı veya püre kullanıyorsa, çay kaşığı pürüzsüz elma püresi, yoğurt, puding veya ticari hap yutma jeli (Phazix / Gloup) içine yerleştirilen hapları birer birer yutun.
  • Herhangi bir hapı ezip püre haline getirmeden önce eczacınıza danışın (bkz. polifarmasi, aşırı dozda ilaç kullanımı ve hap saklama hataları): Uzatılmış Salımlı (ER, XR, SR, LA, CD) veya Enterik Kaplamalı (EC) tabletleri (metoprolol süksinat ER, potasyum klorür ER, nifedipin XL, oksikodon ER veya enterik aspirin gibi) ASLA ezmeyin; çünkü ezmek zaman salımlı matrisi yok eder ve kan dolaşımına bir kerede 24 saatlik ölümcül bir aşırı doz bırakır. Bunun yerine doktorunuzdan sıvı süspansiyonlar, ağızda parçalanan tabletler (ODT'ler) veya transdermal yamalar isteyin.
• Her yemekten sonra 30 ila 45 Dakika Dik Kuralı ve Yanak Süpürme'yi uygulayın:
  • Yaşlıyı her öğünü veya tüple beslemeyi bitirdikten sonra 30 ila 45 dakika boyunca 90 derecede (veya en az 60 derecede) dik oturtun. Yemekten hemen sonra düz yatmak, mide asidinin ve yiyeceklerin sessiz gastroözofageal geri akışının yemek borusundan yukarıya doğru akmasını ve akciğerlere dökülmesini sağlar.
  • Yatmadan önce, küçük bir el feneriyle ağızlarının içine bakın ve nemli bir sünger çubuk (Toothette) veya temiz eldivenli parmak kullanarak cepteki yiyecekleri yanaklarından süpürün, ardından dişlerini, takma dişlerini ve dilini iyice fırçalayın.

İleri demansta beslenme tüplerinde gezinme (PEG / NG tüpleri) ve "Yalnızca Rahat Besleme"¶

Yaşlı bir yetişkinde şiddetli yutma güçlüğü geliştiğinde ve tekrarlayan aspirasyon pnömonisi veya kilo kaybı yaşandığında, hastaneler genellikle aileye acı verici bir soru sorar: "Midesine ameliyatla perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) besleme tüpü yerleştirmeli miyiz?"

Akut geri döndürülebilir nörolojik hasar ile son dönem ileri demans arasındaki tıbbi farkı anlamak, ailelerin kanıta dayalı, şefkatli bir karar vermesine yardımcı olur:

Yaşamın sonunda "Dikkatli Elle Besleme (Yalnızca Rahat Besleme)" nasıl çalışır?¶

İleri derecede demans veya terminal kırılganlığı olan yaşlı bir yetişkin, IDDSI Seviye 4 püreleri bile artık güvenli bir şekilde yutamadığında, aileler ve doktorlar, tamamen aç bırakma/ağızdan hiçbir şey yapmama (NPO) veya cerrahi tüp yerleştirmeyi zorlamak yerine resmi bir "Yalnızca Konforlu Beslenme" (veya Birleşik Krallık'ta "Riski Kabul Edilen Yeme ve İçme") bakım planı oluşturabilirler:

• Yaşlıya yalnızca uyanık, uyanık ve yemek yeme isteği gösterdiğinde en sevdiği pürüzsüz dokulardan küçük, zevkli tatlar veya sünger çubukla yudumlar sunulur.
• Bakıcı, kalori kotalarını zorlamadan yaşlı başını çevirdiğinde, dudaklarını kapattığında veya öksürdüğünde hemen durur.
• Bakım, palyatif rahatlık bakımıyla birlikte nemli bezler ve dudak balsamı ile dudakları ve ağız mukozasını nemli ve rahat tutmaya odaklanır.

Sık sorulan sorular¶

Hasta başı "Klinik Yutma Değerlendirmesi" ile "Modifiye Baryum Yutma Çalışması (VFSS)" veya "ÜCRETLER" arasındaki fark nedir?¶

Bir Konuşma-Dil Patologu (SLP), ebeveyninizi yatak başında ona yudum su vererek ve boğazını yoklayarak muayene ettiğinde, bu bir Klinik Yatak Başı Yutma Değerlendirmesidir; Her ne kadar faydalı olsa da, kamerasız bir başucu muayenesi "sessiz aspirasyonun" yüzde 40'ını kaçırıyor çünkü sıvının soluk borusuna sessizce damlayıp damlamadığını bilmek için boyun derisini görmenin bir yolu yok. Sessiz aspirasyonu kesin olarak teşhis etmek ve hangi tam IDDSI kalınlığının veya çene-germe duruşunun sıvının akciğerlere girmesini engellediğini görmek için doktordan **Enstrümantal Yutma Çalışması** sipariş etmesini isteyin: yaşlı kişinin farklı kalınlıktaki baryum kaplı yiyecekleri yuttuğu sırada canlı, hareketli bir röntgen filmi çeken **Videofloroskopik Yutma Çalışması (VFSS / Modifiye Baryum Yutma)** veya **Fiberoptik Endoskopik Yutma Değerlendirmesi (FEES)**, ses tellerini gerçek zamanlı olarak doğrudan izlemek için küçük, esnek bir kamera ipliğini yatak başında burundan geçirir.

Annem ve babam hiçbir şey yemedikleri veya içmedikleri halde neden kendi tükürükleriyle öksürmeye devam ediyorlar?¶

Sağlıklı yetişkinler bilinçsizce yaklaşık dakikada bir kez (günde 1000'den fazla kez) kendi tükürüklerini yutarlar. Parkinson hastalığı, Lewy cisimcikli demans, ALS veya şiddetli felç gibi durumlarda, tükürük ağızda birikerek (siyalore) ses tellerini aşıp sürekli ıslak öksürüğe neden olurken otomatik arka plan yutma frekansı önemli ölçüde yavaşlar. Öncelikle dinlenirken üst vücutlarını en az 30 ila 45 derece yüksekte tutun ve günde iki kez dişlerini ve dillerini fırçalayın, böylece aspire edilen tükürüğün daha az bakteri taşıması sağlanır. İkinci olarak, nörologlarından veya geriatristlerinden aşırı tükürük üretimini ciddi kafa karışıklığına yol açmadan nazikçe azaltacak hedefe yönelik tıbbi tedaviler hakkında bilgi isteyin; örneğin **dil altına uygulanan **ipratropium bromür burun spreyi**, **glikopirolat** (skopolamin veya atropin gibi kan-beyin bariyerini geçmeyen) veya tükürük bezlerine **botulinum toksini (Botoks) enjeksiyonları** gibi.

Yoğunlaştırılmış sıvılar kullanan bir yaşlının ciddi şekilde susuz kalmasını nasıl önleyebilirim?¶

Yoğunlaştırılmış sıvı diyetlerinde dehidrasyon büyük bir tehlikedir çünkü yoğunlaştırılmış içecekler mideyi ağırlaştırır ve doldurur ve ağız susuzluğunu soğuk ince su kadar çabuk gidermez. Aşırı yükleme olmadan günlük 1,5 litre (6 bardak) sıvı hedefine ulaşmak için: (1) öğünlerde üç büyük bardak yerine, gün boyunca her saat başı 60 ila 90 mL'lik (2 ila 3 ons) küçük porsiyonlar sunun; (2) tebeşirli mısır nişastası tozu yerine **ksantan sakızı jeli koyulaştırıcılar** kullanın ve koyulaştırılmış içecekleri **soğutulmuş veya ılık** (örneğin koyulaştırılmış buzlu kızılcık suyu, koyulaştırılmış limonata veya sıcak koyulaştırılmış et suyu/çay) servis edin; çünkü güçlü tatlar ve soğuk/sıcak sıcaklıklar yutma refleksini ılık sade koyulaştırılmış sudan daha iyi uyarır; (3) yumuşak yoğurt, elma püresi, püre haline getirilmiş meyve kaseleri, muhallebi ve önceden koyulaştırılmış ticari sıvı kapları dahil olmak üzere yüksek su içeren IDDSI Düzey 4 yiyeceklerini günlük sıvı hedeflerine göre sayın; ve (4) öğünler arasında iyice diş fırçaladıktan sonra ebeveyninizin **Frazier Serbest Su Protokolü** için uygun olup olmadığını SLP'ye sorun.

Annem ve babamın takma dişleri gevşemişse, takma dişlerini çıkarmalı mıyım yoksa yemek yerken çıkarmalı mıyım?¶

Bu, ne kadar gevşek olduklarına ve ebeveyninizin hangi IDDSI dokusunu yediğine bağlıdır. İyi oturan takma dişler, yaşlı bir kişinin IDDSI Seviye 6 (Yumuşak ve Isırık Boyutunda) yiyecekleri çiğnemesine yardımcı olur ve dilin, bolusu geriye doğru itmek için ağzın çatısına baskı yapmasına yardımcı olur. Bununla birlikte, ebeveyniniz yakın zamanda 10 kilo (22 pound) kilo vermişse ve takma dişleri artık **tıklayacak, aşağı yukarı sallanacak veya yemek yerken dilin üzerine düşecek kadar gevşekse**, gevşek protezler tehlikeli bir boğulma tehlikesi haline gelir ve dilin kapanmasını engeller ve yutulmamış yiyecekleri akrilik plakanın altına hapseder. Takma dişler sallanıyorsa ve küçük bir nokta çinko içermeyen protez yapıştırıcısı ile sabitlenemiyorsa, **gevşek protezleri yemek için çıkarmak** ve diş hekimi takma dişleri yeniden astarlayana kadar sıfır diş ısırma gerektiren **IDDSI Seviye 4 (Pürelenmiş) veya Seviye 5 (Kıyılmış ve Nemli)** yiyecekler sunmak ve **takma dişleri her zaman uykudan önce çıkarmak** genellikle daha güvenlidir.

Kaynaklar kontrol edildi¶

• Uluslararası Disfaji Diyeti Standardizasyon Girişimi (IDDSI, Uluslararası): Tam IDDSI Çerçevesi ve Ayrıntılı Tanımlar (Sürüm 2.0): Sıvı Seviyeleri 0 ila 4 ve Gıda Doku Seviyeleri 3 ila 7 için Test Yöntemleri (Şırınga Akış Testi, Çatal Basıncı Testi ve Kaşık Eğme Testi).
• Amerikan Konuşma-Dil-İşitme Derneği (ASHA, Amerika Birleşik Devletleri): Yetişkin Disfajisi Uygulama Portalı: Klinik ve Enstrümantal Değerlendirme (VFSS ve FEES), Telafi Edici Postüral Manevralar ve Frazier Serbest Su Protokolü.
• Amerikan Geriatri Derneği (AGS) ve Akıllıca Seçim Kampanyası (Amerika Birleşik Devletleri): İleri Demansta Besleme Tüplerine İlişkin Klinik Durum Beyanı (İleri Demansta Dikkatli Elle Besleme Lehine Perkütan Besleme Tüplerine Karşı Öneri).
• Amerikan Kalp Derneği (AHA), Kızıl Haç ve Birleşik Krallık Resüsitasyon Konseyi (Uluslararası): Yabancı Cisim Hava Yolu Tıkanıklığının (Boğulma) Giderilmesine İlişkin Temel Yaşam Desteği Yönergeleri: Oturan/Tekerlekli Sandalyedeki Hastalar için Sırta Darbe, Karın İtme ve Göğüs İtme Modifikasyonları.
• Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmeliyeti Enstitüsü (NICE) ve Kraliyet Konuşma ve Dil Terapistleri Koleji (RCSLT, Birleşik Krallık): Riski Kabul Edilmiş Yeme ve İçme Rehberi (EDAR), Aspirasyon Pnömonisinin Önlenmesi için Ağız Hijyeni ve Disfajide Güvenli İlaç Uygulaması.

İlgili kılavuzlar¶

• Yaşlılar için hastane deliryumu ve tıbbi savunuculuk
• Güvenli olmayan bir hastane veya rehabilitasyon taburculuğuna meydan okumak
• Huzurevinde istismar, ihmal ve tahliye savunması
• Çoklu ilaç kullanımı, aşırı dozda ilaç kullanımı, kaçırılan dozlar ve hap saklama hataları
• Basınç ülserleri, yatak yaraları, evre 3-4 enfeksiyon ve hareketsiz hasta dönmesi
• Acil numaralar