Beta Bloker ve Kalsiyum Kanal Bloker Aşırı Dozu: Yavaş Kalp Hızı ve Şok Triyajı¶

Beta-blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri (CCB'ler), dünya çapında en sık reçete edilen kardiyovasküler ilaçlar arasındadır ve her gün milyonlarca yetişkin tarafından yüksek tansiyon, anjina, kalp yetmezliği, kardiyak aritmiler, migren ve titremeyi yönetmek için kullanılır. Ancak akut aşırı dozda veya meraklı bir küçük çocuğun bir veya iki yetişkin sürekli salınımlı tableti bile yutması durumunda, bu iki ilaç sınıfı, dünya çapındaki zehir kontrol merkezlerine bildirilen ölümcül kardiyovasküler ilaç zehirlenmelerinin büyük çoğunluğunu oluşturmaktadır. Birisinin aşırı dozda tansiyon veya kalp atış hızı hapı aldığından şüpheleniyorsanız veya bir çocuk ağzına tek bir tablet bile koymuş olabilirse, yerel acil durum numaranızı (Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada'da 911, Avrupa Birliği genelinde 112, Birleşik Krallık'ta 999) arayın. acil numaralar hemen dizin. Şiddetli kardiyovasküler kollaps hızla gelişebileceğinden veya yanıltıcı asemptomatik bir gecikmeden saatler sonra ortaya çıkabileceğinden, gözden geçirme zehirlenme ilk yardım, tıbbi şoku tanımakve kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) sağlık görevlilerini beklerken.

Beta-blokör ve kalsiyum kanal blokerlerinin aşırı dozlarını benzersiz şekilde tehlikeli kılan şey, hızlı hemodinamik çöküşün anında salınan tabletlerle ve uzun süreli salınan (ER, XL, SR, CD veya LA) formülasyonlarla 6 ila 24 saatlik uzun, sessiz bir gecikme süresinin birleşimidir. Bir avuç dolusu uzatılmış salınımlı verapamil, diltiazem, amlodipin, metoprolol veya propranolol yutan bir hasta, normal bir nabız ve normal kan basıncıyla normal bir şekilde konuşarak acil servise gidebilir, ancak 12 saat sonra enterik mum veya ozmotik kaplama alt gastrointestinal sistemde çözündüğü için refrakter bradikardiye (tehlikeli derecede yavaş kalp hızı), tam kalp bloğuna, derin vazoplejik şoka veya ani kalp durmasına kayabilir. Bu kılavuz, hastane öncesi acil önlemleri, pediatrik tek hap öldürücülüğünü, kan şekeri ve elektrokardiyogram ipuçlarını kullanarak beta blokerin kalsiyum kanal bloker toksisitesinden nasıl ayırt edileceğini, erken gastrointestinal dekontaminasyonu ve yüksek doz insülin öglisemik tedavisi (HIET), intravenöz kalsiyum, glukagon ve lipid emülsiyon kurtarma dahil yoğun bakım ünitesi kurtarma protokollerini kapsar.

Bunu şimdi yap¶

1. Derhal acil tıbbi hizmetleri ve zehir kontrolünü arayın: Kişi kasıtlı olarak aşırı doz almışsa, baş dönmesi, uykululuk, kafa karışıklığı, nefes darlığı, nabzı yavaşlaması veya tansiyonu düşükse ya da çocuk bir hap bile yutmuşsa derhal 911'i (ABD ve Kanada), 112'yi (AB) veya 999'u (İngiltere) arayın. Amerika Birleşik Devletleri'nde siz veya bir yardımcı, ambulansı beklerken 1-800-222-1222 numaralı telefondan Zehir Kontrol'ü arayabilir, böylece tıbbi bir toksikolog, alıcı hastanenin yoğun bakım ünitesini önceden uyarabilir.
2. Tüm hap şişelerini, kabarcıklı ambalajları ve haftalık hap saklama kutularını toplayın: Sağlık görevlilerinin ve acil durum doktorlarının ilacın adını, tablet başına miligram gücünü ve sürüm son ekini (ER, XL, SR, XT, LA, CD veya anında sürüm gibi) okuyabilmeleri için şişeleri veya folyo paketlerini tam olarak sabitleyin. Mümkünse kalan hapları sayın ve hapların yutulduğu saati tam olarak not edin.
3. Kişiyi sırtüstü yatırın ve ayağa kalkmasını önleyin: Hem beta blokerler hem de kalsiyum kanal blokerleri vücudun kan damarlarını daraltma veya ayakta dururken kalbi hızlandırma yeteneğini bloke eder. Ayakta durmak veya arabaya doğru yürümek ani ortostatik senkopu (bayılma), kafa travmasını veya ani kalp durmasını tetikleyebilir. Akciğerlerindeki sıvı nedeniyle nefes almakta zorluk çekmediği sürece (akciğer ödemi) kişiyi bacakları hafifçe yükseltilmiş bir yastık üzerinde düz (sırtüstü) tutun; bu durumda başını ve omuzlarını 30 ila 45 derece dik tutun.
4. Hastayı asla hastaneye kendiniz götürmeyin: Ani nöbetler (özellikle propranolol ile), üçüncü derece kalp bloğu ve kalp durması, hareket halindeki kişisel bir araçta uyarı vermeden meydana gelebileceğinden, her zaman kalp monitörleri, intravenöz atropin, kalsiyum, glukagon, vazopresörler ve harici transkütanöz kalp pili pedleri ile donatılmış bir sağlık görevlisi ambulansını bekleyin.
5. Kusturmayın veya yiyecek, süt veya su vermeyin: Asla hastayı öğürmeye veya kusturmaya çalışmayın. Bir beta bloker veya kalsiyum kanal blokerinin doz aşımında öğürme, zaten bastırılmış sinoatriyal ve atriyoventriküler düğüme asetilkolin salgılayan vagus sinirini uyarır ve kalbi anında durdurabilir (vagal asistol). Acil servisin aktif kömür, tam bağırsak irrigasyonu veya hızlı sıralı entübasyon uygulaması gerekmesi durumunda mideyi boş tutun.
6. Her 60 saniyede bir tepki verme durumunu ve nefes almayı kontrol edin ve CPR'ye hazırlanın: Kişinin hemen yanında kalın. Tepkisiz hale gelirler ve normal nefes almayı bırakırlarsa (veya yalnızca nefes nefese kalırlarsa), sağlık görevlileri müdahale edene kadar bir yetişkin için dakikada 100 ila 120 kompresyon oranında ve 5 ila 6 santimetre (2 ila 2,4 inç) derinlikte derhal göğüs kompresyonlarına başlayın.

Karar ağacı: Beta bloker ve kalsiyum kanal bloker aşırı doz triyajı¶

flowchart TD
    Start["Şüpheli Beta-Blokör (BB) veya Kalsiyum Kanal Engelleyici (CCB) Yutulması"] --> CallEMS["Derhal 911 / 112 / 999'u ve Bölgesel Zehir Kontrolünü arayın"]
    CallEMS --> Position["Hastayı Düz Yatırın (Ayakta Durmasına İzin Vermeyin) ve Tüm Hap Şişelerini Toplayın"]
    Position --> CheckVitals{"Hasta Tepki Vermiyor mu veya Normal Nefes Almıyor mu?"}

    CheckVitals -->|Yes| StartCPR["Derhal Yüksek Kaliteli CPR'yi (100-120/dak) başlatın ve AED'yi takın"]
    CheckVitals -->|No, Awake or Drowsy| IdentifyForm{"Şişe Etiketini Kontrol Edin: Hemen Salım (IR) mi, Uzatılmış Salım (ER / XL / SR / CD) mi?"}

    IdentifyForm -->|Immediate-Release (IR) or Liquid| EarlyWindow["30 Dakika ila 2 Saat İçinde Başlangıç: Hızlı Bradikardi, Hipotansiyon veya Nöbetler Açısından Monitörize Edin"]
    IdentifyForm -->|Extended-Release (ER/XL/SR) or Amlodipine| DelayedWindow["6 ila 24 Saate Kadar Gecikmeli Başlangıç: Asemptomatik Olsa Bile Zorunlu 24 Saat Yoğun Bakım / Telemetri Gözlemi"]

    EarlyWindow --> HospitalArrival["Hastane Acil Servise Varış: 12 Derivasyonlu EKG, Bakım Noktası Kan Şekeri, Serum Elektrolitleri, Laktat"]
    DelayedWindow --> HospitalArrival

    HospitalArrival --> GI_Decon{"1-2 Saat İçinde (IR) Sunuldu mu, Yoksa Sürekli Salım / Büyük Hap Yükü Kullanılıyor mu?"}
    GI_Decon -->|Yes, Airway Protected| GiveCharcoal["Tek Doz Aktif Kömür (1 g/kg'dan 50 g'a kadar) + Uzun Süreli Salım için Tam Bağırsak Sulaması (PEG)"]
    GI_Decon -->|No or Intubated First| DiffClue{"Parmak Ucu Kan Şekeri ve Kalp Atış Hızı İpuçlarını Kontrol Edin"}
    GiveCharcoal --> DiffClue

    DiffClue -->|Hyperglycemia (High Blood Sugar) + Hypotension| SuspectCCB["Kalsiyum Kanal Engelleyici (CCB) Toksisitesi İçin Güçlü İpucu (Pankreatik L-Tipi Kalsiyum Kanallarının Bloke Edilmesi)"]
    DiffClue -->|Hypoglycemia or Normal Sugar + Bradycardia / Seizures| SuspectBB["Beta-Bloker (BB) Toksisitesi İçin Güçlü İpucu (Bloke Glikojenoliz; Propranolol/Sotalol için QRS/QTc'yi kontrol edin)"]

    SuspectCCB --> RescueProtocol["Kademeli YBÜ Kurtarma: IV Kristalloidler, IV Kalsiyum (Klorür/Glukonat), Atropin, Norepinefrin/Epinefrin, Yüksek Doz İnsülin Öglisemik Tedavisi (HIET 1-10 U/kg/saat + Dekstroz)"]
    SuspectBB --> RescueProtocol2["Kademeli Yoğun Bakım Kurtarma: IV Atropin, IV Glukagon Bolus + İnfüzyon, IV Kalsiyum, Katekolamin Vazopresörler, Yüksek Doz İnsülin (HIET), QRS > 100 ms ise Sodyum Bikarbonat"]

    RescueProtocol --> RefractoryShock{"Maksimum Tıbbi Tedaviye Rağmen Refrakter Şok mu, Kalp Durması mı?"}
    RescueProtocol2 --> RefractoryShock
    RefractoryShock -->|Yes| ECMO_Rescue["Acil Veno-Arteriyel ECMO (VA-ECMO) Konsültasyonu, İntravenöz Lipid Emülsiyonu (%20 İntralipid) veya Vazopleji için Metilen Mavisi"]

Suçlu ilacı belirleme: İlaç sınıfları, marka adları ve son ekler¶

Alınan ilacın beta-bloker mi yoksa kalsiyum kanal blokeri mi olduğunu ve hangi alt sınıfa ait olduğunu bilmek, acil durum ekibinin hangi komplikasyonları öngörmesi gerektiğini doğrudan belirler.

1. Beta-adrenerjik reseptör blokerleri ("-olol", "-alol" veya "-ilol" ile biten genel adlar)¶

Beta-blokörler kalpteki beta-1 adrenerjik reseptörleri (sinoatriyal kalp pili hızını yavaşlatır, atriyoventriküler düğüm iletimini yavaşlatır ve kontraktiliteyi azaltır) ve akciğerler, kan damarları ve karaciğerdeki beta-2 reseptörlerini (bronkospazma neden olur ve hepatik glukoz salınımını köreltir) rekabetçi bir şekilde antagonize eder. Belirli ajanlar aşırı dozda ölümcül beta olmayan toksisite taşır:

• Propranolol (Inderal, Inderal LA), Asebutolol (Sektral), Karvedilol (Coreg) ve Labetalol (Trandate): Voltaj Kapılı Sodyum Kanal Blokajı:
• Propranolol akut doz aşımında en ölümcül beta blokerdir. Oldukça lipofilik (yağda çözünen) olduğundan, kan-beyin bariyerini 20 ila 60 dakika içinde geçerek ani komayı ve genelleştirilmiş nöbetleri tetikler. Eş zamanlı olarak, kardiyak hızlı voltaj kapılı sodyum kanallarını bloke ederek QRS kompleksini genişletir (> 100 ila 120 ms), aVR derivasyonunda terminal R dalgası üretir ve acil intravenöz hipertonik sodyum bikarbonat gerektiren ventriküler aritmilere neden olur.
• Sotalol (Betapace, Sorine): Potasyum Kanal Blokajı ve Torsades de Pointes:
• Sotalol, kardiyak potasyum kanallarını bloke ederek QTc aralığını önemli ölçüde uzatır ve intravenöz magnezyum sülfat, potasyum takviyesi ve aşırı hızlanma pacing'i gerektiren polimorfik ventriküler taşikardiyi (Torsades de Pointes) tetikler.
• Kardiyoselektif Beta-1 Blokerler: Atenolol (Tenormin), Metoprolol (Lopressor, Toprol-XL), Bisoprolol (Zebeta) ve Nebivolol (Bistolik):
• Büyük doz aşımlarında reseptör seçiciliği kaybolur. atenolol ve sotalol suda çözünebilir olup proteinlere bağlanma ve renal klerensi düşük olduğundan, hemodiyaliz ile etkili bir şekilde temizlenen iki beta blokerdirler.

2. Kalsiyum kanal blokerleri (Dihidropiridin olmayanlar ve Dihidropiridinler)¶

Kalsiyum kanal blokerleri, sinoatriyal/atriyoventriküler düğüm iletimini, kardiyak miyosit kasılmasını ve vasküler düz kas tonusunu yönlendiren voltaj kapılı L tipi kalsiyum kanallarını inhibe eder:

1. Dihidropiridin olmayan ("Kardiyoselektif") CCB'ler: Verapamil (Calan, Isoptin, Verelan) ve Diltiazem (Cardizem, Cardizem CD, Cartia XT, Tiazac):
2. Hem kardiyak kalp pili/miyosit hücreleri hem de periferik kan damarları üzerindeki L tipi kanallara yüksek afiniteyle bağlanarak şiddetli bradikardi/AV blok, kardiyojenik pompa arızası ve periferik vazodilatasyon gibi öldürücü bir üçlüye neden olur. Verapamil ve diltiazem, tüm kardiyovasküler ilaç aşırı dozları arasında en yüksek ölüm oranına sahiptir.
3. Dihidropiridin ("Vasküler-Seçici") CCB'ler ("-dipin" ile biten): Amlodipin (Norvasc), Nifedipin (Procardia XL, Adalat CC), Felodipin (Plendil) ve Nikardipin (Cardene):
4. Öncelikle periferik vasküler düz kas üzerinde etki ederek, başlangıçta refleks sinüs taşikardisi (hızlı kalp hızı) ile birlikte derin arteriyel vazodilatasyon ve hipotansiyona neden olur. Çok yüksek doz aşımlarında seçicilik kaybolur ve kalp bloğu gelişir. Amlodipin'in yarı ömrü 30 ila 50 saattir (aşırı dozda 100 saate kadar), günlerce yoğun bakım desteği gerektirir.

Kan Şekeri (Hiperglisemi ve Hipoglisemi) Neden Kritik Bir Tanısal Yaşam Belirtisidir?¶

Hemen başucu parmak ucu kan şekeri testi, beta-blokeri kalsiyum kanal blokerinin toksisitesinden hızla ayırır ve şok şiddetini tahmin eder:

1. Kalsiyum Kanal Engelleyici Aşırı Doz Neden Ciddi Hiperglisemiye Neden Olur?¶

Pankreas beta adacık hücreleri, insülinin kana salınması için voltaj kapılı L tipi kalsiyum kanalları yoluyla kalsiyum akışına ihtiyaç duyar. Verapamil, diltiazem, amlodipin veya nifedipin bu kanalları bloke ettiğinde endojen insülin sekresyonu durur ve sistemik insülin direnci gelişir: - Toksik stres ve şok altında, kalp kası zorunlu enerji yakıtını serbest yağ asitlerinden glikoza çevirir. - İnsülin olmadan açlıktan ölmek üzere olan kalp kası, glikozu kan dolaşımından kalp miyositlerine çekemez. - Serum kan şekeri hızla yükselir (diyabetik olmayanlarda sıklıkla 200 ila 400+ mg/dL [11,1 ila 22,2+ mmol/L]) ve hipergliseminin derecesi, aşırı dozun şiddeti ve ölüm riskiyle doğrudan ilişkilidir.

2. Beta Bloker Aşırı Dozu Neden Hipoglisemiye Neden Olur ve Belirtilerini Maskeler?¶

Beta blokerler karaciğerdeki beta-2 adrenerjik reseptörleri inhibe ederek glikojenolizi ve glukoneogenezi bloke eder. Küçük çocuklarda, çocuklarda ve aç yetişkinlerde bu durum akut hipoglisemiyi (kan şekerinin 70 mg/dL veya 3,9 mmol/L'nin altında olması) tetiklerken aynı zamanda adrenerjik uyarı işaretlerini (tremor ve çarpıntı) körelterek ani hipoglisemik komaya veya nöbetlere neden olur.

Pediatrik Tek Hap Ölümcüllüğü ve Uzatılmış Salınımlı Saatli Bomba¶

1. Tek Bir Yetişkin Tableti Küçük Bir Çocuk İçin Neden Ölümcül Olabilir?¶

Kalsiyum kanal blokerleri pediatrik "Tek Hap Öldürebilir" listesinin temel üyeleridir: - **10 ila 15 kg (22 ila 33 lb) arası küçük bir çocuk tarafından yutulan verapamil (120 ila 240 mg), diltiazem CD (180 ila 360 mg), nifedipin XL (30 ila 90 mg) veya amlodipin (5 ila 10 mg) içeren tek bir yetişkin sürekli salım tableti, dirençli hipotansiyona, tam kalp bloğuna ve ölümcül kalp durmasına neden olabilir. - Sürekli salınımlı kaplamalar emilimi geciktirdiğinden, sabahları bir hap yutan bir çocuk tüm öğleden sonra tamamen normal görünebilir ve o gece uykusunda ölümcül kalp krizi geçirebilir. - Zorunlu Pediatrik Protokol: Tek bir sürekli salınımlı kalsiyum kanal blokeri veya beta bloker bile aldığı bilinen veya şüphelenilen herhangi bir çocuk ambulansla bir acil servise nakledilmeli ve tamamen asemptomatik olsa bile en az 24 saat sürekli kardiyak telemetri izlemesi için kabul edilmelidir.

2. Hap Şişesindeki Uzatılmış Sürüm Soneklerini Çözün¶

Gastrointestinal Dekontaminasyon: Kaplama Çözünmeden Emilimin Durdurulması¶

Sürekli salımlı haplar, yavaş sızan bir farmakobezoar içinde birikebileceğinden ve emildiğinde yüksek ölüm oranı taşıyabileceğinden, erken gastrointestinal dekontaminasyon kritik öneme sahiptir:

1. Tek Doz Aktif Kömür (SDAC): Hastanın uyanık olması ve hava yolunu koruması (veya zaten entübe olması) koşuluyla, anında salınımlı alımdan sonraki 1 ila 2 saat içinde veya **uzun süreli salınımlı alımdan sonra 4 ila 6+ saate kadar 1 g/kg (50 g'a kadar) oranında uygulanır.
2. Tam Bağırsak İrrigasyonu (WBI): Sürekli salımlı verapamil, diltiazem, nifedipin veya beta blokerlerin rektal akıntı temizlenene kadar büyük miktarlarda yutulması için **yetişkinlerde 1,5 ila 2 L/saat (**çocuklarda 25 ila 40 mL/kg/saat) polietilen glikol elektrolit çözeltisi (PEG-ELS) kullanılarak nazogastrik tüp yoluyla uygulanır. Bağırsak tıkanıklığı, korunmasız hava yolu veya ileus ile birlikte şiddetli şok durumunda kontrendikedir.

Stepwise Hastane ve Yoğun Bakım Kurtarma Protokolleri¶

Bir hastada beta-blokör veya kalsiyum kanal blokerinin aşırı dozundan dolayı semptomatik bradikardi, iletim blokları veya hipotansiyon geliştiğinde, tek başına atropin gibi standart tek ajanlı gelişmiş kardiyak yaşam desteği (ACLS) ilaçları, reseptörler veya distal kanallar satüre olduğundan neredeyse her zaman başarısız olur. Yoğun bakım ekipleri çok yönlü metabolik ve hemodinamik kurtarma paketini eş zamanlı olarak devreye alır:

Adım 1: Hava Yolu Dikkati, İntravenöz Sıvılar ve Atropin¶

• Hızlı Sıralı Entübasyonda (RSI) Son Derece Dikkat: Kardiyojenik veya vazoplejik şoktaki bir hastayı entübe etmek, endojen sempatik dürtüyü ortadan kaldırır ve pozitif basınçlı ventilasyon yoluyla venöz dönüşü azaltır; bu da entübasyon sırasında kalp durmasını tetikleyebilir. Entübasyondan önce, acil hekimleri itmeli doz epinefrin veya sürekli norepinefrin infüzyonuna başlar, intravenöz kalsiyum verir ve hemodinamik olarak stabil indüksiyon ajanları (ketamin veya etomidat gibi) kullanır.
• Akıllı İntravenöz Kristalloidler: Vazodilatasyondan kaynaklanan göreceli hipovolemiyi düzeltmek için başlangıçta 10 ila 20 mL/kg (yetişkinlerde 500 ila 1.000 mL) dengeli izotonik kristaloid bolusunu uygulayın. Çok litrelik sıvı yüklenmesinden kaçının çünkü miyokardiyal kontraktilitenin azalması ve yüksek dozda insülin hızla akut akciğer ödemini hızlandırır.
• İntravenöz Atropin: Kalsiyum, glukagon ve yüksek doz insülin hazırlanırken başlangıç ​​köprüsü olarak semptomatik bradikardi için 0,5 mg ila 1 mg IV (veya **çocuklarda 0,02 mg/kg, minimum 0,1 mg) her 3 ila 5 dakikada bir topl 3 mg'a kadar uygulayın.

Adım 2: İntravenöz Kalsiyum Tuzları (Klorür veya Glukonat)¶

Hücre dışı iyonize kalsiyumun arttırılması, kalsiyum iyonlarını bloke edilmemiş L tipi kalsiyum kanalları yoluyla kardiyak miyositlere ve vasküler düz kas hücrelerine zorlayan bir konsantrasyon gradyanı yaratır, böylece miyokardiyal kontraktiliteyi ve kan basıncını iyileştirir:

• %10 Kalsiyum Klorür (Merkezi Hat veya Kardiyak Arrest): Mililitre başına kalsiyum glukonattan üç kat daha fazla elementel kalsiyum içerir (10 mL of 10% Calcium Chloride = 1 gram = 272 mg [13.6 mEq] elemental calcium). 10 ila 20 mL (1 ila 2 gram) IV, 5 ila 10 dakika boyunca yavaş yavaş (veya **çocuklarda 0,2 mL/kg) olarak uygulanır, her 10 ila 20 dakikada bir tekrarlanır veya ardından sürekli infüzyon yapılır (0.2 to 0.4 mL/kg/hour), kabaca normalin iki katı iyonize kalsiyum seviyesini hedefler (2,0 ila 2,5 mmol/L). Kalsiyum klorür periferik IV'ten dışarı çıkarsa ciddi doku nekrozuna neden olur.
• %10 Kalsiyum Glukonat (Periferik IV Hatları için Güvenli): İçerir 90 mg (4.65 mEq) elemental calcium per 10 mL vial. Konsantre olarak üçte biri olduğundan hacminin üç katı kadar uygulayın: 30 mL ila 60 mL (3 ila 6 gram) 10 dakika boyunca IV (veya çocuklarda 0,6 mL/kg), her 10 ila 20 dakikada bir tekrarlanır veya sürekli infüzyon olarak yürütülür (0.6 to 1.5 mL/kg/hour).
• İstisna: Hastada ayrıca digoksin toksisitesi varsa asla intravenöz kalsiyum vermeyin.

Adım 3: Yüksek Doz Glukagon (Özellikle Beta-Bloker Aşırı Dozu için)¶

Bir beta bloker doz aşımında beta-1 adrenerjik reseptör bloke edilir ve katekolaminlerin hücre içi siklik adenosin monofosfat (cAMP) üretmesi önlenir.

• Mekanizma: Glukagon kendi kardiyak glukagon reseptörüne bağlanır, adenilil siklazı aktive eder ve beta-1 reseptöründen tamamen bağımsız olarak hücre içi cAMP üreterek kalp atış hızını ve kontraktiliteyi artırır.
• Dozaj Protokolü: Yetişkinlere 5 mg ila 10 mg Glukagon (veya çocuklarda 0,05 ila 0,15 mg/kg) tutarındaki başlangıç IV bolusunu 1 ila 2 dakika boyunca uygulayın. Glukagonun yarı ömrü 8 ila 16 dakika kadar kısa olduğundan, olumlu yanıtı hemen takiben 2 mg ila 10 mg/saat sürekli IV infüzyonu uygulayın.
• Antiemetik Ön Tedavi: Yüksek doz glukagon alt yemek borusu sfinkterini gevşetir ve mermi kusmasına neden olur. Her zaman intravenöz ondansetron (4 ila 8 mg IV) ile ön tedavi yapın ve hava yolunu koruyun.

Adım 4: Katekolamin Vazopresörler, Sodyum Bikarbonat ve Magnezyum¶

Mevcut toksikoloji kılavuzları, sıvılar ve kalsiyumun yanı sıra yüksek dozda katekolamin infüzyonlarına erkenden başlanmasını önermektedir:

• Epinefrin ve Norepinefrin: Beta-1 adrenerjik inotropik/kronotropik destek (bradikardi ve pompa yetmezliği için) ve alfa-1 adrenerjik vazokonstriksiyon (dihidropiridin vazoplejik şok için) sağlamak üzere merkezi hat yoluyla infüze edilir.
• Propranolol Genişletilmiş QRS için Sodyum Bikarbonat: Hasta propranolol, asebutolol veya karvedilol almışsa ve EKG'de genişlemiş bir QRS aralığı 100 ila 120 milisaniyeden fazla gösteriliyorsa, QRS 100 ms'nin altına daralıncaya ve arteriyel pH 7,45'e ulaşana kadar 1 ila 2 mEq/kg Hipertonik Sodyum Bikarbonat IV itme uygulayın. 7,55.
• Sotalol Uzamış QTc için Magnezyum Sülfat: Hasta sotalol almışsa ve uzamış QTc veya Torsades de Pointes'e sahipse, 2 gram Magnezyum Sülfat IV'ü 5 ila 10 dakika boyunca uygulayın, potasyumu 4,5 ila 5,0 mEq/L'ye tamamlayın ve kalp atış hızını hızlandırmak için izoproterenol veya aşırı hız pacing'i kullanın.

Adım 5: Yüksek Doz İnsülin Öglisemik Tedavisi (HIET): Altın Standart Metabolik Kurtarma¶

Yüksek Doz İnsülin Öglisemik Tedavisi (HIET) ciddi kalsiyum kanal blokeri doz aşımı ve dirençli beta bloker kardiyojenik şok için temel farmakolojik kurtarma yöntemidir. HIET'in en yüksek inotropik etkiye ulaşması 15 ila 45 dakika aldığından, miyokardiyal fonksiyon bozukluğu veya şoktan şüphelenildiği anda erkenden başlayın:

1. Etki Mekanizması: Yüksek insülin dozları, pankreatik kalsiyum blokajının ve insülin direncinin üstesinden gelir, GLUT4 taşıyıcılarını miyokardiyal hücre zarına kaydırır, böylece stresli kalp ATP için glikoz/piruvatı yakabilir, hücre içi sarkoplazmik retikulum kalsiyum kullanımını doğrudan artırır (kardiyak kontraktiliteyi güçlü bir şekilde artırır) ve endotelyal nitrik oksit sentaz yoluyla mikrovasküler perfüzyonu iyileştirir.
2. Temel Glikoz ve Potasyum Kontrolü: Başlangıçtaki kan şekeri 200 mg/dL'nin (11,1 mmol/L) altındaysa, önce 25 ila 50 gram IV Dekstroz verin; serum potasyumu 3,0 mEq/L'nin altındaysa potasyum replasmanına başlayın.
3. Düzenli İnsülin IV Bolus ve Sürekli İnfüzyon: 1 Ünite/kg Normal İnsan İnsülin IV bolusu (örn., bir yetişkinde 70 ila 80 Ünite) verin, ardından 1 Ünite/kg/saat'ten başlayan ve kardiyak kasılma ve doku perfüzyonu iyileşene kadar her 15 ila 30 dakikada bir 10 Ünite/kg/saat'e kadar yukarı doğru titre edilen sürekli bir Düzenli İnsülin infüzyonu yapın.
4. Konsantre Dekstroz Birlikte İnfüzyonu: 0,5 ila 1,0 g/kg/saat hızında D10W, D20W veya D50W (merkezi hat yoluyla) infüze edin, öglisemiyi korumak için kan şekerini her 15 ila 30 dakikada bir kontrol edin (110 ila 180 mg/dL [6,1 ila 10,0 mmol/L]). Endojen pankreatik insülin salınımı devam ettiği için dekstroz infüzyonlarının sıklıkla insülin durdurulduktan sonra 24+ saat daha devam etmesi gerekir.
5. Potasyum İzleme: Yüksek doz insülin, potasyumun toplam vücut depolarını tüketmeden hücrelere kaydırılmasını sağlar. İnsülin kesildiğinde rebound hiperkalemiyi önlemek için serum potasyumunu her 1 ila 2 saatte bir kontrol edin ve seviyeleri 2,8 ila 3,2 mEq/L arasında tutun.

Adım 6: Refrakter Kurtarma: Pacing, Metilen Mavisi, Lipid Emülsiyonu ve VA-ECMO¶

• Transkütanöz ve Transvenöz Pacing: Şiddetli bradikardi veya yüksek dereceli AV blok için denenir, ancak kalsiyumdan yoksun ciddi miyokardda elektriksel veya mekanik yakalama sıklıkla başarısız olur.
• Metilen Mavisi: Uygulanan (1 to 2 mg/kg IV over 20 minutes) dirençli dihidropiridin (amlodipin/nifedipin) vazoplejik şok için guanilil siklazı inhibe etmek ve vasküler tonusu yeniden sağlamak için.
• İntravenöz Lipid Emülsiyonu (%20 İntralipid): Uygulanan (1.5 mL/kg IV bolus, o zaman 0.25 mL/kg/min) standart tedavilere yanıt vermeyen yaşamı tehdit eden lipofilik ilaç toksisitesi (verapamil, diltiazem, amlodipin, propranolol) için.
• Veno-Arteriyel ECMO (VA-ECMO): Erken VA-ECMO kanülasyonu, dirençli kardiyojenik şok veya kalp durması için kesin hayat kurtarıcı köprüdür ve ilaç metabolize edilene kadar 3 ila 7 gün boyunca dolaşımı ve oksijenasyonu destekler.

Bölgesel acil durum numaraları ve kurum protokolleri¶

Sık sorulan sorular¶

Yeni yürümeye başlayan çocuğum büyükbabasının uzun süreli salınımlı tansiyon haplarından birini ağzına koymuş olabilir, 4 saat geçti ve tamamen normal davranarak ortalıkta koşuyorlar. Yine de acile gitmemiz gerekiyor mu?¶

Evet, çocuğu derhal hastanenin acil servisine götürmeli veya 911'i aramalısınız. Yetişkinlere yönelik tek bir uzatılmış salınımlı verapamil, diltiazem, nifedipin veya amlodipin tableti, yeni yürümeye başlayan bir çocuk için ölümcül olabilir. Sürekli salınımlı kaplamalar alt sindirim kanalında 12 ila 24 saat içinde yavaş yavaş çözülecek şekilde tasarlandığından, bir çocuk ilk 6 ila 14 saat boyunca yüzde 100 sağlıklı ve neşeli görünebilir ve ardından gece uyurken aniden tam kalp bloğu ve kalp durması yaşayabilir. Sürekli salınımlı kalsiyum kanal blokeri veya beta bloker kullandığı bilinen veya şüphelenilen her çocuğun bir hastanede en az 24 saat sürekli kardiyak izlenmesi gerekir.

Bir yetişkin, kendisine reçete edilen günlük tansiyon ilacının yanlışlıkla çift dozunu (bir yerine iki hap) alırsa ne olur?¶

Bir yetişkinin yanlışlıkla kendi günlük beta blokerinden (metoprolol veya atenolol gibi) veya kalsiyum kanal blokerinden (amlodipin veya diltiazem gibi) tek bir çift doz alması durumunda, şişeyi elinizde tutarak hemen bölgesel Zehir Kontrol merkezinizi (ABD'de 1-800-222-1222) arayın. Hastanın günlük reçeteyi zaten tolere edebildiği ve altta yatan ciddi bir kalp bloğunun olmadığı birçok durumda, kendi normal tabletlerinden ikisini almak, yalnızca hafif baş dönmesine veya biraz daha yavaş bir nabız atışına neden olur; bu, bir zehir uzmanının tam miligram dozunu hesaplamasının ardından güvenli bir şekilde izlenebilmektedir; kişi ciddi böbrek yetmezliğine sahip değilse, hem beta-blokör hem de verapamil/diltiazem birlikte almıyorsa veya baş dönmesi, bayılma, göğüs ağrısı veya dakikada 50 atışın altında bir kalp atış hızı ortaya çıkmıyorsa.

Acil servis doktorları, aşırı dozda kalsiyum kanal blokeri aldıktan sonra diyabetik olmayan bir hastaya neden yüksek dozda insülin veriyor?¶

Kalsiyum kanal blokerleri hem kalpte hem de pankreastaki L tipi kalsiyum kanallarını felç ederek vücudun doğal insülin salınımını durdururken aynı zamanda stresli kalp kasını enerji için yağ asitleri yerine glikoza bağımlı olmaya zorlar. İnsülin olmadan aç kalan kalp kası kandaki glikozu ememez ve sıkma gücünü kaybeder. Yüksek dozda regüler insülinin (saatte kilogram başına 1 ila 10 Ünite, diyabetik dozlardan 10 kata kadar daha yüksek) konsantre intravenöz şeker (dekstroz) ile birlikte verilmesi, enerjiyi doğrudan kalp kası hücrelerine zorlar, hücre içi kalsiyum kullanımını iyileştirir ve kalbin pompalama gücünü neredeyse diğer tüm ilaçlardan daha iyi bir şekilde geri kazandırır.

Akut doz aşımında propranolol neden metoprolol veya atenolol gibi diğer beta blokerlerden daha tehlikeli olarak değerlendiriliyor?¶

Çoğunlukla kan dolaşımında kalan suda çözünür beta blokerlerin aksine propranolol, yağda yüksek oranda çözünür (lipofilik) ve ayrıca kalp ve beyindeki hızlı voltaj kapılı sodyum kanallarını bloke eder. Kan-beyin bariyerini hızlı bir şekilde geçtiği için, büyük bir propranolol doz aşımı, hapların yutulmasından sonraki 20 ila 60 dakika içinde ani komaya ve şiddetli genelleştirilmiş nöbetlere neden olabilir. Aynı zamanda, sodyum kanalı blokajı kalbin elektriksel QRS kompleksini genişletir ve standart beta bloker tedavilerine ek olarak acil intravenöz sodyum bikarbonat gerektiren ölümcül ventriküler aritmileri tetikler.

Hemodiyaliz (böbrek diyaliz makinesi) beta blokerleri veya kalsiyum kanal blokerlerini kandan filtreleyebilir mi?¶

Hemen hemen tüm kalsiyum kanal blokerleri (verapamil, diltiazem, amlodipin, nifedipin) ve çoğu beta bloker (propranolol, metoprolol, karvedilol, labetalol) için hemodiyaliz ilacı ortadan kaldıramaz çünkü bu ilaçlar kan proteinlerine sıkı bir şekilde bağlanır ve vücut yağ ve dokularının derinliklerine dağılır. Ancak iki önemli istisna vardır: Atenolol ve Sotalol suda çözünür, proteinlere çok düşük bağlanır ve böbrekler tarafından temizlenir; dolayısıyla acil hemodiyaliz, özellikle böbrek hasarı olan hastalarda hem atenolol hem de sotalol'ü kan dolaşımından etkili bir şekilde uzaklaştırabilir.

İlgili kılavuzlar¶

• Aspirin (salisilat), demir hapı ve trisiklik antidepresan doz aşımı
• Digoksin toksisitesi, sarı-yeşil görme haleleri ve kardiyak aritmi triyajı
• Zehirlenmelerde ilk yardım ve zehir kontrolü triyajı
• Tıbbi şoku tanıma ve tedavi etme
• Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) ve AED kılavuzu

Kaynaklar ve resmi rehberlik¶

• Amerikan Tıbbi Toksikoloji Koleji (ACMT) ve Amerikan Zehir Kontrol Merkezleri Birliği (AAPCC): Yoğun Bakımda Kalsiyum Kanal Engelleyici ve Beta-Blokör Zehirlenmesinin Yönetimi için Uzmanların Konsensüs Önerileri.
• Amerikan Kalp Derneği (AHA): 2023 Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım için Odaklanmış Güncelleme ve Kılavuzlar: Kritik Zehirlenmenin Yönetimi (Beta Blokerler ve Kalsiyum Kanal Blokerleri).
• Avrupa Resüsitasyon Konseyi (ERC): Resüsitasyon Kılavuzları: Özel Durumlarda Kardiyak Arrest: Toksikolojik Acil Durumlar.
• EXTRIP (Zehirlenmede Ekstrakorporeal Tedaviler) Çalışma Grubu: Beta-Bloker ve Kalsiyum Kanal Bloker Zehirlenmesinde Ekstrakorporeal Tedavi için Sistematik İnceleme ve Öneriler.
• Ulusal Zehir Bilgi Servisi (NPIS, Birleşik Krallık) ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO): Akut Kardiyovasküler İlaç Aşırı Dozunun ve Yüksek Doz İnsülin Öglisemik Tedavi Protokollerinin TOXBASE Klinik Yönetimi Protokolleri.

Bu kılavuz bilgilendirme amaçlıdır ve profesyonel tıbbi değerlendirmenin, Zehir Kontrolü konsültasyonunun veya hastane yoğun bakımının yerini almaz. Kardiyovasküler ilaçların aşırı dozları ani bilinç kaybına ve kalp durmasına neden olabileceğinden, Uluslararası Kızılhaç ve Kızılay Dernekleri Federasyonu (IFRC), ulusal Kızılhaç derneğiniz, St John Ambulans veya sertifikalı bir yerel sağlayıcı aracılığıyla akredite bir uygulamalı ilk yardım ve CPR kursu almanızı önemle tavsiye ederiz.