mm3 ve Zorunlu IV Albümin Replasmanı¶

Acil durum numaraları ülkeye göre farklılık gösterir. Bu sayfada Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada'nın numarası olan 911 kullanılmaktadır. Diğer birçok ülke 112, 999 veya başka bir numarayı kullanır. Ülkenize ait numarayı bulun.

Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP) ve Parasentez Sonrası Dolaşım Disfonksiyonu (PPCD), dekompanse karaciğer sirozu ve portal hipertansif asit hastalarında (aynı zamanda ciddi nefrotik sendromu olan çocuklar veya yetişkinlerde) ortaya çıkan, yaşamı tehdit eden iki abdominal ve hemodinamik acil durumdur. - Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP), herhangi bir intraabdominal cerrahi kaynağın (delikli apendiks, perfore ülser veya divertiküler apse gibi) tamamen yokluğunda meydana gelen, önceden steril asit sıvısının akut bakteriyel enfeksiyonudur. Dekompanse sirozda, portal hipertansiyon bağırsak mukozal ödemine, bağırsak sıkı bağlantı geçirgenliğinin bozulmasına, bağırsakta bakteriyel aşırı çoğalmaya ve yetersiz asit sıvısı tamamlayıcısı/opsonik aktiviteye neden olur (özellikle asit sıvısı toplam proteini $< 1,0\text{ ila }1,5\text{ g/dL}$ olduğunda). Enterik Gram-negatif basiller (Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae) ve Gram-pozitif koklar (Streptococcus pneumoniae ve Enterococcus) doğrudan sağlam bağırsak duvarı üzerinden mezenterik lenf düğümlerine yer değiştirir ve periton sıvısı banyosunu tohumlar. Cerrahi peritonitten farklı olarak (sert, tahta benzeri bir cerrahi karına neden olur), 5 ila 10 litrelik yastıklı asit sıvısı banyosu visseral ve parietal peritonu ayırır, bu nedenle ölümcül SBP'li hastaların yüzde 30 ila 50'sinde SIFIR karın ağrısı, SIFIR rebound hassasiyet ve SIFIR ateş vardır ve bunun yerine yeni başlangıçlı Hepatik Ensefalopati (konfüzyon/asteriks), açıklanamayan Akut Böbrek Hasarı (Hepatorenal Sendrom Tip 1 / HRS-AKI), kötüleşen sarılık, ileus veya septik şok. Tanısal Parasentez gerçekleştirmeden ve İntravenöz Üçüncü Nesil Sefalosporin (Ceftriaxone $2\text{ g}$ IV) uygulamadan önceki her saatlik gecikme, hastanedeki mortaliteyi saatte yüzde 3,3 artırır. Kritik olarak, antibiyotik tedavisi tek başına yeterli değildir: bakteriyel endotoksinler peritoneal nitrik oksit (NO) ve splanknik arteriyel vazodilatasyonda büyük bir dalgalanmayı tetikleyerek böbrekleri kan akışından mahrum bırakır ve hasta aynı anda İntravenöz $25\%$ İnsan Albümini (1. Günde $1,5\text{ g/kg}$ ve $1,0\text{ g/kg}$) almazsa ölümcül Hepatorenal Sendroma neden olur. 3. Günde, Sıralama İşareti Protokolü), bu da ölüm oranlarını neredeyse yüzde 70 oranında azaltıyor. - Parasentez Sonrası Dolaşım Disfonksiyonu (PPCD), bir klinisyenin Büyük Hacimli Parasentez (LVP, tek bir seansta $> 5\text{ litre}$ gergin asit boşaltımı) *damar içi $25\%$ İnsan Albümini (her litre başına $6\text{ ila }8\text{ gram}$ albümin uygulamadan) yaptığında tetiklenen iatrojenik hemodinamik bir çöküştür. asit çıkarıldı). Karın basıncının hızla düşürülmesi karın içi basıncı düşürür ve refleks splanknik arteriyel vazodilatasyona neden olur, efektif arteriyel kan hacmini düşürür, 2 ila 6 gün sonra plazma renin ve aldosteron düzeylerinde artışa neden olur ve gergin asitin hızla yeniden birikmesine, ciddi dilüsyonel hiponatremiye, Hepatorenal Sendroma (AKI), hepatik ensefalopatiye ve ölüme neden olur.

Sirozlu ve asitli herhangi bir hastada ateş, karın ağrısı, yeni ortaya çıkan bilinç bulanıklığı/uyuşukluk, idrar çıkışında azalma veya gergin, şişmiş karın nedeniyle nefes darlığı gelişirse, yerel doktorunuzu arayın. acil numaralar hemen. Ayrıca şu adresteki kardeş kılavuzlarımızı da inceleyin: hepatik ensefalopati derece 3 ve 4 karaciğer koması, asteriks ve laktuloz lavmanı, özofagus varislerinin yırtılması, siroz kanaması ve hepatik ensefalopative apandisit, apendiks rüptürü, peritonit ve sağ alt kadran ağrısı.

Bunu şimdi yap¶

Sıfır Karın Ağrısı ve Sıfır Ateşi Olsa Bile, Hastaneye Başvuran Sirozlu ve Asitli HER Hastaya 6 Saat İçinde (İdeal olarak 1 ila 2 Saat İçinde) Yatakbaşı Ultrason Rehberliğinde Tanısal Parasentez Yapın. Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada'da 911'i, Birleşik Krallık'ta 999'u, Avrupa Birliği genelinde 112'yi, Avustralya'da 000'i arayın veya global rehberimize başvurun. acil numaralar. Asit nedeniyle hastaneye yatırılan tüm sirozlu hastaların yüzde 15 ila 30'una kadarı, başvuru sırasında aktif SBP'ye sahiptir ve genellikle sadece hafif bir kafa karışıklığı (hepatik ensefalopati) veya yükselen serum kreatinin düzeyi ile ortaya çıkar.
Yüksek INR veya Düşük Trombosit Sayımı için Taze Dondurulmuş Plazma (FFP) veya Trombosit Vermek için Tanısal Parasentezi ASLA Geciktirmeyin.
Sirozlu bir hastada $\text{INR}$ $2,2$ veya trombosit sayısı 45.000 $/\text{\mu L}$ olduğundan, FFP transfüzyonu için tanısal asit dokunuşunu 6 ila 12 saat geciktirmek evrensel bir hastane hatasıdır.
AASLD, EASL ve BSG Kılavuzları net bir şekilde şunu belirtir: Sirotik koagülopati yeniden dengelenir; ultrason rehberliğinde tanısal parasentezden kaynaklanan önemli kanama riski 0,2$%$'dan azdır ve ne yüksek INR ne de trombositopeni parasentez için bir kontrendikasyon değildir (tek istisna klinik olarak belirgin fibrinoliz veya yaygın intravasküler pıhtılaşmadır [DIC]). Sol Alt Çeyreği (karın duvarının daha ince olduğu ve çekumun engellendiği yer) hedeflemek için Renkli Doppler ile yatak başı ultrason kullanın ve inferior epigastrik arterden kaçınmak için orta hatta en az 5 $\text{ cm}$ lateralde kalın.
Asit Sıvısı Mutlak Polimorfonükleer Lökosit (PMN / Nötrofil) Sayısını Hesaplayın VE $10\text{ mL}$ Asit Sıvısını Doğrudan Yatak Başındaki Aerobik ve Anaerobik Kan Kültürü Şişelerine İnoküle Edin:
SBP için Tanı Eşiği: Asitli bir sıvı Mutlak PMN (Nötrofil) Sayısı $\ge 250\text{ hücre/mm}3$ ($0,25 \times 109\text{/L}$) Spontan Bakteriyel Peritoniti doğrular ve kültür sonuçları için 48 saat beklemeden acil ampirik intravenöz antibiyotik + IV albümini zorunlu kılar.
Kanlı Vuruş Düzeltme Formülü: Travmatik bir musluk sıvıya kırmızı kan hücreleri ($\text{RBCs}$) verirse, gerçek düzeltilmiş PMN sayısını elde etmek için her 250$\text{ RBCs/mm}3$** için **$1\text{ PMN}$ çıkarın.
Başucu Kan Kültürü Şişeleri Neden Zorunludur: Asit sıvısının laboratuvara düz, steril bir şırınga veya kap içinde gönderilmesi, SBP vakalarının $40\%$ değerinden daha azında pozitif kültürler sağlar (çünkü SBP'de $\approx 1\text{ organizma/mL}$ gibi çok düşük bir bakteri kolonisi sayısı vardır). $10\text{ mL}$ asit sıvısının doğrudan yatak başındaki aerobik ve anaerobik kan kültürü şişelerine aşılanması kültür hassasiyetini $80\%$'nin üzerine çıkarır.
Musluğun Hemen Ardından Ampirik İntravenöz Antibiyotikleri Uygulayın:
Toplumdan Edinilen SBP (Septik Şok Yok, Yakın Zamanda Beta-Laktama Maruz Kalma Yok): 5 ila 7 gün boyunca İntravenöz Seftriakson $2\text{ gram}$ IV her 24 saatte (veya IV Sefotaksim $2\text{ gram}$ her 8 saatte) uygulayın.
Nozokomiyal / Sağlık Hizmetiyle İlişkili SBP, Septik Şok veya Yakın Zamanda Hastaneye Yatış: Hastane kaynaklı SBP'nin yüzde 30 ila 40'ı Genişletilmiş Spektrumlu Beta-Laktamaz (ESBL) Gram-negatifleri veya Enterokok / MRSA nedeniyle oluştuğundan, geniş spektrumlu İntravenöz Meropenem ($1\text{ g}$ IV, her 8 saatte bir) başlayın veya Piperasilin-Tazobaktam (her 6 ila 8 saatte bir $4,5\text{ g}$ IV) ARTI Vankomisin veya Daptomisin (veya VRE/MDRO alanlarında Tigesiklin).
Zorunlu İntravenöz $25\%$ İnsan Albümini Sıralama Protokolünü Kullanarak uygulayın (1. Günde $1,5\text{ g/kg}$ + 3. Günde $1,0\text{ g/kg}$) ve Tüm Beta Blokerleri, Diüretikleri ve NSAID'leri TUTUN.
Dönüm noktasında Sort ve ark. (NEJM 1999) denemesi, İntravenöz $25\%$ İnsan Albümini, 1,5\text{ gram/kg}$ vücut ağırlığına göre 1. Günde SBP tanısından sonraki 6 saat içinde (maksimum 100$\text{ g}$), ardından 3. Günde 1,0$\text{ gram/kg}$ (maksimum 100$\text{ g}$) ekleyerek, Hepatorenal Sendrom $30\%$'dan $10\%$'a düştü ve hastane içi ölüm oranı $29\%$'dan $10\%$'a düştü. (Özellikle başlangıç Serum Kreatinin $> 1,0\text{ mg/dL}$ [$88\text{ \mu mol/L}$], BUN $> 30\text{ mg/dL}$ veya Toplam Bilirubin $> 4,0\text{ mg/dL}$ [$68\text{ \mu mol/L}$] ise kritiktir).
Aktif SBP sırasında Seçici Olmayan Beta-Blokörleri (Propranolol, Nadolol, Karvedilol), Diüretikleri (Furosemid, Spironolakton), ACE İnhibitörleri/ARB'leri ve Aminoglikozidleri Derhal TUTUN: SBP splanknik vazodilatasyon sırasında kalp debisini körelten beta-blokerler, Hepatorenal Sendrom ve ölüm riskini önemli ölçüde artırır.
Herhangi Bir Büyük Hacimli Parasentez Sırasında Parasentez Sonrası Dolaşım Bozukluğunu (PPCD) Önleyin ($> 5\text{ Litre}$ Kaldırıldı): Kaldırılan Litre başına $6\text{ - }8\text{ Grams}$ $25\%$ IV Albümini aşılayın.
Aktif Spontan Bakteriyel Peritonit sırasında asla Büyük Hacimli Parasentez (LVP $> 5\text{ L}$) yapmayın (aktif SBP sırasında büyük hacimlerin boşaltılması akut böbrek hasarını hızlandırır; gergin asit acil solunum yetmezliğine neden olmadığı sürece, SBP tedavi edilene kadar yalnızca küçük bir tanısal musluk [$30\text{ ila }50\text{ mL}$] gerçekleştirin).
Seçmeli veya acil Büyük Hacimli Parasentez yaparken (steril asitte $> 5\text{ L}$ çıkarılır), alınan her litre asit için $6\text{ ila }8\text{ gram}$ of $25\%$ İntravenöz İnsan Albümini infüze edin (örneğin, $8\text{ litre}$ boşaltılırsa, $48\text{ ila }64\text{ gram}$ infüze edin) [$200\text{ ila }250\text{ mL}$ of $25\%$ Albümin] IV işlem sırasında veya hemen sonrasında).

SBP ile Ameliyattan Nasıl Kaçınılır ve Delikli Bağırsakların Kaçırılmasından Nasıl Kaçınılır (Runyon'un İkincil Bakteriyel Peritonit Kriterleri)

Aslında Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP) olan dekompanse sirozlu bir hastada keşif amaçlı laparotomi yapılması, karaciğer yetmezliği ve kanama nedeniyle yüzde 80 cerrahi ölüm oranı taşır. Bunun tersine, asitli karın içindeki delikli duodenal ülser, delikli apendiks veya perfore divertikülitin (İkincil Bakteriyel Peritonit) ameliyat olmadan tek başına tıbbi seftriaksonla tedavi edilmesi yüzde 100 ölümcüldür. Her dokunuşta Runyon'un Asit Sıvısı Kriterlerini kullanın: İkincil Bakteriyel Peritonitten (Cerrahi Perforasyon) şüphelenin ve asit sıvısında $\text{PMN} \ge 250/\text{mm}3$ PLUS aşağıdaki ÜÇ laboratuvar belirtisinden en az İKİ'sini gösteriyorsa derhal IV ve Oral/Rektal Kontrastlı Abdominal BT isteyin: 1. Asit Sıvısı Toplam Protein $> 1,0\text{ g/dL}$ ($10\text{ g/L}$); 2. Asitli Sıvı Glikoz $< 50\text{ mg/dL}$ ($2,8\text{ mmol/L}$); 3. Asit Sıvısı LDH $>$ Serum LDH için Normalin Üst Sınırı (veya Gram boyamada görülen polimikrobiyal flora/mantarlar).

Karar ağacı: tanısal parasentez, SBP ve İkincil Peritonit triyajı ve PPCD'nin önlenmesi¶

flowchart TD
    A["Sirozlu ve Asitli Hasta Herhangi Bir Dekompansasyonla Hastaneye Başvurdu: Ateş/Hipotermi, Karın Ağrısı, Yeni Hepatik Ensefalopati (Konfüzyon/Asteriksis), Yükselen Kreatinin (AKI), GI Kanaması, Lökositoz VEYA Dispneye Neden Olan Gergin Assit"] --> B["Adım 1: 6 Saatten Az İçinde Ultrason Eşliğinde Yatak Başı Tanısal Parasentezi Gerçekleştirin (Sol Alt Çeyrek, İnferior Epigastrik Arterden Kaçının; INR veya Düşük Trombositleri Geciktirmeyin)"]
    B --> C["Adım 2: Aşağıdakiler için Asit Sıvısı STAT'ı gönderin: 1. Hücre Sayımı ve Diferansiyel (Mutlak PMN Sayımı); 2. Toplam Protein ve Albümin (SAAG'yi Hesaplayın: Serum Albümini eksi Asit Albümini >= 1,1 g/dL Portal Hipertansiyonu Doğrular); 3. Glikoz, LDH, Gram Boyası; 4. Yatak Başındaki Aerobik ve Anaerobik Kan Kültürü Şişelerine 10 mL'yi Doğrudan İnoküle Edin"]
    C --> D{"Asit Sıvısı Mutlak Nötrofil (PMN) Sayısını Değerlendirin (Kanlıysa 250 RBC başına 1 PMN çıkarın)"}
    D -->|Corrected Ascitic PMN >= 250 cells/mm3| E{"Runyon'un İkincil Cerrahi Peritonit Kriterlerini Kontrol Edin: Sıvıda >= 2/3 var mı: 1. Protein > 1,0 g/dL; 2. Glikoz < 50 mg/dL; 3. LDH > Serum ULN (veya Polimikrobiyal Gram Boyası)?"}
    E -->|YES: Runyon's Criteria Positive| F["ŞÜPHELİ İKİNCİL BAKTERİYEL PERİTONİT (Perfore Ülser, Ek veya Divertikül): STAT Abdominal/Pelvik CT Sipariş Edin + Anaerobik Kapsam Ekleyin (IV Piperasilin-Tazobaktam veya Seftriakson + Metronidazol) + Acil Cerrahi Konsültasyonu"]
    E -->|NO: Classic Low-Protein Monomicrobial Ascites| G["ONAYLANMIŞ SPONTAN BAKTERİYEL PERİTONİT (SBP): Aktif SBP Sırasında Büyük Hacimli Parasentez YAPMAYIN"]
    G --> H["KESİN SBP KURTARMA PAKETİ: 1. Acil IV Antibiyotikler: Seftriakson 2 g IV 24 saatte bir (veya Nozokomiyal/Septik Şok ise Meropenem/Pip-Tazo + Vankomisin); 2. Zorunlu IV %25 İnsan Albümini (Ayırma Protokolü): 1,5 g/kg 1. Gün (6 saat içinde) + 1,0 g/kg 3. Gün; 3. Tüm Beta Blokerleri (Propranolol/Karvedilol), Diüretikleri ve NSAID'leri TUTUN; 4. Taburcu Olmadan Önce İkincil Profilaksiye Başlayın"]
    D -->|Corrected Ascitic PMN < 250 cells/mm3 (Sterile Ascites on Initial Count)| I{"Klinik Durumu ve Sonraki 48 Saatlik Kan Kültürü Şişesi Sonucunu Kontrol Edin"}
    I -->|Culture Turns Positive at 24-48h ("Monomikrobiyal Nötrositik Olmayan Bakteriasitler")| J["Semptomatik ise (Ateş, Ağrı, Ensefalopati, AKI): Tam SBP ile Aynı Tedaviyi Yapın; Tamamen Asemptomatik ise: Tanısal Parasentezi Derhal Tekrarlayın"]
    I -->|Patient Has Tense Sterile Ascites Causing Respiratory Distress / Severe Discomfort Requiring Large-Volume Paracentesis (LVP > 5 Liters)| K["BÜYÜK HACİMLİ PARASENTEZ (LVP) + PPCD ÖNLEME PROTOKOLÜ: Tek Seansta Assitleri Kuruyana Kadar Tahliye Edin VE Çıkarılan HER Litre için 6 ila 8 Gram %25 IV İnsan Albümini İnfüze Edin (örn., Çıkarılan 8 L için 50-64 g Albümin)"]

Patofizyoloji: bakteriyel translokasyon, nitrik oksit splanknik vazodilatasyon ve SBP ve Büyük Hacimli Parasentezin neden Hepatorenal Sendromu tetiklediği¶

1. Sirotik Asit Sıvısı Neden Delikli Organ Olmadan Enfekte Olur?¶

İlerlemiş sirozda, sinüzoidal portal hipertansiyon, hepatik sinüzoidler ve splanknik kılcal damarlar boyunca proteinden fakir sıvıyı periton boşluğuna yönlendirir (Serum-Assit Albümin Gradyanı [SAAG] $\ge 1.1\text{ g/dL}$ ile Assitik Toplam Protein $< 1.5\text{ g/dL}$). Üç kusur birleşerek Spontan Bakteriyel Peritoniti ateşler: 1. Bağırsakta Bakteriyel Aşırı Büyüme ve Disbiyoz: İnce bağırsak hareketliliğinin bozulması ve safra asidi salgısının azalması Gram-negatif Enterobacteriaceae'nin (E. coli, Klebsiella) ince bağırsakta aşırı büyümesine neden olur (kronik Proton Pompa İnhibitörü [PPI] kullanımıyla daha da kötüleşir). 2. Bağırsak Bariyeri Yetmezliği ve Bakteriyel Translokasyon: Portal venöz tıkanıklık bağırsak duvarında subepitelyal ödeme neden olur ve hücreler arası sıkı bağlantıları genişleterek canlı bakterilerin mezenterik lenf düğümlerine, torasik kanal lenfine ve kan dolaşımına geçmesine izin verir. 3. Eksik Asit Sıvısı Opsonik Aktivitesi: Sirotik asit sıvısı çok düşük toplam proteine sahip olduğundan ($< 1,0\text{ ila }1,5\text{ g/dL}$), yer değiştirmiş bakterileri opsonize etmek ve öldürmek için gereken Kompleman C3 ve immünoglobulinlerden yoksundur. 8 litrelik sıvı banyosuna giren tek bir bakteri kontrolsüz bir şekilde çoğalarak Spontan Bakteriyel Peritonite dönüşür.

HOW SBP & UNPROTECTED LARGE-VOLUME PARACENTESIS CAUSE HEPATORENAL SYNDROME
==========================================================================
 [PATHWAY 1: SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS]   [PATHWAY 2: LARGE-VOLUME PARACENTESIS]
 Gram-Negative Endotoxin (LPS) + Cytokines        Draining > 5 Liters of Tense Ascites
 (TNF-alpha, IL-6) flood the peritoneum.          without IV Albumin abruptly drops
                    \                             intra-abdominal pressure.
                     \                                   /
                      v                                 v
      [MASSIVE SPLANCHNIC ARTERIAL VASODILATION (Nitric Oxide Surge)]
      Blood pools inside dilated mesenteric/splanchnic arteries;
      Systemic Vascular Resistance (SVR) and Mean Arterial Pressure (MAP) drop.
                                       |
                                       v
      [EFFECTIVE ARTERIAL HYPOVOLEMIA & BARORECEPTOR ACTIVATION]
      Extreme activation of:
      1. Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS)
      2. Sympathetic Nervous System (Norepinephrine)
      3. Non-Osmotic Antidiuretic Hormone (ADH / Vasopressin)
                                       |
         +-----------------------------+-----------------------------+
         |                                                           |
         v                                                           v
 [INTENSE RENAL ARTERIOLAR VASOCONSTRICTION]         [FREE-WATER & SODIUM RETENTION]
 Renal cortical blood flow & GFR collapse            Dilutional Hyponatremia (Na+ < 125)
 --> HEPATORENAL SYNDROME (HRS-AKI)                  + Rapid Re-Accumulation of Ascites
     & Multi-Organ Failure / Death.                    (PPCD).
==========================================================================
 *HOW IV 25% HUMAN ALBUMIN SAVES LIFE IN BOTH EMERGENCIES:*
 1. Oncotic Volume Expansion: Pulls interstitial fluid into the central arterial
    tree, restoring Effective Arterial Blood Volume and shutting off Renin/ADH.
 2. Non-Oncotic Scavenging: Albumin binds bacterial Endotoxin (LPS), Nitric Oxide,
    Prostaglandin E2, and reactive oxygen species, reversing endothelial shock.
==========================================================================

Asit Sıvısı Enfeksiyonlarının Tam Tanısal Sınıflandırması: SBP ve Kültür Negatif Nötrositik Asit, Bakteriassit ve İkincil Peritonit Karşılaştırması¶

Her asit sıvısı musluğu, Düzeltilmiş Mutlak PMN Sayımı ($\text{Toplam WBC} \times \%\text{Nötrofiller}$), Başucu Kan Kültürü Şişesi Sonucu ve Runyon Biyokimyası temel alınarak beş farklı varlıktan biri olarak sınıflandırılmalıdır:

Asit Sıvısı Kategorisi	Düzeltilmiş Asit PMN Sayısı ($\text{hücre/mm}3$)	Asit Sıvısı Bakteri Kültürü Sonucu	Asit Proteini, Glikoz ve LDH (Runyon Kriterleri)	Klinik Anlam ve Zorunlu Acil Durum Eylemi
1. Klasik Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP)	$\ge 250/\text{mm}3$	TEK bir organizma için pozitif (E. coli, Klebsiella pneumoniae veya Streptococcus pneumoniae)	Protein genellikle $< 1,0\text{ g/dL}$; Glikoz $\ge 50\text{ mg/dL}$; LDH $<$ Serum ULN.	Aktif SBP: Başlangıç IV Seftriakson $2\text{ g}$ q24sa (veya hastane kaynaklı ise Meropenem) + IV $25\%$ Albümin ($1,5\text{ g/kg}$ 1. Gün, $1,0\text{ g/kg}$ 3. Gün).
2. Kültür Negatif Nötrositik Asit (CNNA)	$\ge 250/\text{mm}3$	Negatif (genellikle önceki antibiyotik dozuna veya kötü kültür tekniğine bağlı; pankreatit, peritoneal karsinomatozis veya tüberküloz peritoniti dışlayın)	Klasik SBP ile aynı (düşük protein, normal glukoz, düşük LDH).	Klasik SBP ile %100 Aynı Tedaviyi Yapın: Kültür pozitif SBP ile tamamen aynı mortalite ve hepatorenal riski taşır; IV Seftriakson + IV Albümin verin.
3. Monomikrobiyal Nötrositik Olmayan Bakterisitler (MNB)	$< 250/\text{mm}3$	TEK bir organizma için pozitif (24 ila 48 saat sonra laboratuvar pozitif kan kültürü şişesiyle çağrıldığında tespit edildi)	Normal / başlangıçta transüdatif sirotik asit.	İki Yol: - Semptomatik ise (ateş, ağrı, konfüzyon/HE veya AKI): Hemen tam SKB olarak tedavi edin. - Tamamen Asemptomatik ise: Tanısal parasentezi hemen tekrarlayın (%60 kendiliğinden temizlenir; $\text{PMN} \ge 250$ tekrarlanırsa veya kültür pozitif kalırsa, SBP olarak tedavi edin).
4. İkincil Bakteriyel Peritonit (Delikli Viskus veya Apse)	$\ge 250/\text{mm}3$ (genellikle $> 1,000\text{ ila }10,000/\text{mm}3$)	Polimikrobiyal (çoklu enterik Gram negatifler + anaeroblar + Enterococcus veya Candida)	Runyon Olumlu ($\ge 2$ of 3): 1. Protein $> 1,0\text{ g/dL}$ 2. Glikoz $< 50\text{ mg/dL}$ 3. LDH $>$ Serum ULN (Ayrıca içi boş viskus perforasyonu için Ascitic CEA $> 5\text{ ng/mL}$ veya Alk Phos $> 240\text{ U/L}$'ı kontrol edin).	CERRAHİ ACİL DURUM: Kontrastlı STAT Abdominal/Pelvik BT sipariş edin, anaerobik kapsama ekleyin (IV Piperasilin-Tazobaktam veya Seftriakson + Metronidazol) ve hemen Genel Cerrahi'ye başvurun.
5. Polimikrobiyal Bakterisit (İğne Bağırsak Delinmesi)	$< 250/\text{mm}3$	Polimikrobiyal (birden fazla bağırsak organizması + musluk sırasında aspire edilen hava kabarcıkları/partikül madde)	Parasentez iğnesinin kazara bağırsak döngüsüne girmesi nedeniyle başlangıçtaki PMN sayımı normal.	Çoğu ameliyat olmadan düzelir; karşı kadrandan parasentezi tekrarlayın ve semptomlar gelişirse geniş spektrumlu IV antibiyotiklerle (Ceftriakson + Metronidazol) örtün.

Ultrason Rehberliğinde Parasentez Gerçekleştirmek, SBP'yi Tedavi Etmek ve PPCD'yi Önlemek için Adım Adım Hastane Protokolü¶

Adım 1: Güvenli Ultrason Kılavuzluğunda Teknik (Sol Alt Çeyrek ve "Z-Track" Yöntemi)¶

Neden Sol Alt Çeyreğin (LLQ) Sağ Alt Çeyreğe Tercih Edildiği:
Sol Alt Çeyrek'teki karın duvarı ($2\text{ parmak genişliği}$ [$3\text{ cm}$] sefalad ve anterior superior iliak omurganın [ASIS] $2\text{ parmak genişliği}$ medialinde) daha incedir ve orta hatta göre daha derin bir asit sıvısı havuzuna sahiptir ve Sağ Alt Çeyrek'teki (çoğunlukla laktulozdan gelen gazla genişleyen) şişmiş çekum'dan kaçınır tedavisi) ve sağ üst kadran hepatomegalisi.
Zorunlu Hastabaşı Ultrason + Renkli Doppler Kontrolü:
Bağırsak ansları veya omentum içermeyen serbest yüzen yankısız sıvının en derin cebini belirleyin.
İnferior Epigastrik Arter'in (rektus kılıfının içinde dikey olarak göbeğe $4\text{ ila }8\text{ cm}$ yanal olarak uzanan) ve genişlemiş kaput medusae / karın duvarı portosistemik kollateral damarlarının yerini tespit etmek ve bunlardan kaçınmak için Renkli Doppler kullanın.
"Z-Track" İğne Yerleştirme Tekniği (Dokunma Sonrası Asit Sıvısı Sızıntısını Önler):
Steril klorheksidin hazırlığı ve $1\%$ lidokain peritona doğru kabardıktan sonra, parasentez iğnesini karın duvarına dik olarak ilerletirken, periton sıvısı şırıngaya girene kadar sürekli aspire ederek cildi $2\text{ santimetre}$ kaudal olarak (aşağı doğru) baskın olmayan elinizle çekin. İğne, musluğun ucunda geri çekildiğinde, cilt orijinal konumuna geri döner ve bir ofset "Z-ray" contası oluşturulur, böylece asit sıvısı yatağın üzerine sızmaz. (Parasentez sonrası kalıcı bir asit sızıntısı meydana gelirse, kayıpları ölçmek için bölgenin üzerine steril bir ostomi torbası yerleştirin veya hastayı ters tarafa yatırırken cilt iğne deliğini tek bir sekiz şeklinde dikiş veya doku yapıştırıcısıyla kapatın).

Adım 2: Eksiksiz SBP Hastane Tedavi Paketi (Antibiyotikler, Albümin, İlaç Durdurma ve 48 Saatlik Dokunma Kontrolü)¶

SBP Paketinin Bileşeni	Kesin Rejim ve Zamanlama	Klinik Gerekçe ve Kılavuz Kanıtlar
1. Ampirik IV Antibiyotikler (Tanıdan Sonraki 1 Saat İçinde)	- Topluluk Tarafından Edinilen SBP: IV Seftriakson $2\text{ g}$ her 24 saatte (veya IV Sefotaksim $2\text{ g}$ her 8 saatte) 5 ila 7 gün boyunca. (Şiddetli beta-laktam anafilaksisi varsa: IV Levofloksasin $500\text{ mg}$ q24sa veya IV Siprofloksasin $400\text{ mg}$ q12sa YALNIZCA hasta zaten florokinolon SBP profilaksisi almıyorsa; aksi halde Aztreonam + Vankomisin kullanın). - Nozokomiyal / Yoğun Bakım / Septik Şok SBP: IV Meropenem $1\text{ g}$ q8h (veya Piperacillin-Tazobaktam) + IV Vankomisin veya Daptomisin.	Komplike olmayan SBP'de 5 günlük üçüncü kuşak sefalosporin kürü, etkinlik açısından 10 günlük kür ile eşdeğerdir. Sirozda yıkıcı nefrotoksisiteye neden olan Aminoglikozidlerden (Gentamisin, Tobramisin, Amikasin) kesinlikle kaçının.
2. İntravenöz %25 İnsan Albümini (Sıralama Protokolü)	- 1. Gün (Teşhisten Sonraki 6 Saat İçinde): $1,5\text{ gram/kg}$ of $25\%$ İnsan Albümini IV (maks. $100\text{ g}$, 4 ila 6 saat boyunca infüze edilir). - 3. Gün (48 Saat Sonra): $1,0\text{ gram/kg}$ / $25\%$ İnsan Albümini IV (maks. $100\text{ g}$).	*Sort ve diğerleri tarafından kanıtlanmıştır. (NEJM)* Tip-1 Hepatorenal Sendromu $30\%$'dan $10\%$'a düşürecek ve mortaliteyi $29\%$'dan $10\%$'a düşürecek. Serum Kreatinin $> 1,0\text{ mg/dL}$, BUN $> 30\text{ mg/dL}$ veya Bilirubin $> 4,0\text{ mg/dL}$ olduğunda en yüksek fayda. (Sodyum/sıvı aşırı yüklenmesini önlemek için salinde $5\%$ albümin değil, $25\%$ konsantre hiperonkotik albümin kullanın; altta yatan kalp yetmezliği veya portopulmoner hipertansiyon mevcutsa yavaşça infüze edin).
3. Zorunlu İlaç Denetimi (Beta Blokerleri, Diüretikleri ve ÜFE'leri Tutun)	- Seçici Olmayan Beta Blokerleri DURDUR (Propranolol, Nadolol, Carvedilol) aktif SBP sırasında hemen (SBP hipotansiyonla komplike hale gelirse kalıcı olarak bırakın [$\text{SBP} < 90\text{ mmHg}$ or $\text{MAP} < 65\text{ mmHg}$] or Hepatorenal Syndrome). - SBP ve AKI çözülene kadar Furosemid ve Spironolaktonu TUTUN. - Aktif bir peptik ülser/GI kanaması olmadığı sürece Gereksiz Proton Pompa İnhibitörlerini (PPI'ler) (omeprazol, pantoprazol) bırakın.	Mandorfer ve ark. (Gastroenteroloji), aktif SBP sırasında beta blokerlere devam edilmesinin telafi edici taşikardiyi önleyerek Hepatorenal Sendrom ve mortalite oranını iki katına çıkardığını kanıtladı. Kronik ÜFE'ler mide asit bariyerini yok eder ve tekrarlayan SBP riskini üç katına çıkarır.
4. 48 Saatlik Tekrarlı Tanısal Parasentez Ne Zaman Yapılmalıdır	Hastada klinik olarak iyileşme olmazsa VEYA atipik/nosokomiyal SBP varsa 48 saatte tanısal musluğu tekrarlayın.	Uygun şekilde tedavi edilen SBP'de 48 saatlik asit PMN sayımı başlangıca göre en az $25\%$ düşmelidir. 48 saatlik PMN sayısı durağansa veya artıyorsa, MDRO / ESBL / Enterococcus için antibiyotik kapsamını derhal genişletin VE İkincil Cerrahi Peritoniti ekarte etmek için BT taraması yapın**.
5. Taburculuk Öncesi Yaşam Boyu İkincil Oral Antibiyotik Profilaksisi	IV tedavisini tamamladıktan sonra *Oral Trimetoprim-Sülfametoksazol (Bactrim DS, günde bir kez 1 çift güçlü tablet [$160/800\text{ mg}$] PO günde bir kez)* VEYA Günde bir kez Oral Siprofloksasin $500\text{ mg}$ PO (veya mümkünse Norfloksasin $400\text{ mg}$ PO günlük) ve ayrıca Acil Karaciğer Nakli'ni başlatın Değerlendirme.	Günlük oral profilaksi olmadan, SBP'den kurtulanların yüzde 70'i 1 yıl içinde tekrarlayan bir atak geçirir ve ilk SBP atağından sonraki 1 yıllık sağkalım, karaciğer nakli olmadan yalnızca $30\%\text{ ila }50\%$ arasındadır.

Adım 3: Büyük Hacimli Parasentezi (LVP) Güvenli Bir Şekilde Gerçekleştirmek ve Parasentez Sonrası Dolaşım Disfonksiyonunu (PPCD) Önlemek¶

Bir hastada diyafragma splintlenmesine, nefes darlığına veya erken doymaya neden olan steril gergin asit ($\text{PMN} < 250/\text{mm}3$) varsa: 1. Tek Bir Seansta Tüm Sıvıyı Tahliye Edebilir misiniz ("Kuruluğa Kadar Toplam Parasentez")? - Evet, İntravenöz $25\%$ Albüminin birlikte uygulanması koşuluyla. Modern randomize çalışmalar (Ginès, Tito ve ark.), 8, 10 veya 15 litre steril asitin 1 ila 2 saatlik tek bir seansta tamamen kuruyana kadar boşaltılmasının daha güvenli, daha hızlı olduğunu ve tekrarlanan küçük dokunuşlardan daha az lokal komplikasyona neden olduğunu kanıtlamaktadır, EĞER ve YALNIZCA intravasküler onkotik basıncı yerine başka bir ilaç koyarsanız 25$\%$ İntravenöz İnsan Albümini. 2. Kaldırılan Hacme Göre Tam Albümin Değiştirme Kuralları (AASLD / EASL): - Kaldırılan Hacim $< 4\text{ ila }5\text{ Litre}$: PPCD riski düşüktür; Hastada eşzamanlı Akut-Kronik Karaciğer Yetmezliği (ACLF) veya Akut Böbrek Hasarı olmadığı sürece intravenöz albümin kesinlikle gerekli değildir. - Kaldırılan Hacim $\ge 5\text{ Litre}$ (Büyük Hacimli Parasentez): Çıkarılan HER litre asit sıvısı için $6\text{ ila }8\text{ gram}$ $25\%$ İntravenöz İnsan Albümini uygulayın (çıkarılan tüm hacim veya yerel kurumsal protokole göre $5\text{ L}$ üzerindeki her litre üzerinden hesaplanır; AASLD ve EASL önerilir $6\text{ ila }8\text{ g}$, $> 5\text{ L}$ boşaltıldığında) çıkarılan toplam sıvının litresi başına. - Pratik Örnek: $10\text{-litre}$ Büyük Hacimli Parasentez için, $60\text{ ila }80\text{ gram}$ of $25\%$ İnsan Albümini uygulayın (örneğin, $25\%$ Albümin içeren üç $100\text{-mL}$ şişe [$25\text{ g/vial} = 75\text{ g}$ toplam]), infüze ederek Drenaj sırasında $50\%$ ve kateterin çıkarılmasından hemen sonraki 1 ila 2 saat içinde $50\%$.

Bölgesel acil durum numaraları ve klinik yönergeler¶

Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada: Ateş, karın ağrısı, konfüzyon, gastrointestinal kanama veya ciddi nefes darlığı gelişen siroz ve asitli herhangi bir hasta için 911'i arayın. Yönetim Amerikan Karaciğer Hastalıkları Araştırma Derneği'nin (AASLD) Asit, Spontan Bakteriyel Peritonit ve Hepatorenal Sendromun Tanısı, Değerlendirilmesi ve Yönetimine ilişkin 2021 Uygulama Kılavuzunu (Biggins SW ve diğerleri, Hepatoloji) takip etmektedir.
Birleşik Krallık: 999'u arayın veya bir NHS Acil Durum Departmanına başvurun. Klinisyenler Britanya Gastroenteroloji Derneği (BSG) ve Sirozda Asit Tedavisine İlişkin BSL Kılavuzlarını (Aithal GP ve ark., Gut) ve BSG Dekompanse Siroz Bakım Paketi (başvurudan sonraki 6 saat içinde zorunlu tanısal asit muayenesi, acil antibiyotik + albümin ve LVP $> 5\text{ L}$ cinsinden litre başına $8\text{ g}$ albümin) uygular.
Avrupa Birliği: 112'yi arayın. Klinisyenler Avrupa Karaciğer Çalışmaları Birliği (EASL) Dekompanse Sirozlu Hastaların Yönetimine İlişkin Klinik Uygulama Kılavuzlarını (Journal of Hepatology) izler.
Avustralya ve Yeni Zelanda: Avustralya'da 000'i veya Yeni Zelanda'da 111'i tuşlayın ve Avustralya Gastroenteroloji Derneği (GESA) siroz ve SKB yönetimi yönergelerini izleyin.

Sık sorulan sorular¶

Hayatı tehdit eden Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP) hastalarının neredeyse yarısında neden sıfır mide ağrısı ve sıfır ateş var?¶

Karaciğer hastalığı olmayan bir kişide, karın enfeksiyonu (apendiks patlaması gibi), iltihaplı bağırsağın doğrudan dış karın duvarının (paryetal periton) ağrıya duyarlı astarına sürtünmesine neden olur ve doktor her bastığında ıstırap veren bir ağrıyı ve sert, tahtaya benzer bir karnı tetikler. Sirozlu ve asitli bir hastada 5 ila 15 litre sıvı, iç organları dış karın duvarından fiziksel olarak ayıran sıvı bir yastık görevi görerek periton sürtünmesini önler ve karın ağrısını ve geri tepme hassasiyetini maskeler. Aynı zamanda siroz hastalarında bağışıklık sitokin tepkileri zayıftır ve başlangıçtaki vücut sıcaklıkları düşüktür, bu nedenle sıklıkla ateşleri çıkamaz. Ağrı veya ateş yerine, SBP'nin ilk belirtisi genellikle ani kafa karışıklığı (Hepatik Ensefalopati), düşük tansiyon veya böbrek yetmezliğidir; bu nedenle doktorların hastaneye kabul edilen her sirozlu hastanın karnına iğneyle vurması gerekir.

Tanısal parasentez yapmadan önce Taze Dondurulmuş Plazma (FFP) veya trombosit transfüzyonunu beklemek neden tehlikeli bir hatadır?¶

İlerlemiş sirozlu hastalarda neredeyse her zaman anormal bir kan pıhtılaşma testi (1,8 ila 2,5 arasında yüksek INR) ve düşük trombosit sayısı (40.000 ila 70.000) bulunur çünkü karaciğerleri daha az pıhtılaşma faktörü üretir ve genişleyen dalak trombositleri hapseder. Ancak modern hematoloji, sirozlu hastaların aynı zamanda daha az doğal kan inceltici madde (Protein C ve antitrombin) ürettiklerini, dolayısıyla kan pıhtılaşmalarının aslında "yeniden dengelendiğini" kanıtlıyor. Binlerce ultrason eşliğinde yapılan parasentez çalışmaları, INR veya trombosit sayısından bağımsız olarak kanama riskinin 500'de 1'den az olduğunu kanıtlıyor; oysa teşhis amaçlı musluğun ve antibiyotiklerin gereksiz plazmanın çözülmesi ve transfüzyonu için sadece 6 saat geciktirilmesi SBP septik şokundan ölümü yaklaşık yüzde 20 artırıyor.

Seftriakson zaten bakterileri öldürürken İntravenöz Albümin SBP'de nasıl hayat kurtarır?¶

İntravenöz Seftriakson asit sıvısındaki E. coli veya Klebsiella bakterilerini hızla öldürse bile, ölen bakteriler bağırsaklardaki kan damarlarında büyük bir nitrik oksit patlamasını tetikleyen endotoksin (lipopolisakkarit) salgılar. Bu nitrik oksit, karındaki tüm kan damarlarının genişleyerek genişlemesine, bağırsakta kan birikmesine ve böbreklerin kan akışını aç bırakmasına neden olur, bu da hastaların yüzde 30'unda ölümcül Hepatorenal Sendromu (akut böbrek yetmezliği) tetikler. 1. Gün (1.5 g/kg) ve 3. Gün (1.0 g/kg) konsantre %25 İnsan Albümininin infüzyonu, tuzlu su IV sıvılarının yapamadığı iki hayat kurtaran şeyi yapar: güçlü onkotik basıncı, böbreklerin perfüze edilmesini sağlamak için sıvıyı merkezi arterlerin içinde tutar ve albümin protein molekülü, bakteriyel endotoksin, nitrik oksit ve inflamatuar sitokinleri doğrudan bağlayıp nötralize ederek ölüm oranlarını üçte iki oranında azaltır.

Doktor IV Albümin vermeden şişmiş bir karından (Büyük Hacimli Parasentez) 8 litre sıvıyı boşaltırsa ne olur?¶

Doktor, intravenöz %25 Albümin vermeden tek seansta 5 litreden fazla gergin asit sıvısını boşalttığında, karın içindeki basıncın ani düşüşü, bağırsakları besleyen arterlerin hızla genişlemesine neden olur. Sonraki 24 ila 72 saat içinde sıvı, boşluğu yeniden doldurmak için kan dolaşımından göbeğe geri döner ve hastanın etkin arteriyel kan hacminin çökmesine neden olur; bu durum Parasentez Sonrası Dolaşım Disfonksiyonu (PPCD) olarak adlandırılır. Böbrekler, büyük miktarda renin, aldosteron ve antidiüretik hormon (ADH) salgılayarak yanıt verir, bu da ciddi düşük kan sodyumuna (hiponatremi), akut böbrek yetmezliğine (Hepatorenal Sendrom), asitin hızla geri dönmesine ve daha yüksek ölüm oranına neden olur. Alınan her litre sıvı için 6 ila 8 gram %25 IV Albümin verilmesi PPCD'yi tamamen önler.

Kaynaklar ve resmi rehberlik¶

Amerikan Karaciğer Hastalıkları Araştırma Derneği (AASLD 2021 Uygulama Rehberi, Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G ve diğerleri, Hepatoloji): Assit, Spontan Bakteriyel Peritonit, Parasentez Sonrası Dolaşım Disfonksiyonu ve Hepatorenal Sendromun Tanısı, Değerlendirilmesi ve Yönetimi.
New England Journal of Medicine (Sort Landmark Trial, Sort P, Navasa M, Arroyo V ve diğerleri, NEJM 1999): İntravenöz Albüminin Sirozlu ve Spontan Bakteriyel Peritonitli Hastalarda Böbrek Bozukluğu ve Ölüm Oranı Üzerindeki Etkisi.
Avrupa Karaciğer Çalışmaları Birliği (EASL): Dekompanse Sirozlu Hastaların Yönetimi için EASL Klinik Uygulama Kılavuzları (Hepatoloji Dergisi).
İngiliz Gastroenteroloji Derneği (BSG) ve BAS (Aithal GP ve diğerleri, Gut): Sirozda Asit Yönetimi ve BSG Dekompanse Siroz 6 Saatlik Bakım Paketi Kılavuzu.
Runyon Assitik Sıvı Kriterleri (Runyon BA, Hepatoloji): Spontan Bakteriyel Peritonitin Asit Sıvı Proteini, Glikoz ve LDH Kullanılarak İkincil Bakteriyel Peritonitten (Delikli Viskus) Ayırt Edilmesi.

Sertifikalı bir ilk yardım kursuna katılın ve profesyonellere danışın

Bu kılavuz, acil durumun tanınması ve hastane triyaj eğitimi sağlar ve profesyonel hepatoloji, gastroenteroloji, girişimsel radyoloji veya acil tıbbi bakımın yerine geçmez. Sepsis, şok ve değişen zihinsel durumu tanıma ve temel yaşam desteğini uygulama konusunda pratik beceriler geliştirmek için Kızıl Haç, St John Ambulans veya yerel bir sağlayıcı aracılığıyla sertifikalı bir ilk yardım kursuna katılın.