Péritonite bactérienne spontanée (PAS) et dysfonctionnement circulatoire de la paracentèse à grand volume (PPCD) : fièvre ou confusion dans l'ascite, PMN du liquide ascitique >= 250/mm3 et remplacement obligatoire de l'albumine IV¶

La péritonite bactérienne spontanée (PAS) et le dysfonctionnement circulatoire post-paracentèse (PPCD) sont deux urgences abdominales et hémodynamiques potentiellement mortelles qui surviennent chez les patients atteints de cirrhose hépatique décompensée et d'ascite hypertensive portale (ainsi que chez les enfants ou les adultes atteints de syndrome néphrotique sévère). - La péritonite bactérienne spontanée (PAS) est une infection bactérienne aiguë d'un liquide ascitique auparavant stérile survenant en absence totale de toute source chirurgicale intra-abdominale (telle qu'un appendice perforé, un ulcère perforé ou un abcès diverticulaire). Dans la cirrhose décompensée, l'hypertension portale provoque un œdème de la muqueuse intestinale, une altération de la perméabilité des jonctions serrées de l'intestin, une prolifération bactérienne intestinale et un complément de liquide ascitique/une activité opsonique déficiente (en particulier lorsque la protéine totale du liquide ascitique est \(< 1,0\text{ à }1,5\text{ g/dL}\)). Les bacilles entériques à Gram négatif (Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae) et les coques à Gram positif (Streptococcus pneumoniae et Enterococcus) se déplacent directement à travers la paroi intestinale intacte dans les ganglions lymphatiques mésentériques et ensemencent le bain de liquide péritonéal. Contrairement à la péritonite chirurgicale (qui provoque un abdomen chirurgical rigide, semblable à une planche), un bain coussiné de 5 à 10 litres de liquide d'ascite sépare le péritoine viscéral et pariétal, de sorte que 30 à 50 % des patients atteints de PAS mortelle ont ZÉRO douleur abdominale, ZÉRO sensibilité de rebond et ZÉRO fièvre, se présentant à la place avec une nouvelle apparition d'encéphalopathie hépatique (confusion/astérixie), un rein aigu inexpliqué. Blessure (syndrome hépato-rénal de type 1 / HRS-AKI), aggravation d'un ictère, d'un iléus ou d'un choc septique. Chaque heure de retard avant d'effectuer une paracentèse diagnostique et d'administrer de la céphalosporine intraveineuse de troisième génération (Ceftriaxone \(2\text{ g}\) IV) augmente la mortalité à l'hôpital de 3,3 % par heure. Surtout, l'antibiothérapie seule ne suffit pas : les endotoxines bactériennes déclenchent une augmentation massive de l'oxyde nitrique (NO) péritonéal et de la vasodilatation artérielle splanchnique qui prive les reins de flux sanguin, provoquant un syndrome hépatorénal mortel à moins que le patient ne reçoive simultanément 25 $ d'albumine humaine par voie intraveineuse (1,5 \(\text{ g/kg}\) le premier jour et 1,0 \(\text{ g/kg}\)). le jour 3, le Sort Landmark Protocol), qui réduit la mortalité de près de 70 pour cent. - La dysfonction circulatoire post-paracentèse (PPCD) est un collapsus hémodynamique iatrogène déclenché lorsqu'un clinicien effectue une paracentèse de grand volume (LVP, drainant \(> 5\text{ litres}\) d'ascite tendue en une seule séance) sans administrer par voie intraveineuse 25 \(\%\) d'albumine humaine (6 \(\text{ à }8\text{ grammes}\) d'albumine pour chaque litre de ascite retirée). La décompression rapide de l'abdomen fait chuter la pression intra-abdominale et provoque une ** vasodilatation artérielle splanchnique ** réflexe, une baisse du volume sanguin artériel efficace, une augmentation des taux plasmatiques de ** rénine et d'aldostérone ** 2 à 6 jours plus tard et une ** réaccumulation rapide d'ascite tendue, une hyponatrémie dilutionnelle sévère, un syndrome hépato-rénal (AKI), une encéphalopathie hépatique et la mort **.

Si un patient atteint de cirrhose et d'ascite développe de la fièvre, des douleurs abdominales, une nouvelle confusion/somnolence, une diminution du débit urinaire ou un essoufflement dû à un abdomen gonflé et tendu, appelez votre médecin local. numéros d'urgence immédiatement. Consultez également nos guides pour les frères et sœurs sur encéphalopathie hépatique coma hépatique de grades 3 et 4, astérixis et lavement au lactulose, rupture de varices œsophagiennes, saignement de cirrhose et encéphalopathie hépatique, et appendicite, rupture de l'appendice, péritonite et douleur dans le quadrant inférieur droit.

Fais ça maintenant¶

1. Effectuez une paracentèse diagnostique au chevet du patient guidée par échographie dans les 6 heures (idéalement dans un délai de 1 à 2 heures) sur CHAQUE patient atteint de cirrhose et d'ascite admis à l'hôpital, même s'il n'a aucune douleur abdominale et aucune fièvre. Appelez le 911 aux États-Unis et au Canada, le 999 au Royaume-Uni, le 112 dans l'Union européenne, le 000 en Australie, ou consultez notre annuaire mondial des numéros d'urgence. Jusqu'à 15 à 30 pour cent de tous les patients cirrhotiques hospitalisés souffrant d'ascite présentent une PAS active à l'admission, ne se présentant souvent qu'avec une confusion subtile (encéphalopathie hépatique) ou une augmentation de la créatinine sérique.
2. NE JAMAIS retarder une paracentèse diagnostique pour donner du plasma frais congelé (FFP) ou des plaquettes en cas d'INR élevé ou de faible numération plaquettaire.
3. Une erreur hospitalière universelle consiste à retarder de 6 à 12 heures une ponction d'ascite diagnostique pour transfuser du FFP parce qu'un patient cirrhotique a un \(\text{INR}\) de 2,2$ ou des plaquettes de 45 000\(/\text{\mu L}\).
4. Les directives AASLD, EASL et BSG indiquent sans équivoque : La coagulopathie cirrhotique est rééquilibrée ; le risque de saignement important lors d'une paracentèse diagnostique guidée par échographie est inférieur à 0,2 \(\%\), et ni un INR élevé ni une thrombocytopénie ne constituent une contre-indication à la paracentèse (les seules exclusions sont la fibrinolyse cliniquement évidente ou la coagulation intravasculaire disséminée [CIVD]). Utilisez une échographie au chevet du patient avec Doppler couleur pour cibler le quadrant inférieur gauche (où la paroi abdominale est plus fine et le caecum est évité) et restez à au moins 5 \(\text{ cm}\) latéralement à la ligne médiane pour éviter l'artère épigastrique inférieure.
5. Calculez le nombre absolu de leucocytes polymorphonucléaires (PMN/neutrophiles) dans le liquide ascitique ET inoculez 10 \(\text{ mL}\) de liquide ascitique directement dans des flacons d'hémoculture aérobie et anaérobie au chevet :
6. Le seuil diagnostique de la PAS : Un liquide d'ascite Nombre absolu de PMN (neutrophiles) \(\ge 250\text{ cell/mm}3\) (\(0,25 \times 109\text{/L}\)) confirme la péritonite bactérienne spontanée et impose des antibiotiques intraveineux empiriques immédiats + de l'albumine IV sans attendre 48 heures pour les résultats de la culture.
7. Formule de correction de ponction sanglante : Si une ponction traumatique introduit des globules rouges (\(\text{RBCs}\)) dans le liquide, soustrayez \(1\text{ PMN}\) pour chaque 250 \(\text{ RBCs/mm}3\) pour obtenir le véritable nombre de PMN corrigé.
8. Pourquoi les flacons d'hémoculture au chevet sont obligatoires : L'envoi de liquide d'ascite au laboratoire dans une seringue ou une coupelle stérile ordinaire donne des cultures positives dans moins de 40 \(\%\) de cas de PAS (car la PAS a un très faible nombre de colonies bactériennes de \(\environ 1\text{ organisme/mL}\)). L'inoculation de \(10\text{ mL}\) de liquide d'ascite directement dans des flacons d'hémoculture aérobie et anaérobie au chevet augmente la sensibilité de la culture au-dessus de \(80\%\).
9. Administrer des antibiotiques empiriques par voie intraveineuse immédiatement après le robinet :
10. PAS acquis dans la communauté (pas de choc septique, pas d'exposition récente aux bêta-lactamines) : Administrer de la ceftriaxone intraveineuse à 2 \(\text{ grammes}\) IV toutes les 24 heures (ou IV céfotaxime 2 \(\text{ grammes}\) toutes les 8 heures) pendant 5 à 7 jours.
11. PAS nosocomiale/associée aux soins de santé, choc septique ou hospitalisation récente : Étant donné que 30 à 40 % des PAS nosocomiales sont causées par des bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE) à Gram négatif ou des entérocoques/SARM, commencez par méropenem intraveineux (1 \(\text{ g}\) IV toutes les 8 heures) ou pipéracilline-tazobactam (\(4,5\text{ g}\) IV toutes les 6 à 8 heures) PLUS Vancomycine ou Daptomycine (ou Tigecycline dans les zones VRE/MDRO).
12. Administrer obligatoirement 25 \(\%\) d'albumine humaine par voie intraveineuse à l'aide du protocole de tri (1,5 \text{ g/kg}$ le jour 1 + 1,0 \(\text{ g/kg}\) le jour 3) et MAINTENIR tous les bêta-bloquants, diurétiques et AINS.
13. Dans le point de repère Sort et al. (NEJM 1999), ajoutant 25 \(\%\) d'albumine humaine par voie intraveineuse, 1,5 \(\text{ grammes/kg}\) de poids corporel dans les 6 heures suivant le diagnostic de PAS le jour 1 (maximum 100 \(\text{ g}\)), suivis de 1,0 \(\text{ gramme/kg}\) le jour 3 (maximum 100 \(\text{ g}\)), ce qui a réduit le taux de Syndrome hépato-rénal de 30\%$ à 10\%$ et réduction de la mortalité hospitalière de 29\%$ à 10\%$. (Particulièrement critique si la créatinine sérique \(> 1,0\text{ mg/dL}\) [\(88\text{ \mu mol/L}\)] de base, BUN \(> 30\text{ mg/dL}\) ou la bilirubine totale \(> 4,0\text{ mg/dL}\) [\(68\text{ \mu mol/L}\)]).
14. ** MAINTENEZ immédiatement les bêta-bloquants non sélectifs (propranolol, nadolol, carvédilol), les diurétiques (furosémide, spironolactone), les inhibiteurs de l'ECA/ARA et les aminosides** pendant la PAS active : les bêta-bloquants atténuant le débit cardiaque pendant la vasodilatation splanchnique de la PAS augmentent nettement le risque de syndrome hépato-rénal et de décès.
15. Prévenir le dysfonctionnement circulatoire post-paracentèse (PPCD) pendant toute paracentèse de grand volume (\(> 5\text{ Litres}\) retirés) : perfusez 6 \(\text{ à }8\text{ Grammes}\) de 25\(\%\) d'albumine IV par litre retiré.
16. N'effectuez jamais de paracentèse à grand volume (LVP \(> 5\text{ L}\)) pendant une péritonite bactérienne spontanée active (le drainage de grands volumes pendant une PAS active accélère les lésions rénales aiguës ; effectuez uniquement un petit tapotement diagnostique [30 \(\text{ à }50\text{ mL}\)] jusqu'à ce que la PAS soit traitée, à moins qu'une ascite tendue ne provoque une insuffisance respiratoire immédiate).
17. Chaque fois que vous effectuez une paracentèse de grand volume élective ou urgente (\(> 5\text{ L}\) retirés dans une ascite stérile), perfusez \(6\text{ à }8\text{ grammes}\) de 25\%$ d'albumine humaine intraveineuse pour chaque litre d'ascite retiré (par exemple, si 8\(\text{ litres}\) sont drainés, perfusez \(48\text{ à }64\text{ grammes}\) [200 \(\text{ à }250\text{ mL}\) de 25 \(\%\) Albumine] IV pendant ou immédiatement après l'intervention).

Arbre de décision : paracentèse diagnostique, triage PAS/péritonite secondaire et prévention PPCD¶

flowchart TD
    A["Un patient atteint de cirrhose et d'ascite se présente à l'hôpital avec TOUTE décompensation : fièvre/hypothermie, douleurs abdominales, nouvelle encéphalopathie hépatique (confusion/astérixie), augmentation de la créatinine (AKI), saignement gastro-intestinal, leucocytose ou ascite tendue provoquant une dyspnée."] --> B["Étape 1 : Effectuer une paracentèse diagnostique au chevet du patient guidée par échographie dans un délai de < 6 heures (quadrant inférieur gauche, éviter l'artère épigastrique inférieure ; NE PAS retarder l'INR ou les plaquettes faibles)"]
    B --> C["Étape 2 : Envoyez STAT de liquide ascitique pour : 1. Nombre de cellules et différentiel (nombre absolu de PMN) ; 2. Protéines totales et albumine (calculer le SAAG : albumine sérique moins albumine ascitique >= 1,1 g/dL confirme l'hypertension portale) ; 3. Glucose, LDH, coloration de Gram ; 4. Inoculer 10 ml directement dans des flacons d’hémoculture aérobie et anaérobie au chevet"]
    C --> D{"Évaluer le nombre de neutrophiles absolus (PMN) dans le liquide ascitique (soustraire 1 PMN pour 250 globules rouges en cas de sang)"}
    D -->|Corrected Ascitic PMN >= 250 cells/mm3| E{"Vérifiez les critères de Runyon pour la péritonite chirurgicale secondaire : le liquide contient-il >= 2 sur 3 : 1. Protéines > 1,0 g/dL ; 2. Glucose < 50 mg/dL ; 3. LDH > Sérum LSN (ou coloration de Gram polymicrobienne) ?"}
    E -->|YES: Runyon's Criteria Positive| F["PÉRITONITE BACTÉRIENNE SECONDAIRE SUSPECTÉE (ulcère perforé, appendice ou diverticule) : commander un scanner abdominal/pelvien STAT + ajouter une couverture anaérobie (pipéracilline-tazobactam IV ou ceftriaxone + métronidazole) + consultation chirurgicale d'urgence"]
    E -->|NO: Classic Low-Protein Monomicrobial Ascites| G["PÉRITONITE BACTÉRIENNE SPONTANÉE CONFIRMÉE (PAS) : NE PAS effectuer de paracentèse à grand volume pendant une PAS active"]
    G --> H["ENSEMBLE DE SAUVETAGE DÉFINITIF SBP : 1. Antibiotiques IV immédiats : Ceftriaxone 2 g IV toutes les 24h (ou Méropénem/Pip-Tazo + Vancomycine en cas de choc nosocomial/septique) ; 2. Albumine humaine IV obligatoire à 25 % (protocole de tri) : 1,5 g/kg jour 1 (dans les 6 heures) + 1,0 g/kg jour 3 ; 3. MAINTENEZ tous les bêta-bloquants (propranolol/carvédilol), les diurétiques et les AINS ; 4. Commencer la prophylaxie secondaire avant la sortie"]
    D -->|Corrected Ascitic PMN < 250 cells/mm3 (Sterile Ascites on Initial Count)| I{"Vérifier l'état clinique et le résultat ultérieur du flacon d'hémoculture au bout de 48 heures"}
    I -->|Culture Turns Positive at 24-48h ("Bactérascites monomicrobiennes non neutrocytaires")| J["En cas de symptômes (fièvre, douleur, encéphalopathie, AKI) : traiter de manière identique la PAS complète ; Si complètement asymptomatique : répéter immédiatement la paracentèse diagnostique"]
    I -->|Patient Has Tense Sterile Ascites Causing Respiratory Distress / Severe Discomfort Requiring Large-Volume Paracentesis (LVP > 5 Liters)| K["PARACENTÈSE À GRAND VOLUME (LVP) + PROTOCOLE DE PRÉVENTION PPCD : Drainer l'ascite jusqu'à ce qu'elle soit sèche en une seule séance ET perfuser 6 à 8 grammes d'albumine humaine IV à 25 % pour CHAQUE litre retiré (par exemple, 50 à 64 g d'albumine pour 8 L retirés)"]

Physiopathologie : translocation bactérienne, vasodilatation splanchnique à l'oxyde nitrique et raisons pour lesquelles la PAS et la paracentèse à grand volume déclenchent le syndrome hépato-rénal¶

1. Pourquoi le liquide ascitique cirrhotique est infecté sans organe perforé¶

Dans la cirrhose avancée, l'hypertension portale sinusoïdale entraîne un liquide pauvre en protéines à travers les sinusoïdes hépatiques et les capillaires splanchniques dans la cavité péritonéale (Gradient d'albumine sérique-ascite [SAAG] \(\ge 1,1\text{ g/dL}\) avec Protéine totale ascitique \(< 1,5\text{ g/dL}\)). Trois défauts convergent pour déclencher une péritonite bactérienne spontanée : 1. Prolifération bactérienne intestinale et dysbiose : Une motilité altérée de l'intestin grêle et une sécrétion réduite d'acide biliaire permettent aux entérobactéries à Gram négatif (E. coli, Klebsiella) de proliférer dans l'intestin grêle (encore aggravées par l'utilisation chronique d'inhibiteurs de la pompe à protons [IPP]). 2. Échec de la barrière intestinale et translocation bactérienne : La congestion veineuse porte provoque un œdème sous-épithélial de la paroi intestinale et élargit les jonctions serrées intercellulaires, permettant aux bactéries viables de traverser les ganglions lymphatiques mésentériques, la lymphe du canal thoracique et la circulation sanguine. 3. Activité opsonique déficiente du liquide ascitique : Étant donné que le liquide ascitique cirrhotique contient très peu de protéines totales (\(< 1,0\text{ à }1,5\text{ g/dL}\)), il lui manque le Complément C3 et les immunoglobulines nécessaires pour opsoniser et tuer les bactéries transférées. Une seule bactérie pénétrant dans le bain de liquide de 8 litres se multiplie de manière incontrôlée en péritonite bactérienne spontanée.

HOW SBP & UNPROTECTED LARGE-VOLUME PARACENTESIS CAUSE HEPATORENAL SYNDROME
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 [PATHWAY 1: SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS]   [PATHWAY 2: LARGE-VOLUME PARACENTESIS]
 Gram-Negative Endotoxin (LPS) + Cytokines        Draining > 5 Liters of Tense Ascites
 (TNF-alpha, IL-6) flood the peritoneum.          without IV Albumin abruptly drops
                    \                             intra-abdominal pressure.
                     \                                   /
                      v                                 v
      [MASSIVE SPLANCHNIC ARTERIAL VASODILATION (Nitric Oxide Surge)]
      Blood pools inside dilated mesenteric/splanchnic arteries;
      Systemic Vascular Resistance (SVR) and Mean Arterial Pressure (MAP) drop.
                                       |
                                       v
      [EFFECTIVE ARTERIAL HYPOVOLEMIA & BARORECEPTOR ACTIVATION]
      Extreme activation of:
      1. Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS)
      2. Sympathetic Nervous System (Norepinephrine)
      3. Non-Osmotic Antidiuretic Hormone (ADH / Vasopressin)
                                       |
         +-----------------------------+-----------------------------+
         |                                                           |
         v                                                           v
 [INTENSE RENAL ARTERIOLAR VASOCONSTRICTION]         [FREE-WATER & SODIUM RETENTION]
 Renal cortical blood flow & GFR collapse            Dilutional Hyponatremia (Na+ < 125)
 --> HEPATORENAL SYNDROME (HRS-AKI)                  + Rapid Re-Accumulation of Ascites
     & Multi-Organ Failure / Death.                    (PPCD).
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 *HOW IV 25% HUMAN ALBUMIN SAVES LIFE IN BOTH EMERGENCIES:*
 1. Oncotic Volume Expansion: Pulls interstitial fluid into the central arterial
    tree, restoring Effective Arterial Blood Volume and shutting off Renin/ADH.
 2. Non-Oncotic Scavenging: Albumin binds bacterial Endotoxin (LPS), Nitric Oxide,
    Prostaglandin E2, and reactive oxygen species, reversing endothelial shock.
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Classification diagnostique complète des infections par le liquide ascitique : PAS vs ascite neutrocytaire à culture négative vs bactériascites vs péritonite secondaire¶

Chaque prélèvement de liquide d'ascite doit être classé dans l'une des cinq entités distinctes en fonction du nombre absolu corrigé de PMN (\(\text{Total WBC} \times \%\text{Neutrophiles}\)), du résultat du flacon d'hémoculture au chevet et de la biochimie de Runyon :

Protocole hospitalier étape par étape pour effectuer une paracentèse guidée par échographie, traiter la PAS et prévenir la PPCD¶

Étape 1 : Technique sûre guidée par échographie (quadrant inférieur gauche et méthode « Z-Track »)¶

1. Pourquoi le quadrant inférieur gauche (LLQ) est préféré au quadrant inférieur droit :
2. La paroi abdominale du quadrant inférieur gauche (\(2\text{ fingerbreadths}\) [\(3\text{ cm}\)] céphalique et \(2\text{ fingerbreadths}\) médiale par rapport à l'épine iliaque antéro-supérieure [ASIS]) est plus fine et possède un bassin de liquide ascitique plus profond que la ligne médiane, et évite le caecum distendu dans le quadrant inférieur droit (qui est souvent dilaté avec du gaz provenant du lactulose). thérapie) ainsi que l’hépatomégalie du quadrant supérieur droit.
3. Échographie obligatoire au chevet + contrôle Doppler couleur :
4. Identifiez la poche la plus profonde de liquide anéchoïque flottant librement, exempte d’anses intestinales ou d’omentum.
5. Utilisez le Doppler couleur pour localiser et éviter l'artère épigastrique inférieure (qui s'étend verticalement à l'intérieur de la gaine du droit \(4\text{ à }8\text{ cm}\) latéralement à l'ombilic) et toute méduse caput/veines collatérales portosystémiques de la paroi abdominale dilatées.
6. La technique d'insertion de l'aiguille « Z-Track » (empêche les fuites de liquide ascitique après le robinet) :
7. Après une préparation stérile de chlorhexidine et une papule \(1\%\) de lidocaïne jusqu'au péritoine, tirez la peau \(2\text{ centimètres}\) caudalement (vers le bas) avec votre main non dominante tout en avançant l'aiguille de paracentèse perpendiculairement à la paroi abdominale, en aspirant continuellement jusqu'à ce que le liquide péritonéal pénètre dans la seringue. Lorsque l'aiguille est retirée à l'extrémité du robinet, la peau revient à sa position d'origine, créant un joint « Z-track » décalé afin que le liquide d'ascite ne coule pas sur le lit. (En cas de fuite ascitique persistante post-paracentèse, placez un sac de stomie stérile sur le site pour quantifier les pertes ou fermez le trou d'épingle cutané avec une seule suture en huit ou un adhésif tissulaire tout en laissant le patient allongé du côté opposé).

Étape 2 : L'ensemble complet de traitements hospitaliers SBP (antibiotiques, albumine, conservation des médicaments et contrôle des robinets de 48 heures)¶

Étape 3 : Réaliser une paracentèse à grand volume (LVP) en toute sécurité et prévenir le dysfonctionnement circulatoire post-paracentèse (PPCD)¶

Lorsqu'un patient présente une ascite tendue stérile (\(\text{PMN} < 250/\text{mm}3\)) provoquant une attelle diaphragmatique, une dyspnée ou une satiété précoce : 1. Pouvez-vous drainer tout le liquide en une seule séance (« Paracentèse totale jusqu'à sécheresse ») ? - Oui, à condition que de l'albumine intraveineuse à 25 \(\%\) soit co-administrée. Des essais randomisés modernes (Ginès, Tito et al.) prouvent que drainer 8, 10 ou 15 litres d'ascite stérile jusqu'à séchage en une seule séance de 1 à 2 heures est plus sûr, plus rapide et entraîne moins de complications locales que de petits robinets répétés, SI et SEULEMENT SI vous remplacez la pression oncotique intravasculaire par 25 \(\%\) Albumine humaine intraveineuse. 2. Règles exactes de remplacement de l'albumine par volume retiré (AASLD / EASL) : - Volume supprimé \(< 4\text{ à }5\text{ Litres}\) : Le risque de PPCD est faible ; l'albumine intraveineuse n'est pas strictement nécessaire, sauf si le patient présente une insuffisance hépatique aiguë ou chronique (ACLF) ou une lésion rénale aiguë. - Volume retiré \(\ge 5\text{ Litres}\) (paracentèse à grand volume) : Administrer 6\(\text{ à }8\text{ grammes}\) de 25\%$ d'albumine humaine intraveineuse pour CHAQUE litre de liquide ascitique retiré (calculé sur le volume entier retiré, ou sur chaque litre supérieur à 5\(\text{ L}\) selon le protocole institutionnel local ; AASLD et EASL recommandent 6\(\text{ à }8\text{ g}\) par litre de liquide total éliminé lorsque \(> 5\text{ L}\) est vidangé). - Exemple pratique : Pour une paracentèse à grand volume de 10 \(\text{-liter}\), administrer 60 \(\text{ à }80\text{ grammes}\) d'albumine humaine à 25\%$ (par exemple, trois flacons de 100 \(\text{-mL}\) d'albumine à 25\%$ [25\(\text{ g/vial} = 75\text{ g}\) au total]), en perfusion 50 \(\%\) pendant le drainage et 50 \(\%\) pendant les 1 à 2 heures immédiatement après le retrait du cathéter.

Numéros d’urgence régionaux et directives cliniques¶

• États-Unis et Canada : composez le 911 pour tout patient atteint de cirrhose et d'ascite qui développe de la fièvre, des douleurs abdominales, de la confusion, des saignements gastro-intestinaux ou un essoufflement sévère. La prise en charge suit le Guide pratique 2021 de l'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) sur le diagnostic, l'évaluation et la prise en charge de l'ascite, de la péritonite bactérienne spontanée et du syndrome hépato-rénal (Biggins SW et al., Hepatology).
• Royaume-Uni : Composez le 999 ou rendez-vous dans un service d'urgence du NHS. Les cliniciens suivent les British Society of Gastroenterology (BSG) et BASL Lignes directrices sur la prise en charge de l'ascite dans la cirrhose (Aithal GP et al., Gut) et le BSG Decompensated Cirrhosis Care Bundle (ponction d'ascite diagnostique obligatoire dans les 6 heures suivant l'admission, antibiotiques immédiats + albumine et 8 \text{ g}$ d'albumine par litre en LVP \(> 5\text{ L}\)).
• Union européenne : Composez le 112. Les cliniciens suivent les Directives de pratique clinique de l'Association européenne pour l'étude du foie (EASL) pour la prise en charge des patients atteints de cirrhose décompensée (Journal of Hepatology).
• Australie et Nouvelle-Zélande : Composez le 000 en Australie ou le 111 en Nouvelle-Zélande et suivez les directives de la Gastroenterological Society of Australia (GESA) pour la prise en charge de la cirrhose et de la PAS.

Questions fréquemment posées¶

Pourquoi jusqu'à la moitié de tous les patients atteints de péritonite bactérienne spontanée (PAS) potentiellement mortelle n'ont-ils ni douleur à l'estomac ni fièvre ?¶

Chez une personne sans maladie du foie, une infection abdominale (comme un appendice éclaté) provoque le frottement direct de l'intestin enflammé contre la muqueuse sensible à la douleur de la paroi abdominale externe (le péritoine pariétal), déclenchant une douleur atroce et un ventre rigide en forme de planche chaque fois qu'un médecin appuie. Chez un patient atteint de cirrhose et d'ascite, 5 à 15 litres de liquide agissent comme un coussin liquide qui sépare physiquement les organes internes de la paroi abdominale externe, empêchant ainsi la friction péritonéale et masquant les douleurs abdominales et la sensibilité au rebond. Dans le même temps, les patients cirrhotiques ont une réponse immunitaire altérée des cytokines et une température corporelle de base basse, de sorte qu’ils ne peuvent souvent pas faire monter la fièvre. Au lieu de douleur ou de fièvre, le tout premier signe de PAS est souvent une confusion soudaine (encéphalopathie hépatique), une hypotension artérielle ou une insuffisance rénale, c'est pourquoi les médecins doivent pratiquer une piqûre d'aiguille sur le ventre de chaque patient cirrhotique admis à l'hôpital.

Pourquoi est-ce une erreur dangereuse d’attendre des transfusions de plasma frais congelé (FFP) ou de plaquettes avant de procéder à une paracentèse diagnostique ?¶

Les patients atteints de cirrhose avancée ont presque toujours un test de coagulation sanguine anormal (un INR élevé de 1,8 à 2,5) et une faible numération plaquettaire (40 000 à 70 000) car leur foie produit moins de facteurs de coagulation et leur rate hypertrophiée piège les plaquettes. Cependant, l'hématologie moderne prouve que les patients cirrhotiques produisent également moins d'anticoagulants naturels (protéine C et antithrombine), de sorte que leur coagulation sanguine est en réalité « rééquilibrée ». Des études portant sur des milliers de paracentèses guidées par échographie prouvent que le risque de saignement est inférieur à 1 sur 500, quel que soit l'INR ou la numération plaquettaire, tandis que retarder de seulement 6 heures le diagnostic et l'administration d'antibiotiques pour décongeler et transfuser du plasma inutile augmente de près de 20 % le décès dû au choc septique SBP.

Comment l'albumine intraveineuse sauve-t-elle des vies dans la PAS alors que la ceftriaxone tue déjà la bactérie ?¶

Même lorsque la Ceftriaxone par voie intraveineuse tue rapidement les bactéries E. coli ou Klebsiella présentes dans le liquide ascitique, les bactéries mourantes libèrent de l'endotoxine (lipopolysaccharide) qui déclenche une explosion massive d'oxyde nitrique dans les vaisseaux sanguins des intestins. Cet oxyde nitrique provoque une dilatation grande de tous les vaisseaux sanguins de l'abdomen, entraînant une accumulation de sang dans l'intestin et privant les reins de flux sanguin, ce qui déclenche le syndrome hépato-rénal mortel (insuffisance rénale aiguë) chez 30 % des patients. La perfusion d'albumine humaine concentrée à 25 % le jour 1 (1,5 g/kg) et le jour 3 (1,0 g/kg) permet de sauver des vies que les liquides IV d'eau salée ne peuvent pas faire : sa puissante pression oncotique retient le liquide à l'intérieur des artères centrales pour maintenir les reins perfusés, et la molécule de protéine d'albumine se lie et neutralise directement l'endotoxine bactérienne, l'oxyde nitrique et les cytokines inflammatoires, réduisant ainsi les taux de mortalité des deux tiers.

Que se passe-t-il si un médecin draine 8 litres de liquide d'un ventre gonflé (paracentèse à grand volume) sans administrer d'albumine IV ?¶

Lorsqu'un médecin draine plus de 5 litres de liquide d'ascite tendu en une seule séance sans administrer d'albumine à 25 % par voie intraveineuse, la chute soudaine de pression à l'intérieur de l'abdomen provoque une dilatation rapide des artères alimentant les intestins. Au cours des 24 à 72 heures suivantes, le liquide sort de la circulation sanguine et retourne dans le ventre pour remplir l'espace, provoquant l'effondrement du volume sanguin artériel effectif du patient, une condition appelée dysfonctionnement circulatoire post-paracentèse (PPCD). Les reins réagissent en libérant des poussées massives de rénine, d'aldostérone et d'hormone antidiurétique (ADH), provoquant une grave hyponatrémie (hyponatrémie), une insuffisance rénale aiguë (syndrome hépato-rénal), un retour rapide de l'ascite et une mortalité plus élevée. La perfusion de 6 à 8 grammes d'albumine IV à 25 % pour chaque litre de liquide éliminé empêche complètement la PPCD.

Sources et directives officielles¶

• Association américaine pour l'étude des maladies du foie (AASLD 2021 Practice Guidance, Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G et al., Hepatology) : Diagnostic, évaluation et prise en charge de l'ascite, de la péritonite bactérienne spontanée, du dysfonctionnement circulatoire post-paracentèse et du syndrome hépato-rénal.
• New England Journal of Medicine (Sort Landmark Trial, Sort P, Navasa M, Arroyo V et al., NEJM 1999) : Effet de l'albumine intraveineuse sur l'insuffisance rénale et la mortalité chez les patients atteints de cirrhose et de péritonite bactérienne spontanée.
• Association européenne pour l'étude du foie (EASL) : Lignes directrices de pratique clinique de l'EASL pour la prise en charge des patients atteints de cirrhose décompensée (Journal of Hepatology).
• British Society of Gastroenterology (BSG) et BASL (Aithal GP et al., Gut) : Lignes directrices sur la prise en charge de l'ascite dans la cirrhose et l'ensemble de soins de 6 heures pour la cirrhose décompensée BSG.
• Critères du liquide ascitique de Runyon (Runyon BA, Hépatologie) : Différenciation de la péritonite bactérienne spontanée de la péritonite bactérienne secondaire (viscosité perforée) à l'aide des protéines du liquide ascitique, du glucose et de la LDH.

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