Spontani bakterijski peritonitis (SBP) in cirkulacijska disfunkcija (PPCD) pri paracentezi velikega volumna: zvišana telesna temperatura ali zmedenost pri ascitesu, ascitna tekočina PMN >= 250/mm3 in obvezna IV zamenjava albumina¶

Spontani bakterijski peritonitis (SBP) in Post-paracentezna cirkulatorna disfunkcija (PPCD) sta dve življenjsko nevarni abdominalni in hemodinamični nujni situaciji, ki se pojavita pri bolnikih z dekompenzirano cirozo jeter in portalno hipertenzivnim ascitesom (kot tudi pri otrocih ali odraslih s hudim nefrotskim sindromom). - Spontani bakterijski peritonitis (SBP) je akutna bakterijska okužba predhodno sterilne ascitne tekočine, ki se pojavi v popolni odsotnosti kakršnega koli intraabdominalnega kirurškega izvora (kot je perforiran slepič, perforirana razjeda ali divertikularni absces). Pri dekompenzirani cirozi portalna hipertenzija povzroča edem črevesne sluznice, oslabljeno prepustnost tesnega stika črevesja, prekomerno rast črevesnih bakterij in pomanjkljivo komplement/opsonično aktivnost ascitne tekočine (še posebej, če je skupna beljakovina ascitne tekočine \(< 1,0\text{ do }1,5\text{ g/dL}\)). Enterični po Gramu negativni bacili (Escherichia coli in Klebsiella pneumoniae) in po Gramu pozitivni koki (Streptococcus pneumoniae in Enterococcus) prehajajo neposredno čez intaktno črevesno steno v mezenterične bezgavke in zasejejo kopel peritonealne tekočine. Za razliko od kirurškega peritonitisa (ki povzroči tog, deski podoben kirurški trebuh) oblazinjena 5- do 10-litrska kopel ascitne tekočine loči visceralni in parietalni peritonej, tako da ima 30 do 50 odstotkov bolnikov s smrtonosnim SBP NIČ bolečin v trebuhu, NIČ povratne občutljivosti in NIČ zvišane telesne temperature, namesto tega pa se kaže z novonastala jetrna encefalopatija (zmedenost/asteriksis), nepojasnjena akutna poškodba ledvic (hepatorenalni sindrom tipa 1 / HRS-AKI), poslabšanje zlatenice, ileus ali septični šok. Vsaka ura zamude pred izvedbo diagnostične paracenteze in dajanjem intravenskih cefalosporinov tretje generacije (Ceftriakson \(2\text{ g}\) IV) poveča umrljivost v bolnišnici za 3,3 odstotka na uro. Bistveno je, da samo antibiotično zdravljenje ni dovolj: bakterijski endotoksini sprožijo ogromen porast peritonealnega dušikovega oksida (NO) in splanhnične arterijske vazodilatacije, ki onemogoči pretok krvi v ledvicah, kar povzroči smrtonosni Hepatorenalni sindrom, razen če bolnik hkrati prejme intravenozno \(25\%\) človeškega albumina (\(1,5\text{ g/kg}\) na 1. dan in \(1,0\text{ g/kg}\) na 3. dan, Sort Landmark Protocol), ki zmanjša umrljivost za skoraj 70 odstotkov. - Post-paracentezna cirkulatorna disfunkcija (PPCD) je iatrogeni hemodinamski kolaps, ki se sproži, ko klinik izvede velikovolumensko paracentezo (LVP, dreniranje \(> 5\text{ litrov}\) napetega ascitesa v eni seji) brez dajanja intravenskega \(25\%\) humanega albumina (\(6\text{ do }8\text{ gramov}\) albumina za vsak liter odstranjenega ascitesa). Hitra dekompresija trebuha zniža intraabdominalni tlak in povzroči refleksno splanhnično arterijsko vazodilatacijo, padec efektivnega volumna arterijske krvi, skokovito zvišanje ravni renina in aldosterona v plazmi 2 do 6 dni kasneje in povzroči hitro ponovno kopičenje napetega ascitesa, hudo dilucijsko hiponatremijo, hepatorenalni sindrom (AKI), jetrna encefalopatija in smrt.

Če se pri katerem koli bolniku s cirozo in ascitesom zaradi napetega oteklega trebuha pojavi zvišana telesna temperatura, bolečine v trebuhu, nova zmedenost/zaspanost, zmanjšano izločanje urina ali težko dihanje, pokličite svojega lokalnega številke za klic v sili takoj. Preglejte tudi naše sorodne vodnike na jetrna encefalopatija 3. in 4. stopnje jetrna koma, asteriksis in klistir z laktulozo, ruptura varic požiralnika, krvavitev zaradi ciroze in jetrna encefalopatija, in apendicitis, počen slepič, peritonitis in bolečina v desnem spodnjem kvadrantu.

Naredi to zdaj¶

1. Izvedite obposteljno ultrazvočno vodeno diagnostično paracentezo v 6 urah (idealno v 1 do 2 urah) pri VSAKEM pacientu s cirozo in ascitesom, ki je sprejet v bolnišnico, tudi če nima nič bolečin v trebuhu in nič vročine. Pokličite 911 v Združenih državah in Kanadi, 999 v Združenem kraljestvu, 112 po vsej Evropski uniji, 000 v Avstraliji ali si oglejte naš globalni imenik številke za klic v sili. Do 15 do 30 odstotkov vseh hospitaliziranih bolnikov s cirozo in ascitesom ima ob sprejemu aktiven SBP, ki se pogosto kaže le z subtilno zmedenostjo (jetrna encefalopatija) ali naraščajočim serumskim kreatininom.
2. NIKOLI ne odložite diagnostične paracenteze za dajanje sveže zamrznjene plazme (FFP) ali trombocitov za povišan INR ali nizko število trombocitov.
3. Splošna bolnišnična napaka je odložitev diagnostične ascitične preiskave za 6 do 12 ur za transfuzijo FFP, ker ima bolnik s cirozo \(\text{INR}\) \(\text{INR}\) 2,2$ ali trombocitov 45.000 \(/\text{\mu L}\).
4. Smernice AASLD, EASL in BSG nedvoumno navajajo: Ciroticna koagulopatija je ponovno uravnotežena; tveganje za znatno krvavitev zaradi ultrazvočno vodene diagnostične paracenteze je manj kot \(0,2\%\) in niti povišan INR niti trombocitopenija nista kontraindikacija za paracentezo (edini izjemi sta klinično očitna fibrinoliza ali diseminirana intravaskularna koagulacija [DIC]). Uporabite obposteljni ultrazvok z barvnim dopplerjem, da ciljate na levi spodnji kvadrant (kjer je trebušna stena tanjša in se izognete cekumu) in ostanite vsaj \(5\text{ cm}\) lateralno od srednje črte, da se izognete spodnji epigastrični arteriji.
5. Izračunajte absolutno število polimorfonuklearnih levkocitov (PMN/nevtrofilcev) v ascitni tekočini IN inokulirajte \(10\text{ mL}\) ascitne tekočine neposredno v steklenice za aerobne in anaerobne krvne kulture ob postelji:
6. Diagnostični prag za SBP: Ascitna tekočina Absolutno število PMN (nevtrofilcev) \(\ge 250\text{ celic/mm}3\) (\(0,25 \times 109\text{/L}\)) potrjuje Spontani bakterijski peritonitis in zahteva takojšnje empirično intravensko dajanje antibiotikov + IV albumin brez čakanja 48 ur na rezultate kulture.
7. Formula za korekcijo krvavih udarcev: Če travmatični udarec vnese rdeče krvne celice (\(\text{RBCs}\)) v tekočino, odštejte \(1\text{ PMN}\) za vsakih \(250\text{ RBCs/mm}3\), da dobite pravo popravljeno število PMN.
8. Zakaj so stekleničke za hemokulturo ob postelji obvezne: Pošiljanje ascitne tekočine v laboratorij v navadni sterilni brizgi ali skodelici daje pozitivne kulture v manj kot \(40\%\) primerov SBP (ker ima SBP zelo nizko število bakterijskih kolonij \(\približno 1\text{ organizem/mL}\)). Inokulacija \(10\text{ mL}\) ascitne tekočine neposredno v steklenice za aerobno in anaerobno hemokulturo ob postelji poveča občutljivost kulture nad \(80\%\).
9. Empirične intravenske antibiotike dajte takoj po dotiku:
10. SBP, pridobljen v skupnosti (brez septičnega šoka, brez nedavne izpostavljenosti beta-laktamu): Dajte intravenski ceftriakson \(2\text{ grama}\) IV vsakih 24 ur (ali IV cefotaksim \(2\text{ grama}\) vsakih 8 ur) 5 do 7 dni.
11. Nozokomialni/z zdravstvenim varstvom povezan SBP, septični šok ali nedavna hospitalizacija: Ker 30 do 40 odstotkov bolnišnično pridobljenega SBP povzročajo Beta-laktamaze razširjenega spektra (ESBL) po Gramu negativne bakterije ali Enterokok / MRSA, začnite Intravenski meropenem širokega spektra (\(1\text{ g}\) IV vsakih 8 ur) ali piperacilin-tazobaktam (\(4,5\text{ g}\) IV vsakih 6 do 8 ur) PLUS vankomicin ali daptomicin (ali tigeciklin na območjih VRE/MDRO).
12. Dajte obvezno intravensko \(25\%\) humanega albumina z uporabo protokola razvrščanja (\(1,5\text{ g/kg}\) na 1. dan + \(1.0\text{ g/kg}\) na 3. dan) in ZADRŽITE vse zaviralce adrenergičnih receptorjev beta, diuretike in nesteroidna protivnetna zdravila.
13. V mejniku Sort et al. (NEJM 1999) poskus, ki je dodal intravenozno 25 \(\%\) človeškega albumina, \(1,5\text{ gramov/kg}\) telesne teže v 6 urah po diagnozi SBP 1. dan (največ 100 \(\text{ g}\)), čemur je sledil 1,0 \(\text{ gram/kg}\) 3. dan (največ 100 \(\text{ g}\)), zmanjšal stopnjo hepatorenalnega sindroma s \(30\%\) na \(10\%\) in zmanjšal umrljivost v bolnišnici z \(29\%\) na \(10\%\). (Še posebej kritično, če je izhodiščna vrednost Serumski kreatinin \(> 1,0\text{ mg/dL}\) [\(88\text{ \mu mol/L}\)], BUN \(> 30\text{ mg/dL}\) ali skupni bilirubin \(> 4,0\text{ mg/dL}\) [\(68\text{ \mu mol/L}\)]).
14. Takoj ZADRŽITE neselektivne zaviralce adrenergičnih receptorjev beta (propranolol, nadolol, karvedilol), diuretike (furosemid, spironolakton), zaviralce ACE/ARB in aminoglikozide med aktivnim SBP: zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, ki zmanjšajo srčni izpust med SBP splanhnično vazodilatacijo, izrazito povečajo tveganje za Hepatorenal Sindrom in smrt.
15. Preprečite cirkulatorno disfunkcijo po paracentezi (PPCD) med katero koli paracentezo velikega volumna (odstranjenih \(> 5\text{ litrov}\)): vnesite \(6\text{ do }8\text{ gramov}\) 25\%$ IV albumina na odstranjen liter.
16. Nikoli ne izvajajte paracenteze velikega volumna (LVP \(> 5\text{ L}\)) med aktivnim spontanim bakterijskim peritonitisom (odvajanje velikih količin med aktivnim SBP pospeši akutno poškodbo ledvic; izvedite le majhen diagnostični odtis [\(30\text{ do }50\text{ mL}\)], dokler SBP ni zdravljen, razen če napeti ascites povzroča takojšnjo ledvično poškodbo. odpoved dihanja).
17. Pri vsakem izvajanju elektivne ali nujne paracenteze velikega volumna (\(> 5\text{ L}\) odstranjenega v sterilnem ascitesu) infundirajte \(6\text{ do }8\text{ gramov}\) 25\%$ intravenskega humanega albumina za vsak liter odstranjenega ascitesa (na primer, če se izčrpa \(8\text{ litrov}\), infundirajte \(48\text{ }64\text{ gramov}\) [\(200\text{ do }250\text{ mL}\) od \(25\%\) albumina] IV med posegom ali takoj po njem).

Odločitveno drevo: diagnostična paracenteza, triaža SBP proti sekundarnemu peritonitisu in preprečevanje PPCD¶

flowchart TD
    A["Bolnik s cirozo in ascitesom pride v bolnišnico s KATERIKOLI dekompenzacijo: zvišana telesna temperatura/hipotermija, bolečine v trebuhu, nova jetrna encefalopatija (zmedenost/asteriksis), dvig kreatinina (AKI), krvavitev iz prebavil, levkocitoza ALI napet ascites, ki povzroča dispnejo"] --> B["1. korak: Izvedite obposteljno diagnostično paracentezo pod ultrazvočnim nadzorom v < 6 urah (levi spodnji kvadrant, izogibajte se spodnji epigastrični arteriji; NE odlašajte zaradi INR ali nizkih trombocitov)"]
    B --> C["2. korak: pošljite STAT ascitne tekočine za: 1. število celic in razliko (absolutno število PMN); 2. Celotne beljakovine in albumin (izračunajte SAAG: serumski albumin minus albumin ascitesa >= 1,1 g/dl potrjuje portalno hipertenzijo); 3. Glukoza, LDH, barvanje po Gramu; 4. Inokulirajte 10 ml neposredno v steklenice za aerobno in anaerobno krvno kulturo ob postelji"]
    C --> D{"Ocenite absolutno število nevtrofilcev (PMN) v ascitni tekočini (odštejte 1 PMN na 250 eritrocitov, če so krvavi)"}
    D -->|Corrected Ascitic PMN >= 250 cells/mm3| E{"Preverite Runyonova merila za sekundarni kirurški peritonitis: Ali ima tekočina >= 2 od 3: 1. Beljakovine > 1,0 g/dL; 2. Glukoza < 50 mg/dL; 3. LDH > ZMN seruma (ali polimikrobno barvanje po Gramu)?"}
    E -->|YES: Runyon's Criteria Positive| F["SUM NA SEKUNDARNI BAKTERIJSKI PERITONITIS (perforiran ulkus, slepič ali divertikulum): Naročite STAT abdominalni/medeniški CT + dodajte anaerobno pokritost (IV piperacilin-tazobaktam ali ceftriakson + metronidazol) + nujni kirurški posvet"]
    E -->|NO: Classic Low-Protein Monomicrobial Ascites| G["POTRJEN SPONTANI BAKTERIJSKI PERITONITIS (SBP): NE izvajajte paracenteze velikega volumna med aktivnim SBP"]
    G --> H["DOKONČNI REŠILNI SVEŽENJ SBP: 1. Takojšnji intravenski antibiotiki: ceftriakson 2 g intravensko na 24 ur (ali meropenem/pip-tazo + vankomicin, če gre za bolnišnični/septični šok); 2. Obvezen IV 25 % humani albumin (Protokol razvrščanja): 1,5 g/kg 1. dan (v 6 urah) + 1,0 g/kg 3. dan; 3. ZADRŽI vse zaviralce beta (propranolol/karvedilol), diuretike in nesteroidna protivnetna zdravila; 4. Začnite sekundarno profilakso pred odpustom"]
    D -->|Corrected Ascitic PMN < 250 cells/mm3 (Sterile Ascites on Initial Count)| I{"Preverite klinični status in kasnejši rezultat 48-urne krvne kulture v steklenički"}
    I -->|Culture Turns Positive at 24-48h ("Monomikrobni nenevtrocitni bakterasciti")| J["Če je simptomatsko (zvišana telesna temperatura, bolečina, encefalopatija, AKI): zdravite enako kot pri polnem SBP; Če je popolnoma asimptomatsko: Takoj ponovite diagnostično paracentezo"]
    I -->|Patient Has Tense Sterile Ascites Causing Respiratory Distress / Severe Discomfort Requiring Large-Volume Paracentesis (LVP > 5 Liters)| K["PARACENTEZA VELIKEGA VOLUMNA (LVP) + PROTOKOL ZA PREPREČEVANJE PPCD: izpraznite ascites do suhega v eni seji IN vlijte 6 do 8 gramov 25 % IV človeškega albumina za VSAK odstranjeni liter (npr. 50-64 g albumina za 8 odstranjenih L)"]

Patofiziologija: bakterijska translokacija, splanhnična vazodilatacija dušikovega oksida in zakaj SBP in paracenteza velikega volumna sprožita hepatorenalni sindrom¶

1. Zakaj se cirozna ascitna tekočina okuži brez perforiranega organa¶

Pri napredovali cirozi sinusoidna portalna hipertenzija poganja z beljakovinami revno tekočino preko jetrnih sinusoidov in splanhničnih kapilar v peritonealno votlino (gradient serumskega ascitnega albumina [SAAG] \(\ge 1,1\text{ g/dL}\) z skupnim ascitnim proteinom \(< 1,5\text{ g/dL}\)). Tri napake se združijo, da sprožijo spontani bakterijski peritonitis: 1. Čezmerna rast črevesnih bakterij in disbioza: Motena gibljivost tankega črevesa in zmanjšano izločanje žolčne kisline omogočata, da se po Gramu negativne Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella) prekomerno razrastejo v tankem črevesu (še dodatno poslabša kronična uporaba zaviralcev protonske črpalke [PPI]**). 2. Odpoved črevesne pregrade in bakterijska translokacija: Portalna venska kongestija povzroči subepitelijski edem črevesne stene in razširi tesne medcelične stike, kar omogoči preživetju sposobnim bakterijam, da preidejo v mezenterične bezgavke, limfo torakalnih kanalov in krvni obtok. 3. Pomanjkljiva opsonična aktivnost ascitne tekočine: Ker ima cirozna ascitna tekočina zelo malo skupnih beljakovin (\(< 1,0\text{ do }1,5\text{ g/dL}\)), nima komplementa C3 in imunoglobulinov, potrebnih za opsonizacijo in uničenje prenesenih bakterij. Ena sama bakterija, ki vstopi v 8-litrsko kopel s tekočino, se nezadržno razmnoži v spontani bakterijski peritonitis.

HOW SBP & UNPROTECTED LARGE-VOLUME PARACENTESIS CAUSE HEPATORENAL SYNDROME
==========================================================================
 [PATHWAY 1: SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS]   [PATHWAY 2: LARGE-VOLUME PARACENTESIS]
 Gram-Negative Endotoxin (LPS) + Cytokines        Draining > 5 Liters of Tense Ascites
 (TNF-alpha, IL-6) flood the peritoneum.          without IV Albumin abruptly drops
                    \                             intra-abdominal pressure.
                     \                                   /
                      v                                 v
      [MASSIVE SPLANCHNIC ARTERIAL VASODILATION (Nitric Oxide Surge)]
      Blood pools inside dilated mesenteric/splanchnic arteries;
      Systemic Vascular Resistance (SVR) and Mean Arterial Pressure (MAP) drop.
                                       |
                                       v
      [EFFECTIVE ARTERIAL HYPOVOLEMIA & BARORECEPTOR ACTIVATION]
      Extreme activation of:
      1. Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS)
      2. Sympathetic Nervous System (Norepinephrine)
      3. Non-Osmotic Antidiuretic Hormone (ADH / Vasopressin)
                                       |
         +-----------------------------+-----------------------------+
         |                                                           |
         v                                                           v
 [INTENSE RENAL ARTERIOLAR VASOCONSTRICTION]         [FREE-WATER & SODIUM RETENTION]
 Renal cortical blood flow & GFR collapse            Dilutional Hyponatremia (Na+ < 125)
 --> HEPATORENAL SYNDROME (HRS-AKI)                  + Rapid Re-Accumulation of Ascites
     & Multi-Organ Failure / Death.                    (PPCD).
==========================================================================
 *HOW IV 25% HUMAN ALBUMIN SAVES LIFE IN BOTH EMERGENCIES:*
 1. Oncotic Volume Expansion: Pulls interstitial fluid into the central arterial
    tree, restoring Effective Arterial Blood Volume and shutting off Renin/ADH.
 2. Non-Oncotic Scavenging: Albumin binds bacterial Endotoxin (LPS), Nitric Oxide,
    Prostaglandin E2, and reactive oxygen species, reversing endothelial shock.
==========================================================================

Popolna diagnostična klasifikacija okužb z ascitično tekočino: SBP v primerjavi s kulturno negativnim nevtrocitnim ascitesom v primerjavi z bakterascitom v primerjavi s sekundarnim peritonitisom¶

Vsak odvzem ascitne tekočine je treba razvrstiti v eno od petih ločenih entitet na podlagi popravljenega absolutnega števila PMN (\(\text{skupnega WBC} \times \%\text{nevtrofilcev}\)), rezultata obposteljne hemokulture v steklenički in Runyonove biokemije:

Bolnišnični protokol po korakih za izvajanje ultrazvočno vodene paracenteze, zdravljenje SBP in preprečevanje PPCD¶

1. korak: Varna tehnika, vodena z ultrazvokom (levi spodnji kvadrant in metoda "Z-Track")¶

1. Zakaj ima levi spodnji kvadrant (LLQ) prednost pred desnim spodnjim kvadrantom:
2. Trebušna stena v levem spodnjem kvadrantu (\(2\text{ fingerbreadths}\) [\(3\text{ cm}\)] cephalad in \(2\text{ fingerbreadths}\) medialno od anterior superior spine iliaca [ASIS]) je tanjša in ima globlji bazen ascitne tekočine kot sredinska črta in se izogiba raztegnjenemu cekumu v desnem spodnjem delu Kvadrant (ki je pogosto razširjen zaradi plina pri zdravljenju z laktulozo) kot tudi hepatomegalija desnega zgornjega kvadranta.
3. Obvezen obposteljni ultrazvok + barvni doppler:
4. Identificirajte najgloblji žep prosto lebdeče anehogene tekočine brez črevesnih zank ali omentuma.
5. Uporabite Barvni Doppler, da poiščete in se izognete Spodnji epigastrični arteriji (ki poteka navpično znotraj ovoja rektusa \(4\text{ do }8\text{ cm}\) lateralno od popka) in morebitnim razširjenim caput medusae / portosistemskim kolateralnim venam trebušne stene.
6. Tehnika vstavljanja igle "Z-Track" (preprečuje uhajanje ascitne tekočine po piku):
7. Po sterilnem pripravku s klorheksidinom in \(1\%\) lidokainskim valom navzdol do peritoneja, povlecite kožo \(2\text{ centimetra}\) kavdalno (navzdol) s svojo nedominantno roko, medtem ko iglo za paracentezo premikate pravokotno na trebušno steno in neprekinjeno aspirirajte, dokler peritonealna tekočina ne vstopi v brizgo. Ko iglo izvlečete na koncu pipe, koža zdrsne nazaj v prvotni položaj in ustvari zamaknjeno "Z-track" tesnilo, tako da ascitna tekočina ne izteka na posteljo. (Če pride do vztrajnega ascitnega puščanja po paracentezi, na mesto položite sterilno vrečko za stomo, da količinsko določite izgube ali zaprite luknjico na koži z enim samim šivom v obliki osmice ali tkivnim lepilom, medtem ko naj bolnik leži na nasprotni strani).

2. korak: Celoten paket bolnišničnega zdravljenja SBP (antibiotiki, albumin, zadržanje zdravil in 48-urno preverjanje na dotik)¶

3. korak: Varno izvajanje paracenteze velikega volumna (LVP) in preprečevanje cirkulatorne disfunkcije po paracentezi (PPCD)¶

Kadar ima bolnik sterilni napeti ascites (\(\text{PMN} < 250/\text{mm}3\)), ki povzroča raztrganje diafragme, dispnejo ali zgodnjo sitost: 1. Ali lahko izpustite vso tekočino v eni sami seji ("Popolna paracenteza do suhosti")? - Da, pod pogojem, da se sočasno daje intravenski \(25\%\) albumin. Sodobna randomizirana preskušanja (Ginès, Tito et al.) dokazujejo, da je drenaža 8, 10 ali 15 litrov sterilnega ascitesa popolnoma do suhega v eni sami 1- do 2-urni seji varnejša, hitrejša in povzroča manj lokalnih zapletov kot ponavljajoče se majhne pipe, ČE IN SAMO ČE zamenjate intravaskularni onkotski tlak z \(25\%\) intravenskim humanim albuminom. 2. Natančna pravila za zamenjavo albumina glede na odstranjeno količino (AASLD / EASL): - Odstranjena količina \(< 4\text{ do }5\text{ litrov}\): Tveganje za PPCD je majhno; intravenski albumin ni nujno potreben, razen če ima bolnik sočasno akutno kronično odpoved jeter (ACLF) ali akutno poškodbo ledvic. - Odstranjeni volumen \(\ge 5\text{ litrov}\) (velikovolumenska paracenteza): dajte \(6\text{ do }8\text{ gramov}\) \(25\%\) intravenskega humanega albumina za VSAK liter odstranjene ascitne tekočine (izračunano na celoten odstranjeni volumen ali vsak liter nad \(5\text{ L}\) po lokalnem institucionalnem protokolu; AASLD in EASL priporočata \(6\text{ do }8\text{ g}\) na liter celotne odstranjene tekočine, ko se izčrpa \(> 5\text{ L}\)). - Praktični primer: Za \(10\text{-litrske}\) paracenteze velikega volumna dajte \(60\text{ do }80\text{ gramov}\) \(25\%\) človeškega albumina (na primer tri \(100\text{-mL}\) viale \(25\%\) albumina [\(25\text{ g/viala} = 75\text{ g}\) skupaj]), infundiranje \(50\%\) med drenažo in \(50\%\) v 1 do 2 urah takoj po odstranitvi katetra.

Regionalne številke za klic v sili in klinične smernice¶

• Združene države in Kanada: Pokličite 911 za vse bolnike s cirozo in ascitesom, pri katerih se pojavi vročina, bolečine v trebuhu, zmedenost, krvavitev iz prebavil ali huda zasoplost. Vodenje sledi Praktičnim smernicam Ameriškega združenja za preučevanje jetrnih bolezni (AASLD) iz leta 2021 o diagnozi, vrednotenju in zdravljenju ascitesa, spontanega bakterijskega peritonitisa in hepatorenalnega sindroma (Biggins SW et al., Hepatology).
• Združeno kraljestvo: Pokličite 999 ali obiščite oddelek za nujne primere NHS. Kliniki upoštevajo smernice British Society of Gastroenterology (BSG) in BASL o obvladovanju ascitesa pri cirozi (Aithal GP et al., Gut) in BSG Paket oskrbe dekompenzirane ciroze (obvezna diagnostična ascitična punkcija v 6 urah po sprejemu, takojšnji antibiotiki + albumin in \(8\text{ g}\) albumina na liter pri LVP \(> 5\text{ L}\)).
• Evropska unija: Pokličite 112. Kliniki upoštevajo Smernice klinične prakse Evropskega združenja za preučevanje jeter (EASL) za zdravljenje bolnikov z dekompenzirano cirozo (Journal of Hepatology).
• Avstralija in Nova Zelandija: Pokličite 000 v Avstraliji ali 111 na Novi Zelandiji in upoštevajte smernice Gastroenterološkega združenja Avstralije (GESA) za zdravljenje ciroze in SBP.

Pogosta vprašanja¶

Zakaj ima do polovica vseh bolnikov s smrtno nevarnim spontanim bakterijskim peritonitisom (SBP) nič bolečin v trebuhu in nič vročine?¶

Pri osebi brez jetrne bolezni trebušna okužba (kot počen slepič) povzroči, da se vneto črevo drgne neposredno ob na bolečino občutljivo oblogo zunanje trebušne stene (parietalni peritonej), kar sproži bolečo bolečino in tog, deski podoben trebuh, kadar koli zdravnik pritisne navzdol. Pri bolniku s cirozo in ascitesom 5 do 15 litrov tekočine deluje kot tekoča blazina, ki fizično ločuje notranje organe od zunanje trebušne stene, preprečuje peritonealno trenje in prikriva bolečine v trebuhu in povratno občutljivost. Hkrati imajo bolniki s cirozo oslabljen imunski odziv citokinov in nizko izhodiščno telesno temperaturo, zato pogosto ne morejo dobiti vročine. Namesto bolečine ali povišane telesne temperature je njihov prvi znak SBP pogosto nenadna zmedenost (jetrna encefalopatija), nizek krvni tlak ali odpoved ledvic, zato morajo zdravniki vsakemu bolniku s cirozo, ki ga sprejmejo v bolnišnico, vbodti z iglo v trebuh.

Zakaj je nevarna napaka čakati na transfuzijo sveže zamrznjene plazme (FFP) ali trombocitov, preden naredite diagnostično paracentezo?¶

Bolniki z napredovalo cirozo imajo skoraj vedno nenormalen test strjevanja krvi (povišan INR od 1,8 do 2,5) in nizko število trombocitov (40.000 do 70.000), ker njihova jetra proizvajajo manj faktorjev strjevanja krvi, njihova povečana vranica pa ujame trombocite. Vendar pa sodobna hematologija dokazuje, da bolniki s cirozo proizvajajo tudi manj naravnih sredstev za redčenje krvi (proteina C in antitrombina), zato je njihovo strjevanje krvi pravzaprav "ponovno uravnovešeno". Študije na tisoče ultrazvočno vodenih paracentez dokazujejo, da je tveganje za krvavitev manjše od 1 proti 500 ne glede na INR ali število trombocitov, medtem ko odložitev diagnostične pipe in antibiotikov za samo 6 ur za odmrzovanje in transfuzijo nepotrebne plazme poveča smrt zaradi SBP septičnega šoka za skoraj 20 odstotkov.

Kako intravenski albumin rešuje življenja pri SBP, ko ceftriakson že ubija bakterije?¶

Tudi ko intravenski ceftriakson hitro ubije bakterije E. coli ali Klebsiella v ascitni tekočini, umirajoče bakterije sprostijo endotoksin (lipopolisaharid), ki sproži ogromen izbruh dušikovega oksida v krvnih žilah črevesja. Ta dušikov oksid povzroči, da se vse krvne žile v trebušni votlini razširijo na stežaj, kar povzroči zbiranje krvi v črevesju in onemogoči pretok krvi v ledvicah, kar pri 30 odstotkih bolnikov sproži smrtonosni hepatorenalni sindrom (akutno odpoved ledvic). Infuzija koncentriranega 25-odstotnega človeškega albumina 1. dan (1,5 g/kg) in 3. dan (1,0 g/kg) rešuje dve stvari, ki jih IV tekočine s slano vodo ne morejo: njegov močan onkotski tlak zadržuje tekočino v osrednjih arterijah, da ohranja ledvice prekrvavljene, molekula beljakovine albumina pa neposredno veže in nevtralizira bakterijski endotoksin, dušikov oksid in vnetne citokine, zmanjšanje umrljivosti za dve tretjini.

Kaj se zgodi, če zdravnik izčrpa 8 litrov tekočine iz oteklega trebuha (velikovolumenska paracenteza), ne da bi dal IV albumin?¶

Ko zdravnik v eni seji izčrpa več kot 5 litrov napete ascitne tekočine, ne da bi dal intravenski 25 % albumin, nenaden padec tlaka v trebuhu povzroči hitro širjenje arterij, ki hranijo črevesje. V naslednjih 24 do 72 urah tekočina steče iz krvnega obtoka nazaj v trebuh, da ponovno napolni prostor, kar povzroči zmanjšanje dejanskega volumna arterijske krvi bolnika, stanje, ki se imenuje cirkulatorna disfunkcija po paracentezi (PPCD). Ledvice se odzovejo s sproščanjem velikih valov renina, aldosterona in antidiuretičnega hormona (ADH), kar povzroči močno znižanje natrija v krvi (hiponatriemija), akutno odpoved ledvic (hepatorenalni sindrom), hitro vrnitev ascitesa in višjo smrtnost. Infundiranje 6 do 8 gramov 25 % IV albumina na vsak liter odvzete tekočine popolnoma prepreči PPCD.

Viri in uradna navodila¶

• Ameriško združenje za preučevanje jetrnih bolezni (AASLD 2021 Practice Guidance, Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G et al., Hepatology): Diagnostika, ocena in zdravljenje ascitesa, spontanega bakterijskega peritonitisa, cirkulatorne disfunkcije po paracentezi in hepatorenalne Sindrom.
• New England Journal of Medicine (Sort Landmark Trial, Sort P, Navasa M, Arroyo V et al., NEJM 1999): Učinek intravenoznega albumina na ledvično okvaro in umrljivost pri bolnikih s cirozo in spontanim bakterijskim peritonitisom.
• European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines for the Management of Patients with Decompensated Cirrsis (Journal of Hepatology).
• Britansko združenje za gastroenterologijo (BSG) in BASL (Aithal GP et al., Gut): Smernice za obvladovanje ascitesa pri cirozi in paket 6-urne nege BSG za dekompenzirano cirozo.
• Runyonova merila ascitne tekočine (Runyon BA, hepatologija): Razlikovanje spontanega bakterijskega peritonitisa od sekundarnega bakterijskega peritonitisa (perforiran viskus) z uporabo beljakovin ascitne tekočine, glukoze in LDH.

Sorodni vodniki¶

• Jetrna encefalopatija (jetrna koma 3. in 4. stopnje), asteriksis in klistir z laktulozo
• Razpok varic požiralnika, krvavitev zaradi ciroze in jetrna encefalopatija
• Nefrotski sindrom, periorbitalna jutranja zabuhlost oči, penast beljakovinski urin in SBP pri otrocih
• Apendicitis, počen slepič, peritonitis in bolečina v desnem spodnjem kvadrantu
• Številke za klic v sili po državah