Skip to content

Diabetična ketoacidoza (DKA) in hiperosmolarno hiperglikemično stanje (HHS)

Številke za klic v sili se razlikujejo glede na državo. Ta stran uporablja 911, številko za Združene države in Kanado. Mnoge druge države uporabljajo 112, 999 ali drugo številko. Poiščite številko za svojo državo.

Diabetična ketoacidoza (DKA) in hiperosmolarno hiperglikemično stanje (HHS) sta dve najnevarnejši akutni hiperglikemični nujni situaciji pri zdravljenju sladkorne bolezni, ki lahko povzročita hudo dehidracijo, cirkulatorni šok, otekanje možganov (možganski edem), komo in smrt, če ju ne zdravimo takoj z intravenskimi tekočinami v bolnišnici, nadomeščanjem elektrolitov in insulinom. Medtem ko se DKA razvija hitro v nekaj urah do enega dneva, ko absolutno ali resno pomanjkanje inzulina prisili jetra, da kurijo maščobo v kisle ketone, se HHS gradi v nekaj dneh do tednih (najpogosteje pri starejših odraslih s sladkorno boleznijo tipa 2), dvigne krvni sladkor na ekstremne ravni in izčrpa do 9 do 12 litrov (2,4 do 3,2 galone) vode iz telesa. Takojšnje prepoznavanje opozorilnih znakov, kot so bruhanje, bolečine v trebuhu, globoko hitro dihanje ali zmedenost, skupaj z domačim testiranjem ketonov v krvi in ​​nujnim nujnim medicinskim prevozom, rešuje življenja.

Bruhanje pri sladkorni bolezni ali povišanih ketonih je nujna medicinska pomoč in ne želodčna motnja

Slabost, bruhanje in bolečine v trebuhu so klasični znaki diabetične ketoacidoze (DKA), ne le virusnega gastroenteritisa. Nikoli ne domnevajte, da ima oseba s sladkorno boleznijo tipa 1 ali tipa 2, ki bruha, preprosto zastrupitev s hrano ali trebušno gripo. Poleg tega lahko bolniki, ki jemljejo zaviralce SGLT2 (kot so empagliflozin, dapagliflozin, kanagliflozin ali ertugliflozin), razvijejo življenjsko nevarno evglikemično DKA, tudi če je njihov krvni sladkor na prstu videti skoraj normalen (pod \(11,1\text{ mmol/L}\) ali \(200\text{ mg/dL}\)). Kadarkoli oseba s sladkorno boleznijo večkrat bruha, globoko in hitro diha, postane zaspana ali zmedena ali ima ketone v krvi od 1,5\text{ do }3,0\text{ mmol/L}$ ali več, takoj pokličite nujno medicinsko pomoč ali pojdite na urgenco.

Naredi to zdaj

  1. Takoj pokličite lokalno številko za klic v sili, če je oseba zmedena, zaspana, globoko in hitro diha, ponavljajoče bruha ali ima ketone v krvi \(\ge 3,0\text{ mmol/L}\). Pokličite 911 v Združenih državah in Kanadi, 112 po vsej Evropski uniji, 999 v Združenem kraljestvu ali si oglejte vse številke za klic v sili. Povejte dispečerju, da obstaja sum na diabetično ketoacidozo (DKA) ali hiperosmolarno hiperglikemično stanje (HHS) in potrebuje bolnišnično intravensko oživljanje s tekočino in spremljanje elektrolitov.
  2. Takoj preverite glukozo v krvi s prstom in ketone beta-hidroksibutirata v krvi (če je na voljo merilnik). Med hudo dehidracijo ali šokom se ne zanašajte samo na odčitke senzorja za neprekinjeno merjenje glukoze (CGM), saj tkivna tekočina zaostaja za vrednostmi v krvi. Zapišite natančno število glukoze v krvi (ali si zabeležite, če merilnik kaže "HI", kar običajno pomeni nad \(27,8\text{ do }33,3\text{ mmol/L}\) [\(500\text{ do }600\text{ mg/dL}\)]) in natančno raven ketonov v krvi v \(\text{mmol/L}\) (ali barvo ketonov v urinu).
  3. Zaščitite dihalne poti tako, da zaspano, zmedeno osebo ali osebo, ki bruha, položite na bok v ležečem položaju. Nikoli ne dajajte peroralne vode, hrane ali tablet nikomur, ki je letargičen, nerazločno govori, je zmeden ali aktivno bruha, saj lahko zlahka vdihne tekočino v svoja pljuča (aspiracijska pljučnica). Če je oseba popolnoma budna, čuječa in sposobna požirati brez bruhanja, jo spodbudite, naj med čakanjem na zdravniško oskrbo srka navadno vodo ali vodo z elektroliti brez sladkorja (približno 250 mililitrov [8 unč tekočine] vsakih 15 do 30 minut).
  4. Preverite inzulinsko črpalko glede prepognjenosti cevi ali okvare kanile in NIKOLI ne zlagajte masivnih podkožnih injekcij inzulina. Če bolnik uporablja inzulinsko črpalko in ima visoko glukozo v krvi s povišanimi ketoni (\(\ge 1,5\text{ mmol/L}\)), domnevajte, da je mesto črpalke odpovedalo: ne dajajte korekcijskega bolusa skozi črpalko. Namesto tega sledite njihovemu predpisanemu akcijskemu načrtu za bolniški dan z uporabo novega subkutanega inzulinskega injekcijskega peresnika ali brizge v svežo kožo. Nikoli ne dajajte naključnih ali ponavljajočih se ("zloženih") velikih injekcij insulina za znižanje ekstremnega krvnega sladkorja, preden prispejo reševalci, saj prehitro znižanje glukoze v krvi ali osmolalnosti krvi brez predhodne intravenske fiziološke raztopine in kalija povzroči smrtonosni možganski edem (otekanje možganov) in hipokalemični srčni zastoj.
  5. Otroku ali mladostniku s sumom na DKA NE dajajte acetaminofena (paracetamola), aspirina ali ibuprofena in se izogibajte bikarbonatu. Pediatrična DKA nosi visoko tveganje za življenjsko nevarno otekanje možganov v prvih 12 do 24 urah zdravljenja; naj bodo bolnikova glava in ramena rahlo dvignjena pod kotom 30 stopinj, če je buden, bolnišnični ekipi pa naj skrbno uravnava temperaturo in acidozo.
  6. Zberite vse pripomočke za sladkorno bolezen, sezname zdravil (zlasti zaviralce SGLT2 in steroide) in nedavne dnevnike merilnikov za reševalce. Reševalnemu vozilu izročite pacientov merilnik glukoze/ketonov, insulinske peresnike ali podrobnosti o modelu črpalke ter seznam vseh dnevnih zdravil, da lahko oddelek za nujne primere nemudoma sproži pravilno intravensko fiziološko raztopino in protokol za infuzijo insulina.

Triaža hiperglikemične krize in drevo odločitev o delovanju ketonov

S tem kliničnim diagramom poteka ocenite visok krvni sladkor, razložite odčitke ketonov v krvi ali urinu in se odločite med vodenjem bolniškega dne na domu in takojšnjim nujnim prevozom v bolnišnico.

flowchart TD
    Start["Oseba z znano ali neodkrito sladkorno boleznijo ima:<br/>Glukozo v krvi >= 13,9 mmol/L (250 mg/dL)<br/>ALI kakršno koli bolezen/slabost/bruhanje (Tudi če je glukoza < 13,9 mmol/L na SGLT2i)"] --> RedFlags{"Ali so prisotne KAKŠNE Rdeče zastavice v sili?<br/>1. Globoko, hitro vzdihljivo dihanje (Kussmaulovo dihanje) ali sadno dihanje<br/>2. Vztrajno bruhanje ali nezmožnost zadrževanja tekočin >2 do 4 ure<br/>3. Hude bolečine v trebuhu, zmedenost, skrajna letargija ali nejasen govor<br/>4. Ketoni v krvi >= 3,0 mmol/L (ali 'veliki' ketoni v urinu)<br/>5. Merilnik kaže 'HI' (>33,3 mmol/L / 600 mg/dL) z izjemno dehidracijo"}

    RedFlags -->|"DA: prisotna je katera koli posamezna rdeča zastavica"| CallEMS["TAKOJŠNJA NUJNA POMOČ V BOLNIŠNICI (DKA ali HHS):<br/>1. Takoj pokličite 911 / 112 / 999<br/>2. Če ste zaspani ali bruhate: položaj za počitek in nič z usti (NPO)<br/>3. Če ste popolnoma pozorni in ne bruhate: Majhni požirki navadne vode<br/>4. NE zložite velikih odmerkov insulina pred IV tekočino/kalijem"]

    RedFlags -->|"NE: Pozoren, normalno diha,<br/>brez vztrajnega bruhanja"| CheckKetones{"Preverite ketone v krvi (beta-hidroksibutirat)<br/>ali listič za določanje ketonov v urinu"}

    CheckKetones -->|"Ketoni v krvi 1,5 do 2,9 mmol/l<br/>(zmerni ketoni v urinu)"| ModKetones["Zmerna ketonemija (opozorilo o nevarnosti DKA):<br/>1. Takoj se obrnite na skupino za sladkorno bolezen ali telefonsko številko za nujno medicinsko pomoč<br/>2. Če ste na insulinski črpalki: vnesite hitro delujočo korekcijo s peresnikom/BRIZGO<br/> na novo mesto in zamenjajte celoten komplet za infundiranje črpalke<br/>3. Popijte 250 ml (8 oz) tekočine brez sladkorja vsakih 30 do 60 minut<br/>4. Ponovno preverite glukozo in ketone v krvi čez 2 uri (pojdite na urgenco, če naraste)"]

    CheckKetones -->|"Ketoni v krvi 0,6 do 1,4 mmol/l<br/>(sledi majhnim ketonom v urinu)"| MildKetones["Blaga ketonemija / v sledovih:<br/>1. Upoštevajte predpisana pravila za bolniški dan za dodaten hitrodelujoči insulin<br/>2. NIKOLI ne prenehajte z bazalnim/dolgo delujočim insulinom (tudi če ne jeste)<br/>3. Hidrirajte z vodo (ali ogljikovimi hidrati, če je glukoza < 10 mmol/L / 180 mg/dL)<br/>4. Vsake 2 do 4 ure ponovno preverite glukozo in ketone v krvi"]

    CheckKetones -->|"Ketoni v krvi < 0,6 mmol/L (normalno)<br/>IN glukoza 13,9 do 22,2 mmol/L (250-400 mg/dL)"| NoKetones["Hiperglikemija brez ketoze:<br/>- Vzemite standardni predpisani korekcijski odmerek hitrodelujočega insulina<br/>- Pijte veliko vode in spremljajte znake dehidracije HHS<br/>- Poiščite zdravniško pomoč, če glukoza ostane >16,7 mmol/L (300 mg/dL) za 2 preverjanja."]

Razumevanje patofiziologije: Zakaj se razvijeta DKA in HHS in kako se razlikujeta

Čeprav tako DKA kot HHS izhajata iz nezadostnega delovanja inzulina v kombinaciji z naraščajočimi stresnimi hormoni (glukagon, kortizol, epinefrin in rastni hormon), sledita dvema različnima biokemičnima potema, ki pojasnjujeta, zakaj se njuni simptomi, laboratorijske vrednosti in takojšnja bolnišnična tveganja razlikujejo.

1. Diabetična ketoacidoza (DKA): stradanje sredi izobilja

Pri diabetični ketoacidozi (DKA) obstaja resno ali popolno pomanjkanje insulina v obtoku. Brez insulina glukoza ostane ujeta v krvnem obtoku in ne more vstopiti v mišične ali maščobne celice za energijo. Ker mislijo, da telo strada, nadledvične žleze in trebušna slinavka sproščajo ogromne količine glukagona, adrenalina in kortizola, kar sproži dve nevarni kaskadi: - Nenadzorovana lipoliza in ketogeneza (metabolična acidoza): Adipozno (maščobno) tkivo se hitro razgradi v proste maščobne kisline, ki potujejo v jetra. Jetra pretvorijo te maščobne kisline v tri ketonska telesa: beta-hidroksibutirat (primarna krožeča kislina v DKA), acetoacetat in aceton (ki ga pljuča izdihnejo, kar povzroči sladko "hruškovo kapljico" ali vonj po odstranjevalcu laka za nohte). Te močne ketokisline preplavijo krvni bikarbonatni pufrski sistem, zaradi česar \(\text{pH}\) arterijske krvi pade pod 7,30 $ (in pod 7,00 $ pri hudi DKA). - Osmotska diureza in izguba elektrolitov: Ko glukoza v krvi preseže ledvični prag približno \(10,0\text{ do }11,1\text{ mmol/L}\) (\(180\text{ do }200\text{ mg/dL}\)), se glukoza in ketoni razlijejo v urin ter povlečejo ogromne količine vode, natrija, kalija, magnezija in fosfata iz telesa. Odrasla oseba z DKA običajno izgubi 5 do 7 litrov (1,3 do 1,8 galone) telesne vode (\(100\text{ mL/kg}\)) v 24 urah.

2. Hiperosmolarno hiperglikemično stanje (HHS): ekstremna dehidracija in gosta kri

Hiperosmolarno hiperglikemično stanje (HHS) se pojavlja predvsem pri starejših odraslih s sladkorno boleznijo tipa 2 (čeprav se vedno pogosteje pojavlja pri mladostnikih in mladih odraslih z debelostjo in sladkorno boleznijo tipa 2). Za razliko od DKA oseba s HHS še vedno proizvaja ravno dovolj izhodiščnega insulina trebušne slinavke, da prepreči razgradnjo maščobe (lipolizo) in tvorbo ketonov, vendar ne dovolj insulina, da bi preprečil izlivanje glukoze iz jeter v kri ali premikanje glukoze v celice. - Ker bolnik ne postane acidozen takoj (brez hitrega bruhanja ali Kussmaulovega dihanja v prvih 24 urah), se prvi dan ne počuti akutno bolnega. Namesto tega se glukoza v krvi enakomerno dviguje v nekaj dneh do 2 tednov in pogosto doseže \(33,3\text{ do }66,6\text{ mmol/L}\) (\(600\text{ do }1.200\text{ mg/dL}\)). - Ta neusmiljena osmotska diureza odvaja 9 do 12 litrov (2,4 do 3,2 galone) vode (\(100\text{ do }200\text{ mL/kg}\) ali do 20 odstotkov celotne telesne vode) iz pacientovega telesa. Ko bolezen, možganska kap, demenca ali nepremičnost v domu za ostarele onemogoča osebi, da bi spil dovolj vode, da bi zdržal, se osmolalnost krvi povzpne nad \(320\text{ mOsm/kg}\). Voda se izsesa neposredno iz možganskih celic, kar povzroči globoko letargijo, žariščne nevrološke izpade, ki posnemajo kap, epileptični napadi, koma in arterijski ali venski krvni strdki (pljučna embolija ali miokardni infarkt). Ker so bolniki običajno starejši in veliko bolj dehidrirani, je HHS stopnja umrljivosti od 10 do 20 odstotkov, kar je približno 5 do 10-krat višje od stopnje umrljivosti pri DKA.

Primerjava med seboj: DKA proti evglikemični DKA proti HHS proti hipoglikemiji

Uporabite to klinično diagnostično tabelo (ki vključuje najnovejše Skupno soglasno poročilo ADA / EASD / JBDS / AACE / DTS za leto 2024 o hiperglikemičnih krizah pri odraslih in Pediatrične smernice ISPAD) za razlikovanje med nujnimi primeri sladkorne bolezni:

Klinična ali biokemijska značilnost Klasična diabetična ketoacidoza (DKA) Evglikemična DKA (euDKA) Hiperosmolarno hiperglikemično stanje (HHS) Huda hipoglikemija (nizek krvni sladkor)
Tipični profil bolnika Večinoma sladkorna bolezen tipa 1 (vključno z novo diagnosticiranimi otroki/odraslimi) ali sladkorna bolezen tipa 2, nagnjena k ketozi, pod hudim stresom/okužbo. Sladkorna bolezen tipa 1 ali tipa 2, jemanje zaviralcev SGLT2 ali nosečnost, post, ketogena dieta, bariatrična operacija ali prekomerno uživanje alkohola. Večinoma starejši odrasli s sladkorno boleznijo tipa 2 (pogosto z okužbo, možgansko kapjo, srčnim infarktom, diuretiki ali okvarjenim dostopom za žejo). Vsaka oseba, ki jemlje insulin ali tablete sulfonilsečnine (glipizid, glimepirid, gliburid).
Hitrost nastopa Hitro: 4 do 24 ur (lahko se razvije v manj kot 4 urah, če se insulinska črpalka odklopi ali blokira). Hitro do subakutno: ure do nekaj dni (pogosto zapoznela diagnoza, ker je krvni sladkor videti normalen). Počasi in zahrbtno: več dni do 2 tedna progresivne poliurije, polidipsije in šibkosti. Minute: Nenaden pojav tresenja, potenja, zmedenosti ali epileptičnih napadov.
Raven glukoze v krvi Običajno \(\ge 11,1\text{ mmol/L}\) (\(\ge 200\text{ mg/dL}\)) (običajno \(14\text{ do }30\text{ mmol/L}\) [\(250\text{ do }550\text{ mg/dL}\)]). Pod \(11,1\text{ mmol/L}\) (\(< 200\text{ mg/dL}\)), včasih povsem normalno (\(5,5\text{ do }9,0\text{ mmol/L}\) [\(100\text{ do }160\text{ mg/dL}\)]). \(\ge 33,3\text{ mmol/L}\) (\(\ge 600\text{ mg/dL}\)), na domačih merilnikih pogosto piše "HI" (\(600\text{ do }1200+\text{ mg/dL}\)). Pod 3,9 \(\text{ mmol/L}\) (\(< 70\text{ mg/dL}\)); huda nevroglikopenija pod \(3,0\text{ mmol/L}\) (\(54\text{ mg/dL}\)).
Krvni ketoni (\(\beta\)-hidroksibutirat) \(\ge 3,0\text{ mmol/L}\) (ali ketoni v urinu \(\ge 2+\) / zmerno do veliko). \(\ge 3,0\text{ mmol/L}\) (kljub normalnemu ali rahlo zvišanemu krvnemu sladkorju). \(< 3,0\text{ mmol/L}\) (odsoten ali le blagi ketoni zaradi lakote; ketoni v urinu negativni ali v sledovih). Normalno (\(< 0,6\text{ mmol/L}\)).
Arterijski/venski pH in bikarbonat Acidotik: \(\text{pH} < 7,30\) in serumski bikarbonat \(< 18\text{ mmol/L}\) (\(< 10\text{ mmol/L}\) pri hudi DKA). Acidotik: \(\text{pH} < 7,30\) in serumski bikarbonat \(< 18\text{ mmol/L}\). Ni izrazito acidozno: \(\text{pH} \ge 7,30\) in serumski bikarbonat \(\ge 15\text{ do }18\text{ mmol/L}\). Normalen pH.
Vzorec dihanja in vonj izdihanega zraka Kussmaulova dihanja (globoki, hitri, težki dihajoči vzdihi za odpihovanje \(\text{CO}_2\)) + sladek/sadni acetonski dih. Kussmaulova dihanja + sadni zadah + slabost/bruhanje. Plitko ali normalno dihanje (razen če je sprožilec pljučnica ali sepsa); brez sadnega vonja po acetonu. Normalno ali hitro plitvo dihanje; bled, oblit z mrzlim znojem.
Gastrointestinalni simptomi Izrazito: huda navzea, vztrajno bruhanje in ostra difuzna bolečina v trebuhu (posnema akutni apendicitis ali pankreatitis). Izrazito: slabost, bruhanje, izguba apetita, trebušni krči in slabo počutje. Blaga ali odsotna: bolečine v trebuhu so občasne, razen če jih povzroča osnovna trebušna okužba. Sprva lakota, ki napreduje v zmedenost ali neodzivnost.
Nevrološki status Opozorilo pri blagi DKA; zaspanost, letargija ali stuporoznost pri zmerni do hudi DKA. Utrujen, šibek, omotičen in slabost; napreduje v stupor, če se ne zdravi. Resna nevrološka disfunkcija: zmedenost, halucinacije, hemipareza (mimika možganske kapi), epileptični napadi ali koma zaradi serumske osmolalnosti \(> 320\text{ mOsm/kg}\). Nenadna vznemirjenost, nejasen govor, epileptični napadi ali nezavest; se hitro obrne z glukozo/glukagonom.
Povprečno skupno pomanjkanje tekočine (odrasli) \(5\text{ do }7\text{ litrov}\) (\(100\text{ mL/kg}\)). \(3\text{ do }5\text{ litrov}\) (manjša osmotska glukozna diureza, razen če je bruhanje hudo). \(9\text{ do }12\text{ litrov}\) (\(100\text{ do }200\text{ mL/kg}\)). Brez (zahteva takojšnjo glukozo ali glukagon; glejte nujna stanja pri sladkorni bolezni).

Prepoznavanje opozorilnih znakov in pasti inhibitorja SGLT2 "Euglycemic DKA"

Kako simptomi DKA napredujejo od zgodnje ketoze do acidotičnega kolapsa

  1. 1. stopnja: zgodnja hiperglikemija in ketonemija (1. do 6. ure):
  2. Nepotešena žeja (polidipsija), suha lepljiva usta in pogosti odhodi k uriniranju (poliurija), vključno z večkratnim zbujanjem ponoči (ali nenadnim močenjem postelje pri otroku, ki je bil predhodno naučen na stranišče).
  3. Splošna mišična oslabelost, utrujenost, zamegljen vid in glavobol.
  4. Glukoza v krvi običajno nad 13,9 \(\text{ mmol/L}\) (\(250\text{ mg/dL}\)), pri čemer ketoni v krvi naraščajo med \(0,6\text{ in }1,5\text{ mmol/L}\).
  5. 2. stopnja: ugotovljena ketoacidoza (6. do 18. ure):
  6. Slabost, ponavljajoče se bruhanje in hude bolečine v trebuhu: Acidemija in zastoj v želodcu dražita želodčno sluznico in črevesno steno. Ko se začne bruhati, bolnik ne more več zadrževati ustnih tekočin, kar pospeši dehidracijo v spiralo navzdol.
  7. Kussmaulovo dihanje (»lakota po zraku«): Ker je kri nevarno kisla, možganski dihalni center prisili pljuča, da globoko, hitro in vzdihljivo dihajo, da odpihnejo kisel ogljikov dioksid (\(\text{CO}_2\)). Mimoidoči pogosto zamenjajo to globoko vzdihovanje za napad panike ali astmo, čeprav se pljuča slišijo čisto.
  8. Sadna "hruškasta kapljica" ali zadah po odstranjevalcu laka za nohte: Povzroča ga hlapni plin aceton, ki izhlapeva iz pljučnih kapilar.
  9. 3. stopnja: Dekompenzirana DKA in šok (12 ur do 24+):
  10. Vdrte oči, suh usnjat jezik, slab turgor kože, hiter šibek utrip (\(> 120\text{ bpm}\)), padec krvnega tlaka, zmedenost, nezmožnost ostati buden, možganski edem in srčni zastoj.

Past evglikemične DKA (euDKA): Zakaj lahko normalen krvni sladkor še vedno skriva smrtonosno DKA

V zadnjem desetletju so zaviralce natrijevega glukoznega kotransporterja-2 (SGLT2), vključno z empagliflozinom (Jardiance), dapagliflozinom (Farxiga/Forxiga), kanagliflozinom (Invokana), ertugliflozinom (Steglatro) in sotagliflozinom (Inpefa), pogosto predpisovali za sladkorno bolezen tipa 2, srčno popuščanje in kronično ledvično bolezen. Ta zdravila delujejo tako, da prisilijo ledvice, da vsak dan v urin izločijo 60 do 100 gramov glukoze.

Ker ledvice nenehno čistijo sladkor iz krvnega obtoka v urin, če bolnik, ki jemlje zaviralec SGLT2, razvije okužbo, preneha jesti med želodčno virozo, je podvržen operaciji, začne dieto z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov/ketogeno ali zmanjša odmerek inzulina, njegova jetra izločajo kisle ketone, medtem ko ostane glukoza v krvi na prstu varljivo normalna ali le rahlo povišana (\(6,0\text{ do }11,0\text{ mmol/L}\) ali \(110\text{ do }199\text{ mg/dL}\)).

Pravilo STOP DKA za zaviralce SGLT2

Mednarodne smernice za sladkorno bolezen (ADA, EASD, UK JBDS in opozorila Health Canada/FDA) predpisujejo protokol »STOP DKA« za vsakogar, ki jemlje zaviralec SGLT2 (empagliflozin, dapagliflozin, kanagliflozin, ertugliflozin): - Stakoj vzemite tableto zaviralca SGLT2, če akutno zbolite, imate povišano telesno temperaturo, imate slabost, bruhate ali ne morete normalno jesti in piti, in prenehajte z jemanjem 3 do 4 dni pred kakršno koli načrtovano operacijo ali kolonoskopijo. - Tizmerite ketone v krvi (ne samo krvni sladkor), kadar koli čutite slabost, izčrpanost, težko dihate ali imate bolečine v trebuhu, tudi če vaš merilnik glukoze v krvi kaže normalno (\(5,5\text{ do }10,0\text{ mmol/L}\) / \(100\text{ do }180\text{ mg/dL}\)). - Ooralne tekočine in ogljikovi hidrati: Če so ketoni v krvi povišani (\(> 0,6\text{ do }1,5\text{ mmol/L}\)) in je glukoza v krvi normalna, bolnik dejansko potrebuje tako ogljikove hidrate (15 do 30 gramov sladkorja/soka) IN hitrodelujoči insulin v bolnišnici, da izklopi kurjenje maščob v jetrih. - Pnemudoma pojdite na urgentni oddelek in izrecno povejte triažnemu zdravniku: "Jemljem zaviralec SGLT2 in potrebujem beta-hidroksibutirat keton v krvi in preiskavo plina v venski krvi, da izključim evglikemično DKA."

Testiranje ketonov v krvi v primerjavi s trakovi za ketone v urinu: Zakaj so merilniki krvi boljši v nujnih primerih

Pri preverjanju DKA doma so merilci ketonov v kapilarni krvi (ki merijo beta-hidroksibutirat [\(\beta\)-OHB] z uporabo prstnega traku, tako kot merilnik glukoze) veliko bolj natančni in učinkoviti kot trakovi za ketone v urinu (ki merijo samo acetoacetat prek nitroprusidne reakcije):

  1. Urinski trakovi zgrešijo zgodnjo DKA: Med hudo DKA jetra proizvedejo do 10-krat več beta-hidroksibutirata kot acetoacetata. Ker urinski trakovi sploh ne morejo zaznati beta-hidroksibutirata, lahko urinski trakovi pokažejo le "sledove" ali "majhne" ketone, ko je beta-hidroksibutirat v krvi že pri smrtno nevarnih 3,5 \(\text{ mmol/L}\).
  2. Dehidracija preprečuje uriniranje: Hudo dehidriran bolnik z DKA ali HHS pogosto ne more dati vzorca urina več ur, medtem ko kapljica krvi iz prsta traja 10 sekund.
  3. Urinski trakovi ustvarjajo lažne alarme med okrevanjem: Ko se DKA med zdravljenjem razreši, se beta-hidroksibutirat pretvori nazaj v acetoacetat in se splakne v urin, zaradi česar se urinski trakovi obarvajo temno vijolični ("veliki") nekaj ur po tem, ko je krvna acidoza dejansko izginila.

Kako razlagati ketonska števila beta-hidroksibutirata (\(\beta\)-OHB) v krvi

Odčitek ketonov v krvi (\(\text{mmol/L}\)) Približen ekvivalent urinskega traku Klinični pomen in potrebno je takojšnje ukrepanje
Pod 0,6 \(\text{ mmol/L}\) Negativno Normalno območje. Ni prisotne ketoze. Obvladujte visoko glukozo v krvi s standardnimi predpisanimi korekcijskimi odmerki in vodo.
\(0,6\text{ do }1,4\text{ mmol/L}\) Trace to Small (\(+\)) Blaga ketonemija (zgodnje opozorilo). Telo začne kuriti maščobo zaradi pomanjkanja insulina ali posta. Upoštevajte pravila bolniškega dne: vzemite predpisani dodaten hitrodelujoči inzulin, pijte 250 do 500 ml (8 do 16 oz) tekočine na uro in ponovno preverite glukozo in ketone v krvi čez 2 uri.
\(1,5\text{ do }2,9\text{ mmol/L}\) Zmerno (\(++\)) Veliko tveganje za razvoj DKA. Obrnite se na svojo diabetološko kliniko ali telefonsko številko za nujno medicinsko pomoč. Če uporabljate insulinsko črpalko, dajte korekcijski odmerek s subkutanim insulinskim injekcijskim peresnikom/brizgo in zamenjajte celoten komplet za infuzijo črpalke. Pijte tekočino vsakih 30 minut in ponovite test čez 1 do 2 uri; pojdite na urgenco, če pride do bruhanja ali se ravni ne znižajo.
\(3,0\text{ mmol/L}\) ali več Velika (\(++++\) do \(++++\)) Nujna medicinska pomoč: Verjetna diabetična ketoacidoza (DKA). Pokličite 911 / 112 / 999 ali poskrbite za takojšen nujni prevoz v bolnišnico za intravensko fiziološko raztopino, kalij in insulinsko terapijo.

Zakaj ne smete NIKOLI doma zlagati velikih odmerkov insulina pred prihodom v bolnišnico

Ko pacient ali družinski član vidi merilnik glukoze v krvi, ki prikazuje 28,0 \(\text{ mmol/L}\) (\(500\text{ mg/dL}\)) ali "HI", se nagon pogosto nagiba k injiciranju velikega odmerka hitrodelujočega insulina (ali ponovitvi injekcije vsakih 30 minut) pred odhodom v bolnišnico. Dajanje neizmerjenih ali zloženih velikih odmerkov insulina močno dehidriranemu bolniku z DKA ali HHS zunaj bolnišnice je nevarno zaradi treh fizioloških razlogov:

1. Huda dehidracija blokira subkutano absorpcijo insulina, nato pa vse naenkrat zavrže

Ko je bolnik z DKA ali HHS dehidriran za 5 do 10 litrov, se krvne žile v koži in podkožnem maščevju zožijo, da se ohrani pretok krvi v srce in možgane. Več odmerkov hitrodelujočega insulina, vbrizganega pod kožo, ostane ujetih v neprekrvljenem podkožnem depoju. Ko reševalci začnejo z intravensko fiziološko raztopino in se prekrvavitev kože povrne, to združeno skladišče istočasno steče v krvni obtok in sproži hud hipoglikemični šok.

2. Prenašanje kalija v celice pred pregledom krvi v laboratorijih povzroči srčni zastoj

Med DKA in HHS osmotska diureza odvaja ogromne količine kalija (\(\text{K}^+\)) v urin. Čeprav je skupni telesni kalij izčrpan, je serumski kalij na začetku videti normalen, ker acidoza potiska kalij iz celic. Insulin potiska kalij iz krvnega obtoka nazaj v celice. Če se visok odmerek insulina daje, preden bolnišnica preveri kalij v serumu (in preden se doda intravenski kalijev klorid, ko je \(\text{K}^+ < 5,0\text{ do }5,2\text{ mmol/L}\), ali medtem ko je insulin zadržan, če \(\text{K}^+ < 3,5\text{ mmol/L}\)), kri kalij pade v nekaj minutah, kar povzroči hipokalemične ventrikularne aritmije in srčni zastoj.

3. Prehitro znižanje krvnega sladkorja pri HHS ali pediatrični DKA povzroči možganski edem in vaskularni kolaps

  • V HHS: Visok krvni sladkor je glavna osmotska sila, ki zadržuje vodo v skrčenih arterijah, možganske celice pa so se čez nekaj dni prilagodile na ekstremno osmolalnost (\(> 320\text{ mOsm/kg}\)). Bolnišnične smernice (soglasje UK JBDS in ADA/EASD 2024) navajajo, da je prva ura zdravljenja s HHS 0,9\%$ \(0,9\%\) oživljanje s fiziološko raztopino SAMO, kar varno zniža krvni sladkor za \(2,8\text{ do }4,2\text{ mmol/L/uro}\) (\(50\text{ do }75\text{ mg/dL/hr}\)). Dajanje velikih odmerkov insulina najprej posrka vodo iz arterij (kar povzroči kolaps krvnega obtoka) in v možganske celice, kar povzroči možganski edem ali osmotsko demielinizacijo.
  • Pri pediatrični DKA: Otroci in mladostniki so edinstveno ranljivi za z DKA povezan možganski edem, ki povzroči 20- do 25-odstotno stopnjo smrtnosti. Prehitro znižanje glukoze v krvi z insulinskimi bolusi (ali intravenskim dajanjem natrijevega bikarbonata) dramatično poveča tveganje za smrtno otekanje možganov.

Prepoznavanje možganskega edema (oteklina možganov) pri otrocih in mlajših odraslih

Pozorno opazujte vsakega otroka, najstnika ali mladega odraslega z DKA glede znakov naraščajočega intrakranialnega tlaka (možganski edem), ki se lahko pojavi pred prihodom v bolnišnico ali 4 do 12 ur po začetku zdravljenja:

Rdeči znaki možganskega edema (takojšnja nevrokritična nujna situacija)

  • Nov ali hujši glavobol (zlasti po začetnem izboljšanju).
  • Nenadna sprememba vedenja: Nenavadna razdražljivost, vznemirjenost, nemir ali nenadna zaspanost in nezmožnost prebujanja.
  • Upočasnitev srčnega utripa (bradikardija) v kombinaciji z naraščajočim krvnim tlakom (Cushingova triada): Pri dehidriranem bolniku z DKA je srčni utrip običajno hiter (\(110\text{ do }150\text{ bpm}\)). Če otrokov srčni utrip nenadoma pade na \(60\text{ do }70\text{ bpm}\), medtem ko postane zaspan, takoj posumite na možgansko hernijo.
  • Ponavljajoče se bruhanje, neenake zenice, prekrižane oči, nenormalna drža ali inkontinenca.
  • Takojšnji ukrep: Dvignite vzglavje postelje na 30 stopinj, vrat naj bo sredinska črta in nemudoma opozorite klinike, da lahko dajo intravensko hipertonično \(3\%\) fiziološko raztopino (\(3\text{ do }5\text{ mL/kg}\)) ali manitol (\(0,5\text{ do }1,0\text{ g/kg}\)).

Scenarij posebnega izrednega dogodka: Okvara insulinske črpalke in pravilo "Prvi peresnik".

Bolniki, ki uporabljajo insulinsko črpalko s kontinuirano subkutano infuzijo insulina (CSII), so edinstveno ranljivi za hitro nastopajoče DKA: - Za razliko od uporabnikov injekcij, ki dnevno jemljejo dolgodelujoči bazalni insulin (glargin, degludek ali detemir), ki ostane pod kožo aktiven 24 do 42 ur, inzulinska črpalka vsebuje SAMO hitrodelujoči insulin (lispro, aspart ali glulisin). - Če se teflonska kanila pod kožo prepogne, premakne ali zamaši, cirkulirajoči inzulin pade na nič v 2 do 3 urah in popolna DKA se lahko razvije v 4 do 6 urah.

Kontrolni seznam za odpravljanje težav s ketonom insulinske črpalke po korakih

  • Korak 1: Če je glukoza v krvi \(\ge 13,9\text{ mmol/L}\) (\(250\text{ mg/dL}\)) in so ketoni v krvi \(\ge 1,5\text{ mmol/L}\), predpostavimo, da je mesto infundiranja s črpalko odpovedalo, tudi brez alarma za okluzijo.
  • Korak 2: NE dajajte korekcijskega bolusa skozi črpalko. Uporabite rezervni inzulinski peresnik za enkratno uporabo ali brizgo za injiciranje predpisanega hitrodelujočega korekcijskega odmerka v svež anatomski predel.
  • Korak 3: Odstranite staro kanilo/podstavek, preglejte kožo glede rdečice ali vonja po insulinu in vstavite popolnoma nov infuzijski set, rezervoar in svež insulin na novo mesto.
  • Korak 4: Popijte 250 do 500 mililitrov (8 do 16 tekočih unč) vode in čez 90 do 120 minut ponovno preverite glukozo in ketone v krvi. Če se ketoni dvignejo ali začnete bruhati, pokličite 911/112/999 ali pojdite na urgenco.

Zlata pravila vodenja bolniških dni na domu za preprečevanje DKA in HHS

Več kot polovico vseh sprejemov v bolnišnico zaradi DKA in HHS sprožijo običajne bolezni (okužbe sečil, pljučnica, gripa, COVID-19 ali gastroenteritis), pri katerih pride do napake pri zdravljenju. Upoštevajte teh pet univerzalnih pravil za bolniški dan, ki so jih potrdili Ameriško združenje za sladkorno bolezen (ADA), Diabetes UK in ISPAD:

  1. 1. pravilo: NIKOLI ne prenehajte jemati bazalnega (dolgodelujočega) insulina, tudi če bruhate in ne jeste nič hrane.
  2. Med povišano telesno temperaturo ali okužbo stresni hormoni povzročijo, da vaša jetra neprestano izlivajo glukozo in ketone v vašo kri, tudi na prazen želodec. Prenehanje dnevnega dajanja dolgodelujočega insulina (Lantus, Toujeo, Tresiba, Levemir), ker ne jeste, je glavni vzrok za DKA.
  3. Pravilo 2: Preverite glukozo v krvi in ​​ketone v krvi vsake 2 do 4 ure 24 ur na dan (vključno čez noč).
  4. Med dehidracijo se ne zanašajte samo na neprekinjeni merilnik glukoze (CGM) in vedno preverite ketone, ko krvni sladkor preseže 13,9 \(\text{ mmol/L}\) (\(250\text{ mg/dL}\)) ali vsakič, ko ste slabi.
  5. Pravilo 3: Popijte 100 do 250 mililitrov (3,5 do 8 unč tekočine) tekočine vsakih 30 do 60 minut, tako da vrsto tekočine prilagodite svojemu krvnemu sladkorju.
  6. Glukoza v krvi nad 10,0 \(\text{ do }11,1\text{ mmol/L}\) (\(180\text{ do }200\text{ mg/dL}\)): Pijte tekočine brez sladkorja (navadno vodo, raztopine elektrolitov brez sladkorja ali bistro slano juho).
  7. Glukoza v krvi pod \(10,0\text{ mmol/L}\) (\(180\text{ mg/dL}\)) s slabostjo ali povišanimi ketoni: Pijte tekočine, ki vsebujejo ogljikove hidrate (razredčen sadni sok, običajna raztopina za peroralno rehidracijo ali ledene kocke) skupaj s predpisanim inzulinom za bolniški dan, da jetra izklopijo proizvodnjo ketonov.
  8. Pravilo 4: Upoštevajte pisno tabelo dodatnega insulina vašega endokrinologa za dan bolezni (običajno 10 % do 20 % skupnega dnevnega odmerka).
  9. Večina klinik ponuja tabelo, ki temelji na vašem Skupnem dnevnem odmerku (TDD) insulina. Ko je glukoza v krvi povišana z blagimi do zmernimi ketoni (\(0,6\text{ do }2,9\text{ mmol/L}\)), bolniki običajno vzamejo dodatnih 10 do 20 odstotkov svojega TDD kot hitrodelujoči insulin vsake 2 do 4 ure, v skladu s svojim pisnim načrtom oskrbe.
  10. Pravilo 5: Prekinite jemanje zdravil "SADMANS" med akutno dehidracijo ali bruhanjem.
  11. Diabetološke organizacije uporabljajo akronim "SADMANS" za dnevne tablete, ki jih je treba med hudim bruhanjem, drisko ali dehidracijo začasno prekiniti, da preprečimo evglikemično DKA, akutno poškodbo ledvic in laktacidozo:
    • Sulfonilsečnine (glipizid, gliklazid, glimepirid: povzročajo hipoglikemijo, če ne jeste)
    • Azaviralci CE (lizinopril, ramipril, enalapril: pri dehidraciji poslabšajo filtracijo ledvic)
    • Diuretiki/tablete za odvajanje vode (furosemid, hidroklorotiazid: poslabšajo dehidracijo in HHS)
    • Metformin (povzroči laktacidozo, če ga dehidrirane ledvice ne morejo očistiti)
    • Ablokatorji angiotenzinskih receptorjev / ARB (losartan, valsartan, kandesartan)
    • Nnesteroidna protivnetna zdravila / NSAID (ibuprofen, naproksen: poškodujejo dehidrirane ledvice)
    • SZaviralci GLT2 (empagliflozin, dapagliflozin, kanagliflozin: sproži evglikemično DKA)

Vzemite tečaj

Udeležba certificiranega praktičnega tečaja prve pomoči pri Rdečem križu, ambulanti St John Ambulance ali lokalnem izvajalcu usposabljanja za nujne primere, skupaj z akreditiranim izobraževalnim programom za samoupravljanje sladkorne bolezni, vam in vaši družini pomaga, da se mirno in natančno odzovete na krize z nizkim in visokim krvnim sladkorjem.

Pogosta vprašanja

Kako naj razlikujem med nizkim krvnim sladkorjem (hipoglikemijo) in visokim krvnim sladkorjem (DKA ali HHS), če nimam pri roki merilnika?

Hipoglikemija se pojavi v nekaj minutah in povzroči tresenje, hladen vlažen znoj, bledo kožo in nenadno zmedenost. V nasprotju s tem se DKA in HHS razvijata v urah do dneh in povzročata izjemno žejo, pogosto uriniranje, suho pordelo kožo, bruhanje in globoko hitro vzdihovanje s sadnim dihom; če ne morete meriti krvnega sladkorja, najprej zdravite domnevno hipoglikemijo, ker nizek krvni sladkor poškoduje možgane v nekaj minutah, medtem ko 15 gramov sladkorja ne bo pomembno poslabšalo DKA ali HHS.

Ali lahko nekdo, ki še nikoli ni imel diagnoze sladkorne bolezni, nenadoma razvije DKA?

Da, približno 20 do 40 odstotkov otrok, najstnikov in mladih odraslih, pri katerih so na novo odkrili sladkorno bolezen tipa 1, odkrijejo svoje stanje šele, ko jih odpeljejo na urgenco zaradi diabetične ketoacidoze. Na novo nastalo sladkorno bolezen tipa 1 in DKA vedno posumite, če je otrok ali odrasel 1 do 3 tedne nepojasnjeno izgubljal težo, nenehno žejo in pogosto uriniranje (ali novo močenje postelje), čemur je sledilo bruhanje, bolečine v trebuhu in globoko hitro dihanje.

Zakaj je nevarno, da nekdo z inzulinsko črpalko uporablja črpalko za uravnavanje visokega krvnega sladkorja in ketonov?

Ker inzulinska črpalka uporablja samo hitrodelujoči insulin in nič dolgodelujočega bazalnega insulina, visok krvni sladkor skupaj s povišanimi ketoni (1,5 mmol/l ali več) običajno pomeni, da je kanila pod kožo zvita ali zamašena. Potiskanje korekcijskega bolusa skozi zamašeno kanilo ne dovaja insulina, hkrati pa zapravlja ure; injicirajte korekcijski odmerek z uporabo ročnega insulinskega peresnika ali brizge na sveže mesto na telesu in zamenjajte celoten komplet za infundiranje s črpalko.

Kaj pomeni, če domači merilnik glukoze v krvi namesto številke prikaže "HI"?

Na večini potrošniških merilnikov glukoze v krvi "HI" pomeni, da sladkor v kapilarni krvi presega najvišjo berljivo mejo naprave, običajno nad 27,8 do 33,3 mmol/L (500 do 600 mg/dL). Odčitek "HI" opozarja na diabetično ketoacidozo (DKA) ali hiperosmolarno hiperglikemično stanje (HHS); takoj preverite ketone v krvi in ​​če je oseba zmedena, zaspana, bruha ali ima ketone nad 1,5 do 3,0 mmol/L, takoj pokličite nujno medicinsko pomoč.

Viri preverjeni

  • Ameriško združenje za diabetike (ADA, Združene države), Evropsko združenje za preučevanje sladkorne bolezni (EASD), Združena britanska diabetološka društva za bolnišnično oskrbo (JBDS, Združeno kraljestvo), Ameriško združenje za klinično endokrinologijo (AACE) in Diabetes Technology Society (DTS): Hiperglikemične krize pri odraslih: soglasno poročilo (Umpierrez et al., Diabetes) Nega / Diabetologia, 2024).
  • International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD): ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines: Diabetic Ketoacidosis and the Hyperglycemic Hyperosmolar State in Children and Adolescents (Glaser et al., Pediatric Diabetes).
  • National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Združeno kraljestvo): Sladkorna bolezen tipa 1 pri odraslih: diagnoza in obvladovanje (NG17) in Sladkorna bolezen (tip 1 in tip 2) pri otrocih in mladih: diagnoza in obvladovanje (NG18, vključno s protokoli oživljanja možganskega edema in tekočin).
  • Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP, Združeno kraljestvo): The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults in The Management of the Hyperosmolar Hyperglycaemic State (HHS) in Adults.
  • Uprava Združenih držav za hrano in zdravila (FDA), Evropska agencija za zdravila (EMA) in Diabetes Canada: Varnostna opozorila in klinične smernice o evglikemični diabetični ketoacidozi, povezani z zaviralcem SGLT2, in obvladovanju zdravil na dan bolezni (protokola »SADMANS« in »STOP DKA«).

Sorodni vodniki