Triaža akutnega miokarditisa, perikarditisa in položajne bolečine v prsih¶

Ostra, zbadajoča bolečina v sredini levega prsnega koša, ki se dramatično poslabša, ko ležite na hrbtu ali globoko vdihnete in se počutite opazno bolje, ko sedite in se nagnete naprej, še posebej nekaj dni ali tednov po virusni okužbi dihal, gripi, želodčni bolezni (gastroenteritis) ali imunizaciji z mRNA/virusom, je klasičen znak akutnega perikarditisa (vnetja dvoslojnega perikarditisa). vrečko, ki obdaja srce) ali mioperikarditis (kombinirano vnetje srčne vrečke in same srčne mišice). Medtem ko se nezapleteni virusni perikarditis pogosto hitro odzove na ciljno protivnetno terapijo, je izoliran akutni miokarditis (vnetje črpalne stene srčne mišice, miokarda) eden glavnih vzrokov za nenaden srčni zastoj pri mladih odraslih, otrocih in športnikih, ki lahko sproži smrtonosne ventrikularne aritmije (ventrikularne tahikardija ali ventrikularna fibrilacija), popoln srčni blok ali hiter kardiogeni šok (fulminantni miokarditis). poleg tega lahko tekočina, ki se hitro nabira v vneti perikardialni vrečki, stisne srčne votline (tamponada srca). Takojšnja nujna ocena (12-kanalni EKG, visoko občutljiv srčni troponin v krvi in ​​ehokardiografija), pravilen sedeč položaj naprej, izogibanje aspirinu/nesteroidnim protivnetnim zdravilom, če obstaja sum na miokarditis pred zdravniškim pregledom, in stroga 100-odstotna omejitev telesne vadbe rešujejo življenja.

Naredi to zdaj¶

1. Takoj prenehajte z vsem fizičnim naporom in osebo posadite pokonci, rahlo nagnjeno naprej (\(30\text{ do }45\text{ stopinj}\) naprej čez blazino na mizi ali kolena).
2. Zakaj nagnjenost naprej lajša perikardialno bolečino: Ko oseba leži ravno na hrbtu (na hrbtu), gravitacija potegne srce nazaj in raztegne vneti parietalni osrčnik proti diafragmi in poprsnici, kar povzroči močno zbadajočo bolečino pri vsakem srčnem utripu in vdihu. Pokončno sedenje in nagnjenost naprej (položaj trinožnika/objem blazine) potegne srce nekoliko naprej stran od zadnje pljučne poprsnice in zadnjega mediastinuma, kar takoj zmanjša mehansko trenje.
3. Zakaj nič telesnega napora rešuje življenje: Če je srčna mišica sama vneta (miokarditis), adrenalin (kateholamini), ki se sprošča pri hoji po stopnicah, prenašanju živil ali vadbi, sproži smrtonosne električne kratke stike (ventrikularna fibrilacija) v vnetih vlaknih srčne mišice.
4. Izvedite 60-sekundni "Red Flag Screen miokarditis in srčna tamponada" in takoj pokličite 911/112/999:
5. Pokličite 911 v Združenih državah in Kanadi, 112 po vsej Evropski uniji, 999 v Združenem kraljestvu ali si oglejte vse številke za klic v sili.
6. Rdeče zastavice miokarditisa (vnetje srčne mišice): Bolečina ali tiščanje v prsnem košu v kombinaciji z nepojasnjeno kratko sapo v mirovanju ali pri hoji čez sobo, nezmožnost ležanja brez hlastanja za zrakom (ortopneja), hiter srčni utrip v mirovanju, ki ni sorazmeren z vročino (sinusna tahikardija \(>100\text{ do }120\text{ bpm}\)), palpitacije/preskakovanje utripov, omotica/omedlevica ali ekstremna gripi podobna izčrpanost, bruhanje in bolečine v trebuhu (zlasti pri otrocih).
7. Rdeče zastavice srčne tamponade (tekočina, ki zbija srce): Hitro naraščajoča kratka sapa, izbočene vratne vene (jugularna venska distenzija) med pokončnim sedenjem, omoglavičnost pri globokem vdihu (pulsus paradoxus) in šibak, hiter utrip.
8. NE jemljite na slepo brez recepta ibuprofena, naproksena ali aspirina, PREDEN krvni test troponina v urgentni ambulanti ugotovi, ali imate čisti perikarditis ali miokarditis.
9. Kritično medicinsko razlikovanje: Medtem ko so visoki odmerki nesteroidnih protivnetnih zdravil (kot je ibuprofen ali aspirin) in kolhicin bolnišnično zdravljenje prve izbire za čisti nezapleteni perikarditis (ko je troponinski test srčne mišice 100 % normalen), so NSAID kontraindicirana ali omejena pri akutnem virusnem MIOKARDITISU (ko je srčna mišica vneta in troponin je povišan). Kardiološke študije (European Society of Cardiology [ESC] in American Heart Association [AHA]) kažejo, da jemanje NSAID med aktivnim virusnim miokarditisom poslabša celjenje miokarda, poveča replikacijo virusa v srčni mišici in poslabša srčno popuščanje. Počakajte, da urgentni zdravniki opravijo test srčnega troponina (ali dajte en prežvečen aspirin v vrednosti 325\(\text{ mg}\) samo v primeru akutne koronarne srčni infarkt dispečerji nujne medicinske pomoči pri starejši odrasli osebi močno sumijo).
10. Preverite nedavne virusne, avtoimunske ali zdravilne sprožilce (1 do 4 tedne pred tem) in jih zapišite zdravniku urgence:
11. Ali je imel bolnik prehlad, vneto grlo, COVID-19, gripo, slinavko in parkljevko (Coxsackievirus B) ali virusno trebušno gripo (driska/bruhanje) v zadnjih 1 do 4 tednih?
12. Ali je bolnik pred kratkim prejel imunizacijo (zlasti v zadnjih 1 do 7 dneh pri mladostnikih ali mlajših odraslih moških) ali začel imunoterapijo raka (zaviralec imunske kontrolne točke, kot je pembrolizumab ali nivolumab) ali psihiatrično zdravilo (klozapin)?
13. Ali ima bolnik odpoved ledvic (uremija), lupus, revmatoidni artritis ali nedavno operacijo srca/srčni napad (Dresslerjev sindrom)?
14. V bližini imejte avtomatski eksterni defibrilator (AED), če je na voljo, in se nanj pripravite CPR če se bolnik počuti omedlevico ali ima palpitacije. Ker lahko akutni miokarditis povzroči nenadno ventrikularno fibrilacijo brez opozorila, nikoli ne dovolite, da bi se bolnik s sumom na miokarditis sam odpeljal v bolnišnico ali hodil do avtomobila brez pomoči.

Triažno drevo odločitev glede položajne bolečine v prsih, perikarditisa in miokarditisa¶

Uporabite ta klinični diagram poteka za takojšnjo oceno položaja bolečine v prsnem košu in postvirusnih srčnih simptomov.

flowchart TD
    Start["Akutna bolečina v prsih, pritisk ali težko dihanje<br/>(zlasti pri spremembi položaja ali po virusni bolezni)"] --> RedFlags{"Preverite takojšnje življenjsko nevarne rdeče zastavice:<br/>- omedlevica (sinkopa) ali huda omotica<br/>- kratka sapa v mirovanju ali ortopneja<br/>- hiter/nepravilen utrip ali palpitacije<br/>- izbočene vratne žile, hladen znoj ali moteča bolečina"}

    RedFlags -->|"DA (katera koli rdeča zastava)"| Call911["TAKOJŠNJA 911 / 112 / 999 NUJNO:<br/>1. Sum na fulminantni miokarditis, tamponado, STEMI ali PE<br/>2. Sedite vzravnano in rahlo nagnjeni naprej; NIČ hoje<br/>3. NE dajajte ibuprofena/NSAID (škodljivo pri miokarditisu)<br/>4. Naj bo AED/CPR pripravljen do prihoda reševalcev"]

    RedFlags -->|"Hemodinamske nestabilnosti še NI"| PainPattern{"Analizirajte natančen značaj bolečine<br/>in položajno vedenje"}

    PainPattern -->|"OSTRE, PLEVRITIČNE IN POLOŽAJNE:<br/>- Slabše ležanje na hrbtu (na hrbtu) in globok vdih<br/>- Olajša se, ko sedete in se nagnete naprej<br/>- Pogosto seva v levi trapezni greben (zgornji del ramena)"| PeriMyo["SUM NA AKUTNI PERIKARDITIS ALI MIOPERIKARDITIS:<br/>1. Zahtevana je ocena oddelka za nujne primere isti dan<br/>2. Potrebuje 12-kanalni EKG (difuzna elevacija ST + depresija PR),<br/> visoko občutljiv srčni troponin, CRP/ESR in ehokardiogram"]

    PeriMyo --> TropSplit{"Kaj pokaže bolnišnični troponin<br/>in ehokardiogram?"}

    TropSplit -->|"Troponin NORMALNO + normalno črpanje:<br/>ČISTI AKUTNI PERIKARDITIS"| PurePeri["PROTOKOL ZA BOLNIŠNIČNI/KARDIOLOGIJSKI PERIKARDITIS:<br/>1. Visoki odmerki NSAID/aspirin zmanjševanje + kolhicin (3 mesece)<br/>2. Pri velikem izlivu / tamponadi -> perikardiocenteza<br/>3. Stroga omejitev vadbe, dokler se CRP in EKG ne normalizirata"]

    TropSplit -->|"POVIŠAN troponin ali nenormalno gibanje stene / ritem:<br/>AKUTNI MIOKARDITIS / MIOPERIKARDITIS"| MyoProtocol["PROTOKOL SPREJEMA ZA MIOKARDITIS V BOLNIŠNICI:<br/>1. Bolnišnično telemetrično spremljanje aritmij/srčnega bloka<br/>2. IZOGIBAJTE se nesteroidnim protivnetnim zdravilom, če gre predvsem za vnetje miokarda<br/>3. MRI srca + stroga 3- do 6-mesečna prepoved vseh športov/telovadbe"]

    PainPattern -->|"MOČAN PRITISK/STISKANJE:<br/>- Ne izboljša se z nagibanjem naprej<br/>- Seva v čeljust, vrat ali notranjo stran leve roke"| ACS["SUM AKUTNEGA KORONARNEGA SINDROMA (SRČNEGA INFARKA)<br/>ALI PREDEMINANTNEGA MIOKARDITISA:<br/>Takoj pokličite 911 / 112 / 999"]

Anatomija in patofiziologija: perikard proti miokardu¶

Če želite razumeti, zakaj perikarditis in miokarditis povzročata različne nevarnosti in zahtevata nasprotna pravila za zdravljenje, si oglejte tri plasti stene človeškega srca:

1. Osrčnik (zunanja dvoslojna vreča, prizadeta pri perikarditisu):
2. Srce se nahaja znotraj trde vlaknate zunanje vrečke (fibrozni osrčnik), obložene z gladko, mokro notranjo dvojno membrano (visceralni in parietalni serozni osrčnik).
3. Običajno perikardialni prostor med tema dvema membranama vsebuje \(15\text{ do }50\text{ mililitrov}\) (\(1\text{ do }3\text{ žlice}\)) spolzke mazalne tekočine, tako da srce bije brez trenja.
4. Pri akutnem perikarditisu zaradi virusnega, avtoimunskega vnetja ali vnetja po poškodbi obe plasti osrčnika postaneta hrapavi, otečeni in lepljivi kot dva kosa grobega brusnega papirja, ki se drgneta skupaj z vsakim srčnim utripom (drgnjenje perikardialnega trenja).
5. Zakaj bolečina seva posebej v zgornji greben levega ramena (trapezasti greben): Osrednji perikard in diafragmo inervira frenični živec, ki izvira iz korenin spinalnih živcev C3, C4 in C5 v vratu. Ker supraklavikularni živci, ki zagotavljajo občutljivost kože nad zgornjim grebenom rame (trapezna mišica), prav tako prihajajo iz C3 in C4, možgani razlagajo perikardialno bolečino kot ostro bolečino tik vzdolž trapeznega grebena. (Klinični biser: bolečina zaradi srčnega infarkta seva navzdol po notranji levi roki/bicepsu [T1-T4] ali v čeljust, medtem ko je bolečina, ki seva v zgornji trapezni greben rame, zelo specifična za perikarditis.)
6. Miokard (debela mišična črpalna stena, prizadeta pri miokarditisu):
7. Pod tanko perikardialno vrečko leži debela mišična stena levega in desnega prekata (miokard), v kateri je tudi električni sistem ožičenja srca (His-Purkinjejeva prevodna vlakna).
8. Zanimivo je, da sama srčna mišica nima skoraj nobenih "ostrih/pozicijskih" receptorjev za bolečino, ko se pojavi Miokarditis (zaradi neposredne virusne invazije Coxsackievirusa B, Adenovirusa, Parvovirusa B19, Gripe, SARS-CoV-2 ali avtoimunske reakcije), imunske T-celice napadejo mišična vlakna in povzročijo miokardni edem (oteklina) in lisasta celična nekroza.
9. To povzroči topo, težko, srčnemu napadu podobno tiščanje v prsih (ali sploh nobene bolečine v prsih), protein srčnega troponina uhaja v krvni obtok, oslabi črpalni pritisk srca (akutno sistolično srčno popuščanje/kardiogeni šok) in ustvari razdražljive električne brazgotine, ki sprožijo nenadno ventrikularno tahikardijo, ventrikularno fibrilacija ali popoln AV srčni blok.
10. Mioperikarditis in perimiokarditis (ko sta vneti obe plasti):
11. Ker notranji visceralni osrčnik leži neposredno na vrhu zunanje srčne mišice, se vnetje pogosto razlije čez mejo:
12. Mioperikarditis: Predvsem perikarditis (ostra pozicijska bolečina) z blagim vnetjem, ki se razširi na površinsko srčno mišico (povzroči pozitiven srčni troponinski test, krši normalno črpalno funkcijo srca na ehokardiogramu).
13. Perimiokarditis: Predvsem nevaren miokarditis (zvišanje troponina in oslabljeno srčno črpanje/nenormalnosti gibanja stene na ehokardiogramu), ki ga spremlja perikardialna bolečina.

Obsežna primerjava: perikarditis v primerjavi z miokarditisom v primerjavi s srčnim infarktom (STEMI) v primerjavi s pljučno embolijo¶

Ker vsa štiri stanja pripeljejo bolnike na urgentni oddelek z akutno bolečino v prsih, uporabite to klinično primerjalno tabelo, da boste razumeli, kako jih zdravniki ločijo:

Poseben fokus na reševanje življenj: Kako opaziti fulminantni miokarditis pri otrocih, mladih odraslih in športnikih¶

Zakaj se miokarditis pogosto napačno diagnosticira kot "trebušna gripa", "astma" ali "anksioznost"¶

Pri otrocih, najstnikih in mladih odraslih, mlajših od 40 let, je akutni miokarditis ena najnevarnejših diagnostičnih pasti v medicini, ker mladi bolniki le redko pridejo in rečejo: "Imam klasično srčno bolečino." Namesto tega bodite pozorni na te 4 zavajajoče predstavitve miokarditisa:

1. Maska "Gastrointestinalna/želodčna gripa" (zlasti pri otrocih in najstnikih):
2. Več kot 50 odstotkov pediatričnih primerov akutnega miokarditisa se na začetku kaže z bolečinami v trebuhu, slabostjo, ponavljajočim se bruhanjem, slabim apetitom in globoko utrujenostjo/letargijo namesto z bolečinami v prsih.
3. Zakaj vnetje srca povzroča bolečine v želodcu in bruhanje? Ko vneti levi in ​​desni prekat hitro oslabita, se kri vrača neposredno v jetra (akutna jetrna kongestija, raztezanje jetrne kapsule), medtem ko nizek pretok krvi naprej izstrada črevesje (mezenterična ishemija).
4. Kako ločiti miokarditis od navadnega želodčnega hrošča: Preverite otrokov srčni utrip in dihanje v mirovanju. Pri normalnem trebušnem hrošču se otrokov srčni utrip upočasni, ko prejme tekočino in zniževalec vročine. Pri miokarditisu ima otrok vztrajno tahikardijo v mirovanju (\(>120\text{ do }160\text{ utripov na minuto}\), tudi ko je afebrilen in v mirovanju), hitro plitvo dihanje (tahipneja) brez piskajočega dihanja, hladne/blede roke in stopala ter izjemno izčrpanost, ko komaj lahko sedi ali hodi do stranišča.
5. Nova maska za astmo/bronhitis:
6. Mlada odrasla oseba, ki okreva po virusnem prehladu, nenadoma razvije suh napadalni kašelj, piskajoče dihanje in hudo težko dihanje, ko ponoči leži ravno (ortopneja in paroksizmalna nočna dispneja). Klinike za nujno nego včasih predpišejo inhalator z albuterolom za "postvirusni bronhitis", ko se pljuča dejansko polnijo s tekočino (akutni kardiogeni pljučni edem) zaradi miokarditisa. (Opomba: inhalatorji z beta-agonisti, kot je albuterol, pospešijo srce in lahko sprožijo nevarne aritmije pri miokarditisu.)
7. Predstavitev "Aritmija/sinkopa":
8. Nenadoma nepojasnjeno omedlevica (sinkopa), skorajšnja omedlevica med blago aktivnostjo ali nenadno razbijanje/preskakovanje srčnih utripov. Pri redkih hudih različicah, kot sta gigantocelični miokarditis ali kardialna sarkoidoza, je prvi simptom nenaden popoln atrioventrikularni (AV) srčni blok (utrip pade pod \(35\text{ bpm}\)) ali trajna ventrikularna tahikardija.
9. Mioperikarditis po cepljenju ali zaviralec imunske kontrolne točke:
10. Mioperikarditis po mRNA COVID-19 ali cepljenju proti črnim kozam: Pojavi se predvsem pri mladostnikih in mlajših odraslih moških (starih od 12 do 29 let) v 1 do 7 dneh (največji 2. do 4. dan) po drugem odmerku. Običajno se kaže z akutno bolečino v prsih, kratkim dihanjem ali palpitacijami, zvišanim troponinom in difuznimi spremembami EKG. Medtem ko je velika večina (>95 %) primerov po cepljenju blagih in hitro izzvenijo s spremljanjem v bolnišnici, vsak primer zahteva takojšnjo oceno EKG, troponina in ehokardiograma na urgenci ter začasno prepoved športa.
11. Imunoterapija raka (zaviralec imunske kontrolne točke [ICI]) Miokarditis: Bolniki, ki prejemajo protitelesa PD-1, PD-L1 ali CTLA-4 (kot so pembrolizumab, nivolumab, atezolizumab ali ipilimumab) za raka, pri katerih se pojavi bolečina v prsnem košu, zasoplost, povešene veke (ptoza / diplopija) ali mišična oslabelost v prvih 1 do 3 mesecih zdravljenja povzroči miokarditis, povezan z ICI, ki ima 30 do 50-odstotno stopnjo umrljivosti, razen če se takoj zdravi v bolnišnici z visokim odmerkom intravenskega metilprednizolona (\(1000\text{ mg}\) IV/dan).

Opozorilo o zapletih: Napredovanje perikarditisa v srčno tamponado¶

Kadarkoli je perikardialna vrečka vneta, lahko izteče odvečna tekočina (perikardialni izliv) v zaprt prostor okoli srca. - Če se tekočina nabira počasi več mesecev, se vlaknasta vrečka postopoma razteza, da zadrži do \(1\text{ liter}\) (\(33\text{ tekočih unč}\)), ne da bi pri tem stisnila srce. - Vendar pa pri akutnem virusnem, bakterijskem (gnojnem), avtoimunskem, pooperativnem ali malignem perikarditisu, če samo \(150\text{ do }250\text{ mililitrov}\) (\(5\text{ do }8\text{ tekočinskih unč}\)) tekočine teče v togo, neraztegnjeno perikardialno vrečko v urah ali dneh, intraperikardialni tlak preseže polnilni tlak desnega atrija in desnega prekata. - Srčne komore se med sprostitvijo (diastolo) zrušijo navznoter, tako da se srce ne more več napolniti s krvjo: Akutna srčna tamponada.

Bodite pozorni na vsakega bolnika s perikarditisom glede 4 opozorilnih znakov srčne tamponade: - [ ] Paradoksalno izginotje ostre bolečine v prsnem košu v kombinaciji s hitro NAJBOLJŠO kratko sapo: Zakaj? Ko tekočina napolni vrečko, potisne dve grobi plasti osrčnika iz brusnega papirja narazen, da se prenehata drgniti (ustavi ostro bolečino), medtem ko tekočina hkrati zdrobi srce. - [ ] Raztegnjene vratne vene (jugularna venska distenzija [JVD]): Vene na strani vratu se vidno izbočijo, tudi ko oseba sedi naravnost pri \(45\text{ do }90\text{ stopinj}\). - [ ] Omotičnost ali oslabitev pulza vsakič, ko oseba globoko vdihne (Pulsus Paradoxus): Pri globokem vdihu krvni tlak pade za več kot \(10\text{ mmHg}\), ker se otekel desni prekat izboči čez septum in zdrobi levi prekat znotraj tesne, s tekočino napolnjene vrečke. - [ ] Nemir, zmedenost, bleda/vlečna koža in padec krvnega tlaka (Beckova triada).

Razumevanje 4 EKG stopenj akutnega perikarditisa v primerjavi s STEMI¶

Ko reševalci ali kliniki v urgentni ambulanti povežejo bolnika z bolečino v prsnem košu na 12-kanalni elektrokardiogram (EKG), je razlikovanje akutnega perikarditisa 1. stopnje od akutnega miokardnega infarkta z elevacijo ST (STEMI / srčni infarkt) ključnega pomena, saj dajanje intravenskih zdravil proti strjevanju (trombolitiki) ali visokih odmerkov redčil krvi bolnik z akutnim perikarditisom lahko povzroči usodno hemoragično tamponado srca (krvavitev v perikardialno vrečko):

Posebne različice perikarditisa: uremični, gnojni in Dresslerjev sindrom¶

1. Sindrom po poškodbi srca (Dresslerjev sindrom): Pojavi se 1 do 6 tednov po srčnem infarktu (miokardnem infarktu), operaciji na odprtem srcu, namestitvi elektrode srčnega spodbujevalnika ali srčni ablaciji, ko imunski sistem sproži zapozneli avtoimunski napad na perikardialne proteine, sproščene med prejšnjo poškodbo. Kaže se s ponavljajočo se plevritično bolečino v prsih, zvišano telesno temperaturo in plevralnim/perikardialnim izlivom.
2. Uremični perikarditis (nujna odpoved ledvic): Pri bolnikih z napredovalo kronično ledvično boleznijo ali izpuščenimi dializami nakopičeni dušikovi toksini vnamejo osrčnik in povzročijo drobljiv, krvaveč eksudat "kruha z maslom". (Opomba: uremični perikarditis pogosto nima klasične elevacije ST na EKG in je indikacija za nujno hemodializo brez heparina za preprečevanje hemoragične tamponade.)
3. Gnojni (bakterijski) perikarditis: Visoke vročine (\(>39^\circ\text{C}\) [\(102.2^\circ\text{F}\)]), okorelost in toksični videz pri bolniku s pljučnico, empiemom, operacijo prsnega koša ali sepso zahtevajo takojšnjo nujno kirurško perikardialno drenažo in intravenske antibiotike.

Bolnišnično zdravljenje in zakaj "3 do 6-mesečna prepoved športa" rešuje življenja¶

1. Kako bolnišnice zdravijo akutni nezapleteni perikarditis (smernice ESC)¶

Ko urgentni zdravniki potrdijo čisti akutni perikarditis (normalen troponin, brez miokarditisa, brez tamponade in brez bakterijskega/tuberkuloznega vzroka): - Dvojna protivnetna terapija: Visoki odmerki Ibuprofena (\(600\text{ do }800\text{ mg}\) vsakih 8 ur) ali Aspirin (\(750\text{ do }1000\text{ mg}\) vsakih 8 ur) v kombinaciji z zaviralcem protonske črpalke, ki ščiti želodec, PLUS nizkim odmerkom kolhicina (\(0,5\text{ mg}\) enkrat ali dvakrat dnevno 3 polne mesece). (Zakaj je kolhicin pomemben: Prelomna klinična preskušanja [COPE in ICAP preskušanja] so dokazala, da dodajanje 3 mesecev kolhicina zmanjša tveganje za boleč ponavljajoči perikarditis za polovico, s 37 % na 16 %.) - Zakaj se peroralnim kortikosteroidom (prednizonu) izogibamo prve izbire pri virusnem perikarditisu: dajanje peroralnega prednizona pri preprostem virusnem perikarditisu povzroči, da bolečina izgine v 24 urah, povzroči pa veliko povratno stopnjo ponovitve, ko se zmanjša, ker steroidi spodbujajo obstojnost virusa. Kortikosteroidi so rezervirani izključno za avtoimunski perikarditis, odpoved ledvic, nosečnost ali neodzivne primere.

2. Zakaj MORAJO športniki in aktivni odrasli upoštevati strogo prepoved vadbe¶

Ne glede na to, ali ste tekmovalni športnik, najstnik v šolskih športih, vojaški rekrut ali priložnostni tekač/obiskovalec telovadnice, mednarodne kardiološke smernice (American Heart Association/American College of Cardiology [AHA/ACC] in European Society of Cardiology [ESC]) uveljavljajo strogo prepoved telesne dejavnosti po perikarditisu ali miokarditisu: - Po čistem akutnem perikarditisu: Popolna omejitev tekmovalnih športov in naporne vadbe (ohranjajte srčni utrip pod \(100\text{ bpm}\) / le lahka hoja), dokler vsi simptomi ne izzvenijo IN se krvni vnetni markerji (CRP/ESR), 12-kanalni EKG in ehokardiogram vrnejo na 100-odstotno normalno vrednost (najmanj 30 do 3 dni). mesecev). - Po akutnem miokarditisu (ali mioperikarditisu s povišanim troponinom): Popolna 100-odstotna prepoved vseh tekmovalnih športov, teka, dvigovanja uteži in zmerne do intenzivne vadbe za 3 do 6 POLNIH MESECEV. - Zakaj je vadba v obdobju okrevanja lahko usodna: Tudi potem, ko bolečina v prsnem košu izgine v 3 dneh, mikroskopske zaplate vnetnega edema in celitvenega brazgotinskega tkiva ostanejo znotraj srčne mišice 90 do 180 dni. Naval adrenalina med vadbo lahko sproži usodno ventrikularno fibrilacijo (nenaden zastoj srca) na nogometnem igrišču ali tekalni stezi. Pred vrnitvijo k vadbi po 3 do 6 mesecih mora kardiolog preveriti normalen troponin, normalen ehokardiogram/MRI srca, 24- do 48-urni Holterjev monitor, ki kaže nič nevarnih aritmij, in normalen test maksimalne obremenitve ob obremenitvi.

Natančna komunikacijska skripta za 911/112/999 in bolnišnično triažo¶

Uporabite te jasne klinične skripte, tako da dispečerji nujne pomoči in bolnišnične triažne medicinske sestre takoj izvedejo 12-kanalni EKG in visoko občutljiv troponinski test:

• Za pozicijsko bolečino v prsnem košu (sum na perikarditis/mioperikarditis):

  "Sem na nujni triaži z [Starost]-letnim bolnikom, ki ima akutno ostro bolečino v prsnem košu v levi sredini, ki se znatno poslabša, ko ležite ravno ali globoko dihate in se izboljša, ko sedite in se nagnete naprej [ter bolečina, ki seva v levi trapezasti ramenski greben]. Pacient je imel [virusno bolezen/imunizacijo] [število] dni nazaj. Nismo še dali nobenega ibuprofena ali nesteroidnih protivnetnih zdravil, tako da preverite lahko statistični 12-kanalni EKG, visoko občutljiv srčni troponin in ehokardiogram ob postelji, da izključite akutni miokarditis in perikardialni izliv."

• Pri sumu na akutni miokarditis (povirusna kratka sapa, tahikardija ali sinkopa):

  "Potrebujem nujno reševalno vozilo na [natančen naslov]. Pacient je [Starost]-letnik, ki okreva po nedavni virusni okužbi in ima zdaj [tiščanje v prsih / hudo težko dihanje v ležečem položaju / nepojasnjen srčni utrip v mirovanju ___ utripov na minuto / palpitacije / omedlevico]. Sumimo na akutni virusni miokarditis in potrebujemo takojšen prevoz srčnega monitorja in oživljanje na oddelku za nujno pomoč."

Pogosta vprašanja¶

Zakaj akutni perikarditis toliko bolj boli, ko ležite na hrbtu in zakaj se počutite bolje, če se nagnete naprej?¶

Ko ležite ravno na hrbtu, gravitacija potegne srce nazaj proti hrbtenici in raztegne vneto zunanjo perikardialno vrečko proti diafragmi in pljučni sluznici (plevri), medtem ko povečana venska kri, ki se vrača iz vaših nog, z vsakim utripom razširi srčne votline proti neobdelani vrečki. Pokončno sedenje in nagnjenost naprej pod kotom od 30 do 45 stopinj premakne srce naprej stran od zadnje pljučne poprsnice in zmanjša vensko raztezanje, kar takoj olajša ostro bolečino drgnjenja.

Zakaj ne bi smel vzeti Ibuprofena (Advil/Motrin) takoj doma, če mislim, da imam postvirusni perikarditis?¶

Iz samih simptomov je nemogoče ugotoviti, ali je vnetje omejeno samo na zunanjo vrečko (čisti perikarditis) ali je zajelo tudi samo srčno mišico (mioperikarditis ali miokarditis). Medtem ko sta ibuprofen in kolhicin standardno bolnišnično zdravljenje čistega perikarditisa, je bilo v kardioloških študijah dokazano, da jemanje nesteroidnih protivnetnih zdravil, kot je ibuprofen, ko je srčna mišica aktivno vneta (miokarditis), poslabša celjenje srčne mišice, poveča virusno poškodbo in poslabša srčno popuščanje; vedno počakajte, da preiskava krvi v urgentni ambulanti potrdi, da je vaša raven srčnega troponina normalna.

Kako bolečina, ki seva v zgornji greben leve rame (trapezasti greben), kaže posebej na perikarditis namesto na srčni napad?¶

Perikardialno vrečko in osrednjo diafragmo povezuje frenični živec, ki se vključi v hrbtenjačo na nivojih vratu C3, C4 in C5, natanko enakih segmentih hrbtenice, ki sprejemajo senzorične živce iz kože nad zgornjim robom vaše rame (trapezasta mišica). Ker možgani zamenjajo signale, ki prihajajo na C3-C5, perikarditis pošlje ostro usmerjeno bolečino tik ob zgornjem grebenu rame, medtem ko srčni infarkt pošlje bolečino preko torakalnih živcev (T1-T4) navzdol po notranji strani roke ali v čeljust.

Zakaj kardiologi prepovedujejo vse športe in vadbo 3 do 6 mesecev po miokarditisu, tudi ko se počutite 100-odstotno nazaj v normalno stanje?¶

Tudi če bolečine v prsnem košu in utrujenost izginejo v enem tednu po miokarditisu, ostanejo mikroskopske zaplate otekanja in celjenja brazgotin znotraj srčne mišice električno nestabilne 3 do 6 mesecev. Če med tem oknom zdravljenja tečete, dvigujete uteži ali se ukvarjate s tekmovalnimi športi, lahko val adrenalina in raztezanje srčne stene sproži nenaden smrtonosen kratek stik, imenovan ventrikularna fibrilacija (nenaden zastoj srca); čakanje, da vas kardiolog opravi s Holterjevim monitorjem in obremenitvenim testom, varuje vaše življenje.

Viri preverjeni¶

• Evropsko kardiološko združenje (ESC): Smernice ESC za diagnozo in obvladovanje perikardialnih bolezni (Adler et al., European Heart Journal; diagnostična merila za akutni perikarditis, NSAID + 3-mesečni režim kolhicina in triaža mioperikarditisa) in Izjava o stališču ESC o obvladovanju akutnega miokarditisa.
• American Heart Association (AHA) in American College of Cardiology (ACC, Združene države): Prepoznavanje in začetno zdravljenje fulminantnega miokarditisa: znanstvena izjava Ameriškega združenja za srce (Kociol et al., Circulation) in AHA/ACC priporočila glede upravičenosti in diskvalifikacije za tekmovalne športnike s srčno-žilnimi nepravilnostmi: Miokarditis in perikarditis (3- do 6-mesečna omejitev vadbe in testiranje ob vrnitvi v igro).
• National Health Service (NHS, Združeno kraljestvo) in National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Združeno kraljestvo): Klinične smernice za oceno akutne bolečine v prsih, perikarditis in miokarditis.
• Centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC, Združene države) in Svetovna zdravstvena organizacija (WHO): Klinične smernice za prepoznavanje in obvladovanje miokarditisa in perikarditisa po virusu in po cepljenju.

Sorodni vodniki¶

• Prepoznavanje srčnega infarkta in prva pomoč
• Srčna tamponada in triaža penetrantne poškodbe prsnega koša
• Nenadno pospešeno srce (SVT), spremenjen Valsalvin manever in rdeče zastavice za aritmijo
• Pljučna embolija in globoka venska tromboza (DVT)
• Priročnik za oživljanje in AED za odrasle in otroke