Wernickejeva encefalopatija: akutno pomanjkanje tiamina (B1), očesna paraliza, ataksija in glukozna past¶

Wernickejeva encefalopatija je življenjsko nevarno, časovno kritično nevrološko stanje, ki ga povzroča hudo, akutno pomanjkanje tiamina (vitamina B1) v možganskem deblu, talamusu, mamilarnih telescih in malih možganih. Ker lahko človeško telo v jetrih shrani dovolj tiamina le za 14 do 18 dni in potrebuje tiamin pirofosfat kot obvezen koencim za presnovo glukoze v možganih, lahko vsako stanje, ki blokira prehranjevalni vnos ali pospeši bruhanje za več kot dva do tri tedne, nenadoma izčrpa zaloge energije v možganih. Medtem ko je bila zgodovinsko povezana s kronično motnjo uživanja alkohola, se skoraj 50 odstotkov sodobnih primerov Wernickejeve encefalopatije pojavi pri bolnikih brez alkohola, vključno z nosečnicami s hudo jutranjo slabostjo (hyperemesis gravidarum), bolniki, ki okrevajo po bariatrični operaciji hujšanja (želodčni rokav ali obvod po Roux-en-Y), osebami, ki so podvržene dolgotrajnemu postu, gladovnim stavkam ali ekstremnim modnim trendom. diete, bolniki z rakom ali kemoterapijo in hospitalizirani bolniki, ki prejemajo intravenske tekočine brez vitaminov. Če ne zdravimo, akutna Wernickejeva encefalopatija povzroči natančne krvavitve in celično nekrozo v globokem spominu in avtonomnih centrih možganov, ki hitro napredujejo v komo, kardiovaskularni kolaps, smrt (v do 20 odstotkih primerov) ali trajno, ireverzibilno amnezijo in konfabulacijo, znano kot Korsakoffov sindrom (pri 80 odstotkih preživelih). Če se pri osebi, ki ji grozi podhranjenost ali dolgotrajno bruhanje, pojavi nenadna zmedenost ali apatija, nestabilna široka in opotekajoča hoja (ataksija) ali trzanje/prekrižane oči in dvojni vid (nistagmus ali oftalmoplegija šestega živca), pokličite svojega lokalnega številke za klic v sili takoj. Medtem ko čakate na reševalce, preglejte povezane vodnike alkoholna zastrupitev, mačka in varen prevoz, nujna stanja pri sladkorni bolezni in hipoglikemija, in prepoznavanje možganske kapi in prva pomoč.

Ker dovajanje ogljikovih hidratov, sladkih pijač ali intravenske dekstroze (glukoze) v možgane, osiromašenih s tiaminom, porabi zadnje molekule vitamina B1 in povzroči nenadno nekrozo možganskega debla in laktacidozo, je vaše najpomembnejše pravilo prve pomoči pravilo "tiamin pred glukozo": razen če je oseba v potrjeni hipoglikemični komi na merilniku krvnega sladkorja NIKOLI ne dajajte sladkanih sokov, gaziranih pijač, sladkarij ali škrobne hrane, preden bolnišnični zdravniki ne dajo intravenskega tiamina v visokih odmerkih.

Naredi to zdaj¶

1. Takoj pokličite lokalno številko za klic v sili in prijavite sum na akutno Wernickejevo encefalopatijo. Pokličite 911 v Združenih državah in Kanadi, 112 po vsej Evropski uniji, 999 v Združenem kraljestvu, 000 v Avstraliji ali preverite naš seznam številke za klic v sili. Jasno navedite: * "Sum akutne Wernickejeve encefalopatije / hudo pomanjkanje tiamina: akutna zmedenost, nestabilna opotekajoča hoja in nenormalno gibanje oči po dolgotrajnem bruhanju / bariatrični operaciji / uživanju alkohola."*
2. Takoj PRENEHAJTE z vsemi sladkimi pijačami, sadnimi sokovi, običajnimi gaziranimi pijačami, športnimi pijačami, sladkarijami, krekerji ali hranjenjem z visoko vsebnostjo ogljikovih hidratov (Glukozna past). Ko je družinski član šibek, omotičen ali zmeden po večdnevnem bruhanju (na primer med nosečniško hiperemezo ali po zaužitju alkohola), mu negovalci seveda dajo kozarec pomarančnega soka, ingverjevega piva, sladkega čaja, ali toast, da "dvignejo krvni sladkor." Pri hudem pomanjkanju tiamina preplavitev krvnega obtoka z glukozo brez vitamina B1 premaga paralizirani Krebsov cikel v možganih, kar povzroči eksplozivno znotrajcelično laktacidozo, možganski edem in nepopravljivo Korsakoffovo poškodbo možganov v nekaj urah.
3. Preverite raven glukoze v krvi s prstom, če je glukometer na voljo (in povejte reševalcem, da bolnik potrebuje IV tiamin poleg ali pred katero koli IV dekstrozo). Edina izjema, kjer glukoza ne more čakati, je prava, življenjsko nevarna hipoglikemija (krvni sladkor pod 3.0 to 3.9 mmol/L [54 to 70 mg/dL]). Celo takrat reševalci nujne medicinske pomoči in bolnišnični zdravniki dajejo intravenski tiamin (200 do 500 mg IV) sočasno z bolusom dekstroze ali takoj po njem, tako da imajo možgani koencim, ki je potreben za varno izgorevanje sladkorja.
4. Pomagajte osebi, da se takoj usede ali uleže, da preprečite katastrofalno poškodbo glave zaradi cerebelarne trunkalne ataksije. Pri Wernickejevi encefalopatiji selektivno stradanje zgornjega vermisa malih možganov uniči giroskop ravnotežja telesa (vestibulocerebelarna ataksija); bolniki se pogosto prevrnejo nazaj ali na bok kot posekano drevo, ne da bi iztegnili roke, pri čemer dobijo usodne subduralne hematome.
5. Ne zanašajte se na peroralne tablete vitamina B1 brez recepta za zdravljenje akutne Wernickejeve encefalopatije. Človeško tanko črevo absorbira peroralni tiamin prek transporterja z omejeno hitrostjo, ki se izklopi med podhranjenostjo, alkoholnim vnetjem ali bruhanjem, kar omeji absorpcijo na samo 4,5 miligramov, tudi če bolnik pogoltne 100-miligramsko tableto. Reševanje možganov zahteva visoke odmerke parenteralnega (intravenskega ali intramuskularnega) tiamina (200 do 500 mg IV trikrat na dan), tako da lahko visoke koncentracije v krvi prisilijo tiamin pasivno preko krvno-možganske pregrade.
6. Preverite telesno temperaturo in naj bo oseba toplo pokrita s suhimi odejami. Poškodba posteriornega hipotalamusa pri Wernickejevi encefalopatiji pogosto uniči telesni notranji termostat, kar povzroči centralno hipotermijo (telesna temperatura pade pod 35.0 C [95.0 F]) in nizek krvni tlak (mokri beriberi / disavtonomija) tudi v toplem prostoru.

Odločitveno drevo: akutna zmedenost, nestabilna hoja, nenormalni gibi oči in tiaminska triaža¶

flowchart TD
    Start["Akutna zmedenost, izguba spomina, osupljiva hoja (ataksija), dvojni vid ali trzajoče oči (nistagmus)"] --> CheckRisk{"1. korak: Ali ima bolnik KAKŠEN dejavnik tveganja za pomanjkanje tiamina (zahteva se le 14 do 18 dni slabega vnosa/bruhanja)?"}

    CheckRisk -->|"Nosečnost Gravidarum Hyperemesis, bariatrična operacija (želodčni obvod/rokav), dolgotrajno bruhanje/post/gladovna stavka, motnje uživanja alkohola, motnje hranjenja, rak/kemoterapija ali dializa"| CheckCaine{"2. korak: Uporabite operativna merila Caine za Wernickejevo encefalopatijo (Potrebujete KATERIH 2 od 4 znakov): 1. Pomanjkanje prehrane, 2. Okulomotorični znaki (nistagmus/očesna paraliza), 3. Cerebelarna ataksija, 4. Spremenjeno duševno stanje/blage motnje spomina"}

    CheckCaine -->|"Izpolnjuje 2 ali več Cainovih meril (ALI kateri koli 1 nevrološki znak pri bolniku z visokim tveganjem)"| Wernicke["SUM NA AKUTNO WERNICKEJEVO ENCEFALOPATIJO: Takoj pokličite reševalno službo (911 / 112 / 999); Nujna medicinska pomoč za preprečevanje kome in ireverzibilne Korsakoffove amnezije"]

    CheckRisk -->|"BREZ prehranskih dejavnikov tveganja; Nenaden 1-minutni pojav enostranskega povešenega obraza, šibkosti rok ali nerazločnega govora"| StrokeCheck["SUM NA AKUTNO MOŽGANSKO KAPI POSTERIORNE CIRKULACIJE: Takoj pokličite reševalne službe (glejte Vodnik za možgansko kap)"]

    Wernicke --> CheckSugar{"3. korak: Preverite glukozo v krvi na prstu (če je glukometer na voljo), preden kar koli daste"}

    CheckSugar -->|"Glukoza v krvi normalna ali visoka (70 mg/dl / 3,9 mmol/l ali več) ALI neznano in bolnik buden"| NoSugar["PRAVILO GLUKOZNE pasti: pred visokim odmerkom intravenskega tiamina dajte NIČ sladkanih pijač, NIČ ogljikovih hidratov in NIČ IV dekstroze"]

    CheckSugar -->|"Resnična nujna hipoglikemična stanja (pod 70 mg/dl / 3,9 mmol/l s stuporjem/napadom)"| DualTreat["Takoj zdravite hipoglikemijo ob sočasnem dajanju visokih odmerkov parenteralnega tiamina (200 do 500 mg IV/IM)."]

    NoSugar --> HospitalBundle["Paket takojšnjega bolnišničnega oživljanja (EFNS/smernice Royal College of Physicians): 200 do 500 mg intravenskega tiamina v 30-minutni infuziji 3-krat na dan (600 do 1500 mg/dan) + IV magnezijev sulfat (potreben kofaktor za tiamin) + spremljanje ponovnega hranjenja elektrolitov"]
    DualTreat --> HospitalBundle

Patofiziologija: zakaj človeške zaloge tiamina zmanjkajo v samo 14 do 18 dneh¶

Za razliko od vitaminov, topnih v maščobah (kot sta vitamina A in D) ali vitamina B12, ki jih jetra shranijo v velikih količinah, ki lahko trajajo več let, je tiamin (vitamin B1) v vodi topen vitamin z majhnim skupnim telesnim skladiščenjem le 25 do 30 miligramov in biološko razpolovno dobo le 9 do 18 dni. Ker človeške celice ne morejo sintetizirati tiamina in vsak dan izgubijo neizkoriščen presežek vitamina B1 v urinu, potrebuje odrasel neprekinjen dnevni vnos 1,1 do 1,5 miligrama na dan (povečuje se med nosečnostjo, dojenjem, vročino, hipertiroidizmom in visokim vnosom ogljikovih hidratov).

Ko se vnos tiamina ustavi ali bruhanje prepreči absorpcijo samo za 2 do 3 tedne, se trije ključni od tiamina odvisni encimi znotraj možganskih nevronov in glialnih celic ustavijo:

1. Piruvat dehidrogenazni kompleks (PDH): povezuje glikolizo s ciklom Krebsove (citronske kisline); njegova odpoved prekine aerobno proizvodnjo energije ATP in preplavi nevrone z mlečno kislino, kar povzroči citotoksični možganski edem in razpad krvno-možganske pregrade.
2. Alfa-ketoglutarat dehidrogenaza (KGDH): Encim, ki omejuje hitrost znotraj Krebsovega cikla in uravnava tudi ravni nevrotransmiterja glutamata; njegova odpoved povzroči ogromno ekstracelularno kopičenje glutamata, kar sproži ekscitotoksično celično smrt (nevroni se dobesedno izstrelijo do smrti zaradi preobremenitve s kalcijem).
3. Transketolaza: Ključni encim pentozofosfatne poti, ki sintetizira mielinske ovojnice, ki izolirajo živčna vlakna, in proizvaja NADPH za zaščito možganskih celic pred oksidativnimi poškodbami prostih radikalov.

Zakaj so določene možganske regije selektivno uničene (simetrične sredinske periventrikularne lezije)¶

Wernickejeva encefalopatija ne poškoduje celotnih možganov enakomerno. Namesto tega povzroči simetrično, točno določeno hemoragično nekrozo v štirih točno sredinskih strukturah, ki mejijo na s tekočino napolnjeni tretji in četrti ventrikel ter možganski akvadukt (periventrikularna siva snov), ki imajo največji presnovni promet glukoze in največje povpraševanje po tiaminu v živčnem sistemu:

• Mamilarna telesa in dorzomedialna jedra talamusa: Glavna relejna vozlišča Papezovega spominskega vezja; poškodba tukaj povzroči akutno zmedenost, dezorientacijo in, če se ne odpravi v nekaj urah ali dneh, trajno nezmožnost oblikovanja novih spominov (Korsakoffov amnestični sindrom).
• Okulomotorno (CN III), Trohlearno (CN IV) in Abducens (CN VI) jedro v srednjih možganih in mostu: Jedra možganskega debla, ki nadzirajo usklajeno gibanje oči; poškodba tukaj povzroči vodoravni in navpični nistagmus, dvostransko paralizo šestega živca (nezmožnost obračanja oči navzven) in konjugirano paralizo pogleda.
• Zgornji vermis malih možganov in vestibularnega jedra: koordinacijski center za držo, ravnotežje trupa in hojo; poškodba tukaj povzroči hudo široko zasnovano ataksijo trupa in hoje.
• Posteriorni hipotalamus in dorzalno motorično jedro vagusa: avtonomni nadzorni center; poškodba tukaj povzroči osrednjo hipotermijo, ortostatsko hipotenzijo, tahikardijo v mirovanju (mokro srčno popuščanje z visokim izpustom mokre beriberi) in nenaden kolaps avtonomnega krvnega obtoka.

6 nealkoholnih populacij z visokim tveganjem ("prikrita Wernickejeva encefalopatija")¶

Ker so se medicinski učbeniki desetletja osredotočali predvsem na kronične motnje uživanja alkohola, urgentni zdravniki in družine redno spregledajo nealkoholno Wernickejevo encefalopatijo, dokler ne pride do obdukcije ali trajne poškodbe možganov. Bodite zelo pozorni v kateri koli od teh šestih skupin po samo 2 tednih bruhanja ali slabe prehrane:

1. Nosečnost s hudo jutranjo slabostjo (Hyperemesis Gravidarum)¶

Nosečnice imajo 40 odstotkov večjo dnevno potrebo po tiaminu za oskrbo rastočega ploda in posteljice. Ko nosečnica trpi za hyperemesis gravidarum (neusmiljena slabost in bruhanje v prvem ali drugem trimesečju, izguba teže, ki presega 5 odstotkov teže pred nosečnostjo, in ketonurija), lahko njene jetrne rezerve tiamina padejo na nič v 10 do 14 dneh. - Tragična bolnišnična past: Nosečnica s hiperemezo gre na kliniko za nujno nego ali triažo poroda in poroda dehidrirana in ketotična. Če ji dajo vrečke intravenske dekstroze 5% v Ringerjevem laktatu ali fiziološki raztopini (D5LR / D5NS) skupaj z zdravilom proti slabosti (ondansetron) brez predhodnega intravenskega tiamina, se lahko naslednje jutro zbudi z dvojnim vidom, nezmožnostjo hoje, zmedenostjo in izgubo ploda.

2. Operacija po bariatričnem hujšanju ("bariatrični beriberi")¶

Bolniki, ki so bili podvrženi želodčnemu obvodu Roux-en-Y, sleeve gastrektomiji ali biliopankreatični preusmeritvi, so izpostavljeni izjemnemu tveganju med 2. in 16. tednom po operaciji (in leta kasneje, če prenehajo jemati bariatrične vitamine ali razvijejo zoženje želodca s pogostim bruhanjem). Obvod dvanajstnika in proksimalnega jejunuma odstrani primarno anatomsko mesto, kjer se absorbira vitamin B1, medtem ko hitra izguba teže in bruhanje majhne vrečke hitro izčrpata telesne zaloge.

3. Dolgotrajno postenje, ekstremne modne diete, gladovne stavke in anoreksija nervoza¶

Posamezniki, ki se ukvarjajo s podaljšanim postom samo na vodi, ekstremnimi ketogenimi/stradajočimi dietami brez dodajanja mikrohranil, verskimi ali političnimi gladovnimi stavkami ali restriktivnimi motnjami hranjenja, izčrpajo svoj 18-dnevni rezervoar tiamina. Največja nevarnost nastopi na 1. dan "prekinitve posta", ko oseba zaužije velik obrok z ogljikovimi hidrati (Sindrom ponovnega hranjenja + Wernickejeva precipitacija).

4. Onkološki bolniki, bolniki s kemoterapijo in presaditvijo kostnega mozga¶

Hitro deleče rakave celice (zlasti pri hematoloških malignih obolenjih, kot sta levkemija in limfom) porabijo ogromne količine krožečega tiamina, medtem ko s kemoterapijo povzročena slabost, mukozitis in anoreksija preprečujejo vnos s hrano.

5. Hospitalizirani bolniki na parenteralni prehrani (TPN), kronični dializi ali diuretikih zanke z visokimi odmerki¶

• Popolna parenteralna prehrana (TPN) ali podaljšano intravensko vzdrževanje tekočine med pomanjkanjem vitaminov ali opustitvijo recepta.
• Kontinuirana ledvična nadomestna terapija (CRRT)/hemodializa: Vodotopni tiamin se hitro filtrira iz krvi preko dializne membrane.
• Visoki odmerki intravenskih diuretikov Henlejeve zanke (furosemid): Povzroča močno izgubo tiamina in magnezija z urinom.

6. Kronična motnja uživanja alkohola¶

Alkohol poškoduje presnovo tiamina prek štirih sočasnih mehanizmov: (1) alkoholne kalorije nadomeščajo hrano, bogato z vitamini, (2) etanol neposredno paralizira aktivne črevesne transportne proteine (ThTr-1 in ThTr-2) v dvanajstniku, tako da peroralni tiamin preide naravnost v blato, (3) z alkoholom povzročena jetrna steatoza in ciroza zmanjšata zmogljivost shranjevanja v jetrih za 70 odstotkov in (4) kronični alkohol povzroči resno pomanjkanje magnezija, kar preprečuje celicam pretvorbo surovega tiamina v aktivni tiamin pirofosfat (TPP).

Prepoznavanje klasične triade v primerjavi s Caine operativnimi kriteriji (zakaj je čakanje na vse 3 znake usodno)¶

Vsak študent medicine se nauči Klasične triade Wernickejeve encefalopatije: (1) Encefalopatija (zmedenost), (2) Okulomotorična disfunkcija (nenormalnosti gibanja oči) in (3) Ataksija hoje (nestabilna opotekajoča se hoja). Vendar pa so velike prelomne obdukcijske študije (Harper et al.) dokazale šokantno klinično dejstvo: vsi trije elementi klasične triade so skupaj prisotni le pri 16 do 33 odstotkih bolnikov v času diagnoze in 19 odstotkov bolnikov nima NOBENEGA od znakov klasične triade, preden zdrsne v stupor ali komo.

Da bi preprečili, da bi zdravniki in družine čakali na vse tri znake, mednarodne smernice (European Federation of Neurological Societies [EFNS] in Royal College of Physicians) predpisujejo uporabo Caine Operational Criteria, ki doseže 85 do 97-odstotno občutljivost z diagnosticiranjem Wernickejeve encefalopatije, kadar ima bolnik KATERIH koli 2 od naslednjih 4 domene:

Kako izvesti 30-sekundno preverjanje očesa ob postelji in ravnotežja¶

Če sumite na pomanjkanje tiamina pri osebi, ki je bruhala, se tešča, imela bariatrično operacijo ali pije alkohol: 1. Test očesa s sledenjem prstom (preverjanje nistagmusa in CN VI paralize): Oseba naj se usede in drži glavo popolnoma mirno. Kazalec držite približno 30 centimetrov (12 palcev) pred njihovim nosom in počasi pomaknite prst daleč v desno, držite 3 sekunde, nato daleč v levo, nato gor in dol. - Pozorno opazujte zrkla: ali ritmično poskakujejo ali sunkovito sukajo naprej in nazaj na robovih pogleda (s pogledom izzvan horizontalni nistagmus)? - Ali se eno oko ustavi na srednji črti in se ne obrne do konca navzven proti templju, medtem ko se bolnik pritožuje, da vidi dva prsta (paraliza šestega lobanjskega živca [abducensa])? - Čudežni diagnostični odziv: Ko se v bolnišnici daje visok odmerek intravenskega tiamina, se paraliza šestega očesnega živca in nistagmus pogosto začneta vidno izboljševati v 2 do 6 urah, kar potrdi diagnozo na kraju samem. 2. Preverjanje orientacije in pomnilnika treh besed: Vprašajte osebo, kateri mesec in leto je, kje je, in jo prosite, naj si zapomni tri preproste predmete (»jabolko, miza, peni«). Prosite jih, naj ponovijo tri besede 3 minute pozneje. 3. Podprto preverjanje ravnotežja v sedečem in stoječem položaju: Ko dve osebi stojita na obeh straneh, da ju ujamete, opazujte, ali se oseba ziblje v pasu, ko sedi na robu postelje, ali potrebuje široko držo z razmaknjenimi stopali, da prepreči padec nazaj.

Razlikovanje Wernickejeve encefalopatije, Korsakoffovega sindroma, mokrega/suhega beriberija in zastrupitve z alkoholom¶

Ker lahko akutno pomanjkanje tiamina hkrati prizadene možgane, periferne živce in srčno-žilni sistem in ker se Wernickejeva encefalopatija pogosto zavrača kot "samo pijanstvo" ali "samo odtegnitev od alkohola", uporabite to klinično primerjalno tabelo:

Dokončno bolnišnično zdravljenje: sheme visokega odmerka IV tiamina, izvidi MRI in preprečevanje sindroma ponovnega hranjenja¶

Ko bolnik s sumom na Wernickejevo encefalopatijo prispe na urgentni oddelek, se zdravljenje začne takoj na podlagi kliničnega suma (zdravniki nikoli ne čakajo na raven vitamina B1 v krvi ali slikanje MRI, preden obesijo prvo vrečko intravenskega tiamina):

1. Zakaj je visok odmerek intravenskega tiamina (200 do 500 mg IV trikrat na dan) obvezen namesto standardnih 100 mg odmerkov¶

Desetletja so zastareli bolnišnični kompleti predpisovali "100 mg tiamina dnevno." Sodobne farmakokinetične študije in mednarodne smernice (EFNS, Royal College of Physicians, ASAM in NICE) so dokazale, da je 100 mg dnevno pogosto premalo za preprečevanje Korsakoffove psihoze, ker: - Tiamin ima razpolovni čas v plazmi le 96 minut; en sam dnevni odmerek se izloči z urinom v 3 urah. - Običajni transport čez krvno-možgansko pregrado uporablja nasičen nosilni protein, ki je poškodovan zaradi podhranjenosti in alkoholizma. Le intravenske infuzije visokih odmerkov trikrat na dan ustvarijo dovolj strm gradient koncentracije v krvi, da s pasivno difuzijo prisili tiamin čez krvno-možgansko pregrado. - Uradne smernice za odmerjanje: - Smernice Evropske zveze nevroloških društev (EFNS): 200 mg intravenskega tiamina, razredčenega v 100 ml fiziološke raztopine (NIKOLI dekstroza), infundiramo 30 minut, trikrat na dan (skupaj 600 mg/dan), dokler se simptomi ne prenehajo izboljševati. - Protokol UK Royal College of Physicians (RCP)/NICE/BNF (Pabrinex IV): 2 para visoko učinkovitih intravenskih vitaminov B in C (ki vsebujejo 500 mg tiamina na odmerek), razredčenih v 100 ml fiziološke raztopine, infundiranih 30 minut, trikrat na dan (skupaj 1.500 mg/dan) 3 do 5 dni, nato po 250 do 500 mg IV/IM dnevno še 3 do 5 dni. - American Society of Addiction Medicine (ASAM) & Emergency Medicine Consensus: 500 mg IV v 30-minutnem infundiranju trikrat na dan (1500 mg/dan) 3 do 5 dni, čemur sledi 250 mg IV/IM na dan 3 do 5 dni, nato dolgotrajno peroralno dajanje tiamina (100 mg trikrat na dan) plus dnevni magnezij in multivitamin dopolnjevanje.

2. Potrditev MRI možganov in preprečevanje sindroma ponovnega hranjenja¶

Medtem ko običajni CT ne more videti Wernickejeve encefalopatije, ima MRI možganov (sekvence FLAIR in DWI) 93-odstotno specifičnost (čeprav le 53-odstotno občutljivost, zato običajna MRI nikoli ne izključi bolezni), razkriva simetričen svetel hiperintenziven signal v telescih mamilar, medialnem talamusu, tektalni plošči in periakveduktalni sivi snovi. Istočasno, ko bolnik, ki je bruhal ali tešč več kot 7 do 14 dni, prejme tekočino in hrano po začetku jemanja tiamina, dvig insulina požene fosfor, kalij in magnezij v celice (sindrom ponovnega hranjenja); bolnišnice spremljajo in obnavljajo te elektrolite vsakih 6 do 12 ur, da preprečijo srčne aritmije in odpoved dihanja.

Regionalne številke za klic v sili in protokoli agencije¶

Sum na Wernickejevo encefalopatijo zahteva takojšen prevoz z reševalnim vozilom na urgentni oddelek bolnišnice, ki je sposoben dajati visoke odmerke intravenskega tiamina, intravenskega magnezija in spremljanje elektrolitov:

• Združene države in Kanada: Pokličite 911. Zahtevajte prevoz do bolnišničnega oddelka za nujno pomoč (prostostoječe klinike za nujno nego redko imajo na zalogi visokoodmerne intravenske ampule tiamina). Upravlja se v skladu s smernicami American Society of Addiction Medicine (ASAM), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG Practice Bulletin No. 189 on Hyperemesis Gravidarum) in American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS).
• Združeno kraljestvo: Pokličite 999 ali takoj pojdite v najbližjo bolnišnico Oddelek za nujno pomoč (A&E). Upravlja se v skladu s protokoloma National Institute for Health and Care Excellence (NICE CG100 / NG241) in Royal College of Physicians (RCP) visokih odmerkov Pabrinex IV.
• Evropska unija: Pokličite 112. Upravlja se v skladu s smernicami Evropske zveze nevroloških društev (EFNS) za diagnozo, terapijo in preprečevanje Wernickejeve encefalopatije.
• Avstralija in Nova Zelandija: Pokličite 000 v Avstraliji ali 111 na Novi Zelandiji. Upravlja ga Kraljevski avstralski in novozelandski kolegij porodničarjev in ginekologov (RANZCOG) in nacionalne klinične smernice za alkohol/prehrano.
• Indija in Azija-Pacifik: Pokličite 112 (ali 108 v Indiji), 995 v Singapurju, 119 na Japonskem in v Južni Koreji ali 999 v Maleziji in Hong Kongu.

Pogosta vprašanja¶

Zakaj dajanje glukoze, sladkih pijač ali IV dekstroze pred tiaminom poslabša Wernickejevo encefalopatijo?¶

Možganske celice potrebujejo vitamin B1 (v njegovi aktivni obliki, tiamin pirofosfat) kot potrebno vžigalno svečko za encim piruvat dehidrogenazo za izgorevanje glukoze v mitohondrijih. Ko so človekove zaloge tiamina popolnoma izčrpane in je oseba nenadoma obremenjena z glukozo (bodisi s pitjem sladkega soka, gaziranih pijač ali športnih pijač doma ali z intravensko vrečko dekstroze v bolnišnici), možganski nevroni prevzamejo sladkor in ga pretvorijo v piruvat, ki udari ob presnovni zid. Ujeti piruvat se spremeni v strupeno mlečno kislino znotraj občutljivih nevronov talamusa, mamilarnih teles in možganskega debla, pri čemer porabi še zadnje sledove vitamina B1 in sproži akutno otekanje možganov, natančne krvavitve in trajno izgubo Korsakoffovega spomina.

Kaj pa, če ima oseba s sumom na pomanjkanje tiamina TUDI nevarno nizek krvni sladkor (hipoglikemijo)?¶

Res je, da je huda hipoglikemija (glukoza v krvi pod 54 do 70 mg/dl [3,0 do 3,9 mmol/l], ki povzroči stupor, komo ali epileptične napade) takoj smrtno nevarna v nekaj minutah, medtem ko pomanjkanje tiamina poškoduje možgane v nekaj urah. Zato sodobne smernice urgentne medicine navajajo, da NIKOLI ne smete zadrževati ali odlašati z življenjsko rešilno glukozo pri bolniku, za katerega je dokazano, da ima hudo hipoglikemijo; namesto tega reševalci in urgentni zdravniki takoj dajo intravensko dekstrozo, da rešijo možgane pred hipoglikemično smrtjo, medtem ko vbrizgajo visok odmerek intravenskega tiamina (200 do 500 mg IV) ob točno istem času (ali takoj zatem), tako da imajo možgani vitamin B1, potreben za varno presnovo te glukoze.

Kako hitro lahko nosečnica z jutranjo slabostjo (hyperemesis gravidarum) ali bolnik na bariatrični operaciji razvije Wernickejevo encefalopatijo?¶

Ker je v človeških jetrih shranjenih le 25 do 30 miligramov vodotopnega vitamina B1, zdrava odrasla oseba brez zaužitja zadostuje le za 14 do 18 dni. Pri nosečnici s hudo hiperemezo gravidarum (kjer rastoči plod poveča potrebo po tiaminu za 40 odstotkov, medtem ko neusmiljeno bruhanje preprečuje vnos hrane) ali bolniku, ki okreva po operaciji želodčnega rokava ali obvoda Roux-en-Y, lahko huda Wernickejeva encefalopatija udari že po 10 do 21 dneh vztrajnega bruhanja. Vsaka noseča ali postbariatrična bolnica, ki je bruhala več kot en teden, mora prejeti parenteralni dodatek tiamina, preden prejme kakršne koli intravenske tekočine, ki vsebujejo dekstrozo.

Zakaj ne morete doma zdraviti akutne Wernickejeve encefalopatije s tabletami vitamina B1 brez recepta?¶

Človeški prebavni trakt absorbira peroralni tiamin prek specializiranih nosilnih proteinov v dvanajstniku, ki imajo strogo omejitev največje hitrosti: celo pri popolnoma zdravem človeku, če pogoltne veliko 100-miligramsko ali 500-miligramsko tableto vitamina B1, le približno 4,5 miligrama dejansko vstopi v krvni obtok. Pri osebi, ki bruha, je podhranjena, je bila po bariatrični operaciji ali pije alkohol, črevesna absorpcija pade še nižje (na manj kot 1 miligram). Reševanje izstradanih možganskih celic pri akutni Wernickejevi encefalopatiji zahteva intravenozen (ali intramuskularen) tiamin v visokih odmerkih (200 do 500 mg 3-krat na dan), da zviša koncentracijo v krvi dovolj visoko, da s pasivno difuzijo potisne vitamin B1 neposredno preko krvno-možganske pregrade.

Kakšna je razlika med Wernickejevo encefalopatijo in Korsakoffovim sindromom?¶

Wernickejeva encefalopatija je akutna, nujna stopnja hudega pomanjkanja tiamina v možganih, za katero so značilni zmedenost, trzanje ali ohromelost gibov oči (nistagmus in dvojni vid) ter opotekajoča in nestabilna hoja (ataksija). Če se takoj zdravi z visokimi odmerki intravenskega tiamina in magnezija, je Wernickejeva encefalopatija popolnoma reverzibilna. Korsakoffov sindrom (Korsakoffova psihoza) je kronična, trajna stopnja strukturnega možganskega brazgotinskega tkiva, ki se razvije pri do 80 odstotkih bolnikov, če Wernickejevo encefalopatijo spregledamo ali zdravimo prepozno; bolniki s Korsakoffovim sindromom iz trenutka v trenutek izgubijo sposobnost oblikovanja novih kratkoročnih spominov in si nezavedno izmišljujejo zgodbe (konfabulacije), da zapolnijo praznine.

Zakaj zdravniki poleg intravenskega tiamina dajejo intravenski magnezij?¶

Surovi vitamin B1, vbrizgan v veno, je biološko neaktiven, dokler encim znotraj celice ne veže dveh fosfatnih molekul, da ga spremenita v tiamin pirofosfat (TPP), in vsak od tiamina odvisen encim v možganih potrebuje za delovanje magnezijeve ione. Ker skoraj vsako stanje, ki povzroči pomanjkanje tiamina (dolgotrajno bruhanje, hiperemesis gravidarum, bariatrična kirurgija, stradanje, diuretiki in uživanje alkohola), tudi odstrani magnezij iz telesa, je dajanje visokih odmerkov intravenskega tiamina bolniku z nizkim magnezijem enako kot točenje bencina v avto brez vžigalne svečke: bolnik si ne bo opomogel, dokler ne dobi intravenskega magnezijevega sulfata (1 do 2 grama). IV) se daje skupaj s tiaminom.

Viri in uradna navodila¶

• Evropska zveza nevroloških društev (EFNS, Evropa): Smernice EFNS za diagnozo, terapijo in preprečevanje Wernickejeve encefalopatije (Galvin et al., European Journal of Neurology, operativna diagnostična merila Caine, razširjenost nealkoholne etiologije, fiziologija precipitacije glukoze in 200 mg tiamina IV trikrat na dan režim).
• Royal College of Physicians (RCP) & Nacionalni inštitut za zdravje in odličnost oskrbe (NICE, Združeno kraljestvo): Motnje zaradi uživanja alkohola: Diagnoza in obvladovanje telesnih zapletov (NICE Clinical Guideline CG100) in Poročilo RCP o Wernicke-Korsakoffovem sindromu v akutnem zdravstvenem okolju (visoki odmerki parenteralnega tiamina 500 mg IV trikrat na dan 3 do 5 dni in obvezna sočasna uporaba magnezija).
• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, Združene države): ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea and Vomiting of Pregnancy (obvezen intravenski tiamin 100 do 500 mg pred kakršno koli infuzijo dekstroze pri nosečnicah s podaljšanim bruhanjem ali hiperemezo gravidarum za preprečevanje Wernickejeve encefalopatije).
• Ameriško združenje za presnovno in bariatrično kirurgijo (ASMBS, Združene države): ASMBS Integrated Health Nutritional Guidelines for the Surgary Weight Loss Patient (preprečevanje, zgodnje prepoznavanje in reševalni protokol z visokim odmerkom IV tiamina za postbariatrično Wernickejevo encefalopatijo in bariatrični beriberi).
• American Society of Addiction Medicine (ASAM, Združene države): Smernice ASAM Clinical Practice on Alcohol Abstinance Management (parenteralno odmerjanje tiamina in protokoli dodajanja magnezija).

Sorodni vodniki¶

• Alkoholna zastrupitev, mačka in varen transport
• Nujna stanja pri sladkorni bolezni in nizek krvni sladkor (hipoglikemija)
• Prepoznavanje možganske kapi (FAST) in nujna prva pomoč
• Zastrupitev s hrano, akutni gastroenteritis in dehidracija
• Prva pomoč pri napadih in konvulzijah