Invaginacija (teleskopiranje črevesja) pri dojenčkih in malčkih: občasno kričanje od kolen do prsnega koša in blato iz ribezovega želeja¶

Invaginacija je najpogostejši vzrok akutne črevesne obstrukcije pri dojenčkih in malčkih med 3 meseci in 36 meseci starosti: smrtno nevarna abdominalna nujna situacija, pri kateri en segment črevesa (skoraj vedno terminalni ileum tankega črevesa) zdrsne in se zloži znotraj sosednjega dolvodnega segmenta (ascendentno kolon) natanko tako kot zložljiv teleskop, vleče lastne krvne žile in mezenterij v tesen obroč. Ko ujeta črevesna stena nabrekne, se venski krvni pretok okrepi in arterijska cirkulacija se zaduši, kar povzroči uničujoče značilen cikel nenadnega, neutolažljivega paroksizmičnega kričanja, kjer otrok vsakih 15 do 20 minut tesno potegne obe koleni k prsnemu košu, ki se izmenjujejo z obdobji srhljive tišine, blede izčrpanosti ali globoke nevrološke letargija, ki ji je kasneje sledilo bruhanje in temno rdeče, s sluzjo primešano blato "ribezov žele". Če dojenček ali majhen otrok kaže nenadne ciklične napade kričanja, vleče kolena k trebuhu, postane nenavadno mehak ali se težko prebuja med epizodami, bruha zeleni žolč ali izpušča kri v plenici, pokličite lokalnega številke za klic v sili takoj. Medtem ko čakate na prevoz, preglejte s tem povezana navodila črevesna obstrukcija, strangulirana kila in volvulus, apendicitis in bolečina v desnem spodnjem kvadrantu, in zastrupitev s hrano, gastroenteritis in dehidracija.

Ker je črevesna stena pri zgodnji invaginaciji še vedno živa, lahko več kot 85 do 90 odstotkov otrok, takoj zdravljenih v bolnišnici s pediatrično radiologijo, v nekaj minutah nežno potisne črevesje s teleskopom nazaj na svoje mesto z uporabo nekirurškega ultrazvočno ali fluoroskopsko vodenega pnevmatskega (zračnega) ali hidrostatičnega (fiziološka raztopina/kontrast) klistirja, popolnoma izogibanje abdominalni operaciji. Nasprotno pa čakanje doma, da se pojavi "blato iz ribezovega želeja" (pozen znak nekroze sluznice), povzroči perforacijo zadavljenega črevesja, kar povzroči usoden peritonitis in septični šok.

Naredi to zdaj¶

1. Takoj pojdite na oddelek za nujno pomoč najbližje bolnišnice ali pokličite svojo lokalno številko za klic v sili. Pokličite 911 v Združenih državah in Kanadi, 112 po vsej Evropski uniji, 999 v Združenem kraljestvu, 000 v Avstraliji ali si oglejte naš imenik številke za klic v sili. Če je mogoče, pojdite neposredno v otroško bolnišnico ali bolnišnico s 24-urnim pediatričnim ultrazvokom in možnostjo radiološkega klistiranja ali takoj pokličite rešilca, če je otrok letargičen, bled, mehak ali bruha zeleno tekočino.
2. Dojenčka ali malčka naj strogo ne daje peroralno (NPO: BREZ mleka, formule, materinega mleka, vode, pedialita ali trdne hrane). Otrokovo črevesje je popolnoma blokirano in lahko zahteva takojšnjo radiološko redukcijo z zrakom/fiziološko raztopino pod sedacijo ali nujno operacijo pod splošno anestezijo. Dajanje tekočine ali hrane v zamašen želodec sproži izstreljeno bruhanje, napihne črevo nad blokom in poveča tveganje za pljučno aspiracijo.
3. NIKOLI ne dajajte zdravil proti bolečinam, zdravil proti slabosti, zdravil proti driski (loperamid/bizmut) ali domačega klistiranja/odvajal. Dajanje ibuprofena, acetaminofena ali ondansetrona prikrije znake peritonitisa, medtem ko poskus domače rektalne supozitorije, glicerinskega odvajala ali OTC klistiranja v nenadzorovanem teleskopskem črevesu lahko perforirajo nekrotično črevesno tkivo.
4. Odmerite čas epizod kričanja na svojem telefonu in triažni sestri opišite vzorec "Stikalo za vklop-izklop". Za razliko od običajnih kolik ali bolečin v ušesih, kjer dojenček joka neprekinjeno več ur, invaginacija sledi ritmičnim krčnim valovom (peristaltika) črevesja: otrok preide iz igre ali spanja v nenadno, močno kričanje s koleni, privlečenimi k prsi in bledo kožo za 2 do 5 minut, nato prenehajo jokati tako nenadoma, kot so začeli, in postanejo bledi, prepoteni in izčrpani za 10 do 30 minut, preden udari naslednji val.
5. Otrokovo zadnjo umazano plenico shranite v plastično vrečko in jo prinesite s seboj na urgenco. Tudi če blato še ni videti kot svetlo rdeča kri ali "ribezov žele", je do 70 odstotkov plenic pri testu invaginacije pozitivnih na mikroskopsko okultno kri (guaiac pozitiven) zaradi zgodnje venske kongestije črevesne sluznice, kar urgentnemu zdravniku omogoči takojšen namig ob postelji.
6. Nemudoma opozorite ekipo za nujno pomoč, če je otrok neobičajno zaspan, mehak ali strmi v prazno (»letargična invaginacija«). Pri do 10 do 20 odstotkih dojenčkov endogeni opioidom podobni peptidi in citokini, ki jih sprošča ishemično črevesje, povzročajo globoko nevrološko letargijo, hipotonijo (omahavost) in natančno zenice preden se pojavijo kakršni koli trebušni znaki ali krvavo blato, zaradi česar kliniki pogosto napačno diagnosticirajo dojenčka z meningitisom, sepso, post-iktalnim napadom ali nenamernim zaužitjem zdravila, razen če se opravi abdominalni ultrazvok.

Odločitveno drevo: ocenjevanje cikličnega dojenčkovega kričanja, letargije, bruhanja žolča in invaginacije¶

flowchart TD
    Start["Dojenček ali otrok (zlasti od 3 do 36 mesecev) z nenadnimi napadi kričanja, bruhanjem, letargijo ali krvavim blatom"] --> GreenVomit{"Ali otrok bruha svetlo zelen ali rumeno-zelen žolč (bruhanje z žolčem) ALI kaže trd napihnjen trebuh ali šok?"}

    GreenVomit -->|"DA: KIRURŠKA OBSTRUKCIJA / VOLVULUS ALI NEKROTIČNA INTUSUSCEPCIJA"| Emergency["TAKOJŠNJA ŽIVLJENJSKO NEVARNA KIRURŠKA NUJNOST: Takoj pokličite 911 / 112 / 999, strogo NPO, IV tekočinsko oživljanje in pediatrična kirurgija"]

    GreenVomit -->|"NE: Preverite vzorec paroksizmalnega kričanja in letargije"| PatternCheck{"Ali ima otrok ciklične 2-5-minutne napade kričanja, ki vlečejo kolena k prsnemu košu vsakih 15-30 minut, nepojasnjeno globoko letargijo/mlajavost med napadi, maso na desni strani trebuha ALI kri/sluz v blatu?"}

    PatternCheck -->|"DA na KATERIKOLI znak: SUM NA INTUSSUSCEPCIJO"| Ultrasound["Triaža nujnega bolnišničnega oddelka za nujne primere: strogo NPO, varčevanje s plenico, takojšen ultrazvok trebuha ob postelji (poiščite tarčo/znak bikovega očesa)"]

    PatternCheck -->|"NE: neprekinjen jok > 3 ure pri zdravem dojenčku < 4 mesece, normalna budnost, normalno blato, brez bruhanja"| OtherCheck["Ocenite infantilne kolike, dlačni podvezek, odrgnino roženice, vnetje srednjega ušesa ali zaprto dimeljsko kilo (vedno odstranite plenico, da preverite dimlje.)"]

    Ultrasound --> Reduction["Potrjena invaginacija brez perforacije ali peritonitisa: IV tekočinski bolus + radiološka pnevmatska (zrak) ali hidrostatična (fiziološka raztopina) redukcija s klistirjem (85-90 % uspeh brez operacije)"]

Patofiziologija: kako črevesje teleskopira in zakaj zadavi lastno oskrbo s krvjo¶

Do invaginacije pride, ko proksimalni segment gastrointestinalnega trakta (imenovan intussusceptum) zajame val črevesne kontrakcije (peristaltike) in ga potisne naprej znotraj lumna neposredno sosednjega distalnega segmenta črevesa (imenovanega intussuscipiens).

ANATOMY OF ILEOCOLIC INTUSSUSCEPTION (90% OF ALL PEDIATRIC CASES)

   Proximal Small Bowel                          Distal Large Bowel
   (Terminal Ileum)                              (Ascending Colon)
   "THE INTUSSUSCEPTUM"                          "THE INTUSSUSCIPIENS"
   (Invaginates Inside)                          (Outer Receiving Sleeve)
            |                                             |
            v                                             v
   ====================\                    +===========================
                        \                   |  ===================
    Normal Lumen  --->   \==================|=>  TELESCOPED APEX  ===>
                        /  [Trapped Mesentery|   ("Lead Point": Swollen
   ====================/    & Blood Vessels] |    Peyer's Patch Lymph)
                                            +===========================
                                                          |
   CROSS-SECTION ON ULTRASOUND:                           v
        ( ( (  O  ) ) )                   1. Venous & Lymphatic Compression
   "TARGET SIGN" or "DOUGHNUT SIGN"       2. Bowel Wall Edema & Mucus Outpouring
   (Concentric alternating rings of       3. Arterial Strangulation & Mucosal Sloughing
    outer & inner bowel walls)               ("Currant Jelly" Blood + Mucus Stool)
                                          4. Transmural Necrosis & Perforation (24-72 hrs)

1. Zakaj 3- do 36-mesečni dojenčki dobijo "idiopatsko" ileokolično invaginacijo (90 % primerov)¶

V 90 odstotkih primerov, ki se pojavijo med 3 meseci in 3 leti starosti (z največjo incidenco med 5 in 9 meseci starosti), pride do teleskopiranja na ileocekalni zaklopki, kjer se ozki terminalni ileum pridruži širšemu cekumu in ascendentnemu debelemu črevesu (ileokolična invaginacija). - Sprožilec virusnega "Peyerjevega obliža": Zakaj zdrav 7-mesečnik nenadoma dvigne svoje črevesje? Stena terminalnega ileuma dojenčka je polna lis mukoznega limfoidnega tkiva, imenovanih Peyerjeve lise. Kmalu po navadni virusni okužbi zgornjih dihal (adenovirus) ali virusni želodčni hrošč (gastroenteritis) ali občasno v 1 do 7 dneh po prvem ali drugem odmerku peroralnega cepiva proti rotavirusu ti Peyerjevi lisi nabreknejo v črevesni steni, da se borijo proti virusu. - Kako otečena bezgavka deluje kot "vodilna točka": Dojenčkovi ritmični peristaltični valovi zamenjajo štrlečo, oteklo Peyerjevo zaplato za kepo hrane in jo poskušajo potisniti naprej po prebavnem traktu, pri čemer potegnejo celotno steno terminalnega ileuma skupaj z njo naravnost skozi ileocekalno zaklopko v debelo črevo.

2. Ko je resnična "patološka vodilna točka" krivec (Otroci < 3 months or > 3 do 5 let)¶

Ko se invaginacija pojavi zunaj klasičnega starostnega okna od 3 do 36 mesecev (zlasti pri otrocih, starejših od 3 do 5 let ali mlajših od 3 mesecev) ali ko se ponavlja večkrat, zdravniki iščejo strukturno Pathologic Lead Point (PLP), ki vleče črevo noter: - Meckelov divertikulum (strukturna vodilna točka št. 1 pri otrocih, prirojena izboklina tankega črevesa), - Henoch-Schonleinova purpura (vaskulitis IgA), ki povzroča submukozni hematom v steni tankega črevesa (običajno ileo-ilealna invaginacija; glejte Henoch-Schonleinova purpura in IgA vaskulitis), - Črevesni polipi (juvenilni polipi ali Peutz-Jeghersov sindrom), - Intestinalni limfom (Burkittov limfom) pri otrocih, starejših od 5 do 6 let, - Cistična fibroza (gosti, vdrti mekonijski/fekalni zamaški v terminalnem ileumu) ali ciste podvajanja črevesja.

3. 4-stopenjska vaskularna strangulacijska kaskada¶

Ko se notranje črevo (intussusceptum) potegne znotraj zunanjega tulca (intussuscipiens), se njegova pahljačasta plast krvnih žil (mezenterij) povleče navznoter in tesno prepogne med dve črevesni steni: 1. 1. stopnja - limfna in venska obstrukcija (1. do 12. ura): Ker imajo vene in limfne žile tanke stene z nizkim pritiskom, se najprej stisnejo. Venska kri ne more uiti iz teleskopskega črevesja, kar povzroči močno napihnjenost in oteklino (edem), ki tako močno zaklene teleskop, da ne more več zdrsniti ven sam. 2. Stopnja 2 - izlitje sluzi iz vrčastih celic + kapilarna krvavitev (»ribezov žele«): Ko se venski pritisk dvigne, vrčaste celice v zadušljivi črevesni oblogi izlivajo gosto prozorno sluz, medtem ko napolnjene kapilare sluznice počijo in krvavijo v lumen. Ta temno rdeča kri in želatinasta sluz, pomešana skupaj in potisnjena ven iz rektuma, tvorita klasično "ribezov žele" blato. 3. Stopnja 3 - Arterijska ishemija in nekroza sluznice (12 do 36 ur): Oteklina se dvigne nad arterijski krvni tlak in onemogoči dotok svežega kisika v črevesno steno. 4. Stopnja 4 - transmuralna gangrena, perforacija in septični šok (24. do 72. ure): Odmrla črevesna stena se razpoči, pri čemer se fekalne bakterije razlijejo v trebušno votlino (peritonitis), kar povzroči hipovolemični in septični šok.

Prepoznavanje invaginacije v primerjavi z gastroenteritisom, infantilnimi kolikami in meningitisom¶

Ker invaginacija pogosto sledi virusnemu prehladu ali želodčni bolezni in se začne z občasnim jokom in bruhanjem, preden se v blatu pojavi kri, je to ena najpogosteje napačno diagnosticiranih nujnih stanj v pediatriji.

Klinična primerjalna tabela: invaginacija proti virusnemu gastroenteritisu proti infantilni koliki proti inkarcerirani kili¶

Past "letargičnega/encefalopatičnega dojenčka" (zakaj invaginacija posnema meningitis ali preveliko odmerjanje)¶

Eden najpomembnejših kliničnih biserov v pediatrični urgentni medicini je, da do 10 do 20 odstotkov dojenčkov z invaginacijo predstavlja "nebolečo ali letargično invaginacijo": - Ko dojenčkovo črevesje postane ishemično, črevesje sprosti ogromno endogenih endorfinov (opioidnih peptidov) in vnetnih citokinov v krvni obtok. - Pri 5- do 10-mesečnem dojenčku ti endogeni opioidi delujejo neposredno na možgane kot odmerek morfija: dojenček pride na urgenco omahav (hipotoničan), bled, zaspan (težko se prebudi), z ostrimi ali počasnimi zenicami in plitkim dihanjem, včasih še preden se opazi ena sama epizoda krvavega blata ali očitnega joka. - Zdravniki pogosto izvajajo lumbalne punkcije (spinalne punkcije) pri sumu na meningitis, naročajo CT glave zaradi poškodbe glave ali dajo nalokson pri sumu zastrupitve z opioidi, preden ugotovijo, da ima otrok dejansko teleskopsko črevesje. Vsak dojenček z nepojasnjeno akutno letargijo, spremenjenim duševnim stanjem ali nenadno bledico mora prejeti 2-minutni ultrazvok trebuha ob postelji.

Bolnišnična diagnoza: ultrazvočni "Target Sign" (od 98 % do 100 % natančnost)¶

Ko prispete na urgentni oddelek, je zlati standard diagnostični test za invaginacijo hiter, neboleč ultrazvok trebuha brez sevanja:

ULTRASOUND APPEARANCE OF INTUSSUSCEPTION (SENSITIVITY 98% TO 100%)

1. TRANSVERSE VIEW (Cross-Section):        2. LONGITUDINAL VIEW (Side Profile):
   "THE TARGET SIGN" / "BULL'S-EYE"           "THE PSEUDOKIDNEY SIGN"
   or "DOUGHNUT SIGN"                         or "SANDWICH SIGN"

          . - = = = - .                        +-----------------------------+
      . '   . - = - .   ' .                    | Outer Bowel Wall (Hypoechoic|
    /     /   . - .   \     \                  +-----------------------------+
   |     |   | (O) |   |     |                 | Echogenic Mesenteric Fat    |
    \     \   ' - '   /     /                  | & Trapped Blood Vessels     |
      . '   ' - _ - '   ' .                    +-----------------------------+
          ' - _ _ _ - '                        | Inner Invaginated Bowel     |
   (Diameter > 2.5 to 3.0 cm;                  +-----------------------------+
    Concentric alternating rings               (Layered tubular appearance
    of edematous bowel walls &                  resembling a kidney in the
    bright central mesenteric fat)              right upper abdomen)

• Zakaj navadni rentgenski posnetki trebuha NISO dovolj: navadni rentgenski posnetek trebuha je normalen pri do 25 do 50 odstotkih zgodnjih primerov invaginacije. Navadno rentgensko slikanje se naroči predvsem, če zdravnik sumi na prost intraperitonealni zrak (perforacija) pred poskusom zmanjšanja s klistirjem.
• Kaj ultrazvok pove radiologu in kirurgu:
• Potrjuje znak Target/Bull's-Eye (običajno > 2.5 cm v zunanjem premeru v desnem trebuhu, v primerjavi z < 1.5 cm pri benignih prehodnih invaginacijah iz tankega črevesa v tanko črevo, ki spontano izginejo).
• Preverja barvni dopplerski pretok krvi znotraj teleskopske črevesne stene in išče ujeto tekočino med obročki ali prosto peritonealno tekočino.

Dokončno bolnišnično zdravljenje: nekirurška pnevmatska ali hidrostatska redukcija s klistirjem¶

Preden se začne kakršen koli poskus zmanjšanja, urgentna ekipa namesti intravensko (IV) linijo, nariše osnovne laboratorije, da intravenski bolus izotonične tekočine (20 mL/kg 0,9 % normalne fiziološke raztopine ali Ringerjevega laktata) za odpravo dehidracije tretjega prostora, dekompresijo želodca z nazogastrično sondo, če otrok bruha, in opozori pediatrično kirurško ekipo, naj bo pripravljena.

1. Preverite 3 absolutne kontraindikacije za redukcijo s klistirjem¶

Radiološkega klistirja se NIKOLI ne sme izvesti, če je prisoten kateri koli od naslednjih treh znakov (ti otroci gredo naravnost v operacijsko sobo na kirurško laparotomijo): 1. Pnevmoperitonej (prost zrak v trebuhu na rentgenski sliki): dokazuje, da je črevo že predrto. 2. Klinični peritonitis: Tog, deski podoben, izjemno občutljiv trebuh, ki kaže na mrtvo/perforirano črevo. 3. Nestabilen septični ali hipovolemični šok, ki se ne stabilizira hitro z začetnim intravenskim tekočinskim oživljanjem.

2. Kako deluje nekirurško zmanjšanje klistiranja (85- do 90-odstotna stopnja uspešnosti)¶

Če ni perforacije ali peritonitisa, pediater radiolog izvede terapevtsko Zmanjšanje ileokoličnega klistiranja v fluoroskopiji ali ultrazvočnem kompletu: - Mehak kateter se nežno vstavi v otrokov rektum, zadnjica pa se zlepi skupaj, da se nežno tesni. - Metoda A - Pnevmatski (zračni) klistir pod fluoroskopijo: Urejen medicinski zrak se nežno vdihne v debelo črevo, medtem ko radiolog opazuje rentgensko fluoroskopijo z majhnimi odmerki v realnem času, pri čemer nikoli ne dovoli, da bi intrakolonični tlak presegel 80 do 120 mmHg. Zračna blazina potiska teleskopski ileum enakomerno nazaj skozi prečno in naraščajoče debelo črevo, dokler ne poskoči nazaj skozi ileocekalno zaklopko v terminalni ileum (potrjeno z opazovanjem prostega refluksa zraka v tanko črevo). - Metoda B - hidrostatični (topla fiziološka raztopina ali vodotopen kontrast) klistir pod ultrazvokom: topla normalna fiziološka raztopina, obešena na višini 3 čevlje (90 do 100 cm) nad mizo, nežno teče v debelo črevo pod neprekinjeno ultrazvočno vizualizacijo v realnem času (brez sevanja), dokler se ciljna masa popolnoma ne razpre in fiziološka raztopina prosto teče skozi ileocekalno zaklopko v terminalni ileum. - Kaj, če prvi poskus samo delno premakne črevesje? Če otrok ostane klinično stabilen brez peritonitisa in prvi klistir delno zmanjša invaginacijo, smernice priporočajo zakasnjene ponovne poskuse klistiranja (počakajte 30 minut do 2 uri, da se venska oteklina v črevesni steni umiri, preden poskusite drugič ali tretjič), kar varno reši veliko otrok pred potrebo po operaciji.

3. Kadar je potrebna kirurška redukcija (laparoskopija ali laparotomija) (10% do 15% primerov)¶

Če je radiološka redukcija s klistirjem kontraindicirana ali ne more popolnoma potisniti črevesja nazaj skozi ileocekalno zaklopko, pediater odpelje otroka v operacijsko sobo: - Ročna redukcija (Copova tehnika): Skozi majhen rez v desnem spodnjem kvadrantu ali laparoskop, kirurg nežno stisne (»pomolze«) distalni vrh invaginacije nazaj od zunaj (nikoli ne vleče proksimalnega ileuma, kar bi raztrgalo krhko črevo). - Resekcija črevesja: Če se ugotovi, da je črevesje s teleskopom gangrenozno/nekrotično, perforirano ali ga povzroča strukturna patološka vodilna točka (kot je Meckelov divertikulum ali polip), kirurg odstrani poškodovani segment in ponovno poveže zdrave konce.

Kontrolni seznam za ocenjevanje ob postelji za starše in reševalce: ocenjevanje dehidracije, perfuzije in abdominalnih znakov¶

Med prevozom dojenčka ali malčka s sumom na invaginacijo na urgentni oddelek bolnišnice morajo reševalci in starši sistematično spremljati stanje otrokovega krvnega obtoka in napredovanje v trebuhu, ne da bi pri tem močno pritiskali na trebuh:

• Preverite čas polnjenja kapilar in perfuzijo kože: Nežno pritisnite na sredino otrokove prsnice (prsnice) ali čelo za 5 sekund in spustite. Barva bi se morala povrniti v manj kot 2 sekundah. Zakasnjeno kapilarno polnjenje za 3 sekunde ali več, hladne lisaste okončine ali bleda/pepelnata koža kažejo, da zamašeno črevo izloča ogromne količine plazme ("tretji razmik") v črevesno steno in trebušno votlino, kar povzroča zgodnji hipovolemični šok.
• Preverite srčni utrip in vzorec dihanja: Srčni utrip v mirovanju nad 160 do 180 utripov na minuto pri dojenčku (tudi med jokanjem, ko dojenček tiho leži) je kritičen opozorilni znak izgube tekočine, črevesne ishemije ali razvoja sepse.
• Preglejte barvo bruhanja na beli krpi: Vedno ujemite ali preglejte bruhanje proti beli brisači ali rjuhi.
• Belo, prozorno ali rumeno kislo mleko/hrana: Tipično zgodnje refleksno bruhanje, ki ga sproži raztezanje vagalnega živca, ko se mezenterij potegne v invaginacijo.
• Svetlo limetino zelena ali temno špinačno zelena tekočina (žolčno bruhanje): Dokazuje popolno mehansko črevesno obstrukcijo pod Vaterjevo ampulo; takoj ob prihodu opozoriti triažno medicinsko sestro.
• Preverite plenico in preštejte mokre plenice v zadnjih 12 urah: med pregledom popolnoma odstranite plenico, tako da pregledate blato za okultno kri ali temno rdečo želatinasto sluz "ribezovega želeja" kot da pregledate obe dimeljski gubici in skrotum/sramne ustnice, da preverite, ali otrok nima zadavljene dimeljske kile, ki posnema invaginacija.
• Poiščite Danceov znak in polnost v desnem zgornjem kvadrantu: Ko se dojenček sprosti med kričečimi krči, zdravnik ob nežnem otipavanju trebuha pogosto zatipa čvrst, rahlo nežen, ukrivljen "klobasast" valj v desnem zgornjem kvadrantu ali na sredini epigastrija (kjer se teleskopski ileum nahaja znotraj prečnega debelega črevesa), ki ga spremlja votel, prazen občutek v desnem spodnjem kvadrantu (Danceov znak), ker sta bila cekum in ileocekalna zaklopka potegnjena navzgor iz normalnega položaja.

Regionalne številke za klic v sili in protokoli agencije¶

Sum na invaginacijo je časovno kritična pediatrična kirurška in radiološka nujna situacija:

• Združene države in Kanada: Pokličite 911 ali nemudoma nadaljujte do najbližjega Pediatričnega oddelka za nujne primere/otroške bolnišnice (ker skupnostni centri za nujno oskrbo in številne samostojne urgence samo za odrasle nimajo pediatričnega radiologa na kraju samem, ki bi izvajal redukcijo zračnega/fiziološkega klistiranja). Upravlja se v skladu s kliničnimi smernicami American Academy of Pediatrics (AAP) in American Pediatric Surgical Association (APSA).
• Združeno kraljestvo: Pokličite 999 ali pojdite neposredno v bolnišnico Pediatric Emergency Department (A&E). V skladu s protokoli NICE Acute Abdominal Pain in Royal College of Surgeons / BSPED so dojenčki z bruhanjem žolča ali sumom na invaginacijo podvrženi takojšnji pediatrični kirurški in radiološki triaži.
• Evropska unija: Pokličite 112. Upravlja se v skladu s smernicami Evropskega združenja za pediatrično radiologijo (ESPR) in Evropskega združenja pediatričnih kirurgov (EUPSA).
• Avstralija in Nova Zelandija: Pokličite 000 v Avstraliji ali 111 na Novi Zelandiji. Upravlja se v skladu s smernicami Royal Children's Hospital (RCH) Melbourne Clinical Practice Guidelines for Intususception.
• Indija in Azija-Pacifik: Pokličite 112 (ali 108 v Indiji), 995 v Singapurju, 119 na Japonskem in v Južni Koreji ali 999 v Maleziji in Hong Kongu. Nadaljujte v terciarno bolnišnico s 24-urnim pediatričnim ultrazvokom in pediatrično kirurgijo.

Pogosta vprašanja¶

Zakaj dojenček z invaginacijo kriči vsakih 15 do 20 minut in se vmes obnaša popolnoma tiho ali zaspano?¶

Človeško tanko črevo se ritmično krči v valovih (peristaltika) vsakih 15 do 20 minut, da premakne hrano naprej. Pri invaginaciji vsakič, ko peristaltični val zadene teleskopski segment črevesja, močno stisne ujeto črevo in potegne njegov mezenterij, bogat z živci, kar povzroči 2 do 5 minut neznosne količne bolečine, ko dojenček kriči in vleče obe koleni k svojim prsim. Ko kontrakcijski val mine, bolečina za kratek čas preneha, tako da je dojenček bled, prepoten in izčrpan ali globoko letargičen, dokler ne pride naslednji peristaltični val 15 minut kasneje.

Zakaj lahko zaradi invaginacije otrok izgleda, kot da ima meningitis ali težave z možgani?¶

V do 10 do 20 odstotkih primerov stisnjena črevesna stena, ki ji primanjkuje kisika, sprosti velike količine endogenih opioidom podobnih peptidov (endorfinov) in vnetnih citokinov v otrokov krvni obtok. Ti naravni opioidi delujejo na dojenčkove možgane in povzročijo globoko letargijo, mlahav mišični tonus (mletost), prazen pogled in majhne zenice, včasih še preden dojenček izloči kri v blatu ali pokaže očitno bolečino v trebuhu. Zdravniki temu pravijo "encefalopatska ali letargična invaginacija" in hiter ultrazvok trebuha ob postelji takoj razkrije skrito črevesno blokado.

Kako izgleda "blato iz ribezovega želeja" in ali ga imajo vsi dojenčki z invaginacijo?¶

Blato iz ribezovega želeja je videti kot temno rdeča ali kostanjeva želatinasta marmelada, primešana v plenico. Nastane, ko venska kongestija znotraj teleskopskega črevesa povzroči, da se sluznica odlušči in izkrvavi v debele izlive sluzi iz črevesnih vrčastih celic. Vendar pa ima manj kot 25 do 50 odstotkov dojenčkov vidno blato iz ribezovega želeja, ko prvič prispejo na urgenco, ker je to pozen znak ishemije sluznice; nikoli ne čakajte, da vidite kri v plenici, preden greste v bolnišnico.

Kako zračni ali fiziološki klistir popravi teleskopsko črevo brez operacije?¶

Med ultrazvočno ali rentgensko vodeno redukcijo s klistirjem pediater radiolog vstavi otroku v rektum mehko cevko in v debelo črevo nežno uvaja reguliran medicinski zrak (pnevmatski klistir) ali toplo slano vodo (hidrostatski klistir). Nežen stolpec zraka ali vode potiska konico teleskopskega tankega črevesa kot bat in odpira teleskop nazaj skozi debelo črevo, dokler se ne vrne nazaj v normalni položaj. Ta nekirurški poseg uspe pri 85 do 90 odstotkih otrok, če se izvede zgodaj.

Ali lahko cepljenje proti rotavirusu ali običajen virus prehlada povzroči invaginacijo?¶

Večino primerov invaginacije pri dojenčkih sproži rutinska virusna okužba zgornjih dihal (kot je adenovirus) ali želodčni virus, ki povzroči, da normalne bezgavke znotraj stene tankega črevesa (Peyerjeve zaplate) nabreknejo in delujejo kot fizična "vodilna točka", ki se potegne v debelo črevo. Peroralna cepiva proti rotavirusom nosijo zelo majhno tveganje (približno 1 do 5 dodatnih primerov na 100.000 cepljenih dojenčkov, predvsem v prvih 7 dneh po prvem ali drugem odmerku), hkrati pa preprečujejo na tisoče smrtno nevarnih hospitalizacij zaradi rotavirusne dehidracije; staršem preprosto svetujemo, naj bodo v tednu po cepljenju pozorni na ciklični jok od kolen do prsi.

Ali se lahko invaginacija ponovi, potem ko je bila popravljena?¶

ja Invaginacija se ponovi pri približno 8 do 12 odstotkih otrok po uspešni redukciji z zračnim ali fiziološkim klistirjem, pri čemer se približno polovica teh ponovitev zgodi v prvih 24 do 72 urah, medtem ko se otečeno limfoidno tkivo v črevesni steni še umirja. Če se ciklični napadi kričanja, drža s koleni na prsi, bruhanje ali letargija vrnejo, pojdite naravnost nazaj na oddelek za nujne primere, ponavljajoče se primere je običajno mogoče znova zmanjšati z drugim klistirjem, čeprav večkratne ponovitve zahtevajo oceno strukturne vodilne točke, kot je Meckelov divertikulum.

Viri in uradna navodila¶

• Ameriška akademija za pediatrijo (AAP) in Ameriško združenje pediatričnih kirurgov (APSA, Združene države): Smernice za klinično prakso in kirurški rezultati za pediatrično ileokolično invaginacijo.
• Kraljeva otroška bolnišnica (RCH) Melbourne (Avstralija): Smernice za klinično prakso: invaginacija, ocena v nujnih primerih, ultrazvočni ciljni znak in pnevmatsko zmanjšanje klistirja.
• Svetovna zdravstvena organizacija (WHO): Akutna invaginacija pri dojenčkih in otrocih: pojavnost, klinična slika in zdravljenje, globalna perspektiva.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) & Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH, Združeno kraljestvo): Prepoznavanje in triaža akutne pediatrične črevesne obstrukcije in bruhanja z žolčem.
• Evropsko združenje za pediatrično radiologijo (ESPR): Smernice za diagnostično ultrazvočno in slikovno vodeno zmanjšanje invaginacije pri otrocih.

Sorodni vodniki¶

• Črevesna obstrukcija, strangulirana kila in nujni znaki volvulusa
• Henoch-Schonleinova purpura (vaskulitis IgA), otipljiva purpura in triaža invaginacije
• Stenoza pilorusa, bruhanje brez žolča in presnovna alkaloza
• Apendicitis, počen slepič, peritonitis in bolečina v desnem spodnjem kvadrantu
• Zastrupitev s hrano, akutni gastroenteritis in dehidracija