Intussuscepcija (teleskopiskā zarna) zīdaiņiem un maziem bērniem: periodiska kliegšana no ceļiem līdz krūtīm un jāņogu želejas izkārnījumi¶

Intussuscepcija ir visizplatītākais akūtas zarnu obstrukcijas cēlonis zīdaiņiem un maziem bērniem vecumā no 3 mēnešiem līdz 36 mēnešiem: dzīvībai bīstama vēdera avārija, kurā viens zarnu segments (gandrīz vienmēr tievās zarnas terminālais ileums) slīd un salocās tieši kā blakus esošajā lejas zarnā (saspiežoties) savi asinsvadi un apzarnis saspringtajā gredzenā. Ieslodzītajai zarnu sieniņai uzbriest, atjaunojas venozā asinsrite un tiek nožņaugta arteriālā cirkulācija, radot graujoši raksturīgu pēkšņu, nemierināmu lēkmjveida kliedzienu ciklu, kad bērns ik pēc 15 līdz 20 minūtēm cieši pievelk abus ceļgalus pie krūtīm, kas mijas ar vēlākiem bāluma, klusuma, klusuma, nejēdzības vai vājuma periodiem. ar vemšanu un tumši sarkaniem, ar gļotām sajauktiem "jāņogu želejas" izkārnījumiem. Ja zīdainim vai mazam bērnam parādās pēkšņas cikliskas kliegšanas lēkmes, viņš pievelk ceļgalus pie vēdera, kļūst neparasti novājējis vai grūti pamosties starp epizodēm, vemj zaļu žulti vai autiņbiksītē izdalās asinis, sazinieties ar vietējo neatliekamās palīdzības numuri nekavējoties. Gaidot transportēšanu, pārskatiet saistītos norādījumus par zarnu aizsprostojums, nožņaugta trūce un volvulus, apendicīts un sāpes labajā apakšējā kvadrantā, un saindēšanās ar pārtiku, gastroenterīts un dehidratācija.

Tā kā zarnu siena agrīnās invaginācijas gadījumā joprojām ir dzīva, vairāk nekā 85 līdz 90 procentiem bērnu, kuri nekavējoties tiek ārstēti slimnīcā ar pediatrisko radioloģiju, var viegli dažu minūšu laikā atbīdīt teleskopisko zarnu atpakaļ vietā, izmantojot neķirurģisku ultraskaņas vai fluoroskopijas vadītu pneimatisko (gaisa) vai pilnībā izvairoties no hidrokontrastikas. operācija. Un otrādi, gaidot mājās, līdz parādās "jāņogu želejas izkārnījumi" (vēlīna gļotādas nekrozes pazīme), nožņaugtā zarna var perforēt, izraisot letālu peritonītu un septisku šoku.

Dariet to tagad¶

1. Nekavējoties dodieties uz tuvākās slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļu vai zvaniet uz vietējo neatliekamās palīdzības numuru. Zvaniet 911 Amerikas Savienotajās Valstīs un Kanādā, 112 visā Eiropas Savienībā, 999 Apvienotajā Karalistē, 000 Austrālijā vai skatiet mūsu direktoriju neatliekamās palīdzības numuri. Ja iespējams, dodieties tieši uz Bērnu slimnīcu vai slimnīcu, kurā ir diennakts bērnu ultraskaņas un radioloģiskās klizmas iespējas, vai nekavējoties izsauciet ātro palīdzību, ja bērns ir letarģisks, bāls, novājējis vai vemj zaļu šķidrumu.
2. Neturiet zīdaini vai mazu bērnu iekšķīgi (NPO: BEZ piena, piena maisījuma, mātes piena, ūdens, pedialīta vai cietas pārtikas). Bērna zarnas ir pilnībā bloķētas, un var būt nepieciešama tūlītēja radioloģiska gaisa/sāls klizma samazināšana sedācijas laikā vai ārkārtas operācija vispārējā anestēzijā. Šķidruma vai pārtikas ievadīšana aizsprostotā kuņģī izraisa lādiņu vemšanu, izspiež zarnas virs bloka un palielina plaušu aspirācijas risku.
3. NEKAD nedodiet pretsāpju medikamentus, zāles pret sliktu dūšu, zāles pret caureju (loperamīds/bismuts) vai mājas klizmas/caurejas līdzekļus. Ibuprofēna, acetaminofēna vai ondansetrona lietošana maskē peritonīta pazīmes, vienlaikus mēģinot lietot mājas taisnās zarnas svecītes, glicerīna caurejas līdzekli, vēdera uzpūšanās līdzekli vai perorālos traucējumus. nekrotiski zarnu audi.
4. Ierakstiet kliedzienu epizodes savā tālrunī un aprakstiet ieslēgšanas-izslēgšanas slēdža modeli. Atšķirībā no parastajām kolikām vai ausu sāpēm, kad mazulis nepārtraukti raud stundām ilgi, invaginācija seko ritmiskiem zarnu kontrakcijas viļņiem (peristaltika): bērns no rotaļas vai miega uz ceļgaliem pāriet uz dusmīgu kreņķi, miegu. krūtis un bāla āda 2-5 minūtes**, pēc tam pārstāj raudāt tikpat pēkšņi, kā sākās, un kļūst bāla, nosvīdis un noguris 10-30 minūtes, pirms uzbrūk nākamais vilnis.
5. Saglabājiet bērna pēdējās netīrās autiņbiksītes plastmasas maisiņā un paņemiet to līdzi neatliekamās palīdzības nodaļā. Pat ja izkārnījumi vēl neizskatās pēc spilgti sarkanām asinīm vai "jāņogu želejas", līdz pat 70 procentiem autiņbiksīšu invaginācijas testā ir mikroskopiskas slēptās asinis (pozitīvs gvajaks)**, kas izraisa tūlītēju vēnu sastrēgumu vēdera dobumā.
6. Nekavējoties brīdiniet neatliekamās palīdzības brigādi, ja bērns ir neparasti miegains, saspringts vai tukši skatās ("letarģiska intussuscepcija"). Līdz 10 līdz 20 procentiem zīdaiņu endogēni opioīdiem līdzīgi peptīdi un citokīni, ko izdala išēmiskās zarnas, izraisa **dziļu neiroloģisku letarģiju, hipotoniju un letarģiju. pirms parādās jebkādas vēdera pazīmes vai asiņaini izkārnījumi, bieži liek ārstiem nepareizi diagnosticēt bērnam meningītu, sepsi, post-iktālu lēkmi vai nejaušu zāļu norīšanu, ja vien netiek veikta vēdera dobuma ultraskaņa.

Lēmumu koks: cikliskas zīdaiņa kliegšanas, letarģijas, žults vemšanas un invaginācijas novērtēšana¶

flowchart TD
    Start["Zīdainis vai bērns (īpaši vecumā no 3 līdz 36 mēnešiem) ar pēkšņām kliedzieniem, vemšanu, letarģiju vai asiņainiem izkārnījumiem"] --> GreenVomit{"Vai bērns vemj spilgti zaļu vai dzeltenzaļu žulti (žults vemšana), VAI ir stīvs, izspiedies vēders vai šoks?"}

    GreenVomit -->|"JĀ: ĶIRURĢISKĀ OBSTRUKCIJA / VOLVULUS VAI NEKROTISKĀ INUSSUSCEPCIJA"| Emergency["TŪLĪTĒJĀ DZĪVĪBAI Bīstamā ĶIRURĢISKĀ ĀRKĀRTAS SITUĀCIJA: nekavējoties zvaniet 911/112/999, stingri NPO, IV šķidruma atdzīvināšana un bērnu ķirurģija"]

    GreenVomit -->|"NĒ: pārbaudiet paroksizmālo kliedzienu un letarģijas modeli"| PatternCheck{"Vai bērnam ir cikliski 2-5 minūšu kliedzoši lēkmes, kas ik pēc 15-30 minūtēm pievelk ceļgalus pie krūtīm, neizskaidrojama dziļa letarģija/apslāpums starp uzbrukumiem, vēdera masa labajā pusē, VAI asinis/gļotas izkārnījumos?"}

    PatternCheck -->|"JĀ JEBKURAI zīmei: AIZDOMAS INUSSUSCEPTION"| Ultrasound["Steidzamās slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļas šķirošana: stingri bezpeļņas organizācija, saglabājiet autiņbiksīšus, tūlītēju vēdera dobuma ultraskaņu (meklējiet mērķi / vērša acs zīmi)"]

    PatternCheck -->|"NĒ: nepārtraukta raudāšana > 3 stundas veselam bērnam < 4 mēnešu vecumam, normāla modrība, normāli izkārnījumi, bez vemšanas"| OtherCheck["Novērtējiet, vai nav zīdaiņu kolikas, matu žņaugs, radzenes nobrāzums, vidusauss iekaisums vai ieslodzīta cirkšņa trūce (lai pārbaudītu cirkšņus, vienmēr noņemiet autiņbiksītes)."]

    Ultrasound --> Reduction["Apstiprināta invaginācija bez perforācijas vai peritonīta: IV šķidruma boluss + radioloģiskā pneimatiskā (gaisa) vai hidrostatiskā (fizioloģiskā šķīduma) klizma samazināšana (85-90% panākumi bez operācijas)"]

Patofizioloģija: kā zarnu teleskops un kāpēc tas nožņaug savu asins piegādi¶

Intussuscepcija rodas, kad zarnu trakta saraušanās vilnis (peristaltika) noķer proksimālo kuņģa-zarnu trakta segmentu (sauktu par intussusceptum) un virza uz priekšu tieši blakus esošā zarnu distālā segmenta (saukta par intussuscipiens) lūmenā.

ANATOMY OF ILEOCOLIC INTUSSUSCEPTION (90% OF ALL PEDIATRIC CASES)

   Proximal Small Bowel                          Distal Large Bowel
   (Terminal Ileum)                              (Ascending Colon)
   "THE INTUSSUSCEPTUM"                          "THE INTUSSUSCIPIENS"
   (Invaginates Inside)                          (Outer Receiving Sleeve)
            |                                             |
            v                                             v
   ====================\                    +===========================
                        \                   |  ===================
    Normal Lumen  --->   \==================|=>  TELESCOPED APEX  ===>
                        /  [Trapped Mesentery|   ("Lead Point": Swollen
   ====================/    & Blood Vessels] |    Peyer's Patch Lymph)
                                            +===========================
                                                          |
   CROSS-SECTION ON ULTRASOUND:                           v
        ( ( (  O  ) ) )                   1. Venous & Lymphatic Compression
   "TARGET SIGN" or "DOUGHNUT SIGN"       2. Bowel Wall Edema & Mucus Outpouring
   (Concentric alternating rings of       3. Arterial Strangulation & Mucosal Sloughing
    outer & inner bowel walls)               ("Currant Jelly" Blood + Mucus Stool)
                                          4. Transmural Necrosis & Perforation (24-72 hrs)

1. Kāpēc 3-36 mēnešus veciem zīdaiņiem ir "idiopātiska" ileokoliskā invagācija (90% gadījumu)¶

90 procentos gadījumu vecumā no 3 mēnešiem līdz 3 gadiem (ar maksimālo sastopamības biežumu 5-9 mēnešu vecumā), teleskopēšana notiek pie ileocekālā vārstuļa, kur šaurais gala ileums savienojas ar plašāku cecum un augšupejošo kolu (ileokoliskā intussuscepcija). - Vīrusa "Peijera plākstera" izraisītājs: kāpēc vesels 7 mēnešus vecs bērns pēkšņi teleskopē savu zarnu? Zīdaiņa terminālā ileuma siena ir piepildīta ar gļotādas limfoīdo audu plankumiem, ko sauc par Peijera plāksteriem. Neilgi pēc parastās vīrusu augšējo elpceļu infekcijas (adenovīrusa) vai vīrusu kuņģa izraisītas slimības (gastroenterīta) vai dažkārt 1-7 dienu laikā pēc pirmās vai otrās perorālās rotavīrusa vakcīnas devas, šie Peijera plankumi uzbriest zarnu sieniņās, lai cīnītos ar vīrusu. - Kā pietūkušais limfmezgls darbojas kā "vadošais punkts": zīdaiņa ritmiskie peristaltiskie viļņi uzskata, ka izvirzītais, pietūkušais Peijera plāksteris ir pārtikas gabals, un mēģina to virzīt uz priekšu pa gremošanas traktu, ievelkot visu ileuma gala sieniņu kopā ar to tieši caur ileo vārstu.

2. Ja vaininieks ir patiess "patoloģiskais pamatpunkts" (Bērni < 3 months or > no 3 līdz 5 gadiem)¶

Ja invaginācija notiek ārpus klasiskā vecuma diapazona no 3 līdz 36 mēnešiem (īpaši bērniem vecākiem par 3 līdz 5 gadiem vai jaunākiem par 3 mēnešiem) vai ja tā atkārtojas vairākas reizes, ārsti meklē strukturālu patoloģisku ievadpunktu (PLP), kas ievelk zarnas: - Mekela divertikuls (pirmais strukturālais vadošais punkts bērniem, iedzimta tievās zarnas izplešanās), - Henoha-Šonleina purpura (IgA vaskulīts), izraisot zemgļotādas hematomu tievās zarnas sieniņā (parasti ileo-ileal intussuscepcija; sk. Henoha-Šonleina purpura un IgA vaskulīts), - Zarnu polipi (juvenīlie polipi vai Peutz-Jeghers sindroms), - Zarnu limfoma (Burkitta limfoma) bērniem, kas vecāki par 5 līdz 6 gadiem, - Cistiskā fibroze (biezi, iekaisuši mekonija/fekāliju aizbāžņi gala ileumā) vai zarnu dublējošas cistas.

3. 4 pakāpju asinsvadu nožņaugšanās kaskāde¶

Kad iekšējā zarnas (intussusceptum) ir ievilktas ārējās piedurknes iekšpusē (intussuscipiens), tās vēdekļveida asinsvadu loksne (mezentērija) tiek ievilkta un cieši salocīta starp abām zarnu sieniņām: 1. 1. posms , limfātiskā un venozā obstrukcija (no 1. līdz 12. stundai): Tā kā vēnām un limfvadiem ir plānas, zema spiediena sienas, tās vispirms tiek aizvērtas. Venozās asinis nevar izkļūt no teleskopiskās zarnas, izraisot masīvu pietūkumu un pietūkumu (tūsku), kas noslēdz teleskopu tik cieši, ka tas vairs nevar izslīdēt pats. 2. 2. posms , kausu šūnu gļotu izliešana + kapilārā asiņošana ("jāņogu želeja"): palielinoties venozā spiedienam, kausu šūnas smacējošās zarnas gļotādās izlej biezas, dzidras gļotas, kamēr aizsprostoti gļotādas kapilāri plīst un noplūst lūmenā. Sajaucot kopā un izspiežot taisno zarnu, šīs tumši sarkanās asinis un želatīnveida gļotas veido klasisku "jāņogu želejas" izkārnījumu. 3. 3. stadija , arteriālā išēmija un gļotādas nekroze (no 12. līdz 36. stundām): pietūkums paaugstinās virs arteriālā asinsspiediena, nogriežot svaigu skābekli zarnu sieniņās. 4. 4. posms , transmurāla gangrēna, perforācija un septiskais šoks (no 24. līdz 72. stundām): Atmirušās zarnas sieniņa pārsprāgst, vēdera dobumā izplūstot fekāliju baktērijas (peritonīts), izraisot hipovolēmisku un septisku šoku.

Invaginācijas atpazīšana salīdzinājumā ar gastroenterītu, zīdaiņu kolikas un meningītu¶

Tā kā invaginācija bieži notiek pēc vīrusu izraisītas saaukstēšanās vai kuņģa slimības un sākas ar periodisku raudāšanu un vemšanu, pirms izkārnījumos parādās asinis, tā ir viena no visbiežāk nepareizi diagnosticētajām ārkārtas situācijām pediatrijā.

Klīniskā salīdzinājuma tabula: Invaginācija pret vīrusu gastroenterītu vs. zīdaiņu kolikas pret ieslodzīto trūci¶

"Letarģiskā/encefalopātiskā zīdaiņa" slazds (kāpēc invaginācija imitē meningītu vai pārdozēšanu)¶

Viena no svarīgākajām klīniskajām pērlēm bērnu neatliekamās medicīniskās palīdzības jomā ir tā, ka līdz 10 līdz 20 procentiem zīdaiņu ar invagināciju ir "nesāpīga vai letarģiska invaginācija": - Kad zīdaiņa zarnas kļūst išēmiskas, zarnas izdala milzīgus endogēno endorfīnu (opioīdu peptīdu) un iekaisuma citokīnu plūdus asinsritē. - 5-10 mēnešus vecam bērnam šie endogēnie opioīdi iedarbojas tieši uz smadzenēm kā morfija deva: mazulis nonāk neatliekamās palīdzības nodaļā klibs (hipotonisks), bāls, miegains (grūti pamosties), ar precīziem vai gausiem zīlītēm un seklu elpošanu, dažkārt pirms atsevišķas asiņainas raudas epizodes. - Ja ir aizdomas par meningītu, ārsti bieži veic jostas punkcijas (muguras piesitienus), pasūta galvas CT skenēšanu galvas traumas gadījumā vai ievada naloksonu, ja ir aizdomas par saindēšanos ar opioīdiem, pirms konstatē, ka bērnam patiešām ir teleskopiska zarna. Katram zīdainim ar neizskaidrojamu akūtu letarģiju, izmainītu garīgo stāvokli vai pēkšņu bālumu jāsaņem 2 minūšu ilga vēdera dobuma ultraskaņa.

Slimnīcas diagnoze: ultraskaņas "Mērķa zīme" (98% līdz 100% precizitāte)¶

Kad jūs ierodaties neatliekamās palīdzības nodaļā, zelta standarta invaginācijas diagnostikas tests ir ātra, nesāpīga, bez starojuma Vēdera dobuma ultraskaņa:

ULTRASOUND APPEARANCE OF INTUSSUSCEPTION (SENSITIVITY 98% TO 100%)

1. TRANSVERSE VIEW (Cross-Section):        2. LONGITUDINAL VIEW (Side Profile):
   "THE TARGET SIGN" / "BULL'S-EYE"           "THE PSEUDOKIDNEY SIGN"
   or "DOUGHNUT SIGN"                         or "SANDWICH SIGN"

          . - = = = - .                        +-----------------------------+
      . '   . - = - .   ' .                    | Outer Bowel Wall (Hypoechoic|
    /     /   . - .   \     \                  +-----------------------------+
   |     |   | (O) |   |     |                 | Echogenic Mesenteric Fat    |
    \     \   ' - '   /     /                  | & Trapped Blood Vessels     |
      . '   ' - _ - '   ' .                    +-----------------------------+
          ' - _ _ _ - '                        | Inner Invaginated Bowel     |
   (Diameter > 2.5 to 3.0 cm;                  +-----------------------------+
    Concentric alternating rings               (Layered tubular appearance
    of edematous bowel walls &                  resembling a kidney in the
    bright central mesenteric fat)              right upper abdomen)

• Kāpēc NEpietiek ar vienkāršu vēdera dobuma rentgenu: Vienkārša vēdera dobuma rentgenogrāfija ir normāla parādība līdz pat 25 līdz 50 procentiem agrīnas invaginācijas gadījumu. Vienkāršus rentgena starus galvenokārt pasūta, ja ārstam ir aizdomas par brīvu intraperitoneālu gaisu (perforāciju) pirms klizmas samazināšanas.
• Ko ultraskaņa stāsta radiologam un ķirurgam:
• Apstiprina Mērķa / Vērša acs zīmi (parasti > 2.5 cm ārējā diametrā vēdera labajā pusē, salīdzinot ar < 1.5 cm labdabīgu pārejošu tievās zarnas invagināciju gadījumā, kas izzūd spontāni).
• Pārbauda krāsu doplera asins plūsmu teleskopiskās zarnas sieniņās un meklē ieslodzītu šķidrumu starp gredzeniem vai brīvu vēderplēves šķidrumu.

Galīgā ārstēšana slimnīcā: neķirurģiska pneimatiskā vai hidrostatiskā klizma samazināšana¶

Pirms jebkāda samazināšanas mēģinājuma sākšanas neatliekamās palīdzības komanda ievieto intravenozu (IV) līniju, veic pamata laboratorijas un ievada intravenozu izotonisku šķidruma bolusu (20 mL/kg 0,9% parastā fizioloģiskā šķīduma vai Ringera laktāta), lai koriģētu trešās telpas dehidratāciju, dekompresē kuņģi ar nazogastrālo zondi, ja bērnam ir vemšana, un brīdina bērnu ķirurģijas komandu, lai tā būtu malā.

1. Pārbaudiet 3 absolūtās kontrindikācijas klizmas samazināšanai¶

Radioloģisko klizmu NEKAD nedrīkst veikt, ja ir kāda no šīm trim pazīmēm (šie bērni dodas tieši uz operāciju zāli, lai veiktu ķirurģisku laparotomiju): 1. Pneumoperitoneum (brīvs gaiss vēderā rentgenā): Pierāda, ka zarnas jau ir perforētas. 2. Klīniskais peritonīts: stingrs, dēļiem līdzīgs, īpaši jutīgs vēders, kas norāda uz mirušu/perforētu zarnu. 3. Nestabils septisks vai hipovolēmisks šoks, kas ātri nestabilizējas ar sākotnējo intravenozo šķidruma atdzīvināšanu.

2. Kā darbojas neķirurģiska klizmas samazināšana (veiksmes rādītājs no 85% līdz 90%)¶

Ja nav perforācijas vai peritonīta, bērnu radiologs fluoroskopijas vai ultraskaņas komplektā veic terapeitisko Ileokoliskās klizmas mazināšanu: - Bērna taisnajā zarnā uzmanīgi ievieto mīkstu katetru, un sēžamvieta ir salīmēta kopā, lai izveidotu maigu blīvējumu. - A metode , pneimatiskā (gaisa) klizma fluoroskopijas laikā: regulēts medicīniskais gaiss tiek maigi iepūsts resnajā zarnā, kamēr radiologs reāllaikā uzrauga mazas devas rentgena fluoroskopiju, nekad neļaujot intrakolonālajam spiedienam pārsniegt 80-120 mmHg. Gaisa spilvens vienmērīgi spiež teleskopisko ileumu atpakaļ cauri šķērseniskajai un augšupejošajai resnajai zarnai, līdz tas caur ileocekālo vārstu izvirzās līdz galam ileumā (to apstiprina, redzot brīvu gaisa atteci tievajās zarnās). - B metode , hidrostatiska (silts fizioloģiskais šķīdums vai ūdenī šķīstošs kontrasts) klizma zem ultraskaņas: silts parastais sāls šķīdums, kas pakārts 3 pēdu (90-100 cm) augstumā virs galda, nepārtraukti reāllaika ultraskaņas vizualizācijā (nulles starojums) viegli ieplūst resnajā zarnā, līdz mērķa masa caur vārstu pilnīgi brīvi izvēršas un izplūst. ileum. - Ko darīt, ja pirmais mēģinājums izkustina zarnu tikai daļēji? Ja bērns saglabājas klīniski stabils bez peritonīta un pirmā klizma daļēji samazina invagināciju, vadlīnijas iesaka aizkavēt atkārtotas klizmas mēģinājumus (nogaidot no 30 minūtēm līdz 2 stundām, lai zarnu sieniņas venozais pietūkums izzustu, pirms mēģina otro vai trešo reizi), kas daudziem bērniem ir droši jāglābj.

3. Ja nepieciešama ķirurģiska samazināšana (Laparoskopija vai Laparotomija) (10% līdz 15% gadījumu)¶

Ja radioloģiskās klizmas samazināšana ir kontrindicēta vai nevar pilnībā izspiest zarnu atpakaļ cauri ileocekālajam vārstam, bērnu ķirurgs nogādā bērnu uz operāciju zāli: - Manuāla samazināšana (Kopa paņēmiens): ar nelielu labā apakšējā kvadranta griezumu vai laparoskopu ķirurgs maigi saspiež ("slauc") invaginācijas distālo virsotni atpakaļ no ārpuses (nekad nevelkot proksimālo ileumu, kas varētu saplēst trauslo zarnu). - Zarnu rezekcija: ja tiek konstatēts, ka zarnā ar teleskopu ir gangrēna/nekrotiska, perforēta vai to izraisījis strukturāls patoloģisks vadošais punkts (piemēram, Mekela divertikuls vai polips), ķirurgs noņem bojāto segmentu un no jauna savieno veselos galus.

Gultas novērtējuma kontrolsaraksts vecākiem un feldšeriem: dehidratācijas, perfūzijas un vēdera pazīmju novērtēšana¶

Pārvadājot zīdaini vai mazu bērnu ar aizdomām par invagināciju uz slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļu, feldšeriem un vecākiem sistemātiski jāuzrauga bērna asinsrites stāvoklis un vēdera progresēšana, rupji nespiežot uz vēderu:

• Pārbaudiet kapilāru uzpildīšanas laiku un ādas perfūziju: Uzmanīgi nospiediet uz bērna krūšu kaula centru (krūšu kaula) vai pieres 5 sekundes un atlaidiet. Krāsai jāatgriežas mazāk par 2 sekundēm. Kapilāra uzpildīšanās aizkavēšanās 3 sekundes vai ilgāk, vēsas plankumainas ekstremitātes vai bāla/pelnu āda norāda, ka aizsprostotā zarna izdala milzīgus plazmas apjomus ("trešās atstarpes") zarnu sieniņās un vēdera dobumā, izraisot agrīnu hipovolēmisku šoku.
• Pārbaudiet sirdsdarbības ātrumu un elpošanas ceļu: zīdaiņa sirdsdarbības ātrums miera stāvoklī virs 160 līdz 180 sitieniem minūtē (pat starp raudāšanas periodiem, kad bērns klusi guļ) ir kritiska brīdinājuma zīme par šķidruma zudumu, zarnu išēmiju vai sepses attīstību.
• Pārbaudiet vemšanas krāsu uz baltas drānas: Vienmēr notveriet vai pārbaudiet vemšanu pret baltu dvieli vai palagu.
• Balts, dzidrs vai dzeltens rūgušpiens/pārtika: tipiska agrīna refleksa vemšana, ko izraisa vagālā nerva izstiepšanās, kad apzarnis tiek ievilkts invaginālā traktā.
• Spilgti laima zaļš vai tumši spinātu zaļš šķidrums (žults vemšana): Pierāda pilnīgu mehānisku zarnu aizsprostojumu zem Vatera ampulas; nekavējoties pēc ierašanās brīdiniet šķirošanas medmāsu.
• Pārbaudiet autiņbiksītes un skaitiet slapjās autiņbiksītes pēdējo 12 stundu laikā: Pārbaudes laikā pilnībā noņemiet autiņbiksītes, lai pārbaudītu, vai izkārnījumos nav slēptas asinis vai tumši sarkanas želejveida "jāņogu želejas" gļotas, kā arī lai pārbaudītu gan cirkšņa krokas, gan sēklinieku maisiņus/labiatus, lai pārbaudītu, vai bērnam nav sēnīšu un sēnīšu. invaginācija.
• Meklējiet dejas zīmi un labā augšējā kvadranta pilnību: Kad mazulis atpūšas starp kliedzošām spazmām, ārsts, maigi palpējot vēderu, bieži sajūt stingru, nedaudz maigu, izliektu "desas formas" cilindru labajā augšējā kvadrantā vai epigastrijas vidusdaļā (kurā teleskopā ir tukšuma sajūta, kas atrodas iekšpuses iekšienē). labais apakšējais kvadrants (Dejas zīme), jo cecum un ileocekālais vārsts ir izvilkti uz augšu no to parastā stāvokļa.

Reģionālie neatliekamās palīdzības numuri un aģentūru protokoli¶

Aizdomas par invagināciju ir laika ziņā kritiska bērnu ķirurģiska un radioloģiskā ārkārtas situācija:

• Amerikas Savienotās Valstis un Kanāda: Zvaniet 911 vai nekavējoties dodieties uz tuvāko Pediatriskās neatliekamās palīdzības nodaļu/Bērnu slimnīcu (jo kopienas neatliekamās palīdzības centros un daudzās tikai pieaugušajiem paredzētajās ātrās palīdzības dienestos uz vietas nav bērnu radiologa, kas veiktu gaisa/sāls klizmas mazināšanu). Pārvalda saskaņā ar Amerikas Pediatrijas akadēmijas (AAP) un American Pediatric Surgical Association (APSA) klīniskajām vadlīnijām.
• Apvienotā Karaliste: sastādiet 999 vai dodieties tieši uz slimnīcu Paediatric Emergency Department (A&E). Saskaņā ar NICE Acute Abdominal Pain un Royal College of Surgeons/BSPED protokoliem zīdaiņiem, kuriem ir žults vemšana vai ir aizdomas par invagināciju, nekavējoties tiek veikta pediatriskā ķirurģija un radioloģija.
• Eiropas Savienība: Sastādiet 112. Pārvalda saskaņā ar Eiropas Bērnu radioloģijas biedrības (ESPR) un Eiropas Bērnu ķirurgu asociācijas (EUPSA) vadlīnijām.
• Austrālija un Jaunzēlande: Sastādiet 000 Austrālijā vai 111 Jaunzēlandē. Pārvalda saskaņā ar Royal Children's Hospital (RCH) Melburnas klīniskās prakses vadlīnijām intussusception.
• Indija un Āzijas un Klusā okeāna reģiona valstis: sastādiet 112 (vai 108 Indijā), 995 Singapūrā, 119 Japānā un Dienvidkorejā vai 999 Malaizijā un Honkongā. Dodieties uz terciāro slimnīcu ar diennakts bērnu ultraskaņu un bērnu ķirurģiju.

Bieži uzdotie jautājumi¶

Kāpēc mazulis ar invagināciju kliedz ik pēc 15 līdz 20 minūtēm un pēc tam darbojas pilnīgi klusi vai miegains?¶

Cilvēka tievā zarna ritmiski viļņveidīgi saraujas (peristaltika) ik pēc 15 līdz 20 minūtēm, lai virzītu pārtiku uz priekšu. Invaginācijas gadījumā ikreiz, kad peristaltiskais vilnis skar teleskopisko zarnu segmentu, tas spēcīgi saspiež iesprostoto zarnu un ievelk tās ar nerviem bagāto apzarnu, izraisot 2 līdz 5 minūtes mokošas kolikas sāpes, kurās mazulis kliedz un pievelk abus ceļgalus pie krūtīm. Kad kontrakcijas vilnis pāriet, sāpes uz īsu brīdi apstājas, atstājot zīdaini bālu, sviedru un nogurušu vai dziļi letarģisku, līdz nāk nākamais peristaltiskais vilnis pēc 15 minūtēm.

Kāpēc invaginācija var likt bērnam izskatīties tā, it kā viņam būtu meningīts vai smadzeņu darbības traucējumi?¶

Līdz pat 10 līdz 20 procentiem gadījumu saspiestā zarnu siena, kas cieš no skābekļa trūkuma, izdala lielu daudzumu endogēno opioīdiem līdzīgu peptīdu (endorfīnu) un iekaisuma citokīnus mazuļa asinsritē. Šie dabiskie opioīdi iedarbojas uz zīdaiņa smadzenēm, izraisot dziļu letarģiju, ļenganu muskuļu tonusu (nelabumu), tukšu skatienu un mazus acu zīlītes, dažreiz pirms mazuļa izkārnījumos izdalās asinis vai parādās acīmredzamas sāpes vēderā. Ārsti to sauc par "encefalopātisku vai letarģisku invagināciju", un ātra vēdera dobuma ultraskaņa nekavējoties atklāj slēpto zarnu aizsprostojumu.

Kā izskatās "jāņogu želejas izkārnījumi" un vai tas ir visiem zīdaiņiem ar invagināciju?¶

Jāņogu želejas izkārnījumi izskatās kā tumši sarkans vai sarkanbrūns želatīns ievārījums, kas sajaukts autiņbiksītē. Tas veidojas, kad venozais sastrēgums teleskopiskās zarnas iekšienē izraisa gļotādas oderes noslīdēšanu un asiņošanu, veidojot biezu gļotu izliešanu no zarnu kausa šūnām. Tomēr mazāk nekā 25 līdz 50 procentiem mazuļu ir redzami jāņogu želejas izkārnījumi, kad viņi pirmo reizi ierodas neatliekamās palīdzības nodaļā, jo tā ir novēlota gļotādas išēmijas pazīme; nekad negaidiet, lai redzētu asinis autiņos, pirms dodaties uz slimnīcu.

Kā gaisa vai sāls klizma fiksē teleskopisku zarnu bez operācijas?¶

Ultraskaņas vai rentgena vadītas klizmas samazināšanas laikā bērnu radiologs ievieto mīkstu caurulīti bērna taisnajā zarnā un maigi ievada regulētu medicīnisko gaisu (pneimatiskā klizma) vai siltu sālsūdeni (hidrostatiskā klizma) resnajā zarnā. Maiga gaisa vai ūdens kolonna spiežas pret teleskopiskās tievās zarnas galu kā virzulis, atlokot teleskopu atpakaļ cauri resnajai zarnai, līdz tas atgriežas normālā stāvoklī. Šī neķirurģiskā procedūra ir veiksmīga 85 līdz 90 procentiem bērnu, ja to veic agri.

Vai rotavīrusa vakcinācija vai parasts saaukstēšanās vīruss var izraisīt invagināciju?¶

Lielāko daļu zīdaiņu invaginācijas gadījumu izraisa parastā augšējo elpceļu vīrusu infekcija (piemēram, adenovīruss) vai kuņģa vīruss, kas izraisa normālu limfmezglu tievās zarnas sieniņās (Peijera plankumi) uzbriest un darbojas kā fizisks "vadošais punkts", kas tiek ievilkts resnajā zarnā. Perorālās rotavīrusa vakcīnas rada ļoti mazu risku (aptuveni 1 līdz 5 papildu gadījumi uz 100 000 vakcinētiem zīdaiņiem, galvenokārt pirmajās 7 dienās pēc pirmās vai otrās devas), vienlaikus novēršot tūkstošiem dzīvībai bīstamu rotavīrusa dehidratācijas hospitalizāciju; vecākiem vienkārši tiek ieteikts novērot ciklisku raudāšanu no ceļiem līdz krūtīm nākamajā nedēļā pēc vakcinācijas.

Vai invaginācija var atkārtoties pēc tam, kad tā ir novērsta?¶

Jā. Intussuscepcija atkārtojas aptuveni 8 līdz 12 procentiem bērnu pēc veiksmīgas gaisa vai sāls klizmas samazināšanas, un aptuveni puse no šiem recidīviem notiek pirmo 24 līdz 72 stundu laikā, kamēr zarnu sieniņās pietūkušie limfoīdie audi joprojām norimst. Ja cikliski kliedzoši viļņi, poza no ceļiem līdz krūtīm, vemšana vai letarģija atkārtojas, nekavējoties dodieties atpakaļ uz neatliekamās palīdzības nodaļu, recidivējošus gadījumus parasti var atkal samazināt ar citu klizmu, lai gan vairāku recidīvu gadījumā ir nepieciešams novērtēt strukturālu vadošo punktu, piemēram, Mekela divertikulu.

Avoti un oficiālās vadlīnijas¶

• Amerikas Pediatrijas akadēmija (AAP) un Amerikas Pediatrijas ķirurģijas asociācija (APSA, Amerikas Savienotās Valstis): Klīniskās prakses vadlīnijas un ķirurģiskie rezultāti bērnu ileokoliskās intussuscepcijas gadījumā.
• Karaliskā bērnu slimnīca (RCH) Melburna (Austrālija): Klīniskās prakses vadlīnijas: invaginācija, ārkārtas stāvokļa novērtējums, ultraskaņas mērķa zīme un pneimatiskās klizmas samazināšana.
• Pasaules Veselības organizācija (PVO): Akūta invaginācija zīdaiņiem un bērniem: sastopamība, klīniskā prezentācija un vadība, globāla perspektīva.
• Nacionālais veselības un aprūpes izcilības institūts (NICE) un Karaliskā Pediatrijas un bērnu veselības koledža (RCPCH, Apvienotā Karaliste): Akūtas bērnu zarnu obstrukcijas un žults vemšanas atpazīšana un šķirošana.
• Eiropas Pediatrijas Radioloģijas biedrība (ESPR): Vadlīnijas diagnostikas ultraskaņas un attēlu vadītai invaginācijas samazināšanai bērniem.

Saistītie ceļveži¶

• Zarnu nosprostojums, nožņaugta trūce un vulvulus avārijas pazīmes
• Henoha-Šonleina purpura (IgA vaskulīts), taustāma purpura un invaginācijas šķirne
• Piloriskā stenoze, vemšana, kas nav saistīta ar žulti, un vielmaiņas alkaloze
• Apendicīts, aklās zarnas plīsums, peritonīts un sāpes labajā apakšējā kvadrantā
• Saindēšanās ar pārtiku, akūts gastroenterīts un dehidratācija