Инвагинация кишечника (телескопирование кишечника) у младенцев и детей ясельного возраста: периодический крик, прижимающий колени к груди, и стул со смородиновым желе¶

Инвагинация является наиболее распространенной причиной острой кишечной непроходимости у младенцев и детей ясельного возраста в возрасте от 3 до 36 месяцев: опасная для жизни неотложная ситуация в брюшной полости, при которой один сегмент кишки (почти всегда терминальный отдел подвздошной кишки) скользит и сгибается внутри соседнего нижнего сегмента (восходящей ободочной кишки) точно так же, как складной телескоп, втягивая собственные кровеносные сосуды и брыжейку в плотное кольцо. По мере того, как захваченная стенка кишечника набухает, венозный кровоток восстанавливается, а артериальное кровообращение подавляется, что приводит к разрушительно характерному циклу внезапных, безутешных приступообразных криков, когда ребенок плотно прижимает оба колена к груди каждые 15-20 минут, чередующихся с периодами жуткового молчания, бледного истощения или глубокой неврологической вялости, за которыми позже следует рвота и темно-красная, смешанная слизь. Стул в виде «смородинового желе». Если у младенца или маленького ребенка появляются внезапные циклические приступы крика, он подтягивает колени к животу, становится необычно вялым или с трудом просыпается между приступами, у него рвется зеленой желчью или выделяется кровь в подгузник, позвоните в местный номера экстренных служб немедленно. В ожидании транспортировки ознакомьтесь с соответствующими инструкциями по непроходимость кишечника, ущемленная грыжа и заворот кишечника, аппендицит и боль в правом подреберьеи пищевое отравление, гастроэнтерит и обезвоживание.

Поскольку стенка кишечника при ранней инвагинации все еще жива, более 85-90 процентов детей, получивших оперативное лечение в больнице с помощью педиатрической радиологии, могут аккуратно вернуть вытянутую кишку на место за считанные минуты с помощью нехирургической под ультразвуковым или рентгеноскопическим контролем пневматической (воздушной) или гидростатической (солевой раствор/контраст) клизмы, что позволяет полностью избежать абдоминальной хирургии. И наоборот, ожидание дома появления «стула в виде смородинового желе» (позднего признака некроза слизистой оболочки) приводит к перфорации удушающей кишки, вызывая фатальный перитонит и септический шок.

Сделай это сейчас¶

1. Немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи ближайшей больницы или позвоните по местному номеру службы экстренной помощи. Наберите 911 в США и Канаде, 112 в странах Европейского Союза, 999 в Великобритании, 000 в Австралии или обратитесь к нашему справочнику номера экстренных служб. Если возможно, обратитесь непосредственно в Детскую больницу или больницу с круглосуточным детским ультразвуковым исследованием и рентгенологической клизмой или немедленно вызовите скорую помощь, если ребенок вялый, бледный, вялый или его рвет зеленой жидкостью.
2. Никогда не допускайте приема младенцем или малышом внутрь рта (НПО: НЕТ молока, молочной смеси, грудного молока, воды, педиалита или твердой пищи). Кишечник ребенка полностью заблокирован, и может потребоваться немедленное введение радиологической воздушной/солевой клизмы под седацией или неотложная операция под общей анестезией. Введение жидкости или пищи в непроходимый желудок вызывает рвоту, раздувает кишечник над блоком и увеличивает риск легочной аспирации.
3. НИКОГДА не давайте обезболивающие, лекарства от тошноты, противодиарейные препараты (лоперамид/висмут) или домашние клизмы/слабительные средства. Назначение ибупрофена, ацетаминофена или ондансетрона маскирует признаки перитонита, а попытка применения домашних ректальных суппозиториев, глицеринового слабительного или безрецептурных клизм в неконтролируемой телескопической кишке может привести к перфорации некротической ткани кишечника.
4. Засекайте эпизоды крика на телефоне и описывайте медсестре, занимающейся сортировкой, схему «Вкл-Выкл». В отличие от обычных колик или боли в ухе, когда ребенок плачет непрерывно в течение нескольких часов, инвагинация следует за ритмическими волнами сокращения (перистальтики) кишечника: ребенок переходит от игры или сна к внезапному, сильному крику с прижатыми к груди коленями и бледной кожей в течение 2-5 минут, затем прекращает плакать так же внезапно, как и начал, и становится бледным. потный и утомленный в течение 10-30 минут, прежде чем ударит следующая волна.
5. Сохраните последний испачканный подгузник ребенка в полиэтиленовом пакете и возьмите его с собой в отделение неотложной помощи. Даже если стул еще не похож на ярко-красную кровь или «смородиновое желе», до 70 процентов подгузников при тесте на инвагинацию кишечника дают положительный результат на микроскопическую скрытую кровь (гуаяк-положительный результат) из-за раннего венозного застоя слизистой оболочки кишечника, что дает врачу скорой помощи немедленную подсказку.
6. Немедленно предупредите бригаду скорой помощи, если ребенок необычно сонлив, вялый или тупо смотрит («Летаргическая инвагинация»). Примерно у 10-20 процентов младенцев эндогенные опиоидоподобные пептиды и цитокины, высвобождаемые ишемизированным кишечником, вызывают глубокую неврологическую летаргию, гипотонию (вялость) и сужение зрачков до каких-либо признаков со стороны брюшной полости или кровавого стула. Часто врачи ошибочно диагностируют у ребенка менингит, сепсис, постиктальные припадки или случайный прием лекарств, если не проводится УЗИ брюшной полости.

Схема принятия решений: оценка циклического детского крика, летаргии, рвоты желчью и инвагинации кишечника.¶

flowchart TD
    Start["Младенец или ребенок (особенно в возрасте от 3 до 36 месяцев) с внезапными приступами крика, рвотой, летаргией или кровавым стулом"] --> GreenVomit{"Рвота ли у ребенка ярко-зеленой или желто-зеленой желчью (желчная рвота) ИЛИ наблюдается вздутие живота или шок?"}

    GreenVomit -->|"ДА: ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБСТРУКЦИЯ / ЗАВОРУСТ ИЛИ НЕКРОТИЧЕСКАЯ ИНТУАЛИЗАЦИЯ"| Emergency["НЕМЕДЛЕННАЯ ОПАГАЮЩАЯ ЖИЗНИ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СРОЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ: Звоните по номеру 911/112/999 Немедленно, строго NPO, отделение внутривенной жидкостной реанимации и детской хирургии."]

    GreenVomit -->|"НЕТ: проверьте приступообразный крик и вялость."| PatternCheck{"Есть ли у ребенка циклические 2-5-минутные приступы крика, подтягивающие колени к груди каждые 15-30 минут, необъяснимая глубокая вялость/вялость между приступами, образование в правой части живота ИЛИ кровь/слизь в стуле?"}

    PatternCheck -->|"ДА на ЛЮБОЙ признак: ПОДОЗРЕВАНИЕ ИНТУШИНЫ"| Ultrasound["Срочная сортировка в отделении неотложной помощи больницы: строго NPO, сохранение подгузника, немедленное УЗИ брюшной полости у постели больного (ищите цель / знак «яблочко»)"]

    PatternCheck -->|"НЕТ: непрерывный плач > 3 часов у здорового ребенка < 4 месяцев, нормальная активность, нормальный стул, нет рвоты."| OtherCheck["Оцените наличие детских колик, жгута для волос, ссадин роговицы, среднего отита или ущемленной паховой грыжи (всегда снимайте подгузник, чтобы проверить пах)."]

    Ultrasound --> Reduction["Подтвержденная инвагинация без перфорации или перитонита: внутривенное болюсное введение жидкости + рентгенологическая пневматическая (воздух) или гидростатическая (физраствор) клизма (85-90% успеха без хирургического вмешательства)"]

Патофизиология: как выдвигается кишечник и почему он душит собственное кровоснабжение¶

Инвагинация возникает, когда проксимальный сегмент желудочно-кишечного тракта (называемый инвагинация) захватывается волной кишечного сокращения (перистальтика) и продвигается вперед в просвет непосредственно примыкающего к нему дистального сегмента кишки (называемого инвагинация).

ANATOMY OF ILEOCOLIC INTUSSUSCEPTION (90% OF ALL PEDIATRIC CASES)

   Proximal Small Bowel                          Distal Large Bowel
   (Terminal Ileum)                              (Ascending Colon)
   "THE INTUSSUSCEPTUM"                          "THE INTUSSUSCIPIENS"
   (Invaginates Inside)                          (Outer Receiving Sleeve)
            |                                             |
            v                                             v
   ====================\                    +===========================
                        \                   |  ===================
    Normal Lumen  --->   \==================|=>  TELESCOPED APEX  ===>
                        /  [Trapped Mesentery|   ("Lead Point": Swollen
   ====================/    & Blood Vessels] |    Peyer's Patch Lymph)
                                            +===========================
                                                          |
   CROSS-SECTION ON ULTRASOUND:                           v
        ( ( (  O  ) ) )                   1. Venous & Lymphatic Compression
   "TARGET SIGN" or "DOUGHNUT SIGN"       2. Bowel Wall Edema & Mucus Outpouring
   (Concentric alternating rings of       3. Arterial Strangulation & Mucosal Sloughing
    outer & inner bowel walls)               ("Currant Jelly" Blood + Mucus Stool)
                                          4. Transmural Necrosis & Perforation (24-72 hrs)

1. Почему у младенцев в возрасте от 3 до 36 месяцев возникает «идиопатическая» подвздошно-ободочная инвагинация (90% случаев)¶

В 90 процентах случаев, происходящих в возрасте от 3 месяцев до 3 лет (с пиком заболеваемости в возрасте от 5 до 9 месяцев), телескопирование происходит на илеоцекальном клапане, где узкий терминальный отдел подвздошной кишки соединяется с более широкой слепой и восходящей ободочной кишкой (илеоободочная инвагинация). - Вирусный триггер «пейеровой бляшки»: Почему у здорового 7-месячного ребенка внезапно вытягивается кишечник? Стенка терминального отдела подвздошной кишки у младенца заполнена участками лимфоидной ткани слизистой оболочки, называемыми Пейеровыми бляшками. Вскоре после обычной вирусной инфекции верхних дыхательных путей (аденовирус) или вирусной инфекции желудка (гастроэнтерита), а иногда и в течение 1-7 дней после первой или второй дозы пероральной ротавирусной вакцины эти пейеровы бляшки раздуваются внутри стенки кишечника, чтобы бороться с вирусом. - Как опухший лимфатический узел действует как «ведущая точка»: Ритмические перистальтические волны младенца принимают выступающую, опухшую Пейерову бляшку за комок пищи и пытаются протолкнуть ее вперед по пищеварительному тракту, увлекая за собой всю стенку терминального отдела подвздошной кишки прямо через илеоцекальный клапан в толстую кишку.

2. Когда виновником является истинная «патологическая ведущая точка» (Дети < 3 months or > от 3 до 5 лет)¶

Когда инвагинация происходит за пределами классического возрастного окна от 3 до 36 месяцев (особенно у детей старше 3-5 лет или младше 3 месяцев) или когда она повторяется несколько раз, врачи ищут структурную патологическую ведущую точку (PLP), втягивающую кишку: - Дивертикул Меккеля (структурный ориентир №1 у детей, врожденное выпячивание тонкой кишки), - Пурпура Шенлейна-Геноха (IgA-васкулит), вызывающая подслизистую гематому в стенке тонкой кишки (обычно подвздошно-подвздошная инвагинация; см. Пурпура Геноха-Шенлейна и IgA-васкулит), - Кишечные полипы (ювенильные полипы или синдром Пейтца-Егерса), - Кишечная лимфома (лимфома Беркитта) у детей старше 5-6 лет, - Цистозный фиброз (толстые уплотненные мекониевые/каловые пробки в терминальном отделе подвздошной кишки) или дупликативные кисты.

3. 4-стадийный сосудистый странгуляционный каскад.¶

Как только внутренняя кишка (intussusceptum) втягивается внутрь внешнего рукава (intussuscipiens), ее веерообразный слой кровеносных сосудов (брыжейка) втягивается внутрь и плотно складывается между двумя стенками кишки: 1. Стадия 1 , Лимфатическая и венозная обструкция (часы с 1 по 12): Поскольку вены и лимфатические сосуды имеют тонкие стенки с низким давлением, они сначала сжимаются. Венозная кровь не может покинуть вытянутую кишку, вызывая сильное набухание и отек (отек), которые блокируют телескоп настолько плотно, что он больше не может выскользнуть самостоятельно. 2. Стадия 2 - Излияние слизи из бокаловидных клеток + капиллярное кровотечение («Смородиновое желе»): Когда венозное давление резко возрастает, бокаловидные клетки в слизистой оболочке удушающей кишки выделяют густую прозрачную слизь, в то время как набухшие капилляры слизистой оболочки разрываются и кровоточат в просвет. Смешанная и вытолкнутая из прямой кишки темно-красная кровь и студенистая слизь образуют классический стул в форме смородинного желе. 3. Стадия 3 , Артериальная ишемия и некроз слизистой оболочки (часы с 12 по 36): Отек поднимается выше артериального давления, перекрывая доступ свежего кислорода к стенкам кишечника. 4. Стадия 4 , трансмуральная гангрена, перфорация и септический шок (с 24 по 72 часа): Стенка мертвой кишки разрывается, и фекальные бактерии попадают в брюшную полость (перитонит), вызывая гиповолемический и септический шок.

Распознавание инвагинации кишечника в сравнении с гастроэнтеритом, детскими коликами и менингитом¶

Поскольку инвагинация часто возникает после вирусной простуды или желудочного заболевания и начинается с периодического плача и рвоты до появления крови в стуле, это одно из наиболее часто неправильно диагностируемых неотложных состояний в педиатрии.

Таблица клинического сравнения: инвагинация кишечника, вирусный гастроэнтерит, детские колики и ущемленная грыжа¶

Ловушка «летаргического/энцефалопатического младенца» (почему инвагинация кишечника имитирует менингит или передозировку)¶

Одним из наиболее важных клинических жемчужин педиатрической неотложной медицинской помощи является то, что до 10-20 процентов младенцев с инвагинацией кишечника имеют «безболезненную или летаргическую инвагинацию»: - Когда кишечник ребенка становится ишемизированным, кишечник выбрасывает в кровоток массивный поток эндогенных эндорфинов (опиоидных пептидов) и воспалительных цитокинов. - У ребенка в возрасте от 5 до 10 месяцев эти эндогенные опиоиды действуют непосредственно на мозг, как доза морфия: ребенок поступает в отделение неотложной помощи обмякшим (гипотоническим), бледным, сонливым (трудно проснуться), с узкими или вялыми зрачками и поверхностным дыханием, иногда до того, как будет замечен хотя бы один эпизод кровавого стула или явный плач. - Врачи часто выполняют поясничную пункцию (спинномозговую пункцию) при подозрении на менингит, назначают компьютерную томографию головы при травме головы или вводят налоксон при подозрении на отравление опиоидами, прежде чем осознают, что у ребенка на самом деле вытянутый кишечник. Каждый ребенок с необъяснимой острой вялостью, изменением психического статуса или внезапной бледностью должен пройти 2-минутное УЗИ брюшной полости у постели больного.

Больничная диагностика: УЗИ «Целевой знак» (точность от 98% до 100%).¶

Когда вы прибываете в отделение неотложной помощи, золотым стандартом диагностики инвагинации кишечника является быстрое, безболезненное и без радиации УЗИ брюшной полости:

ULTRASOUND APPEARANCE OF INTUSSUSCEPTION (SENSITIVITY 98% TO 100%)

1. TRANSVERSE VIEW (Cross-Section):        2. LONGITUDINAL VIEW (Side Profile):
   "THE TARGET SIGN" / "BULL'S-EYE"           "THE PSEUDOKIDNEY SIGN"
   or "DOUGHNUT SIGN"                         or "SANDWICH SIGN"

          . - = = = - .                        +-----------------------------+
      . '   . - = - .   ' .                    | Outer Bowel Wall (Hypoechoic|
    /     /   . - .   \     \                  +-----------------------------+
   |     |   | (O) |   |     |                 | Echogenic Mesenteric Fat    |
    \     \   ' - '   /     /                  | & Trapped Blood Vessels     |
      . '   ' - _ - '   ' .                    +-----------------------------+
          ' - _ _ _ - '                        | Inner Invaginated Bowel     |
   (Diameter > 2.5 to 3.0 cm;                  +-----------------------------+
    Concentric alternating rings               (Layered tubular appearance
    of edematous bowel walls &                  resembling a kidney in the
    bright central mesenteric fat)              right upper abdomen)

• Почему простой рентгенографии брюшной полости НЕДОСТАТОЧНО: Обзорная рентгенография брюшной полости является нормальной в 25-50 процентах случаев ранней инвагинации кишечника. Обычная рентгенография назначается в первую очередь, если врач подозревает свободный внутрибрюшинный воздух (перфорацию) перед попыткой вправления клизмой.
• Что УЗИ говорит рентгенологу и хирургу:
• Подтверждает знак Цель/Яблочко (обычно > 2.5 cm наружного диаметра в правой части живота по сравнению с < 1.5 cm при доброкачественных преходящих инвагинациях тонкой кишки в тонкую кишку, которые разрешаются спонтанно).
• Проверяет кровоток при цветной допплерографии внутри телескопической стенки кишки и ищет захваченную жидкость между кольцами или свободную перитонеальную жидкость.

Окончательное стационарное лечение: нехирургическое уменьшение пневматической или гидростатической клизмы.¶

Прежде чем начать любую попытку вправления, бригада неотложной помощи устанавливает внутривенную (ВВ) катетер, берет основные лабораторные анализы, вводит ** внутривенный болюс изотонического раствора (20 mL/kg 0,9% физиологического раствора или раствора Рингера с лактатом)** для коррекции обезвоживания третьего пространства, декомпрессирует желудок с помощью назогастрального зонда, если у ребенка рвота, и предупреждает детскую хирургическую бригаду о необходимости быть наготове.

1. Проверьте 3 абсолютных противопоказания к уменьшению количества клизм.¶

Рентгенологическую клизму НИКОГДА нельзя выполнять при наличии любого из следующих трех признаков (таких детей направляют прямо в операционную для хирургической лапаротомии): 1. Пневмоперитонеум (свободный воздух в брюшной полости на рентгенограмме): Доказывает, что кишка уже перфорирована. 2. Клинический перитонит. Твердый, похожий на доску, чрезвычайно болезненный живот, указывающий на мертвую/перфорированную кишку. 3. Нестабильный септический или гиповолемический шок, который не стабилизируется быстро при первоначальной внутривенной инфузионной терапии.

2. Как работает безоперационное уменьшение клизмы (успех от 85% до 90%)¶

При отсутствии перфорации или перитонита детский радиолог выполняет лечебную подвздошно-ободочную клизму в кабинете рентгеноскопии или УЗИ: - Мягкий катетер осторожно вводится в прямую кишку ребенка, а ягодицы склеиваются вместе, чтобы создать мягкое уплотнение. - Метод А , пневматическая (воздушная) клизма под рентгеноскопией. Регулируемый медицинский воздух осторожно вдувается в толстую кишку, пока рентгенолог наблюдает за низкодозной рентгеновской рентгеноскопией в реальном времени, никогда не позволяя внутритолстому давлению превышать 80-120 мм рт. ст.. Воздушная подушка постепенно толкает вытянутую подвздошную кишку назад через поперечную и восходящую ободочную кишку до тех пор, пока она не выскочит обратно через илеоцекальный клапан в терминальный отдел подвздошной кишки (что подтверждается наблюдением свободного рефлюкса воздуха в тонкую кишку). - Метод Б. Гидростатическая клизма (теплый физиологический раствор или водорастворимый контраст) под ультразвуком. Теплый физиологический раствор, подвешенный на высоте 3 фута (90-100 см) над столом, мягко течет в толстую кишку под непрерывной ультразвуковой визуализацией в реальном времени (нулевая радиация) до тех пор, пока целевая масса полностью не развернется и физиологический раствор не начнет свободно поступать через илеоцекальный клапан в терминальный отдел подвздошной кишки. - Что, если первая попытка продвинет кишечник лишь частично? Если ребенок остается клинически стабильным без перитонита и первая клизма частично уменьшает инвагинацию, рекомендации рекомендуют отложить повторные попытки клизмы (подождать от 30 минут до 2 часов, пока спадет венозный отек в стенке кишечника, прежде чем делать вторую или третью попытку), что безопасно спасает многих детей от необходимости хирургического вмешательства.

3. Когда требуется хирургическая репозиция (лапароскопия или лапаротомия) (10-15% случаев)¶

Если рентгенологическая редукция клизмой противопоказана или не может полностью протолкнуть кишку обратно через илеоцекальный клапан, детский хирург везет ребенка в операционную: - Ручная редукция (метод Коупа): Через небольшой разрез в правом нижнем квадранте или с помощью лапароскопа хирург осторожно сжимает («доит») дистальную верхушку инвагинации назад снаружи (никогда не тянет за проксимальный отдел подвздошной кишки, что может привести к разрыву хрупкой кишки). - Резекция кишечника. Если обнаружено, что телескопированная кишка гангренозная/некротическая, перфорированная или вызвана структурным патологическим отведением (например, дивертикулом Меккеля или полипом), хирург удаляет поврежденный сегмент и повторно соединяет здоровые концы.

Контрольный список прикроватного обследования для родителей и медработников: оценка обезвоживания, перфузии и признаков абдоминальной недостаточности.¶

При транспортировке младенца или ребенка младшего возраста с подозрением на инвагинацию кишечника в отделение неотложной помощи больницы парамедики и родители должны систематически контролировать состояние кровообращения ребенка и прогрессирование брюшной полости, не надавливая грубо на живот:

• Проверьте время наполнения капилляров и перфузию кожи. Аккуратно нажмите на центр грудины (грудины) или лба ребенка на 5 секунд и отпустите. Цвет должен вернуться через менее 2 секунд. Задержка наполнения капилляров на 3 секунды или дольше, холодные крапчатые конечности или бледная/пепельная кожа указывают на то, что из-за непроходимости кишечника огромные объемы плазмы («третий промежуток») попадают в кишечную стенку и брюшную полость, вызывая ранний гиповолемический шок.
• Проверьте частоту сердечных сокращений и характер дыхания. Частота сердечных сокращений в покое выше 160-180 ударов в минуту у младенца (даже между приступами плача, когда ребенок спокойно лежит) является важным предупреждающим признаком потери жидкости, ишемии кишечника или развития сепсиса.
• Проверяйте цвет рвоты на белой ткани. Всегда ловите и проверяйте рвоту, приложив ее к белому полотенцу или простыне.
• Белая, прозрачная или желтая простокваша/еда: Типичная ранняя рефлекторная рвота, вызванная растяжением блуждающего нерва при втягивании брыжейки в инвагинацию.
• Яркая лимонно-зеленая или темная шпинатно-зеленая жидкость (желчная рвота): Доказывает полную механическую кишечную непроходимость ниже фатеровой ампулы; немедленно предупредите медсестру по сортировке по прибытии.
• Проверьте подгузник и подсчитайте мокрые подгузники за последние 12 часов. Полностью снимите подгузник во время обследования, как для проверки стула на наличие скрытой крови или темно-красной желеобразной слизи «смородинового желе», так и для осмотра обеих складок в паху, а также мошонки/половых губ, чтобы убедиться, что у ребенка нет ущемленной паховой грыжи, имитирующей инвагинацию.
• Обратите внимание на симптом Дэнса и полноту правого верхнего квадранта. Когда ребенок расслабляется между криками и спазмами, врач, осторожно пальпируя живот, часто ощущает твердый, слегка болезненный, изогнутый "колбаскообразный" цилиндр в правом верхнем квадранте или в середине надчревья (где вытянутая подвздошная кишка находится внутри поперечно-ободочной кишки), что сопровождается ощущением пустоты и пустоты в правом нижнем квадранте (признак Дэнса), поскольку слепая кишка и илеоцекальный клапан оттянут вверх из своего нормального положения.

Региональные номера экстренных служб и протоколы агентств¶

Подозрение на инвагинацию кишечника представляет собой срочную педиатрическую хирургическую и радиологическую неотложную ситуацию:

• США и Канада: наберите 911 или немедленно обратитесь в ближайшее детское отделение неотложной помощи/детскую больницу (поскольку в местных центрах неотложной помощи и во многих отдельно стоящих отделениях неотложной помощи только для взрослых нет детского радиолога, который мог бы выполнить редукционную клизму с воздухом/солевым раствором). Проводится в соответствии с клиническими рекомендациями Американской академии педиатрии (AAP) и Американской детской хирургической ассоциации (APSA).
• Великобритания: Наберите 999 или обратитесь непосредственно в больницу Отделение неотложной помощи детям (A&E). В соответствии с протоколами NICE Acute Abdominal Pain и Royal College of Surgeons / BSPED младенцы с рвотой желчью или подозрением на инвагинацию кишечника подвергаются немедленной педиатрической хирургической и радиологической сортировке.
• Европейский Союз: Наберите 112. Управляется в соответствии с рекомендациями Европейского общества детской радиологии (ESPR) и Европейской ассоциации детских хирургов (EUPSA).
• Австралия и Новая Зеландия: наберите 000 в Австралии или 111 в Новой Зеландии. Управляется Руководством по клинической практике инвагинации кишечника Королевской детской больницы (RCH) Мельбурна.
• Индия и Азиатско-Тихоокеанский регион: наберите 112 (или 108 в Индии), 995 в Сингапуре, 119 в Японии и Южной Корее или 999 в Малайзии и Гонконге. Перейдите в больницу третичного уровня с круглосуточным педиатрическим ультразвуковым исследованием и детской хирургией.

Часто задаваемые вопросы¶

Почему ребенок с инвагинацией кричит каждые 15-20 минут, а затем ведет себя совершенно тихо или сонно?¶

Тонкая кишка человека ритмично и волнообразно сокращается (перистальтика) каждые 15-20 минут, обеспечивая продвижение пищи. При инвагинации каждый раз, когда перистальтическая волна попадает в вытянутый сегмент кишечника, она сильно сжимает застрявшую кишку и тянет ее богатую нервами брыжейку, вызывая от 2 до 5 минут мучительную коликообразную боль, когда ребенок кричит и прижимает оба колена к груди. Когда волна сокращения проходит, боль ненадолго прекращается, оставляя ребенка бледным, потным, истощенным или глубоко вялым, пока через 15 минут не придет следующая перистальтическая волна.

Почему из-за инвагинации ребенок может выглядеть так, будто у него менингит или проблема с мозгом?¶

В 10-20 процентах случаев испытывающая кислородное голодание сжатая стенка кишечника выделяет в кровоток ребенка большое количество эндогенных опиоидоподобных пептидов (эндорфинов) и воспалительных цитокинов. Эти природные опиоиды действуют на мозг ребенка, вызывая глубокую вялость, вялый мышечный тонус (вялость), пустой взгляд и маленькие зрачки, иногда еще до того, как у ребенка появится кровь в стуле или появится явная боль в животе. Врачи называют это «энцефалопатической или летаргической инвагинацией кишечника», и быстрое УЗИ брюшной полости у постели больного немедленно выявляет скрытую непроходимость кишечника.

Как выглядит «стул смородинового желе» и есть ли он у всех детей с инвагинацией кишечника?¶

Стул смородинового желе выглядит как темно-красный или темно-бордовый студенистый джем, смешанный с подгузником. Он образуется, когда венозный застой внутри вытянутой кишки приводит к отслаиванию слизистой оболочки и кровотечению с образованием густых излияний слизи из бокаловидных клеток кишечника. Однако менее чем у 25-50 процентов детей при первом поступлении в отделение неотложной помощи наблюдается видимый стул в виде смородинового желе, поскольку это поздний признак ишемии слизистой оболочки; никогда не ждите, чтобы увидеть кровь на подгузнике, прежде чем идти в больницу.

Как воздушная или солевая клизма исправляет вытянутую кишку без хирургического вмешательства?¶

Во время редукции клизмы под ультразвуковым или рентгеновским контролем детский радиолог вводит мягкую трубку в прямую кишку ребенка и аккуратно вводит в толстую кишку регулируемый медицинский воздух (пневматическая клизма) или теплую соленую воду (гидростатическая клизма). Мягкий столб воздуха или воды толкает кончик вытянутой тонкой кишки, как поршень, разворачивая телескоп назад через толстую кишку, пока он не вернется в нормальное положение. Эта нехирургическая процедура при раннем выполнении дает успех у 85-90 процентов детей.

Может ли прививка от ротавируса или обычная простуда стать причиной инвагинации кишечника?¶

Большинство случаев инвагинации кишечника у младенцев вызвано обычной вирусной инфекцией верхних дыхательных путей (например, аденовирусом) или желудочным вирусом, который вызывает разбухание нормальных лимфатических узлов внутри стенки тонкой кишки (пейеровы бляшки) и действует как физическая «ведущая точка», которая втягивается в толстую кишку. Пероральные ротавирусные вакцины несут очень небольшой риск (примерно от 1 до 5 дополнительных случаев на 100 000 вакцинированных младенцев, главным образом в первые 7 дней после первой или второй дозы), одновременно предотвращая тысячи госпитализаций по поводу опасного для жизни ротавирусного обезвоживания; родителям просто рекомендуется следить за циклическим плачем, прижимая колени к груди, в течение недели после вакцинации.

Может ли инвагинация повториться после ее устранения?¶

Да. Инвагинация кишечника рецидивирует примерно у 8-12 процентов детей после успешного проведения воздушной или солевой клизмы, причем около половины этих рецидивов происходит в течение первых 24-72 часов, пока набухшая лимфоидная ткань в стенке кишечника все еще уменьшается. Если циклические приступы крика, положение колени к груди, рвота или летаргия возвращаются, немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи, повторные случаи обычно можно снова уменьшить с помощью еще одной клизмы, хотя множественные рецидивы требуют оценки структурных ведущих точек, таких как дивертикул Меккеля.

Источники и официальное руководство¶

• Американская академия педиатрии (AAP) и Американская педиатрическая хирургическая ассоциация (APSA, США): Руководства по клинической практике и хирургические результаты при детской подвздошно-ободочной инвагинации.
• Королевская детская больница (RCH) Мельбурн (Австралия): Руководство по клинической практике: инвагинация, неотложная оценка, целевой ультразвуковой признак и уменьшение пневматической клизмы.
• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ): Острая инвагинация у младенцев и детей: заболеваемость, клиническая картина и ведение, глобальная перспектива.
• Национальный институт здравоохранения и передового опыта ухода (NICE) и Королевский колледж педиатрии и здоровья детей (RCPCH, Соединенное Королевство): Распознавание и сортировка острой детской кишечной непроходимости и желчной рвоты.
• Европейское общество детской радиологии (ESPR): Руководство по диагностическому ультразвуку и уменьшению инвагинации кишечника под визуальным контролем.

Связанные руководства¶

• Непроходимость кишечника, ущемленная грыжа и неотложные признаки заворота кишечника
• Пурпура Геноха-Шенлейна (IgA-васкулит), пальпируемая пурпура и сортировка инвагинации кишечника
• Стеноз привратника, нежелчная рвота и метаболический алкалоз.
• Аппендицит, разрыв аппендикса, перитонит и боль в правом нижнем квадранте.
• Пищевое отравление, острый гастроэнтерит и обезвоживание.