Отек языка, вызванный ингибитором АПФ, и наследственный ангионевротический отек дыхательных путей. Неотложная помощь на дыхательных путях¶

Быстрый и безболезненный отек губ, языка, дна рта или гортани без крапивницы или зуда представляет собой опасную для жизни неотложную ситуацию в верхних дыхательных путях, вызванную накоплением брадикинина, а не выбросом гистамина. Когда у пациента, принимающего лекарства от артериального давления, оканчивающиеся на «-прил» (например, лизиноприл, эналаприл или рамиприл), или у пациента с наследственным ангионевротическим отеком (НАО), развивается глубокий подслизистый отек, стандартные анафилактические препараты, такие как адреналин, антигистаминные препараты и кортикостероиды, часто не могут полностью остановить отек. Если у вас или у кого-то из вашего окружения наблюдается прогрессирующее увеличение языка, трудности с глотанием слюны, приглушенный голос «горячей картошки» или пронзительные звуки дыхания, немедленно позвоните в местный номер службы экстренной помощи по телефону. номера экстренных служб. Просмотрите соответствующие протоколы дыхательных путей в аллергические реакции и анафилаксия, эпиглоттит, круп и острая обструкция верхних дыхательных путейи перитонзиллярный абсцесс и стенокардия Людвига.

Сделай это сейчас¶

1. Немедленно позвоните по местному номеру службы экстренной помощи (911 в США и Канаде, 112 в Европейском Союзе, 999 в Великобритании), если какой-либо отек затронул язык, мягкое небо, язычок, дно рта, шею или голос. Никогда не ездите в больницу во время отека полости рта или горла, поскольку дыхательные пути могут закрыться внутри движущегося автомобиля в течение нескольких минут.
2. Немедленно назначьте назначенное лекарство от наследственного ангионевротического отека (НАЭ), если пациент его носит. Если у человека выявлен НАО или приобретен дефицит ингибитора С1-эстеразы, помогите ему самостоятельно ввести подкожно икатибант (30 миллиграммов в кожу живота) или внутривенно ввести плазматический или рекомбинантный ингибитор С1-эстеразы (C1-INH) или екаллантид справа сейчас. Каждые 15 минут задержки в назначении таргетной брадикининовой терапии способствуют развитию более глубокого отека гортани.
3. Используйте автоинжектор адреналина, если причина отека неизвестна или присутствуют крапивница, зуд или одышка. Хотя брадикинин-опосредованный ангионевротический отек не дает надежного ответа на адреналин, окружающие не всегда могут отличить гистаминовую анафилаксию от брадикининового ангионевротического отека в первые минуты криза. Внутримышечное введение адреналина во внешнюю часть середины бедра безопасно и спасает жизнь, если отек оказывается аллергической анафилаксией.
4. Сядьте пациента прямо или слегка наклонившись вперед в положении штатива. Никогда не заставляйте человека с опухшим языком или горлом лежать на спине. В положении лежа на спине сила тяжести притягивает увеличенный и тяжелый язык назад к задней стенке глотки, мгновенно блокируя поток воздуха. Дайте ему чашку или полотенце, чтобы он мог пускать слюни или выплевывать слюну, а не пытаться ее проглотить.
5. Немедленно прекратите прием всех таблеток от давления, содержащих ингибиторы АПФ, сакубитрил-валсартана, препаратов от диабета глиптина и эстрогеновых препаратов. Принесите точные флаконы с таблетками пациента (особенно с лизиноприлом, эналаприлом, рамиприлом, беназеприлом, периндоприлом, каптоприлом или хинаприлом) и передайте их непосредственно парамедикам и врачу отделения неотложной помощи.
6. Ничего не держите пациенту во рту (NPO) и не прикасайтесь к задней стенке глотки и не прощупывайте ее. Не давайте пероральные антигистаминные таблетки, воду или измельченные таблетки для проглатывания, когда язык или глотка опухли, поскольку удушье и аспирация могут спровоцировать фатальный ларингоспазм.
7. Немедленно сообщите парамедикам и персоналу неотложной медицинской помощи о подозрении на брадикинин-опосредованный ангионевротический отек, требующий подготовки к оптоволоконной интубации в раннем пробуждении. Обязательно сообщите бригаде реанимации, если пациент принимает ингибитор АПФ или имеет НАО, поэтому анестезиологи готовят гибкий оптоволоконный бронхоскоп и хирургическую ванночку для крикотиротомии до того, как язык закроет рот.

Схема принятия решений: сортировка острого ангионевротического отека губы, языка и дыхательных путей¶

flowchart TD
    Start["Острый отек губ, языка, лица или горла"] --> AirwayCheck{"Проверьте тревожные сигналы дыхательных путей: изменение голоса, слюнотечение, стридор, одышка или отек основания языка/дна рта?"}

    AirwayCheck -->|"ДА: Неизбежная обструкция дыхательных путей"| CallEMS["1. Немедленно позвоните по номеру 911/112/999. 2. Сядьте пациента прямо, наклонившись вперед. 3. Назначьте препарат для купирования НАО (икатибант/C1-INH), если известен НАО, или адреналин, если причина неизвестна."]

    AirwayCheck -->|"НЕТ: отек только передней губы или лица."| MediatorCheck{"Оценить механизм: Крапивница (крапивница), сильный зуд или внезапное начало после еды, укуса или приема антибиотика?"}

    CallEMS --> HospitalPrep["Оповещение о сортировке в больнице: подготовка фиброоптической назотрахеальной интубации для раннего пробуждения + двойной набор для хирургической крикотиротомии"]

    MediatorCheck -->|"ДА: Крапивница и зуд присутствуют."| HistaminePath["Гистамин-опосредованный (тучноклеточный) ангионевротический отек/анафилаксия: 1. Введите в/м адреналин (0,3-0,5 мг в латеральную поверхность бедра). 2. Назначьте антигистаминные препараты H1/H2 + кортикостероиды. 3. Наблюдение в отделении неотложной помощи по поводу двухфазной реакции."]

    MediatorCheck -->|"НЕТ: Безболезненная или плотная, не вызывающая зуд опухоль БЕЗ крапивницы."| DrugHistory{"Проверьте лекарства и личный/семейный анамнез"}

    DrugHistory -->|"Прием лизиноприла, эналаприла, рамиприла, сакубитрил-валсартана или ингибитора ДПП-4."| ACEIPath["ИНГИБИТОР АПФ/БРАДИКИНИН АНГИООТЕК: 1. Позвоните в службу скорой помощи для проведения мониторинга дыхательных путей в отделении неотложной помощи. 2. Полностью прекратить прием ингибитора АПФ. 3. Адреналин/стероиды неэффективны; при тяжелом прогрессировании дыхательных путей рассмотрите возможность применения свежезамороженной плазмы или ТХА."]

    DrugHistory -->|"Наследственный ангионевротический отек (НАО), семейный анамнез или периодические приступы болей в животе."| HAEPath["НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ИЛИ ПРИОБРЕТЕННЫЙ ДЕФИЦИТ C1-INH (HAE): 1. Немедленно ввести подкожно икатибант (30 мг) или внутривенно ингибитор C1-эстеразы. 2. Транспортировка в отделение неотложной помощи при любом поражении полости рта, языка или гортани."]

Патофизиология: брадикинин в сравнении с гистамином при отеке верхних дыхательных путей¶

Понимание того, почему в некоторых случаях массивного отека языка реагирует на адреналин в течение нескольких минут, в то время как в других случаях отек продолжается, несмотря на повторные дозы адреналина, антигистаминных препаратов и стероидов, необходимо изучить два различных биохимических пути, контролирующих проницаемость сосудов.

Путь гистамина и тучных клеток (аллергический ангионевротический отек)¶

При классическом аллергическом ангионевротическом отеке аллерген, такой как белок арахиса, пчелиный яд или пенициллин, связывает антитела иммуноглобулина Е (IgE) на тучных клетках и базофилах. В течение нескольких минут эти клетки выбрасывают гистамин, лейкотриены, триптазу и простагландины в окружающие ткани. Гистамин связывается с рецепторами H1 и H2 на посткапиллярных венулах, вызывая покраснение, сильный зуд и образование волдырей (крапивница или крапивница). Поскольку дегрануляция тучных клеток останавливается бета-2-адренергической стимуляцией и вазоконстрикцией альфа-1, внутримышечный адреналин быстро останавливает опосредованный гистамином отек дыхательных путей, в то время как антигистаминные препараты и стероиды предотвращают вторичный рикошет.

Калликреин-кининовый и брадикининовый пути (неаллергический ангионевротический отек)¶

При брадикинин-опосредованном ангионевротическом отеке тучные клетки и гистамин не играют никакой роли. Виновником является брадикинин, вазоактивный пептид из девяти аминокислот, вырабатываемый контактной системой калликреин-кинин. Когда брадикинин связывается с рецепторами брадикинина B2 на эндотелии сосудов, он запускает высвобождение оксида азота, синтез простациклина и фосфорилирование кадгерина сосудистого эндотелия (VE-кадгерина). Это расстегивает плотные соединения между эндотелиальными клетками, заставляя плазменную жидкость переливаться в глубокую подслизистую оболочку языка, гортани, лица, конечностей или стенки кишечника.

Поскольку брадикинин не стимулирует гистаминовые волокна зуда или поверхностные тучные клетки дермы, брадикинин-опосредованный ангионевротический отек вызывает нулевую крапивницу и нулевой зуд. Кожа или язык выглядят бледными или нормального цвета, кажутся стянутыми или деревянистыми, а не зудящими, и их образование постепенно увеличивается в течение 2-12 часов. Поскольку брадикинин действует непосредственно на эндотелиальные рецепторы В2, димедрол, метилпреднизолон и адреналин не могут закрыть незамкнутые эндотелиальные соединения.

Как ингибиторы АПФ вызывают токсичность брадикинина¶

В норме период полураспада брадикинина составляет около 15 секунд, поскольку он быстро инактивируется ангиотензинпревращающим ферментом (АПФ, также называемым кининазой II) и аминопептидазой P (АРР), с резервным расщеплением дипептидилпептидазой-4 (ДПП-4) и неприлизином. - Когда пациент принимает ингибитор АПФ (лизиноприл, эналаприл, рамиприл, беназеприл, квинаприл, периндоприл, каптоприл, фозиноприл или трандолаприл), препарат блокирует превращение АПФ ангиотензина I в ангиотензин II, что одновременно отключает основной путь утилизации брадикинина и вещества Р в организме. - У 0,1-0,7 процента пациентов в целом и у 1,5-5 процентов пациентов чернокожего и африканского происхождения (которые чаще являются носителями генетических полиморфизмов аминопептидазы P или неприлизина) резервные ферменты не могут очистить накапливающийся брадикинин. - Уровни брадикинина резко повышаются в тканях полости рта в 5-10 раз, избирательно поражая язык, губы, подъязычное пространство, язычок и гортань.

Как наследственный ангионевротический отек (НАО) и приобретенный дефицит ингибитора С1 вызывают приступы¶

При наследственном ангионевротическом отеке (НАО) пациенты наследуют аутосомно-доминантную мутацию (или спонтанную мутацию в 25 процентах случаев), влияющую на ингибитор C1-эстеразы (C1-INH), ингибитор сериновой протеазы, вырабатываемый печенью. C1-INH является основным тормозом, который ингибирует активированный фактор XIIa и плазменный калликреин. Когда функциональные уровни C1-INH падают ниже 50 процентов от нормы: 1. Небольшая физическая травма, стоматологическая работа, стресс, вирусная инфекция или всплеск эстрогена активируют фактор XII в фактор XIIa. 2. Неконтролируемый фактор XIIa превращает прекалликреин в активный плазменный калликреин, который расщепляет высокомолекулярный кининоген (HMWK) с высвобождением массивных выбросов брадикинина. 3. Существуют три генетических типа НАО: - НАО типа I (85 процентов): Низкий уровень антигенного белка C1-INH, низкая функциональная активность C1-INH и низкий уровень комплемента C4. - HAE типа II (15 процентов): Нормальный или повышенный уровень мутированного белка C1-INH, низкая функциональная активность C1-INH и низкий C4. - НАО с нормальным C1-INH (редко): Нормальные C1-INH и C4 с мутациями фактора XII (F12), плазминогена (PLG), ангиопоэтина-1 (ANGPT1) или кининогена-1 (KNG1), вызываемых сильным эстрогеном или беременностью. 4. Приобретенный ангионевротический отек (ААЭ): начинается после 40 лет при отсутствии семейного анамнеза и обусловлен В-клеточными лимфопролиферативными заболеваниями (лимфома, ХЛЛ или MGUS) или аутоантителами, которые поглощают белки комплемента C1-INH и C1q.

Всестороннее сравнение: гистамин, ингибитор АПФ и наследственный ангионевротический отек.¶

Критические клинические ловушки при ангионевротическом отеке, вызванном ингибиторами АПФ¶

Ловушка 1: предположение, что лекарство, безопасно принимаемое в течение многих лет, не может быть причиной¶

Одно из самых опасных заблуждений, которого придерживаются как пациенты, так и врачи, заключается в том, что аллергическая реакция или реакция на лекарство возникает только в течение первой недели после начала приема нового лекарства. При ангионевротическом отеке, вызванном ингибитором АПФ, примерно 50 процентов случаев возникает в течение первых 30 дней после начала приема лизиноприла или эналаприла, оставшиеся 50 процентов возникают через месяцы, годы или даже более десяти лет после того, как пациент без проблем принимал одну и ту же таблетку каждый божий день. Вторичный удар, такой как незначительная стоматологическая работа, вирусная инфекция верхних дыхательных путей, травма язычка, вызванная храпом, начало сопутствующего приема лекарств или связанное со старением снижение резервных ферментов, внезапно приводит к превышению порога брадикинина у пациента после 8 лет стабильной терапии.

Ловушка 2: Синергетические препараты, которые увеличивают риск ангионевротического отека, вызванного ингибиторами АПФ.¶

Определенные комбинации лекарств одновременно блокируют несколько ферментов, ответственных за расщепление брадикинина, вызывая резкий всплеск опасного для жизни отека языка и гортани: 1. Сакубитрил-Валсартан (лекарство от сердечной недостаточности Entresto/ARNI): Сакубитрил ингибирует неприлизин (нейтральную эндопептидазу). Прием сакубитрил-валсартана одновременно с ингибитором АПФ вызывает катастрофическое накопление брадикинина. Клинический мандат: Между приемом последней дозы любого ингибитора АПФ и первой дозой сакубитрил-валсартана (и наоборот) требуется строгий 36-часовой период отмывания. Кроме того, сакубитрил-валсартан противопоказан лицам, имеющим в анамнезе ангионевротический отек, вызванный приемом ингибиторов АПФ. 2. Ингибиторы ДПП-4 («глиптины» при диабете 2 типа): Такие лекарства, как ситаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин и алоглиптин, блокируют дипептидилпептидазу-4 (ДПП-4), основной резервный фермент, который расщепляет брадикинин и вещество Р при блокировке АПФ. Добавление глиптина к пациенту, уже принимающему лизиноприл или рамиприл, увеличивает риск брадикининового ангионевротического отека в 3-4 раза. 3. Ингибиторы mTOR (сиролимус и эверолимус у пациентов с трансплантацией органов): Реципиенты трансплантата, принимающие сиролимус или эверолимус вместе с ингибитором АПФ, часто сталкиваются с тяжелым ангионевротическим отеком языка из-за нарушения восстановления эндотелиального барьера. 4. Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (альтеплаза/тенектеплаза при остром инсульте): Когда пациент с инсультом, который принимает ингибитор АПФ, получает внутривенный тромболизис (tPA), генерация плазмина непосредственно активирует калликреин-брадикининовый каскад. До 5 процентов пациентов с инсультом, получающих ингибиторы АПФ, развивают острый оролингвальный ангионевротический отек в течение 30-120 минут после внутривенного введения альтеплазы, часто асимметричный и хуже на стороне, контралатеральной по отношению к ишемизированному полушарию мозга. 5. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Ибупрофен, напроксен и аспирин могут вызвать сдвиг лейкотриенов в тучных клетках или усугубить отек, вызванный ингибитором АПФ.

Ловушка 3: Окно восстановления после прекращения лечения (до 6 недель).¶

Если у пациента возник эпизод ангионевротического отека, вызванного ингибитором АПФ, он должен никогда больше не принимать никаких лекарств из класса ингибиторов АПФ до конца своей жизни (переход с лизиноприла на эналаприл или рамиприл вызовет точно такую ​​же реакцию, поскольку это общеклассовый ферментативный эффект, а не аллергия на определенную химическую структуру). Даже после полной отмены ингибитора АПФ восстановление уровня тканевой кининазы занимает несколько недель; у пациентов сохраняется риск повторных спонтанных эпизодов отека губ или языка в течение от 4 до 6 недель после приема последней таблетки. Переход на блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), такие как лозартан или валсартан, должен осуществляться врачом только с осторожностью после полного выздоровления, поскольку в переходный период наблюдается небольшая перекрестная реактивность или рецидивирующая базовая частота ангионевротического отека (примерно от 2 до 8 процентов).

Анатомическая стадия ангионевротического отека языка и дыхательных путей: классификация Ишу¶

В отделении неотложной помощи врачи оценивают точное анатомическое расположение отека во рту и горле, а не полагаются только на пульсоксиметрию. Пульсоксиметрия (\(SpO_2\)) является опасно поздним индикатором обструкции верхних дыхательных путей: пациент с 90-процентной окклюзией гортани будет поддерживать сатурацию кислорода на уровне 98 процентов, яростно пытаясь втянуть воздух через точечное отверстие, и сбросит \(SpO_2\) всего за несколько секунд до полной асфиксии и гипоксической остановки сердца.

Бригады скорой помощи на дыхательных путях используют Систему клинического стадирования Ishoo, чтобы определить, кого можно наблюдать в палате общего профиля, а кого требует немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и превентивной интубации в сознании:

Почему стандартная быстрая последовательная интубация (RSI) может оказаться фатальной при ангионевротическом отеке языка и гортани¶

В большинстве случаев неотложной медицинской помощи, требующих использования дыхательной трубки, врачи скорой помощи выполняют Быструю последовательную интубацию (RSI), вводя быстродействующее седативное средство (например, этомидат или кетамин) и нервно-мышечный парализующий препарат (например, рокуроний или сукцинилхолин), ожидая 45 секунд апноэ и вводя лезвие ларингоскопа через рот.

При ангионевротическом отеке языка или гортани III или IV стадии стандартный RSI с нервно-мышечным параличом является основной причиной остановки сердца по принципу «Невозможно интубировать, невозможно оксигенировать» (CICO): 1. Потеря тонуса мышц глотки при параличе. Когда пациент с тяжелым отеком основания языка или надгортанником бодрствует и сидит прямо, он активно использует внутренние мышцы шеи, челюсти и глотки, чтобы удерживать крошечный 3-миллиметровый канал дыхательных путей открытым. В тот момент, когда парализующее средство начинает действовать и больного укладывают горизонтально, мышечный тонус исчезает, а тяжелое основание языка и болотистые черпалонадгортанные складки спадаются вместе. 2. Неэффективность прямой оральной и видеоларингоскопии: Когда передняя часть языка и подъязычное дно рта опухают до толщины, в два или три раза превышающей нормальную, ткани становятся деревянистыми и неэластичными. Во рту нет физического места для вставки стандартного Macintosh или лезвия видеоларингоскопа, а язык невозможно втиснуть в подчелюстное пространство, чтобы увидеть голосовые связки. 3. Неисправность надгортанных дыхательных путей (LMA) и вентиляции с использованием мешка-клапана-маски: Проталкивание воздуха сверху с помощью мешка-клапана-маски заставляет опухший надгортанник опускаться вниз, в то время как дыхательные пути с гортанной маской (LMA) не могут обойти массивный язык или поднять опухшие надгортанные ткани.

Золотой стандарт: оптоволоконная назотрахеальная интубация в состоянии бодрствования с «двойной установко黶

Когда необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей при тяжелом ангионевротическом отеке, вызванном ингибитором АПФ, или НАО: - Следите за тем, чтобы пациент сидел прямо и дышал самостоятельно. - Подготовьте «двойную установку»: прежде чем прикоснуться к носу или горлу с помощью эндоскопа, врач или хирург отмечает перстнещитовидную мембрану на шее хирургической ручкой, очищает кожу хлоргексидином, вводит местный лидокаин поверх мембраны и открывает набор для хирургической крикотиротомии с помощью скальпеля и бужа рядом с кроватью. - Тематическое воздействие на носовой ход и гортань. На чистую ноздрю и глотку наносят сосудосуживающий препарат (оксиметазолин) и распыленный местный анестетик (4% лидокаина), чтобы предотвратить рвоту или спазм гортани. - Гибкая назотрахеальная интубация в состоянии бодрствования: Проведение тонкого гибкого оптоволоконного бронхоскопа с армированной эндотрахеальной трубкой (внутренний диаметр от \(6,0\text{ до }7,0\text{ мм}\)) через нос (назотрахеальный путь) полностью обходит опухшую переднюю часть языка и дно рта, направляя визуально через голосовые связки перед введением любого седативного или паралитического препарата.

Таргетная неотложная фармакотерапия: как остановить брадикининовый отек¶

1. Спасательная терапия первой линии при наследственном ангионевротическом отеке (НАО) и приобретенном дефиците C1-INH.¶

Международные рекомендации WAO/EAACI (Всемирной организации по аллергии/Европейской академии аллергии и клинической иммунологии) предписывают, чтобы каждый пациент с НАО всегда имел при себе как минимум две дозы целевого спасательного препарата по требованию и получал лечение при первых признаках любого орального, лицевого, гортанного или тяжелого приступа в животе:

• Икатибант (Фиразир): Синтетический селективный антагонист рецептора брадикинина B2, который непосредственно блокирует связывание брадикинина с эндотелиальными рецепторами B2. Вводится в виде однократной 30-миллиграммовой (\(3\text{ мл}\)) подкожной инъекции в кожу живота (детская дозировка рассчитывается в зависимости от веса от \(10\text{ до }30\text{ мг}\)). Пациентов и членов семьи обучают делать инъекции дома до прибытия машины скорой помощи. При необходимости повторную дозу можно ввести через 6 часов (максимум 3 дозы в течение 24 часов). Он останавливает прогрессирование отека в течение 15-30 минут.
• Концентрат ингибитора C1-эстеразы, полученный из плазмы (Berinert, Cinryze): непосредственно заменяет недостающий человеческий белок C1-INH, отключая фактор XIIa и плазменный калликреин. Вводится внутривенно в дозе 20 долларов США\text{ Международных единиц на килограмм}$ (20\(\text{ МЕ/кг}\)) в течение 5-10 минут.
• Рекомбинантный ингибитор С1-эстеразы человека (Руконест): вводится внутривенно по \(50\text{ МЕ/кг}\) (до \(4200\text{ МЕ}\)); противопоказан пациентам с известной аллергией на кроликов.
• Экаллантид (Калбитор): Селективный ингибитор плазменного калликреина, одобренный в США для пациентов в возрасте 12 лет и старше; вводится в виде 30 миллиграмм посредством трех \(1\text{ мл}\) (\(10\text{ мг}\)) подкожных инъекций врачом, способным контролировать риск анафилаксии в 3-4 процента.

2. Варианты экстренной помощи второй линии, когда C1-INH или икатибант недоступны.¶

В сельских больницах или при рефрактерном ангионевротическом отеке, вызываемом ингибиторами АПФ, где отсутствуют целевые биологические препараты НАО, врачи скорой помощи используют два широко доступных препарата: - Транексамовая кислота (TXA, \(1000\text{мг}\) внутривенно в течение 10 минут): Блокирует превращение плазминогена в плазмин, замедляя дальнейшее синтез фактора XII и калликреин-брадикинина. - Свежезамороженная плазма (СЗП, 2 единицы [от \(10\text{ до }15\text{ мл/кг}\)] IV): Донорская плазма содержит природный функциональный ингибитор C1-эстеразы и активные ферменты кининаза II (АПФ) и аминопептидаза Р, которые немедленно начинают расщеплять накопленный брадикинин при ангионевротическом отеке, вызванном ингибитором АПФ. (При НАО СЗП используется только в том случае, если C1-INH и икатибант недоступны).

Распознавание приступов наследственного ангионевротического отека брюшной полости (предотвращение ненужного хирургического вмешательства)¶

Хотя ангионевротический отек, вызванный ингибитором АПФ, редко вызывает изолированный отек кишечника, приступы наследственного ангионевротического отека (НАО) поражают желудочно-кишечный тракт более чем у 80 процентов пациентов. - Отек подслизистой стенки кишки закупоривает просвет кишечника и приводит к утечке литров жидкости в брюшную полость (острый асцит), вызывая в 10/10 случаях коликообразную боль, непрекращающуюся рвоту, вздутие живота, водянистую диарею и гиповолемический шок. - Хирургическая ловушка: поскольку у пациента болезненный живот и повышенное содержание лейкоцитов (из-за гемоконцентрации) с нулевым видимым отеком лица во время приступа, до одной трети невыявленных пациентов с НАО подвергаются ненужным диагностическим лапаротомиям или аппендэктомиям. - Как дифференцировать: В отличие от бактериального перитонита (см. аппендицит и перитонит), абдоминальный приступ НАО обычно не сопровождается высокой лихорадкой, демонстрирует симметричное сегментарное утолщение стенки кишечника (вид «сложенной монеты») с асцитом на КТ и разрешается в течение 30-90 минут после подкожного икатибанта или внутривенного введения C1-INH.

Триггеры приступов НАО и предпроцедурная профилактика¶

Пациенты с НАО или приобретенным дефицитом ингибитора C1 должны быть готовы к известным механическим и гормональным триггерам, которые активируют фактор XII: 1. Удаление зубов, хирургические вмешательства в полости рта и интубация (наивысший риск): без предварительного лечения у 20-40 процентов пациентов с НАО развивается опасный для жизни отек гортани в течение 4-48 часов после удаления зуба. Пациенты должны получить краткосрочную профилактику (от \(1000\text{ до }2000\text{ МЕ}\) или \(20\text{ МЕ/кг}\) внутривенного концентрата C1-INH, полученного из плазмы) за 1-6 часов до любой стоматологической процедуры, хирургической операции в ротовой полости, эндоскопии или интубации и хранить спасательную дозу у постели больного в течение 48 часов. 2. Эстрогеновые препараты. Комбинированные пероральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия повышают уровень фактора XII и вызывают приступы; Предпочтительны только прогестиновые или негормональные варианты. 3. Ингибиторы АПФ: строго противопоказаны всем пациентам с НАО.

Региональные номера экстренных служб и протоколы агентств¶

Обращаясь за помощью при остром отеке языка, губы или горла, четко сообщите, что у пациента острый ангионевротический отек верхних дыхательных путей:

• США и Канада: наберите 911, чтобы вызвать парамедицинскую скорую помощь с улучшенной системой жизнеобеспечения (ALS). В соответствии с протоколами FDA, AAAAI и US HAEA принесите домой запасы икатибанта, беринерта, цинриза или руконеста в машину скорой помощи, чтобы парамедики или врачи скорой помощи могли немедленно ввести пациенту собственный препарат.
• Великобритания: наберите 999 (или 112). В соответствии с рекомендациями NHS, Reascitation Council UK и BSACI бригады скорой помощи вводят находящийся у пациента C1-INH или икатибант и предупреждают принимающее отделение неотложной помощи вызовом «Резервные дыхательные пути» для дежурного анестезиолога и ЛОР-хирурга.
• Европейский Союз: Наберите 112. В руководствах WAO и EAACI рекомендуется иметь при себе многоязычную европейскую карту экстренной помощи при HAE, в которой подробно указаны дозировки C1-INH в зависимости от веса (\(20\text{ МЕ/кг}\) внутривенно) и икатибанта (\(30\text{ мг}\) п/к).
• Австралия и Новая Зеландия: Наберите 000 в Австралии или 111 в Новой Зеландии и следуйте планам действий ASCIA при ангионевротическом отеке.
• Индия и Азиатско-Тихоокеанский регион: наберите 112 в Индии, 119 в Японии и Южной Корее или 995 в Сингапуре. Если C1-INH или икатибант отсутствуют на складе, сообщите врачу скорой помощи о протоколах спасения при внутривенном введении транексамовой кислоты (\(1\text{ г}\) внутривенно) и свежезамороженной плазмы (\(2\text{ unit}\) внутривенно).

Видеть номера экстренных служб для всех номеров международной отправки.

Часто задаваемые вопросы¶

Почему лизиноприл или рамиприл могут внезапно вызвать отек языка после того, как я безопасно принимал их в течение пяти лет?¶

Квинке, вызванная ингибитором АПФ, не является классической иммунной аллергией; это биохимический побочный эффект, вызванный блокированием фермента АПФ, который расщепляет брадикинин. Вы можете принимать лизиноприл, эналаприл или рамиприл в течение многих лет, в то время как резервные ферменты едва успевают за клиренсом брадикинина, пока незначительный второй триггер, такой как вирусная простуда, работа у стоматолога, травма от храпа или добавление диабетического или противовоспалительного препарата, не подавляет эти резервные ферменты и не вызывает острый отек языка.

Должен ли я по-прежнему использовать EpiPen, если у кого-то опух язык, и я не уверен, что это аллергия или ингибитор АПФ?¶

Да, если причина отека языка или горла неизвестна или может быть аллергической, введите внутримышечный адреналин во внешнюю часть середины бедра сразу после звонка по номеру 911, 112 или 999. Хотя адреналин не остановит отек чистого брадикинина от ингибитора АПФ или наследственного ангионевротического отека, он спасет жизнь, если отек представляет собой анафилаксию тучных клеток, и вас все равно необходимо немедленно доставить в отделение неотложной помощи.

Могу ли я перейти с лизиноприла на другой ингибитор АПФ, например эналаприл или рамиприл, после отека губы или языка?¶

Нет, вы никогда больше не должны принимать какие-либо лекарства из класса ингибиторов АПФ. Поскольку все препараты, оканчивающиеся на «-прил», блокируют один и тот же фермент (кининазу II/АПФ), переход с лизиноприла на эналаприл или рамиприл несет в себе высокий риск возникновения фатального приступа гортани; ваш врач должен переключить вас на другой класс лекарств, например, на блокаторы кальциевых каналов, или тщательно оценить блокатор рецепторов ангиотензина (БРА).

Как врачи проверяют наличие наследственного ангионевротического отека, если моя губа, язык или желудок продолжают опухать без крапивницы?¶

Иммунолог назначает три конкретных анализа крови: **уровень комплемента C4** (лучший скрининговый тест, низкий более чем у 95 процентов пациентов с НАО I и II типов), **уровень антигенного белка ингибитора C1-эстеразы (C1-INH)** и **уровень функциональной активности ингибитора C1-эстеразы (C1-INH)** (плюс **уровень C1q** для проверки приобретенного ангионевротического отека у пожилых людей). Обычный кожный укол при аллергии или IgE-панели не могут обнаружить НАО.

Почему многие приступы отека языка, вызванного ингибитором АПФ, начинаются посреди ночи или рано утром?¶

Лежание на горизонтальной поверхности увеличивает венозное гидростатическое давление в голове и шее, в то время как ночной уровень кортизола снижается между полуночью и 4:00 утра, а легкие вибрационные травмы мягкого неба и языка из-за храпа ускоряют локальную утечку жидкости брадикинина в рыхлую подслизистую оболочку полости рта.

Каковы сроки восстановления после поступления в больницу приступа, вызванного приемом ингибитора АПФ или НАО?¶

Без таргетных препаратов, снижающих брадикинин, ингибитор АПФ или отек НАО ухудшается в течение 12-24 часов, а для его разрешения требуется от 48 до 72 часов, поэтому интубированные пациенты обычно остаются на аппарате искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии в течение 2-4 дней, пока тест на герметичность манжеты не подтвердит сокращение гортани. При раннем подкожном икатибанте или внутривенном введении C1-INH прогрессирование прекращается в течение 30 минут, а отек проходит в течение 4-12 часов.

Связанные руководства¶

• Аллергические реакции и анафилаксия
• Эпиглоттит, круп, стридор и острая обструкция верхних дыхательных путей.
• Перитонзиллярный абсцесс, ангина Людвига и глубокие инфекции шеи.
• Первая помощь при удушье и обструкции дыхательных путей

Источники и официальное руководство¶

• Всемирная организация по аллергии (WAO) и Европейская академия аллергии и клинической иммунологии (EAACI): Международное руководство WAO/EAACI по лечению наследственного ангионевротического отека (Maurer et al., Allergy 2022; установление стандартов икатибанта, плазменного/рекомбинантного C1-INH и допроцедурной профилактики).
• Американская академия неотложной медицины (AAEM) и Американский колледж врачей неотложной помощи (ACEP, США): Заявление о клинической практике и консенсусные рекомендации по оценке и лечению ангионевротического отека, опосредованного брадикинином и ингибитором АПФ, в отделении неотложной помощи (стадирование по Ишу, бесполезность антигистаминных препаратов/стероидов и протоколы оптоволоконной интубации в сознании).
• Медицинский консультативный совет Ассоциации по наследственному ангионевротическому отеку США (US HAEA): Руководство 2020 года по лечению наследственного ангионевротического отека (Busse et al., Журнал аллергии и клинической иммунологии: на практике).
• Американская кардиологическая ассоциация (AHA) и Американская ассоциация инсульта (ASA, США): Руководство по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом (лечение острого оролингвального брадикининового ангионевротического отека, вызванного внутривенным введением альтеплазы/тенектеплазы у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ).
• Британское общество аллергии и клинической иммунологии (BSACI, Великобритания) и Совет по реанимации Великобритании: Руководство по лечению дефицита ингибитора C1 и острого ангионевротического отека верхних дыхательных путей.