Спутанность сознания с печеночной недостаточностью (печеночная энцефалопатия) и кровотечение из варикозно расширенных вен.¶

Номера экстренных служб различаются в зависимости от страны.. На этой странице используется 911 , номер для США и Канады. Многие другие страны используют 112, 999 или другое число. Найдите номер для вашей страны.

Пациенты, живущие с хроническим заболеванием печени, циррозом печени или острой печеночной недостаточностью, сталкиваются с тремя опасными для жизни состояниями декомпенсации, которые могут возникнуть без предупреждения в домашних условиях: разрыв желудочно-пищеводного варикоза (массивное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при котором разрываются набухшие вены в нижнем отделе пищевода), печеночная энцефалопатия (острая нервно-психическая спутанность сознания, изменение личности, тремор рук и кома, вызванная аммиаком и кишечные нейротоксины, минуя поврежденную печень и вызывая отек головного мозга), и спонтанный бактериальный перитонит (СБП) (быстрое, опасное для жизни бактериальное инфицирование жидкости внутри раздутого живота).

Ваши непосредственные обязанности при уходе за пациентом с печенью, находящимся в критическом состоянии, - немедленно вызвать скорую медицинскую помощь, защитить дыхательные пути, перевернув пациента, испытывающего рвоту или сонливость, на бок в положении для восстановления (поскольку утопление в аспирированной крови является основной причиной внезапной смерти при разрыве варикозно расширенных вен), обеспечить строгий режим неотложной помощи (ничего не принимать внутрь), если присутствует активное кровотечение или сильная сонливость, провести тест на характерный "хлопающий тремор рук" (астериксис) для раннего выявления печеночная энцефалопатия и строго избегайте приема снотворных, седативных средств, ибупрофена/НПВП или избытка ацетаминофена.

Сделай это сейчас¶

Немедленно позвоните в службу экстренной медицинской помощи: Позвоните по местному номеру службы экстренной помощи (911 в США и Канаде, 112 в Европейском Союзе, 999 в Великобритании, 000 в Австралии) или проверьте наш справочник номера экстренных служб. Четко укажите, что у пациента цирроз печени или заболевание печени, и что у него либо рвота с кровью, испражнения черного цвета, он ведет себя спутанно, не может прийти в себя, либо у него жар с болями в животе.
При рвоте кровью или сонливости немедленно поместите пациента в положение для восстановления на боку: Никогда не позволяйте пациенту, у которого рвота кровью или сонливость из-за печеночной энцефалопатии, лежать на спине. Переверните их на левый бок, слегка наклонив подбородок вниз к полу, чтобы хлынула кровь, темная рвота «кофейной гущи» или слюна вытекла прямо изо рта, а не задушила легкие.
Придерживайтесь строгого запрета на прием внутрь (ничего не принимать внутрь) во время кровотечения или сильной сонливости: Не давайте воды, молока, еды или пероральных таблеток, если у пациента рвота кровью, стул черного цвета или он слишком сонлив, чтобы сидеть и ясно разговаривать. Больничным гастроэнтерологам потребуется пустой желудок, чтобы выполнить экстренную эндоскопическую перевязку варикозно расширенных вен в течение нескольких часов после прибытия.
Проверьте наличие «тремора рук» (астериксиса), если пациент кажется растерянным или раздражительным: Попросите бодрствующего пациента вытянуть обе руки прямо перед собой, согнуть запястья назад («как сотрудник дорожного движения, останавливающий движение») и широко развести пальцы в стороны на 15-30 секунд. Если их руки и запястья непроизвольно опускаются вперед и поднимаются вверх, совершая ритмичные взмахи, как крылья птицы, у них острая печеночная энцефалопатия.
Никогда не давайте снотворные, успокаивающие средства, опиоиды или обезболивающие НПВП. Никогда не давайте пациентам с беспокойным, бессонным или возбужденным состоянием печени бензодиазепины (лоразепам, алпразолам, диазепам), снотворные (золпидем, дифенгидрамин), опиоидные обезболивающие или НПВП (ибупрофен, напроксен, аспирин). Седативные препараты ввергают пациента с печеночной энцефалопатией прямо в непроходимую кому, а НПВП вызывают фатальное кровотечение из варикозно расширенных вен и немедленное отключение почек (гепаторенальный синдром).
Держите пациента в тепле и соберите все лекарства для печени: Накройте пациента теплыми сухими одеялами, чтобы предотвратить переохлаждение (которое еще больше парализует свертывание крови при циррозе печени), и соберите флаконы с лактулозой, рифаксимином, бета-блокаторами (пропранололом, надололом, карведилолом) и диуретиками (спиронолактоном, фуросемидом) для медработников.

flowchart TD
    Start["Состояние пациента с циррозом печени или заболеванием печени ухудшается дома"] --> Triage{"1. Определите неотложную ситуацию острой декомпенсации."}
    Triage -->|Vomiting Bright Red Blood, Clots, Coffee Grounds, or Passing Black Tarry Stools| Varices["Разрыв варикозно расширенных вен пищевода: немедленно звоните 911/112/999, кровотечение с высокой смертностью."]
    Triage -->|New Confusion, Reversed Sleep-Wake Cycle, Irritability, Slurred Speech, or Flapping Hands| HE["Печеночная энцефалопатия: позвоните 911/112/999 или гепатологу, проверьте, нет ли скрытого триггера (кровотечения, инфекции, запора)."]
    Triage -->|Swollen Ascites Belly With New Fever, Chills, Belly Tenderness, or Low Blood Pressure| SBP["Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)/сепсис: немедленно позвоните по номеру 911/112/999 для внутривенного введения антибиотиков."]
    Varices --> Airway["2. Немедленно переверните пациента на бок (положение для восстановления), чтобы кровь вытекла изо рта, никогда не оставляйте его на спине."]
    Airway --> NPO["3. Строго соблюдать НПО (ничего через рот), согреваться одеялами, готовиться к экстренной эндоскопии."]
    HE --> CheckAwake{"4. Полностью ли бодрствует сбитый с толку пациент и может ли он безопасно глотать?"}
    CheckAwake -->|No: Drowsy, Stuporous, or Slurring| Airway
    CheckAwake -->|Yes: Alert Grade 1 or 2 Encephalopathy| Lactulose["Следуйте плану приема лактулозы на больничный, если он назначен врачом, никогда не давайте седативных средств или снотворных, транспортируйте в больницу."]
    SBP --> NPO

Разрыв желудочно-пищеводного варикоза: почему цирроз печени вызывает катастрофическое кровотечение¶

В здоровом организме вся богатая питательными веществами кровь, оттекающая из желудка, кишечника, поджелудочной железы и селезенки, течет через большой главный сосуд, называемый воротной веной, в мягкую губчатую печень, где она фильтруется перед возвращением в сердце. Когда при хроническом заболевании печени (из-за алкоголя, вирусного гепатита B или C, метаболической дисфункции, стеатогепатита / MASH или аутоиммунного заболевания) мягкая ткань печени заменяется твердой фиброзной рубцовой тканью (цирроз), кровь больше не может свободно течь через печень.

Давление внутри воротной вены повышается, как автомобили в заблокированном туннеле автомагистрали. Это состояние называется портальной гипертензией. Отчаявшись найти обратный путь к сердцу, находящаяся под давлением портальная кровь открывает крошечные, хрупкие, тонкостенные вены, выстилающие нижнюю часть пищевода (глотательную трубку) и верхнюю часть желудка. За несколько месяцев эти нежные вены раздуваются в скрученные канаты под высоким давлением, называемые варикозным расширением вен пищевода и желудка.

Две причины, по которым кровотечение из варикозно расширенных вен гораздо более смертоносно, чем обычное желудочное кровотечение¶

Высокое давление в воротной вене. В отличие от небольшой пептической язвы, варикозно-расширенное расширение вен пищевода находится под постоянным высоким гидростатическим давлением; когда его тонкая стенка разрывается, кровь хлещет в пищевод и желудок со скоростью от 100 до 500 миллилитров в минуту.
Коагулопатия и тромбоцитопения при печеночной недостаточности. Здоровая печень вырабатывает белки организма, свертывающие кровь (протромбин, фибриноген, факторы V, VII, IX, X), тогда как увеличенная селезенка при портальной гипертензии захватывает и разрушает тромбоциты крови. Следовательно, когда варикоз лопается у пациента с циррозом печени, в крови отсутствуют как тромбоциты, так и факторы свертывания крови, необходимые для самостоятельного закупоривания отверстия.

Предупреждающие признаки разрыва варикозно расширенных вен (еще до рвоты с кровью)¶

Не всегда у пациента сразу возникает рвота ярко-красной кровью, когда варикозное расширение вен начинает просачиваться в желудок:

Кровавная рвота (рвота кровью): Легкая, обильная рвота ярко-красной жидкой кровью, темно-красными бордовыми сгустками крови размером со сливу или темно-коричневым зернистым материалом, похожим на влажную кофейную гущу (желудочно-кишечное кровотечение).
Мелена (черный, смолистый, зловонный стул): Кровь, которая скапливается в желудке и проходит через кишечник, переваривается желудочной кислотой и кишечными бактериями в угольно-черный, липкий, блестящий стул, похожий на дорожную смолу и имеющий характерный резкий металлический запах. Черный дегтеобразный стул у пациента с циррозом печени является активным кровотечением из верхних отделов ЖКТ, часто являющимся единственной причиной внезапной спутанности сознания или обморока, даже если рвоты не было.
Гематохезия (бордовая или ярко-красная кровь из прямой кишки): Если кровотечение из варикозно расширенных вен чрезвычайно быстрое (более 1000 миллилитров), кровь проходит через весь кишечный тракт так быстро, что выходит из прямой кишки, все еще выглядя темно-красной или темно-бордовой, что сопровождается сильным головокружением и шоком.
Безболезненный внезапный обморок (обморок) и холодный пот: Поскольку кровь, наполняющая желудок, действует как мощное слабительное средство, многие пациенты внезапно чувствуют острую необходимость сходить в туалет, зайти в ванную и падают без сознания на пол в ванной, прежде чем кто-либо поймет, что у них внутреннее кровотечение.

Пошаговая первая помощь при активном кровотечении из варикозно расширенных вен¶

Немедленно вызовите скорую помощь и откройте входную дверь: Каждая минута на счету; Выживаемость в больнице зависит от внутривенного введения вазоактивных препаратов (октреотид или терлипрессин для снижения давления в воротной вене), внутривенного профилактического введения антибиотиков (цефтриаксон), осторожного переливания крови и срочного эндоскопического перевязки варикозно расширенных вен в течение 12 часов.
Защитите дыхательные пути в положении восстановления на левом боку:
Переверните пациента на левый бок на полу или кровати.
Наклоните лицо слегка вниз над тазом или полотенцем, чтобы кровь и сгустки вылились прямо из нижней части щеки.
Используйте палец в перчатке, обернутый тканью, чтобы вычистить большие желеобразные сгустки крови из передней части рта, если они вызывают рвоту. Никогда не кладите пациента с рвотой на спину и никогда не поддерживайте его в вертикальном положении, если у него головокружение или обморок, поскольку вертикальное положение вызывает гипоперфузию головного мозга и внезапный обморок с аспирацией.
Держите пациента в тепле с помощью сухих одеял. Оберните туловище и ноги теплыми одеялами. Гипотермия ниже 36,0 градусов по Цельсию (96,8 градусов по Фаренгейту) деактивирует несколько оставшихся ферментов свертывания крови и тромбоцитов, которые остались у пациента.
Никогда не давайте перорально воду, кусочки льда, антациды или таблетки от давления: Даже если пациент просит воды, чтобы смыть привкус крови изо рта, только вытрите ему губы влажной тканью. При введении воды желудок наполняется жидкостью, которая закрывает эндоскопическую камеру гастроэнтеролога и вызывает повторную рвоту и аспирацию.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ): почему печеночная недостаточность вызывает спутанность сознания и кому¶

В здоровом состоянии бактерии, живущие в толстой кишке, расщепляют пищевой белок и производят токсичные азотистые отходы, в первую очередь аммиак (\(NH_3\)), а также меркаптаны, короткоцепочечные жирные кислоты и марганец. Обычно кровь из воротной вены переносит весь этот аммиак прямо в печень, где здоровые клетки печени (гепатоциты) преобразуют токсичный аммиак в безвредную мочевину посредством цикла мочевины, чтобы почки могли вывести его с мочой.

При циррозе печени или острой печеночной недостаточности две вещи идут не так: поврежденные клетки печени теряют до 80 процентов своей способности выводить аммиак, а портальная гипертензия вынуждает кишечную кровь полностью обходить печень через коллатеральные шунты (или хирургически установленный стент TIPS: трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт). Нефильтрованный аммиак попадает прямо в системные артерии и преодолевает гематоэнцефалический барьер. Внутри мозга поддерживающие клетки мозга, называемые астроцитами, пытаются обезвредить аммиак, превращая глутамат в глютамин. Глутамин действует как осмотическая губка внутри астроцитов, втягивая воду в клетки головного мозга и вызывая диффузный отек мозга (отек мозга) и тяжелое нейрохимическое торможение (печеночная энцефалопатия).

Шкала оценок Вест-Хейвена: распознавание печеночной энцефалопатии от 1 до 4 степени.¶

Члены семьи, живущие с больным печенью, всегда первыми обнаруживают печеночную энцефалопатию 1 или 2 степени, задолго до того, как незнакомец заметит что-то неладное. Используйте международные Критерии Вест-Хейвена, чтобы отслеживать и сообщать точную стадию пациента:

Вест-Хейвен-сцена	Клинический уровень	Психическое состояние, поведение и речь	Нервно-мышечные признаки (астериксис/рефлексы)	Требуются немедленные действия
Минимальный/Скрытый ОФ	Субклинический	В непринужденном разговоре выглядит нормально, но имеет незначительное замедление реакции, плохую концентрацию внимания при вождении или трудности с приложениями для смартфона или математическими вычислениями.	Астериксиса нет; рефлексы нормальные.	Обсудите это с гепатологом при следующем посещении клиники; пациент не должен водить автомобиль.
Степень 1 (легкая явная HE)	Продромальная стадия предупреждения	Обратный цикл сна и бодрствования (спит весь день, бодрствует, бродя по дому в 3:00 ночи), нехарактерная раздражительность или эйфория, снижение концентрации внимания, забывание слов или трудности с добавлением или вычитанием серийных 7 из 100.	Легкий или периодический астериксис (легкий тремор или периодическое падение запястья при вытянутых руках) и неряшливый почерк (дисграфия).	Свяжитесь с гепатологом или посетите отделение неотложной помощи сегодня: Проверьте, нет ли запора, обезвоживания или пропуска приема лактулозы; попросите пациента написать свое имя и ежедневно рисовать пятиконечную звезду, чтобы отслеживать изменения.
Степень 2 (Умеренная явная HE)	Этап неотложной госпитализации	Явная вялость и апатия, дезориентация во времени (не знает месяца, дня и года), невнятная речь (дизартрия), которая выглядит и звучит точно так же, как алкогольное опьянение, неадекватное поведение или изменение личности.	Классический, безошибочно узнаваемый астериксис («хлопок печени»): Выраженные ритмичные взмахи вытянутыми руками и запястьями каждые 1-2 секунды; гиперактивные сухожильные рефлексы.	Немедленно доставить в отделение неотложной помощи: Высокий риск быстрого прогрессирования до комы ¾ степени; требуются анализы крови, чтобы обнаружить скрытый триггер (внутреннее кровотечение, инфекция СБП, повреждение почек, низкий уровень калия/натрия).
Степень 3 (Тяжелая явная HE)	Неотложная помощь перед комой	Сонливость до ступора: Больной постоянно спит, и его можно разбудить только на короткое время от громкого голоса или сильного тряски плечами, он полностью дезориентирован в месте и человеке (не знает, где находится) или проявляет странную бредовую ярость.	Астериксис может все еще присутствовать, если он помогает, или исчезает, поскольку пациент становится слишком ступорным, чтобы держать руки вверх; ригидность мышц и гиперрефлексия.	Немедленно позвоните по номеру 911/112/999: Пациент больше не может надежно защитить свои дыхательные пути; поместите его в лежащее на боку восстановительное положение и соблюдайте строго НПО (никогда не пытайтесь влить перорально лактулозу в рот пациента со ступором 3 степени).
4 степень (кома)	Не отвечающая кома	Полная кома: не реагирует ни на голосовой голос, ни на болевые раздражители.	Отсутствует астериксис, вялое или децеребрированное положение мышц, расширенные зрачки.	Немедленно позвоните по номеру 911/112/999: Поддерживайте проходимость дыхательных путей открытыми в положении восстановления, постоянно контролируйте дыхание и подготовьтесь к экстренной эндотрахеальной интубации.

Никогда не обвиняйте невнятного, спотыкающегося пациента с циррозом печени в употреблении алкоголя.

Печеночная энцефалопатия 2 и 3 степени проявляется невнятной речью, неустойчивой спотыкающейся походкой (атаксия), остекленевшими глазами, перепадами настроения, а иногда и сладким затхлым запахом изо рта (fetor hepaticus, вызванным выходом диметилсульфида и кетонов через легкие). Прохожие и даже неосведомленные лица, оказывающие помощь, часто принимают острую печеночную энцефалопатию за острую алкогольную интоксикацию и оставляют человека «отсыпаться». Оставление пациента с печеночной энцефалопатией 2 или 3 степени «отсыпаться» на кушетке часто приводит к летальному исходу, так как отек мозга переходит в кому 4 степени, или скрытое тихое желудочно-кишечное кровотечение или сепсис убивают его в одночасье. Всегда рассматривайте новую невнятную речь или спутанность сознания у пациента с печенью как опасную для жизни неотложную медицинскую помощь.

Как выполнить прикроватный тест «Астериксис» (хлопающий тремор)¶

Астериксис на самом деле не является тремором сокращающихся мышц; нейрофизиологически это негативный миоклонус, короткая, внезапная электрическая пауза (отключение) продолжительностью от 50 до 200 миллисекунд в двигательных центрах коры головного мозга, которые поддерживают позу против силы тяжести, вызванная отравлением аммиаком.

Попросите пациента сесть прямо на кровати или стуле (или лечь, подперевшись) и вытянуть обе руки прямо перед грудью, выпрямив локти.
Попросите их резко согнуть оба запястья назад (тыльное сгибание, ладони направлены вперед, как будто прижимаясь к невидимой стене) и широко развести пальцы.
Попросите их закрыть глаза и устойчиво удерживать эту позу в течение 30 секунд.
Как выглядит положительный тест: После задержки в 5-15 секунд пальцы и запястье внезапно опускаются на несколько сантиметров вперед, мышечный тонус на долю секунды исчезает, а затем сразу же резко дергается вверх, когда пациент его ловит, повторяя ритмично, как птица, взмахивающая крыльями («хлопанье печени»**).
Альтернативный тест для слабых пациентов: Если пациент слишком слаб, чтобы держать обе руки вверх, опустите его предплечья на матрас и просто поднимите руки вверх в районе запястья на 20 секунд или попросите его уверенно сжать два ваших пальца («хватка доярки»).

6 скрытых триггеров, которые ускоряют печеночную энцефалопатию¶

Печеночная энцефалопатия почти никогда не возникает внезапно у пациентов с ранее стабильным циррозом печени; в более 80 процентах случаев госпитализации резкое повышение уровня аммиака было вызвано конкретным острым медицинским оскорблением. Врачи скорой помощи немедленно ищут эти шесть классических провоцирующих факторов (и лица, осуществляющие уход, должны сообщить парамедикам, какие из них произошли за последние 72 часа):

Тихое желудочно-кишечное кровотечение (массивная «белковая еда» крови): Кровь насыщена белком гемоглобина (100 миллилитров крови содержат примерно 15-20 граммов чистого белка). Когда варикозное расширение вен или язва желудка незаметно кровоточат в пищеварительном тракте, кишечные бактерии питаются переваренным белком крови и превращают его в огромную волну аммиака. Всегда проверяйте туалет или спрашивайте о черном смолистом стуле (мелене) всякий раз, когда у пациента с печенью возникает спутанность сознания.
Инфекция (особенно спонтанный бактериальный перитонит, ИМП или пневмония): Системное воспаление и бактериальные токсины приводят к нарушению гематоэнцефалического барьера и увеличивают нейротоксичность аммиака в пять раз.
Запор и пропуск приема лактулозы. Если стул находится внутри толстой кишки в течение 24-48 часов, а не вымывается 2-3 раза в день, бактерии толстой кишки производят и поглощают гораздо больше аммиака.
Обезвоживание, чрезмерный диурез, рвота или диарея (электролитный и почечный кризис): Прием слишком высоких доз назначенных водных таблеток (фуросемид и спиронолактон), потливость в жару или расстройство желудка вызывают острое повреждение почек, гипокалиемию (низкий уровень калия в крови) и метаболический алкалоз. Низкий уровень калия в крови напрямую стимулирует почки к производству дополнительного аммиака, в то время как алкалоз превращает ионы аммония (\(NH_4^+\), которые не могут проникнуть в мозг) в незаряженный газообразный аммиак (\(NH_3\), который проникает прямо в мозг).
Лекарства, угнетающие центральную нервную систему: Прием даже однократной дозы бензодиазепина (лоразепам, диазепам, клоназепам), снотворного (золпидем), седативного антигистаминного средства (димедрол, гидроксизин) или опиоидного обезболивающего (оксикодон, морфин, трамадол).
Острый тромбоз воротной вены или новый шунт TIPS: Свежий сгусток крови, блокирующий воротную вену, или недавно установленный печеночный шунт.

Понимание лактулозы и рифаксимина (и когда НИКОГДА не давать лактулозу перорально)¶

Пациентам с циррозом печени и предшествующей печеночной энцефалопатией обычно назначают два поддерживающих препарата в день для выведения аммиака из кишечника:

Лактулоза (или лактитол): густой, сладкий, нерассасывающийся синтетический сахарный сироп. Когда лактулоза достигает толстой кишки, полезные кишечные бактерии ферментируют ее до молочной и уксусной кислот. В результате подкисления снижается pH внутри толстой кишки, которая химически улавливает диффундирующий аммиак (\(NH_3\)) за счет добавления ионов водорода, превращающих его в заряженный аммоний (\(NH_4^+\)). Поскольку заряженный аммоний не может пройти через стенку кишечника в кровоток, он остается в стуле и вымывается из организма под действием осмотического слабительного действия лактулозы. Врачи титруют ежедневную дозу лактулозы так, чтобы у пациента было 2-3 мягких дефекации каждый день.
Рифаксимин: невсасывающийся пероральный антибиотик, который остается строго внутри кишечника и уменьшает популяцию кишечных бактерий, продуцирующих аммиак.

Критическое правило безопасности во время острого кризиса энцефалопатии в домашних условиях¶

Если у пациента ранняя 1-я степень или легкая 2-я степень ПЭ (бодрствует, сидит, нормально кашляет и может пить воду, не поперхнувшись) и пропустил прием лактулозы или у него запор, вызов гепатолога или вызов скорой помощи может включать в себя пероральное введение назначенной дозы лактулозы на больничный при организации медицинского обследования.
НИКОГДА не вливайте перорально лактулозу (или любую жидкость) в рот пациенту 3-й степени (ступор/сонливость) или 4-й степени (коматозное состояние): Если пациент находится в состоянии сонливости, невнятной речи или с трудом просыпается, его рвотный рефлекс притупляется. Вливание густого, липкого сиропа лактулозы в рот вызывает немедленную легочную аспирацию в легкие. Парамедики и медсестры больниц безопасно лечат пациентов 3-й и 4-й степени тяжести, используя удерживающие лактулозу клизмы или защищенный назогастральный зонд после обеспечения проходимости дыхательных путей.

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) и напряженный асцит, неотложная помощь¶

У многих пациентов с декомпенсированным циррозом печени в брюшной полости накапливаются литры жидкости соломенного цвета (асцит), что приводит к стягиванию, вздутию и вздутию живота. Поскольку асцитическая жидкость имеет очень низкий уровень защитных иммунных белков (комплемента), нормальные бактерии из собственного кишечника пациента могут микроскопически мигрировать через стенку кишечника (бактериальная транслокация) и инфицировать желудочную жидкость без возникновения перфорации кишечника. Эта опасная для жизни инфекция называется Спонтанный бактериальный перитонит (СБП). Уровень смертности от нее составляет 20-30 процентов, если внутривенное введение антибиотиков задерживается хотя бы на несколько часов.

Красные флаги спонтанного бактериального перитонита (СБП)¶

В отличие от хирургического перитонита, вызванного разрывом аппендикса (из-за которого живот становится твердым), жидкая подушка асцита у пациентов с циррозом предотвращает ощущение ригидности мышц живота. Ищите любой из этих едва заметных предупреждающих знаков у пациента с асцитом:

Любая лихорадка выше 37,8 градусов Цельсия (100,0 градусов по Фаренгейту) или гипотермия ниже 36,0 градусов по Цельсию (96,8 градусов по Фаренгейту) или необъяснимый озноб.
Новая диффузная боль в животе, спазмы, дискомфорт или болезненность при легком надавливании на опухший живот или живот, который внезапно становится более напряженным и напряженным, чем обычно.
Новая или ухудшающаяся спутанность сознания/печеночная энцефалопатия без очевидной причины (до 30 процентов случаев СБП спутанность сознания является единственным внешним симптомом, без лихорадки и боли в животе).
Необъяснимое падение артериального давления, головокружение или внезапное снижение диуреза (гепаторенальный синдром, при котором инфекция СБП приводит к полному отключению почек).
Немедленные действия: Немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи. Врачи больницы будут использовать тонкую иглу под ультразвуковым контролем, чтобы взять небольшой образец жидкости из брюшной полости (диагностический парацентез) для подсчета лейкоцитов (>250 полиморфно-ядерных клеток на кубический миллиметр подтверждает СБП) и немедленно ввести внутривенно цефалоспориновые антибиотики третьего поколения плюс внутривенно альбумин, чтобы спасти почки.

Что делать, если из пупочной грыжи вытекает жидкость («синдром затопления»)¶

У пациентов с тяжелым, напряженным асцитом давление внутри живота часто выталкивает пупок в тонкокожую пупочную грыжу. Если на коже над пупком образуется темный струп или язва, и она внезапно рвется, литры прозрачной желтой асцитической жидкости могут хлынуть на одежду (синдром наводнения).

Неотложная первая помощь при разрыве асцитической пупочной грыжи:
Позвоните по местному номеру службы экстренной помощи или немедленно доставьте его в отделение неотложной помощи (если бактерии проникнут в через это отверстие, в течение нескольких часов последует смертельный перитонит, а быстрая потеря жидкости снизит кровяное давление).
Попросите пациента лечь на спину или слегка наклонить его так, чтобы место утечки было направлено вверх.
Закройте протекающее отверстие толстой стерильной марлевой повязкой или свежевыстиранным чистым полотенцем, плотно закрепив его липкой лентой (не вставляйте ничего в отверстие), и слегка нажимайте на него ладонью снаружи, пока персонал больницы не сможет ввести внутривенно антибиотики, альбумин и провести хирургическое вмешательство.

Строгие правила безопасности приема лекарств для людей с циррозом печени¶

Пораженная печень медленно усваивает лекарства, а портальная гипертензия делает слизистую оболочку желудка и почки чрезвычайно хрупкими. Каждый человек, осуществляющий уход за больным циррозом печени, должен соблюдать эти три правила приема лекарств в домашних условиях:

Абсолютный запрет на все НПВП (ибупрофен, напроксен, аспирин, мелоксикам, диклофенак): Прием даже нескольких таблеток ибупрофена или напроксена при циррозе печени снижает защитные простагландины как в слизистой оболочке желудка (вызывая катастрофическое варикозное расширение вен или портальную гипертоническую гастропатию), так и в почечных артериях (вызывая острую, часто фатальную гепаторенальную) синдром).
Строгий предел дозы ацетаминофена (парацетамола): Хотя высокие дозы ацетаминофена (>4000 мг/день) вызывают печеночную недостаточность, в рекомендациях по гепатологии (AASLD и EASL) отмечается, что для пациентов с хроническим циррозом печени, которые не употребляют алкоголь, низкие дозы ацетаминофена ограничиваются строго не более 2000 миллиграммами (четыре по 500 мг). таблетки обычной дозы) всего за 24 часа для коротких курсов на самом деле безопаснее, чем НПВП, если пациент не страдает острой печеночной недостаточностью, активно употребляет алкоголь или недоедает/голодает, и в этом случае ноль ацетаминофена следует назначать без прямого указания врача.
Принимайте диуретики («водные таблетки») во время рвоты, диареи или спутанности сознания. Никогда не давайте утренние дозы спиронолактона или фуросемида, если у пациента головокружение, спутанность сознания, рвота или жидкий стул >4 раз в день, пока врач не проверит уровень натрия, калия и креатинина в его крови.

Пройдите сертифицированный курс оказания первой помощи

Управление чрезвычайными ситуациями с дыхательными путями, положение для восстановления во время сильной рвоты и геморрагического шока , это основные навыки, которым обучают на аккредитованных курсах первой помощи. Подумайте о том, чтобы пройти практический курс от Красного Креста, скорой помощи Святого Иоанна или местного поставщика неотложной помощи.

Часто задаваемые вопросы¶

Why is vomiting blood or passing black tarry stools so dangerous in someone with cirrhosis?

In cirrhosis, scar tissue blocks normal blood flow through the liver (portal hypertension), forcing blood into fragile, swollen veins in the lower esophagus and stomach called varices. When a varix ruptures, high venous pressure combined with the liver's inability to make normal blood-clotting factors causes massive, rapid bleeding that appears as vomiting bright red blood, coffee-ground material, or passing jet-black tarry stools (melena). Call your local emergency number immediately and place the person on their left side so they do not choke on blood.

What is hepatic encephalopathy, and how do you check for the "flapping hand tremor" (asterixis)?

Hepatic encephalopathy occurs when a scarred liver can no longer filter toxic ammonia produced by gut bacteria out of the bloodstream, allowing ammonia to reach the brain and cause swelling, confusion, reversed sleep patterns, slurred speech, and coma. To check for asterixis, ask the person to hold both arms straight out in front of them, bend their wrists backward as if stopping traffic, and spread their fingers wide for 30 seconds; a positive test shows rhythmic dropping and jerking of the hands like a bird flapping its wings.

Why must you never pour oral lactulose syrup into the mouth of a very drowsy or unconscious liver patient?

While oral lactulose syrup is the main treatment for mild hepatic encephalopathy because it traps ammonia in the stool, a patient who has progressed to severe drowsiness or stupor (Grade 3 or Grade 4 encephalopathy) loses their protective gag and swallowing reflexes. Pouring thick lactulose syrup into the mouth of a drowsy patient causes them to inhale the sticky liquid into their lungs (aspiration pneumonia and suffocation); keep them on their side with nothing by mouth so hospital staff can administer lactulose safely via an enema or protected tube.

Why can a blood bleed in the stomach or constipation trigger sudden confusion in liver disease?

Whole blood is extremely rich in protein; when a stomach ulcer or esophageal varix bleeds into the digestive tract, intestinal bacteria digest that blood protein and release a massive surge of ammonia into the blood. Similarly, constipation keeps waste inside the colon longer, increasing bacterial ammonia absorption, which overwhelms the failing liver and triggers acute hepatic encephalopathy.

Why are ibuprofen (Advil) and naproxen (Aleve) strictly forbidden for people with cirrhosis?

In cirrhosis, the kidneys depend entirely on protective chemicals called prostaglandins to keep their blood vessels open against extreme circulatory stress. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) like ibuprofen and naproxen block prostaglandins, which can instantly shut down the kidneys (hepatorenal syndrome) and cause life-threatening stomach or variceal bleeding.

Источники проверены¶

Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) и Европейская ассоциация по изучению печени (EASL): Клинические практические рекомендации по печеночной энцефалопатии при хроническом заболевании печени (критерии Вест-Хейвена), Лечение асцита и спонтанного бактериального перитонита и Портальное гипертоническое кровотечение при циррозе печени.
Консенсусный семинар Baveno VII (Международный консенсус по портальной гипертензии): Baveno VII, Обновление консенсуса по портальной гипертензии и реанимации при остром варикозном кровотечении.
Национальный институт здравоохранения и передового медицинского обслуживания (NICE) и Британское общество гастроэнтерологии (BSG, Великобритания): Цирроз печени у лиц старше 16 лет: оценка и лечение (NG50) и Руководство по острому кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при циррозе печени.
Всемирная гастроэнтерологическая организация (WGO, International): Глобальные рекомендации по сортировке варикозно расширенных вен пищевода и печеночной энцефалопатии.