Метгемоглобинемия, рефрактерный цианоз при нормальном PaO2 и токсичность бензокаина или нитрата¶

Приобретенная метгемоглобинемия , это опасное для жизни гематологическое и токсикологическое состояние, при котором окисляющие химические вещества, лекарства или нитраты окружающей среды переводят железо в гемоглобине эритроцитов из нормального переносящего кислород железного состояния (Fe2+) в нефункциональное железистое состояние (Fe3+). Железо-метгемоглобин не может связывать или переносить кислород и заставляет оставшиеся нормальные участки гемоглобина удерживать кислород настолько крепко, что ткани мозга и сердца задыхаются. Заболевание проявляется поразительной клинической триадой: (1) внезапный аспидно-серый или синевато-фиолетовый центральный цианоз губ, языка и кожи, который НЕ улучшается при введении 100% кислорода, (2) стандартные показания пульсоксиметра на пальце, которые падают и упорно фиксируются на уровне 85% SpO2 независимо от кислородной терапии, и (3) артериальная кровь выглядит темной «шоколадно-коричневой», а не ярко-красной, несмотря на нормальный или высокий уровень растворенного вещества. артериальное давление кислорода (PaO2). Если вы подозреваете метгемоглобинемию после воздействия местных бензокаина или лидокаина/прилокаиновых обезболивающих спреев/гелей, вдыхания нитритных "попперсов", дапсона, феназопиридина (АЗО) или воды из детского колодца, загрязненной нитратами, позвоните в местную службу экстренной помощи через нашу номера экстренных служб каталог немедленно, чтобы врачи больницы могли ввести внутривенный антидот метиленовый синий, наряду с нашими руководствами по первая помощь при отравлении, сортировка по угарному газу и карбоксигемоглобинуи вдыхание цианидов и промышленных газов.

Сделай это сейчас¶

1. Немедленно позвоните по местному номеру экстренной службы и в службу токсикологического контроля: наберите 911 в США и Канаде (в токсикологическую службу США по номеру 1-800-222-1222), 112 в Европейском Союзе, 999 в Великобритании, 000 в Австралии или посетите наш международный номер. номера экстренных служб каталог. Сообщите диспетчеру: ** «Подозрение на метгемоглобинемию с рефрактерным цианозом: необходима больничная кооксиметрия и внутривенное введение метиленового синего».**
2. Прекратите окислительное воздействие и немедленно продезинфицируйте кожу или рот:
3. Если на кожу или десны был нанесен местный анестезирующий крем/гель (бензокаин, лидокаин EMLA/прилокаин): вытрите весь оставшийся гель изо рта влажной тряпкой или немедленно тщательно промойте кожу теплой водой с мылом, чтобы препарат больше не впитался через кожу.
4. Если на кожу или одежду попали жидкие нитриты («попперсы»), анилиновые красители или нитробензол: немедленно снимите загрязненную одежду и промойте кожу проточной водой в течение 15 минут, надев перчатки.
5. Если ребенка кормили молочной смесью, смешанной с водой из частного колодца: немедленно прекратите использование колодезной воды и переключитесь на бутилированную или муниципальную воду.
6. Введите 100% дополнительный кислород с высоким потоком через нерециркуляционную маску и держите пациента в полном покое: Несмотря на то, что 100% кислород **не вызовет немедленного розовения сине-серых губ пациента или не поднимет показания пульсоксиметра на палец выше 85%, вдыхание 100% кислорода максимизирует количество кислорода, переносимого оставшимися неотравленными молекулами гемоглобина, и растворяет дополнительный кислород непосредственно в жидкой плазме крови.
7. Принесите в отделение неотложной помощи именно тот флакон с лекарством, баллончик с распылителем, флакон с поппером или источник воды. Врачи могут диагностировать метгемоглобинемию за считанные минуты, если увидят бутылку 20% бензокаинового спрея для горла/прорезывания зубов, феназопиридина (AZO-таблетки от боли при мочеиспускании), дапсона, хлорохина/примахина или изобутил/амилнитрита.
8. Предупредите врачей больницы ПЕРЕД тем, как они назначат метиленовый синий, если у пациента дефицит Г6ФД или он принимает серотонинергические антидепрессанты (СИОЗС/СИОЗСН):
9. Дефицит G6PD: Для работы метиленового синего необходим фермент G6PD (для генерации НАДФН). У пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) метиленовый синий неэффективен и вызывает тяжелую, опасную для жизни гемолитическую анемию (взрыв эритроцитов); Вместо этого следует использовать высокие дозы внутривенного аскорбиновой кислоты (витамина С), рибофлавина или обменное переливание крови.
10. СИОЗС/СИОЗСН/ИМАО: Метиленовый синий является мощным ингибитором моноаминоксидазы А (МАО-А) и может вызывать серотониновый синдром у пациентов, принимающих антидепрессанты.

Схема принятия решений: рефрактерный цианоз и сортировка по метгемоглобинемии¶

flowchart TD
    Start["У пациента внезапно развивается аспидно-серый/голубовато-фиолетовый центральный цианоз (губы, язык, ногтевые ложа) + одышка, головная боль, головокружение или вялость."] --> OxygenTest["Подайте 100% высокопоточный кислород (15 л/мин через маску без ребризера) и проверьте пальцевой пульсоксиметр."]

    OxygenTest --> PlateauCheck{"НЕ УЛУЧШАЕТСЯ ли цианоз при 100% кислороде, И есть ли плато пульсоксиметра около 85% SpO2 (от 82% до 88%) при чистых легких при аускультации?"}

    PlateauCheck -->|"ДА: Классический рефрактерный цианоз + плато SpO2 85 %"| ExposureCheck["ПОДОЗРЕВАНИЕ ПРИОБРЕТЕННОЙ МЕТЕМОГЛОБИНЕМИИ: проверьте наличие окислительных триггеров: 1. Местные анестетики: бензокаин, прилокаин, лидокаин, цетакаин 2. Нитриты/нитраты: попперс (амил/изобутилнитрит), детская колодезная вода, нитрит натрия 3. Лекарственные препараты: дапсон, феназопиридин (АЗО), примахин, Расбуриказа, Метоклопрамид 4. Промышленные: Анилиновые красители, Нитробензол, Нафталиновые нафталиновые шарики."]

    ExposureCheck --> HospitalConfirm["Статистическое подтверждение в больнице: 1. Возьмите артериальную или венозную кровь: обратите внимание на темно-шоколадно-коричневый цвет, который НЕ становится ярко-красным при воздействии воздуха. 2. ABG + Спектрофотометрическая кооксиметрия крови: - Растворенный PaO2 НОРМАЛЬНЫЙ или ВЫСОКИЙ (от 100 до 300 мм рт. ст.) - Расчетный SaO2 составляет от 98% до 100%, что создает разрыв насыщения более 10% по сравнению с 85% SpO2 - метгемоглобин прямого измерения (FMetHb%) повышен (в норме от 1 до 1,5%)."]

    HospitalConfirm --> SeverityTriage{"Оцените процент метгемоглобина и клинические симптомы."}

    SeverityTriage -->|"MetHb 20% или выше у пациентов с симптомами ИЛИ MetHb 30% или выше у пациентов без симптомов (или от 10% до 15% или выше, если имеется заболевание сердца/легких или анемия)"| G6PDCheck{"Знал ли пациент или подозревал дефицит Г6ФД (или принимал Расбуриказу)?"}

    G6PDCheck -->|"НЕТ дефицита G6PD"| GiveMB["ВВЕДЕНИЕ АНТИДОТА ПЕРВОЙ ЛИНИИ: ВНУТРЕННЕЕ МЕТИЛЕНОВЫЙ СИНИЙ - Доза: от 1 мг/кг до 2 мг/кг (0,1-0,2 мл/кг 1% раствора) внутривенно медленно в течение 5 минут - Одновременно вводить внутривенно декстрозу (D5W), если гипогликемический путь пентозофосфата вызывает НАДФН - Цианоз и % MetHb обычно падают ниже 5% в течение От 30 до 60 минут. Повторите дозу 1 мг/кг через 30-60 минут, если уровень MetHb остается высоким (максимальная общая доза 7 мг/кг)."]

    G6PDCheck -->|"ДА: известный/предполагаемый дефицит G6PD (метиленовый синий ПРОТИВОПОКАЗАН)"| AltRescue["АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ПРОТОКОЛ СПАСЕНИЯ БЕЗ G6PD: - НЕ давайте метиленовый синий (вызывает фатальный гемолиз и парадоксальное повышение уровня MetHb) - Вводите внутривенно высокие дозы аскорбиновой кислоты (витамин C: 1-10 г внутривенно, разделенные внутривенно) - Рассмотрите возможность высоких доз рибофлавина (витамина B2), гипербарического кислорода или обменного переливания эритроцитов"]

    SeverityTriage -->|"Легкая степень MetHb (менее 20%) И бессимптомная, с нормальной функцией сердца и легких."| ConservativeWashout["Удаление/обеззараживание окислительного триггера + 100% кислорода: природный фермент цитохром b5-редуктаза очищает MetHb со скоростью около 15% в час. Внимательно наблюдайте в течение 6-24 часов (следите за возобновлением действия дапсона)"]

Патофизиология: как трехвалентное железо (Fe3+) удерживает кислород и делает кровь шоколадно-коричневой¶

1. Железосодержащий (Fe2+) и железосодержащий (Fe3+) гемоглобин и кривая, сдвинутая влево.¶

Внутри каждого эритроцита здорового человека гемоглобин состоит из четырех белковых цепей, каждая из которых содержит атом железа в центре порфиринового гемового кольца. Чтобы гемоглобин связывал газообразный кислород (O2) в легких и отдавал его в мозг и сердце, этот атом железа должен сохраняться в восстановленном двухвалентном состоянии (Fe2+).

Всякий раз, когда окисляющее лекарство или химическое вещество отрывает электрон от этого атома железа, железо окисляется до железного состояния (Fe3+), превращая нормальный гемоглобин в метгемоглобин (MetHb). Этот единственный недостающий электрон создает две одновременные физиологические катастрофы: 1. Прямая потеря способности переносить кислород: Трехвалентное железо (Fe3+) в метгемоглобине вообще не может связывать кислород; вместо этого его шестой координационный сайт связывает молекулу воды (H2O) или гидроксильную группу (OH-). 2. Аллостерический сдвиг влево оставшихся сайтов гема: Как и в случае с монооксидом углерода, когда один или два из четырех сайтов гема в тетрамере гемоглобина окисляются до Fe3+, изменяется форма всей молекулы гемоглобина (аллостерическая кооперативность). Остальные нормальные сайты гема Fe2+ на той же молекуле увеличивают свое сродство к кислороду, резко сдвигая кривую диссоциации оксигемоглобина влево. В результате оставшиеся оксигенированные участки гема отказываются отдавать кислород при прохождении через гипоксические капилляры, вызывая тяжелую клеточную гипоксию и лактоацидоз.

2. Почему у здоровых людей уровень метгемоглобина составляет менее 1% (и почему младенцы особенно уязвимы)¶

Даже у здоровых людей, дышащих обычным воздухом, небольшое количество гемоглобина каждый день окисляется в метгемоглобин (около 0,5-3% в день). К счастью, в эритроцитах есть встроенный фермент «домашнего хозяйства» под названием Цитохром b5-редуктаза (НАДН-зависимая метгемоглобинредуктаза), на долю которого приходится 95-99% ежедневного клиренса метгемоглобина и который постоянно отдает электроны из НАДН для превращения Fe3+ обратно в функциональный Fe2+, поддерживая нормальный уровень человеческого метгемоглобина ниже 1,0-1,5%.

Почему младенцы в возрасте до 4-6 месяцев так склонны к смертельной метгемоглобинемии («синдром голубого ребенка») из-за колодезной воды, диарейного ацидоза или гелей для прорезывания зубов? 1. Незрелый фермент цитохром b5-редуктазы. Новорожденные и младенцы в возрасте до 4 месяцев имеют только 50 % активности цитохрома b5-редуктазы у взрослых, то есть они выводят метгемоглобин вдвое быстрее, чем взрослые. 2. Фетальный гемоглобин (HbF) окисляется в два раза быстрее: Кровь младенцев все еще содержит высокий процент фетального гемоглобина (HbF), который химически окисляется из Fe2+ в Fe3+ гораздо легче, чем взрослый гемоглобин А. 3. Более высокий pH желудка способствует размножению нитратпревращающих бактерий: Желудок младенца гораздо менее кислый (рН более 4,0), чем желудок взрослого. Повышенный pH желудка позволяет нитратредуцирующим кишечным бактериям (E. coli, Salmonella) расти высоко в желудке и верхних отделах тонкой кишки ребенка, где они быстро превращают пищевые нитраты (NO3-) из воды из деревенского колодца или домашних пюре из корнеплодов в сильнодействующие окислительные нитриты (NO2-).

Три диагностических признака: шоколадная кровь, плато SpO2 85% и разрыв насыщения.¶

1. Почему пальцевые пульсоксиметры фиксируются на уровне 85% SpO2 (оптическое соотношение Бера-Ламберта R = 1,0)¶

Как поясняется в нашем руководство по сортировке угарного газа, стандартный двухволновой пальцевый пульсоксиметр светит 660 нм (красный свет) и 940 нм (инфракрасный свет) через палец и рассчитывает коэффициент поглощения (R = поглощение при 660 нм, разделенное на поглощение при 940 нм): - Нормальный дезоксигемоглобин поглощает гораздо больше света с длиной волны 660 нм, тогда как нормальный оксигемоглобин поглощает больше света с длиной волны 940 нм. - Однако метгемоглобин (MetHb) одинаково поглощает как красный свет с длиной волны 660 нм, так и инфракрасный свет с длиной волны 940 нм. - Когда содержание метгемоглобина в крови поднимается выше 20-35%, он доминирует над поглощением света на обеих длинах волн, в результате чего оптический коэффициент R достигает 1,0. На внутренней калибровочной кривой, запрограммированной в каждом стандартном пульсоксиметре, оптический коэффициент R = 1,0 соответствует показанию SpO2 ровно 85 % (от 82 % до 88 %). - Это создает классический прикроватный парадокс: независимо от того, имеет ли пациент 30% метгемоглобина (легкие симптомы) или летальные 70% метгемоглобина (умирает в коме), показания пульсоксиметра на пальце упорно остаются на отметке 85% SpO2.

2. «Разрыв насыщения кислородом» (от 5% до 10%) и нормальное PaO2.¶

Когда врачи скорой помощи берут анализ газов артериальной крови (ГКВ) у темно-синего пациента, чей оксиметр на пальце показывает 85%, они видят поразительный результат: - Парциальное давление артериального кислорода (PaO2) является абсолютно НОРМАЛЬНЫМ или НЕБЕСНО ВЫСОКИМ (от 100 до 400+ мм рт. ст. по кислороду), поскольку PaO2 измеряет только газообразный кислород, растворенный в прозрачной жидкой плазме, на которую не влияет гемоглобин. - Поскольку расчетное насыщение кислородом (SaO2) анализатора газов крови рассчитывается математически из нормального PaO2, аппарат сообщает расчетный показатель SaO2 от 98% до 100%. - Разница между вычисленным значением насыщения крови от 98% до 100% и 85% показанием пульсоксиметра на пальце называется Разрыв насыщения кислородом (от 5% до 10%). Это классический диагностический признак, указывающий непосредственно на метгемоглобинемию (или сульфгемоглобинемию/цианид). Для подтверждения необходимо пропустить кровь через многоволновой спектрофотометрический CO-оксиметр крови, который напрямую измеряет точный FMetHb%.

3. Прикроватный тест с фильтровальной бумагой «шоколадно-коричневая кровь».¶

Нормальная венозная кровь имеет темно-пурпурно-красный цвет и становится ярко-малиновой в течение нескольких секунд при воздействии комнатного воздуха или при насыщении кислородом. Напротив, кровь, содержащая от 15% до 20% метгемоглобина или выше, имеет яркий темно-шоколадно-коричневый, ржавый или цвет эспрессо внутри шприца. Если медсестра поместит одну каплю крови пациента на белую марлевую подушечку или кусок фильтровальной бумаги рядом с каплей нормальной крови и помашет ею в воздухе в течение 30 секунд (или продует ее кислородом), нормальная кровь станет ярко-вишнево-красной, а метгемоглобинемическая кровь остается темно-шоколадно-коричневой.

Распространенные лекарства, химические вещества и источники воды, которые вызывают метгемоглобинемию¶

Лестница клинической тяжести: симптомы по процентному содержанию метгемоглобина (MetHb%)¶

(Примечание: эти проценты предполагают, что исходный уровень гемоглобина у здорового человека составляет 14-15 г/дл. Если у пациента уже имеется анемия [например, гемоглобин 8 г/дл], сердечная недостаточность или ХОБЛ, симптомы тяжелой гипоксии появляются у половины этих процентов, поскольку у него осталось гораздо меньше функционального гемоглобина.)

Как работает противоядие метиленового синего (и ловушка дефицита G6PD)¶

1. Минорный путь НАДФН, который ускоряет метиленовый синий¶

В нормальных условиях эритроциты используют НАДН-зависимый путь цитохром b5-редуктазы для выведения 99% ежедневного метгемоглобина. Однако эритроциты также обладают вторым, обычно спящим резервным ферментом, называемым НАДФН-метгемоглобинредуктаза, который использует НАДФ, вырабатываемый глюкозо-6-фосфатдегидрогеназой (Г6ФД), в пентозофосфатном пути (гексозомонофосфатный шунт).

Сама по себе НАДФН-метгемоглобинредуктаза работает очень медленно, поскольку у нее отсутствует естественный переносчик электронов. Внутривенное введение метиленового синего (1-2 мг/кг 1% раствора [10 мг/мл], медленно вводимое в течение 5 минут) действует как искусственный переносчик электронов: 1. Внутри эритроцитов НАДФН-метгемоглобинредуктаза использует НАДФН (производимый G6PD) для восстановления синего метиленового синего в бесцветный лейкометиленовый синий. 2. Лейкометиленовый синий немедленно отдает свой электрон непосредственно трехвалентному железу (Fe3+) метгемоглобина, превращая его обратно в нормальный переносящий кислород гемоглобин двухвалентного железа (Fe2+) в течение 30-60 минут. 3. (Практический клинический совет: поскольку эритроцитам нужна глюкоза для запуска пентозофосфатного пути и производства НАДФН, больничные токсикологи проверяют, что у пациента нормальный уровень сахара в крови, или вводят метиленовый синий с 5% декстрозой [D5W], чтобы в эритроцитах никогда не заканчивалось топливо для противоядия.) 4. (Примечание для пульсоксиметра после введения метиленового синего: поскольку метиленовый синий представляет собой темно-синий краситель, циркулирующий в кровотоке и сильно поглощающий красный свет с длиной волны 660 нм, внутривенное введение метиленового синего временно приведет к резкому падению показаний пульсоксиметра на пальце до 65-75 % на 2-10 минут и безвредно придаст моче и коже пациента яркий сине-зеленый цвет на 24 года. до 48 часов.)

2. Почему метиленовый синий строго противопоказан при дефиците Г6ФД (и выше 7 мг/кг)¶

• Ловушка дефицита G6PD: Поскольку метиленовый синий полностью зависит от НАДФ, вырабатываемого ферментом G6PD, пациент с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) (генетическое заболевание, связанное с Х-хромосомой, распространенное у людей средиземноморского, африканского, ближневосточного и юго-восточного азиатского происхождения) не может превращать метиленовый синий в лейкометиленовый синий. Хуже того, невосстановленный метиленовый синий действует как оксидант, который крадет все крошечные запасы глутатиона, которые остались в клетках с дефицитом G6PD, вызывая массовую острую гемолитическую анемию с тельцами Гейнца (разрушающую эритроциты пациента) и парадоксальным образом усугубляя метгемоглобинемию.
• Что вместо этого врачи используют при дефиците G6PD: внутривенно высокие дозы аскорбиновой кислоты (витамин C: 1-2 грамма внутривенно каждые 6 часов, до 10 граммов в тяжелых случаях) (которая снижает метгемоглобин напрямую, без необходимости использования G6PD/NADPH, хотя и медленнее, в течение 12-24 часов), внутривенно рибофлавин (витамин B2), гипербарический Кислородная терапия (HBOT) или автоматическое переливание эритроцитов.
• Потолок 7 мг/кг. Даже у пациентов с нормальным уровнем Г6ФД метиленовый синий в чрезмерных дозах является окислительным красителем. Общая совокупная доза метиленового синего никогда не должна превышать 7 миллиграммов на килограмм, поскольку дозы выше 7 мг/кг вызывают боль в груди, одышку, гемолиз и парадоксальным образом вызывают метгемоглобинемию.
• Имитация сульфгемоглобинемии: некоторые серосодержащие препараты (такие как суматриптан, феназопиридин, дапсон или метоклопрамид) могут иногда окислять гемоглобин и включать атом серы в порфириновое кольцо, образуя сульфгемоглобин (SulfHb). Сульфгемоглобин выглядит идентично метгемоглобину (цианоз, шоколадная кровь, 85% SpO2) за исключением того, что сульфгемоглобин необратим и НЕ реагирует на метиленовый синий (требуется поддерживающая терапия или обменное переливание до тех пор, пока эритроциты не перевернутся).

Региональные номера экстренных служб и протоколы агентств¶

• США и Канада: немедленно позвоните по номеру 911 и проконсультируйтесь с Токсикологической службой по телефону 1-800-222-1222 (США) или 1-844-POISON-X (Канада). В каждом отделении неотложной помощи больницы имеются 1% растворы метиленового синего для инъекций (ProvayBlue, флаконы по 50 мг/10 мл [5 мг/мл] или 10 мг/мл) в соответствии с рекомендациями Американского колледжа медицинской токсикологии (ACMT) и AAPCC по запасам антидотов. Безопасность воды в частных колодцах соответствует требованиям США. Максимальный уровень загрязнения (MCL) Агентства по охране окружающей среды (EPA) , 10 мг/л нитрата-азота.
• Великобритания: вызовите скорую помощь по номеру 999 (или NHS 111 / NPIS TOXBASE для получения клинических указаний). В Великобритании инъекционный антидот официально называется Метилтиониния хлорид (метиленовый синий) и продается как антидот отделения неотложной помощи категории А в соответствии с рекомендациями Королевского колледжа неотложной медицины (RCEM) и NPIS.
• Европейский Союз: наберите 112 во всех странах-членах ЕС. Больничные бригады применяют метилтиониния хлорид (Proveblue) в соответствии с протоколами Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA) и национальных токсикологических центров; содержание нитратов в питьевой воде регулируется Директивой ЕС по нитратам (50 мг/л в виде NO3-).
• Австралия и Новая Зеландия: позвоните по номеру 000 в Австралии или 111 в Новой Зеландии и проконсультируйтесь в Информационном центре по ядам по телефону 13 11 26 (Австралия) или 0800 764 766 (Новая Зеландия).
• Индия и Азиатско-Тихоокеанский регион: наберите 112 в Индии, 995 в Сингапуре, 119 в Японии и Южной Корее или 999 в Гонконге и Малайзии. В промышленно-сельском хозяйстве и регионах производства красителей отравления анилином, нитробензолом и нитратами в сельском хозяйстве лечат с помощью срочной дезинфекции кожи, внутривенного введения метиленового синего и скрининга G6PD.

Часто задаваемые вопросы¶

Почему показания пульсоксиметра на пальце падают примерно до 85% и остаются на этом уровне во время метгемоглобинемии?¶

Стандартный напальчной пульсоксиметр рассчитывает насыщение кислородом путем измерения соотношения света, поглощаемого на двух длинах волн: 660 нанометров (красный свет) и 940 нанометров (инфракрасный свет). В то время как нормальный насыщенный кислородом и дезоксигенированный гемоглобин поглощает эти две длины волн совершенно по-разному, метгемоглобин железа одинаково поглощает свет с длиной волны 660 нм и 940 нм, в результате чего коэффициент оптического поглощения достигает 1,0. В программном обеспечении каждого стандартного пульсоксиметра коэффициент поглощения 1,0 соответствует показанию SpO2 примерно 85%. Таким образом, как только уровень метгемоглобина превышает 25-35%, оксиметр фиксируется на уровне около 85%, независимо от того, является ли пациент легким заболеванием или умирает в критическом состоянии, при уровне метгемоглобина 70%.

Почему опасно кипятить воду из частного колодца для приготовления детского питания, если в воде есть нитраты?¶

В отличие от бактерий и вирусов, нитраты представляют собой растворенные химические соли, которые не испаряются при кипячении воды. Когда вы кипятите загрязненную нитратами колодезную воду на плите, чистый пар испаряется, а 100 процентов нитратов остаются в кастрюле, что делает концентрацию нитратов еще выше и еще более опасной для ребенка. Частные сельские колодцы должны ежегодно проверяться на содержание нитратов (нитрат-азот должен быть ниже 10 мг/л), прежде чем их использовать для смешивания детской смеси для детей в возрасте до 6 месяцев.

Почему кровь пациента выглядела как сироп из темного шоколада, когда медсестра набрала ее в отделении неотложной помощи?¶

Нормальный гемоглобин, содержащий двухвалентное железо (Fe2+), становится ярко-малиновым, как только он связывает кислород. Когда окисляющие химические вещества, такие как бензокаин, нитриты или дапсон, переводят это железо в трехвалентное состояние (Fe3+/метгемоглобин), измененное кольцо гема не может связывать кислород и отражает свет в темно-коричневом спектре. Когда метгемоглобин составляет более 15-20% общего гемоглобина, как артериальная, так и венозная кровь приобретает характерный шоколадно-коричневый цвет, который не становится красным даже под воздействием комнатного воздуха или чистого кислорода.

Почему врачи не могут дать противоядие Метиленовый синий человеку с дефицитом G6PD?¶

Метиленовый синий сам по себе не восстанавливает метгемоглобин напрямую; внутри эритроцитов он сначала должен быть преобразован в активный лейкометиленовый синий с помощью НАДФН, вырабатываемого ферментом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназой (G6PD). Если у пациента дефицит G6PD, его эритроциты не могут производить достаточно НАДФН для активации метиленового синего. Вместо этого невосстановленный метиленовый синий действует как окислитель, который разрушает оставшийся в клетке защитный глутатион, вызывая массивный разрыв эритроцитов (острая гемолитическая анемия) без устранения метгемоглобинемии. Вместо этого врачи лечат пациентов с дефицитом G6PD с помощью внутривенного введения высоких доз витамина С (аскорбиновой кислоты) или обменного переливания эритроцитов.

Почему сразу после приема антидота метиленового синего у больного моча стала ярко-сине-зеленой, а показания пульсоксиметра упали до 70%?¶

Оба эффекта вполне ожидаемы и безвредны. Метиленовый синий , это темно-синий медицинский краситель: поскольку он циркулирует в кровотоке в первые 2-10 минут после внутривенного введения, синий краситель сам поглощает красный свет с длиной волны 660 нм на кончике пальца, вызывая временное искусственное проваливание показаний пульсоксиметра на пальце, даже когда кожа пациента становится розовой, а его истинный метгемоглобин в крови резко падает до нормального значения по данным CO-оксиметрии газов крови. Затем почки фильтруют краситель в мочу, придавая ей яркий синий или зеленый цвет на 24-48 часов.

Это руководство предоставляет образовательную информацию для неотложной помощи и не заменяет профессиональную медицинскую помощь или консультацию по борьбе с отравлениями. Поскольку тяжелая метгемоглобинемия вызывает быструю клеточную гипоксию, судороги и остановку сердца, мы настоятельно рекомендуем пройти сертифицированный практический курс по оказанию первой помощи и сердечно-легочной реанимации в Красном Кресте, скорой помощи Святого Иоанна или в аккредитованном местном учебном центре.

Связанные руководства¶

• Сортировка при отравлении угарным газом, ложные показания пульсоксиметра и гипербарический кислород.
• Первая помощь при вдыхании цианида, сероводорода и промышленных газов
• Серотониновый синдром, злокачественный нейролептический синдром и лекарственное взаимодействие
• Первая помощь при отравлениях и токсикологическая сортировка
• Неотложные онкологические ситуации: синдром ВПВ, компрессия позвоночника и лизис опухоли (расбуриказа).

Источники и официальное руководство¶

• Американский колледж медицинской токсикологии (ACMT) и Американская ассоциация токсикологических центров (AAPCC, США): Рекомендации экспертов по хранению и применению антидотов в отделениях неотложной помощи: внутривенное введение метиленового синего при приобретенной метгемоглобинемии.
• НАС. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA, США) и Агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения (MHRA, Великобритания): Сообщения о безопасности лекарств: риск серьезного и потенциально смертельного заболевания крови (метгемоглобинемии) при использовании безрецептурных бензокаиновых средств для прорезывания зубов и спреев для местной анестезии.
• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Агентство по охране окружающей среды США (EPA): Руководство по качеству питьевой воды: нитраты и нитриты в питьевой воде и профилактика детской метгемоглобинемии.
• Национальная информационная служба по ядам (NPIS/TOXBASE) и Королевский колледж неотложной медицины (RCEM, Соединенное Королевство): Руководство по противоядиям для метилтиониния хлорида (метиленового синего) при метгемоглобинемии и лечении дефицита G6PD.
• Европейское агентство лекарственных средств (EMA): Краткое описание характеристик продукта и протокола клинического дозирования провеблю (метилтиониния хлорид) при приобретенной метгемоглобинемии у детей и взрослых.