Громовая головная боль, субарахноидальное кровоизлияние и разрыв аневризмы головного мозга¶

Головоломка , это взрывная, мучительная головная боль, которая возникает из ниоткуда и достигает максимальной интенсивности в \(10\text{-out-}10\) в течение от 60 секунд, как внезапный раскат грома или удар бейсбольной битой по затылку. Каждая головная боль, вызванная громом, требует неотложной медицинской помощи, пока не доказано обратное, поскольку это классический признак нетравматического субарахноидального кровоизлияния (САК), вызванного разрывом церебральной аневризмы. Когда пузырчатая аневризма головного мозга прорывается в заполненное жидкостью субарахноидальное пространство, окружающее мозг, кровь выбрасывается под полным артериальным давлением, мгновенно повышая внутричерепное давление. Без немедленного нейрохирургического или эндоваскулярного вмешательства разорвавшаяся аневризма часто вновь кровоточит в течение первых 6-24 часов, при этом уровень смертности при повторном разрыве превышает 50-70 процентов.

Сделай это сейчас¶

1. Немедленно позвоните в местный номер службы экстренной помощи и сообщите о «подозрении на субарахноидальное кровоизлияние/разрыв аневризмы головного мозга». Наберите 911 в США и Канаде, 112 в Европейском Союзе, 999 в Великобритании или просмотрите все номера. номера экстренных служб. Запросите скорую помощь с улучшенным жизнеобеспечением и попросите транспортировку в больницу с возможностями нейрохирургии и нейроинтервенционной радиологии (Комплексный центр лечения инсульта).
2. Запишите точную минуту, когда возникла головная боль. Может ли больница с уверенностью исключить кровоизлияние в мозг с помощью одной лишь быстрой компьютерной томографии (окно 6-часовое правило Оттавского правила SAH) или необходимо также выполнить люмбальную пункцию (спинномозговую пункцию), зависит от знания точной минуты начала головной боли.
3. Поднимите голову и туловище человека под углом 30 градусов и обеспечьте абсолютную физическую неподвижность. Аккуратно положите голову и плечи на подушки под углом 30 градусов, при этом шея должна оставаться прямой по средней линии (не перекрученной и не сильно согнутой), чтобы венозная кровь могла плавно оттекать из черепа и снизить внутричерепное давление. Не позволяйте человеку вставать, ходить, наклоняться, сильно кашлять или напрягаться при пользовании унитазом (без напряжения Вальсальвы).
4. Откажитесь от всех пероральных обезболивающих (особенно аспирина и НПВП), еды и жидкостей. Ни в коем случае не употребляйте перорально (NPO) при подготовке к экстренной общей анестезии, эндоваскулярной накладке катушек или микрохирургическому клипированию, а также для предотвращения рвоты и аспирации в легкие.
5. Затемните комнату, устраните весь шум и соблюдайте спокойствие, чтобы предотвратить резкие скачки артериального давления. Субарахноидальная кровь сильно раздражает оболочки, покрывающие мозг (мозговые оболочки), вызывая сильную светочувствительность (светобоязнь) и звуковую чувствительность. Приглушите свет, выключите телевизоры и телефоны и говорите тихо, чтобы боль и страх не подняли систолическое кровяное давление и не выбили временный тромб на аневризме.
6. Внимательно следите за опущением век, расширением зрачков, судорогами или внезапной потерей сознания. Если у человека рвота или он чувствует сонливость, осторожно переверните его на бок (удерживая голову и шею на одном уровне), чтобы дыхательные пути оставались свободными. Если они перестанут нормально дышать, начните немедленно СЛР.

Неотложная сортировка и дерево принятия решений о головной боли¶

Используйте эту клиническую блок-схему, основанную на проверенных Оттавских правилах субарахноидального кровоизлияния и рекомендациях Американской кардиологической ассоциации/Общества нейрокритической помощи, чтобы выявить любую острую головную боль.

flowchart TD
    Start["Острая сильная нетравматическая головная боль<br/>Достигающая максимальной интенсивности в течение 1 часа"] --> InstantCheck{"Достигла ли головная боль пиковой интенсивности 10/10<br/>за период от СЕКУНД до 60 СЕКУНД<br/>('Начало раската грома')?"}

    InstantCheck -->|"ДА: мгновенный пик"| SuspectSAH["ВЫСОКАЯ ПОДОЗРЕВАНИЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО КРОВОИЗЛИЯния<br/>(разрыв аневризмы головного мозга, утечка сигнала, RCVS или CVST)"]

    InstantCheck -->|"НЕТ: Построено за несколько минут"| OttawaCheck{"Ознакомьтесь с критериями Оттавского правила субарахноидального кровоизлияния<br/>(Любой ОДИН присутствующий требует экстренного обследования САК):<br/>1. Возраст >= 40 лет?<br/>2. Боль в шее или скованность шеи?<br/>3. Вы стали свидетелем потери сознания (обморока)?<br/>4. Начало во время физической нагрузки, подъема тяжестей, кашля или секса?<br/>5. Громовая головная боль (мгновенно обостряющаяся боль)?<br/>6. Ограниченное сгибание шеи во время обследования?"}

    OttawaCheck -->|"ДА: присутствует любой 1 из 6 критериев"| SuspectSAH

    SuspectSAH --> CallEMS["Немедленно позвоните по номеру 911/112/999:<br/>Сообщите: «Головная боль/подозрение на субарахноидальное кровоизлияние».<br/>Запишите ТОЧНУЮ минуту начала головной боли."]

    CallEMS --> FirstAid["Протокол защиты от аневризмы на догоспитальном этапе:<br/>1. Поднимите изголовье кровати на 30 градусов (шея прямая по средней линии)<br/>2. СТРОГО ЗАПРЕЩЕНО аспирин, ибупрофен, напроксен, а также еда/вода<br/>3. Темная, тихая комната; отсутствие физических нагрузок или напряжения Вальсальвы<br/>4. Проверьте зрачки на предмет одностороннего расширения или опущения века (CN III)."]

    FirstAid --> HospitalTime{"Как быстро пациент достигает<br/>компьютерной томографии головного мозга с высоким разрешением?"}

    HospitalTime -->|"В течение 6 часов после точного начала головной боли"| EarlyCT["КТ головы без контраста (<6 часов):<br/>чувствительность от 98,7% до 100% при острой субарахноидальной крови,<br/> с последующей КТ-ангиограммой (КТА) сосудов головного мозга."]

    HospitalTime -->|"Более 6 часов после начала (или неясное начало)"| LateWorkup["КТ головы без контраста + КТ-ангиограмма (КТА)<br/>И поясничная пункция (спинномозговая пункция) при ксантохромии<br/>если КТ отрицательна, для выявления отсроченных/сигнальных утечек"]

    OttawaCheck -->|"НЕТ: отсутствуют все 6 критериев И проводится базовое неврологическое обследование."| OtherEval["Оцените мигрень, напряжение или головную боль в носовых пазухах:<br/>Обратитесь за неотложной медицинской помощью при повышении температуры, изменении зрения или появлении новой ауры."]

Что происходит при разрыве аневризмы головного мозга: патофизиология и «дозорное кровотечени延

1. Саккулярные («Берри») аневризмы и виллизиев круг.¶

Примерно 85 процентов спонтанных субарахноидальных кровоизлияний вызваны разрывом мешотчатой (ягодной) церебральной аневризмы. В отличие от толстых мышечных артерий рук и ног, основные артерии у основания мозга (Виллизиев круг) имеют очень тонкие внешние стенки и подвешены в водянистой спинномозговой жидкости (СМЖ) внутри субарахноидального пространства. В течение многих лет гемодинамического стресса, высокого кровяного давления, курения или генетической предрасположенности в артериальной развилке (точке разветвления) образуется тонкостенный мешочек или пузырь.

Когда тонкий купол аневризмы наконец разрывается: - Артериальная кровь попадает непосредственно в спинномозговую жидкость при систолическом артериальном давлении (от \(120\text{ до }200+\text{ мм рт. ст.}\)). - В течение нескольких секунд давление внутри ригидного черепа (внутричерепное давление, или ВЧД) резко возрастает, пока не становится почти равным артериальному давлению. Эта внезапная волна давления растягивает чувствительные к боли мозговые оболочки у основания мозга, вызывая мгновенную головную боль и часто на короткое время останавливает приток крови к мозгу, вызывая временную потерю сознания (обморок) у 30-50 процентов пациентов. - У пациентов, переживших первоначальный взрыв, падение артериального давления внутри черепа и местные факторы свертывания крови образуют хрупкую фибрино-тромбоцитарную пробку над разрывом в стенке аневризмы в течение 1-3 минут.

2. «Головная боль дозорного» (утечка предупреждений): двухнедельное окно выживания¶

До 20-40 процентов пациентов, перенесших массивный фатальный разрыв аневризмы головного мозга, испытывали меньшую «сторожевую головную боль» (утечку предупреждения) за 2-21 день до этого, которая была расценена как сильная мигрень, головная боль в носовых пазухах или растяжение шеи. - При «сигнальном кровотечении» в стенке аневризмы открывается микроскопическая трещина, из которой в субарахноидальное пространство попадает небольшая чайная ложка крови, или стенка аневризмы внезапно растягивается (интрамуральное кровоизлияние). - Человек испытывает внезапную, мгновенную головную боль, которая может длиться от нескольких часов до пары дней, иногда с легкой тошнотой или болью в шее, прежде чем постепенно наступит улучшение. Поскольку человек все еще может ходить и говорить, он принимает обезболивающие и остается дома. - Почему распознавание дозорной головной боли спасает жизни: Пациент, находящийся на лечении в больнице после утечки дозорного предупреждения (когда он еще бодрствует, классифицируется как 1 или 2 степень по Ханту и Гессу), имеет 85-95 процентный шанс выжить при хорошей неврологической функции. Если эту предупредительную утечку игнорируют и через несколько дней происходит повторный разрыв аневризмы (4 или 5 степень по Ханту и Хессу), от 50 до 80 процентов пациентов умирают или остаются навсегда инвалидами.

3. Предупреждающий знак «паралич глазодвигательного нерва» (опущенное веко + вздутый зрачок)¶

Один конкретный анатомический предупреждающий признак может появиться даже до полного разрыва аневризмы: - Когда аневризма задней соединительной артерии (PCom) расширяется, она давит непосредственно на третий черепной нерв (глазодвигательный нерв, CN III) прямо за глазом. - Это вызывает внезапный болезненный паралич третьего нерва с одной стороны: верхнее веко опускается (птоз), глазное яблоко поворачивается наружу и вниз («взгляд вниз и наружу», вызывая двоение в глазах), а зрачок на этой стороне становится широким и вялым или фиксируется на свету (поскольку парасимпатические волокна, сужающие зрачок, проходят вдоль внешнего края третьего нерва). - Правило: Любой, у кого появляется головная боль в сочетании с опущенным веком или расширенным зрачком с одной стороны, должен быть немедленно доставлен в отделение неотложной помощи для КТ-ангиографии, чтобы выявить расширяющуюся аневризму до ее разрыва.

4. Другие опасные для жизни причины головной боли при ударе грома¶

Даже если аневризма головного мозга не является виновником, громовая головная боль часто сигнализирует о другом сосудистом кризисе внутри черепа или шеи: - Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (ОКЦВ): состояние, при котором артерии головного мозга внезапно спазмируются в сегментах (на ангиограмме это выглядит как «нитка бус»), вызывая повторяющиеся головные боли в течение 1-2 недель, вызванные душем, физической нагрузкой, кашлем, оргазмом или приемом вазоактивных препаратов (СИОЗС, назальные противозастойные средства, триптаны или каннабис). - Тромбоз венозного синуса головного мозга (ЦВСТ): Сгусток крови, блокирующий крупные венозные дренажные каналы головного мозга, особенно часто встречается при беременности, в послеродовом периоде или при использовании эстрогенсодержащих контрацептивов. - Диссекция шейной артерии (диссекция сонной или позвоночной артерии): Разрыв стенки шейной артерии после незначительной травмы, мануальной коррекции шеи, поднятия тяжестей или кашля, вызывающий одностороннюю головную боль или боль в шее, часто сочетающуюся с синдромом Горнера (меньший зрачок и небольшое опущение верхнего века с одной стороны). - Апоплексия гипофиза: внезапное кровотечение или инфаркт внутри гипофиза у основания головного мозга, вызывающее головную боль за глазами, внезапную потерю периферического зрения в обоих глазах (битемпоральная гемианопсия), двоение в глазах и опасный для жизни острый дефицит кортизола (см. надпочечниковый криз и болезнь Аддисона: экстренная инъекция).

Всестороннее сравнение: субарахноидальное кровоизлияние, мигрень и другие причины удара грома.¶

Не каждая сильная головная боль является разрывом аневризмы, и не каждая сильная головная боль является грозовой головной болью. Врачи скорой помощи используют приведенные ниже признаки, чтобы отличить разрыв аневризмы головного мозга от тяжелой мигрени и других опасных сосудистых состояний, которые также вызывают головные боли (RCVS, CVST, расслоение шейной артерии и апоплексия гипофиза):

Подтвержденные клинические тревожные сигналы: Оттавское правило субарахноидального кровоизлияния¶

Разработанное канадскими исследователями неотложной медицины и одобренное Американской кардиологической ассоциацией/Американской ассоциацией инсульта (AHA/ASA) и Американским колледжем врачей неотложной помощи (ACEP), Оттавское правило SAH имеет почти 100-процентную чувствительность для определения того, какие пациенты с острой нетравматической головной болью, достигающей максимальной интенсивности в течение 1 часа, требуют неотложного медицинского обследования по поводу субарахноидального кровоизлияния.

Если у пациента есть ЛЮБОЙ ОДИН из следующих 6 тревожных флажков, их нельзя устранить без нейровизуализации в больнице: 1. Возраст \(40\text{лет}\) или старше 2. Боль в шее или ригидность шеи (Примечание: кровь, раздражающая спинномозговую жидкость, вызывает истинное физическое ригидность шеи в течение 3-12 часов, поэтому отсутствие ригидности шеи в первые 2 часа никогда не исключает кровотечения из аневризмы) 3. Свидетельская потеря сознания (обморок или коллапс во время головной боли) 4. Начало во время физической нагрузки (поднятие тяжестей, бег, напряжение при пользовании туалетом, приступ кашля или половой акт) 5. Головоломка (боль достигает максимальной интенсивности мгновенно в течение от нескольких секунд до 1 минуты) 6. Ограниченное сгибание шеи при осмотре (невозможность коснуться подбородком груди или поднять голову \(8\text{ сантиметров}\) [\(3\text{ дюймов}\)] с кровати)

Почему «6-часовые часы» имеют значение: КТ головы и поясничная пункция (спинномозговая пункция)¶

Когда вы сразу же позвоните 911/112/999 и запишите точную минуту начала головной боли, вы напрямую повлияете на то, насколько точно и быстро больница сможет диагностировать кровотечение:

1. Внутри 6-часового окна (чувствительность КТ от -98,7% до 100%):
2. Свежая кровь в субарахноидальном пространстве выглядит ярко-белой на современной многосрезовой безконтрастной компьютерной томографии головы.
3. Согласно рекомендациям AHA/ASA, ACEP и UK NICE, если КТ головы с высоким разрешением выполняется в течение 6 часов с момента начала головной боли и интерпретируется опытным нейрорадиологом как совершенно нормальное явление, это исключает острое субарахноидальное кровоизлияние с точностью от 98,7 до 99,9 процентов (хотя врачи часто все равно добавляют КТ-ангиограмму [КТА] головного мозга). кровеносных сосудов для проверки на наличие неразорвавшейся аневризмы, расслоения шейной артерии или RCVS).
4. Через 6 часов после начала (почему только КТ может пропустить кровотечение):
5. Поскольку водянистая спинномозговая жидкость постоянно циркулирует и омывает субарахноидальное пространство (заменяя себя несколько раз в день), свежая кровь начинает разжижаться и исчезать на стандартной компьютерной томографии с течением времени:
   • В течение 6 часов: чувствительность КТ составляет от \(98,7\%\text{ до }100\%\).
   • Через 12-24 часа: чувствительность КТ снижается с \(90\%\text{ до }93\%\).
   • Через 3-5 дней (часто после дозорной головной боли): чувствительность КТ падает с \(50\%\text{ до }75\%\).
6. Таким образом, если пациент ждет следующего дня, чтобы обратиться в отделение неотложной помощи, и его КТ-сканирование простой головы «нормальное», нормальная КТ через 6 часов НЕ исключает разрыв аневризмы. Бригада скорой помощи должна выполнить либо люмбальную пункцию (спинномозговую пункцию) для выявления эритроцитов и ксантохромии (желтоватый пигмент билирубина, образующийся при разрушении эритроцитов в спинномозговой жидкости, который появляется через 6-12 часов после кровотечения и остается видимым до 2 недель) и/или КТ-ангиограмму (КТА) мозговых артерий.

Кто подвергается наибольшему риску развития аневризмы головного мозга?¶

Обмен этими генетическими и медицинскими факторами риска с парамедиками и врачами отделения неотложной помощи ускоряет визуализацию сосудов: - Семейный анамнез первой степени. Наличие двух или более родственников первой степени родства (родителя, брата, сестры или ребенка), у которых была аневризма головного мозга или субарахноидальное кровоизлияние, увеличивает личный риск в 4-8 раз. - Аутосомно-доминантный поликистоз почек (АДПБП): Примерно у 10-15 процентов пациентов с поликистозом почек наблюдаются внутричерепные аневризмы ягодиц. - Заболевания соединительной ткани и сосудов: синдром Элерса-Данлоса (тип IV), синдром Марфана, синдром Лойса-Дитца, фиброзно-мышечная дисплазия (ФМД) и коарктация аорты. - Сильные модифицируемые факторы риска: курение сигарет (самый сильный модифицируемый триггер образования, роста и разрыва аневризмы), неконтролируемая гипертония, злоупотребление алкоголем и употребление кокаина или метамфетамина (которые резко повышают кровяное давление и одновременно ослабляют стенки артерий). - Предыдущая аневризма. До 20 процентов пациентов с аневризмой имеют множественные аневризмы (зеркальные аневризмы по обе стороны Уиллизиева круга).

Пошаговая первая помощь в ожидании скорой помощи¶

Любые меры на догоспитальном этапе при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние направлены на предотвращение повторного разрыва аневризмы и защиту дыхательных путей.

Шаг 1: Расположение (правило средней линии 30 градусов)¶

• Помогите пострадавшему лечь на кровать или диван, подняв голову и верхнюю часть туловища под углом 30 градусов.
• Держите голову и шею ровно прямо по средней линии (лицом прямо перед собой, не повернутым резко влево или вправо, без тугого воротника на шее). Поворот шеи резко сжимает внутренние яремные вены, блокируя отток крови из головы и повышая внутричерепное давление.
• Если у человека рвота, он очень сонлив или находится без сознания: Немедленно положите его на бок в положение для восстановления (удерживая голову на одной линии с позвоночником), чтобы рвота не могла попасть в легкие.

Шаг 2. Обеспечьте «нулевую Вальсальву» и низкую сенсорную стимуляцию.¶

• Почему происходит повторный разрыв: Хрупкий сгусток крови, закупоривающий отверстие в куполе разорвавшейся аневризмы, удерживается на месте только за счет баланса между давлением внутри артерии и давлением снаружи артерии. Если человек напрягается, сильно кашляет, бурно рвет, встает на прогулку или паникует, его систолическое кровяное давление резко возрастает от \(180\text{ до }220\text{ мм рт.ст.}\), что приводит к отрыву тромба от аневризмы (повторный разрыв).
• Выключите верхний свет, закройте жалюзи на окнах, выключите телевизоры, не допускайте в комнату домашних животных и встревоженных посторонних лиц и попросите человека медленно дышать через открытый рот (никогда не задерживать дыхание).

Шаг 3. Проверьте и запишите неврологические признаки (подсказки Ханта и Хесса / WFNS)¶

Проверьте эти четыре простых клинических признака и запишите их для медработников: 1. Уровень бдительности (шкала комы Глазго): Открываются ли глаза спонтанно? Знают ли они свое имя, местонахождение и месяц? 2. Проверка зрачков. Направьте обычный комнатный свет (не ослепляйте фонариком прямо в светобоязнь, если только вы не находитесь в бессознательном состоянии) или осторожно посмотрите на оба зрачка. Одинаковы ли они по размеру, или один зрачок заметно больше (расширен) или сочетается с опущением верхнего века? 3. Сила конечностей и речь: Могут ли они одинаково сжимать обе ваши руки и четко говорить? 4. Предупреждение о сердечном ритме (нейрогенное оглушение миокарда): Массивное субарахноидальное кровоизлияние приводит к выбросу огромного количества катехоламинов (адреналина) непосредственно в сердечную мышцу, что может вызвать опасные нарушения сердечного ритма (аритмии), резкий отек легких или внезапную остановку сердца в момент разрыва. Каждую минуту внимательно следите за дыханием и пульсом, пока парамедики не прикрепят кардиомонитор.

Шаг 4. Что происходит в больнице (свертывание, клипсирование и нимодипин)¶

Чтобы члены семьи знали, чего ожидать по прибытии в комплексный инсультный/нейрохирургический центр: - Немедленный контроль артериального давления. Врачи используют быстродействующие внутривенные инфузии (например, никардипин, клевидипин или лабеталол), чтобы плавно снизить систолическое артериальное давление ниже \(140\text{ до }160\text{ мм рт.ст.}\) во избежание повторного кровотечения до фиксации аневризмы. - Фиксация аневризмы в течение 24 часов: - Эндоваскулярная спиральная стимуляция. Нейротерапевт вводит микрокатетер из запястной или паховой артерии в аневризму головного мозга и накладывает на него мягкие платиновые спирали (или устанавливает отклоняющий поток стент/перепончатое устройство), чтобы запечатать его изнутри, не вскрывая череп. - Микрохирургическое клипирование. Нейрохирург выполняет краниотомию и помещает крошечный титановый зажим на шейку аневризмы, чтобы навсегда изолировать ее от кровотока. - Профилактика гидроцефалии и отсроченного церебрального вазоспазма: Врачи назначают нимодипин перорально каждые 4 часа в течение 21 дня (единственный блокатор кальциевых каналов, который, как доказано, защищает клетки головного мозга от отсроченного артериального спазма, который достигает пика между 4-м и 14-м днями после кровотечения из аневризмы) и могут установить внешний желудочковый дренаж (ВВД), если кровь блокирует отток спинномозговой жидкости. (острая гидроцефалия).

Точный сценарий связи для 911/112/999 и Hospital Triage.¶

Используйте эти точные клинические слова, чтобы диспетчер и сортировочная медсестра сразу распознали срочную нейрохирургическую ситуацию, а не легкую головную боль:

• При звонке 911/112/999:

  "Мне нужна скорая помощь по адресу [Точный адрес]. Пациент - [Возраст] лет [мужчина/женщина], у которого в [Точное время] возникла мгновенная головная боль, 10 из 10, как раскат грома, достигшая максимальной силы за секунды. [Он/она] также испытал [краткий обморок/рвоту/боль в шее/опущение века/начало во время поднятия тяжестей]. Мы подозреваем субарахноидальное кровоизлияние из-за разрыва аневризма головного мозга. Мы подняли [его/ее] голову до 30 градусов и НЕ давали аспирин или какие-либо обезболивающие».

• При разговоре с медсестрой отделения неотложной помощи (особенно при подозрении на «утечку дозорного»):

  "Этот пациент нуждается в немедленном обследовании по поводу субарахноидального кровоизлияния в соответствии с Оттавским правилом SAH. В [Точное время] [у него/нее] возникла мгновенная головная боль, достигшая пика менее чем за 60 секунд, сопровождающаяся [возраст старше 40 лет / боль в шее / начало напряжения / кратковременная потеря сознания]. Несмотря на то, что боль немного уменьшилась, мы обеспокоены утечкой из аневризмы сторожевого мозга."

Контрольный список подготовки к экстренной ситуации во время ожидания скорой помощи¶

• Записано точное время начала головной боли (определяет, находится ли пациент в пределах 6-часового окна чувствительности КТ).
• Что делал пациент в ту самую секунду, когда возникла головная боль (поднимался, кашлял, напрягался в туалете, делал физические упражнения или отдыхал).
• Независимо от того, потерял ли пациент кратковременное сознание или потерял сознание в начале заболевания.
• Полный список препаратов, разжижающих кровь, или антитромбоцитарных препаратов (варфарин, апиксабан, ривароксабан, дабигатран, клопидогрель, аспирин или НПВП), чтобы в больнице можно было назначить немедленные противодействующие препараты в случае подтверждения кровотечения.
• Отмечена любая семейная история аневризм головного мозга или поликистозной болезни почек.

Часто задаваемые вопросы¶

Что именно означает «громовая головная боль» и чем она отличается от сильной мигрени?¶

Определяющей особенностью головной боли в виде грозы является не только ее сильная боль, но и то, как быстро она достигает пиковой интенсивности: головная боль в виде грозы переходит от нулевой боли до максимальной агонии 10 из 10 в течение от нескольких секунд до 60 секунд, как внезапный раскат грома или удар по голове. Напротив, даже самая мучительная мигрень начинается постепенно, и для достижения максимальной интенсивности требуется от 30 минут до нескольких часов.

Что такое «сторожевая головная боль» и почему ее так опасно игнорировать?¶

Дозорная головная боль (или предупреждающая утечка) , это внезапная головная боль, вызванная крошечным предупредительным разрывом или растяжением стенки аневризмы головного мозга за 2-21 день до того, как аневризма широко раскроется. Поскольку при сторожевой утечке выделяется лишь небольшое количество крови, человек может почувствовать себя несколько лучше через день или два и принять это за мигрень; Обнаружение утечки сигнала в отделении неотложной помощи позволяет врачам наложить спираль или клипсовать аневризму с вероятностью выживаемости от 85 до 95 процентов до того, как произойдет фатальный крупный разрыв.

Почему я не могу принять аспирин или ибупрофен при внезапной сильной головной боли?¶

Когда аневризма головного мозга впервые протекает или разрывается, только крошечная хрупкая пробка из тромбоцитов и фибрина не позволяет артерии непрерывно подавать кровь в череп. Прием аспирина, ибупрофена или напроксена выводит из строя тромбоциты, ослабляет временный тромб и значительно увеличивает опасность катастрофического, фатального повторного кровотечения в мозг.

Если результаты больничной КТ в норме, почему врачи все равно могут рекомендовать спинномозговую пункцию (люмбальную пункцию) или КТ-ангиографию?¶

Стандартная компьютерная томография головы без контрастирования имеет точность почти от 99 до 100 процентов при обнаружении свежей субарахноидальной крови только в том случае, если сканирование выполняется в течение 6 часов с момента начала головной боли. Через 6 часов циркулирующая спинномозговая жидкость начинает промывать и разжижать кровь, поэтому обычная компьютерная томография может не заметить кровотечение; выполнение люмбальной пункции выявляет микроскопические эритроциты и желтый пигмент (ксантохромию) на срок до 2 недель, а КТ-ангиограмма непосредственно визуализирует артерии, чтобы обнаружить саму аневризму.

Источники проверены¶

• Американская кардиологическая ассоциация (AHA) и Американская ассоциация по инсульту (ASA, США): Руководство 2023 года по ведению пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием (Hoh et al., Инсульт).
• Общество нейрокритической помощи (NCS): Руководство по неотложной медицинской помощи при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии (Нейрокритическая помощь, Treggiari et al., 2023).
• Американский колледж врачей неотложной помощи (ACEP, США): Клиническая политика: критические проблемы оценки и ведения взрослых пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с острой головной болью (Анналы неотложной медицины, подтверждение правила 6-часовой КТ головы и Оттавского правила SAH).
• Национальный институт здравоохранения и передового медицинского обслуживания (NICE, Великобритания): Субарахноидальное кровоизлияние, вызванное разрывом аневризмы: диагностика и лечение (Руководство NICE NG228).
• Научно-исследовательский институт больницы Оттавы (Канада): Оттавские правила субарахноидального кровоизлияния для сортировки острой головной боли (Perry et al., JAMA / CMAJ).

Связанные руководства¶

• Распознавание инсульта (FAST) и неотложная помощь
• Транзиторная ишемическая атака (ТИА/мини-инсульт) и немедленная профилактика инсульта
• Неотложная помощь при гипертонической болезни или неотложная помощь: когда артериальное давление превышает 180/120.
• Первая помощь при судорогах и судорогах
• Руководство по сердечно-легочной реанимации (СЛР) и AED