Кровотечение в третьем триместре, отслойка плаценты и выпадение пуповины¶

Вагинальное кровотечение, внезапная продолжительная боль в животе, излияние околоплодных вод с последующим перекручиванием пуповины или сильная головная боль со зрительными вспышками после 20 недель беременности (и на протяжении всего третьего триместра, с 28 недель до родов) , это срочные акушерские ситуации, которые угрожают жизни как матери, так и плода в течение нескольких минут. В отличие от схваток на ранних сроках беременности или нормальных схваток на первом этапе, которые приходят и уходят с безболезненными перерывами в отдыхе, кризы третьего триместра, такие как отслойка плаценты, предлежание плаценты, предлежание сосудов, разрыв матки, выпадение пуповины и эклампсия, могут вызвать быстрое кислородное голодание плода (асфиксию) или геморрагический шок у матери еще до появления внешних признаков. суровый.

Ваши непосредственные обязанности во время любой неотложной ситуации на поздних сроках беременности , вызвать фельдшера-акушера, никогда не проводить влагалищное обследование и не вводить пальцы или тампоны во влагалище, располагать мать на левом боку (чтобы снять тяжелую беременную матку с ее главной возвратной вены в брюшной полости) или в положение на коленях (если пуповина выскользнула), держать ее в тепле и полностью готовиться к роду (ничего не принимать через рот). экстренное кесарево сечение, а также отслеживать кровопотерю, пульс и частоту дыхания матери, пока ее не возьмут на себя врачи скорой помощи.

Сделай это сейчас¶

1. Немедленно позвоните в службу экстренной медицинской помощи: Позвоните по местному номеру службы экстренной помощи (911 в США и Канаде, 112 в Европейском Союзе, 999 в Великобритании, 000 в Австралии) или проверьте наш справочник номера экстренных служб. Укажите точные недели беременности матери и укажите, есть ли вагинальное кровотечение, постоянные боли в животе, видимая пуповина или судороги.
2. Если вы видите или чувствуете пуповину во влагалищном отверстии, немедленно примите положение колено-грудь: Если вода отошла и веревкообразная пуповина видна за пределами вульвы или чувствуется пульсация в отверстии, попросите мать встать на четвереньки и опустить грудь и лицо на пол или кровать, высоко подняв бедра и ягодицы (положение колен-груди). Гравитация вытягивает тяжелую головку ребенка назад из таза, чтобы она не передавливала собственную линию подачи кислорода к ребенку.
3. For all other third-trimester bleeding or pain, roll the mother onto her left side: Have the mother lie down on her left side (or prop a firm pillow or rolled towel 15 to 30 degrees underneath her right hip if she must lie on her back). Never let a woman in her late second or third trimester lie flat on her back, as the weight of the pregnant womb crushes the inferior vena cava and cuts blood flow to the placenta and maternal heart by up to 30 percent.
4. Никогда не вводите пальцы, тампоны или тряпки во влагалище: При наличии вагинального кровотечения приложите чистую толстую прокладку для беременных или сложенное полотенце к внешней вульве и сохраните все пропитанные кровью прокладки или полотенца в пластиковом пакете, чтобы персонал больницы мог взвесить их для точного измерения кровопотери. Один палец, введенный во влагалище женщины с предлежанием плаценты, может проколоть плаценту и вызвать смертельное кровотечение за считанные секунды.
5. Enforce strict NPO (nothing by mouth): Do not give the mother water, juice, food, or oral pills. Most third-trimester hemorrhagic emergencies require an immediate emergency cesarean section under general anesthesia upon arrival at the hospital.
6. Protect the mother during eclampsia seizures and monitor for shock: If the mother develops a generalized seizure (eclampsia), cushion her head, keep her rolled onto her left side, and clear furniture away. Keep her warm with dry blankets and prepare to perform left-tilted maternal CPR if she becomes unresponsive and stops breathing.

flowchart TD
    Start["Late-Pregnancy Emergency (Over 20 Weeks Gestation): Bleeding, Severe Pain, Gush of Fluid, or Seizure"] --> Call["1. Call Emergency Services (911 / 112 / 999) and State Exact Weeks of Pregnancy"]
    Call --> CheckCord{"2. Did Water Break With an Umbilical Cord Visible or Felt at the Vaginal Opening?"}
    CheckCord -->|Yes: Umbilical Cord Prolapse| KneeChest["Place Mother in Knee-Chest Position (Face/Chest Down, Buttocks High in Air), Cover Cord with Warm Wet Cloth, Never Push Cord Back In"]
    CheckCord -->|No Cord Visible| CheckSeizure{"3. Is the Mother Having a Seizure or Severe Headache / Vision Loss (Eclampsia)?"}
    CheckSeizure -->|Yes: Eclampsia| LeftSideSeizure["Roll Onto Left Side, Cushion Head, Clear Furniture, Never Put Anything in Mouth, Keep NPO"]
    CheckSeizure -->|No Seizure: Bleeding or Severe Belly Pain| LeftTilt["Roll Mother Onto Left Side (Left Lateral Tilt) to Relieve Vena Cava Compression"]
    LeftTilt --> BleedRule["4. Never Perform a Vaginal Exam or Insert Tampons; Place Clean Pad on Outside Only and Save Soaked Pads"]
    KneeChest --> NPO["5. Keep Mother Warm with Blankets and Strictly NPO (No Water or Food) for Emergency C-Section"]
    LeftSideSeizure --> NPO
    BleedRule --> NPO

Differentiating the four causes of third-trimester bleeding (Antepartum hemorrhage)¶

Obstetricians define antepartum hemorrhage (APH) as any bleeding from the genital tract after 20 weeks of gestation (or 24 weeks in the United Kingdom) and before the birth of the baby. While a small streak of pink or brown mucus ("bloody show") as the cervix softens at term is harmless, any bleeding that looks like a menstrual period, contains clots, or is accompanied by pain requires immediate differentiation among four life-threatening conditions.

Скрытая отслойка плаценты и травма во время беременности (автомобильные аварии и падения)¶

Одной из самых опасных ловушек в оказании первой акушерской помощи является скрытая отслойка плаценты, на долю которой приходится 20 процентов всех отслойок. Когда центр плаценты отрывается от стенки матки, а внешние края плаценты остаются приклеенными, 1,5-2,5 литра (3-5 пинт) материнской крови может вылиться в пространство позади плаценты (ретроплацентарная гематома) без единой капли крови, вытекшей через шейку матки.

Почему каждое незначительное падение или автомобильная авария во время беременности требует немедленного наблюдения в больнице¶

В третьем триместре мышечная матка эластична и растягивается при тряске, тогда как плацента губчатая и неэластичная. Когда беременная женщина попадает даже в аварию автомобиля на низкой скорости (когда поясной ремень безопасности или рулевое колесо сжимает ее живот), поскользнулась на лестнице и приземлилась на ягодицы или бок или получила удар в живот, сила сдвига между эластичной стенкой матки и неэластичной плацентой может отслоить плаценту.

• Отсроченная отслойка после травмы. Отслойка плаценты после автомобильной аварии или падения может произойти сразу или развиться в течение 4-24 часов после удара.
• Правило расположения ремней безопасности: Беременные женщины должны всегда пристегиваться трехточечным ремнем безопасности, при этом поясной ремень должен располагаться низко и ровно поперек бедренных костей и краев таза, полностью под изгибом живота беременной (никогда не пересекая купол живота), а плечевой ремень должен быть плотно проложен между грудями и сбоку от живота.
• Обязательный мониторинг плода. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) требуют, чтобы каждая беременная женщина на сроке более 20 недель, перенесшая травму живота, автомобильную аварию или падение, должна пройти в больнице как минимум 4-24 часа непрерывного электронного мониторинга сердечного ритма плода и сокращения матки, даже если она чувствует себя хорошо и у нее нет вагинальных кровотечений.
• Рус-отрицательная сенсибилизация группы крови (фетоматеринское кровотечение): Если у матери Рус-отрицательная группа крови (А-отрицательная, В-отрицательная, АВ-отрицательная или О-отрицательная), даже крошечное микроскопическое кровотечение между плацентой и маткой во время травмы или отслойки приводит к попаданию резус-положительной крови плода в ее кровообращение, что требует инъекции анти-D-иммуноглобулина (RhoGAM) в течение 72 часов в больнице для защиты плода и будущей беременности.

Материнский физиологический камуфляж: почему беременные женщины выглядят стабильно, пока не развалятся¶

Во время беременности общий объем крови женщины увеличивается на 40-50 процентов (добавляется от 1,5 до 2,0 литров дополнительной крови), а частота сердечных сокращений в состоянии покоя увеличивается на 10-15 ударов в минуту. Из-за этого огромного физиологического резерва, когда у беременной женщины возникает внутреннее или внешнее кровотечение из-за отслойки плаценты или матки, ее организм автоматически отводит кровь от беременной матки и плаценты, чтобы обеспечить перфузию собственного мозга и сердца.

В результате ребёнок испытывает серьёзные, опасные для жизни страдания задолго до того, как у матери падает кровяное давление. Беременная женщина может потерять от 30 до 35 процентов общего объема крови (от 1500 до 2000 миллилитров), в то время как ее кровяное давление все еще выглядит нормальным; как только ее кровяное давление наконец падает, и она становится холодной, липкой и спутанной, она уже находится в декомпенсированном геморрагическом шоке III или IV класса и подвергается крайнему риску диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) (при котором тканевый тромбопластин, высвобождаемый из разорванной плаценты, поглощает все ее факторы свертывания крови, вызывая неконтролируемое кровотечение со всех сторон).

Выпадение пуповины: немедленная гравитационная декомпрессия¶

Выпадение пуповины происходит примерно у 1 из 300-500 родов, когда амниотический мешок разрывается (отрывается вода) и петля пуповины вымывается через шейку матки перед или рядом с предлежащей частью ребенка (головой, плечами или тазовым предлежанием). Чаще всего это происходит, когда ребенок еще не опустился глубоко в таз в момент выхода вод, например, при тазовом предлежании, поперечном (набок) положении, преждевременных родах, двойне или многоводии (избыток околоплодных вод, выплескивающийся с силой, как из пожарного шланга).

Почему выпадение пуповины убивает ребенка в течение 5-10 минут, если вы не примете меры¶

Как только амниотическая жидкость вытекает, сила тяжести и сокращения матки толкают твердый череп или ягодицы ребенка вниз прямо к костям таза матери, передавливая мягкую пуповину, как будто наступая на садовый шланг. Кроме того, когда влажная пуповина выходит из теплого влагалища с температурой 37,5 градусов по Цельсию (99,5 градусов по Фаренгейту) в прохладный комнатный воздух с температурой 20 градусов по Цельсию (68 градусов по Фаренгейту) или если кто-то берет и сжимает пуповину, мышечные стенки двух пупочных артерий и единственной пупочной вены испытывают сильный вазоспазм, зажимаясь. полностью.

Пошаговая первая помощь при выпадении пуповины¶

1. Немедленно позвоните по номеру 911/112/999 по громкой связи и сообщите: «Неотложная акушерская помощь: выпадение пуповины». Парамедики уведомят принимающую больницу о необходимости открыть операционную для «экстренного» кесарева сечения.
2. Immediately put the mother into the Knee-Chest Position (First choice at home):
3. Have the mother kneel on a bed or padded floor on her hands and knees.
4. Have her lower her head, shoulders, and upper chest flat down onto the mattress or floor while keeping her knees tucked under her hips so her buttocks point as high into the air as possible.
5. Why it works: Tilting the mother's torso steeply downward uses gravity to slide the baby's body and head out of the pelvic bowl toward her diaphragm, immediately taking the crushing weight off the umbilical cord.
6. Alternative Exaggerated Sims / Trendelenburg Position (If the mother is exhausted or inside an ambulance):
7. If the mother cannot hold the knee-chest posture for 15 to 20 minutes, roll her onto her left side with her upper (right) knee drawn up toward her chest, and wedge three or four thick firm pillows or folded blankets underneath her hips and buttocks to elevate her pelvis 30 to 45 centimeters (12 to 18 inches) higher than her shoulders and head.
8. Protect an externally exposed cord without squeezing it:
9. Never try to push or stuff the prolapsed umbilical cord back inside the vagina. Pushing on the cord kinks the vessels and triggers severe vasospasm, ruining the baby's remaining blood flow.
10. If a loop of the cord is hanging outside the vulva, soak a clean, soft cotton washcloth or sterile gauze pad in warm clean tap water or sterile saline (body temperature, never hot and never cold) and drape it loosely over the exposed cord to keep it warm and moist while preventing room air from chilling the vessels.
11. Trained responder internal elevation (Only if instructed by emergency medical dispatch): If the baby's head is still pressing hard on the cord despite the knee-chest position and a trained clinician, midwife, or paramedic is present (or emergency medical control explicitly instructs a caregiver during a prolonged rural transport), the responder puts on sterile gloves, inserts two fingers into the vagina against the hard bony skull of the baby (carefully avoiding touching or squeezing the cord itself), and pushes the baby's head steadily upward away from the cord, holding that gentle upward pressure continuously all the way into the operating room until the surgeon lifts the baby out via C-section.

Supine hypotensive syndrome (Aortocaval compression) and the left lateral tilt¶

Throughout the late second and third trimesters (from 20 weeks onward), the combined weight of the fetus, placenta, amniotic fluid, and enlarged uterus reaches 6 to 10 kilograms (13 to 22 pounds).

When a woman in late pregnancy lies flat on her back (supine) on a bed, floor, or ambulance stretcher, the heavy uterus sinks straight backward onto her spine and crushes two major blood vessels running along the right side of the lumbar vertebrae:

1. The Inferior Vena Cava: The large, thin-walled vein returning all deoxygenated blood from the legs and pelvis back to the right side of the mother's heart.
2. The Abdominal Aorta: The main artery carrying oxygenated blood down to the uterine arteries and placenta.

Within 2 to 5 minutes of lying flat on her back, venous return to the mother's heart drops by 25 to 30 percent. The mother suddenly feels nauseated, sweaty, dizzy, short of breath, and pale, her blood pressure plummets, and blood flow to the baby's placenta drops precipitously (supine hypotensive syndrome).

How to position every pregnant patient beyond 20 weeks¶

• Пациент в сознании (Восстановление / Положение на левом боку): Полностью переверните мать на левый бок (поскольку нижняя полая вена проходит сразу справа от позвоночника, переворачивание на левый бок полностью смещает тяжелую матку с вены). Для удобства положите подушку между ее согнутыми коленями и еще одну под живот.
• Spinal injury or immobilization: If the mother fell from a height or was in a car crash where a spinal injury is suspected and she must be kept flat in line, wedge rolled towels, blankets, or a pillow underneath the right side of her pelvis and lower back (or tilt the entire spinal board) at an angle of 15 to 30 degrees to the left.
• Unconscious / Cardiac Arrest in Pregnancy (Manual Left Uterine Displacement): If a visibly pregnant woman collapses into cardiac arrest and requires СЛР, laying her tilted on pillows makes chest compressions weak and ineffective. Instead, keep her back flat on the hard floor for strong chest compressions (center of the breastbone, 100 to 120 per minute, 5 to 6 cm / 2 to 2.4 inches deep), while a second rescuer kneels beside her, cups both hands around the right side of her pregnant belly, and pulls (or pushes from the right side) the heavy uterus 4 to 6 centimeters (1.5 to 2.5 inches) toward her left flank continuously throughout resuscitation (manual left uterine displacement).

Severe preeclampsia, HELLP syndrome, and eclampsia seizures¶

Not all third-trimester emergencies involve vaginal bleeding. Preeclampsia is a multisystem pregnancy disorder characterized by dangerous narrowing (vasospasm) of maternal blood vessels and high blood pressure (140/90 mmHg or higher, or 160/110 mmHg or higher in severe preeclampsia) occurring after 20 weeks of gestation, and up to 6 weeks after giving birth (postpartum preeclampsia).

When untreated preeclampsia progresses to HELLP syndrome (Hemolysis of red blood cells, Elevated Liver enzymes, and Low Platelets) or eclampsia (grand mal generalized tonic-clonic seizures in a pregnant or recently postpartum woman), cerebral hemorrhage (stroke), liver rupture, placental abruption, and fetal death can occur rapidly.

Red flags of severe preeclampsia and impending eclampsia (Call 911 / 112 / 999 immediately)¶

Never dismiss these symptoms in the second half of pregnancy or the first 6 weeks after birth as "normal pregnancy aches" or indigestion:

• 1. Unrelenting, pounding headache: A severe frontal or throbbing headache that does not go away within 30 to 60 minutes of resting in a dark room or taking standard pregnancy-safe acetaminophen.
• 2. Visual disturbances (Brain occipital lobe swelling): Seeing flashing lights (photopsia), sparkling spots (scotomata), wavy lines, blurry vision, double vision, or sudden partial blindness.
• 3. Severe right upper quadrant or epigastric pain ("The HELLP Pain"): Sharp, tight, squeezing, or burning pain directly underneath the breastbone or under the right rib cage (often mistaken for severe heartburn, gallbladder pain, or stomach flu). This pain is caused by the mother's liver swelling and bleeding underneath its tight outer Glisson capsule, a precursor to fatal hepatic rupture. Never massage or press hard on the upper right abdomen of a pregnant woman with this pain.
• 4. Rapid, sudden swelling (Edema) of the face, eyelids, and hands: While mild ankle swelling at the end of the day is common in pregnancy, waking up with eyes swollen nearly shut, a puffy face, or fingers so swollen rings must be cut off signals severe capillary leak.
• 5. Shortness of breath at rest or coughing up frothy pink sputum: Indicates fluid leaking into the mother's lungs (pulmonary edema).
• 6. Hyperreflexia and clonus: Twitching muscles or jumpy ankles just before an eclamptic seizure strikes.

Immediate first aid for an eclamptic seizure¶

1. Call emergency services immediately and report "Pregnant woman at [X] weeks having an eclamptic seizure, needs intravenous magnesium sulfate."
2. Prevent falls and roll onto the left side: Ease the mother to the floor, move hard furniture away, place a folded jacket or pillow under her head, and keep her rolled onto her left side so saliva, blood (from a bitten tongue), or vomit drains out of her mouth while keeping the uterus off her vena cava.
3. Never put anything in her mouth and never hold her down: Do not try to force a spoon, wallet, or fingers between her teeth.
4. Stay vigilant after the jerking stops: Most eclamptic seizures last 60 to 90 seconds, followed by deep unconsciousness or confusion (postictal phase) during which the baby's heart rate often drops temporarily due to maternal apnea. Keep her airway open in the left-side recovery position and monitor her breathing continuously until paramedics arrive with intravenous or intramuscular magnesium sulfate (the definitive anticonvulsant for eclampsia) and blood pressure medications.

Reduced fetal movements: when to go straight to maternity triage¶

Beginning at 24 to 28 weeks of pregnancy, a healthy fetus establishes a regular daily pattern of kicks, rolls, swishes, and flutters. International stillbirth prevention guidelines from the World Health Organization (WHO), the UK National Health Service (NHS Saving Babies' Lives), and ACOG emphasize critical rules regarding reduced fetal movement (RFM):

• Myth to discard: Babies do NOT "slow down" or move less at the end of pregnancy because they are running out of room. The character of movements may shift from sharp kicks to firm rolls and stretches, but the frequency and strength of movements should remain consistent right up until labor.
• The 28-Week Rule ("Count to 10"): In the third trimester, lying on your left side during the baby's usual active time should yield at least 10 distinct movements within 2 hours (most healthy babies make 10 movements in 15 to 45 minutes).
• Never wait until tomorrow and never trust a home consumer Doppler: If you notice a clear decrease or absence of your baby's normal movements, do not go to sleep waiting to see if the baby moves in the morning, and never use a handheld home fetal heartbeat Doppler or smartphone app to reassure yourself. A home Doppler often picks up the mother's own pelvic arterial pulse by mistake, and even if a fetal heartbeat is still present, a baby in chronic placental starvation stops moving to conserve oxygen hours before the heartbeat finally stops. Go immediately to your hospital maternity triage unit for a professional cardiotocography (CTG / non-stress test) trace.

Часто задаваемые вопросы¶

Источники проверены¶

• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, United States): Practice Bulletins on Gestational Hypertension and Preeclampsia (No. 222), Obstetric Hemorrhage, and Management of Pregnant Trauma Patients.
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, United Kingdom): Green-top Guidelines on Antepartum Haemorrhage (No. 63), Umbilical Cord Prolapse (No. 50), and Reduced Fetal Movements (No. 57).
• World Health Organization (WHO, International): WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Preeclampsia and Eclampsia and Managing Complications in Pregnancy and Childbirth (MCPC).
• American Heart Association (AHA, United States) and European Resuscitation Council (ERC): Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Cardiac Arrest in Pregnancy (Manual Left Uterine Displacement Protocols).
• Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) and Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG): ALARM Course Obstetric Emergency Triage Standards.

Связанные руководства¶

• Экстренные роды и стремительные роды
• Ruptured ectopic pregnancy and first-trimester bleeding
• Seizures and convulsions first aid
• Первая помощь при шоке и циркуляторном коллапсе
• СЛР для взрослых и искусственное дыхание
• Номера экстренных служб по странам