Перитонзиллярный абсцесс (ангина): голос «горячей картошки», отклонение язычка, тризм и игольная аспирация в сравнении с заглоточным абсцессом¶

Перитонзиллярный абсцесс (клинически известный как ангина) , наиболее распространенная инфекция глубокого пространства шеи у подростков и взрослых, возникающая, когда бактериальная инфекция распространяется за пределы капсулы небной миндалины в рыхлую ареолярную ткань между капсулой миндалины и верхним сжимателем глотки. В то время как острый вирусный или стрептококковый тонзиллит вызывает симметричное покраснение горла и боль с обеих сторон, перитонзиллярный абсцесс создает напряженный односторонний карман гнойного гноя над и рядом с одной миндалиной (чаще всего на верхнем полюсе). Это расширяющееся собрание толкает мягкое небо вперед и вниз, одновременно смещая средний язычок резко поперек на противоположную (здоровую) сторону, вызывает болезненный спазм прилегающей медиальной крыловидной мышцы челюсти (тризм, неспособность открыть рот шире, чем на 2 сантиметра [0,8 дюйма]), приглушает речь до классического голоса "горячей картошки" и не позволяет пациенту сглатывать собственную слюну. (пускает слюни). Еще важнее то, что человека с приглушенным голосом, слюнотечением или сильной болью в горле необходимо быстро дифференцировать от заглоточного абсцесса (характеризующегося сильной болью в области разгибания шеи и выбухания задней стенки глотки у маленьких детей) и острого эпиглоттита (при котором горло при осмотре языка выглядит обманчиво нормальным, а надгортанные дыхательные пути находятся в нескольких шагах от закрытия). Если у кого-либо с сильной болью в горле появляется слюнотечение, стридор, поза треножника, тризм или неспособность глотать жидкости, позвоните местному врачу. номера экстренных служб немедленно. Также ознакомьтесь с нашими руководствами для братьев и сестер на эпиглоттит, круп, стридор и острая обструкция верхних дыхательных путей, Стенокардия Людвига и отек подчелюстных дыхательных путей.и сепсис и септический шок.

Ваша первоочередная задача - удержать пациента сидящим прямо в удобном положении, чтобы гной и слюна не блокировали дыхательные пути, осмотреть открытый рот с помощью фонарика только при отсутствии стридора (на предмет асимметричного выпячивания мягкого неба и контралатерального отклонения язычка), проверить, на сколько ширины пальцев может открыться челюсть (тест на тризм) и отправиться в отделение неотложной помощи больницы для внутривенного введения. дексаметазон, внутривенные антибиотики широкого спектра действия (ампициллин-сульбактам или клиндамицин), а также игольная аспирация или разрез и дренирование под ультразвуковым контролем.

Сделай это сейчас¶

1. Немедленно проверьте красные флажки критической обструкции дыхательных путей и наберите местный номер службы экстренной помощи, если таковой имеется. Звоните по номеру 911 в США и Канаде, 999 в Великобритании, 112 в Европейском Союзе, 000 в Австралии или обратитесь к нашему справочнику номера экстренных служб если у пациента инспираторный стридор (пронзительный писк или свист при вдохе), сидя в вертикальном положении, наклонившись вперед на вытянутых руках (положение штатива), постоянное слюнотечение, неспособность лежать ровно, не задыхаясь, или распространение покраснения и отека на переднюю или боковую часть шеи.
2. Держите пациента сидя прямо и слегка наклонившись вперед; НИКОГДА не заставляйте их лежать на спине. В горизонтальном положении большой перитонзиллярный или заглоточный абсцесс, опухший язычок и скопление слюны могут упасть назад на надгортанник и голосовые связки, что приводит к внезапной полной окклюзии дыхательных путей.
3. Выполните проверку тризма тремя пальцами и проверку неба с помощью фонарика (ТОЛЬКО если у пациента нет стридора и он не является возбужденным ребенком с подозрением на эпиглоттит):
4. Проверка тризма тремя пальцами: Попросите пациента открыть рот как можно шире. Здоровый взрослый или ребенок может поместить три сложенных друг на друга пальца вертикально между верхними и нижними передними зубами (от 35 до 50 миллиметров / от 1,4 до 2,0 дюймов). Если боль в челюсти не позволяет раскрыть челюсть шире, чем 1-2 пальца (менее 20 миллиметров / 0,8 дюйма), имеется тризм, что свидетельствует о проникновении инфекции за пределы миндалин в медиальную крыловидную жевательную мышцу.
5. Проверка выпуклости мягкого неба и отклонения язычка: Направьте фонарик телефона в рот. При перитонзиллярном абсцессе одна сторона мягкого неба над миндалиной выпячивается вниз и вперед, как опухшая красная слива, резко толкая свисающий язычок через срединную линию к противоположной, неопухшей стороне.
6. Скрининг заглоточного абсцесса путем проверки легкого разгибания и сгибания шеи: Если пациент , маленький ребенок (особенно в возрасте от 6 месяцев до 6 лет) или взрослый человек, проглотивший рыбную кость или куриную кость, который крепко держит шею в кривошеи** и плачет или испытывает мучительную глубокую боль в горле/шее при попытке наклонить голову назад, чтобы посмотреть в потолок (разгибание шеи), заподозрите Заглоточный абсцесс в превертебральном опасном пространстве и немедленно позвоните в скорую помощь.
7. Прежде чем отправиться в отделение неотложной помощи, пациенту следует строго соблюдать режим NPO (ничего не принимать через рот: не есть, не пить, не принимать пероральные таблетки). Поскольку тяжелый тризм или глубокое разгибание шеи могут потребовать хирургического дренирования под седативным или общим наркозом в операционной, пустой желудок предотвращает аспирацию во время обеспечения проходимости дыхательных путей.
8. НИКОГДА не пытайтесь вскрыть, проколоть или надавить на абсцесс в горле в домашних условиях пальцем, ложкой, иглой или ватным тампоном. Внутренняя сонная артерия проходит непосредственно позади и латерально от тонзиллярной ямки (иногда в пределах 10-20 миллиметров [0,4-0,8 дюйма] от стенки абсцесса); Слепое домашнее прокалывание может привести к проколу внутренней сонной артерии (вызвав смертельное кровотечение за 60 секунд) или прорыву потока густого гноя прямо в трахею (острая аспирационная асфиксия).

Дерево принятия решений: сильная боль в горле, приглушенный голос, тризм и сортировка глубокого шейного пространства.¶

flowchart TD
    A["Сильная боль в горле + одинофагия (боль при глотании) + лихорадка"] --> B{"Имеются ли признаки непосредственной опасности для дыхательных путей? (Инспираторный стридор, поза треножника, цианоз или неспособность лежать ровно)"}
    B -->|YES: Imminent Airway Obstruction| C["Позвоните в службу скорой помощи (911/999/112). Немедленно: Продолжайте сидеть прямо; НЕ кладите ничего в рот; подготовиться к интубации по оптоволокну в состоянии бодрствования или к интубации в операционной"]
    B -->|NO stridor or respiratory distress| D{"Проверьте открытие рта (тризм), движение шеи и анатомию мягкого неба."}
    D -->|Unilateral soft-palate bulge pushing uvula to opposite side + Trismus (< 2 cm jaw opening) + Hot-Potato voice + ipsilateral ear pain| E["ПЕРИТОНЗИЛЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС (АНИНГА): Коллекция перитонзиллярного пространства"]
    D -->|Stiff neck / torticollis + severe pain on NECK EXTENSION (looking up) + midline/paramedian posterior pharyngeal wall bulge (often child < 6 yrs or post-fishbone)| F["Заглоточный абсцесс: опасная космическая чрезвычайная ситуация (риск медиастинита)"]
    D -->|Bilateral woody, rock-hard submandibular swelling under chin + elevated floor of mouth pushing tongue against roof of mouth after lower molar toothache| G["АНГИНА ЛЮДВИГА: Двусторонняя неотложная ситуация в подчелюстном/подъязычном пространстве"]
    D -->|Symmetrical bilateral red swollen tonsils with white exudates, midline uvula, normal 3-finger mouth opening, NO voice muffling or drooling| H["Неосложненный острый тонзиллит/фарингит (стрептококковый, EBV-мононуклеоз или вирусный)"]
    E --> I["Срочное обследование в больнице (сохранить NPO): внутривенно гидратация + внутривенно дексаметазон (10 мг) + внутривенно ампициллин-сульбактам или клиндамицин"]
    I --> J["Внутриротовое высокочастотное ультразвуковое исследование (или контрастная КТ при тяжелом тризме): подтверждает наличие жидкостного абсцесса в сравнении с перитонзиллярным целлюлитом."]
    J --> K["Игольная аспирация под ультразвуковым контролем у постели ЛОРа (на верхнем полюсе, медиальнее линии моляров) или разрез и дренирование"]
    F --> L["Неотложная помощь в больнице: контрастная КТ шеи и грудной клетки + внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия + трансоральный хирургический дренаж в операционной."]
    G --> M["Неотложная помощь в больнице: назотрахеальная интубация в бодрствовании + внутривенное введение антибиотиков + хирургическая декомпрессия"]
    H --> N["Экспресс-тест на стрептококк / посев горла + пероральные анальгетики + гидратация (амоксициллин перорально, если стрептококк группы А положительный; избегайте амоксициллина при подозрении на моновирус ВЭБ)"]

Анатомическая схема: как тонзиллит прорывает капсулу в перитонзиллярное пространство¶

Небная миндалина окружена фиброзной внешней оболочкой (тонзиллярная капсула), которая отделяет лимфоидную ткань миндалины от мышечной стенки глотки (верхний сжиматель глотки). Между фиброзной капсулой миндалин внутри и верхней мышцей-констриктором глотки снаружи находится узкое потенциальное пространство, заполненное рыхлой соединительной тканью, называемое перитонзиллярным пространством:

INTRAORAL VIEW OF A LEFT PERITONSILLAR ABSCESS (QUINSY)
=======================================================================
          [Upper Incisor Teeth - Trismus Limits Opening < 2 cm]
     ---------------------------------------------------------------
              Right Side (Normal)   |   Left Side (QUINSY ABSCESS)
                                    |
                                    |     ( * * * * * * * )
                                    |   (  TENSE BULGING   )
                Normal Arch         |  (  LEFT SOFT PALATE  )
                  _______           |   (  [Superior Pole] )
                 /       \    <---  |     ( * * * * * * * )
                |         |  Uvula  |            \
                |  (R)    | Pushed  |             \  [Left Tonsil Pushed
                | Tonsil  |  Right  |              |  Downward & Medially]
     ---------------------------------------------------------------
          [Tongue]                               [Medial Pterygoid Muscle
                                                  in Spasm --> TRISMUS]
     * CRITICAL DANGER ZONE: Internal Carotid Artery lies 1.5 to 2.5 cm
       posterolateral to the lower/lateral tonsillar pillar.
=======================================================================

Почему 75 процентов перитонзиллярных абсцессов образуются на Верхнем полюсе (железах Вебера)¶

Исторически сложилось так, что врачи предполагали, что все перитонзиллярные абсцессы представляют собой просто невылеченный стрептококковый тонзиллит, прорастающий через капсулу. Современные анатомические исследования демонстрируют второй основной путь: железы Вебера, скопление из 20-25 второстепенных слизистых слюнных желез, расположенных непосредственно в надтонзиллярном пространстве чуть выше верхнего полюса миндалин, направляют крошечные протоки в крипты миндалин, чтобы смыть остатки пищи. Когда острое воспаление или рубцевание закупоривает протоки веберовских желез, слюна и бактерии попадают в супратонзиллярное пространство, образуя быстро расширяющийся перитонзиллярный абсцесс верхнего полюса, который толкает мягкое небо вперед и вниз, одновременно смещая язычок на противоположную сторону.

Полимикробная бактериология: почему одного пенициллина недостаточно¶

В отличие от простого фарингита, перитонзиллярный абсцесс почти всегда представляет собой полимикробную инфекцию, сочетающую аэробные и анаэробные бактерии полости рта (многие из которых вырабатывают ферменты бета-лактамазы, разрушающие простой пенициллин): - Основные аэробные патогены: Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы А/ГАС), группа Streptococcus anginosus (milleri) (известная образованием глубоких гнойных абсцессов), Staphylococcus aureus (включая MRSA) и Haemophilus influenzae. - Первичные облигатные анаэробные патогены: Fusobacterium некрофорум (причина синдрома Лемьера), Prevotella melaninogenica, Porphyromonas, Bacteroides и анаэробный Peptostreptococcus.

Дифференциальный диагноз: перитонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, эпиглоттит и острый тонзиллит.¶

Различение этих четырех состояний у постели больного определяет, нуждается ли пациент в назначении перорального антибиотика, прикроватной аспирации или обеспечении проходимости дыхательных путей в операционной:

Почему заглоточный абсцесс и парафарингеальное расширение являются летальными состояниями¶

Хотя перитонзиллярный абсцесс первоначально ограничивается верхней мышцей-констриктором, задержка дренажа позволяет гною прорваться через мышечную стенку в соседние глубокие шейные магистрали:

1. Заглоточный абсцесс и «опасное пространство» в грудной клетке.¶

За задней стенкой глотки (задняя стенка глотки) находится заглоточное пространство, которое проходит от основания черепа вниз к верхней части грудной клетки (от Т1 до Т2), отделенное только тонкой крыловой фасцией от Пространства 4 («Опасное пространство»), вертикального туннеля без трения, идущего прямо к диафрагме и заднему средостению. - У детей младшего возраста (до 6 лет): У маленьких детей имеются две вертикальные цепочки заглоточных лимфатических узлов (узлы Рувьера), которые отводят инфекции из носа, пазух, аденоидов и среднего уха. Когда инфекция уха или пазухи приводит к нагноению и разрыву одного из этих лимфатических узлов, гной заполняет заглоточное пространство. (К возрасту от 5 до 6 лет эти лимфатические узлы естественным образом сжимаются и исчезают, поэтому заглоточный абсцесс в первую очередь является неотложной педиатрической ситуацией дошкольного возраста, если только взрослый не проколет заднюю часть горла рыбной, куриной костью или палочкой от мороженого.) - Нисходящий некротический медиастинит. Если заглоточный абсцесс прорывается через тонкую крыловидную фасцию в опасное пространство, сила тяжести и отрицательное давление в грудной клетке при вдыхании засасывают гнойный гной прямо в грудную полость вокруг сердца и магистральных сосудов (острый нисходящий некротический медиастинит), что приводит к 25-40 процентной смертности даже при кардиоторакальной хирургии.

2. Разрыв латерального парафарингеального пространства и синдром Лемьера.¶

Если перитонзиллярный абсцесс разрушается латерально через верхнюю мышцу, сжимающую глотку, в парафарингеальное пространство (сонную оболочку), могут возникнуть две сосудистые катастрофы: - Синдром Лемьера (септический тромбофлебит внутренней яремной вены): Вызванный чаще всего анаэробной бактерией Fusobacterium некрофорум, инфекция проникает в стенку внутренней яремной вены, образуя инфицированный тромб (септический тромб), вызывающий чрезвычайную болезненность и отек по переднему краю кивательной мышцы на шее и в душе. септическая эмболия легких (кавернозная септическая легочная эмболия, боль в груди и септический шок). - Микотическая псевдоаневризма и выброс сонной артерии: Ферментативное разрушение стенки внутренней сонной артерии создает хрупкую ложную аневризму, которая может разорваться в глотку, вызывая сторожевое кровотечение из носа/рота с последующим фатальным артериальным кровотечением.

Больничная диагностическая визуализация и медицинское управление¶

1. Внутриротовое ультразвуковое исследование (POCUS) в сравнении с КТ шеи с контрастированием¶

Примерно у 20-30 процентов пациентов с односторонним отеком мягкого неба на самом деле имеется перитонзиллярный целлюлит (флегмона), диффузное воспаление тканей без полости с жидким гноем, которое разрешается внутривенным введением антибиотиков и стероидов без необходимости укола иглой. - Высокочастотное внутриротовое или подчелюстное ультразвуковое исследование (первая линия при ангине): Врачи скорой помощи и ЛОР-специалисты осторожно помещают высокочастотный эндокавитальный ультразвуковой датчик (покрытый стерильным чехлом с местным обезболивающим спреем) на опухшее мягкое небо или проводят сканирование снаружи под челюстью (трансцервикальный подчелюстной вид, если тризм слишком тугой, чтобы поместить датчик внутрь рот). Ультразвук мгновенно отличает гипоэхогенный жидкий гнойный карман (абсцесс) от твердого целлюлита и сопоставляет точную глубину в миллиметрах с пульсирующей внутренней сонной артерией с помощью цветного допплера еще до того, как игла коснется неба. - В/В КТ шеи с контрастным усилением: Обязательна при подозрении на заглоточный абсцесс, парафарингеальное расширение, тяжелый тризм, препятствующий осмотру полости рта, или синдром Лемьера, а также у маленьких детей. На контрасте с КТ истинный абсцесс выглядит как четко очерченное скопление жидкости низкой плотности, окруженное ярким «кольцеобразным» ободком, тогда как тромбоз внутренней яремной вены показывает дефект наполнения в просвете яремной вены.

2. Немедленная внутривенная медицинская терапия (жидкости, стероиды и антибиотики широкого спектра действия).¶

Поскольку пациенты с перитонзиллярным или заглоточным абсцессом не могут глотать жидкости в течение 24-72 часов из-за мучительной одинофагии, каждому пациенту по прибытии требуется три немедленных внутривенных вмешательства:

1. Агрессивная внутривенная регидратация кристаллоидов: Болюсное введение 1000 мл 0,9% физиологического раствора или раствора Рингера с лактатом** (или 20 мл/кг у детей) восстанавливает внутрисосудистый объем и корректирует обезвоживающий кетоз.
2. Однократное внутривенное введение высоких доз кортикостероида (дексаметазон): Рандомизированные клинические исследования (одобренные Американской академией отоларингологии, хирургии головы и шеи) доказывают, что однократное внутривенное введение дексаметазона в дозе 10 мг внутривенно взрослым (или 0,3-0,6 мг/кг внутривенно, до 10 мг детям) вместе с антибиотиками позволяет быстро уменьшает отек глотки, снижает интенсивность боли вдвое в течение 4 часов, облегчает медиальный крыловидный тризм, позволяя пациенту открыть рот, и восстанавливает способность глотать жидкости на 12-24 часа быстрее.
3. Эмпирические полимикробные внутривенные антибиотики (включающие ГАЗ, ангинозный стрептококк и бета-лактамазные анаэробы):
4. Режим A первой линии: Ампициллин-сульбактам внутривенно (Унасин) 3 грамма внутривенно каждые 6 часов у взрослых (или 50 мг/кг/доза компонента ампициллина внутривенно каждые 6 часов у детей) ИЛИ Амоксициллин-клавуланат внутривенно (в Европе/Великобритании/Австралии или Бензилпенициллин внутривенно + метронидазол внутривенно).
5. Схема первой линии B (охват при аллергии на пенициллин или MRSA): Клиндамицин внутривенно 600-900 мг внутривенно каждые 8 часов (или 10-13 мг/кг/доза внутривенно каждые 8 часов), ИЛИ Цефтриаксон внутривенно (1-2 г внутривенно в день) ПЛЮС Метронидазол внутривенно (500 мг внутривенно каждый день) 8 часов), добавляя ванкомицин или линезолид внутривенно при подозрении на тяжелый сепсис или MRSA.
6. Переход на пероральную терапию после дренирования. После дренирования абсцесса и отсутствия у пациента лихорадки и возможности комфортно глотать жидкости без слюнотечения он переходит на 10-14-дневный курс перорального приема амоксициллина-клавуланата (Аугментин, 875/125 мг два раза в день) или перорального клиндамицина (300-450 мг три-четыре раза). ежедневно).

Окончательный хирургический дренирование: игольная аспирация, разрез и дренирование или интервальная тонзиллэктомия¶

1. Как врачи выполняют безопасную игольную аспирацию с верхним полюсом (коэффициент излечения от 90% до 95%)¶

Для кооперативных подростков и взрослых с неосложненным перитонзиллярным абсцессом игольная аспирация прикроватная или под ультразвуковым контролем является наименее болезненной и самой быстрой процедурой, которая разрешает 90-95 процентов абсцессов, не требуя разреза в операционной:

1. Местная и подслизистая анестезия: Врач распыляет на мягкое небо местный спрей с бензокаином/лидокаином (следя за общей дозой, чтобы избежать метгемоглобинемии) и вводит 1-2 мл 1% или 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 в слизистую оболочку над максимальной выпуклостью верхнего полюса передней миндалины.
2. Механический ограничитель глубины (защита сонной артерии): К шприцу емкостью 10 мл присоединяется спинальная или длинная аспирационная игла 18 калибра. Чтобы гарантировать, что игла никогда не проникнет глубже, чем на 10-15 миллиметров (0,4-0,6 дюйма) по направлению к внутренней сонной артерии, врач срезает пластиковый колпачок иглы так, чтобы металлический кончик иглы выступал за пластиковый ограничитель только на 1,0-1,5 сантиметра**.
3. Строгая сагиттальная траектория на верхнем полюсе: Нацеливаясь строго прямо назад (сагиттальная плоскость, параллельна дну рта) в точку пересечения горизонтальной линии, пересекающей основание язычка, и вертикальной линии, проходящей вдоль передней миндалины (никогда не наклоняясь латерально к уху/сонной артерии), игла продвигается на 0,5-1,0 см к верхнему полюсу, одновременно оттягивая поршень назад, обычно аспирация 2-10 мл желто-белого гноя с неприятным запахом и мгновенное облегчение давления и боли. (Если на верхнем полюсе не обнаружено гноя и ультразвук не использовался, можно выполнить вторую аспирацию на среднем полюсе, но нижний полюс следует избегать из-за близости к сонной артерии.)

2. Внутриротовой разрез и дренирование (I&D) и когда рекомендуется интервальная тонзиллэктомия¶

• Разрез и дренирование (дренаж при ангине): Если гной слишком густой (определился), чтобы его можно было вытянуть через иглу 18 калибра, или снова накапливается после аспирации, специалист делает небольшой поверхностный разрез слизистой оболочки длиной от 5 до 8 миллиметров над выступом верхнего полюса с помощью защищенного лезвия скальпеля № 11 (где лента закрывает все, кроме кончика лезвия), вводит закрытый изогнутый кровоостанавливающий зажим Келли. щипцами в полость, аккуратно раздвигает челюсти, чтобы разбить скопления, отсасывает гной и предлагает пациенту прополоскать горло физиологическим раствором и перекисью водорода.
• Горячая («ангина») тонзиллэктомия по сравнению с интервальной тонзиллэктомией. Маленькие дети, которым требуется общая анестезия для дренирования, или пациенты с рецидивирующими перитонзиллярными абсцессами (более 2 эпизодов) или тяжелым хроническим тонзиллитом, могут пройти либо немедленную острую тонзиллэктомию в операционной, либо плановую интервальную тонзиллэктомию через 4-6 недель после стихания острого воспаления и васкуляризации.

Региональные номера экстренных служб и протоколы агентств¶

• США и Канада: Немедленно наберите 911 при любой боли в горле, сопровождающейся слюнотечением, стридором, позой треножника, болью в разгибании шеи или неспособностью глотать слюну. При подозрении на перитонзиллярный абсцесс (тризм, отклонение язычка, «голос горячего картофеля») обратитесь в отделение неотложной помощи больницы с ЛОР-обслуживанием (а не в клинику неотложной помощи, которая не может выполнить дренирование под ультразвуковым контролем или компьютерную томографию), следуя рекомендациям Американской академии отоларингологии - хирургии головы и шеи (AAO-HNS).
• Великобритания: Наберите 999 в случае стридора или нарушения проходимости дыхательных путей. В соответствии с рекомендациями ENT UK и NICE любому пациенту с подозрением на ангину (перитонзиллярный абсцесс), выявленную по одностороннему перитонзиллярному отеку, отклонению язычка, тризму или неспособности глотать жидкости, необходимо в тот же день направление в больницу скорой помощи в дежурную ЛОР-бригаду для внутривенного введения жидкости, внутривенного введения дексаметазона, внутривенного бензилпенициллина + метронидазола (или коамоксиклав) и игольчатую аспирацию.
• Европейский Союз: набирайте 112 во всех государствах-членах ЕС, если у вас возникнут чрезвычайные ситуации с глубокой шеей или стридором. В отделениях ОРЛ больницы используется трансоральное ультразвуковое исследование и игольчатый дренаж или разрез и дренаж с немедленным внутривенным введением антибиотиков.
• Австралия и Новая Зеландия: в случае экстренной ситуации на дыхательных путях наберите 000 в Австралии или 111 в Новой Зеландии. Следуйте Терапевтическим рекомендациям (Австралия) при перитонзиллярном абсцессе: неотложная больничная оценка для хирургического дренирования плюс бензилпенициллин внутривенно + метронидазол внутривенно (или клиндамицин внутривенно при аллергии на пенициллин) и однократная доза дексаметазона внутривенно.
• Азиатско-Тихоокеанский регион: наберите 119 в Японии и Южной Корее, 995 в Сингапуре, 999 в Малайзии и Гонконге или 112/108 в Индии, чтобы доставить пациента в больницу с круглосуточной поддержкой ЛОР-хирургии и проходимости дыхательных путей.

Часто задаваемые вопросы¶

Как отличить обычную ангину (тонзиллит) от перитонзиллярного абсцесса (ангина)?¶

Неосложненный фарингит или вирусный тонзиллит вызывает боль и покраснение с обеих сторон горла в равной степени, язычок (маленькая ткань боксерской груши, свисающая посередине задней части горла) остается посередине, и вы все еще можете широко открыть рот и глотать воду. Перитонзиллярный абсцесс (ангина) возникает, когда гной собирается за одной миндалиной, вызывая четыре различных признака: (1) сильная боль, сконцентрированная на одной стороне и иррадиирующая в ухо на той же стороне; (2) Опухшая выпуклость нёба (мягкого неба) над одной миндалиной, которая резко отталкивает язычок на противоположную сторону; (3) тризм (тризм), когда мышечный спазм не позволяет вам открыть рот более чем на 1-2 ширины пальцев; и (4) приглушенный голос «горячей картошки» и слюнотечение.

Почему перитонзиллярный абсцесс не позволяет широко открыть рот (тризм)?¶

Тризм (тризм челюсти) возникает из-за того, что перитонзиллярное пространство сбоку горла находится рядом с медиальной крыловидной мышцей, одной из мощных жевательных мышц, ответственных за закрытие нижней челюсти. Когда бактериальный гной вырывается из капсулы миндалины и раздражает фасцию, касающуюся медиальной крыловидной мышцы, мышца переходит в непроизвольный защитный болезненный спазм. Каждый раз, когда пациент с болью в горле не может разместить три сложенных пальца вертикально между передними зубами (или раскрыть их на ширину более 2 см), это клинический признак того, что инфекция распространилась за пределы миндалин в глубокие ткани.

Что такое «голос горячей картошки» и почему он возникает?¶

«Голос горячего картофеля» (клинически называемый приглушенной дисфонией или ринолалией клауза) звучит так, как будто человек пытается говорить, держа в задней части рта обжигающе горячий кусок печеного картофеля, не двигая языком или мягким небом. Это происходит потому, что напряженное скопление гноя в мягком небе парализует небные мышцы и блокирует резонансную камеру верхней части глотки, а движение основания языка или неба вызывает резкую боль. Голос горячего картофеля может возникать при перитонзиллярном абсцессе, заглоточном абсцессе или остром эпиглоттите и всегда требует осмотра в отделении неотложной помощи в тот же день.

Как врачи отличают перитонзиллярный абсцесс от заглоточного абсцесса?¶

У подростков и взрослых перитонзиллярный абсцесс располагается сбоку от одной миндалины, вызывая блокировку челюсти (тризм) и смещая язычок в противоположную сторону, когда вы смотрите в рот. За самой задней стенкой глотки формируется заглоточный абсцесс (чаще всего у детей до 6 лет, у которых глубокие заглоточные лимфатические узлы инфицируются после инфекции носа или уха, или у взрослых, проглотивших острую рыбью кость). Вместо тризма и бокового язычка пациент с заглоточным абсцессом полностью напрягает шею и испытывает мучительную боль при попытке наклонить голову назад, чтобы посмотреть на потолок (разгибание шеи), поскольку вытягивание шеи растягивает позвоночник, прижимая его к гнойному карману.

Больно ли дренировать перитонзиллярный абсцесс в отделении неотложной помощи и как это делается?¶

Прежде чем прикоснуться к абсцессу, врач скорой помощи или ЛОР вводит внутривенное обезболивающее и внутривенно дексаметазон (мощный противовоспалительный стероид, который быстро снимает спазм челюсти и отек), затем обезболивает нёбо с помощью обезболивающего спрея и небольшой инъекции местного анестетика. Используя прикроватный ультразвуковой датчик, чтобы увидеть точный карман гноя и избежать близлежащих кровеносных сосудов, врач вводит защищенную иглу всего на 1 сантиметр в верхнюю выпуклость мягкого неба и вытягивает застрявший жидкий гной в шприц. Большинство пациентов чувствуют немедленное, резкое облегчение пульсирующего давления и боли в ушах в момент аспирации гноя, а 90 процентов могут вернуться домой на пероральные антибиотики в течение нескольких часов.

Почему у меня сильная боль в ухе с той же стороны, где находится опухшая миндалина, если ухо не инфицировано?¶

Миндалина, мягкое небо и среднее ухо имеют одну и ту же ветвь сенсорного нерва, называемую языкоглоточным нервом (IX черепной нерв, в частности барабанная ветвь Якобсона). Когда перитонзиллярный абсцесс растягивает капсулу и мягкое небо на левой стороне горла, языкоглоточный нерв посылает интенсивные болевые сигналы в ствол мозга, который не может отличить, исходит ли сигнал из горла или барабанной перепонки. Это явление называется отраженной оталгией; как только абсцесс горла дренируется, боль в ушах исчезает.

Источники и официальное руководство¶

• Американская академия отоларингологии - хирургия головы и шеи (AAO-HNS, США): Клинические практические рекомендации и консенсусные заявления по перитонзиллярному абсцессу (ангине), внутриротовой ультразвуковой сортировке, вспомогательной терапии кортикостероидами и игольной аспирации в сравнении с разрезом и дренированием.
• ЛОР Великобритании и Национальный институт здравоохранения и передового ухода (NICE, Великобритания): Рекомендации по неотложной помощи при острой ангине и перитонзиллярном абсцессе (ангине), внутривенном применении антибиотиков и дренировании.
• Американское общество инфекционистов (IDSA) и Американская академия педиатрии (AAP): Лечение инфекций глубокого пространства шеи у детей и взрослых: заглоточные, парафарингеальные и перитонзиллярные абсцессы.
• Американский колледж врачей скорой помощи (ACEP): Клиническая политика в отношении внутриротового и подчелюстного ультразвукового исследования для дифференциации перитонзиллярного абсцесса и перитонзиллярного целлюлита.
• Терапевтические рекомендации (Австралия): Рекомендации по назначению антибиотиков при остром перитонзиллярном абсцессе (ангине) и инфекциях глубокого пространства шеи.

Связанные руководства¶

• Эпиглоттит, круп, стридор и острая обструкция верхних дыхательных путей.
• Ангина Людвига, абсцесс зуба и отек подчелюстных дыхательных путей.
• Вторичное кровотечение после тонзиллэктомии: отторжение струпа на 5-10-й день и сортировка дыхательных путей.
• Блокированный камень слюнной железы (сиалолитиаз) в сравнении с гнойным паротитом
• Номера экстренных служб по странам