Peritonsilární absces (Quinsy): Hot-potato Voice, odchylka uvuly, trismus a jehlová aspirace vs retrofaryngeální absces¶

Peritonsilární absces (klinicky známý jako quinsy) je nejběžnější infekce hlubokého krčního prostoru u dospívajících a dospělých, ke které dochází, když se bakteriální infekce rozšíří za pouzdro patrové mandle do volné areolární tkáně mezi pouzdrem tonzily a horním faryngeálním zúžením svalu. Zatímco akutní virová nebo streptokoková tonzilitida způsobuje symetrické zarudnutí hrdla a bolest na obou stranách, peritonsilární absces vytváří napjatou jednostrannou kapsu hnisavého hnisu nad a vedle jedné mandle (nejčastěji na horním pólu). Tato rozšiřující se kolekce posouvá měkké patro dopředu a dolů, zatímco středovou linii uvulu prudce posouvá napříč na opačnou (zdravou) stranu, vyvolává bolestivou křeč přilehlého mediálního pterygoidního čelistního svalu (trismus, neschopnost otevřít ústa širší než 2 centimetry [0,8 palce]), tlumí**"""""-"-"- klasický hlas pacienta, polykání" sliny (slintání). Ještě naléhavější je, že kdokoli s tlumeným hlasem, slintáním nebo silnou bolestí v krku musí být rychle odlišen od Retrofaryngeálního abscesu (charakterizovaného silnou bolestí v natažení krku a vyboulenou zadní faryngální stěnou u malých dětí) a Akutní epiglotitidou (kde je okamžik, kdy krk vypadá jako klamně normální prohlídka susupraglotického jazyka). Pokud se u někoho se silnou bolestí v krku objeví slintání, stridor, trojnožka, trismus nebo neschopnost polykat tekutiny, zavolejte místnímu tísňová čísla okamžitě. Přečtěte si také naše sourozenecké průvodce na epiglotitida, záď, stridor a akutní obstrukce horních cest dýchacích, Ludwigova angina pectoris a otok podčelistních dýchacích cesta sepse a septického šoku.

Vaší bezprostřední prioritou je udržet pacienta sedací šroub vzpřímeně v jeho pohodlné poloze, aby hnis a sliny neblokovaly dýchací cesty, kontrolujte otevřená ústa baterkou pouze v případě nulového stridoru (hledejte asymetrické vyboulení měkkého patra a kontralaterální odchylku uvuly), zkontrolujte, na kolik šířky prstů může pokračovat test na čelisti** a urgentní oddělení** tr** a čelist** může otevřít travenosní oddělení (nemocnice) dexamethason, širokospektrá intravenózní antibiotika (ampicilin-sulbaktam nebo klindamycin) a ultrazvukem řízená aspirace nebo incize a drenáž**.

Udělejte to teď¶

1. Okamžitě zkontrolujte červené vlajky Critical Airway Obstruction a vytočte místní tísňové číslo, pokud je k dispozici. Volejte 911 ve Spojených státech a Kanadě, 999 ve Spojeném království, 112 v celé Evropské unii, 000 v Austrálii nebo se podívejte do našeho adresáře tísňová čísla pokud má pacient inspirační stridor (vysoké skřípání nebo pískání při nádechu), vzpřímené sezení nakloněný dopředu na natažené ruce (stativ), nepřetržité slinění, neschopnost ležet naplocho bez lapání po dechu nebo se šířící zarudnutí a otok po přední nebo boční části krku.
2. Nechte pacienta sedět vzpřímeně a mírně se naklánět dopředu; NIKDY je nenuťte, aby si lehly na záda. Ploché ležení umožňuje, aby velký peritonsilární nebo retrofaryngeální absces, zduřená uvula a hromadící se sliny spadly dozadu přes epiglottis a hlasivky, což vede k náhlému úplnému uzavření dýchacích cest.
3. Proveďte kontrolu trismu 3 prsty a kontrolu patra baterkou (POUZE v případě, že pacient nemá stridor a nejde o rozrušené dítě s podezřením na epiglotitidu):
4. Kontrola trismu pomocí tří prstů: Požádejte pacienta, aby otevřel ústa co nejvíce. Zdravému dospělému nebo dítěti se vejdou 3 své vlastní naskládané prsty vertikálně mezi horní a dolní přední zuby (35 až 50 milimetrů / 1,4 až 2,0 palce). Pokud bolest čelisti brání otevření širšímu než 1 až 2 prsty (pod 20 milimetrů / 0,8 palce), je přítomen trismus, což dokazuje, že infekce pronikla mimo mandle do mediálního žvýkacího svalu pterygoidea.
5. Kontrola vyboulení měkkého patra a odchýlení čípku: Posviťte baterkou telefonu do úst. U peritonzilárního abscesu se jedna strana měkkého patra nad mandlí vyboulí dolů a dopředu jako nafouklá červená švestka a tlačí visící japonku ostře přes střední čáru směrem k opačné, neoteklé straně.
6. Vyšetření retrofaryngeálního abscesu kontrolou jemné extenze krku vs. flexe: Pokud je pacientem malé dítě (zejména ve věku 6 měsíců až 6 let) nebo dospělý po spolknutí rybí kosti nebo kuřecí kosti, který drží krk strnule v torticollis a pláče nebo pociťuje nesnesitelnou hlubokou bolest v krku/krku, když se snaží otočit hlavu**, podezříváte se do šíje** Retrofaryngeální absces v prevertebrálním nebezpečném prostoru a okamžitě volejte ZZS.
7. Neudržujte pacienta striktně NPO (Nic by Mouth: nula jídla, nula nápojů, nula perorálních pilulek), než se vydáte na pohotovost. Vzhledem k tomu, že těžký trismus nebo hluboká extenze krku může vyžadovat chirurgickou drenáž v sedativu nebo celkové anestezii na operačním sále, prázdný žaludek zabraňuje aspiraci během zajištění dýchacích cest.
8. NIKDY se doma nepokoušejte vyrazit, kopnout nebo tlačit na absces v krku prstem, lžící, jehlou nebo vatovým tamponem. vnitřní krční tepna se pohybuje přímo za tonzilární jamkou a laterálně od ní (někdy do 10 až 20 milimetrů [0,4 až 0,8 palce]); od stěny abscesu;** slepé domácí kopání může propíchnout vnitřní krční tepnu (způsobí smrtelné vykrvácení za 60 sekund) nebo protrhnout záplavu hustého hnisu přímo dolů do průdušnice (akutní aspirační asfyxie).

Rozhodovací strom: silná bolest v krku, tlumený hlas, trismus a třídění hlubokého krčního prostoru¶

flowchart TD
    A["Silná bolest v krku + odynofagie (polykání bolesti) + horečka"] --> B{"Jsou přítomny příznaky bezprostředního nebezpečí pro dýchací cesty? (Inspirační stridor, trojnožka, cyanóza nebo neschopnost ležet naplocho)"}
    B -->|YES: Imminent Airway Obstruction| C["Zavolejte EMS (911/999/112) Okamžitě: Sedací šroub udržujte vzpřímeně; NEDÁVEJTE nic do úst; připravte se na Awake Fiberoptic nebo Intubaci na operačním sále"]
    B -->|NO stridor or respiratory distress| D{"Zkontrolujte otevření úst (trismus), pohyb krku a anatomii měkkého patra"}
    D -->|Unilateral soft-palate bulge pushing uvula to opposite side + Trismus (< 2 cm jaw opening) + Hot-Potato voice + ipsilateral ear pain| E["PERITONSILLAR ABSCESS (QUINSY): Peritonsillar Space Collection"]
    D -->|Stiff neck / torticollis + severe pain on NECK EXTENSION (looking up) + midline/paramedian posterior pharyngeal wall bulge (often child < 6 yrs or post-fishbone)| F["RETROPHARYNGEÁLNÍ ABSCESS: Nebezpečí vesmírné nouze (riziko mediastinitidy)"]
    D -->|Bilateral woody, rock-hard submandibular swelling under chin + elevated floor of mouth pushing tongue against roof of mouth after lower molar toothache| G["LUDWIGOVA ANGINA: Bilaterální submandibulární/sublingvální vesmírná nouze"]
    D -->|Symmetrical bilateral red swollen tonsils with white exudates, midline uvula, normal 3-finger mouth opening, NO voice muffling or drooling| H["Nekomplikovaná akutní tonzilitida / faryngitida (strep, EBV mononukleóza nebo virová)"]
    E --> I["Urgentní nemocnice ED hodnocení (Keep NPO): IV hydratace + IV dexamethason (10 mg) + IV ampicilin-sulbaktam nebo klindamycin"]
    I --> J["Intraorální vysokofrekvenční ultrazvuk (nebo kontrastní CT při těžkém trismu): Potvrzuje tekutinový absces vs peritonzilární celulitidu"]
    J --> K["ORL lůžková ultrazvukem vedená jehlová aspirace (na horním pólu od mediální k molární linii) nebo incize a drenáž"]
    F --> L["Okamžitá nemocniční ED: kontrastní CT krku a hrudníku + IV širokospektrální antibiotika + transorální chirurgická drenáž na operačním sále"]
    G --> M["Okamžitá nemocniční ED: Nasotracheální intubace v probuzení + IV antibiotika + chirurgická dekomprese"]
    H --> N["Rychlý streptest / kultivace v krku + perorální analgetika + hydratace (perorální amoxicilin, pokud je Strep pozitivní skupiny A; vyhněte se amoxicilinu, pokud máte podezření na EBV Mono)"]

Anatomický plán: jak tonzilitida proniká pouzdrem do peritonzilárního prostoru¶

Palatinová mandle je obklopena vazivovým zevním obalem (tonzilární pouzdro), které odděluje lymfoidní tkáň mandle od svalové stěny hrdla (horní faryngeální konstrikční sval). Mezi fibrózním tonzilárním pouzdrem na vnitřní straně a horním hltanovým konstrikčním svalem na vnější straně leží úzký potenciální prostor vyplněný volnou pojivovou tkání nazývaný peritonzilární prostor:

INTRAORAL VIEW OF A LEFT PERITONSILLAR ABSCESS (QUINSY)
=======================================================================
          [Upper Incisor Teeth - Trismus Limits Opening < 2 cm]
     ---------------------------------------------------------------
              Right Side (Normal)   |   Left Side (QUINSY ABSCESS)
                                    |
                                    |     ( * * * * * * * )
                                    |   (  TENSE BULGING   )
                Normal Arch         |  (  LEFT SOFT PALATE  )
                  _______           |   (  [Superior Pole] )
                 /       \    <---  |     ( * * * * * * * )
                |         |  Uvula  |            \
                |  (R)    | Pushed  |             \  [Left Tonsil Pushed
                | Tonsil  |  Right  |              |  Downward & Medially]
     ---------------------------------------------------------------
          [Tongue]                               [Medial Pterygoid Muscle
                                                  in Spasm --> TRISMUS]
     * CRITICAL DANGER ZONE: Internal Carotid Artery lies 1.5 to 2.5 cm
       posterolateral to the lower/lateral tonsillar pillar.
=======================================================================

Proč se 75 procent peritonzilárních abscesů tvoří na horním pólu (Weberovy žlázy)¶

Historicky lékaři předpokládali, že všechny peritonzilární abscesy jsou jednoduše neléčená streptokoková tonzilitida protlačující se pouzdrem. Moderní anatomický výzkum demonstruje druhou hlavní cestu: Weberovy žlázy, shluk 20 až 25 menších slinných slinných žláz umístěných přímo v supratonzilárním prostoru těsně nad horním pólem mandlí, posílají drobné vývody do tonsilárních krypt, aby odplavily zbytky potravy. Když akutní zánět nebo zjizvení ucpe vývody Weberových žláz, sliny a bakterie se zachytí uvnitř supratonzilárního prostoru a vytvoří rychle se rozšiřující peritonzilární absces horního pólu, který tlačí měkké patro dopředu a níže, zatímco přemísťuje uvulu na opačnou stranu.

Polymikrobiální bakteriologie: proč samotný penicilin nestačí¶

Na rozdíl od jednoduchého streptokoka je peritonsilární absces téměř vždy polymikrobiální infekce kombinující aerobní a anaerobní orální bakterie (z nichž mnohé produkují enzymy beta-laktamázy, které ničí prostý penicilin): - Primární aerobní patogeny: Streptococcus pyogenes (beta-hemolytický streptokok skupiny A / GAS), skupina Streptococcus anginosus (milleri) (proslulý tvorbou hlubokých hnisavých abscesů), Staphylococcus aureus a Hemophilus influussaenzus (včetně MRSAenza)* - Primární obligátní anaerobní patogeny: Fusobacterium necrophorum (původce Lemierrova syndromu), Prevotella melaninogenica, Porphyromonas, Bacteroides a anaerobní Peptostreptococcus.

Diferenciální diagnostika vedle sebe: peritonsilární absces vs retrofaryngeální absces vs epiglotitida vs akutní tonzilitida¶

Rozlišení těchto čtyř stavů u lůžka určuje, zda pacient potřebuje perorální předpis antibiotik, aspiraci jehlou u lůžka nebo dýchací cesty na pohotovostním operačním sále:

Proč jsou retrofaryngeální absces a parafaryngeální extenze smrtelné mimořádné události¶

Zatímco peritonsilární absces je zpočátku omezen horním konstrikčním svalem, oddálení drenáže umožňuje hnisu proniknout přes svalovou stěnu do přilehlých hlubokých krčních cest:

1. Retrofaryngeální absces a "Alar Danger Space" do hrudníku¶

Za zadní stěnou hrdla (zadní faryngální stěna) leží retrofaryngeální prostor, který se táhne od spodiny lebeční dolů k horní části hrudníku (T1 až T2), oddělený pouze tenkou alární fascií od prostoru 4 („nebezpečný prostor“), vertikálního tunelu bez tření**. bránice směřující přímo dolů k bránici. - U malých dětí (do 6 let): Malé děti mají dva vertikální řetězce retrofaryngeálních lymfatických uzlin (Nodes of Rouviere), které odvádějí infekce z nosu, dutin, adenoidů a středního ucha. Když infekce ucha nebo sinusu způsobí hnisání a prasknutí jedné z těchto lymfatických uzlin, hnis vyplní retrofaryngeální prostor. (Ve věku 5 až 6 let se tyto lymfatické uzliny přirozeně zmenšují a mizí, což je důvod, proč je retrofaryngeální absces primárně pediatrickou nouzovou situací předškolního věku, pokud jim dospělý nepropíchne zadní část krku rybí kostí, kuřecí kostí nebo nanukovou tyčinkou.) - Descendentní nekrotizující mediastinitida: Pokud retrofaryngeální absces praskne přes tenkou alární fascii do nebezpečného prostoru, gravitace a negativní tlak na hrudi během inhalace nasávají hnisavý hnis přímo dolů do hrudní dutiny kolem srdce a velkých cév (akutní sestupná nekrotizující mediastinitida), což nese **25 až 40% kardiální úmrtnost.

2. Ruptura laterálního parafaryngeálního prostoru a Lemierrův syndrom¶

Pokud peritonsilární absces eroduje laterálně přes horní hltanový konstriktor do parafaryngeálního prostoru (karotidní pouzdro), mohou nastat dvě vaskulární katastrofy: - Lemierrův syndrom (septická tromboflebitida vnitřní jugulární žíly): Infekce způsobená nejčastěji anaerobní bakterií Fusobacterium necrophorum, napadá stěnu vnitřní jugulární žíly a vytváří infikovanou krevní sraženinu (septický trombus), která způsobuje extrémní citlivost ansteroidního svalu a otok na hranici ansteroidního svalu krku a sprchy septické embolie do plic (kavitární septická plicní embolie, bolest na hrudi a septický šok). - Mykotické pseudoaneuryzma a vyfouknutí krční tepny: Enzymatická destrukce stěny vnitřní krkavice vytváří křehké falešné aneuryzma, které může prasknout až do hltanu a způsobit sentinelové krvácení z nosu/úst následované smrtelným arteriálním krvácením.

Nemocniční diagnostické zobrazování a lékařský management¶

1. Intraorální Point-of-Care Ultrasound (POCUS) vs. CT krku s vylepšeným kontrastem¶

Přibližně 20 až 30 procent pacientů s jednostranným otokem měkkého patra má ve skutečnosti peritonzilární celulitidu (flegmonu), difúzní zánět tkáně bez tekutého hnisu, který se vyřeší intravenózními antibiotiky a steroidy bez potřeby píchnutí jehlou. - Vysokofrekvenční intraorální nebo submandibulární ultrazvuk (první linie pro Quinsy): Lékaři na pohotovosti a specialisté na ORL jemně umístí vysokofrekvenční endokavitární ultrazvukovou sondu (zakrytou sterilním pouzdrem s topickým anestetikem ve spreji) proti oteklému měkkému patru, nebo pohled na čelist zvenku** (externí pohled na trncervismus pod jazýčkovitou dutinu) pevně, aby se sonda vešla do úst). Ultrazvuk okamžitě odliší hypoechogenní kapsu tekutého hnisu (absces) od pevné celulitidy a zmapuje přesnou hloubku v milimetrech k pulzující vnitřní krční tepně pomocí barevného dopplera dříve, než se jehla vůbec dotkne patra. - IV Kontrastní CT sken krku: Povinné vždy, když je podezření na retrofaryngeální absces, parafaryngeální extenzi, závažný trismus bránící orálnímu vyšetření nebo Lemierrův syndrom, stejně jako u malých dětí. Na kontrastním CT se skutečný absces jeví jako dobře definovaná kolekce tekutiny s nízkým útlumem obklopená jasným „ring-enhancujícím“ okrajem, zatímco trombóza vnitřní jugulární žíly vykazuje defekt plnění v jugulárním lumen.

2. Okamžitá intravenózní lékařská terapie (tekutiny, steroidy a širokospektrální antibiotika)¶

Vzhledem k tomu, že pacienti s peritonzilárním nebo retrofaryngeálním abscesem nebyli schopni polykat tekutiny po dobu 24 až 72 hodin kvůli agonizující odynofagii, vyžaduje každý pacient po příjezdu tři okamžité intravenózní intervence:

1. Agresivní intravenózní krystaloidní rehydratace: 1 000 ml bolus 0,9% normálního fyziologického roztoku nebo Ringerova laktátu (nebo 20 ml/kg u dětí) obnovuje intravaskulární objem a upravuje dehydratační ketózu.
2. Jeden vysokodávkový intravenózní kortikosteroid (Dexamethason): Randomizované klinické studie (schválené Americkou akademií otolaryngologie - chirurgie hlavy a krku) prokazují, že podání jedné intravenózní dávky Dexamethasonu 10 mg IV u dospělých (nebo 0,3 až kg IV) spolu s 0,3 až 0,6 mg iv antibiotika rychle v dávce 0,6 mg/mg/krk zmenšuje edém hltanu, snižuje skóre bolesti na polovinu během 4 hodin, zmírňuje trismus mediálního pterygoidu, takže pacient může otevřít ústa, a obnovuje schopnost polykat tekutiny o 12 až 24 hodin rychleji.
3. Empirická polymikrobiální intravenózní antibiotika (pokrývající GAS, Strep anginosus a beta-laktamázové anaeroby):
4. Režim první linie A: IV Ampicillin-Sulbactam (Unasyn) 3 gramy IV každých 6 hodin u dospělých (nebo 50 mg/kg/dávka ampicilinové složky IV každých 6 hodin u dětí), NEBO IV Amoxicillin-Benzylulanate (v Evropě, IV** ve Spojeném království/Australii metronidazol**).
5. Režim první linie B (pokrytí penicilinu nebo MRSA): IV Clindamycin 600 až 900 mg IV každých 8 hodin (nebo 10 až 13 mg/kg/dávka IV každých 8 hodin u dětí), NEBO IV Ceftriaxon každý den (1 až 2 g Metronidazol IV denně ** PLUS 0 mg IV. 8 hodin), přidáním IV vankomycinu nebo linezolidu, pokud je podezření na těžkou sepsi nebo MRSA.
6. Přechod na perorální léčbu po drenáži: Jakmile je absces vypuštěn a pacient je afebrilní a schopný pohodlně polykat tekutiny, aniž by slintal, přechází na 10 až 14denní kúru perorálního amoxicilinu-klavulanátu (Augmentin, 875/125 mg dvakrát denně) nebo 4 mg perorálně 50ykrát až 4x 30damcin C denně).

Definitivní chirurgická drenáž: jehlová aspirace vs. incize a drenáž vs. intervalová tonzilektomie¶

1. Jak lékaři provádějí bezpečnou aspiraci jehlou s horním pólem (90 % až 95 % rychlost vytvrzení)¶

Pro spolupracující adolescenty a dospělé s nekomplikovaným peritonzilárním abscesem je aspirace jehlou vedenou u lůžka nebo ultrazvukem nejméně bolestivým a nejrychlejším postupem a řeší 90 až 95 procent abscesů bez nutnosti řezu na operačním sále:

1. Topická a submukózní anestezie: Lékař postříká měkké patro topickým sprejem benzokain/lidokain (sleduje celkovou dávku, aby se zabránilo methemoglobinémii) a vstříkne 1 až 2 ml 1% nebo 2% lidokainu v množství 1:100 000 nad horní pól sliznice nad horním pólem epinefrinu**** přední tonzilární pilíř.
2. Ochrana mechanické hloubky (ochrana krční tepny): 18gauge spinální nebo dlouhá aspirační jehla je připojena k 10ml injekční stříkačce. Aby bylo zaručeno, že jehla nikdy nepronikne hlouběji než 10 až 15 milimetrů (0,4 až 0,6 palce) směrem k vnitřní krční tepně, lékař odřízne plastový kryt jehly tak, aby pouze 1,0 až 1,5 centimetru kovového hrotu jehly vyčnívalo za plastový kryt.
3. Přísná sagitální trajektorie na horním pólu: Zaměřte se přísně přímo dozadu (sagitální rovina, rovnoběžná se dnem úst) na průsečík vodorovné čáry přes základnu uvuly a svislé čáry podél předního tonzilárního pilíře (nikdy nenaklánějte laterálně směrem k uchu/krční tepně), jehlu vytáhněte dozadu 1 na horní pól 0.5 píst, který obvykle nasaje 2 až 10 ml páchnoucího žlutobílého hnisu a poskytuje okamžitou úlevu od tlaku a bolesti. (Pokud horní pól neprodukuje žádný hnis a nebyl použit ultrazvuk, lze provést druhou aspiraci na středním pólu, ale dolní pól se vyhýbá kvůli blízkosti krční tepny.)

2. Intraorální řez a drenáž (I&D) a kdy se doporučuje intervalová tonzilektomie¶

• Incize a drenáž (Quinsy Drainage): Pokud je hnis příliš hustý (umístěný) na protažení jehlou o velikosti 18 nebo se znovu hromadí po aspiraci, odborník provede malý 5 až 8 milimetrový povrchový slizniční řez přes vybouleninu horního pólu s chráněným zakřivením #11 zahnutou čepelí skalpelu s chráněnou páskou**, kde je špička skalpelu uzavřena (do místa, kde je špička skalpelu uzavřena) hemostatické kleště** do dutiny, jemně roztáhne čelisti, aby rozbil lokulace, odsál hnis a nechal pacienta kloktat fyziologický roztok a peroxid vodíku.
• Horká („Quinsy“) tonzilektomie vs. intervalová tonzilektomie: Malé děti, které vyžadují celkovou anestezii k drenáži, nebo pacienti s recidivujícími peritonzilárními abscesy (více než 2 epizody) nebo těžkou chronickou tonzilitidou, mohou podstoupit buď okamžitou akutní tonzilektomii na operačním sále, nebo později elektivní interval akut. ustoupilo.

Regionální čísla tísňového volání a protokoly agentur¶

• Spojené státy americké a Kanada: Okamžitě vytočte 911 v případě jakékoli bolesti v krku doprovázené slintáním, stridorem, trojnožkou, bolestí při natažení krku nebo neschopností spolknout sliny. Při podezření na peritonsilární absces (trismus, deviace uvuly, hlas horkých brambor) přejděte na Pohotovostní oddělení nemocnice s ORL pokrytím (nikoli na kliniku urgentní péče, která nemůže provádět ultrazvukem řízenou drenáž nebo CT zobrazení), podle pokynů Americké akademie otolaryngologie - chirurgie hlavy a krku (AAO-HNS).
• Velká Británie: Vytočte 999 pro stridor nebo kompromis v dýchacích cestách. Podle pokynů ENT UK a NICE každý pacient s podezřením na quinsy (peritonsilární absces), identifikovaný jednostranným peritonzilárním otokem, odchylkou uvuly, trismem nebo neschopností polykat tekutiny, vyžaduje tentýž den odeslání pohotovostní nemocnice týmu ORL pro iv tekutiny, iv dexamethason + dexametanidazol, iv co-amoxiclav) a aspirace jehlou.
• Evropská unie: Vytočte 112 ve všech členských státech EU pro nouzové případy hlubokého krku nebo stridor. Nemocniční ORL oddělení využívají transorální ultrazvuk a jehlovou drenáž nebo incizi a drenáž s okamžitým IV antibiotickým krytím.
• Austrálie a Nový Zéland: Vytočte 000 v Austrálii nebo 111 na Novém Zélandu v případě nouze o dýchacích cestách. Postupujte podle Therapeutic Guidelines (Austrálie) pro peritonsilární absces: pohotovostní nemocniční vyšetření pro chirurgickou drenáž plus IV benzylpenicilin + IV metronidazol (nebo IV klindamycin u alergie na penicilin) ​​a jedna dávka IV dexamethasonu.
• Asie-Pacifik: Vytočte 119 v Japonsku a Jižní Koreji, 995 v Singapuru, 999 v Malajsii a Hong Kongu nebo 112 / 108 v Indii pro převoz do nemocnice s 24hodinovou ORL chirurgickou a podporou dýchacích cest.

Často kladené otázky¶

Jak poznám rozdíl mezi běžnou streptokokou (tonzilitida) a peritonzilárním abscesem (quinsy)?¶

Nekomplikovaná streptokoka nebo virová tonzilitida způsobuje bolest a zarudnutí na obou stranách hrdla stejně, vaše uvula (malá tkáň boxovacího pytle visící uprostřed zadní části krku) zůstává uprostřed uprostřed a stále můžete doširoka otevřít ústa a polykat vodu. K peritonzilárnímu abscesu (quinsy) dochází, když se hnis shromažďuje za jednou mandlí, což způsobuje čtyři různé příznaky: (1) Silná bolest soustředěná na jedné straně, která vyzařuje do ucha na stejné straně; (2) Oteklá boule ve střeše úst (měkké patro) nad jednou mandlí, která prudce tlačí jazylku na opačnou stranu; (3) Lockjaw (trismus), kdy vám svalová křeč brání otevřít ústa na více než 1 až 2 prsty; a (4) tlumený „horký bramborový“ hlas a slintání.

Proč peritonsilární absces znemožňuje otevřít ústa dokořán (trismus)?¶

Trismus (lockjaw) nastává, protože peritonsilární prostor na straně vašeho hrdla sedí přímo vedle mediálního pterygoidního svalu, jednoho z mocných žvýkacích svalů zodpovědných za uzavření dolní čelisti. Když se bakteriální hnis vyloupne z pouzdra mandlí a podráždí fascii dotýkající se mediálního pterygoidního svalu, sval se dostane do nedobrovolné ochranné bolestivé křeče. Kdykoli se pacientovi s bolestí v krku nevejdou tři naskládané prsty vertikálně mezi přední zuby (nebo jsou otevřené širší než 2 centimetry / 0,8 palce), je to klinický znak, že se infekce rozšířila mimo mandle do hlubokých tkání.

Co je to „hlas z horké brambory“ a proč k němu dochází?¶

„Hlas horkých brambor“ (klinicky nazývaný tlumená dysfonie nebo rhinolalia clausa) zní, jako by se dotyčná osoba snažila mluvit, zatímco v zadní části úst drží pálivé sousto pečené brambory, aniž by pohnula jazykem nebo měkkým patrem. Stává se to proto, že napjaté hromadění hnisu v měkkém patře paralyzuje patrové svaly a blokuje rezonanční komoru horního hrdla, zatímco pohyb základny jazyka nebo patra způsobuje ostrou bolest. Hlas horkých brambor se může objevit u peritonzilárního abscesu, retrofaryngeálního abscesu nebo akutní epiglotitidy a vždy vyžaduje vyšetření na pohotovosti ještě tentýž den.

Jak lékaři rozeznají peritonsilární absces od retrofaryngeálního abscesu?¶

Peritonsilární absces se u dospívajících a dospělých nachází na straně jedné mandle, což způsobuje zablokování čelisti (trismus) a tlačí uvulu na opačnou stranu, když se podíváte do úst. Retrofaryngeální absces se tvoří za samotnou zadní stěnou hrdla (nejčastěji u dětí do 6 let, jejichž hluboké retrofaryngeální lymfatické uzliny se infikují po infekci nosu nebo ucha, nebo u dospělých, kteří spolknou ostrou rybí kost). Namísto lockjaw a boční uvuly drží pacient s retrofaryngeálním abscesem zcela ztuhlý krk a zažívá nesnesitelnou bolest, když se snaží zaklonit hlavu dozadu, aby se podíval na strop (extenze krku), protože natažení krku natahuje páteř proti kapse hnisu.

Bolí drenáž peritonzilárního abscesu na pohotovosti a jak se to dělá?¶

Před dotykem abscesu lékař pohotovosti nebo specialista na ORL podá intravenózní léky proti bolesti a intravenózní dexamethason (silný protizánětlivý steroid, který rychle zmírňuje křeče a otoky čelisti), poté znecitliví střechu úst znecitlivujícím sprejem a malou injekcí místního anestetika. Pomocí ultrazvukové sondy u lůžka, aby viděl přesnou kapsu hnisu a vyhnul se blízkým krevním cévám, lékař zavede chráněnou jehlu jen 1 centimetr do horní výdutě měkkého patra a vytáhne zachycený tekutý hnis do injekční stříkačky. Většina pacientů pociťuje okamžitou, dramatickou úlevu od pulzujícího tlaku a bolesti ucha v okamžiku odsátí hnisu a 90 procent může jít domů na perorální antibiotika během několika hodin.

Proč mám silnou bolest ucha na stejné straně jako moje oteklé mandle, když ucho není infikované?¶

Mandle, měkké patro a střední ucho sdílejí přesně stejnou větev senzorického nervu, nazývanou glosofaryngeální nerv (kraniální nerv IX, konkrétně Jacobsonova tympanická větev). Když peritonsilární absces natáhne pouzdro a měkké patro na levé straně vašeho hrdla, glosofaryngeální nerv vyšle intenzivní signály bolesti do vašeho mozkového kmene, který nedokáže rozlišit, zda signál přišel z krku nebo ušního bubínku. Tento jev se nazývá odkazovaná otalgie; jakmile je absces v krku vypuštěn, bolest ucha zmizí.

Zdroje a oficiální pokyny¶

• Americká akademie otolaryngologie - chirurgie hlavy a krku (AAO-HNS, Spojené státy americké): Pokyny pro klinickou praxi a prohlášení o shodě o peritonsilárním abscesu (Quinsy), intraorálním ultrazvukovém třídění, doplňkové terapii kortikosteroidy a aspiraci jehlou vs. incize a drenáž.
• ENT UK a National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Spojené království): Akutní bolest v krku a peritonsilární absces (Quinsy) v naléhavých případech, pokyny pro intravenózní antibiotika a drenáž.
• Infectious Diseases Society of America (IDSA) a American Academy of Pediatrics (AAP): Řízení infekcí hlubokého krku u dětí a dospělých: Retrofaryngeální, parafaryngeální a peritonzilární abscesy.
• American College of Emergency Physicians (ACEP): Klinická politika týkající se intraorálního a submandibulárního ultrazvuku v místě péče pro odlišení peritonzilárního abscesu a peritonzilární celulitidy.
• Terapeutické pokyny (Austrálie): Pokyny pro antibiotika pro akutní peritonsilární abscesy (Quinsy) a infekce hlubokého krku.

Související průvodci¶

• Epiglotitida, záď, stridor a akutní obstrukce horních cest dýchacích
• Ludwigova angina pectoris, zubní absces a otok submandibulárních dýchacích cest
• Sekundární krvácení po tonzilektomii: 5. až 10. den odlupování escharu a třídění dýchacích cest
• Blokovaný kámen slinných žláz (sialolitiáza) vs hnisavá parotitida
• Tísňová čísla podle zemí