Острый панкреатит, разрыв желчного пузыря и восходящий холангит.¶

Боль в верхней части живота, иррадиирующая в спину или правую лопатку, представляет собой спектр неотложных состояний со стороны гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. То, что начинается как, казалось бы, обычный "приступ желчного пузыря" (желчная колика) после жирной пищи, может быстро перерасти в острый холецистит (обструкция, инфицирование желчного пузыря с риском гангренозного разрыва), восходящий холангит (желчный камень настолько плотно закупоривает главный общий желчный проток, что гной под давлением возвращается в кровоток печени, вызывая септический шок в течение нескольких часов) или острый некротический панкреатит (при котором желчные камни или употребление большого количества алкоголя заставляют поджелудочную железу выделять пищеварительные ферменты, которые буквально самопереваривают поджелудочную железу и окружающие забрюшинные органы).

Ваши непосредственные обязанности при подозрении на острое заболевание желчного пузыря, желчных протоков или поджелудочной железы - проверить наличие летальных красных флажков Триады Шарко (высокая температура с ознобом, желтая желтуха в глазах/коже и боль в правой верхней части живота) и Пентады Рейнольдса (Триада Шарко плюс низкое кровяное давление/шок и новая спутанность сознания), распознать классическую проникающую боль в эпигастральной области. до середины спины, которая немного улучшается при наклоне вперед при остром панкреатите, немедленно вызывайте скорую медицинскую помощь при наличии лихорадки, желтухи, постоянной рвоты или головокружения, строго ничего не давайте через рот (ни еды, ни воды, ни антацидов) и расположите пациента удобно, слегка наклонив его вперед или на бок при транспортировке в отделение неотложной помощи больницы.

Сделай это сейчас¶

1. Немедленно позвоните в службу неотложной медицинской помощи при наличии тревожных сигналов билиарного сепсиса или тяжелого панкреатита: Позвоните по местному номеру службы экстренной помощи (911 в США и Канаде, 112 в Европейском Союзе, 999 в Великобритании, 000 в Австралии) или проверьте наш справочник номера экстренных служб если у человека с болью в верхней или правой части живота развивается лихорадка или озноб (озноб), пожелтение белков глаз или кожи (желтуха) или темно-коричневая моча цвета чая, сильная боль, иррадиирующая прямо через центр желудка в спину, неустанная рвота, одышка или головокружение, спутанность сознания и бледная липкая кожа.
2. Обратитесь в отделение неотложной помощи, если «приступ желчного пузыря» длится более 4-6 часов: Простая желчная колика (камни в желчном пузыре, временно сдавливающие шейку желчного пузыря) почти всегда проходят в течение 1-4 часов, когда камень отпадает. Если боль в правой верхней части живота продолжается в течение 4-6 часов или вызывает резкую одышку при надавливании под правыми ребрами (положительный признак Мерфи), желчный пузырь активно воспален (острый холецистит) и требует неотложной госпитализации.
3. ** Категорически ничего не давайте через рот (НПО: ноль еды, ноль воды, ноль пероральных жидкостей):** Еда или питье даже нескольких глотков воды стимулирует двенадцатиперстную кишку к высвобождению гормона холецистокинина (ХЦК) и секретина, которые заставляют воспаленный желчный пузырь сильно сокращаться против застрявшего камня и заставляют поджелудочную железу вырабатывать свежие пищеварительные ферменты, которые ухудшают самопереваривание поджелудочной железы.
4. Помогите пациенту сесть прямо и наклониться вперед (или свернуться на бок, подтянув колени): При остром панкреатите положение лежа на спине прижимает тяжелые органы брюшной полости непосредственно к набухшей забрюшинной поджелудочной железе, вызывая мучительную боль. Позвольте пациенту сесть и наклониться вперед над подушкой на коленях или лежать, свернувшись на боку, в позе эмбриона, подтянув колени к груди.
5. Осмотрите белки глаз при ярком белом свете и проверьте цвет мочи. Аккуратно оттяните нижнее веко при естественном дневном свете или при свете белого фонарика телефона, чтобы обнаружить ранний желтый оттенок склер (желтушность склер). Спросите, не стала ли моча темно-янтарно-коричневой (как кола или крепкий чай) или стул стал бледно-глиняного цвета, что доказывает, что общий желчный проток блокируется камнем.
6. Никогда не давайте аспирин, ибупрофен (НПВП) или наркотические обезболивающие таблетки дома до сортировки в больнице: НПВП повреждают почки, которым уже не хватает жидкости при остром панкреатите (при котором до 4-6 литров плазмы попадает в забрюшинное пространство), а прием остатков опиоидов дома может вызвать спазм Сфинктера Одди в нижней части желчных протоков, маскируя брюшину. перфорация.

flowchart TD
    Start["Сильная боль в правом верхнем квадранте (RUQ) или в центральной части верхней части живота (эпигастрии)"] --> CheckCholangitis{"1. Проверьте триаду Шарко/Пентаду Рейнольдса: присутствует ли лихорадка/озноб ИЛИ желтые глаза/темная моча ИЛИ спутанность сознания/шок?"}
    CheckCholangitis -->|Yes| CallEMS["Немедленно позвоните в службу экстренной помощи (911/112/999): подозрение на восходящий холангит или некротический панкреатит."]
    CheckCholangitis -->|No| CheckPancreas{"2. Проникает ли боль в середину спины, хуже в положении лежа и сопровождается непрекращающейся рвотой?"}
    CheckPancreas -->|Yes| CallEMS
    CheckPancreas -->|No / Right Rib Pain| CheckDuration{"3. Продолжается ли боль в правой верхней части живота > 4-6 часов ИЛИ у пациента перехватывает дыхание при надавливании под правыми ребрами (симптом Мерфи)?"}
    CheckDuration -->|Yes| UrgentED["Немедленно доставить в отделение неотложной помощи больницы для УЗИ, анализа липазы крови/печени и внутривенного введения антибиотиков."]
    CheckDuration -->|Under 4 Hours,Subsiding| UrgentEval["Строго соблюдайте НКО (ничего не принимать через рот) и организуйте немедленную медицинскую оценку и УЗИ желчных путей."]
    CallEMS --> Position["4. Положение сидя, наклонившись вперед над подушкой (или свернувшись на боку при рвоте); Строго ноль еды и воды"]
    UrgentED --> Position

4-стадийный гепатобилиарный и панкреатический спектр: как один желчный камень вызывает четыре различные чрезвычайные ситуации¶

Чтобы понять, почему желчнокаменная болезнь варьируется от двухчасовой боли после ужина до 24-часовой борьбы за жизнь в отделении интенсивной терапии, нужно проследить точную структуру «желчного дерева»:

Желчь непрерывно вырабатывается печенью, стекает вниз по печеночным протокам и хранится внутри грушевидного желчного пузыря через узкую боковую ветвь, называемую пузырный проток. Когда вы едите жир или белок, желчный пузырь выдавливает желчь через пузырный проток в главную магистраль, общий желчный проток (CBD), который соединяется с главным протоком поджелудочной железы прямо у мышечного клапана (ампула Фатера/Сфинктер Одди), попадая в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку). В зависимости от точного миллиметра, в котором застревает желчный камень, возникают четыре совершенно разных синдрома:

Восходящий холангит: распознавание триады Шарко и пентады Рейнольдса до септического коллапса¶

Острый восходящий холангит является одним из наиболее быстро ухудшающихся состояний в области терапии и хирургии. В норме желчь течет вниз из печени в кишечник при низком секреторном давлении, составляющем 10-15 см водного столба, а мышечный Сфинктер Одди удерживает кишечные бактерии от плавания вверх по течению.

Когда желчный камень (или опухоль, или суженная стриктура желчного протока) закупоривает общий желчный проток, внутрибилиарное давление поднимается выше 20-25 сантиметров водного столба. При этом критическом пороге давления микроскопические границы между желчными канальцами и синусоидами крови печени (холангиовенозный рефлюкс) открываются, перекачивая гнойную, насыщенную бактериями желчь непосредственно в печеночные вены и правую часть сердца.

1. Триада Шарко (Классическая диагностическая триада восходящего холангита)¶

Впервые описанная неврологом Жаном-Мартеном Шарко в 1877 году, Триада Шарко имеет более 90-процентную специфичность для острого восходящего холангита (хотя все три признака появляются одновременно только у 50-70 процентов пациентов, поэтому наличие любых двух требует немедленного неотложного обследования в больнице):

1. Лихорадка с ознобом (озноб) (присутствует у 90 процентов пациентов): Внезапный скачок температуры до от 38,5 до 40,0 градусов по Цельсию (от 101,3 до 104,0 градусов по Фаренгейту), сопровождающийся неконтролируемым ознобом, сопровождающимся стуком зубов, вызванным попаданием в кровоток грамотрицательных бактериемий.
2. Желтуха/признаки обструкции желчевыводящих путей (присутствуют у 60-70 процентов пациентов): Желтое окрашивание белков глаз (желтушность склер, заметное, когда уровень билирубина в крови превышает 2,5-3,0 мг/дл) и кожи, сопровождающееся выделением темной мочи цвета колы или чая (конъюгированный билирубин выливается в мочу) и бледный стул цвета замазки или глины (недостаток желчного пигмента, достигающего кишечника).
3. Правый верхний квадрант (RUQ) или боль в эпигастрии живота (присутствует у 70-80 процентов пациентов): Глубокая ноющая или острая боль под правой грудной клеткой (Примечание: у пожилых людей старше 70 лет боль в животе может полностью отсутствовать, а холангит проявляется просто как необъяснимая лихорадка, спутанность сознания и темная моча).

2. Пентад Рейнольдса (фульминантный гнойный холангит / Токийские рекомендации, III степень тяжести)¶

Если восходящий холангит не лечить даже в течение нескольких часов, желчные протоки заполняются густым гноем под высоким давлением (острый гнойный холангит), и у пациента развивается Пентада Рейнольдса (при которой уровень смертности превышает 50 процентов, если не будет немедленно выполнено экстренное эндоскопическое или чрескожное дренирование желчных протоков):

• 1. Лихорадка и озноб
• 2. Желтуха
• 3. Боль в правом верхнем квадранте живота
• 4. Гипотония и Септический шок: Систолическое артериальное давление падает ниже 90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений превышает 110-130 ударов в минуту, конечности становятся пятнистыми или липкими, выделение мочи прекращается.
• 5. Изменение психического статуса (депрессия ЦНС): новые путаница сознания, дезориентация, летаргия, делирий или кома, вызванные эндотоксемией и гипоперфузией головного мозга.

Острый холецистит и перфорация желчного пузыря: как проверить симптомы Мерфи и Боаса¶

Когда желчный камень остается застрявшим в пузырном протоке более 4-6 часов, захваченные желчные соли химически сжигают внутреннюю оболочку желчного пузыря (химическое воспаление лизолецитина), желчный пузырь раздувается (отечность желчного пузыря) и возникает вторичная бактериальная инфекция (острый калькулезный холецистит).

1. Как врачи проверяют сонографический и прикроватный «знак Мерф軶

• Попросите пациента лечь на спину, слегка согнув колени.
• Аккуратно поместите пальцы под правый реберный край (нижний край правой грудной клетки) вдоль среднеключичной линии (прямо вниз от середины правой ключицы), где находится кончик (дно) желчного пузыря.
• Попросите пациента сделать медленный глубокий вдох через рот.
• Положительный признак Мерфи. Когда во время вдоха диафрагма толкает печень и воспаленный желчный пузырь вниз, болезненный желчный пузырь ударяется об исследующие пальцы, в результате чего пациент охает и резко прекращает вдох в середине дыхания («остановка вдоха») из-за внезапного приступа боли. (Если болит одинаково без остановки дыхания с обеих сторон, тест отрицательный).

2. Иррадиирующая боль в правую лопатку и «симптом Боаса».¶

• Почему из-за желчного пузыря в брюшной полости болит правая лопатка (лопатка) или кончик правого плеча? Желчный пузырь и капсула печени раздражают правую нижнюю часть диафрагмы, которая иннервируется правым диафрагмальным нервом (шейные нервные корешки C3, C4 и C5). Поскольку от C3 до C5 также иннервируются кожа над правым плечом и подлопаточной областью (надключичные нервы), мозг воспринимает воспаление желчного пузыря как глубокую боль под правой лопаткой.
• Признак Боаса: Повышенная чувствительность кожи или болезненность при легком прикосновении (гиперестезия) на правой стороне спины чуть ниже правой лопатки (дерматомы Т7-Т11) является классическим специфическим признаком острого холецистита.

3. Настораживающие признаки гангренозного холецистита, эмфизематозного холецистита и разрыва желчного пузыря.¶

У пожилых людей, мужчин старше 60 и пациентов с диабет кровоснабжение желчного пузыря (пузырная артерия, единственная концевая артерия без резервных коллатеральных сосудов) быстро прекращается, что приводит к:

• Гангренозный холецистит и перфорация желчного пузыря (разрыв): По иронии судьбы, когда стенка желчного пузыря отмирает в результате гангрены, его болевые нервы также умирают, поэтому боль в правом подреберье пациента может обманчиво уменьшиться на несколько часов непосредственно перед тем, как мертвый желчный пузырь лопнет и токсичная желчь попадет в брюшную полость (желчный перитонит, при котором смертность составляет от 20 до 30 процентов).
• Эмфизематозный холецистит (неотложная диабетическая ситуация): Газообразующие бактерии (Clostridium perfringens, E. coli) проникают в ишемизированную стенку желчного пузыря у пациентов с диабетом, наполняя стенку желчного пузыря пузырьками газа (вызывая потрескивающую крепитацию и быструю гангрену в течение 24 часов).
• Бекалькулезный холецистит: опасный для жизни некроз желчного пузыря без каких-либо желчных камней, возникающий у тяжелобольных пациентов в отделениях интенсивной терапии с травмами, ожогами или сепсисом из-за ишемии желчного пузыря и застоя желчи.

Острый панкреатит: почему самопереваривание вызывает массивный шок третьего промежутка и легочную недостаточность¶

Поджелудочная железа вырабатывает мощные пищеварительные ферменты (трипсин, липазу, амилазу, эластазу и фосфолипазу А2), предназначенные для того, чтобы оставаться в безопасном неактивном состоянии в качестве проферментов (зимогенов), пока они не достигнут тонкого кишечника. При остром панкреатите (вызванном в 70-80 процентах случаев камнями в желчном пузыре или злоупотреблением алкоголем, а в остальных случаях экстремальной гипертриглицеридемией выше 1000 мг/дл, процедурами ЭРХПГ, гиперкальциемией, травмами брюшной полости, например ударом о руль велосипеда у ребенка, или лекарственными препаратами, такими как вальпроевая кислота, азатиоприн, агонисты GLP-1 или тиазидные диуретики) эти ферменты активируются преждевременно внутри самой поджелудочной железы, переваривая ткань поджелудочной железы и забрюшинный жир (омыление).

1. Классическая клиническая картина острого панкреатита.¶

• Внезапная, режущая боль в эпигастральной области, пронзающая спину. В отличие от желчной колики (которая возникает после еды и стихает через 3 часа), боль при панкреатите достигает максимальной интенсивности в течение 10-30 минут, иррадиирует прямо через верхнюю часть живота в T10-L2 середину спины, как раскаленный железный стержень, у 50-90 процентов пациентов и длится несколько дней без облегчения.
• Позиционное облегчение (положение поджелудочной железы/колено-грудь): В положении лежа на спине задняя часть брюшины растягивается над набухшей поджелудочной железой и усиливает боль. Пациенты инстинктивно садятся прямо, наклонившись вперед или сворачиваются на боку, плотно прижимая колени к груди.
• Неустанная, не приносящая облегчения рвота (илеус желудка и двенадцатиперстной кишки): Воспаление непосредственно за желудком и двенадцатиперстной кишкой парализует сокращения их мышц, вызывая постоянные сухие вздутия и желчную рвоту, которая никогда не облегчает боль в животе.

2. Почему тяжелый панкреатит приводит к летальному исходу в первые 48 часов: забрюшинное забрюшинное расстояние, ОРДС и гипокальциемия¶

Когда ферменты поджелудочной железы (особенно эластаза и фосфолипаза А2) и воспалительные цитокины попадают в забрюшинное пространство и системный кровоток, возникают три опасных для жизни системных осложнения (Пересмотренная Атлантская классификация: острый панкреатит от умеренной до тяжелой степени):

1. Массивная секвестрация забрюшинной жидкости («внутренний ожог», гиповолемический шок): Воспаленное забрюшинное пространство действует как массивный внутренний ожог третьей степени, высасывая 4-8 литров (1-2 галлона) плазмы из кровотока в течение первых 24-48 часов. В результате кровь пациента становится густой и концентрированной (гемоконцентрация с повышением гематокрита и азота мочевины крови), вызывая голодание как почек (острое повреждение почек), так и самой поджелудочной железы (превращение легкого интерстициального панкреатита в острый некротический панкреатит).
2. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и левосторонний плевральный выпот: Циркулирующая поджелудочная фосфолипаза А2 попадает через кровоток в легкие и разрушает легочный сурфактант внутри воздушных мешков (альвеол), в то время как воспалительный экссудат просачивается через левую диафрагму и заполняет левую грудную полость жидкостью (левосторонний плевральный выпот). У любого пациента с панкреатитом, у которого развивается учащенное дыхание (>24 вдохов в минуту), одышка или снижение сатурации кислорода, развивается утечка из легочных капилляров, и ему необходима немедленная респираторная поддержка в отделении интенсивной терапии.
3. Тяжелая острая гипокальциемия («омыление жира»): липаза поджелудочной железы переваривает забрюшинный жир до свободных жирных кислот, которые связывают кальций в крови, образуя меловое белое кальциевое мыло (омыление жира). Это внезапное падение уровня кальция в крови может вызвать мышечные спазмы, покалывание во рту и пальцах, положительные симптомы Хвостека/Труссо и сердечные аритмии.
4. Кожные признаки забрюшинной геморрагии (симптом Каллена, симптом Грея-Тернера и симптом Фокса): При тяжелом геморрагическом или некротическом панкреатите (встречается в 1-3 процентах случаев, обычно появляется через 24-72 часа после начала заболевания и связан с высокой смертностью), окрашенная кровью жидкость поджелудочной железы проходит через плоскости забрюшинной ткани, окрашивая кожу:
5. Симптом Каллена: Синюшно-фиолетовый синяк вокруг пупка (кровяные следы вдоль серповидной связки).
6. Серый признак Тернера: Синевато-фиолетовые или коричневатые кровоподтеки вдоль левого и правого бока между нижними ребрами и бедренной костью.
7. Признак Лисы: синяк на верхней внешней поверхности бедра, ниже паховой связки.

Первая помощь на догоспитальном этапе и чего ожидать в отделении неотложной помощи¶

Поэтапная догоспитальная помощь в ожидании транспортировки¶

1. Соблюдайте строгий режим NPO (ноль еды, ноль воды, ноль жидкости для полости рта): Даже если пациент просит воды после рвоты, не позволяйте ему пить. Прохладной влажной тряпкой вытрите ему лицо и губы или дайте ему прополоскать рот водой и полностью выплюнуть ее.
2. Поддерживает удобное положение и защищает дыхательные пути во время рвоты:
3. Если пациент в сознании и испытывает острую боль при панкреатите, позвольте ему сидеть прямо, слегка наклонившись вперед, прижимая подушку к верхней части живота, или лежать на левом боку, подтянув колени.
4. Всегда держите тазик для рвоты или полиэтиленовый пакет под рукой, чтобы пациенту не приходилось вставать или напрягаться во время рвоты.
5. Если пациент находится в состоянии септического или гиповолемического шока (бледный, холодный пот, головокружение, систолическое АД ниже 90 мм рт.ст. или спутанность сознания в пентаде Рейнольдса), уложите его на бок (положение для восстановления), а не сидите прямо, чтобы сохранить приток крови к мозгу и одновременно защитить дыхательные пути от рвоты.
6. Расстегните тесную одежду в области талии и груди. Расстегните брюки, ослабьте ремни и расстегните тесные бюстгальтеры, которые давят на опухшую эпигастральную область и ограничивают диафрагмальное дыхание.
7. Подготовьте 30-секундное медицинское заключение для врачей скорой помощи. Будьте готовы сообщить бригаде сортировки:
8. Есть ли у пациента в анамнезе известные камни в желчном пузыре, предшествующая желчная колика или у него все еще есть желчный пузырь (примечание: даже у людей, которым много лет назад удалили желчный пузырь посредством холецистэктомии, все еще могут развиться остаточные или первичные камни общего желчного протока и восходящий холангит).
9. Точный прием алкоголя за последние 72 часа, история высоких триглицеридов и полный список ежедневных лекарств.
10. Принимают ли они препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты, такие как апиксабан, ривароксабан, варфарин или клопидогрель), о чем врачи должны знать перед выполнением экстренных эндоскопических процедур на желчных протоках (ЭРХПГ) или чрескожного дренирования желчного пузыря.

Как отделения неотложной помощи диагностируют и лечат панкреатобилиарные неотложные состояния¶

• Быстрое диагностическое обследование («Атлантские критерии» панкреатита):
• Врачи диагностируют острый панкреатит при наличии как минимум 2 из 3 Атлантских критериев: (1) характерная боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину, (2) сывороточная липаза (или амилаза) повышена как минимум в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и/или (3) характерные признаки воспаления поджелудочной железы при контрастной КТ, МРТ или УЗИ.
• Каждый пациент также проходит УЗИ правого верхнего квадранта (лучший первоначальный тест для выявления камней в желчном пузыре, утолщения стенки желчного пузыря >3 мм, перихолецистической жидкости, сонографического признака Мерфи и расширения холедоха >6-8 мм), а также общий анализ крови, анализ печени (билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза), лактат сыворотки, азот мочевины крови (АМК), креатинин, кальций и триглицериды.
• Целевая внутривенная инфузионная терапия (раствор Рингера с лактатом):
• При остром панкреатите раннее внутривенное введение раствора Рингера с лактатом (который, как показывают клинические испытания, снижает системное воспаление и гиперхлоремический ацидоз лучше, чем обычный физиологический раствор) восстанавливает микроциркуляцию поджелудочной железы и предотвращает панкреонекроз. После знаменательного исследования WATERFALL в современных рекомендациях используется умеренная, целенаправленная внутривенная инфузионная терапия (болюсное введение 10 мл/кг при гиповолемии, с последующим титрованием дозы 1,5 мл/кг/час в зависимости от диуреза >0,5 мл/кг/час, снижения АМК и гематокрита, при этом тщательно избегая перегрузки легочной жидкостью).
• Неотложная билиарная декомпрессия (ЭРХПГ) и холецистэктомия:
• При остром восходящем холангите: Немедленное внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (таких как пиперациллин-тазобактам, цефепим плюс метронидазол или меропенем) в течение 1 часа с последующей срочной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ) с эндоскопической сфинктеротомией и установкой стента для извлечения закупоривающего камня общего желчного протока и дренирования находящегося под давлением гноя.
• При остром холецистите: внутривенное введение антибиотиков и ранняя лапароскопическая холецистэктомия (хирургическое удаление желчного пузыря, в идеале во время одной и той же госпитализации в течение 24-72 часов, или чрескожное дренирование холецистостомической трубки, если пациент слишком нестабильен для проведения общей анестезии).
• Для желчнокаменного панкреатита: Если желчнокаменный панкреатит легкой или средней степени тяжести разрешается в течение 48-72 часов, хирурги выполняют лапароскопическую холецистэктомию в том же приеме до того, как пациент вернется домой, поскольку выписка пациента с желчнокаменным панкреатитом без удаления желчного пузыря сопряжена с 25-30-процентным риском повторного, потенциально смертельного приступа панкреатита или холангита в течение 6 лет. недели.

Как больницы оценивают срочность: Токийские рекомендации (TG18) и оценка BISAP¶

Когда вы прибываете в отделение неотложной помощи, врачи используют две международно признанные системы клинической оценки, чтобы решить, нужна ли вам немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии и экстренное эндоскопическое/хирургическое дренирование в течение нескольких часов:

1. Классификация острого восходящего холангита по Токийским рекомендациям (TG18).¶

2. Прикроватный индекс тяжести острого панкреатита (оценка BISAP)¶

В течение первых 24 часов после госпитализации по поводу острого панкреатита врачи скорой помощи рассчитывают 5-балльную оценку BISAP (по 1 баллу за BUN >25 мг/дл, Iнарушение психического статуса/спутанность сознания, **Синдром системного воспалительного ответа [SIRS], **Возраст **>60 лет и Пплевральный выпот при рентгенографии грудной клетки или УЗИ). Пациенты с оценкой BISAP от 0 до 1 имеют риск смертности менее 1 процента, тогда как оценка BISAP 3, 4 или 5 определяет пациентов с высоким риском стойкой органной недостаточности, панкреонекроза и смертности, превышающей 15-20 процентов, что требует немедленного перевода в контролируемое отделение пониженной терапии или отделение интенсивной терапии.

Часто задаваемые вопросы¶

Источники проверены¶

• Токийские рекомендации (TG18): Обновленные Токийские рекомендации по ведению острого холангита и острого холецистита (степень тяжести, триада Шарко и критерии неотложного желчного дренирования).
• Американский колледж гастроэнтерологии (ACG, США): Клинические рекомендации ACG: Лечение острого панкреатита (обновление 2024 г.) и Руководство ASGE по роли эндоскопии при холедохолитиазе и холангите.
• Всемирное общество неотложной хирургии (WSES): Руководство WSES 2020 по выявлению и лечению острого калькулезного холецистита и Руководство WSES по ведению тяжелого острого панкреатита.
• Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE, Великобритания): Желчнокаменная болезнь: диагностика и лечение (CG188) и Панкреатит (NG104).
• де-Мадария Э., Буксбаум Дж.Л. и др. (Исследователи исследования WATERFALL, Медицинский журнал Новой Англии, 2022 г.): Агрессивная или умеренная инфузионная терапия при остром панкреатите.

Связанные руководства¶

• Распознавание сепсиса и септического шока и неотложная первая помощь
• Первая помощь при шоке и позиционирование при сосудистом коллапсе
• Распознавание сердечного приступа и атипичная эпигастральная боль
• Неотложная помощь при варикозном расширении вен пищевода, циррозе печени и желтухе
• Острый аппендицит, разрыв аппендикса и перитонит - тревожные сигналы
• Номера экстренных служб по странам