तीव्र अग्नाशयशोथ, पित्ताशय की थैली टूटना, और आरोही पित्तवाहिनीशोथ ट्राइएज¶

ऊपरी पेट में दर्द, जो पीठ या दाहिने कंधे के ब्लेड तक फैलता है, हेपेटोबिलरी और अग्न्याशय की आपात स्थिति के जीवन-या-मृत्यु स्पेक्ट्रम को शामिल करता है। वसायुक्त भोजन के बाद जो एक नियमित रूप से शुरू होता है "पित्ताशय का दौरा" (पित्त शूल) तेजी से तीव्र कोलेसिस्टिटिस (एक अवरुद्ध, संक्रमित पित्ताशय जिसमें गैंग्रीनस टूटने का खतरा होता है), आरोही पित्तवाहिनीशोथ (पित्ताशय की पथरी मुख्य सामान्य पित्त नली को इतनी मजबूती से बंद कर देती है कि दबाव में मवाद वापस यकृत के रक्त प्रवाह में वापस आ जाता है, जिससे कुछ ही घंटों में घातक सेप्टिक शॉक होता है) या तीव्र में बदल सकता है। नेक्रोटाइज़िंग अग्नाशयशोथ (जहां पित्त पथरी या भारी शराब का सेवन अग्न्याशय को पाचन एंजाइमों को छोड़ने के लिए प्रेरित करता है जो वस्तुतः अग्न्याशय और आसपास के रेट्रोपेरिटोनियल अंगों को स्वचालित रूप से पचाता है)।

जब एक तीव्र पित्ताशय, पित्त नली, या अग्नाशयी आपातकाल का संदेह हो तो आपकी तत्काल ज़िम्मेदारियाँ चारकॉट ट्रायड (कंपकंपी की कठोरता के साथ तेज बुखार, आंखों/त्वचा में पीला पीलिया, और दाएं ऊपरी पेट में दर्द) और रेनॉल्ड्स पेंटाड (चारकॉट ट्रायड प्लस निम्न रक्तचाप/सदमा और नया भ्रम) के घातक लाल झंडों की जांच करना है, क्लासिक एपिगैस्ट्रिक दर्द को सीधे उबाऊ के रूप में पहचानें। तीव्र अग्नाशयशोथ में आगे की ओर झुकने पर पीठ के मध्य भाग में थोड़ा सुधार होता है, बुखार, पीलिया, लगातार उल्टी या चक्कर आने पर तुरंत आपातकालीन चिकित्सा सेवाओं को कॉल करें, मुंह से कुछ भी न दें (कोई भोजन, पानी या एंटासिड नहीं), और अस्पताल के आपातकालीन विभाग में ले जाते समय रोगी को आराम से थोड़ा आगे या उनकी तरफ झुकाकर रखें।

अभी ऐसा करो¶

1. यदि कोई पित्त संबंधी सेप्सिस या गंभीर अग्नाशयशोथ के लाल झंडे मौजूद हों तो तुरंत आपातकालीन चिकित्सा सेवाओं को कॉल करें: अपने स्थानीय आपातकालीन नंबर पर कॉल करें (संयुक्त राज्य अमेरिका और कनाडा में 911, पूरे यूरोपीय संघ में 112, यूनाइटेड किंगडम में 999, ऑस्ट्रेलिया में 000) या हमारी निर्देशिका देखें। आपातकालीन नंबर यदि पेट के ऊपरी या दाहिनी ओर दर्द से पीड़ित व्यक्ति को बुखार या कंपकंपी वाली ठंड (कठोरता), आंखों या त्वचा के सफेद भाग का पीला पड़ना (पीलिया) या गहरे भूरे रंग की चाय के रंग का पेशाब, पेट के बीच से सीधे पीठ तक फैलने वाला गंभीर दर्द, लगातार उल्टी, सांस की तकलीफ, या चक्कर आना, भ्रम और पीली चिपचिपी त्वचा हो जाती है।
2. यदि "पित्ताशय का दौरा" 4 से 6 घंटे से अधिक समय तक रहता है, तो आपातकालीन विभाग में जाएँ: साधारण पित्तशूल (एक पित्ताशय की पथरी अस्थायी रूप से पित्ताशय की गर्दन को निचोड़ती है) लगभग हमेशा 1 से 4 घंटे के भीतर कम हो जाती है क्योंकि पथरी वापस गिर जाती है। यदि दाएं ऊपरी पेट में दर्द 4 से 6 घंटे से जारी रहता है या दाहिनी पसलियों के नीचे दबाने पर सांस में तेज रुकावट आती है (पॉजिटिव मर्फी साइन), तो पित्ताशय सक्रिय रूप से सूजन (तीव्र कोलेसिस्टिटिस) है और तत्काल अस्पताल में देखभाल की आवश्यकता होती है।
3. मुंह से कुछ भी न दें (एनपीओ: शून्य भोजन, शून्य पानी, शून्य मौखिक तरल पदार्थ): पानी के कुछ घूंट खाने या पीने से ग्रहणी हार्मोन कोलेसीस्टोकिनिन (सीसीके) और सेक्रेटिन जारी करने के लिए उत्तेजित होती है, जो सूजन वाले पित्ताशय को जाम हुए पत्थर के खिलाफ हिंसक रूप से सिकुड़ने के लिए मजबूर करती है और अग्न्याशय को ताजा पाचन एंजाइमों को पंप करने के लिए प्रेरित करती है जो अग्न्याशय के स्व-पाचन को खराब कर देती है।
4. **रोगी को सीधा बैठने और आगे की ओर झुकने में मदद करें (या घुटनों को ऊपर की ओर मोड़कर रखें):तीव्र अग्नाशयशोथ में, पीठ के बल लेटने से पेट के भारी अंग सीधे सूजे हुए रेट्रोपेरिटोनियल अग्न्याशय पर दबाव डालते हैं, जिससे कष्टदायी दर्द होता है। रोगी को बैठने दें और अपनी गोद में तकिए के सहारे आगे की ओर झुकें, या घुटनों को छाती की ओर खींचकर भ्रूण स्थिति में अपनी तरफ मोड़कर लेटें।
5. चमकदार सफेद रोशनी के नीचे आंखों के सफेद भाग का निरीक्षण करें और मूत्र के रंग की जांच करें: श्वेतपटल (स्केलरल इक्टेरस) के शुरुआती पीले रंग को देखने के लिए प्राकृतिक दिन के उजाले या सफेद फोन की टॉर्च के नीचे निचली पलक को धीरे से नीचे खींचें, और पूछें कि क्या उनका मूत्र गहरा एम्बर-भूरा हो गया है (जैसे कोला या मजबूत चाय) या उनका मल हल्के मिट्टी के रंग का हो गया है, जो साबित करता है कि एक पत्थर सामान्य पित्त नली को अवरुद्ध कर रहा है।
6. अस्पताल जाने से पहले कभी भी घर पर एस्पिरिन, इबुप्रोफेन (एनएसएआईडी), या नशीली दर्द की गोलियाँ न दें: एनएसएआईडी गुर्दे को नुकसान पहुंचाते हैं जो तीव्र अग्नाशयशोथ में पहले से ही तरल पदार्थ के लिए भूखे होते हैं (जहां 4 से 6 लीटर तक प्लाज्मा रेट्रोपरिटोनियम में लीक हो जाता है), और घर पर बचे हुए ओपिओइड लेने से मास्किंग के दौरान पित्त नली के नीचे ओड्डी के स्फिंक्टर में ऐंठन हो सकती है। पेरिटोनियल वेध.

flowchart TD
    Start["गंभीर दाएं ऊपरी चतुर्थांश (आरयूक्यू) या केंद्रीय ऊपरी पेट (एपिगैस्ट्रिक) दर्द"] --> CheckCholangitis{"1. चारकॉट ट्रायड/रेनॉल्ड्स पेंटाड की जांच करें: क्या बुखार/कठिनाई या पीली आंखें/गहरा मूत्र या भ्रम/सदमा मौजूद है?"}
    CheckCholangitis -->|Yes| CallEMS["आपातकालीन सेवाओं को तुरंत कॉल करें (911/112/999): आरोही चोलैंगाइटिस या नेक्रोटाइज़िंग अग्नाशयशोथ का संदेह"]
    CheckCholangitis -->|No| CheckPancreas{"2. क्या दर्द सीधे पीठ के मध्य भाग तक पहुँचता है, इससे भी बदतर स्थिति सपाट लेटने पर, लगातार उल्टी के साथ होती है?"}
    CheckPancreas -->|Yes| CallEMS
    CheckPancreas -->|No / Right Rib Pain| CheckDuration{"3. क्या दाहिने ऊपरी पेट में दर्द 4 से 6 घंटे तक रहता है या दाहिनी पसलियों (मर्फी साइन) के नीचे दबाने पर मरीज को सांस लेने में कठिनाई होती है?"}
    CheckDuration -->|Yes| UrgentED["अल्ट्रासाउंड, ब्लड लाइपेज/लिवर पैनल और IV एंटीबायोटिक्स के लिए तुरंत अस्पताल के आपातकालीन विभाग में परिवहन करें"]
    CheckDuration -->|Under 4 Hours,Subsiding| UrgentEval["सख्ती से एनपीओ (मुंह से कुछ नहीं) रखें और शीघ्र चिकित्सा मूल्यांकन और पित्त अल्ट्रासाउंड की व्यवस्था करें"]
    CallEMS --> Position["4. तकिए पर आगे की ओर झुककर बैठने की स्थिति (या उल्टी होने पर बगल में मुड़कर); भोजन या पानी बिल्कुल शून्य"]
    UrgentED --> Position

4-चरण हेपेटोबिलरी और अग्न्याशय स्पेक्ट्रम: कैसे एक पित्त पथरी चार अलग-अलग आपात स्थितियों का कारण बनती है¶

यह समझने के लिए कि पित्त पथरी की बीमारी रात के खाने के 2 घंटे बाद के दर्द से लेकर जीवन के लिए 24 घंटे की गहन देखभाल की लड़ाई तक क्यों होती है, यह पित्त वृक्ष की सटीक पाइपलाइन का पता लगाने में मदद करता है:

पित्त लगातार यकृत द्वारा बनता है, यकृत नलिकाओं के माध्यम से नीचे बहता है, और सिस्टिक डक्ट नामक एक संकीर्ण पार्श्व-शाखा के माध्यम से नाशपाती के आकार के पित्ताशय के अंदर जमा होता है। जब आप वसा या प्रोटीन खाते हैं, तो पित्ताशय सिस्टिक वाहिनी के माध्यम से पित्त को मुख्य राजमार्ग, सामान्य पित्त नली (सीबीडी) में निचोड़ता है, जो छोटी आंत (डुओडेनम) के पहले भाग में प्रवेश करते हुए मांसपेशी वाल्व (वाटर का एम्पुला / ओड्डी का स्फिंक्टर) पर सीधे मुख्य अग्नाशयी वाहिनी से जुड़ती है। सटीक मिलीमीटर जहां पित्त पथरी फंसती है के आधार पर, चार पूरी तरह से अलग-अलग सिंड्रोम होते हैं:

आरोही पित्तवाहिनीशोथ: सेप्टिक पतन से पहले चारकोट ट्रायड और रेनॉल्ड्स पेंटाड को पहचानना¶

तीव्र आरोही पित्तवाहिनीशोथ आंतरिक चिकित्सा और सर्जरी में सबसे तेजी से बिगड़ने वाली आपात स्थितियों में से एक है। आम तौर पर, पित्त 10 से 15 सेंटीमीटर पानी के कम स्रावी दबाव पर यकृत से आंत में नीचे की ओर बहता है, और मांसपेशी ओड्डी का स्फिंक्टर आंतों के बैक्टीरिया को ऊपर की ओर तैरने से रोकता है।

जब पित्त पथरी (या एक ट्यूमर या संकुचित पित्त नली की सिकुड़न) सामान्य पित्त नली को बंद कर देती है, तो इंट्राबिलरी दबाव 20 से 25 सेंटीमीटर पानी से ऊपर चढ़ जाता है। उस महत्वपूर्ण दबाव सीमा पर, पित्त नलिकाएं और यकृत के रक्त साइनसोइड्स (कोलांगियोवेनस रिफ्लक्स) के बीच की सूक्ष्म सीमाएं खुल जाती हैं, जिससे प्यूरुलेंट, बैक्टीरिया-युक्त पित्त सीधे यकृत शिराओं और हृदय के दाहिने हिस्से में पंप हो जाता है।

1. चारकोट ट्रायड (आरोही पित्तवाहिनीशोथ का क्लासिक डायग्नोस्टिक ट्रायड)¶

सबसे पहले 1877 में न्यूरोलॉजिस्ट जीन-मार्टिन चारकोट द्वारा वर्णित, चारकोट ट्रायड में तीव्र आरोही पित्तवाहिनीशोथ के लिए 90 प्रतिशत से अधिक विशिष्टता है (हालांकि केवल 50 से 70 प्रतिशत रोगियों में सभी तीन लक्षण एक साथ दिखाई देते हैं, इसलिए किन्हीं दो की उपस्थिति के लिए तत्काल आपातकालीन अस्पताल में काम की आवश्यकता होती है):

1. ** कंपकंपी वाली ठंड के साथ बुखार (कठोरता) (90 प्रतिशत रोगियों में मौजूद):** तापमान में अचानक वृद्धि 38.5 से 40.0 डिग्री सेल्सियस (101.3 से 104.0 डिग्री फ़ारेनहाइट) के साथ-साथ ग्राम-नेगेटिव बैक्टीरिया के रक्तप्रवाह में प्रवेश करने के कारण अनियंत्रित दांत-कटकाने वाली ठंड लगना।
2. पीलिया/पित्त रुकावट के लक्षण (60 से 70 प्रतिशत रोगियों में मौजूद): आंखों के सफेद भाग का पीला रंग (स्क्लेरल इक्टेरस, रक्त बिलीरुबिन 2.5 से 3.0 मिलीग्राम/डीएल से अधिक हो जाने पर दिखाई देता है) और त्वचा, साथ में गहरा कोला-भूरा या चाय के रंग का मूत्र (संयुग्मित बिलीरुबिन का मूत्र में गिरना) और पीला, पोटीन रंग या मिट्टी के रंग का मल (आंत तक पित्त वर्णक की कमी)।
3. दायां ऊपरी चतुर्थांश (आरयूक्यू) या अधिजठर पेट दर्द (70 से 80 प्रतिशत रोगियों में मौजूद): दाहिनी पसली के नीचे गहरा दर्द या तेज दर्द (नोट: 70 वर्ष से अधिक उम्र के वयस्कों में, पेट में दर्द पूरी तरह से अनुपस्थित हो सकता है, और पित्तवाहिनीशोथ केवल अस्पष्टीकृत बुखार, भ्रम और गहरे रंग के मूत्र के रूप में प्रकट होता है)।

2. रेनॉल्ड्स पेंटाड (फुलमिनेंट सप्यूरेटिव कोलेंजाइटिस / टोक्यो दिशानिर्देश ग्रेड III गंभीर)¶

जब आरोही पित्तवाहिनीशोथ का कुछ घंटों के लिए भी इलाज नहीं किया जाता है, तो उच्च दबाव के तहत पित्त नली गाढ़ी फ्रैंक मवाद से भर जाती है (तीव्र सपुरेटिव पित्तवाहिनीशोथ), और रोगी रेनॉल्ड्स पेंटाड विकसित हो जाता है (जिसमें मृत्यु दर 50 प्रतिशत से अधिक होती है जब तक कि आपातकालीन एंडोस्कोपिक या पर्क्यूटेनियस पित्त नली जल निकासी तुरंत नहीं की जाती है):

• 1. बुखार और कठोरता
• 2. पीलिया
• 3. दाहिने ऊपरी चतुर्थांश पेट में दर्द
• 4. हाइपोटेंशन और सेप्टिक शॉक: सिस्टोलिक रक्तचाप 90 एमएमएचजी से नीचे चला जाता है, हृदय गति 110 से 130 बीट प्रति मिनट से ऊपर हो जाती है, हाथ-पैर धब्बेदार या चिपचिपे हो जाते हैं, और मूत्र उत्पादन बंद हो जाता है।
• 5. परिवर्तित मानसिक स्थिति (सीएनएस अवसाद): एंडोटॉक्सिमिया और सेरेब्रल हाइपोपरफ्यूज़न के कारण नया भ्रम, भटकाव, सुस्ती, प्रलाप, या कोमा।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस और पित्ताशय की थैली का वेध: मर्फी साइन और बोआस साइन की जांच कैसे करें¶

जब पित्ताशय की पथरी 4 से 6 घंटे से अधिक समय तक सिस्टिक नलिका के अंदर फंसी रहती है, तो फंसे हुए पित्त लवण रासायनिक रूप से पित्ताशय की आंतरिक परत को जला देते हैं (लाइसोलेसिथिन रासायनिक सूजन), पित्ताशय कसकर फूल जाता है (पित्ताशय की हाइड्रोप्स), और द्वितीयक जीवाणु संक्रमण शुरू हो जाता है (तीव्र कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस)।

1. चिकित्सक सोनोग्राफिक और बेडसाइड "मर्फी साइन" की जांच कैसे करते हैं¶

• रोगी को पीठ के बल सीधा लिटाएं और घुटने थोड़े मुड़े हुए हों।
• अपनी अंगुलियों को मध्य-क्लैविक्युलर रेखा के साथ दाएं कोस्टल मार्जिन (दाहिनी पसली के निचले किनारे) के ठीक नीचे धीरे से रखें (दाएं कॉलरबोन के मध्य से सीधे नीचे), जहां पित्ताशय की नोक (फंडस) बैठती है।
• रोगी को मुंह से धीमी, गहरी सांस लेने के लिए कहें।
• सकारात्मक मर्फी संकेत: जैसे ही प्रेरणा के दौरान डायाफ्राम यकृत और सूजन वाले पित्ताशय को नीचे की ओर धकेलता है, कोमल पित्ताशय आपकी जांच करने वाली उंगलियों से टकराता है, जिससे रोगी हांफने लगता है और अचानक दर्द के कारण सांस के बीच में सांस लेना बंद कर देता है ("श्वसनीय गिरफ्तारी")। (यदि दोनों तरफ सांस रोके बिना समान रूप से दर्द होता है, तो परीक्षण नकारात्मक है)।

2. दाहिने कंधे-ब्लेड दर्द और "बोआस साइन" का उल्लेख किया गया¶

• पेट में पित्ताशय की थैली आपके दाएँ कंधे के ब्लेड (स्कैपुला) या दाएँ कंधे के सिरे को चोट क्यों पहुँचाती है? पित्ताशय और यकृत कैप्सूल डायाफ्राम के दाहिने निचले हिस्से को परेशान करते हैं, जो **दाहिनी फ्रेनिक तंत्रिका (सरवाइकल तंत्रिका जड़ सी 3, सी 4, और सी 5) ** द्वारा संक्रमित होता है। चूँकि C3 से C5 दाहिने कंधे और सबस्कैपुलर क्षेत्र (सुप्राक्लेविकुलर नसें) पर भी त्वचा की आपूर्ति करता है, मस्तिष्क पित्ताशय की सूजन को दाहिने कंधे के ब्लेड के नीचे एक गहरे दर्द के रूप में मानता है।
• बोआस संकेत: दाहिनी पीठ पर दाहिनी स्कैपुला (T7 से T11 डर्माटोम) के ठीक नीचे हल्के स्पर्श से त्वचा की संवेदनशीलता में वृद्धि या दर्द (हाइपरस्थेसिया) तीव्र कोलेसिस्टिटिस का एक क्लासिक विशिष्ट संकेत है।

3. गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस, वातस्फीति कोलेसिस्टिटिस और पित्ताशय की थैली के फटने के लिए लाल झंडे¶

बुजुर्गों में, 60 से अधिक उम्र के पुरुष, और रोगियों में मधुमेह, पित्ताशय (सिस्टिक धमनी, बिना किसी बैकअप संपार्श्विक वाहिकाओं वाली एकल अंत-धमनी) को रक्त की आपूर्ति तेजी से बंद हो जाती है, जिसके कारण:

• **गैंग्रीनस कोलेसीस्टाइटिस और पित्ताशय वेध (टूटना):**विडंबना यह है कि, जब पित्ताशय की दीवार गैंग्रीन से मर जाती है, तो इसकी दर्द वाली नसें भी मर जाती हैं, इसलिए रोगी के दाहिने ऊपरी चतुर्थांश का दर्द कुछ घंटों के लिए भ्रामक रूप से कम हो सकता है मृत पित्ताशय के फटने और पेट में विषाक्त पित्त फैलाने से पहले (पित्त पेरिटोनिटिस, जिसमें 20 से 30 प्रतिशत मृत्यु दर होती है) दर).
• एम्फिसेमेटस कोलेसीस्टाइटिस (मधुमेह आपातकाल): गैस बनाने वाले बैक्टीरिया (क्लोस्ट्रीडियम परफिरिंगेंस, ई. कोली) मधुमेह के रोगियों में इस्केमिक पित्ताशय की दीवार पर आक्रमण करते हैं, पित्ताशय की दीवार को गैस के बुलबुले से भर देते हैं (24 घंटों के भीतर क्रैकिंग क्रेपिटस और तेजी से गैंग्रीन पैदा करते हैं)।
• अकालकुलस कोलेसीस्टाइटिस: जीवन को खतरे में डालने वाली पित्ताशय की थैली का परिगलन बिना किसी पित्ताशय की पथरी के, गंभीर रूप से बीमार आईसीयू आघात, जलन, या पित्ताशय की इस्किमिया और पित्त ठहराव के कारण सेप्सिस रोगियों में होता है।

तीव्र अग्नाशयशोथ: क्यों ऑटोडाइजेशन बड़े पैमाने पर थर्ड-स्पेसिंग शॉक और फेफड़ों की विफलता का कारण बनता है¶

अग्न्याशय शक्तिशाली पाचन एंजाइमों (ट्रिप्सिन, लाइपेज, एमाइलेज, इलास्टेज और फॉस्फोलिपेज़ ए 2) का उत्पादन करता है, जो छोटी आंत तक पहुंचने तक प्रो-एंजाइम (जाइमोजेन) के रूप में सुरक्षित रूप से निष्क्रिय रहने के लिए डिज़ाइन किया गया है। तीव्र अग्नाशयशोथ में (70 से 80 प्रतिशत मामलों में पित्ताशय की पथरी या भारी शराब के सेवन के कारण, और शेष मामलों में 1,000 मिलीग्राम/डीएल से ऊपर अत्यधिक हाइपरट्रिग्लिसराइडिमिया, ईआरसीपी प्रक्रियाओं, हाइपरकैल्सीमिया, पेट में चोट जैसे कि बच्चे में साइकिल के हैंडलबार से टकराना, या दवाएं जैसी वैल्प्रोइक एसिड, एज़ैथियोप्रिन, जीएलपी-1 एगोनिस्ट, या थियाज़ाइड मूत्रवर्धक), वे एंजाइम अग्न्याशय के अंदर ही समय से पहले सक्रिय हो जाते हैं, अग्नाशयी ऊतक और रेट्रोपेरिटोनियल वसा (सैपोनिफिकेशन) को पचाते हैं।

1. तीव्र अग्नाशयशोथ की क्लासिक नैदानिक प्रस्तुति¶

• अचानक, चाकू जैसा पेट के ऊपरी हिस्से में दर्द, जो सीधे पीठ तक पहुंचता है: पित्त संबंधी शूल (जो भोजन के बाद बनता है और 3 घंटे में खत्म हो जाता है) के विपरीत, अग्नाशयशोथ का दर्द 10 से 30 मिनट के भीतर अधिकतम तीव्रता तक पहुंच जाता है, 50 से 90 प्रतिशत रोगियों में गर्म लोहे की छड़ की तरह सीधे ऊपरी पेट से होते हुए T10 से L2 मध्य-पीठ तक फैलता है, और बिना राहत के कई दिनों तक रहता है।
• स्थितिगत राहत (अग्न्याशय तिपाई / घुटने-छाती मुद्रा): पीठ के बल लेटने से सूजे हुए अग्न्याशय के ऊपर पीछे के पेरिटोनियम में खिंचाव होता है और दर्द तेज हो जाता है। मरीज़ सहज रूप से आगे की ओर झुककर सीधे बैठते हैं या अपने घुटनों को अपनी छाती पर कसकर खींचकर अपनी तरफ मुड़ते हैं।
• लगातार, राहत न देने वाली उल्टी (गैस्ट्रिक और डुओडेनल इलियस): सीधे पेट और ग्रहणी के पीछे की सूजन उनकी मांसपेशियों के संकुचन को पंगु बना देती है, जिससे लगातार सूखी उल्टी और पित्त संबंधी उल्टी होती है जिससे कभी भी पेट दर्द से राहत नहीं मिलती।

2. गंभीर अग्नाशयशोथ पहले 48 घंटों में क्यों मर जाता है: रेट्रोपेरिटोनियल थर्ड-स्पेसिंग, एआरडीएस, और हाइपोकैल्सीमिया¶

जब अग्नाशयी एंजाइम (विशेष रूप से इलास्टेज और फॉस्फोलिपेज़ ए2) और सूजन संबंधी साइटोकिन्स रेट्रोपेरिटोनियम और प्रणालीगत रक्तप्रवाह में चले जाते हैं, तो तीन जीवन-घातक प्रणालीगत जटिलताएँ उत्पन्न होती हैं (संशोधित अटलांटा वर्गीकरण: मध्यम रूप से गंभीर से गंभीर तीव्र अग्नाशयशोथ):

1. बड़े पैमाने पर रेट्रोपेरिटोनियल फ्लूइड सीक्वेस्ट्रेशन ("आंतरिक जलन" हाइपोवोलेमिक शॉक): सूजन वाला रेट्रोपेरिटोनियम एक बड़े पैमाने पर आंतरिक थर्ड-डिग्री बर्न की तरह काम करता है, जो पहले 24 से 48 घंटों के भीतर रक्तप्रवाह से 4 से 8 लीटर (1 से 2 गैलन) प्लाज्मा को चूस लेता है। इससे रोगी का रक्त गाढ़ा और गाढ़ा हो जाता है (हेमटोक्रिट और रक्त यूरिया नाइट्रोजन बढ़ने के साथ हीमोकंसंट्रेशन), दोनों गुर्दे (तीव्र किडनी की चोट) और अग्न्याशय ही भूखा रह जाता है (हल्के अंतरालीय अग्नाशयशोथ को तीव्र नेक्रोटाइज़िंग अग्नाशयशोथ में बदल देता है)।
2. एक्यूट रेस्पिरेटरी डिस्ट्रेस सिंड्रोम (एआरडीएस) और लेफ्ट प्लुरल इफ्यूजन: सर्कुलेटिंग अग्नाशय फॉस्फोलिपेज़ ए2 रक्तप्रवाह के माध्यम से फेफड़ों तक जाता है और वायुकोषों (एल्वियोली) के अंदर पल्मोनरी सर्फेक्टेंट को नष्ट कर देता है, जबकि सूजन वाला एक्सयूडेट बाएं डायाफ्राम में रिसकर बायीं छाती की गुहा को तरल पदार्थ (बाएं तरफा फुफ्फुस बहाव) से भर देता है। अग्नाशयशोथ का कोई भी रोगी जिसमें तेजी से सांस लेना (>24 सांसें/मिनट), सांस लेने में तकलीफ, या ऑक्सीजन संतृप्ति में गिरावट विकसित हो रही है, उसमें फुफ्फुसीय केशिका रिसाव विकसित हो रहा है और उसे तत्काल आईसीयू श्वसन सहायता की आवश्यकता है।
3. गंभीर तीव्र हाइपोकैल्सीमिया ("फैट सैपोनिफिकेशन"): अग्न्याशय लाइपेस रेट्रोपेरिटोनियल वसा को मुक्त फैटी एसिड में पचाता है, जो परिसंचारी रक्त कैल्शियम को बांध कर चाकलेटी सफेद कैल्शियम साबुन (वसा सैपोनिफिकेशन) बनाता है। रक्त में कैल्शियम की यह अचानक गिरावट मांसपेशियों में ऐंठन, मुंह और उंगलियों के आसपास झुनझुनी, सकारात्मक चवोस्टेक/ट्राउसेउ लक्षण और हृदय संबंधी अतालता को ट्रिगर कर सकती है।
4. रेट्रोपेरिटोनियल रक्तस्रावी त्वचा लक्षण (कलेन साइन, ग्रे टर्नर साइन, और फॉक्स साइन): गंभीर रक्तस्रावी या नेक्रोटाइज़िंग अग्नाशयशोथ में (1 से 3 प्रतिशत मामलों में होता है, आमतौर पर शुरुआत के 24 से 72 घंटे बाद दिखाई देता है और उच्च मृत्यु दर से जुड़ा होता है), खून से सना हुआ अग्नाशयी द्रव त्वचा पर दाग लगाने के लिए रेट्रोपेरिटोनियल ऊतक विमानों के माध्यम से ट्रैक करता है:
5. कलेन साइन: नाभि (नाभि) के आसपास नीला-बैंगनी चोट (फाल्सीफॉर्म लिगामेंट के साथ रक्त ट्रैकिंग)।
6. ग्रे टर्नर साइन: निचली पसलियों और कूल्हे की हड्डी के बीच बाएँ और दाएँ पार्श्व पर नीले-बैंगनी या भूरे रंग की चोट।
7. फॉक्स साइन: वंक्षण लिगामेंट** के नीचे ऊपरी बाहरी जांघ पर चोट।

अस्पताल-पूर्व प्राथमिक चिकित्सा और आपातकालीन विभाग में क्या अपेक्षा करें¶

परिवहन की प्रतीक्षा करते समय चरण-दर-चरण पूर्व-अस्पताल देखभाल¶

1. एनपीओ (शून्य भोजन, शून्य पानी, शून्य मौखिक तरल पदार्थ) को सख्ती से लागू करें: यदि रोगी उल्टी के बाद पानी मांगता है, तो भी उसे पीने न दें। उनके चेहरे और होठों को पोंछने के लिए ठंडे, नम कपड़े का उपयोग करें या उन्हें पानी से अपना मुँह धोने दें और इसे पूरी तरह से थूक दें।
2. उल्टी के दौरान आरामदायक स्थिति बनाए रखें और वायुमार्ग की रक्षा करें:
3. यदि रोगी सतर्क है और उसे तीव्र अग्नाशयशोथ का दर्द है, तो उसे अपने पेट के ऊपरी हिस्से पर एक तकिया लगाकर klzzwxh:0138या घुटनों को ऊपर खींचकर बाईं ओर लेटें।
4. हर समय एक वमन बेसिन या प्लास्टिक बैग अपने पास रखें ताकि उल्टी होने पर उन्हें खड़ा न होना पड़े या तनाव न उठाना पड़े।
5. यदि रोगी सेप्टिक या हाइपोवोलेमिक शॉक (पीला, ठंडा पसीना, चक्कर आना, सिस्टोलिक बीपी 90 एमएमएचजी से कम, या रेनॉल्ड्स पेंटाड में भ्रमित) में है, तो उन्हें सीधे बैठने के बजाय अपनी तरफ सीधा लिटाएं (रिकवरी पोजीशन) ताकि उनके वायुमार्ग को उल्टी से बचाते हुए मस्तिष्क में रक्त का प्रवाह संरक्षित रहे।
6. कमर और छाती के आसपास के तंग कपड़ों को ढीला करें: पैंट के बटन खोलें, बेल्ट को ढीला करें, और तंग ब्रा का हुक खोलें जो सूजे हुए अधिजठर पर दबाव डालते हैं और डायाफ्रामिक श्वास को रोकते हैं।
7. आपातकालीन चिकित्सकों के लिए 30 सेकंड का मेडिकल सारांश तैयार करें: ट्राइएज टीम को बताने के लिए तैयार रहें:
8. क्या रोगी को ज्ञात पित्ताशय, पूर्व पित्त संबंधी शूल का इतिहास है, या क्या उनका अभी भी पित्ताशय है (ध्यान दें: यहां तक कि जिन लोगों का पित्ताशय वर्षों पहले कोलेसिस्टेक्टोमी के माध्यम से हटा दिया गया था, उनमें अभी भी बरकरार या प्राथमिक सामान्य पित्त नली की पथरी और आरोही पित्तवाहिनीशोथ विकसित हो सकता है)।
9. पिछले 72 घंटों में सटीक शराब का सेवन, उच्च ट्राइग्लिसराइड्स का इतिहास और दैनिक दवाओं की पूरी सूची।
10. चाहे वे रक्त को पतला करने वाली दवाएं (एपिक्साबैन, रिवरोक्साबैन, वारफारिन, या क्लोपिडोग्रेल जैसे एंटीकोआगुलंट्स) लेते हैं, जिसे डॉक्टरों को आपातकालीन एंडोस्कोपिक पित्त नली प्रक्रिया (ईआरसीपी) या पर्क्यूटेनियस पित्ताशय जल निकासी करने से पहले जानना चाहिए।

आपातकालीन विभाग अग्न्याशय संबंधी आपात स्थितियों का निदान और उपचार कैसे करते हैं¶

• रैपिड डायग्नोस्टिक वर्कअप (अग्नाशयशोथ के लिए "अटलांटा मानदंड"):
• डॉक्टर तीव्र अग्नाशयशोथ का निदान तब करते हैं जब कम से कम 3 में से 2 अटलांटा मानदंड पूरे होते हैं: (1) विशिष्ट अधिजठर दर्द जो पीठ तक फैलता है, (2) सीरम लाइपेज (या एमाइलेज) सामान्य की ऊपरी सीमा से कम से कम 3 गुना अधिक बढ़ जाता है, और/या (3) कंट्रास्ट सीटी, एमआरआई, या अल्ट्रासाउंड पर अग्नाशय सूजन के विशिष्ट निष्कर्ष।
• प्रत्येक मरीज को एक राइट अपर क्वाड्रेंट अल्ट्रासाउंड (पित्ताशय की पथरी, पित्ताशय की दीवार का मोटा होना > 3 मिमी, पेरिकोलेसिस्टिक द्रव, एक सोनोग्राफिक मर्फी साइन, और सामान्य पित्त नली का फैलाव> 6 से 8 मिमी) का पता लगाने के लिए सबसे अच्छा प्रारंभिक परीक्षण, साथ ही एक पूर्ण रक्त गणना, लीवर पैनल (बिलीरुबिन, एएसटी, एएलटी, क्षारीय फॉस्फेट), सीरम लैक्टेट, रक्त यूरिया नाइट्रोजन भी प्राप्त होता है। (बीयूएन), क्रिएटिनिन, कैल्शियम और ट्राइग्लिसराइड्स।
• लक्ष्य-निर्देशित अंतःशिरा द्रव पुनर्जीवन (लैक्टेटेड रिंगर समाधान):
• तीव्र अग्नाशयशोथ में, लैक्टेटेड रिंगर सॉल्यूशन के साथ प्रारंभिक अंतःशिरा जलयोजन (जो नैदानिक ​​​​परीक्षणों से पता चलता है कि प्रणालीगत सूजन और हाइपरक्लोरेमिक एसिडोसिस सामान्य सेलाइन से बेहतर कम हो जाता है) अग्नाशयी माइक्रोसिरिक्युलेशन को बहाल करता है और अग्न्याशय परिगलन को रोकता है। ऐतिहासिक वाटरफ़ॉल परीक्षण के बाद, आधुनिक दिशानिर्देश मध्यम, लक्ष्य-निर्देशित अंतःशिरा द्रव पुनर्जीवन का उपयोग करते हैं (यदि हाइपोवोलेमिक है तो 10 एमएल/किग्रा बोलस, इसके बाद 1.5 एमएल/किग्रा/घंटा मूत्र उत्पादन >0.5 एमएल/किग्रा/घंटा के करीब, बीयूएन में गिरावट, और हेमटोक्रिट, जबकि सावधानी से फुफ्फुसीय द्रव अधिभार से बचें)।
• आपातकालीन पित्त विसंपीड़न (ईआरसीपी) और कोलेसिस्टेक्टोमी:
• तीव्र आरोही पित्तवाहिनीशोथ के लिए: 1 घंटे के भीतर तत्काल ब्रॉड-स्पेक्ट्रम अंतःशिरा एंटीबायोटिक्स (जैसे पिपेरसिलिन-टाज़ोबैक्टम, सेफेपाइम प्लस मेट्रोनिडाजोल, या मेरोपेनेम), इसके बाद एंडोस्कोपिक स्फिंक्टरोटॉमी और स्टेंट प्लेसमेंट के साथ तत्काल एंडोस्कोपिक रेट्रोग्रेड कोलांगियोपैंक्रेटोग्राफी (ईआरसीपी) ताकि आम पित्त नली में बाधा उत्पन्न करने वाले पत्थर को निकाला जा सके और नाली को निकाला जा सके। दबावयुक्त मवाद.
• तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए: अंतःशिरा एंटीबायोटिक्स और प्रारंभिक लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी (पित्ताशय की थैली को शल्य चिकित्सा से हटाना, आदर्श रूप से 24 से 72 घंटों के भीतर एक ही अस्पताल में प्रवेश के दौरान, या परक्यूटेनियस कोलेसिस्टोस्टोमी ट्यूब जल निकासी यदि रोगी सामान्य संज्ञाहरण के लिए बहुत अस्थिर है)।
• पित्ताशय अग्नाशयशोथ के लिए: एक बार हल्के से मध्यम पित्ताशय अग्नाशयशोथ 48 से 72 घंटों में ठीक हो जाता है, तो सर्जन रोगी के घर जाने से पहले समान-प्रवेश लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी करते हैं, क्योंकि पित्ताशय अग्नाशयशोथ के रोगी को पित्ताशय की थैली हटाए बिना छुट्टी देने से 6 के भीतर अग्नाशयशोथ या पित्तवाहिनीशोथ के दूसरे, संभावित घातक हमले का 25 से 30 प्रतिशत जोखिम होता है। सप्ताह.

अस्पताल तात्कालिकता का मूल्यांकन कैसे करते हैं: टोक्यो दिशानिर्देश (टीजी18) और बीआईएसएपी स्कोर¶

जब आप आपातकालीन विभाग में पहुंचते हैं, तो डॉक्टर यह तय करने के लिए दो अंतरराष्ट्रीय स्तर पर मान्य क्लिनिकल ग्रेडिंग सिस्टम का उपयोग करते हैं कि क्या आपको तत्काल गहन देखभाल इकाई में प्रवेश और घंटों के भीतर आपातकालीन एंडोस्कोपिक/सर्जिकल जल निकासी की आवश्यकता है:

1. टोक्यो दिशानिर्देश (टीजी18) तीव्र आरोही चोलैंगाइटिस के लिए गंभीरता ग्रेडिंग¶

2. तीव्र अग्नाशयशोथ में गंभीरता के लिए बेडसाइड इंडेक्स (बीआईएसएपी स्कोर)¶

तीव्र अग्नाशयशोथ के लिए अस्पताल में प्रवेश के पहले 24 घंटों के दौरान, आपातकालीन चिकित्सक 5-पॉइंट बीआईएसएपी स्कोर की गणना करते हैं (बीयूएन >25 मिलीग्राम/डीएल के लिए प्रत्येक के लिए 1 अंक, मैंविकलांग मानसिक स्थिति/भ्रम, एससिस्टमिक इंफ्लेमेटरी रिस्पॉन्स सिंड्रोम [एसआईआरएस], एजीई>60 वर्ष, और पील्यूरल इफ्यूजन ऑन चेस्ट एक्स-रे या अल्ट्रासाउंड)। 0 से 1 के BISAP स्कोर वाले मरीजों में मृत्यु दर का जोखिम 1 प्रतिशत से कम होता है, जबकि 3, 4, या 5 का BISAP स्कोर लगातार अंग विफलता, अग्नाशयी परिगलन, और 15 से 20 प्रतिशत से अधिक मृत्यु दर के उच्च जोखिम वाले रोगियों की पहचान करता है, जिससे निगरानी चरण-डाउन या गहन देखभाल इकाई में तत्काल स्थानांतरण शुरू हो जाता है।

अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्नों¶

सूत्रों की जाँच की गई¶

• टोक्यो दिशानिर्देश (टीजी18): तीव्र पित्तवाहिनीशोथ और तीव्र पित्ताशयशोथ (गंभीरता ग्रेडिंग, चारकोट ट्रायड, और तत्काल पित्त जल निकासी मानदंड) के प्रबंधन के लिए अद्यतन टोक्यो दिशानिर्देश।
• अमेरिकन कॉलेज ऑफ गैस्ट्रोएंटरोलॉजी (एसीजी, संयुक्त राज्य अमेरिका): एसीजी क्लिनिकल दिशानिर्देश: तीव्र अग्नाशयशोथ का प्रबंधन (2024 अपडेट) और कोलेडोकोलिथियासिस और कोलेंजाइटिस में एंडोस्कोपी की भूमिका पर एएसजीई दिशानिर्देश।
• वर्ल्ड सोसाइटी ऑफ इमरजेंसी सर्जरी (डब्ल्यूएसईएस): तीव्र कैलकुलस कोलेसीस्टाइटिस का पता लगाने और प्रबंधन के लिए 2020 डब्ल्यूएसईएस दिशानिर्देश और गंभीर तीव्र अग्नाशयशोथ के प्रबंधन के लिए डब्ल्यूएसईएस दिशानिर्देश।
• राष्ट्रीय स्वास्थ्य और देखभाल उत्कृष्टता संस्थान (एनआईसीई, यूनाइटेड किंगडम): पित्ताशय रोग: निदान और प्रबंधन (सीजी188) और अग्नाशयशोथ (एनजी104)।
• डी-मदारिया ई, बक्सबाम जेएल, एट अल। (वाटरफॉल ट्रायल इन्वेस्टिगेटर्स, न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ मेडिसिन, 2022): तीव्र अग्नाशयशोथ में आक्रामक या मध्यम द्रव पुनर्जीवन।

संबंधित मार्गदर्शिकाएँ¶

• सेप्सिस और सेप्टिक शॉक की पहचान और आपातकालीन प्राथमिक चिकित्सा
• शॉक प्राथमिक चिकित्सा और परिसंचरण पतन स्थिति
• दिल के दौरे की पहचान और असामान्य अधिजठर दर्द
• एसोफेजियल वेरिसिस, सिरोसिस और पीलिया आपात स्थिति
• तीव्र अपेंडिसाइटिस, फटा हुआ अपेंडिक्स और पेरिटोनिटिस लाल झंडे
• देश के अनुसार आपातकालीन नंबर