Skip to content

Akuutti haimatulehdus, sappirakon repeämä ja nouseva kolangiitti triage

Hätänumerot vaihtelevat maittain. Tämä sivu käyttää numeroa 911, joka on Yhdysvaltojen ja Kanadan numero. Monet muut maat käyttävät numeroa 112, 999 tai jotain muuta numeroa. Etsi maasi numero.

Selkään tai oikeaan lapaluuhun säteilevä ylävatsakipu kattaa hepatobiliaarisen ja haiman hätätilanteiden kirjon elämää tai kuolemaa. Se mikä alkaa näennäisesti rutiininomaisena "sappirakkokohtauksena" (sappikoliikki) rasvaisen aterian jälkeen, voi nopeasti kärjistyä akuutiksi kolekystiitiksi (tukkeutunut, tulehtunut sappirakko, jolla on gangreenin repeämäriski), nousevaksi kolangiitiksi (sappikiveksi, joka tukkii pääasiallisen verenpaineen aiheuttaa kuolemaan johtavan septisen shokin tunneissa) tai akuuttia nekrotisoivaa haimatulehdusta (jossa sappikivien tai runsas alkoholin nauttiminen laukaisee haiman vapauttamaan ruoansulatusentsyymejä, jotka kirjaimellisesti hajottavat haiman ja sitä ympäröivät retroperitoneaaliset elimet).

Välittömät velvollisuutesi, kun epäillään akuuttia sappirakon, sappitiehyen tai haiman hätätilannetta, ovat Charcot Triadin (korkea kuume ja vilunväristykset, keltaisuus silmissä/ihossa ja oikean ylävatsakipu) ja Reynoldshot-pluss-verenpaineen/Reynoldshot-Pentasd- ja hämmennys), tunnista klassinen epävatsan kipu, joka tylsää suoraan keskelle selkään ja helpottaa hieman eteenpäin nojattaessa akuutissa haimatulehduksessa, soita välittömästi ensiapuun, jos kuumetta, keltaisuutta, jatkuvaa oksentelua tai huimausta esiintyy, älä anna tiukasti mitään suun kautta (ei ruokaa, vettä tai antasideja, kun potilas kuljetetaan kevyesti eteenpäin tai mukavasti) ja aseta potilas kyljelleen.

Tee tämä nyt

  1. Soita ensiapuun välittömästi, jos potilaalla on sapen sepsis tai vaikea haimatulehdus: Soita paikalliseen hätänumeroon (911 Yhdysvalloissa ja Kanadassa, 112 kaikkialla Euroopan unionissa, 999 Yhdistyneessä kuningaskunnassa, 000 Australiassa) tai tarkista hakemistostamme hätänumerot jos henkilölle, jolla on ylä- tai oikealla vatsakipu, kehittyy kuumetta tai vilunväristyksiä, silmänvalkuaisten tai ihon keltaisuutta (keltatauti) tai tummanruskeaa teenväristä virtsaa, vakavaa kipua, joka säteilee suoraan vatsan keskeltä selkään, hellitöntä oksentelua, hengenahdistusta, kalpeutta**, huimausta, kalpeutta nihkeä iho**.
  2. Mene päivystykseen, jos "sappirakkokohtaus" kestää yli 4-6 tuntia: Yksinkertainen sappikoliikki (sappirakon kaulaa tilapäisesti puristava sappikivi) helpottaa lähes aina 1-4 tunnin kuluessa, kun kivi putoaa takaisin. Jos oikeanpuoleinen ylävatsakipu jatkuu yli 4-6 tuntia tai aiheuttaa terävän hengityksen katkeamisen, kun painetaan oikean kylkiluiden alta (positiivinen Murphy-merkki), sappirakko on aktiivisesti tulehtunut (akuutti kolekystiitti) ja vaatii kiireellistä sairaalahoitoa.
  3. Älä anna tiukasti mitään suun kautta (NPO: nolla ruokaa, nolla vettä, nolla oraalista nestettä): Jopa muutaman kulauksen vettä syöminen tai juominen stimuloi pohjukaissuolia vapauttamaan hormonia kolekystokiniinia (CCK) ja sekretiiniä, jotka pakottavat tulehtuneen sappirakon supistumaan rajusti ruoansulatusta vastaan ja supistamaan haimakiviä. haiman autodigestio.
  4. Auta potilasta istumaan pystyasennossa ja nojautumaan eteenpäin (tai käpristymään kyljelleen polvet kohotettuina): akuutissa haimatulehduksessa selällään makaaminen painaa raskaat vatsan elimet suoraan alas turvonneeseen retroperitoneaaliseen haimaan aiheuttaen tuskallista kipua. Anna potilaan istua ja nojata eteenpäin sylissään olevan tyynyn yli tai maata kiertyneenä kyljellään sikiön asennossa polvet vedettyinä rintakehää kohti.
  5. Tarkista silmänvalkuaiset kirkkaassa valkoisessa valossa ja virtsan väri: Vedä alaluomea varovasti alas luonnollisessa päivänvalossa tai valkoisella puhelimen taskulampulla nähdäksesi kovakalvon varhaisen keltaisen sävyn (scleral icterus) ja kysy, onko virtsa muuttunut tumman meripihkanruskeaksi (kuten cola tai vahva tee) vai onko uloste muuttunut vaaleaksi, kumpi on kalpea. sappitie**.
  6. Älä koskaan anna aspiriinia, ibuprofeenia (NSAID) tai huumausainekipupillereitä kotona ennen sairaalahoitoa: NSAID-lääkkeet vahingoittavat munuaisia, jotka jo kaipaavat nesteen nälkää akuutissa haimatulehduksessa (jossa jopa 4-6 litraa plasmaa vuotaa retroperitoneumiin), ja ylimääräisten opioidien ottaminen kotona voi aiheuttaa vatsakalvon kouristuksia** peittää peritoneaalisen rei'ityksen.
flowchart TD
    Start["Vaikea oikean yläkvadrantin (RUQ) tai keskivatsan ylävatsan (epigastrinen) kipu"] --> CheckCholangitis{"1. Tarkista Charcot Triad / Reynolds Pentad: Onko kuumetta/jäykkyyttä TAI keltaisia silmiä/tummaa virtsaa TAI sekavuutta/shokkia?"}
    CheckCholangitis -->|Yes| CallEMS["Soita hätäkeskukseen (911 / 112 / 999) välittömästi: Epäilet nousevaa kolangiittia tai nekrotisoivaa haimatulehdusta"]
    CheckCholangitis -->|No| CheckPancreas{"2. Kulkeeko kipu suoraan keskiselkään, huonommin makaavaan tasaiseen ja säälimättömään oksenteluun?"}
    CheckPancreas -->|Yes| CallEMS
    CheckPancreas -->|No / Right Rib Pain| CheckDuration{"3. Onko oikean ylävatsakipu kestänyt > 4-6 tuntia TAI hengittääkö potilas, kun hän painaa oikean kylkiluiden alta (Murphy-merkki)?"}
    CheckDuration -->|Yes| UrgentED["Kuljetetaan välittömästi sairaalan päivystykseen ultraääntä, veren lipaasi-/maksapaneelia ja IV-antibiootteja varten"]
    CheckDuration -->|Under 4 Hours,Subsiding| UrgentEval["Säilytä tiukasti NPO (ei mitään suusta) ja järjestä nopea lääketieteellinen arviointi ja sapen ultraääni"]
    CallEMS --> Position["4. Aseta istumaan nojaten eteenpäin tyynyn yli (tai käpristyneenä kyljelleen, jos oksentaa); Tarkkaan nolla ruokaa tai vettä"]
    UrgentED --> Position

4-vaiheinen hepatobiliaarisen ja haiman spektri: Kuinka yksi sappikivi aiheuttaa neljä erilaista hätätilannetta

Ymmärtääksesi, miksi sappikivitauti vaihtelee 2 tunnin illallisen jälkeisistä kipuista 24 tunnin tehohoitotaisteluihin elämästä, se auttaa jäljittämään sappipuun tarkan putkiston:

maksa tuottaa sappia jatkuvasti, se valuu alas maksakanavien kautta ja varastoituu päärynänmuotoiseen sappirakoon kapean sivuhaaran, jota kutsutaan kystiseksi tiehyksi, kautta. Kun syöt rasvaa tai proteiinia, sappirakko puristaa sappirakon kystisen kanavan kautta päätielle, yhteiseen sappitiehyen (CBD), joka liittyy päähaimatiehyen suoraan lihasläppä (Vaterin ampulla / Oddin sulkijalihas) pieneen suolen ensimmäiseen osaan. Riippuen tarkasta millimetristä, johon sappikivi juuttuu, esiintyy neljä täysin erilaista oireyhtymää:

Kliininen tila Kivitukoksen tarkka sijainti Kivun kuvio ja kesto Kuume, keltaisuus ja keskeiset laboratoriotulokset
1. Komplisoitumaton sappikoliikki ("sappirakon hyökkäys") Kivi tukkii väliaikaisesti sappirakon kaulan tai kystisen kanavan ja putoaa sitten takaisin sappirakon sisään, kun se rentoutuu. Tasainen, tarttuva Right Upper Quadrant (RUQ) tai ylävatsan kipu, joka säteilee usein oikeaan lapaluuhun (lapaluu) rasvaisen aterian jälkeen; nousee tasangolle ja paranee kokonaan 1-4 tunnissa. Ei kuumetta, ei keltaisuutta (yleinen sappitie on auki), normaali valkosolujen määrä ja normaalit maksan/haiman verikokeet.
2. Akuutti hammaskiven kolekystiitti (tukos, tulehtunut sappirakko) Kivi kiilautuu pysyvästi kystisen kanavan sisään, mikä sitoo tiivistettyä sappia sappirakon sisään, jolloin sappirakon seinämä turpoaa, tulee tulehdukseksi ja kasomainen sappirakon repeämä on vaarassa. Heltymätön RUQ ja oikean lapaluun kipu, joka kestää yli 4-6 tuntia (usein päivää); Positiivinen Murphy-merkki (terävä sisäänhengityspysäytys painettaessa oikean kylkiluiden alta). Matala tai kohtalainen kuume (38,0-38,8 C / 100,4-101,8 F) ja kohonneet valkosolut, mutta yleensä ei keltaisuutta (ellei massiivisesti turvonnut sappirakko paina ulkoisesti viereistä yhteistä maksakanavaa, joka tunnetaan nimellä **Mirizzi-oireyhtymä).
3. Akuutti nouseva kolangiitti (tartunnan saanut yhteisen sappitiehyen mätä paineen alaisena) Kivi pakenee sappirakosta ja tukkii yleisen sappitiehyen (koledokolitiaasi)**; suoliston bakteerit (E. coli, Klebsiella, Enterococcus) kiipeävät kiven yläpuolella olevaan pysähtyneeseen sappeen ja lisääntyvät korkeassa paineessa pakottaen bakteerit suoraan maksan suoniin (sappiseptikemia). Jatkuva RUQ tai ylävatsan kipu, johon liittyy Charcot Triad (kuume/jäykkyys + keltaisuus + RUQ-kipu) ja etenee nopeasti Reynolds Pentadiin (+ septinen shokki + sekavuus). Korkea piikkikuume (>39,0 C / 102,2 F), johon liittyy rajuja täriseviä vilunväristyksiä, näkyvää keltaista keltaisuutta ja tummanruskeaa virtsaa, selvästi kohonnutta bilirubiinia, alkalista fosfataasi-, GGT- ja transaminaasiarvoja sekä positiivisia veriviljelmiä. Tapattava ilman kiireellistä sapen poistoa (ERCP).
4. Akuutti sappikivi (tai alkoholi) haimatulehdus Pieni sappikivi (tai sappiliete/mikrolitaasi) iskee yhteiskanavan pohjassa olevaan Vaterin ampullaan tai kulkee sen läpi (tai raskas alkoholi/hypertriglyseridemia vahingoittaa suoraan haiman akinaarisoluja) aktivoiden trypsinogeenin trypsiiniksi itse haiman sisällä. Äkillinen, veitsen kaltainen ylävatsan ja vasemman/oikean ylävatsakipu, joka ulottuu suoraan rintarangan keskiosaan (50-90 %), pahempi selälle makaaminen, lievittyy hieman istumalla ja nojautumalla eteenpäin, ja pysähdyttämätöntä röyhtäilyä ja oksentelua. Seerumin lipaasi kohonnut > 3 kertaa normaalin ylärajaan verrattuna; voi olla ohimenevää lievää keltaisuutta, jos ampullassa on edelleen sappikivi; nopea kolmannen tilan nesteen menetys, joka aiheuttaa takykardiaa, hemokonsentraatiota ja shokki.

Miksi sappikoliikki on harhaanjohtava nimitys: sappirakon kipu on jatkuvaa, ei tule ja mene 2 minuutin aalloilla

Huolimatta lääketieteellisestä nimestä sappikoliikki, sappikivikipu ei vaihtele päälle ja pois muutaman minuutin välein kuten suolistokrampit. Sen sijaan, kun sappirakko supistuu kiveen aterian jälkeen, kipu nousee tasaisesti 15-30 minuutin aikana vakavalle, jatkuvalle, paheen kaltaiselle tasangolle oikeassa ylävatsassa tai rintakehän keskellä, joka kestää 1-4 tuntia suoraan ennen kuin se häviää. Koska sappirakko sijaitsee aivan pallean alla, jopa 20 prosenttia potilaista erehtyy akuutin alemman seinämän sydänkohtaus (sydäninfarkti) sappirakkokohtaukseen tai päinvastoin.

Nouseva kolangiitti: Charcot Triadin ja Reynolds Pentadin tunnistaminen ennen septistä romahdusta

Akuutti nouseva kolangiitti on yksi nopeimmin pahenevista sisätautien ja kirurgian hätätilanteista. Normaalisti sappi virtaa alaspäin maksasta suolistoon alhaisella erityspaineella, joka on 10-15 senttimetriä vettä, ja lihaksikas Oddin sulkijalihas estää suoliston bakteereja uimasta vastavirtaan.

Kun sappikivi (tai kasvain tai kaventunut sappitiehyen ahtauma) tukkii yhteisen sappitiehyen, sapensisäinen paine nousee yli 20-25 senttimetriä vettä. Tällä kriittisellä painekynnyksellä mikroskooppiset rajat sappikanalikulien ja maksan veren sinusoidien (kolangiovenoosinen refluksi) väliset räjähtävät auki ja pumppaavat märkivän, bakteereiden täyttämää sappia suoraan maksan laskimoon ja sydämen oikealle puolelle.

1. Charcot Triad (nousevan kolangiitin klassinen diagnostinen triadi)

Neurologi Jean-Martin Charcot kuvaili ensimmäisen kerran vuonna 1877. Charcot Triad on yli 90 prosentin spesifisyys akuutille nousevalle kolangiitille (vaikka kaikki kolme merkkiä esiintyvät samanaikaisesti vain 50-70 prosentilla potilaista, joten minkä tahansa kahden esiintyminen vaatii välitöntä sairaalahoitoa):

  1. Kuume ja vilunväristykset (rigors) (90 prosentilla potilaista): Äkillinen lämpötilan nousu 38,5 - 40,0 celsiusasteeseen (101,3 - 104,0 Fahrenheit-astetta), johon liittyy hallitsemattomia hampaiden täriseviä vilunväristyksiä, jotka johtuvat gramnegatiivisen verenkiertoon pääsystä.
  2. Keltaisuus/sappitukoksen merkit (60-70 prosentilla potilaista): Keltainen värjäytyminen silmänvalkuaisissa (skleraalinen ikterus, näkyy, kun veren bilirubiini on yli 2,5-3,0 mg/dl) ja iho, johon liittyy tumman koolaruskeaa tai teenväristä värjääntymistä virtsa) ja vaaleat, kitinväriset tai savenväriset ulosteet (sappipigmentin puute suolistossa).
  3. Right Upper Quadrant (RUQ) tai Epigastrinen vatsakipu (70-80 prosentilla potilaista): Syvä särkyvä tai terävä kipu oikean rintakehän alla (Huomautus: Ikääntyneillä yli 70-vuotiailla aikuisilla vatsakipu voi puuttua kokonaan, ja kolangiitti ilmenee yksinkertaisesti **virtsan tummina).

2. Reynolds Pentad (fulminantti märkivä kolangiitti / Tokion ohjeiden aste III, vakava)

Kun nousevaa kolangiittia ei hoideta edes muutaman tunnin ajan, sappitie täyttyy paksulla, avoimella mätällä korkean paineen alaisena (akuutti märkivä kolangiitti), ja potilaalle kehittyy Reynolds Pentad (jonka kuolleisuus on yli 50 prosenttia, ellei välittömästi tehdä hätäendoskopiaa tai perkutaanista sappitiehyen poistoa):

  • 1. Kuume ja jäykkyys
  • 2. Keltaisuus
  • 3. Oikean yläkvadrantin vatsakipu
  • 4. Hypotensio ja Septinen shokki: Systolinen verenpaine laskee alle 90 mmHg:n, syke kiihtyy yli 110-130 lyöntiä minuutissa, raajat muuttuvat täpliksi tai nihkeiksi ja virtsan eritys lakkaa.
  • 5. Muuttunut mielentila (CNS-masennus): Uusi sekavuus, desorientaatio, letargia, delirium tai kooma, joka johtuu endotoksemiasta ja aivojen hypoperfuusiosta.

Akuutti kolekystiitti ja sappirakon perforaatio: Murphy- ja Boas-merkin tarkistaminen

Kun sappikivi pysyy kystisen tiehyen sisällä yli 4-6 tuntia, loukkuun jääneet sappisuolat polttavat kemiallisesti sappirakon sisäkalvoa (lysolesitiinikemiallinen tulehdus), sappirakon ilmapallot tiiviisti (sappirakon vesiputket) ja sekundaariset **sappirakon bakteeri-infektiot (sekundaarinen **cholecy-cylets).

1. Kuinka lääkärit tarkistavat sonografisen ja sängyn vieressä olevan "Murphy-merkin"

  • Pyydä potilasta makaamaan selällään polvet hieman koukussa.
  • Aseta sormesi varovasti juuri oikean kylkireunan alle (oikean rintakehän alareuna) keskisolkiluun linjaa pitkin (suoraan alas oikean solisluun keskeltä), missä sappirakon kärki (pohjanpohja) on.
  • Pyydä potilasta hengittämään hitaasti, syvään sisään suun kautta.
  • Positiivinen Murphy-merkki: Kun pallea työntää maksaa ja tulehtunutta sappirakkoa alaspäin sisäänhengityksen aikana, arka sappirakko osuu tutkiviin sormiisi, jolloin potilas hengittää ja lopettaa äkillisen hengityksen ("hengityspysähdys") äkillisen kivun puukotuksen vuoksi. (Jos se sattuu yhtä lailla ilman hengitystä molemmin puolin, testi on negatiivinen).

2. Viitattu oikean lapaluiden kipu ja "Boas-merkki"

  • Miksi vatsassa oleva sappirakko tekee oikeasta lapaluustasi tai oikean olkapään kärjestä kipeäksi? Sappirakko ja maksakapseli ärsyttävät pallean oikeaa alapuolta, jota hermottaa oikea phrenic hermo (kohdunkaulan hermojuuret C3, C4 ja C5). Koska C3-C5 syöttää ihoa myös oikean olkapään ja lapaluun (supraclavicular hermot) yli, aivot havaitsevat sappirakon tulehduksen syvänä kipuna oikean lapaluiden alla.
  • Boas-merkki: Lisääntynyt ihon herkkyys tai arkuus kevyelle kosketukselle (hyperestesia) oikealla selässä juuri oikean lapaluun (T7-T11-dermatomit) on klassinen akuutin kolekystiitin merkki.

3. Punaiset liput gangrenoottiseen kolekystiittiin, emfyseematoimaan kolekystiittiin ja sappirakon repeämään

vanhemmilla aikuisilla, yli 60-vuotiailla miehillä ja potilailla, joilla on diabetes, sappirakon verenkierto (kystinen valtimo, yksi päävaltimo, jossa ei ole tukisuonia) hyytyy nopeasti, mikä johtaa:

  • Gangreeninen kolekystiitti ja sappirakon perforaatio (repeämä): Ironista kyllä, kun sappirakon seinämä kuolee kuolioon, myös sen kipuhermot kuolevat, joten potilaan oikean ylemmän neljänneksen kipu voi petollisesti heiketä muutaman tunnin ajan juuri ennen kuin kuollut sappirakko puhkeaa ja vuotaa myrkyllisyyteen** kuolleisuus on 20-30 prosenttia).
  • Emfyseematoottinen kolekystiitti (diabeettinen hätätilanne): Kaasua muodostavat bakteerit (Clostridium perfringens, E. coli) tunkeutuvat diabeettisten potilaiden iskeemiseen sappirakon seinämään ja täyttävät sappirakon seinämän kaasukupilla (tuottaen rätisevää crepitusta ja nopeaa kuolioa 4 tunnin sisällä).
  • Acalculous kolekystiitti: Henkeä uhkaava sappirakon nekroosi ilman sappikiviä, joka ilmenee kriittisesti sairailla teho-osaston trauma-, palovammoilla tai sepsispotilailla sappirakon iskemian ja sappipysähdyksen vuoksi.

Akuutti haimatulehdus: Miksi autodigestio aiheuttaa massiivisen kolmannen etäisyyden shokin ja keuhkojen vajaatoiminnan

Haima tuottaa voimakkaita ruoansulatusentsyymejä (trypsiini, lipaasi, amylaasi, elastaasi ja fosfolipaasi A2), jotka on suunniteltu pysymään turvallisesti inaktiivisina proentsyymeinä (tsymogeenit), kunnes ne saavuttavat ohutsuoleen. akuutti haimatulehdus (aiheuttaa 70-80 prosentissa tapauksista joko sappikivet tai runsas alkoholinkäyttö ja muissa tapauksissa äärimmäinen hypertriglyseridemia, joka on yli 1 000 mg/dl, ERCP-toimenpiteet, hyperkalsemia, vatsavaurio, kuten lasten isku, polkupyörän ohjaustanko tai ohjaustanko. atsatiopriini, GLP-1-agonistit tai tiatsididiureetit), nämä entsyymit aktivoituvat ennenaikaisesti itse haimassa, sulattaen haiman kudosta ja retroperitoneaalista rasvaa (saippuoituminen).

1. Akuutin haimatulehduksen klassinen kliininen esitys

  • Äkillinen, veitsen kaltainen ylävatsan kipu, joka tylsää suoraan selkään: Toisin kuin sappikoliikki (joka muodostuu aterian jälkeen ja häviää 3 tunnissa), haimatulehdus saavuttaa maksimivoimakkuuden 10-30 minuutissa, säteilee suoraan ylävatsan läpi potilaiden **T10-L2-sauvaan 0-9 prosentissa 0-9 prosenttiin. ja kestää päiviä ilman helpotusta.
  • Aseman helpotus (haiman kolmijalka / polvi-rinta-asento): Selällään makaaminen venyttää takavatsakalvoa turvonneen haiman yli ja lisää kipua. Potilaat vaistomaisesti istuvat pystyasennossa eteenpäin nojaten tai käpertyvät kyljelleen polvet vedettyinä tiukasti rintaansa vasten.
  • Häihtymätön, lievittävä oksentelu (Maha- ja pohjukaissuolen sykkyrä): Suoraan mahalaukun ja pohjukaissuolen takana oleva tulehdus halvaannuttaa niiden lihasten supistukset aiheuttaen jatkuvaa kuivaa oksentelua ja sappioksentelua, joka ei koskaan lievitä vatsakipua.

2. Miksi vaikea haimatulehdus tappaa ensimmäisten 48 tunnin aikana: Retroperitoneaalinen kolmannesväli, ARDS ja hypokalsemia

Kun haimaentsyymit (erityisesti elastaasi ja fosfolipaasi A2) ja tulehdukselliset sytokiinit karkaavat retroperitoneumiin ja systeemiseen verenkiertoon, ilmaantuu kolme hengenvaarallista systeemistä komplikaatiota (Tarkistettu Atlanta-luokitus: kohtalaisen vaikeasta vaikeaan akuuttiin haimatulehdus):

  1. Massiivinen retroperitoneaalinen nesteen eristäminen ("sisäinen palovamma" hypovoleminen shokki): Tulehtunut retroperitoneum toimii kuin massiivinen sisäinen kolmannen asteen palovamma, joka imee 4-8 litraa (1-2 gallonaa) plasmaa pois verenkierrosta ensimmäisten 24-48 tunnin aikana. Tämä jättää potilaan veren paksuksi ja väkeväksi (hemokonsentraatio, jossa hematokriitti ja veren ureatyppi kasvavat), nälkään sekä munuaiset (akuutti munuaisvaurio) että itse haima (muuten lievän interstitiaalisen haimatulehduksen akuutiksi nekrotisoivaksi haimatulehdukseksi).
  2. Akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS) ja vasemman keuhkopussin effuusio: Kiertävä haiman fosfolipaasi A2 kulkee verenkierron kautta keuhkoihin ja tuhoaa keuhkojen pinta-aktiivisen aineen ilmapussien (keuhkorakkuloiden) sisällä, kun taas tulehduksellinen erite tihkuu vasemman keuhkopussin kalvon läpi (vasemman kalvon kautta). effuusio**). Jokaiselle haimatulehduspotilaalle, jolle kehittyy nopea hengitys (>24 hengitystä/min), hengenahdistus tai happisaturaatio laskee, kehittyy keuhkokapillaarivuoto ja hän tarvitsee välitöntä teho-osaston hengitystukea.
  3. Vaikea akuutti hypokalsemia ("rasvan saippuoituminen"): Haiman lipaasi pilkkoo retroperitoneaalisen rasvan vapaiksi rasvahapoiksi, jotka sitovat verenkierron kalsiumia muodostaen kalkkimaisia ​​valkoisia kalsiumsaippuoita (rasvan saippuoituminen). Tämä äkillinen veren kalsiumpitoisuuden lasku voi laukaista lihaskouristuksia, pistelyä suun ja sormien ympärillä, positiivisia Chvostek/Trousseau-oireita ja sydämen rytmihäiriöitä.
  4. Retroperitoneaaliset verenvuoto-ihomerkit (Cullen-merkki, Grey Turner-merkki ja Fox-merkki): Vaikeassa hemorragisessa tai nekrotisoivassa haimatulehduksessa (iltuu 1-3 prosentissa tapauksista, ilmaantuu tyypillisesti 24-72 tunnin kuluttua puhkeamisesta ja liittyy korkeaan kuolleisuuteen), veri-suoliperäinen nestemäinen haimakudos. iho:
  5. Cullen-merkki: Sinertävän violetti mustelma nabana (nappa) ympärillä (veren seuranta falciformisessa nivelsiteessä).
  6. Harmaa Turner-kyltti: Sinertävän violetti tai ruskehtava mustelma vasemmalla ja oikealla kyljellä alakylkiluiden ja lantion välissä.
  7. Kettumerkki: Mustelma reiden yläulkopuolella nivussiteen alapuolella.

Sairaalaa edeltävä ensiapu ja mitä odottaa ensiapuosastolla

Askel askeleelta esisairaalahoito kuljetusta odotellessa

  1. Noudata tiukkaa NPO:ta (nolla ruokaa, nolla vettä, nolla oraalista nestettä): Vaikka potilas pyytää vettä oksentamisen jälkeen, älä anna hänen juoda. Pyyhi heidän kasvonsa ja huulet viileällä, kostealla pyyhkeellä tai anna heidän huuhdella suunsa vedellä ja sylkeä se kokonaan ulos.
  2. Tue mukavaa asentoa ja suojaa hengitysteitä oksentamisen aikana:
  3. Jos potilas on hereillä ja hänellä on akuuttia haimatulehduskipua, anna hänen istua pystyasennossa hieman eteenpäin nojaten halaten tyynyä ylävatsaansa vasten tai makaa vasemmalla kyljellään polvet kohotettuina.
  4. Pidä oksennusallas tai muovipussi aina käden ulottuvilla, jotta heidän ei tarvitse nousta seisomaan tai rasittua oksentaessaan.
  5. Jos potilas on septisessä tai hypovoleemisessa shokissa (kalpea, kylmä hiki, huimaus, systolinen verenpaine alle 90 mmHg tai sekava Reynolds Pentadissa), makaa hänet kyljelleen (toipumisasento) sen sijaan, että hän istuisi pystyasennossa, jotta verenkierto aivoihin säilyy ja samalla suojataan hengitysteitä oksennukselta.
  6. Löysää tiukat vaatteet vyötärön ja rinnan ympäriltä: Avaa housujen napit, löysää vyöt ja irrota tiukat rintaliivit, jotka painavat turvonnutta epigastriaa ja rajoittavat palleahengitystä.
  7. Laadi 30 sekunnin lääketieteellinen yhteenveto ensiapulääkäreille: Ole valmis kertomaan triagetiimille:
  8. Onko potilaalla ollut tunnettuja sappikiviä, aiempaa sappikoliikkia vai onko heillä vielä sappirakko (huomaa: jopa ihmisille, joilta sappirakko on poistettu vuosia sitten kolekystektomian kautta, voi silti kehittyä pidättyneitä tai primaarisia yhteisen sappitiehyen kiviä ja nousevaa kolangiittia).
  9. Tarkka alkoholin saanti viimeisten 72 tunnin aikana, korkeat triglyseridit ja täydellinen luettelo päivittäisistä lääkkeistä.
  10. Ovatko he verenohennuslääkkeitä (antikoagulantteja, kuten apiksabaania, rivaroksabaania, varfariinia tai klopidogreelia), jotka lääkäreiden on tiedettävä, ennen kuin he suorittavat endoskooppisia sappitiehyiden hätätoimenpiteitä (ERCP) tai perkutaanista sappirakon tyhjennystä.

Kuinka ensiapuosastot diagnosoivat ja hoitavat haima-sappihäiriöitä

  • Nopea diagnostinen työ ("Atlantan kriteerit" haimatulehdukselle):
  • Lääkärit diagnosoivat akuutin haimatulehduksen, kun vähintään 2 kolmesta Atlantan kriteeristä täyttyy: (1) tyypillinen selkään säteilevä ylävatsakipu, (2) seerumin lipaasi (tai amylaasi) on kohonnut vähintään 3 kertaa normaalin ylärajaan ja/tai (3) tyypilliset löydökset M.CT:stä tai haimatulehduksesta.
  • Jokainen potilas saa myös oikean ylemmän neljänneksen ultraäänitutkimuksen (paras alkutesti sappikivien havaitsemiseksi, sappirakon seinämän paksuuntuminen > 3 mm, perikolekystinen neste, sonografinen Murphy-merkki ja yhteisen sappitiehyen laajeneminen >6-8 mm), sekä täydellinen verenkuva, maksan alkalinen seerumi, phLT, veri, AAST, phLT, veri urea typpi (BUN), kreatiniini, kalsium ja triglyseridit.
  • Tavoitteeseen kohdistettu suonensisäinen nesteelvytys (laktaattinen Ringer-liuos):
  • Akuutissa haimatulehduksessa varhainen suonensisäinen nesteytys Ringer-laktaattiliuoksella (joka kliiniset tutkimukset osoittavat vähentävän systeemistä tulehdusta ja hyperkloreemista asidoosia paremmin kuin normaali suolaliuos) palauttaa haiman mikroverenkierron ja ehkäisee haimanekroosia. Merkittävän WATERFALL-tutkimuksen jälkeen nykyaikaisissa ohjeissa käytetään kohtalaista, tavoitteellista suonensisäistä nesteen elvytyshoitoa (10 ml/kg bolus, jos hypovolemia, jota seuraa 1,5 ml/kg/tunti titrattu lähelle virtsan eritystä > 0,5 ml/kg/tunti, nesteen putoamista ja BUN:n ylikuormitusta varovasti).
  • Emergency Biliary Dekompressio (ERCP) ja kolekystektomia:
  • Akuutti nouseva kolangiitti: Välittömät laajakirjoiset suonensisäiset antibiootit (kuten piperasilliini-tatsobaktaami, kefepiimi plus metronidatsoli tai meropeneemi) 1 tunnin sisällä, mitä seuraa kiireellinen endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP) yhteisen tähystyksen ja bistentaattisen sulkijan sulkemiseksi. kanavakivi ja valuta paineistettu mätä.
  • Akuutti kolekystiitti: Laskimonsisäiset antibiootit ja varhainen laparoskooppinen kolekystektomia (sappirakon kirurginen poisto, mieluiten saman sairaalahoidon aikana 24-72 tunnin kuluessa, tai perkutaaninen kolekystostomiaputken poisto, jos potilas on liian epävakaa yleiseen anestesiaan).
  • Sappikivipankreatiitti: Kun lievä tai keskivaikea sappikivihaimatulehdus rauhoittuu 48-72 tunnin kuluessa, kirurgit suorittavat saman vastaanoton laparoskooppisen kolekystektomian ennen kuin potilas lähtee kotiin, koska sappikivihaimapotilaan kotiuttaminen ilman sappirakon irrottamista 25 toisessa autossa haimatulehdus tai kolangiitti 6 viikon sisällä.

Kuinka sairaalat arvioivat kiireellisyyden: Tokion suuntaviivat (TG18) ja BISAP-pisteet

Kun saavut päivystykseen, lääkärit käyttävät kahta kansainvälisesti validoitua kliinistä luokitusjärjestelmää päättääkseen, tarvitsetko välitöntä tehohoitoon ottamista ja kiireellistä endoskooppista/kirurgista tyhjennystä muutaman tunnin sisällä:

1. Tokion ohjeiden (TG18) vakavuusluokitus akuutin nousevan kolangiitin osalta

TG18 vakavuusaste Kliiniset ja laboratoriokriteerit Sairaalan toiminnan aikajana
I-aste (lievä akuutti kolangiitti) Täyttää kolangiitin diagnostiset kriteerit (kuume/tulehdus + kolestaasi/keltatauti + sapen laajeneminen/kivikuvaus) ilman elimen vajaatoimintaa tai luokan II korkean riskin markkereita. Välittömät suonensisäiset antibiootit ja tukeva IV nesteytys; sappien drenaatio (ERCP) suoritetaan 24-48 tunnin kuluessa, jos se ei korjaannu nopeasti.
Aste II (kohtalainen akuutti kolangiitti) Mikä tahansa kaksi seuraavasta viidestä varoitusmerkistä: (1) Epänormaali valkosolujen määrä (>12 000 tai < 4 000/mm3), (2) korkea kuume 39,0 Celsius-astetta (102,2 Fahrenheit-astetta) tai korkeampi, (3) Ikä 75 vuotta tai vanhempi, (4) **5 tai enemmän bililiiniä (4) ** tai enemmän. Matala veren albumiini (hypoalbuminemia). Edellyttää Varhaista sappivuotoa (ERCP tai perkutaaninen transhepaattinen sappivuoto) 24 tunnin sisällä sekä suonensisäisiä laajakirjoisia antibiootteja.
Aste III (vaikea / märkivä akuutti kolangiitti) Kolangiitti, johon liittyy vähintään yhden tärkeän elinjärjestelmän toimintahäiriö: kardiovaskulaarinen hypotensio, joka vaatii dopamiinia/norepinefriiniä, neurologinen sekavuus/letargia (Reynolds Pentad), hengitysteiden PaO2/FiO2-suhde <300, Renal creatinine >2,0 mg/dl, maksan INR > 1,5 tai verihiutalemäärä <100 000/mm3. Välittömän hätätilanteen dekompressio (kiireellinen ERCP tunnin sisällä) hemodynaamisen stabiloinnin ja ensimmäisen IV-antibioottiannoksen jälkeen; vedenpoiston viivästyminen asteen III kolangiitissa on nopeasti tappava.

2. Akuutin haimatulehduksen vaikeusasteen Bedside-indeksi (BISAP-pisteet)

Ensimmäisten 24 tunnin aikana sairaalahoidon akuutin haimatulehduksen vuoksi päivystyslääkärit laskevat 5 pisteen BISAP-pisteen (kukin 1 piste, kun BUN >25 mg/dl, Iheikentynyt mielentila/sekavuus, Ssysteeminen tulehdusreaktiooireyhtymä [SIRS],**60 **p, **tkuukausi röntgen tai ultraääni). Potilailla, joiden BISAP-pistemäärä on 0-1, on alle 1 prosentin kuolleisuusriski, kun taas BISAP-pistemäärä 3, 4 tai 5 osoittaa potilaiden suuren riskin pysyvään elinten vajaatoimintaan, haimanekroosiin ja yli 15-20 prosentin kuolleisuuteen.

Suorita sertifioitu ensiapukurssi

Sepsiksen punaisten lippujen tunnistaminen, akuutin shokin hallinta ja oksentavan potilaan hengitysteiden suojaaminen ovat kriittisiä hätäaputaitoja. Harkitse ilmoittautumista käytännön ensiapu- ja elvytyskurssille Punaisen Ristin, St John Ambulancen tai akkreditoidun paikallisen palveluntarjoajan kautta.

Usein kysytyt kysymykset

How can I tell when a "gallbladder attack" has turned into an emergency that needs the hospital right now?

An uncomplicated gallbladder attack (biliary colic) causes steady right upper abdominal pain that eases and disappears within 1 to 4 hours. You must go to an emergency department immediately if the pain lasts longer than 4 to 6 hours, if taking a deep breath while pressing under your right ribs causes a sharp catch in your breath (Murphy sign, indicating acute cholecystitis), or if you develop a fever, shaking chills, yellowing of the eyes (jaundice), dark brown urine, or severe pain boring straight through to your mid-back with relentless vomiting.

What are Charcot Triad and Reynolds Pentad, and why are they so dangerous?

Charcot Triad is the classic warning combination of (1) high fever with chills, (2) yellow jaundice in the eyes or skin, and (3) right upper abdominal pain. It signals acute ascending cholangitis, where a gallstone has blocked the main common bile duct and trapped infected bile under high pressure, forcing bacteria directly into the liver's bloodstream. When low blood pressure (septic shock) and new confusion are added, the five signs are called Reynolds Pentad, which is rapidly fatal without emergency hospital antibiotics and endoscopic bile duct drainage (ERCP).

Why must you avoid drinking even plain water if you suspect acute pancreatitis or cholecystitis?

When water or food enters the stomach and first part of the small intestine (duodenum), intestinal cells automatically release the hormones cholecystokinin (CCK) and secretin. These hormones force the inflamed, blocked gallbladder to squeeze violently against the trapped stone and stimulate the pancreas to secrete a fresh wave of digestive enzymes, worsening both pain and pancreatic self-digestion. Hospital treatment relies on keeping the gut completely at rest while giving fluids directly into a vein.

Can you still get a blocked bile duct (cholangitis) or gallstone pancreatitis if your gallbladder was already removed years ago?

Yes. Even after surgical removal of the gallbladder (cholecystectomy), a small gallstone left behind from surgery or a new pigment stone that forms directly inside the main common bile duct (primary choledocholithiasis) can plug the lower bile duct and cause acute ascending cholangitis or gallstone pancreatitis years later.

Lähteet tarkistettu

  • Tokyo Guidelines (TG18): Päivitetyt Tokion ohjeet akuutin kolangiitin ja akuutin kolekystiitin hoitoon (vakavuusluokitus, Charcot-kolmio ja kiireelliset sapen poistumiskriteerit).
  • American College of Gastroenterology (ACG, Yhdysvallat): ACG:n kliininen ohje: Akuutin haimatulehduksen hoito (päivitys 2024) ja ASGE-ohje endoskoopin roolista kolekolitiaasissa ja kolangiitissa.
  • World Society of Emergency Surgery (WSES): 2020 WSES:n ohjeet akuutin hammaskiven kolekystiitin havaitsemiseen ja hoitoon ja WSES:n ohjeet vaikean akuutin haimatulehduksen hoitoon.
  • National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Yhdistynyt kuningaskunta): Sappikivitauti: Diagnoosi ja hoito (CG188) ja Haimatulehdus (NG104).
  • de-Madaria E, Buxbaum JL, et ai. (WATERFALL Trial Investigators, New England Journal of Medicine, 2022): Aggressiivinen tai kohtalainen nesteen elvytys akuutissa haimatulehduksessa.

Aiheeseen liittyviä oppaita