Phlegmasia Cerulea Dolens, massiivinen Iliofemoraalinen DVT ja tuskalliset siniset tai valkoiset jalkahätät¶

Phlegmasia cerulea dolens (kirjaimellisesti käännettynä "kivulias sininen tulehdus") on äkillinen, raajoja uhkaava ja henkeä uhkaava verisuonihäiriö, jonka aiheuttaa massiivinen syvä laskimotromboosi (DVT), joka tukkii täysin 100 prosenttia sekä syvän että sivulaskimon ulosvirtauskanavista ja tyhjentäen yleisimmät lantion ylälaskimot ja vasen raaja, lantio ja suoliston. reiteen. Toisin kuin tavallinen jalan syvän laskimotuki, jossa veri voi silti kiertää takaisin sydämeen pienempien sivulaskimoiden kautta, täydellinen iliofemoraalinen ulosvirtaustukos vangitsee tulevan valtimoveren jalan sisälle ilman minnekään ulostuloa. Hiussuonien sisällä oleva hydrostaattinen paine nousee muutamassa tunnissa viisinkertaiseksi, pakottaen litroja nestettä ympäröiviin kudoksiin, muuttaen koko jalan nivusista varpaisiin kivikovaksi ja kireästi turvonneeksi, muuttaen ihon täplikkääksi syanoottiseksi purppuransiniseksi, nostaen verenvuotonestettä ulkopuolelta, kohottaa verenvuotoa ja lopulta valtimorakkuloita (bullaurees) laukaisevat akuutin osasto-oireyhtymän, laskimotokio, hypovoleemisen verenkiertosokin ja kuolemaan johtavan keuhkoembolian. Jos jollekulle kehittyy äkillinen, tuskallinen, kokonaisvaltainen koko jalan turvotus (lonkkarypystä jalkaan), johon liittyy joko voimakasta vahamaista valkoisuutta (phlegmasia alba dolens tai "maitojalka") tai syvän purppuransinistä värjäytymistä (phlegmasia cerulea dolens), soita paikalliseen hätänumerot välittömästi. Kun odotat hätäkuljetusta, tutustu niihin liittyviin verisuoni- ja infektiooppaisiin keuhkoembolia ja syvä laskimotukos (DVT), akuutti iskeeminen raaja, valtimotukos ja pulssiton raaja, ja selluliitti, erysipelas, lymfangiitti ja sepsiksen eteneminen.

Koska massiivinen iliofemoraalinen hyytymä on löysästi leveissä lantion suonissa aivan alemman onttolaskimon sisäänkäynnin kohdalla, kaksi tärkeintä sairaalaa edeltävää sääntöäsi ovat: älä koskaan hiero, hiero, purista tai laita mekaanista pohkeen puristusholkkia turvonneeseen jalkaan (joka voi irrottaa sydämen massiivisen veritulpan) nostaa jalkaa kohtalaisesti sydämen tason yläpuolelle (toisin kuin akuutissa valtimoiskemiassa, jossa kohoaminen pahentaa nälänhätää, laskimoiden tukkeutuneen jalan kohottaminen käyttää painovoimaa laskimoiden kohonneen verenpaineen ja osastopaineen alentamiseksi).

Tee tämä nyt¶

1. Soita välittömästi paikalliseen hätänumeroon ja pyydä kuljetusta sairaalaan, jossa on verisuonikirurgia ja interventioradiologia. Soita 911 Yhdysvalloissa ja Kanadassa, 112 kaikkialla Euroopan unionissa, 999 Yhdistyneessä kuningaskunnassa, 000 Australiassa tai tarkista luettelomme hätänumerot. Sano selkeästi: "Epäilty phlegmasia cerulea dolens / massiivinen iliofemoraalinen syvälaskimotromboosi: koko jalka nivusta jalkaan on kivikova, massiivisesti turvonnut, tuskallisen tuskallinen ja muuttuu purppuransiniseksi."
2. Pidä potilas tiukasti tasaisena sängyssä absoluuttisessa levossa (ÄLÄ anna hänen kävellä vessaan tai ulos autoon). Käveleminen supistaa voimakkaat reisi- ja lantiolihakset vasten jättimäistä tuoretta, kiinnittymätöntä veritulppaa yhteisten reisiluun ja suoliluun laskimoiden sisällä, mikä voi irrottaa massiivisen hyytymän suoraan sydämeen ja keuhkoihin**.
3. ÄLÄ KOSKAAN hiero, hiero, vaivaa tai käytä tiukkoja kompressiosukkia tai pneumaattista hierontakengää jalkaan. Koska flegmasia aiheuttaa voimakasta, syvää kouristavaa kipua, joka jäljittelee charley-hevosta tai vedettyä reisilihasta, hyvää tarkoittavat perheenjäsenet hierovat usein reittä tai pohjetta tai hihnaa käsikauppa- tai urheilullisella hieronta-aseella. Mikä tahansa ulkoinen puristaminen voi irrottaa kohtalokkaan emboluksen tai murskata jo iskeemisen kapillaarin.
4. Poista välittömästi kaikki housut, sukat, kengät, nilkkarannerenkaat ja varvasrenkaat ja nosta jalkaa hieman pehmeillä tyynyillä (noin 15-30 astetta sydämen tason yläpuolelle). Leikkaa tiukat farkut tai verkkarit saksilla sen sijaan, että vedät niitä jalkaan. Hellävarainen kohoaminen sydämen tason yläpuolelle vähentää hydrostaattista laskimoiden painetta loukkuun jääneen kapillaariverkoston sisällä ja auttaa hidastamaan etenemistä kohti osastosyndroomaa (elleivät valtimopulssit ole jo kadonneet kokonaan ja kohoaminen lisää näkyvästi iskeemistä jalkakipua, jolloin jalka tulee pitää sydämen tasolla).
5. ÄLÄ laita lämmitystyynyjä, kuumavesipulloja tai jääpakkauksia suoraan siniselle tai valkoiselle iholle. Phlegmasia cerulea dolensin iholla on kriittisesti heikentynyt mikroverenkierto ja heikentynyt tunne; lämmitystyynyt kiihdyttävät dramaattisesti kudosten hapen tarvetta ja aiheuttavat täysipaksuisia lämpöpalovammoja, kun taas jääpakkaukset laukaisevat refleksin valtimovasospasmin, joka kiihdyttää laskimoiden kuolioa.
6. Pidä potilas tiukasti NPO:ssa (ei mitään suun kautta) ja tarkkaile äkillistä hengenahdistusta, rintakipua tai pyörtymistä. Koska massiivinen nesteen kerääntyminen yksittäisen turvonneen reiteen ja sääreen voi vangita 3-5 litraa (0,8-1,3 gallonaa) verta ja plasmaa (heikko, hypopulseeminen yleisestä verenkierrosta, stvo nopeasti hypoleseeminen). huimaus, alhainen verenpaine) jopa ilman ulkoista verenvuotoa, ja ne vaativat välitöntä valmiutta katetriohjautuvaan trombolyysiin tai kirurgiseen trombektomiaan.

Päätöspuu: akuutisti kivulias, turvonnut, punainen, valkoinen tai purppuransininen jalkatriage¶

flowchart TD
    Start["Äkillinen voimakas jalkakipu, turvotus tai värinmuutos (punainen, valkoinen tai purppuransininen)"] --> CheckExtent{"Vaihe 1: Tarkista turvotus ja värin jakautuminen: Onko KOKO jalka turvonnut nivusista/reiteen ryppyistä jalkaan asti?"}

    CheckExtent -->|"KYLLÄ: Koko jalan massiivinen turvotus nivusista varpaisiin"| CheckColor{"Vaihe 2: Minkä värinen on massiivisesti turvonnut jalka?"}

    CheckColor -->|"Täplikäs syanoottinen purppuransininen tai violaceous, kivikova puumainen turvotus, tuskallinen kipu, rakkuloita iholla (Bullae), heikko tai puuttuva jalkapulssi"| PCD["PHLEGMASIA CERULEA DOLENS (FULMINANTTI LASIKMOJEN OUTFLOW OCCLUSION): Soita 911 / 112 / 999 välittömästi; 4-6 tunnin ikkuna laskimoiden gangreenin, amputoinnin ja shokin ehkäisemiseksi"]

    CheckColor -->|"Stark Waxy White / Pale ('maitojalka'), jännittynyt turvotus nivusista jalkoihin, lämmin tai viileä iho, jalkapulssit edelleen käsinkosketeltava"| PAD["PHLEGMASIA ALBA DOLENS (ILIOFEMORAALINEN DVT:N VÄLIKOHTEENA VALTIOIDEN KORROSSA): Soita hätäkeskukseen välittömästi; Phlegmasia Cerulea Dolensin edeltäjä"]

    CheckExtent -->|"EI: Jalka EI ole turvonnut (tai kutistunut), kalpea/täpläinen, jääkylmä, pulssiton, jalkojen putoaminen/tunnottomuus"| AcuteArterial["AKUUTTI VALTIOIDEN RAAJIEN ISKEMIA (VALTIOEMBOLIA TAI TROMBOOSI): Soita hätäkeskukseen välittömästi; Pidä jalka riippuvaisena (hieman sydämen alapuolella), älä KOSKAAN nosta"]

    CheckExtent -->|"EI: Turvotus rajoittuu vain sääreen/pohkeeseen TAI kuuma tulipunainen iholaastari, johon liittyy kuumetta"| DiffCellDVT{"Vaihe 3: Erota standardinmukainen pohkeen DVT ja akuutti selluliitti vs. nekrotisoiva fasciitti"}

    DiffCellDVT -->|"Nopeasti leviävä kuuma punainen iho, korkea kuume/vilunväristykset, nivusimusolmukkeiden arkuus, selkeät tai epäselvät rajat"| CheckNecFasc{"Onko kipua, joka on suhteeton, purppuraisia rakkuloita, ihon puutumista tai ryppyjä?"}

    CheckNecFasc -->|"KYLLÄ"| NecFasc["Nekrotisoiva faskiiitti (lihaa syövä infektio): Soita hätäkeskukseen välittömästi kiireellistä kirurgista puhdistusta varten"]
    CheckNecFasc -->|"EI"| Cellulitis["Akuutti raajan selluliitti tai erysipelas: Hae kiireellistä saman päivän lääketieteellistä arviointia suun tai IV-antibioottien varalta (ja kaksoisultraäänellä, jos DVT:tä esiintyy samanaikaisesti)"]

    DiffCellDVT -->|"Pohkeen yksipuolinen turvotus (3 cm tai enemmän kuin muu vasikka), syvä kipu, laajentuneet pinnalliset suonet, äskettäinen leikkaus/liikkumattomuus/syöpä"| StandardDVT["Epäilty distaalinen tai femoropopliteaalinen syvä laskimotuki: Älä hiero; Mene välittömästi päivystykseen venous Duplex Ultrasound ja antikoagulaatiota varten"]

    PCD --> PreHospBundle["Välitön sairaalahoitoa edeltävä protokolla: Absoluuttinen vuodelepo, ZERO hieronta, leikattu tiukka vaatetus, hellävarainen jalan nousu (15-30 astetta), tiukka NPO, välitön IV fraktioimaton hepariini + katetriohjattu mekaaninen trombektomia tai kirurginen laskimotrombektomia"]
    PAD --> PreHospBundle

Patofysiologia: kolmivaiheinen eteneminen yksinkertaisesta DVT:stä maitojalkaan, siniseen jalkaan ja laskimokuolioon¶

Ymmärtääksesi, miksi phlegmasia cerulea dolens käyttäytyy niin eri tavalla kuin pohkeen tavallinen veritulppa, se auttaa tutkimaan alaraajojen ja lantion laskimoiden poistumisen anatomiaa. Normaalisti veri, joka pumpataan jalkaan reisivaltimon kautta, palaa sydämeen kahden toisiinsa yhteydessä olevan järjestelmän kautta: suuren kapasiteetin syvän laskimojärjestelmän (sääriluun etu-, takaluu-, peroneaalinen, polvitaipeen, syvä reisiluun [profunda femoris], reisiluun ja suoliluun laskimolaskimot) ja suolisto- ja suolisuonet**. laskimo, pieni nivelsuonen ja lantion ristikkäiset verkot).

Pohkeen tai pinnallisen reisilaskimon tavanomaisessa syvälaskimotromboosissa profunda femoris (syvä reisilaskimo) ja suuri lantiolaskimo jäävät auki. Veri yksinkertaisesti ohittaa hyytymän näitä sivuväyliä pitkin aiheuttaen lievää tai kohtalaista säären turvotusta vaarantamatta raajan selviytymistä. Kun hyytymä ulottuu ylöspäin tukkien yhteisen reisilaskimon ja ulkoisen/yhteisen suolilaskimon nivusissa ja lantiossa, nämä kriittiset sivuulostulot suljetaan. Kliininen heikkeneminen etenee sitten kolmessa eri hemodynaamisessa vaiheessa:

Vaihe 1: Phlegmasia Alba Dolens ("maitojalka" tai tuskallinen valkoinen jalka)¶

• Välimäärä laskimoiden tukkeumia, joissa on avoimet mikrovakuukset: Massiivinen veritulppa tukkii kokonaan suuren syvän iliofemoraalisen laskimonrungon, kun taas pieni osa mikroskooppisista ihon ja lantion kollateraalisista suonista jää tuskin auki.
• Massiivinen hydrostaattinen nestesiirtymä ilman kapillaaripysähdystä: Laskimopaine nousee jyrkästi, mikä ajaa valtavia määriä kirkasta plasmavettä kapillaarin seinämien läpi ihonalaiseen interstitiaaliseen tilaan (Starling-voiman epätasapaino). Koska ihonalainen kudos täyttyy korkeapaineisella kirkkaalla turvotusnesteellä, joka fyysisesti puristaa pieniä pinnallisia subpapillaarisia ihon kapillaareja (ja laukaisee ihon valtimoiden refleksi-sympaattisen vasospasmin), koko reiden ja pohkeen iho muuttuu karkeaksi, kalkkimaiseksi, maidonvalkoiseksi.
• Historiallinen nimi ("Maitojalka"): Lääkärit ovat havainneet vuosisatojen ajan tämän äkillisen, kivuliaita valkoisen koko vasemman jalan turvotusta naisilla raskauden kolmannen kolmanneksen lopussa tai pian synnytyksen jälkeen (kun raskas kohtu puristaa vasenta suoliluun lannerankaa vasten) ja uskoivat virheellisesti, että rintamaito oli palautunut jalkaan.
• Miksi se on kriittinen varoitusvaihe: alba-vaiheessa valtimovirtaus on edelleen ehjä, happea pääsee edelleen lihassoluihin, eikä kudosiskemia ole vielä alkanut. Kuitenkin ilman välitöntä suonensisäistä antikoagulaatiota ja laskimokompressiota jopa 40-50 prosenttia flegmasia alba dolens -tapauksista hyytyy pois jäljellä olevista pienistä sivulaskimoistaan ​​ja etenee suoraan fulminantiksi phlegmasia cerulea dolensiksi.

Vaihe 2: Phlegmasia Cerulea Dolens (kivulias sininen jalka)¶

• Sekä syvän että kollateraalisen/pintalaskimon ulosvirtauksen 100-prosenttinen tukkeuma: Kun tromboosi ulottuu distaalisesti ja proksimaalisesti poistaakseen kaikki jäljellä olevat sivulaskimot (mukaan lukien profunda femoris, saphenous risteys ja sisäiset/ulkoiset suoliluun sivujoet), nolla verta voi lähteä korkeasta verenpaineesta, kun taas femoraalinen verenpaine* jalka jokaisella sydämenlyönnillä.
• Viinkertainen piikki kapillaarin hydrostaattisessa paineessa ja massiivinen kolmannen etäisyys: 2-6 tunnissa hydrostaattinen paine venulien ja kapillaarien sisällä nousee jopa 50-80 mmHg (viisi kertaa normaalia korkeampi). Jalka turpoaa monumentaalisiin mittasuhteisiin ja sitoo 3-6 litraa verta ja nestettä raajan sisään.
• Happivapaa pysähtyminen ja syanoosi: Loukkuun jääneet punasolut istuvat liikkumattomina massiivisesti imeytyneissä iho- ja ihonalkuissa, joissa ympäröivät kudokset poistavat jokaisen happimolekyylin hemoglobiinistaan. Korkeat pitoisuudet happitonta hemoglobiinia (>5 g/dL kapillaarisängyssä) muuntaa koko raajan nivusrypystä varpaiden kärkiin syväksi, hämäräksi, purppuransiniseksi tai musta-siniseksi, johon liittyy usein tarkkoja ihoverenvuotoja (petekiat ja purppura), kun kapillaarit puhkeavat paineen alaisena.
• Sekundaarinen valtimon kollapsi ja laskimoosaston oireyhtymä: Kun interstitiaalinen kudospaine pohkeen ja reiden suljetuissa lihasosastoissa nousee yli 30-50 mmHg (ja lopulta ylittää systolisen valtimoverenpaineen), jännittyneet, nestemäiset kudokset **murskaavat valtimoiden ulkopuolisia verisuonia, vaikka ne eivät sulje valtimoita. itse valtimoiden sisällä. Tässä vaiheessa distaaliset jalkapulssit (dorsalis pedis ja posterior sääriluun) katoavat, jalka muuttuu jääkylmäksi ja tuntohermot alkavat kuolla (tunnottomuus ja halvaus).

Vaihe 3: Laskimo kuolio (reversiibeli kudosnekroosi)¶

• 4-12 tunnin kuluessa käsittelemättömästä phlegmasia cerulea dolensista hiussuonien perfuusion täydellinen pysähtyminen aiheuttaa ihon, ihonalaisen rasvakudoksen ja luurankolihasten täyspaksuisen nekroosin (laskimokuolio).
• Kliiniset tunnusmerkit: Suuret, kireät nestemäiset rakkulat, jotka ovat täynnä tumman violettia tai mustaa verta (hemorragiset pullot) puhkeavat jalan, nilkan ja säären poikki; iho irtoaa; varpaat ja jalkaterät muuttuvat mustiksi ja tunteettomiksi; kuolevien jalkalihasten massiivinen hajoaminen tulvii verenkiertoon kaliumia (hyperkalemia), myoglobiinia (rabdomyolyysi ja akuutti munuaisten vajaatoiminta) ja maitohappoa (vakava metabolinen asidoosi).
• Kuolleisuus ja amputaatioluvut: Kun flegmasia cerulea dolens etenee laskimokuilioksi, 20-50 prosentilla eloonjääneistä vaaditaan suuri jalan amputaatio, ja sairaalakuolleisuus saavuttaa 25-40 prosenttia.

Miksi vasen jalka saa iskun 3-4 kertaa useammin kuin oikea: May-Thurnerin oireyhtymä (suolilaskimon puristus)¶

Sekä flegmasia alba dolensin että phlegmasia cerulea dolensin silmiinpistävä kliininen tosiasia on, että 75-85 prosenttia kaikista tapauksista tapahtuu vasemmassa jalassa eikä oikeassa. Tämän anatomisen haavoittuvuuden aiheuttaa May-Thurnerin oireyhtymä (iliocavalin puristusoireyhtymä):

1. Anatominen saksiluukku lantiossa: Ihmisen anatomiassa vatsa-aortan laskeuduttua lannerangan vasenta puolta pitkin ja jaettuna oikeaan ja vasempaan suoliluun valtimoksi paksu, jäykkä, korkeapaineinen **oikea tiukka suolivaltimo risteää suoraan vasemman suonen pinttyvä, alhainen ohutseinämäinen suonen etuosan yli. viidennen lannenikaman (L5) kovaluinen niemeke vasten.
2. Krooninen sykkivä vasarointi ja "laskimokiinnitykset": Jokaisella sydämenlyönnillä (yli 100 000 kertaa päivässä) sykkivä oikeanpuoleinen suolivaltimo painaa loukkuun jääneen vasemman suoliluun suonen selkärankaa vasten. Vuosien mittaan tämä krooninen mekaaninen ärsytys aiheuttaa vasemman suolilaskimon sisävuorauksen (intima) muodostamaan kuituverkkoja, synekioita ja sisäisiä arpisiltoja ("laskimokannuksia"), jotka kaventavat laskimokanavaa 50-80 prosentilla.
3. Äkillinen laukaisu: Kun tapahtuu toinen protromboottinen isku, kuten taustalla oleva pahanlaatuinen kasvain (haima-, keuhko-, munasarja- tai maha-suolikanavan syöpä, joka muodostaa 20-40 prosenttia flegmasia cerulea dolens -tapauksista), raskaus, ehkäisytablettien käyttö, suuri lantion- tai dehydraatioleikkaus. trombosytopenia (HIT) tai alemman onttolaskimon (IVC) suodatintromboosi, kaventuneet vasemman suoliluun laskimohyytymät sulkeutuvat välittömästi ja laukaisevat räjähtävän retrogradisen tromboosin koko vasemmassa jalassa.

Flegmasia Cerulea Dolensin, Phlegmasia Alba Dolensin, akuutin valtimoiskemian ja akuutin selluliitin erottaminen¶

Koska flegmasia cerulea dolensin virhediagnosointi yksinkertaiseksi bakteeriselluliitiksi (ja potilaan lähettäminen kotiin suun kautta otetulla antibiootilla) tai sen sekoittaminen valtimoemboliaan (ja jalan ripustamiseen sängystä) johtaa raajan menettämiseen tai kuolemaan, kliinikot käyttävät tiukkaa vuodevertailutaulukkoa:

Kuinka tehdä turvallinen, käytännönläheinen neurovaskulaarinen ja hemodynaaminen tarkistus kotona¶

Ambulanssia odotellessa kerää perustiedot verisuonikirurgille puristamatta jalkaa:

1. Tarkista turvotuksen yläraja nivusissa ja vatsassa: Katso lonkkarypistystä (nivusside), pakaroita ja alavatsan seinämää. Jos purppuransininen värimuutos tai tukkeutuneet pintalaskimot ulottuvat nivusrypyn poikki vatsaan tai lantioon, hyytymä ulottuu yhteiseen suolilaskimoon tai onttolaskimoon (IVC).
2. Tarkista varpaiden tunne, liike ja rakkuloita ("The Venous 6 Ps"):
3. Kosketa isovarvasta kevyesti: Kysy, tuntuuko iho normaalilta, kihelmöivä (parestesia) vai tunnottomuus (anestesia).
4. Tarkista aktiivinen varpaiden heilutus: Pyydä potilasta heiluttamaan varpaitaan varovasti ylös ja alas (älä työnnä jalkaansa väkisin itse, koska vanhentunut Homans-kylttiliike on lääketieteellisesti epäluotettava ja voi irrottaa hyytymän). Kyvyttömyys liikuttaa varpaita tai nilkkaa (jalan pudotus) osoittaa kriittistä osastoiskemiaa.
5. Tarkista ihon rakkulat: Huomaa, onko muodostunut kirkkaita rakkuloita (seroosia) vai tummia verirakkuloita (hemorragiset rakkulat). verirakkulat tarkoittavat lähestyvää laskimokuilioa.
6. Seuraa pulssia ja sokkimerkkejä: Koska 3-5 litraa nestettä voi kerääntyä jalan sisälle, yli 100-120 lyöntiä minuutissa oleva syke, kalpea hikinen iho tai huimaus viittaavat hypovoleemiseen sokkiin.
7. Laadi sairaushistorialuettelo: Kirjoita muistiin kaikki tunnetut syövät, nykyiset verenohennuslääkkeet (ja mahdolliset unohtuneet annokset), IVC-suodattimen olemassaolo ja kaikki altistuminen hepariinille viimeisten 5-14 päivän aikana. Äskettäinen sairaalan hepariinialtistus voi laukaista Hepariinin aiheuttaman trombosytopenian (HIT), immuunireaktion, joka aiheuttaa räjähtäviä laskimo- ja valtimohyytymiä, joka vaatii välitöntä ei-hepariinin antikoagulaatiota (argatrobaani tai bivalirudiini).

Sairaalan elvytys ja lopulliset raajojen pelastustoimenpiteet¶

Kun flegmasia cerulea dolensia sairastava potilas saapuu päivystykseen, hoito keskittyy välittömään laskimoiden dekompressioon:

1. Välitön suonensisäinen antikoagulaatio ja nesteen elvytys: Lääkärit antavat suonensisäisen boluksen ja jatkuvan infuusion fraktioimatonta hepariinia (UFH) (tai argatrobaania, jos epäillään HIT:tä) aggressiivisen laskimonsisäisen isotonisen isotonisen ja käänteisen hypokristalliflunssan kanssa munuaiset. Jalka on nostettu jyrkästi (30-60 astetta) turvotuksen vähentämiseksi.
2. Duplex-ultraääni ja CT-venografia (CTV): Vuoteen vieressä tehtävä kompressioultraääni vahvistaa trombin yhteisissä reisiluun ja lantioluun laskimoissa minuuteissa, kun taas lantion CT-venografia kartoittaa hyytymän ylemmän laajuuden suoliluun laskimoissa ja alemmassa onttolaskimossa ja tunnistaa May-Thurnerin tai lantion tuumorin.
3. Aktiivinen veritulpan poisto (endovaskulaarinen vs. avoin kirurginen trombektomia): Koska verenohennusaineet eivät yksin pysty hajottamaan massiivista tukkivaa hyytymää riittävän nopeasti estämään laskimokuilioa, Society for Vascular Surgery (SVS) ja European Society for Vascular Surgery (ESVS) ohjeiden hrombus-poistotoimeksianto:
4. Katetriohjattu mekaaninen trombektomia (PMT) ja trombolyysi (CDT): Interventioasiantuntijat kehittävät suuriaukkoisia aspiraatio- tai reolyyttisiä katetreja (kuten ClotTriever, Indigo tai AngioJet) tai ultraääniavusteisia trombolyysikatetreja (EKOS-infuusia) imuroida ja liuottaa iliofemoraalinen hyytymä, minkä jälkeen suoritetaan suolisuomon stentointi, jos May-Thurner-kompressiovaurio havaitaan intravaskulaarisessa ultraäänitutkimuksessa (IVUS).
5. Avoin kirurginen Iliofemoraalinen laskimotrombektomia: Potilailla, joilla on fulminantti laskimokuilio, uhkaava valtimon kollapsi tai kontraindikaatioita trombolyyttisille lääkkeille, verisuonikirurgit paljastavat yhteisen reisiluun laskimon nivusissa, kuljettavat Fogarty-pallokatetrin tiukasti jalkalaskimolla ja puristavat sen aniliin. side** hyytymän puristamiseksi. Jos osastopaine pysyy yli 30 mmHg laskimoiden ulosvirtauksen palautumisen jälkeen, suoritetaan neliosastoinen vasikan fasciotomia.

Alueelliset hätänumerot ja viraston protokollat¶

Epäilty flegmasia cerulea dolens tai phlegmasia alba dolens vaatii välitöntä ambulanssikuljetusta suureen korkea-asteen sairaalaan, jossa on 24 tunnin verisuonikirurgia, interventioradiologia ja tehohoito:

• Yhdysvallat ja Kanada: Soita 911. Pyydä kuljetusta suuren sairaalan päivystykseen, jossa on verisuonikirurgian ja interventioradiologian valmiudet (älä koskaan mene kiireellisen hoidon klinikalle). Hallinnoi Society for Vascular Surgery (SVS), American Venous Forum (AVF) ja American Heart Association (AHA) ohjeiden mukaisesti.
• Iso-Britannia: Soita numeroon 999 saadaksesi välittömän hätäambulanssin suureen akuuttiin sairaalaan Emergency Department (A&E), joka toimii alueellisena valtimo-/verisuonikirurgiakeskuksena. Hallinnoi National Institute for Health and Care Excellence (NICE NG158) ja Vascular Society of Great Britain and Ireland (VSGBI) -protokollat.
• Euroopan unioni: Soita 112. Hallinnoi European Society for Vascular Surgery (ESVS) kliinisten käytännön ohjeiden mukaisesti laskimotromboosin hallintaa.
• Australia ja Uusi-Seelanti: Soita 000 Australiassa tai 111 Uudessa-Seelannissa. Hallitaan Australian and New Zealand Society for Vascular Surgery (ANZSVS) ja Thrombosis and Heemostasis Society of Australia and New Zealand (THANZ) ohjeiden mukaisesti.
• Intia ja Aasian ja Tyynenmeren alue: Soita 112 (tai 108 Intiassa), 995 Singaporessa, 119 Japanissa ja Etelä-Koreassa tai 999 Malesiassa ja Hongkongissa. Pyydä korkea-asteen sairaalaa endovaskulaarisilla ja verisuonikirurgisilla palveluilla.

Usein kysytyt kysymykset¶

Mitä eroa on flegmasia alba dolensin ("maitojalka") ja phlegmasia cerulea dolensin ("sininen jalka") välillä?¶

Molemmat sairaudet johtuvat massiivisesta syvälaskimotromboosista (DVT), joka tukkii lantion ja nivusin päälaskimot suoliluun ja reisiluun, ja ne edustavat saman hengenvaarallisen spektrin kahta vaihetta. Phlegmasia alba dolensissa (aiempi "maitojalka" -vaihe) tärkeimmät syvät laskimot ovat 100-prosenttisesti tukossa, mutta pienet sivusuonit pysyvät avoimina; nestettä vuotaa kudoksiin ja puristaa ihon kapillaareja, jolloin koko jalka turpoaa ja muuttuu karmean maidonvalkoiseksi, kun taas valtimoverenkierto ja jalkapulssit pysyvät ehjinä. Phlegmasia cerulea dolensissa (edennyt "sinisen jalka" -vaihe) sekä syvät laskimot että sivulaskimot hyytyvät kokonaan; nolla verta voi poistua jalasta, pysähtynyt veri, josta on poistettu happi, muuttaa koko raajan syvän purppuransiniseksi verirakkuloiden kera, ja taivaan korkea kudospaine puristaa valtimot kiinni, mikä johtaa laskimoihin tuntien kuluessa, ellei sitä välittömästi pureta.

Miksi et KOSKAAN saa hieroa tai hieroa turvonnutta, kivuliasta jalkaa, jossa saattaa olla syvää laskimotauti?¶

Kun massiivinen verihyytymä muodostuu pohkeen, reiteen tai lantion syviin suoniin, hyytymän yläosa on pehmeää, murenevaa ja kelluu usein löyhästi leveän reisiluun tai suoliluun suonen sisällä kuin makkara, jolla on vapaa häntä. Jos hierot, vaivaat, hierot tai laitat mekaanista puristussaappaat jalkaan lievittääksesi lihaskouristelua, fyysinen puristaminen voi rikkoa suuren osan hyytymisestä. Muutamassa sekunnissa tämä murtunut hyytymä kulkee ala-onttolaskimoa, kulkee sydämen oikean puolen läpi ja tukkii keuhkojen tärkeimmät keuhkovaltimot (massiivinen keuhkoembolia), mikä voi aiheuttaa äkillisen sydämenpysähdyksen.

Pitäisikö jalkaa nostaa vai pitää alhaalla, jos jollain on phlegmasia cerulea dolens vs. valtimotukos?¶

Tämä on kriittinen ero verisuonten ensiavussa. Akuutissa valtimotukoksessa (jossa hyytymä tukkii reisi- tai polvivaltimon niin, että veri ei pääse kalpeaan, kutistuneeseen, jääkylmään jalkaan), et saa KOSKAAN nostaa jalkaa sydämen yläpuolelle, koska painovoima vastustaa heikkoa valtimon valumista; pitää valtimoiskeemisen jalan tasolla tai hieman riippuvaisena. Sitä vastoin flegmasia alba dolensissa tai flegmasia cerulea dolensissa valtimot pumppaavat verta jalkaan, mutta suonet ovat 100-prosenttisesti tukossa, joten veri ei pääse ULOS massiivisesti turvonneesta purppuraisesta jalasta. jalan nostaminen varovasti tyynyillä (15-30 astetta sydämen tason yläpuolelle) käyttää painovoimaa laskimoiden hydrostaattisen paineen alentamiseen ja lokeron turvotuksen vähentämiseen odottaessaan sairaalan trombektomiaa.

Miksi massiivisia iliofemoraalisia verihyytymiä tapahtuu 3-4 kertaa useammin vasemmassa jalassa kuin oikeassa?¶

Ihmisen lantion anatomiassa jäykkä, korkeapaineinen oikea yhteinen suolivaltimo ylittää suoraan pehmeän, ohutseinäisen vasemman yhteisen suoliluun etuosan ja kiinnittää vasemman laskimon tiukasti selkärangan luista viidettä lannenikamaa vasten. May-Thurnerin oireyhtymänä (suoliluun suonen puristusoireyhtymä) tunnettu jatkuva valtimon pulsaatio tasoittaa vasemman suoliluun laskimoa ja luo ajan kuluessa sisäisiä kuituverkkoja. Kun laukaisin, kuten raskaus, leikkaus, nestehukka tai syöpä, lisää veren hyytymistä, puristettu vasen suoliluun laskimo hyytyy paljon helpommin kuin puristamaton oikea suoliluun laskimo.

Kuinka voit erottaa syvän laskimotromboosin (DVT) ja bakteeriselluliitin?¶

Tavallinen DVT ja bakteeriselluliitti voivat näyttää samanlaisilta, koska molemmat aiheuttavat lämpimän, turvonneen, aran, vaaleanpunaisen punaisen säären ja jopa lievän kuumeen. Selluliitti on kuitenkin pinta-ihon tulehdus (usein urheilijan varpaiden välistä halkeilevaa ihoa tai säären naarmua), joka aiheuttaa tulipunaista ihoa, paikallista turvotusta polven alapuolella, arkoja nivusimusolmukkeita ja korkeaa kuumetta/vilunväristyksiä samalla kun jalkapulssit pysyvät vahvoina. Massiivinen iliofemoraalinen DVT aiheuttaa KOKO jalan yleistä, jännittynyttä turvotusta nivusrypystä aina jalkaterään asti, näkyvästi laajentuneita pintalaskimoja, syvää murtuvaa lihaskipua ja joko vahamaisen valkoisen tai hämärän purppuransinisen värin. Koska nämä kaksi voivat näyttää samanlaisilta varhain (tai jopa esiintyä yhdessä), kiireellinen kaksoislaskimoultraääni on ainoa turvallinen tapa erottaa ne toisistaan.

Voiko flegmasia cerulea dolens olla ensimmäinen merkki diagnosoimattomasta syövästä tai hepariinireaktiosta?¶

Kyllä. Lääketieteellisissä tutkimuksissa 20-40 prosentilla potilaista, joille kehittyy spontaani flegmasia cerulea dolens, on taustalla hyperkoaguloituva maligniteetti (kuten haima-, keuhko-, maha-, munasarja- tai hematologinen syöpä), joka vapauttaa hyytymistä edistäviä tekijöitä verenkiertoon. Myös potilaat, jotka ovat saaneet hepariinia verenohennuslääkkeitä sairaalassa edellisten 5-14 päivän aikana, voivat kehittää hepariinin aiheuttaman trombosytopenian (HIT), immuunireaktion, jossa vasta-aineet laukaisevat räjähtäviä laskimo- ja valtimoverihyytymiä; kerro aina ensiapulääkärille, jos potilas on ollut äskettäin sairaalahoidossa, jotta he voivat tarkistaa verihiutaleiden määrän ja käyttää muita kuin hepariinia sisältäviä verenohennuslääkkeitä tarvittaessa.

Lähteet ja virallinen ohje¶

• European Society for Vascular Surgery (ESVS, Europe): ESVS 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Laskimotromboosi (Kakkos et al., European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, osio 4.6: Phlegmasia Cerulea Dolens, nestemäisen nesteen hoito, steepparin välitön IV jafraktio, elvytys, katetriohjattu trombolyysi ja avoin kirurginen laskimotrombektomia).
• Society for Vascular Surgery (SVS) & American Venous Forum (AVF, Yhdysvallat): Varhaisen veritulpanpoistostrategiat akuutin syvän laskimotromboosin hoitoon: Kliiniset käytännön ohjeet (kiireellinen farmakomekaaninen tai kirurginen trombektomia raajaa uhkaaviin vamma-aivo- ja nivel- ja nivel- ja nivel- ja nivelsairauksiin).
• American Heart Association (AHA, Yhdysvallat): Massiivisen ja alamassiivisen keuhkoembolian, Iliofemoraalisen syvän laskimotromboosin ja kroonisen tromboembolisen keuhkoverenpainetaudin hallinta: American Heart Associationin tieteellinen lausunto (Verenkierto, välitön endovaskulaarinen tai aivoverenkiertohäiriön dekompressio suoliluun stentointi).
• American College of Chest Physicians (CHEST, Yhdysvallat): Antitromboottinen hoito laskimotromboemboliaan: CHEST Guideline ja Expert Panel -raportti (indikaatioita katetriohjattavaan trombolyysiin ja kirurgiseen laskimotrombektomiaan uhkaavissa laskimoissa).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Yhdistynyt kuningaskunta): Lasten tromboemboliset sairaudet: diagnoosi, hoito ja trombofiliatestaus (NICE Guideline NG158).

Aiheeseen liittyviä oppaita¶

• Keuhkoembolia ja syvä laskimotukos (DVT)
• Akuutti iskeeminen raaja, valtimotukos ja pulssiton raaja
• Selluliitti, erysipelas, lymfangiitti, punaiset raidat ja paisesepsiksen eteneminen
• Käden, jalan tai kyynärvarren osastosyndrooma, tiukka kipsin halkeaminen ja 6 Ps:n triage
• Nekrotisoiva fasciiitti (lihaa syövä infektio) ja selluliitti punaiset liput