Phlegmasia Cerulea Dolens, μαζική λαγονομηριαία DVT και επώδυνα μπλε ή λευκά επείγοντα περιστατικά ποδιών¶

Η Phlegmasia cerulea dolens (κυριολεκτικά μεταφράζεται ως "επώδυνη μπλε φλεγμονή") είναι μια κεραυνοβόλος, απειλητική για τα άκρα και απειλητική για τη ζωή αγγειακή επείγουσα κατάσταση που προκαλείται από μια μαζική εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (DVT) που μπλοκάρει πλήρως το 100 τοις εκατό τόσο των εν τω βάθει όσο και των παράπλευρων καναλιών φλεβικής εκροής στο αριστερό και στο αριστερό φλεβικό φλέβα. τη λεκάνη και το άνω μέρος του μηρού. Σε αντίθεση με ένα συνηθισμένο DVT κάτω ποδιού, όπου το αίμα μπορεί ακόμα να παρακάμψει πίσω στην καρδιά μέσω μικρότερων παράπλευρων φλεβών, η πλήρης απόφραξη της λαγονομηριαίας εκροής παγιδεύει το εισερχόμενο αρτηριακό αίμα μέσα στο πόδι χωρίς να βγαίνει πουθενά. Μέσα σε λίγες ώρες, η υδροστατική πίεση στο εσωτερικό των τριχοειδών κλινών πενταπλασιάζεται, αναγκάζοντας λίτρα υγρού στους περιβάλλοντες ιστούς, μετατρέποντας ολόκληρο το πόδι από τη βουβωνική χώρα έως τα δάχτυλα των ποδιών σκληρό και έντονο πρησμένο, μετατρέποντας το δέρμα σε ένα διάστικτο κυανωτικό μωβ-μπλε, αυξάνοντας αιμορραγικές φουσκάλες υγρών και φυσαλίδες από έξω να πυροδοτήσει σύνδρομο οξέος διαμερίσματος, φλεβική γάγγραινα, υποογκαιμικό κυκλοφορικό σοκ και θανατηφόρα πνευμονική εμβολή. Εάν κάποιος εμφανίσει ξαφνικό, οδυνηρό, ολικό πρήξιμο ολόκληρου του ποδιού (από την πτυχή του ισχίου μέχρι το πόδι) που συνοδεύεται είτε από έντονη κηρώδη λευκότητα (phlegmasia alba dolens, ή "πόδι γάλακτος") ή βαθύ μωβ-μπλε αποχρωματισμό (phlegmasia cerulea dolens), καλέστε τον τοπικό σας χώρο αριθμούς έκτακτης ανάγκης αμέσως. Ενώ περιμένετε την επείγουσα μεταφορά, συμβουλευτείτε τους σχετικούς οδηγούς αγγείων και λοιμώξεων πνευμονική εμβολή και εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (DVT), οξύ ισχαιμικό άκρο, αρτηριακή απόφραξη και χωρίς σφυγμό άκρο, και κυτταρίτιδα, ερυσίπελας, λεμφαγγίτιδα και εξέλιξη της σήψης.

Επειδή ένας τεράστιος λαγονομηριαίος θρόμβος κάθεται χαλαρά στις φαρδιές πυελικές φλέβες ακριβώς στην είσοδο της κάτω κοίλης φλέβας, οι δύο πιο σημαντικοί προνοσοκομειακοί κανόνες σας είναι ποτέ μην κάνετε μασάζ, τρίψτε, σφίγγετε ή εφαρμόζετε ένα μηχανικό μανίκι συμπίεσης της γάμπας στο πρησμένο πόδι δευτερόλεπτα) και ανυψώστε το πόδι μετρίως πάνω από το επίπεδο της καρδιάς (σε αντίθεση με την οξεία αρτηριακή ισχαιμία, όπου η ανύψωση επιδεινώνει την πείνα, η ανύψωση ενός ποδιού που έχει αποφραχθεί από φλέβες χρησιμοποιεί τη βαρύτητα για τη μείωση της φλεβικής υπέρτασης και τη χαμηλότερη πίεση στο διαμέρισμα).

Κάντε αυτό τώρα¶

1. Καλέστε αμέσως τον αριθμό έκτακτης ανάγκης της περιοχής σας και ζητήστε μεταφορά σε νοσοκομείο με Αγγειοχειρουργική και Επεμβατική Ακτινολογία. Καλέστε 911 στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά, 112 σε όλη την Ευρωπαϊκή Ένωση, 999 στο Ηνωμένο Βασίλειο, 000 στην Αυστραλία ή ελέγξτε τη λίστα μας αριθμούς έκτακτης ανάγκης. Δηλώστε ξεκάθαρα: "Υποψία για φλεγμασία cerulea dolens / μαζική θρόμβωση λαγονομηριαίας εν τω βάθει φλέβας: ολόκληρο το πόδι από τη βουβωνική χώρα μέχρι το πόδι είναι σκληρό, πολύ πρησμένο, οδυνηρά και γίνεται μωβ-μπλε."
2. Κρατήστε τον ασθενή αυστηρά επίπεδο στο κρεβάτι σε απόλυτη ανάπαυση (ΜΗΝ τον αφήνετε να περπατήσει στο μπάνιο ή να βγει σε αυτοκίνητο). Το περπάτημα συσπά τους ισχυρούς μύες του μηρού και της πυέλου σε μια γιγάντια στήλη φρέσκου, αδέσμευτου θρόμβου μέσα στις κοινές μηριαίες και λαγόνιες φλέβες, που μπορεί να εκτοπίσει έναν τεράστιο θρόμβο απευθείας στην καρδιά και τον πνεύμονα**.
3. ΠΟΤΕ μην κάνετε μασάζ, τρίψτε, ζυμώνετε ή εφαρμόζετε σφιχτή κάλτσα συμπίεσης ή πνευματική μπότα μασάζ στο πόδι. Επειδή η φλεγμασία προκαλεί έντονο, βαθύ πόνο κράμπας που μιμείται ένα άλογο ή τραβηγμένο μυ του μηρού, τα καλοπροαίρετα μέλη της οικογένειας τρίβουν συχνά τον μηρό ή τη γάμπα ή τον ιμάντα σε ένα όπλο. μανίκι. Οποιαδήποτε εξωτερική συμπίεση μπορεί να σπάσει μια θανατηφόρα εμβολή ή να συνθλίψει ήδη ισχαιμικά τριχοειδή στρώματα.
4. **Αφαιρέστε αμέσως όλα τα παντελόνια, τις κάλτσες, τα παπούτσια, τα βραχιόλια στον αστράγαλο και τα δάχτυλα και σηκώστε ελαφρά το πόδι πάνω σε μαλακά μαξιλάρια (περίπου 15 έως 30 μοίρες πάνω από το επίπεδο της καρδιάς). Η ήπια ανύψωση πάνω από το επίπεδο της καρδιάς μειώνει την υδροστατική φλεβική πίεση μέσα στο παγιδευμένο τριχοειδές δίκτυο και βοηθά στην επιβράδυνση της εξέλιξης προς το σύνδρομο διαμερίσματος (εκτός εάν οι αρτηριακοί παλμοί έχουν ήδη εξαφανιστεί εντελώς και η ανύψωση αυξάνει ορατά τον ισχαιμικό πόνο στο πόδι, οπότε κρατήστε το πόδι στο ίδιο επίπεδο με την καρδιά).
5. ΜΗΝ εφαρμόζετε θερμαντικά μαξιλάρια, μπουκάλια ζεστού νερού ή παγοκύστες απευθείας στο μπλε ή λευκό δέρμα. Το δέρμα στην phlegmasia cerulea dolens έχει σοβαρά υπονομεύσει τη μικροκυκλοφορία και έχει εξασθενίσει την αίσθηση. Τα θερμαντικά επιθέματα επιταχύνουν δραματικά τη ζήτηση οξυγόνου των ιστών και προκαλούν θερμικά εγκαύματα πλήρους πάχους, ενώ οι παγοκύστες πυροδοτούν αντανακλαστικό αρτηριακό αγγειόσπασμο που επιταχύνει τη φλεβική γάγγραινα.
6. Κρατήστε τον ασθενή αυστηρά NPO (τίποτα από το στόμα) και παρακολουθήστε για ξαφνική δύσπνοια, πόνο στο στήθος ή λιποθυμία. Επειδή η μαζική δέσμευση υγρών μέσα σε ένα μόνο πρησμένο μηρό και πόδι μπορεί να παγιδεύσει 3 έως 5 λίτρα (0,8 έως 1,3 γαλόνια) αίματος και γενικό κυκλικό σοκ από τους ασθενείς. (γρήγορος ασθενής σφυγμός, ζάλη, χαμηλή αρτηριακή πίεση) ακόμη και χωρίς εξωτερική αιμορραγία και απαιτούν άμεση ετοιμότητα για επείγουσα θρομβόλυση κατευθυνόμενη από καθετήρα ή χειρουργική θρομβεκτομή.

Δέντρο απόφασης: οξεία επώδυνη, πρησμένη, κόκκινη, λευκή ή μωβ-μπλε διαλογή ποδιών¶

flowchart TD
    Start["Ξαφνικός έντονος πόνος στα πόδια, πρήξιμο ή αλλαγή χρώματος (κόκκινο, λευκό ή μωβ-μπλε)"] --> CheckExtent{"Βήμα 1: Ελέγξτε το πρήξιμο και την κατανομή του χρώματος: ΟΛΟΚΛΗΡΟ το πόδι είναι πρησμένο από τη βουβωνική χώρα/την πτυχή του μηρού μέχρι το πόδι;"}

    CheckExtent -->|"ΝΑΙ: Ογκώδες πρήξιμο σε ολόκληρο το πόδι από τη βουβωνική χώρα μέχρι τα δάχτυλα των ποδιών"| CheckColor{"Βήμα 2: Τι χρώμα έχει το πολύ πρησμένο πόδι;"}

    CheckColor -->|"Στίγματα κυανωτικό μωβ-μπλε ή ιώδες, οίδημα από σκληρό ξύλο βράχου, αγωνιώδης πόνος, φουσκάλες δέρματος (bullae), αδύναμοι ή απών παλμοί των ποδιών"| PCD["PHLEGMASIA CERULEA DOLENS (ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΦΛΕΒΗΤΙΚΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΕΚΡΟΗΣ): Καλέστε αμέσως 911 / 112 / 999. Παράθυρο 4 έως 6 ωρών για την πρόληψη της φλεβικής γάγγραινας, του ακρωτηριασμού και του σοκ"]

    CheckColor -->|"Έντονο κέρινο λευκό / ωχρό («Μάδι γάλακτος»), Τεντωμένο οίδημα από τη βουβωνική χώρα έως το πόδι, ζεστό ή δροσερό δέρμα, παλμοί ποδιών ακόμα ψηλαφητοί"| PAD["ΦΛΕΓΜΑΣΙΑ ALBA DOLENS (ΥΠΟΣΥΝΟΛΙΚΗ ΓΛΑΣΙΟΜΗΡΙΑΙΑ DVT ΜΕ ΑΡΤΗΡΙΟ ΣΠΑΣΜΟ): Καλέστε άμεσα υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης. Πρόδρομος της Phlegmasia Cerulea Dolens"]

    CheckExtent -->|"ΟΧΙ: Το πόδι ΔΕΝ είναι πρησμένο (ή είναι συρρικνωμένο), έντονο χλωμό/στίγκο, παγωμένο, χωρίς σφυγμό, με πτώση ποδιών / μούδιασμα"| AcuteArterial["ΟΞΕΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΑΚΡΟΥ (ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΕΜΒΟΛΙΣΗ Ή ΘΡΟΜΒΩΣΗ): Καλέστε αμέσως υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης. Κρατήστε το πόδι εξαρτημένο (Λίγο κάτω από την καρδιά), ΠΟΤΕ μην το σηκώνετε"]

    CheckExtent -->|"ΟΧΙ: Το πρήξιμο περιορίζεται μόνο στο κάτω πόδι/γάμπα, Ή καυτό φλογερό κόκκινο έμπλαστρο δέρματος με πυρετό"| DiffCellDVT{"Βήμα 3: Διαφοροποιήστε την τυπική DVT μόσχου έναντι της οξείας κυτταρίτιδας έναντι της νεκρωτικής απονευρωσίτιδας"}

    DiffCellDVT -->|"Ζεστό κόκκινο δέρμα που εξαπλώνεται γρήγορα, υψηλός πυρετός/ρίγη, ευαισθησία βουβωνικών λεμφαδένων, διακριτά ή δυσδιάκριτα όρια"| CheckNecFasc{"Υπάρχει δυσανάλογος πόνος, μωβ φουσκάλες, μούδιασμα δέρματος ή ερεθισμός;"}

    CheckNecFasc -->|"ΝΑΙ"| NecFasc["ΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΑΠΟΣΠΟΝΙΤΙΔΑ (ΣΑΡΚΟΦΑΓΗ ΛΟΙΜΩΞΗ): Καλέστε αμέσως υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης για επείγοντα χειρουργικό καθαρισμό"]
    CheckNecFasc -->|"ΟΧΙ"| Cellulitis["Οξεία κυτταρίτιδα άκρων ή ερυσίπελας: Αναζητήστε επείγουσα ιατρική αξιολόγηση την ίδια ημέρα για από του στόματος ή ενδοφλέβια αντιβιοτικά (και υπερηχογράφημα διπλής όψης εάν συνυπάρχει DVT)"]

    DiffCellDVT -->|"Μονόπλευρο οίδημα γάμπας (3 cm ή μεγαλύτερο από το άλλο μοσχάρι), βαθύς πόνος, διεσταλμένες επιφανειακές φλέβες, πρόσφατη χειρουργική επέμβαση/ακινησία/καρκίνος"| StandardDVT["Ύποπτο άπω ή μηροπυρηνοειδή DVT: Μην κάνετε μασάζ. Πηγαίνετε Αμέσως στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών για Φλεβικό Διπλό Υπερηχογράφημα και Αντιπηκτική"]

    PCD --> PreHospBundle["Άμεσο προνοσοκομειακό πρωτόκολλο: Απόλυτη ανάπαυση στο κρεβάτι, μηδενικό μασάζ, αποκοπή στενών ρούχων, απαλή ανύψωση ποδιών (15 έως 30 μοίρες), αυστηρό NPO, Άμεση IV μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη + Μηχανική θρομβεκτομή ή χειρουργική φλεβεκτομή"]
    PAD --> PreHospBundle

Παθοφυσιολογία: η εξέλιξη τριών σταδίων από την απλή DVT στο πόδι γάλακτος, το μπλε πόδι και τη φλεβική γάγγραινα¶

Για να κατανοήσουμε γιατί η phlegmasia cerulea dolens συμπεριφέρεται τόσο διαφορετικά από έναν συνηθισμένο θρόμβο αίματος στη γάμπα, βοηθά να εξεταστεί η ανατομία της φλεβικής παροχέτευσης στο κάτω άκρο και τη λεκάνη. Φυσιολογικά, το αίμα που αντλείται στο πόδι μέσω της μηριαίας αρτηρίας επιστρέφει στην καρδιά μέσω δύο αλληλένδετων συστημάτων: του υψηλής χωρητικότητας εν τω βάθει φλεβικού συστήματος (πρόσθια κνημιαία, οπίσθια κνημιαία, περονιαία, ιγνυακή, εν τω βάθει μηριαία [profunda femoris], μηριαία και λαγόνια πλάγια φλέβα και το πλάγιο φλεβικό σύστημα) σαφηνής φλέβα, μικρή σαφηνής φλέβα και πυελικά διαπλευρικά δίκτυα).

Σε μια τυπική εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση της γάμπας ή της επιφανειακής μηριαίας φλέβας, η profunda femoris (βαθιά φλέβα του μηρού) και η μεγάλη σαφηνής φλέβα παραμένουν ανοιχτές. Το αίμα απλώς παρακάμπτει τον θρόμβο μέσω αυτών των παράπλευρων οδών, προκαλώντας ήπιο έως μέτριο πρήξιμο του κάτω άκρου χωρίς να απειλείται η επιβίωση του άκρου. Όταν ένας θρόμβος επεκτείνεται προς τα πάνω για να καλύψει την κοινή μηριαία φλέβα και την εξωτερική/κοινή λαγόνια φλέβα στη βουβωνική χώρα και τη λεκάνη, ωστόσο, αυτές οι κρίσιμες παράπλευρες εξόδους κλείνονται. Στη συνέχεια, η κλινική επιδείνωση εξελίσσεται σε τρία διακριτά αιμοδυναμικά στάδια:

Στάδιο 1: Phlegmasia Alba Dolens ("Μάδι γάλακτος" ή επώδυνο λευκό πόδι)¶

• Υποολική φλεβική απόφραξη με ευρεσιτεχνικά μικροπαράπλευρα: Ένας τεράστιος θρόμβος αποκλείει πλήρως τον μείζονα εν τω βάθει λαγόνιο μηριαίο φλεβικό κορμό, ενώ ένα μικροσκοπικό κλάσμα μικροσκοπικών δερματικών και πυελικών παράπλευρων φλεβών παραμένει ελάχιστα ανοιχτό.
• Μαζική μετατόπιση υδροστατικού υγρού χωρίς τριχοειδική στάση: Η φλεβική πίεση αυξάνεται απότομα, οδηγώντας τεράστιες ποσότητες καθαρού νερού πλάσματος στα τοιχώματα των τριχοειδών στον υποδόριο διάμεσο χώρο (Ανισορροπία της δύναμης Starling). Επειδή ο υποδόριος ιστός γεμίζει με υψηλής πίεσης διαυγές υγρό οιδήματος που συμπιέζει φυσικά τα μικροσκοπικά επιφανειακά υποθηλιακά δερματικά τριχοειδή αγγεία (και προκαλεί αντανακλαστικό συμπαθητικό αγγειοσπασμό των αρτηριδίων του δέρματος), το δέρμα σε ολόκληρο το μηρό και τη γάμπα μετατρέπεται σε σκοτεινό, κιμωλιακό, γαλακτώδες λευκό (**doph).
• Ιστορική ονομασία ("Milk Leg"): Για αιώνες, οι γιατροί παρατήρησαν αυτό το ξαφνικό, επώδυνο λευκό πρήξιμο ολόκληρου του αριστερού ποδιού σε γυναίκες αργά στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης ή λίγο μετά τον τοκετό (όταν η βαριά εγγενής μήτρα συμπιέζει την αριστερή λαγόνια φλέβα στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης).
• Γιατί είναι ένα κρίσιμο προειδοποιητικό στάδιο: Στο στάδιο alba, η αρτηριακή εισροή είναι ακόμα άθικτη, το οξυγόνο φτάνει ακόμα στα μυϊκά κύτταρα και η ισχαιμία των ιστών δεν έχει ακόμη ξεκινήσει. Ωστόσο, χωρίς άμεση ενδοφλέβια αντιπηκτική αγωγή και φλεβική αποσυμπίεση, έως και 40 έως 50 τοις εκατό των περιπτώσεων phlegmasia alba dolens θρομβώνουν τις υπόλοιπες μικροσκοπικές παράπλευρες φλέβες τους και εξελίσσονται απευθείας σε κεραυνοβόλο phlegmasia cerulea dolens.

Στάδιο 2: Phlegmasia Cerulea Dolens (Επώδυνο μπλε πόδι)¶

• 100 τοις εκατό απόφραξη τόσο της βαθιάς ΚΑΙ παράπλευρης/επιφανειακής φλεβικής εκροής: Όταν η θρόμβωση επεκτείνεται περιφερικά και εγγύτερα για να εξαλείψει κάθε εναπομείνασα παράπλευρη φλέβα (συμπεριλαμβανομένης του profunda femoris, της σαφηνούς συμβολής και των εσωτερικών/εξωτερικών λαγόνιων παραπόταμων), η klzwxh:0037 μπορεί να φεύγει. αντλώντας αίμα μέσα στο πόδι με κάθε καρδιακό παλμό.
• Πενταπλάσια αύξηση της τριχοειδούς υδροστατικής πίεσης και τεράστια απόσταση μεταξύ των τριών αγγείων: Μέσα σε 2 έως 6 ώρες, η υδροστατική πίεση στο εσωτερικό των φλεβιδίων και των τριχοειδών αγγείων αυξάνεται έως και 50 έως 80 mmHg (πέντε φορές το φυσιολογικό). Το πόδι πρήζεται σε μνημειώδεις αναλογίες, δεσμεύοντας 3 έως 6 λίτρα αίματος και υγρού μέσα στο άκρο.
• Αποοξυγονωμένη στασιμότητα και κυάνωση: Τα παγιδευμένα ερυθρά αιμοσφαίρια κάθονται ακίνητα μέσα στα μαζικά εμποτισμένα δερματικά και υποδερμικά φλεβίδια, όπου οι περιβάλλοντες ιστοί αφαιρούν κάθε μόριο οξυγόνου από την αιμοσφαιρίνη τους. Υψηλές συγκεντρώσεις αποοξυγονωμένης αιμοσφαιρίνης (>5 g/dL στο τριχοειδές κρεβάτι) γυρίστε ολόκληρο το άκρο από την πτυχή της βουβωνικής χώρας μέχρι τις άκρες των δακτύλων σε βαθύ, σκοτεινό, ιώδες μωβ-μπλε ή μαύρο-μπλε χρώμα, συχνά συνοδευόμενο από ακριβείς δερματικές αιμορραγίες (πετέχειες και πορφύρα) καθώς τα τριχοειδή αγγεία σκάνε υπό την πίεση.
• Δευτερογενής αρτηριακή κατάρρευση και σύνδρομο φλεβικού διαμερίσματος: Καθώς η πίεση του διάμεσου ιστού εντός των κλειστών μυϊκών διαμερισμάτων της γάμπας και του μηρού αυξάνεται πάνω από τα 30 έως 50 mmHg (και τελικά υπερβαίνει τη συστολική αρτηριακή πίεση), οι τεταμένοι, γεμάτοι υγρό ιστοί συνθλίβουν τις αρτηρίες από τις εξωτερικές αρτηρίες θρόμβος μέσα στις ίδιες τις αρτηρίες. Σε αυτό το σημείο, οι παλμοί του περιφερικού ποδιού (ραχιαίος πεντις και οπίσθιος κνημιαίος) εξαφανίζονται, το πόδι παγώνει και τα αισθητήρια νεύρα αρχίζουν να πεθαίνουν (μούδιασμα και παράλυση).

Στάδιο 3: Φλεβική γάγγραινα (μη αναστρέψιμη νέκρωση ιστού)¶

• Μέσα σε 4 έως 12 ώρες από τη μη θεραπευμένη phlegmasia cerulea dolens, η πλήρης διακοπή της αιμάτωσης των τριχοειδών προκαλεί πλήρους πάχους νέκρωση του δέρματος, του υποδόριου λίπους και των σκελετικών μυών (φλεβική γάγγραινα).
• Κλινικά χαρακτηριστικά: Μεγάλες, τεταμένες υγρές φουσκάλες γεμάτες με σκούρο μωβ ή μαύρο αίμα (αιμορραγικές βολίδες) ξεσπούν στο πόδι, τον αστράγαλο και το κάτω πόδι. το δέρμα ξεφλουδίζει? τα δάχτυλα των ποδιών και το μπροστινό μέρος γίνονται μαύρα και ασυνήθιστα. Η μαζική διάσπαση του νεκρού μυός του ποδιού πλημμυρίζει την κυκλοφορία του αίματος με κάλιο (υπερκαλιαιμία), μυοσφαιρίνη (ραβδομυόλυση και οξεία νεφρική ανεπάρκεια) και γαλακτικό οξύ (σοβαρή μεταβολική οξέωση).
• Ποσοστά θνησιμότητας και ακρωτηριασμού: Μόλις η phlegmasia cerulea dolens εξελιχθεί σε φλεβική γάγγραινα, απαιτείται μεγάλος ακρωτηριασμός του ποδιού στο 20 έως 50 τοις εκατό των επιζώντων και η συνολική νοσοκομειακή θνησιμότητα φτάνει το 25 έως 40 τοις εκατό.

Γιατί το αριστερό πόδι χτυπιέται 3 έως 4 φορές πιο συχνά από το δεξί: Σύνδρομο May-Thurner (Σπίεση λαγόνιας φλέβας)¶

Ένα εντυπωσιακό κλινικό γεγονός τόσο της phlegmasia alba dolens όσο και της phlegmasia cerulea dolens είναι ότι το 75 έως 85 τοις εκατό όλων των περιπτώσεων εμφανίζονται στο αριστερό πόδι και όχι στο δεξί πόδι. Αυτή η ανατομική ευπάθεια προκαλείται από σύνδρομο May-Thurner (σύνδρομο συμπίεσης λαγόνιου τοιχώματος):

1. Η ανατομική ψαλιδωτή παγίδα στη λεκάνη: Στην ανθρώπινη ανατομία, καθώς η κοιλιακή αορτή κατεβαίνει κατά μήκος της αριστερής πλευράς της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και χωρίζεται στη δεξιά και αριστερή κοινή λαγόνια αρτηρία, η παχιά, άκαμπτη, υψηλής πίεσης klzzwxh:0064 σφιχτά πάνω στο σηρό οστέινο ακρωτήρι του πέμπτου οσφυϊκού σπονδύλου (L5).
2. Χρόνια παλμική σφυρηλάτηση και "φλεβικά σπιρούνια": Με κάθε καρδιακό παλμό (πάνω από 100.000 φορές την ημέρα), η παλλόμενη δεξιά λαγόνια αρτηρία σφυρίζει την παγιδευμένη αριστερή λαγόνια φλέβα στη σπονδυλική στήλη. Με τα χρόνια, αυτός ο χρόνιος μηχανικός ερεθισμός προκαλεί την εσωτερική επένδυση (έσω χιτώνα) της αριστερής λαγόνιας φλέβας να σχηματίσει ινώδεις ιστούς, συνεχίες και εσωτερικές ουλώδεις γέφυρες ("φλεβικά σπιρούνια") που στενεύουν το κανάλι της φλέβας κατά 50 έως 80 τοις εκατό.
3. Το ξαφνικό έναυσμα: Όταν συμβεί ένα δεύτερο προθρομβωτικό χτύπημα, όπως μια υποκείμενη κακοήθεια (καρκίνος παγκρέατος, πνεύμονα, ωοθηκών ή γαστρεντερικού, που ευθύνεται για 20 έως 40 τοις εκατό των περιπτώσεων phlegmasia cerulea dolens), εγκυμοσύνη, χρήση στοματικών αντισυλληπτικών, μείζονος πυέλου ή πυέλου. θρομβοπενία (HIT) ή θρόμβωση του φίλτρου της κάτω κοίλης φλέβας (IVC), οι θρόμβοι της αριστερής λαγόνιας φλέβας που έχουν στενέψει κλείνουν ακαριαία, προκαλώντας μια εκρηκτική ανάδρομη θρόμβωση σε ολόκληρο το αριστερό πόδι.

Διαφοροποιητική Phlegmasia Cerulea Dolens, Phlegmasia Alba Dolens, Οξεία Αρτηριακή Ισχαιμία και Οξεία Κυτταρίτιδα¶

Επειδή η λανθασμένη διάγνωση της phlegmasia cerulea dolens ως απλής βακτηριακής κυτταρίτιδας (και η αποστολή του ασθενούς στο σπίτι με αντιβιοτικά από το στόμα) ή η σύγχυσή της με αρτηριακή εμβολή (και το κρεμασμένο πόδι από το κρεβάτι) οδηγεί σε απώλεια άκρου ή θάνατο, οι κλινικοί γιατροί χρησιμοποιούν έναν αυστηρό πίνακα σύγκρισης δίπλα στο κρεβάτι:

Πώς να πραγματοποιήσετε έναν ασφαλή, απρόσκοπτο νευροαγγειακό και αιμοδυναμικό έλεγχο στο σπίτι¶

Ενώ περιμένετε το ασθενοφόρο, συγκεντρώστε βασικές πληροφορίες για τον αγγειοχειρουργό χωρίς να πιέζετε το πόδι:

1. Επιθεωρήστε το άνω όριο του οιδήματος στη βουβωνική χώρα και την κοιλιά: Κοιτάξτε την πτυχή του ισχίου (βουβωνικός σύνδεσμος), τους γλουτούς και το κάτω κοιλιακό τοίχωμα. Εάν ο μωβ-μπλε αποχρωματισμός ή οι διογκωμένες επιφανειακές φλέβες εκτείνονται κατά μήκος της πτυχής της βουβωνικής χώρας στην κοιλιά ή τη λεκάνη, ο θρόμβος επεκτείνεται μέχρι την κοινή λαγόνια φλέβα ή κάτω κοίλη φλέβα (IVC).
2. Ελέγξτε την αίσθηση των δακτύλων, την κίνηση και τις φουσκάλες ("The Venous 6 Ps"):
3. Αγγίξτε ελαφρά το μεγάλο δάχτυλο του ποδιού: Ρωτήστε εάν το δέρμα αισθάνεται φυσιολογικό, τσούξιμο (παραισθησία) ή μουδιασμένο (αναισθησία).
4. Ελέγξτε το ενεργό κούνημα του δακτύλου: Ζητήστε από τον ασθενή να κουνήσει απαλά τα δάχτυλα των ποδιών του πάνω-κάτω (μην πιέζετε μόνοι σας με δύναμη το πόδι προς τα πάνω, καθώς ο απαρχαιωμένος ελιγμός του σήματος Homans είναι ιατρικά αναξιόπιστος και μπορεί να αποσπάσει θρόμβο). Αδυναμία κίνησης των δακτύλων των ποδιών ή του αστραγάλου (πτώση ποδιού) υποδηλώνει κρίσιμη ισχαιμία του διαμερίσματος.
5. Ελέγξτε τις δερματικές φουσκάλες: Σημειώστε εάν έχουν σχηματιστεί καθαρές φουσκάλες (ορώδεις φυσαλίδες) ή σκουρόχρωμες φουσκάλες αίματος (αιμορραγικές φυσαλίδες). φουσκάλες αίματος υποδηλώνουν επικείμενη φλεβική γάγγραινα.
6. Παρακολουθήστε τους σφυγμούς και τα σημάδια σοκ: Επειδή 3 έως 5 λίτρα υγρού μπορεί να συγκεντρωθούν στο πόδι, ένας καρδιακός ρυθμός πάνω από 100 έως 120 παλμούς ανά λεπτό, το χλωμό ιδρωμένο δέρμα ή η ζάλη υποδηλώνουν υπογκαιμικό σοκ.
7. Ετοιμάστε μια λίστα ιατρικού ιστορικού: Καταγράψτε οποιονδήποτε γνωστό καρκίνο, τρέχοντα αραιωτικά αίματος (και τυχόν χαμένες δόσεις), παρουσία φίλτρου IVC και οποιαδήποτε έκθεση στην ηπαρίνη τις τελευταίες 5 έως 14 ημέρες. Η πρόσφατη νοσοκομειακή έκθεση σε ηπαρίνη μπορεί να προκαλέσει θρομβοπενία που προκαλείται από ηπαρίνη (HIT), μια ανοσολογική αντίδραση που προκαλεί εκρηκτικούς φλεβικούς και αρτηριακούς θρόμβους που απαιτεί άμεση αντιπηκτική αγωγή χωρίς ηπαρίνη (argatroban ή bivalirudin).

Νοσοκομειακή αναζωογόνηση και οριστικές διαδικασίες διάσωσης άκρων¶

Όταν ένας ασθενής με phlegmasia cerulea dolens φτάσει στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, η θεραπεία επικεντρώνεται στην άμεση φλεβική αποσυμπίεση:

1. Άμεση Ενδοφλέβια Αντιπηκτική και Υγρή Αναζωογόνηση: Οι κλινικοί γιατροί χορηγούν ενδοφλέβιο βλωμό και συνεχή έγχυση μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης (UFH) (ή argatroban εάν υπάρχει υποψία HIT) παράλληλα με επιθετικό klzzwxh:0106 νεοί. Το πόδι είναι ανυψωμένο απότομα (30 έως 60 μοίρες) για τη μείωση του οιδήματος.
2. Υπερηχογράφημα διπλής όψης και φλεβογραφία CT (CTV): Ο υπέρηχος συμπίεσης στο κρεβάτι επιβεβαιώνει τον θρόμβο στην κοινή μηριαία και ιγνυακή φλέβα σε λίγα λεπτά, ενώ η πυελική CT φλεβογραφία χαρτογραφεί την ανώτερη έκταση του θρόμβου στις λαγόνιες φλέβες και την κάτω κοίλη φλέβα και προσδιορίζει τον όγκο της πυέλου ***
3. Ενεργή αφαίρεση θρόμβων (ενδαγγειακή έναντι ανοιχτής χειρουργικής θρομβεκτομής): Επειδή τα αραιωτικά αίματος από μόνα τους δεν μπορούν να διαλύσουν έναν τεράστιο αποφρακτικό θρόμβο αρκετά γρήγορα ώστε να αποτρέψουν τη φλεβική γάγγραινα, Society for Vascular Surgery (SVS) και **European Society for Vascular Surgery*Ger. αφαίρεση:
4. Μηχανική θρομβεκτομή (PMT) και θρομβόλυση (CDT) κατευθυνόμενη από καθετήρα: Οι επεμβατικοί ειδικοί προωθούν καθετήρες αναρρόφησης μεγάλης οπής ή ρεολυτικού καθετήρες (όπως ClotTriever, Indigo ή AngioJet) ή καθετήρες θρομβόλυσης που υποβοηθούνται με υπερήχους klzzwxh:0114. φλέβα γιαα σκουπίσετε και να διαλύσετε τον λαγόνιο θρόμβο, ακολουθούμενο από stenng λαγόνιας φλέβας** εάν εντοπιστεί συμπιεστική βλάβη May-Thurner στον ενδοαγγειακό υπερηχογράφημα (IVUS).
5. Ανοικτή χειρουργική λαγονομηριαία φλεβική θρομβεκτομή: Σε ασθενείς με κεραυνοβόλο φλεβική γάγγραινα, επικείμενη αρτηριακή κατάρρευση ή αντενδείξεις για θρομβολυτικά φάρμακα, οι αγγειοχειρουργοί εκθέτουν την κοινή μηριαία φλέβα στη βουβωνική χώρα, περνούν ένα klzzwxh:0119 **Συμπιεστικός εδεσμος Esmarch για εξηση του θρόμβου. Εάν η πίεση στο διαμέρισμα παραμένει πάνω από 30 mmHg** μετά την αποκατάσταση της φλεβικήεκροής, διενεργείται περιτονιοτομή τεσσάρων διαμερισμάτων γάμπας.

Περιφερειακοί αριθμοί έκτακτης ανάγκης και πρωτόκολλα πρακτορείων¶

Η ύποπτη phlegmasia cerulea dolens ή phlegmasia alba dolens απαιτεί άμεση μεταφορά με ασθενοφόρο σε μεγάλο τριτοβάθμιο νοσοκομείο εξοπλισμένο με 24ωρη Αγγειοχειρουργική, Επεμβατική Ακτινολογία και Εντατική Θεραπεία:

• Ηνωμένες Πολιτείες και Καναδάς: Καλέστε 911. Ζητήστε μεταφορά σε τμήμα επειγόντων περιστατικών μεγάλου νοσοκομείου με δυνατότητες Αγγειοχειρουργικής και Επεμβατικής Ακτινολογίας (μην πηγαίνετε ποτέ σε κλινική επείγουσας φροντίδας). Διαχειρίζεται σύμφωνα με τις οδηγίες Society for Vascular Surgery (SVS), American Venous Forum (AVF) και American Heart Association (AHA).
• Ηνωμένο Βασίλειο: Καλέστε το 999 για ένα άμεσο ασθενοφόρο έκτακτης ανάγκης σε ένα μεγάλο νοσοκομείο οξέων επειγόντων περιστατικών Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (A&E) που λειτουργεί ως περιφερειακός Κόμβος Αρτηριακής/Αγγειακής Χειρουργικής. Διαχειρίζεται σύμφωνα με τα πρωτόκολλα National Institute for Health and Care Excellence (NICE NG158) και Vascular Society of Great Britain and Ireland (VSGBI).
• Ευρωπαϊκή Ένωση: Καλέστε 112. Διευθύνεται στο πλαίσιο των κατευθυντήριων γραμμών κλινικής πρακτικής Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αγγειοχειρουργικής (ESVS) για τη διαχείριση της φλεβικής θρόμβωσης.
• Αυστραλία και Νέα Ζηλανδία: Καλέστε 000 στην Αυστραλία ή 111 στη Νέα Ζηλανδία. Διαχειρίζεται σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Australian and New Zealand Society for Vascular Surgery (ANZSVS) και Thrombosis and Haemostasis Society of Australia and New Zealand (THANZ).
• Ινδία και Ασία-Ειρηνικός: Καλέστε 112 (ή 108 στην Ινδία), 995 στη Σιγκαπούρη, 119 στην Ιαπωνία και τη Νότια Κορέα ή 999 στη Μαλαισία και το Χονγκ Κονγκ. Ζητήστε ένα τριτοβάθμιο νοσοκομείο με ενδαγγειακές και αγγειοχειρουργικές υπηρεσίες.

Συχνές ερωτήσεις¶

Ποια είναι η διαφορά μεταξύ της phlegmasia alba dolens ("πόδι γάλακτος") και της phlegmasia cerulea dolens ("μπλε πόδι");¶

Και οι δύο καταστάσεις προκαλούνται από μια μαζική εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (DVT) που αποκλείει τις κύριες λαγόνιες και μηριαίες φλέβες στη λεκάνη και τη βουβωνική χώρα και αντιπροσωπεύουν δύο στάδια του ίδιου απειλητικού για τη ζωή φάσματος. Στην phlegmasia alba dolens (το προγενέστερο στάδιο "πόδι γάλακτος"), οι κύριες βαθιές φλέβες είναι 100% φραγμένες, αλλά οι μικροσκοπικές παράπλευρες φλέβες παραμένουν ανοιχτές. υγρό διαρρέει στους ιστούς και πιέζει τα τριχοειδή αγγεία του δέρματος, έτσι ώστε ολόκληρο το πόδι να διογκώνεται και να γίνεται άσπρο γαλακτώδες, ενώ η αρτηριακή ροή του αίματος και οι παλμοί των ποδιών παραμένουν ανέπαφα. Στην phlegmasia cerulea dolens (το προχωρημένο στάδιο του "μπλε ποδιού"), τόσο οι βαθιές φλέβες όσο και οι παράπλευρες φλέβες θρομβώνονται εντελώς. μηδενικό αίμα μπορεί να βγει από το πόδι, το στάσιμο αποοξυγονωμένο αίμα μετατρέπει ολόκληρο το άκρο σε βαθύ μωβ-μπλε με φουσκάλες αίματος και η υψηλή πίεση στους ιστούς συνθλίβει τις αρτηρίες, οδηγώντας σε φλεβική γάγγραινα μέσα σε λίγες ώρες, εάν δεν αποσυμπιεστεί επειγόντως.

Γιατί δεν πρέπει ΠΟΤΕ να κάνετε μασάζ ή να τρίβετε ένα πρησμένο, επώδυνο πόδι που μπορεί να έχει DVT;¶

Όταν σχηματίζεται ένας τεράστιος θρόμβος αίματος μέσα στις βαθιές φλέβες της γάμπας, του μηρού ή της λεκάνης, το πάνω μέρος αυτού του θρόμβου είναι μαλακό, εύθρυπτο και συχνά επιπλέει χαλαρά μέσα στην πλατιά μηριαία ή λαγόνια φλέβα σαν λουκάνικο με ελεύθερη ουρά. Εάν κάνετε μασάζ, ζυμώνετε, τρίβετε ή εφαρμόζετε μια μπότα μηχανικής συμπίεσης στο πόδι για να καταπραΰνετε τον πόνο της μυϊκής κράμπας, η φυσική συμπίεση μπορεί να σπάσει ένα μεγάλο κομμάτι αυτού του θρόμβου. Μέσα σε δευτερόλεπτα, αυτός ο σπασμένος θρόμβος ταξιδεύει μέχρι την κάτω κοίλη φλέβα, περνά από τη δεξιά πλευρά της καρδιάς και βουλώνει τις κύριες πνευμονικές αρτηρίες των πνευμόνων (μια μαζική πνευμονική εμβολή), η οποία μπορεί να προκαλέσει ξαφνική καρδιακή ανακοπή.

Πρέπει να σηκώσετε το πόδι ή να το κρατήσετε κάτω εάν κάποιος έχει phlegmasia cerulea dolens έναντι αρτηριακής απόφραξης;¶

Αυτή είναι μια κρίσιμη διάκριση στις αγγειακές πρώτες βοήθειες. Σε μια οξεία αρτηριακή απόφραξη (όπου ένας θρόμβος βουλώνει τη μηριαία ή την ιγνυακή αρτηρία, έτσι ώστε το αίμα να μην μπορεί να εισέλθει στο χλωμό, συρρικνωμένο, παγωμένο πόδι), δεν πρέπει ΠΟΤΕ να σηκώνετε το πόδι πάνω από την καρδιά επειδή η βαρύτητα αντιτίθεται στην αδύναμη αρτηριακή στάλα. κρατήστε ένα αρτηριακό ισχαιμικό πόδι επίπεδο ή ελαφρώς εξαρτημένο. Αντίθετα, στην phlegmasia alba dolens ή στη phlegmasia cerulea dolens, οι αρτηρίες αντλούν αίμα στο πόδι, αλλά οι φλέβες είναι 100 τοις εκατό φραγμένες, οπότε το αίμα δεν μπορεί να βγει ΕΞΩ από το μαζικά πρησμένο μωβ πόδι. ανυψώνοντας απαλά το πόδι σε μαξιλάρια (15 έως 30 μοίρες πάνω από το επίπεδο της καρδιάς) χρησιμοποιεί τη βαρύτητα για τη μείωση της φλεβικής υδροστατικής πίεσης και τη μείωση του οιδήματος του διαμερίσματος εν αναμονή της θρομβεκτομής στο νοσοκομείο.

Γιατί οι μαζικοί λαγονομηριαίοι θρόμβοι αίματος συμβαίνουν 3 έως 4 φορές πιο συχνά στο αριστερό πόδι από ότι στο δεξί πόδι;¶

Στην ανθρώπινη πυελική ανατομία, η άκαμπτη, υψηλής πίεσης δεξιά κοινή λαγόνια αρτηρία διασταυρώνεται απευθείας πάνω από το μπροστινό μέρος της μαλακής, με λεπτό τοίχωμα αριστερή κοινή λαγόνια φλέβα, κολλώντας την αριστερή φλέβα σφιχτά στον οστέινο πέμπτο οσφυϊκό σπόνδυλο της σπονδυλικής στήλης. Γνωστό ως σύνδρομο May-Thurner (σύνδρομο συμπίεσης της λαγόνιας φλέβας), αυτός ο σταθερός αρτηριακός παλμός ισοπεδώνει την αριστερή λαγόνια φλέβα και δημιουργεί εσωτερικούς ινώδεις ιστούς με την πάροδο του χρόνου. Όταν μια σκανδάλη όπως η εγκυμοσύνη, η χειρουργική επέμβαση, η αφυδάτωση ή ο καρκίνος αυξάνει την πήξη του αίματος, οι θρόμβοι της αριστερής λαγόνιας φλέβας κλείνουν πολύ πιο εύκολα από τη μη συμπιεσμένη δεξιά λαγόνια φλέβα.

Πώς μπορείτε να διακρίνετε τη διαφορά μεταξύ μιας εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (DVT) και της βακτηριακής κυτταρίτιδας;¶

Η τυπική DVT και η βακτηριακή κυτταρίτιδα μπορεί να μοιάζουν, επειδή και οι δύο προκαλούν ζεστό, πρησμένο, τρυφερό, ροζ-κόκκινο κάτω πόδι και ακόμη και ήπιο πυρετό. Ωστόσο, η κυτταρίτιδα είναι μια επιφανειακή λοίμωξη του δέρματος (συχνά ξεκινά από σκασμένο δέρμα μεταξύ των δακτύλων από το πόδι του αθλητή ή μια γρατσουνιά της κνήμης) που προκαλεί φλογερό κόκκινο δέρμα, τοπικό πρήξιμο κάτω από το γόνατο, ευαίσθητους λεμφαδένες στη βουβωνική χώρα και υψηλό πυρετό/ρίγη, ενώ οι παλμοί των ποδιών παραμένουν ισχυροί. Μια μαζική λαγονομηριαία DVT προκαλεί σφαιρικό, τεταμένο οίδημα ΟΛΟΚΛΗΡΟΥ του ποδιού από την πτυχή της βουβωνικής χώρας μέχρι το πόδι, προεξέχουσες διευρυμένες επιφανειακές φλέβες, βαθύ εκρηκτικό μυϊκό πόνο και είτε κηρώδες λευκό είτε σκοτεινό μωβ-μπλε αποχρωματισμό. Επειδή τα δύο μπορεί να φαίνονται πανομοιότυπα από νωρίς (ή ακόμη και να συμβούν μαζί), ο επείγουσα υπερηχογράφημα διπλής όψης φλεβών είναι ο μόνος ασφαλής τρόπος για να τα ξεχωρίσετε.

Μπορεί η phlegmasia cerulea dolens να είναι το πρώτο σημάδι ενός αδιάγνωστου καρκίνου ή αντίδρασης ηπαρίνης;¶

Ναί. Σε ιατρικές μελέτες, μεταξύ 20 και 40 τοις εκατό των ασθενών που αναπτύσσουν αυθόρμητη phlegmasia cerulea dolens έχουν μια υποκείμενη υπερπηκτική κακοήθεια (όπως καρκίνο του παγκρέατος, του πνεύμονα, του στομάχου, των ωοθηκών ή αιματολογικού καρκίνου) που απελευθερώνει παράγοντες που προάγουν τους θρόμβους στην κυκλοφορία του αίματος. Επίσης, ασθενείς που έλαβαν αραιωτικά αίματος ηπαρίνης σε νοσοκομείο τις προηγούμενες 5 έως 14 ημέρες μπορεί να αναπτύξουν θρομβοπενία που προκαλείται από ηπαρίνη (ΗΙΤ), μια ανοσολογική αντίδραση όπου τα αντισώματα πυροδοτούν εκρηκτικούς θρόμβους φλεβικού και αρτηριακού αίματος. ενημερώστε πάντα τον γιατρό επειγόντων περιστατικών εάν ο ασθενής νοσηλεύτηκε πρόσφατα, ώστε να μπορεί να ελέγξει τον αριθμό των αιμοπεταλίων και να χρησιμοποιήσει αραιωτικά αίματος χωρίς ηπαρίνη, εάν χρειάζεται.

Πηγές και επίσημες οδηγίες¶

• European Society for Vascular Surgery (ESVS, Europe): ESVS 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis (Kakkos et al., European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Section 4.6: Management of Phlegmate IV, Unmediate France, IV) απότομη ανύψωση ποδιών, ανάνηψη υγρού, θρομβόλυση κατευθυνόμενη από καθετήρα και ανοιχτή χειρουργική φλεβική θρομβεκτομή).
• Society for Vascular Surgery (SVS) & American Venous Forum (AVF, Ηνωμένες Πολιτείες): Early Thrombus Removal Strategies for Acute Deep Venous Thrombosis: Clinical Practice Guidelines (επείγουσα φαρμακομηχανική ή χειρουργική θρομβεκτομή για την απειλητική για τα άκρα θρομβική δερματοπάθεια και βλεφαρίδα).
• American Heart Association (AHA, Ηνωμένες Πολιτείες): Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: A Scientific Statement from the American Heart Association (Circulation, immediate surgical dolegale devascular trombosis or limofemoral Deep Vein Thrombosis and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: A Scientific Statement from the American Heart Association* (Circulation, immediate surgical dolegale devascular trombosis or committe surgucal de legales devascular de os και stenting λαγόνιας φλέβας May-Thurner).
• American College of Chest Physicians (CHEST, Ηνωμένες Πολιτείες): Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report (ενδείξεις για κατευθυνόμενη από καθετήρα θρομβόλυση και χειρουργική φλεβική θρομβεκτομή σε επικείμενη φλεβική γάγγραινα).
• Εθνικό Ινστιτούτο Αριστείας Υγείας και Φροντίδας (NICE, Ηνωμένο Βασίλειο): Φλεβικές θρομβοεμβολικές ασθένειες: Διάγνωση, διαχείριση και έλεγχος θρομβοφιλίας (Οδηγία NICE NG158).

Σχετικοί οδηγοί¶

• Πνευμονική εμβολή και εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (DVT)
• Οξύ ισχαιμικό άκρο, αρτηριακή απόφραξη και άκρο χωρίς σφυγμό
• Κυτταρίτιδα, ερυσίπελας, λεμφαγγειίτιδα, κόκκινες ραβδώσεις και εξέλιξη της σήψης του αποστήματος
• Σύνδρομο διαμερίσματος του χεριού, του ποδιού ή του αντιβραχίου, σφιχτό σχίσιμο γύψου και διαλογή 6 Ps
• Νεκρωτική απονευρωσίτιδα (σαρκοφάγος λοίμωξη) και κόκκινες σημαίες κυτταρίτιδας