Σύνδρομο υποκλείδιου κλοπής και ανατομή σπονδυλικής αρτηρίας: Συγκοπή κατά την άσκηση του ενός βραχίονα, >20 mmHg ΑΠ μεταξύ των βραχιόνων και εγκεφαλικό επεισόδιο αυχενικής χειραγώγησης¶

Το Σύνδρομο Υποκλείδιου Κλεψίματος (SSS) και Αυχενική/Σπονδυλική Αρτηρία (VAD) είναι δύο κρίσιμες αγγειακές επείγουσες καταστάσεις της οπίσθιας κυκλοφορίας (το σπονδυλοβασικό αρτηριακό σύστημα) που διακόπτουν τη ροή του αίματος στο εγκεφαλικό στέλεχος, την παρεγκεφαλίδα και την οσφυαλγία και την οσφυαλγία* (ίλιγγος), διπλή όραση (διπλωπία), μπερδεμένη ομιλία (δυσαρθρία), δυσκολία στην κατάποση (δυσφαγία), αστάθεια (αταξία), ή ξαφνική λιποθυμία (συγκοπή). Στο σύνδρομο υποκλείδιου κλοπής, μια σοβαρή απόφραξη στην αρχή της υποκλείδιας αρτηρίας (συνήθως της αριστερής) προκαλεί την άσκηση του προσβεβλημένου βραχίονα για κυριολεκτικά αναρρόφηση αίματος προς τα πίσω στη σπονδυλική αρτηρία μακριά από το εγκεφαλικό στέλεχος, αποκαλύπτοντας μια διαγνωστική **μεγαλύτερη από 15 έως 20 mmHg διαφορά μεταξύ της αρτηριακής πίεσης τριών χεριών Στεφανιαία-υποκλείδια κλοπή θωρακικός πόνος σε ασθενείς με καρδιακό μόσχευμα παράκαμψης αριστερής εσωτερικής μαστικής αρτηρίας [LIMA]). Στο Vertebral Artery Dissection, ένας υψηλής ταχύτητας χειροπρακτικός χειρισμός του αυχένα, τραυματισμός από το μαστίγιο, υπερέκταση γιόγκα ή βίαιος βήχας σχίζει την εσωτερική επένδυση της σπονδυλικής αρτηρίας μέσα στα οστά του λαιμού, αποτελεί κύρια αιτία οπίσθιου κυκλοφορικού εγκεφαλικού εγκεφαλικού επεισοδίου στην ενήλικη πλευρική ηλικία 45, και σχεδόν πάντα ξεκινά με προειδοποιητικό μονόπλευρο οπίσθιο αυχένα ή ινιακή κεφαλαλγία. Εάν κάποιος εμφανίσει ξαφνικό ίλιγγο, διπλή όραση, λιποθυμία κατά τη διάρκεια δραστηριότητας του χεριού ή νευρολογικά συμπτώματα μετά από πόνο στον αυχένα, καλέστε τον τοπικό σας αριθμούς έκτακτης ανάγκης (911 στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά, 112 σε όλη την Ευρωπαϊκή Ένωση, 999 στο Ηνωμένο Βασίλειο) αμέσως. Εν αναμονή των παραϊατρικών, ελέγξτε τις σχετικές οδηγίες για αναγνώριση και απόκριση εγκεφαλικού επεισοδίου, παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (TIA) και κίνδυνος 24ωρου εγκεφαλικού επεισοδίου, και αορτική ανατομή και ρήξη ανευρύσματος.

Τα εγκεφαλικά επεισόδια της οπίσθιας κυκλοφορίας και τα TIA χάνονται ευρέως από τα τυπικά εργαλεία ελέγχου εγκεφαλικού επεισοδίου όπως το "FAST" (Πρόσωπο, Βραχίονας, Ομιλία, Χρόνος), τα οποία εστιάζουν στην πρόσθια κυκλοφορία της καρωτίδας. Κάθε φορά που ένας ασθενής παρουσιάζει οξεία ζάλη, ανισορροπία ή λιποθυμία, ο έλεγχος αμφοτερόπλευρης αρτηριακής πίεσης του βραχίονα και ο έλεγχος των "5 Ds της ισχαιμίας της οπίσθιας κυκλοφορίας" (Ζάλη, Διπλωπία, Δυσαρθρία, Δυσφαγία και Δυσταξία/Πτώση) μπορεί να σώσει το εγκεφαλικό στέλεχος και τη ζωή του.

Κάντε αυτό τώρα¶

1. **Καλέστε αμέσως τον αριθμό έκτακτης ανάγκης της περιοχής σας για ξαφνικό ίλιγγο σε συνδυασμό με διπλή όραση, μπερδεμένη ομιλία, μούδιασμα προσώπου, δυσκολία στην κατάποση, ανικανότητα να περπατήσετε ή λιποθυμία. αριθμούς έκτακτης ανάγκης. Εάν το άτομο ανέπτυξε έναν οξύ, μονόπλευρο πονοκέφαλο στο πίσω μέρος του λαιμού ή στη βάση του κρανίου μετά από χειροπρακτική ρύθμιση του αυχένα, χρήση πιστολιού μασάζ στον αυχένα, αθλητική σύγκρουση ή άρση βαρέων βαρών, ενημερώστε αμέσως τον διεκπεραιωτή: *"Υποψία σπονδυλικής αρτηρίας και θρόμβωση του οπίσθιου κυκλοφορικού εγκεφαλικού επεισοδίου".
2. Διακόψτε αμέσως κάθε άσκηση ή κίνηση του πάσχοντος βραχίονα και ξαπλώστε το άτομο. Στο Σύνδρομο Υποκλείδιου Κλεψίματος, κάθε μυϊκή σύσπαση του προσβεβλημένου βραχίονα (συνήθως του αριστερού βραχίονα ενώ βάφετε, τρίβετε, σηκώνετε ή στριφογυρίζετε) μειώνει την αγγειακή αντίσταση στο χέρι και διοχετεύει περισσότερο αίμα προς τα πίσω έξω από το εγκεφαλικό στέλεχος. Το να ακουμπάς το χέρι στο πλάι του ατόμου σταματά αμέσως τη μεταβολική κλοπή και αποκαθιστά τη ροή της εμπρόσθιας βασικής αρτηρίας στον εγκέφαλο.
3. Μετρήστε την αρτηριακή πίεση και στα δύο χέρια και ελέγξτε ταυτόχρονα τους παλμούς του καρπού (ακτινωτοί). στένωση, αρτηρίτιδα Takayasu ή οξεία αορτική ανατομή τύπου Α.
4. Διατηρήστε τον αυχένα σε ουδέτερη, άνετη ευθυγράμμιση και ΠΟΤΕ μην στρίβετε, μην τεντώνετε, μην κάνετε μασάζ ή χειρίζεστε έναν επώδυνο λαιμό. Εάν υπάρχει ανατομή της σπονδυλικής ή καρωτιδικής αρτηρίας, ένας θρόμβος αίματος (ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα και ενδοαυλικός θρόμβος) προσκολλάται επισφαλώς στο αρτηριακό τοίχωμα στο εσωτερικό του τοιχώματος. Η περιστροφή ή το ράγισμα του λαιμού ξανά μπορεί να αποκόψει μια εμβολή απευθείας στη βασική αρτηρία, προκαλώντας θανατηφόρο σύνδρομο κλειδώματος ή έμφραγμα του εγκεφαλικού στελέχους.
5. Κρατήστε τον ασθενή αυστηρά μηδενικό από το στόμα (τίποτα να φάει, να πιει ή να καταπιεί, ούτε καν από του στόματος ασπιρίνη ή νερό). Τόσο η σπονδυλική αρτηρία (πλάγιο μυελικό εγκεφαλικό του Wallenberg) όσο και η βασική ισχαιμία παραλύουν το ένατο και το δέκατο κρανιακό νεύρο που ελέγχουν τα αγγειακά νεύρα και τα αγγειακά νεύρα. αντανακλαστικό κατάποσης (νευρογενής δυσφαγία). Η χορήγηση νερού ή από του στόματος χαπιών ασπιρίνης μπορεί να προκαλέσει άμεση, απειλητική για τη ζωή εισρόφηση στους πνεύμονες.
6. Λάβετε υπόψη την ακριβή στιγμή που άρχισαν τα νευρολογικά συμπτώματα (ώρα "Τελευταία Γνωστή Καλά") και ζητήστε αξονική αγγειογραφία (CTA) Κεφαλής και Τραχήλου στο νοσοκομείο. Οι απλές αξονικές τομογραφίες κεφαλής χωρίς σκιαγραφικό χάνουν περισσότερο από 70 έως 85 τοις εκατό των πρώιμων εγκεφαλικών επεισοδίων του εγκεφαλικού στελέχους και της παρεγκεφαλίδας λόγω τεχνήματος οστού της βάσης του κρανίου. Πρέπει συγκεκριμένα να κάνετε CT Αγγειογραφία (CTA) της κεφαλής και του τραχήλου από το αορτικό τόξο μέχρι την κορυφή (ή Diffusion-Weighted MRI + MRA) για να απεικονίσετε μια ανατομή σπονδυλικής αρτηρίας ή απόφραξη υποκλείδιου.

Δέντρο απόφασης: μέτρηση συγκοπής βραχίονα-άσκηση, >20 mmHg διάκενο αρτηριακής πίεσης μεταξύ των χεριών και ίλιγγος πόνου στον αυχένα¶

flowchart TD
    Start["Οξύς ίλιγγος, συγκοπή, διπλωπία, δυσαρθρία, αταξία ή μονόπλευρη αδυναμία του βραχίονα / χωλότητα"] --> BPCheck["Άμεσος έλεγχος στο κρεβάτι: Καλέστε το 911 / 112 / 999, ξεκουραστείτε και τα δύο χέρια, μετρήστε την αρτηριακή πίεση και στον δεξιό και στον αριστερό βραχίονα, ελέγξτε αμφίπλευρους ακτινωτούς παλμούς"]

    BPCheck --> GapCheck{"Υπάρχει διαφορά στη συστολική αρτηριακή πίεση μεταξύ των βραχιόνων >= 15 έως 20 mmHg;"}

    GapCheck -->|"ΝΑΙ: >= 15-20 mmHg μεταξύ βραχίονα ΑΠ + Καθυστερημένος/Ασθενής Ακτινικός Σφυγμός"| ChestPainCheck{"Υπάρχει ξαφνικός πόνος στο στήθος/οσφυαλγία ή στηθάγχη με σπασίματα σε έναν ασθενή με προηγούμενη παράκαμψη καρδιάς LIMA;"}

    ChestPainCheck -->|"ΝΑΙ + Πόνος δακρύρροιας στο στήθος/πλάτης"| AorticDissection["Υποψία οξείας αορτικής ανατομής τύπου Α που εκτείνεται στην υποκλείδια αρτηρία: Άμεση αξονική τομογραφία αορτόγραμμα, IV βήτα-αναστολέας (εσμολόλη/Λαμπεταλόλη σε HR < 60, SBP 100-120 στον ΥΨΗΛΟ βραχίονα), Επείγουσα Καρδιοθωρακική Χειρουργική"]

    ChestPainCheck -->|"ΝΑΙ + Στηθάγχη κατά την άσκηση του αριστερού χεριού σε προηγούμενο ασθενή CABG"| CoronarySteal["Σύνδρομο στεφανιαίας-υποκλείδιας κλοπής (παλίνδρομη ροή επάνω στο μόσχευμα LIMA μακριά από τη στεφανιαία αρτηρία LAD): Διακοπή άσκησης βραχίονα, επείγουσα διπλή όψη & CTA, Ενδαγγειακή υποκλείδια αγγειοπλαστική & στεντ"]

    ChestPainCheck -->|"ΟΧΙ Πόνος στο στήθος: Χωλότητα στο χέρι + ίλιγγος/συγκοπή κατά την άσκηση του ενός χεριού"| SubclavianSteal["Κλασικό σύνδρομο υποκλείδιας κλοπής (ανάδρομη ροή σπονδυλικής αρτηρίας): Υπερηχογράφημα διπλής όψης (κυματομορφή λαγουδάκι -> ανάδρομη ροή) + τόξο CTA, ενδοαγγειακή ενδοπρόθεση ή καρωτιδική-υποκλείδια παράκαμψη"]

    GapCheck -->|"ΟΧΙ (< 10-15 mmHg χάσμα): Φυσιολογικοί αμφίπλευροι παλμοί"| NeckPainCheck{"Υπάρχει μονόπλευρος οπίσθιος αυχένας / ινιακός πόνος, πρόσφατος χειρισμός αυχένα/τραύμα/γιόγκα ή πλευρικά σημεία μυελού (σύνδρομο Χόρνερ, βραχνάδα, διασταυρούμενη αισθητηριακή απώλεια);"}

    NeckPainCheck -->|"ΝΑΙ: Υψηλή υποψία για ανατομή σπονδυλικής αρτηρίας (VAD)"| VADProtocol["Ύποπτη ανατομή σπονδυλικής αρτηρίας και οπίσθιο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (Σύνδρομο Wallenberg): Ουδέτερος αυχένας, αυστηρό NPO, άμεση CTA Κεφαλής & Τραχήλου + MRI/MRA εγκεφάλου, IV θρομβόλυση (tPA/TNK εάν < 4,5 ώρες) Ακολουθούμενη από αντιαιμοπεταλιακό (Aspirin/DAPTs)"]

    NeckPainCheck -->|"ΟΧΙ Πόνος στον αυχένα: Καθαρό οξύ αιθουσαίο σύνδρομο"| HINTSCheck["Πραγματοποιήστε Εξέταση ΣΥΜΒΟΥΛΩΝ δίπλα στο κρεβάτι (Κεφαλή ώθηση, νυσταγμός, δοκιμή λοξής) + Έλεγχος βάδισης για να αποκλειστεί το εγκεφαλικό επεισόδιο της παρεγκεφαλίδας / AICA / PICA έναντι της αιθουσαίας νευρίτιδας"]

Μέρος 1: Σύνδρομο υποκλείδιας κλοπής (SSS) και στεφανιαία-υποκλείδια κλοπή¶

Ανατομικός μηχανισμός: πώς το αριστερό σας χέρι κλέβει αίμα από το εγκεφαλικό στέλεχος (και την καρδιά σας)¶

Κανονικά, το οξυγονωμένο αίμα που αντλείται από το αορτικό τόξο της καρδιάς εισέρχεται στην αριστερή υποκλείδια αρτηρία (και στη δεξιά πλευρά, ο βραχιιοκεφαλικός [ανώνυμος] κορμός που χωρίζεται στη δεξιά κοινή καρωτίδα και στη δεξιά υποκλείδια αρτηρία). Λίγα μόλις εκατοστά αφότου φύγει από το αορτικό τόξο, η υποκλείδια αρτηρία εκπέμπει τον πρώτο της μεγάλο ανοδικό κλάδο: τη Σπονδυτική Αρτηρία, η οποία ταξιδεύει μέσα από τα οστά του λαιμού στο κρανίο και ενώνει τον σύντροφό της από την αντίθετη πλευρά για να σχηματίσει τη Βασική αρτηρία που τροφοδοτεί το εγκεφαλικό στέλεχος, την παρεγκεφαλίδα και τον οπίσθιο εγκέφαλο.

Τι συμβαίνει όταν μια σοβαρή αθηροσκληρωτική πλάκα (ή αρτηρίτιδα Takayasu σε γυναίκες κάτω των 40 ετών, συμπίεση θωρακικής εξόδου ή ίνωση ακτινοβολίας) φράζει το εγγύς τμήμα της υποκλείδιας αρτηρίας ΠΡΙΝ την απογείωση της σπονδυλικής αρτηρίας; 1. Γιατί η αριστερή πλευρά επηρεάζεται 3 έως 4 φορές πιο συχνά (75% έως 85% των περιπτώσεων): Η αριστερή υποκλείδια αρτηρία διακλαδίζεται από το αορτικό τόξο σε οξεία, τυρβώδη γωνία που ευνοεί έντονα τη συσσώρευση αθηρωματικής πλάκας στο στόμιό της. 2. Πτώση πίεσης και ανάδρομος σιφόνι: Μετά την εγγύς υποκλείδια απόφραξη, η αρτηριακή πίεση στο εσωτερικό της υποκλείδιας αρτηρίας πέφτει απότομα (για παράδειγμα, σε 90/60 mmHg στον αριστερό βραχίονα ενώ ο δεξιός βραχίονας δείχνει 140/85 mmHg, **50 mmHg αρτηριακή πίεση μεταξύ του βραχίονα). 3. Κλέψη εγκεφαλικού στελέχους που προκαλείται από την άσκηση: Όσο ο αριστερός βραχίονας αναπαύεται ήσυχα, τα παράπλευρα αγγεία μπορεί να διατηρούν τον ασθενή χωρίς συμπτώματα (Φαινόμενο κλοπής υποκλείδιου). Ωστόσο, τη στιγμή που ο ασθενής ασκεί το αριστερό του χέρι, όπως να φτάσει πάνω από το κεφάλι για να βάψει μια οροφή, να πλύνει τα παράθυρα, να σηκώσει βάρη ή να κολυμπήσει, οι μύες του βραχίονα που ασκούνται απελευθερώνουν τοπικά αγγειοδιασταλτικά (αδενοσίνη, μονοξείδιο του αζώτου, γαλακτικό), μειώνοντας την αγγειακή αντίσταση στον αριστερό βραχίονα. Το αίμα ακολουθεί το μονοπάτι της ελάχιστης αντίστασης: το αίμα ρέει ΠΑΝΩ από την υγιή δεξιά σπονδυλική αρτηρία στο κρανίο, κάνει μια απότομη στροφή στη σπονδυλική συμβολή και ορμά ΠΙΣΩ (ανάδρομα) ΚΑΤΩ από την αριστερή σπονδυλική αρτηρία στον αριστερό βραχίονα, λιμοκτονώντας το εγκεφαλικό στέλεχος και την παρεγκεφαλίδα της παρεγκεφαλίδας.

ANATOMY OF LEFT SUBCLAVIAN STEAL & CORONARY-SUBCLAVIAN STEAL SYNDROME

                 [ BASILAR ARTERY ] (Brainstem & Cerebellum Starved of Blood)
                      /      \
  Normal Upward      /        \   RETROGRADE "STEAL" FLOW (Blood sucked
  Forward Flow      /          \  DOWNWARD out of the brain into the left arm)
         |         /            \         |
         |        /              \        v
  [ Right Vertebral ]          [ Left Vertebral Artery ]
         |                                |
         |                                v
  [ Right Subclavian ]   [99% BLOCK]--[ Left Subclavian Artery ] ---> [ EXERCISING ]
         |               (Proximal)       |                           [  LEFT ARM  ]
         |                  |             |                           (Low Resistance
  =======+==================+=============|=======                     Siphon Sink)
  [               AORTIC ARCH             |      ]
                                          |  RETROGRADE CORONARY STEAL
                                          |  (In patients with a prior LIMA-to-LAD
                                          |   heart bypass, blood is sucked UP the
                                          +-- LIMA graft AWAY from the heart muscle)

Η θανατηφόρα παραλλαγή: Σύνδρομο στεφανιαίας-υποκλείδιας κλοπής (CSSS) σε ασθενείς με παράκαμψη καρδιάς¶

Στην καρδιοχειρουργική, ο χρυσός αγωγός που χρησιμοποιείται για να παρακάμψει μια φραγμένη Αριστερή Πρόσθια Κατιούσα (LAD) στεφανιαία αρτηρία ("the widowmaker") είναι η Αριστερή Εσωτερική Μαστική Αρτηρία (LIMA), η οποία αφήνεται προσκολλημένη στη φυσική της προέλευση στην κάτω από την αριστερή υποκλείδια αρτηρία προς την αριστερή υποκλείδια αρτηρία. - Εάν ένας ασθενής που είχε προηγουμένως μόσχευμα παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας LIMA-to-LAD (CABG) αναπτύξει σοβαρή απόφραξη στην εγγύς αριστερή υποκλείδια αρτηρία, η άσκηση του αριστερού βραχίονα απορροφά αίμα πίσω από το μόσχευμα παράκαμψης LIMA μακριά από το πρόσθιο τοίχωμα της πάλλουσας καρδιάς στον αριστερό βραχίονα. - Κλινική υπογραφή της στεφανιαίας-υποκλείδιας κλοπής: Κάθε φορά που ο ασθενής χρησιμοποιεί το αριστερό του χέρι, αναπτύσσει συντριπτικό στηθάγχη στο στήθος, δύσπνοια, ανάσπαση/κατάθλιψη του τμήματος ST, κοιλιακές αρρυθμίες ή καρδιακή προσβολή. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο οι καρδιολόγοι πρέπει πάντα να μετρούν την αρτηριακή πίεση και στα δύο χέρια πριν από την επέμβαση CABG και σε οποιονδήποτε ασθενή με παράκαμψη που παρουσιάζει υποτροπιάζοντα πόνο στο στήθος.

Οι 3 βαθμοί της υποκλείδιας κλοπής σε υπερηχογράφημα διπλού Doppler (και το τεστ περιχειρίδας υπεραιμίας)¶

Στο υπερηχογράφημα έγχρωμης ροής Duplex Doppler του λαιμού, οι ειδικοί στα αγγεία ταξινομούν την υποκλείδια κλοπή σε 3 αιμοδυναμικούς βαθμούς με βάση την κυματομορφή της σπονδυλικής αρτηρίας: - Βαθμός 1 (Pre-Steal / Occult Steal - "Bunny Waveform"): Η προκαταρκτική (προς τα εμπρός) ροή συνεχίζεται καθ' όλη τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου, αλλά υπάρχει μια απότομη μέση συστολική εγκοπή επιβράδυνσης που δίνει στο Doppler την αδιαμφισβήτητη σιλουέτα ενός κουνελιού (***) κουνελιού. - Βαθμός 2 (Μερική / Διακοπτόμενη / Εναλλασσόμενη Κλίση): Αμφίδρομη ροή: το αίμα ρέει προς τα πίσω (ανάδρομα) προς τα κάτω στη σπονδυλική αρτηρία κατά τη διάρκεια της αιχμής συστολής (όταν η πίεση στο χέρι πέφτει σε σχέση με τον εγκέφαλο) και ρέει προς τα εμπρός (προοδευτικά) κατά τη διάρκεια διαστολής - Βαθμός 3 (Πλήρης / Μόνιμη κλοπή): Συνεχής 100% ανάδρομη (προς τα πίσω) ροή κάτω από τη σπονδυλική αρτηρία καθ' όλη τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου. - Το τεστ μανσέτας πρόκλησης αντιδραστικής υπεραιμίας: Σε ασθενείς με κλοπή Βαθμού 1 ή Βαθμού 2, ο υπερηχογράφος φουσκώνει μια περιχειρίδα αρτηριακής πίεσης στον πάσχοντα βραχίονα σε 20 mmHg πάνω από τη συστολική πίεση για 3 έως 5 λεπτά ενώ ο ασθενής σφίγγει μια μπάλα και στη συνέχεια ξεφουσκώνει γρήγορα την περιχειρίδα. Η ξαφνική αντιδραστική αγγειοδιαστολή στον βραχίονα μετατρέπει αμέσως μια "κυματομορφή λαγουδάκι" Βαθμού 1 σε ειλικρινή ανάδρομη ροή Βαθμού 3.

Οριστική θεραπεία του Συμπτωματικού Συνδρόμου Υποκλείδιου Κλεψίματος¶

• Ασυμπτωματική υποκλείδια κλοπή (τυχαία ανάδρομη ροή στον υπέρηχο ή κενό ΑΠ χωρίς χωλότητα του βραχίονα, σπονδυλοβασιλική ΤΙΑ/συγκοπή ή στεφανιαία κλοπή): Αντιμετωπίζεται συντηρητικά με βέλτιστη ιατρική θεραπεία (**Ασπιρίνη 75-10 mg ημερησίως, π.χ. ατορβαστατίνη 40-80 mg ή ροσουβαστατίνη 20-40 mg, διακοπή του καπνίσματος και αυστηρή μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στο ανεπηρέαστο σκέλος με υψηλότερη ανάγνωση, ώστε η υπέρταση να μην παραλείπεται ή υποθεραπεύεται).
• Συμπτωματικό σύνδρομο υποκλείδιας κλοπής ή στεφανιαία-υποκλείδια κλοπή: Απαιτεί επανααγγείωση:
• Ενδαγγειακή Διαδερμική Διααυλική Αγγειοπλαστική (PTA) Πρώτης Γραμμής και Επεκτατική Στέντινγκ με Μπαλόνι της εγγύς υποκλείδιας αρτηρίας (τεχνική επιτυχία > 95%, ελάχιστος χρόνος διακοπής λειτουργίας).
• Εξω-ανατομική χειρουργική παράκαμψη (Καρωτίδα-προς-υποκλείδια παράκαμψη με χρήση προσθετικού μοσχεύματος PTFE/Dacron, Μετάθεση από υποκλείδιο σε καρωτίδα, ή Μαξιλονοαξονική παράκαμψη) για μακροχρόνια διασταυρούμενα άκρα των άκρων των ωοθηκών**.

Μέρος 2: Ανατομή σπονδυλικής αρτηρίας (VAD) και πλευρικό μυελικό εγκεφαλικό επεισόδιο Wallenberg¶

Ενώ η υποκλείδιος κλοπή συνήθως επηρεάζει ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας (ηλικία > 55) με την αθηροσκλήρωση, ο Ο Ανατομός της Σπονδυλικής Αρτηρίας (VAD) (μαζί με τον καθαρισμό της εσωτερικής καρωτίδας) αντιπροσωπεύει μόνο το 2 τοις εκατό όλων των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων συνολικά, ωστόσο προκαλεί το 15 έως 25 τοις εκατό όλων των εγκεφαλικών επεισοδίων σε νέους και μεσήλικες ενήλικες κάτω των 45 ετών.

Γιατί το τμήμα V3 στο C1-C2 σκίζεται κατά τη διάρκεια χειρισμού του αυχένα, αθλητισμού ή μικροτραυμάτων¶

Η σπονδυλική αρτηρία χωρίζεται σε 4 ανατομικά τμήματα (V1 έως V4): - V1 (Προοπτική): Προέλευση από την υποκλείδια αρτηρία έως το εγκάρσιο τρήμα C6. - V2 (τρήμα): Ανεβαίνει ευθεία προς τα πάνω μέσω των οστικών οπών (εγκάρσια τρήματα) των C6 έως C2 αυχενικών σπονδύλων. - V3 (Εξωσκληρίδιος / Ατλαντοαξονικός βρόχος - Η ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΗ ΖΩΝΗ): Εξέρχεται από το οστό C2, κάνει μια απότομη οριζόντια θηλιά 90 μοιρών και μια άλλη κάθετη κάμψη γύρω από τον σπόνδυλο C1 (άτλαντας) και τρυπά τη σκληρή μήνιγγα στο μέγιστο τρήμα. Επειδή το 50 τοις εκατό όλης της περιστροφής του ανθρώπινου κεφαλιού (γυρίζοντας το πηγούνι σας αριστερά ή δεξιά) συμβαίνει στην ατλαντοαξονική άρθρωση C1-C2, το τμήμα V3 υπόκειται σε έντονες δυνάμεις τάνυσης και διάτμησης κατά την περιστροφή και την υπερέκταση. - V4 (Ενδοσκληρίδιο / Ενδοκρανιακό): Εισέρχεται στο κρανίο, εκπέμπει την οπίσθια κάτω παρεγκεφαλιδική αρτηρία (PICA) και ενώνεται με την αντίθετη σπονδυλική αρτηρία σχηματίζοντας τη Βασική αρτηρία.

Συνήθεις παράγοντες ενεργοποίησης και υποκείμενες ευπάθειες του συνδετικού ιστού¶

1. Μηχανικές σκανδάλες αυχένα (συχνά απροσδόκητα ήσσονος σημασίας):
2. Υψηλής ταχύτητας χειραγώγηση αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (Χειροπρακτικές / Οστεοπαθητικές ωθήσεις αυχένα): Η Επιστημονική Δήλωση της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας / Αμερικανικής Ένωσης Εγκεφαλικών Επεισοδίων (AHA/ASA) τονίζει μια ισχυρή επιδημιολογική συσχέτιση μεταξύ της αυχενικής χειρουργικής θεραπείας και του τμήματος V3 της σπονδυλικής αρτηρίας** σε νεαρούς ενήλικες.
3. Αθλητισμός, άσκηση και καθημερινές δραστηριότητες: τροχαία ατυχήματα Whiplash, κούνιες γκολφ, σερβίς τένις, κολύμπι, βαριά άρση βαρών, στήλες/υπερέκταση γιόγκα («σύνδρομο εγκεφαλικού επεισοδίου στο σαλόνι ομορφιάς» όταν γέρνεις το λαιμό προς τα πίσω σε κομμωτήριο), λούσιμο με ρολό. όπλο** στο λαιμό.
4. Βίαιος βήχας, φτάρνισμα, έμετος ή σπρώξιμο τοκετού.
5. Υποκείμενες αρτηριοπάθειες (Παρουσιάζονται στο 15% έως 50% των "Αυθόρμητων" Ανατομών):
6. Ινομυϊκή Δυσπλασία (FMD) (εμφάνιση "κορδών από σφαιρίδια" των νεφρικών και αυχενικών αρτηριών, υπάρχει στο 15% έως 20% των αυθόρμητων ανατομών της αυχενικής αρτηρίας), Αγγειακό σύνδρομο Ehlers-Danlos (Τύπος IV - COL3-A1Syndrome, COL3-A1) Σύνδρομο και Ατελής Οστεογένεση.

Πώς ο καθαρισμός της σπονδυλικής αρτηρίας προκαλεί εγκεφαλικό επεισόδιο: Σύνδρομο πλευρικού μυελού Wallenberg¶

Όταν η εσωτερική επένδυση (έσω χιτώνα) της σπονδυλικής αρτηρίας σχίζεται, το αρτηριακό αίμα υψηλής πίεσης εισχωρεί στο μυϊκό τοίχωμα, δημιουργώντας έναν ψευδή αυλό / ενδομυϊκό αιμάτωμα. Αυτό προκαλεί εγκεφαλικό επεισόδιο μέσω δύο μηχανισμών: 1. Θρομβοεμβολή αρτηρίας προς αρτηρία (85% των περιπτώσεων): Οι παράγοντες πήξης του αίματος έρχονται σε επαφή με το εκτεθειμένο υποενδοθηλιακό κολλαγόνο στη θέση ρήξης, σχηματίζοντας έναν θρόμβο που διασπάται και βουλώνει την οπίσθια κάτω παρεγκεφαλιδική αρτηρία (PICA), την άπω σπονδυλική αρτηρία **** Βασική αρτηρία. 2. Αιμοδυναμική απόφραξη αυλού (15% των περιπτώσεων) ή Ενδοκρανιακή Υπαραχνοειδής Αιμορραγία (εάν το ενδοκρανιακό τμήμα V4 με λεπτό τοίχωμα σπάσει).

Η Κλασική Κλινική Εικόνα του Συνδρόμου Wallenberg (Πλάγιο Μυελικό Έμφραγμα)¶

Πρώτον, το 70 έως 80 τοις εκατό των ασθενών αναπτύσσουν ξαφνικό μονόπλευρο οπίσθιο αυχενικό πόνο και σφύζουσα ινιακή κεφαλαλγία, η οποία συχνά συγχέεται με τραβηγμένο μυ του αυχένα ή ημικρανία για ώρες έως αρκετές ημέρες (μέση 1 έως 4 ημέρες, έως και 2 εβδομάδες) πριν από το εγκεφαλικό επεισόδιο. Όταν ο θρόμβος αποφράσσει την ομόπλευρη σπονδυλική αρτηρία ή το PICA, προκαλεί έμφραγμα στην πλευρική σφήνα του προμήκη μυελού και της κάτω παρεγκεφαλίδας, παράγοντας το αναμφισβήτητο Σύνδρομο Wallenberg:

WALLENBERG LATERAL MEDULLARY SYNDROME (THE "CROSSED" BRAINSTEM STROKE)

  [ IPSILATERAL SIGNS (Same Side as the Torn Vertebral Artery & Neck Pain) ]
    * HORNER SYNDROME (Sympathetic tract): Drooping eyelid (Ptosis), Constricted
      pupil (Miosis), and Loss of facial sweating (Anhidrosis) on the SAME side.
    * FACIAL LOSS OF PAIN & TEMPERATURE (Spinal Trigeminal Nucleus CN V):
      Numbness to pinprick and heat/cold on the SAME side of the face.
    * ATAXIA & FALLING TO THE SAME SIDE (Inferior Cerebellar Peduncle / Cerebellum):
      Violent spinning Vertigo, Nystagmus, Nausea/Vomiting, and falling toward the lesion.
    * BULBAR PALSY (Nucleus Ambiguus CN IX & X): Hoarse voice (vocal cord paralysis),
      Loss of gag reflex, severe Dysphagia (cannot swallow), and intractable Hiccups.

  [ CONTRALATERAL SIGNS (Opposite Side of the Body Below the Neck) ]
    * CONTRALATERAL BODY LOSS OF PAIN & TEMPERATURE (Spinothalamic Tract):
      Cannot feel hot water or pinprick on the arm, trunk, and leg on the OPPOSITE side.
    *(Note: Motor strength in the arms and legs is often SPARED unless the stroke
      extends forward into the medial medulla or basilar artery)*

Πλήρης συγκριτικός πίνακας: Υποκλείδιος κλοπή έναντι ανατομής σπονδυλικής αρτηρίας έναντι καλοήθους ίλιγγο (BPPV / αιθουσαία νευρίτιδα)¶

Νοσοκομειακή θεραπεία ανατομής σπονδυλικής αρτηρίας: Θρομβόλυση, Δοκιμή CADISS (Αντιαιμοπεταλιακή έναντι Αντιπηκτικής) και ρήξη V4 Προσοχή¶

1. Θεραπεία οξείας επαναιμάτωσης (εντός 4,5 έως 24 ωρών από την έναρξη του εγκεφαλικού):
2. Ενδοφλέβια θρομβόλυση (Alteplase [tPA] ή Tenecteplase [TNK]): Σύμφωνα με τις AHA/ASA Κατευθυντήριες οδηγίες για το οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, η εξωκρανιακή αυχενική ή σπονδυλική αρτηρία είναι **ΑΣΦΑΛΗ και ΣΥΝΙΣΤΕΙΤΑΙ για ενδοφλέβια συμπτωματόλυση (δεν προβλέπεται θρομβόλυση εντός*4 ωρών). ενδοκρανιακή υπαραχνοειδής αιμορραγία στην αρχική CT κεφαλής).
3. Μηχανική θρομβεκτομή: Εάν ένας θρόμβος από ανατομή της σπονδυλικής αρτηρίας εμβολιστεί και αποφράξει τη Βασική αρτηρία (το πιο θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο στην ιατρική, με > 80% θνησιμότητα εάν δεν αντιμετωπιστεί, προκαλώντας τετραπληγία και σύνδρομο κλειδώματος), η επείγουσα ενδαγγειακή μηχανική θρομβεκτομή εκτελείται έως 24 ώρες από την έναρξη.
4. Πρόληψη υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου: Αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία έναντι αντιπηκτικής αγωγής (Οι δοκιμές CADISS και TREAT-CAD):
5. Μόλις αποκλειστεί η οξεία αιμορραγία, οι ασθενείς με εξωκράνια (τμήμα V1, V2 ή V3) σπονδυλική αρτηρία απαιτούν 3 έως 6 μήνες αντιθρομβωτική θεραπεία για να αποτραπεί ο εμβολισμός των θρόμβων από την ακατέργαστη ρήξη του εσωτερικού χιτώνα ενώ η αρτηρία θεραπεύεται μόνη της.
6. Τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές ορόσημο (CADISS και TREAT-CAD) απέδειξαν ότι τόσο Αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (όπως Διπλή Αντιαιμοπεταλιακή Θεραπεία [Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη] για 21 έως 90 ημέρες, ακολουθούμενη από μονή αντιαιμοπεταλιακή ή μονοθεραπεία με ασπιρίνη (αντιαιμοπεταλιακή μονοθεραπεία) και αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία* ένα άμεσο από του στόματος αντιπηκτικό) έχουν χαμηλά και στατιστικά συγκρίσιμα ποσοστά υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου (περίπου 1% έως 2%).
7. ΚΡΙΣΙΜΗ ΕΞΑΙΡΕΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑΚΗ ΤΟΜΗ V4: Σε αντίθεση με τα τμήματα λαιμού V1-V3, το ενδοκρανιακό τμήμα V4 της σπονδυλικής αρτηρίας μέσα στο κρανίο έχει λεπτό χαρτί μέσα και επιφάνειες και δεν έχει εξωτερικό ελαστικό έλασμα. Επομένως, οι ενδοκρανιακές ανατομές V4 ενέχουν υψηλό κίνδυνο ρήξης μέσω του εξωτερικού τοιχώματος για να προκαλέσουν θανατηφόρο Υπαραχνοειδή αιμορραγία (SAH). Πριν ξεκινήσουν τα αραιωτικά αίματος σε μια ενδοκρανιακή ανατομή V4, οι γιατροί πραγματοποιούν Αγγειογραφία CT (και οσφυονωτιαία παρακέντηση εάν χρειάζεται) για να αποκλείσουν ένα ψευδοανεύρυσμα ή υπαραχνοειδή αιμορραγία. Οι ρήξεις ενδοκρανιακών διατομών V4 απαιτούν επείγουσα ενδαγγειακή τοποθέτηση εκτροπέων ροής ή παγίδευση σπειρών.
8. Χρονολόγιο θεραπείας και περιορισμοί δραστηριότητας (3 έως 6 μήνες):
9. Πάνω από το 70 έως 85 τοις εκατό των στενωτικών ανατομών της σπονδυλικής αρτηρίας επανακαναλώνουν και επουλώνουν αυθόρμητα το εσωτερικό τους τοίχωμα εντός 3 έως 6 μηνών (επιβεβαιώνεται με επαναλαμβανόμενη CTA ή MRA στους 3 έως 6 μήνες).
10. Κατά τη διάρκεια της επούλωσης, οι ασθενείς πρέπει να αποφεύγουν μόνιμα τη χειροπρακτική χειρουργική επέμβαση αυχένα και να αποφεύγουν τη βαριά άρση βαρών, τα αθλήματα επαφής, τα τρενάκια λούνα παρκ και την ακραία υπερέκταση του αυχένα.

Τοπικοί αριθμοί έκτακτης ανάγκης και πρωτόκολλα εγκεφαλικού επεισοδίου¶

• Ηνωμένες Πολιτείες και Καναδάς: Καλέστε 911. Διαχειρίζεται σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές American Heart Association / American Stroke Association (AHA/ASA) για την πρώιμη διαχείριση ασθενών με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και την AHA/ASA Επιστημονική Δήλωση σχετικά με τις ανατομές της αυχενικής αρτηρίας.
• Ευρωπαϊκή Ένωση και Ηνωμένο Βασίλειο: Καλέστε 112 σε όλη την Ευρώπη ή 999 στο ΗΒ. Διαχειρίζεται σύμφωνα με τις Οδηγίες του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Εγκεφαλικού Επεισοδίου (ESO) για τη διαχείριση της εξωκρανιακής και ενδοκρανιακής αρτηρίας και τις Οδηγίες ESC για τη διάγνωση και τη θεραπεία των περιφερικών αρτηριακών παθήσεων (Νόσος της Υποκλείδιας Αρτηρίας).
• Αυστραλία και Νέα Ζηλανδία: Καλέστε 000 στην Αυστραλία ή 111 στη Νέα Ζηλανδία. Η διαχείριση γίνεται σύμφωνα με τις Κλινικές κατευθυντήριες γραμμές του Ιδρύματος Εγκεφαλικού Επεισοδίου για τη Διαχείριση Εγκεφαλικού.

Συχνές ερωτήσεις¶

Πώς μπορεί η άσκηση του αριστερού μου βραχίονα να με κάνει να ζαλιστώ ή να λιποθυμήσω στο σύνδρομο υποκλείδιας κλοπής;¶

Όταν η κύρια αρτηρία που τροφοδοτεί το αριστερό σας χέρι (η εγγύς αριστερή υποκλείδια αρτηρία) στενεύει σοβαρά ΠΡΙΝ από το σημείο διακλάδωσης της αριστερής σπονδυλικής αρτηρίας που ανεβαίνει στον εγκέφαλό σας, η πίεση στην αρτηρία του αριστερού βραχίονα πέφτει. Μόλις ασκήσετε το αριστερό σας χέρι, όπως σήκωμα, τρίψιμο ή φθάνοντας πάνω από το κεφάλι, οι μύες του χεριού σας απαιτούν επιπλέον αίμα και διαστέλλουν τα αγγεία τους, δημιουργώντας ένα κενό χαμηλής πίεσης που κυριολεκτικά ρουφάει αίμα προς τα πίσω στην αριστερή σπονδυλική αρτηρία από το εγκεφαλικό στέλεχος και την παρεγκεφαλίδα για να τροφοδοτήσει τον βραχίονά σας, προκαλώντας ξαφνικό ίλιγγο, μόλις σταματήσετε το χέρι σας.

Τι σημαίνει μια διαφορά αρτηριακής πίεσης μεγαλύτερη από 20 mmHg μεταξύ του δεξιού και του αριστερού μου βραχίονα;¶

Κανονικά, ο ανώτερος αριθμός (συστολικής) αρτηριακής πίεσης μεταξύ του δεξιού και του αριστερού χεριού σας διαφέρει κατά λιγότερο από 10 mmHg. Μια επίμονη διαφορά συστολικής αρτηριακής πίεσης 15 έως 20 mmHg ή περισσότερο υποδηλώνει σημαντική στένωση ή απόφραξη στην υποκλείδια ή στην ανώνυμη αρτηρία που τροφοδοτεί τον βραχίονα κατώτερης ανάγνωσης (συνηθέστερα το σύνδρομο αθηροσκληρωτικής υποκλείδιας κλοπής ή αρτηρίτιδα Takayasu σε νεαρές γυναίκες). Εάν ένα χάσμα αρτηριακής πίεσης >20 mmHg μεταξύ των βραχιόνων εμφανιστεί ξαφνικά μαζί με έντονο σχίσιμο στο στήθος ή τον πόνο στην πλάτη, είναι ένα σημάδι οξείας αορτικής ανατομής τύπου Α.

Γιατί μια χειροπρακτική προσαρμογή του αυχένα ή το σοβαρό χτύπημα του μαστιγίου μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλικό στέλεχος σε νεαρό ενήλικα;¶

Οι σπονδυλικές αρτηρίες ταξιδεύουν προς τα πάνω μέσα από μικροσκοπικές οπές στα οστά του λαιμού και πρέπει να κάνουν έναν αιχμηρό βρόχο 90 μοιρών μεταξύ των δύο κορυφαίων σπονδύλων του λαιμού (C2 και C1) όπου συμβαίνει το 50 τοις εκατό της περιστροφής της κεφαλής. Μια περιστροφική ώθηση του αυχένα υψηλής ταχύτητας, σύγκρουση με μαστίγιο ή ακραία υπερέκταση μπορεί να τεντώσει και να σχίσει την εσωτερική επένδυση της αρτηρίας (Vertebral Artery Dissection). Οι θρόμβοι αίματος σχηματίζονται στο δάκρυ και διασπώνται στο εγκεφαλικό στέλεχος και την παρεγκεφαλίδα, προκαλώντας εγκεφαλικό πλάγιο μυελό Wallenberg, συχνά ώρες έως μέρες μετά το πρώτο προειδοποιητικό σημάδι μονόπλευρου πόνου στον οπίσθιο αυχένα και στη βάση του κρανίου.

Τι είναι το σύνδρομο στεφανιαίας-υποκλείδιας κλοπής σε κάποιον που έχει υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση παράκαμψης καρδιάς;¶

Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης παράκαμψης καρδιάς (CABG), οι χειρουργοί χρησιμοποιούν συνήθως την Αριστερή Εσωτερική Μαστική Αρτηρία (LIMA), η οποία διακλαδίζεται από την αριστερή υποκλείδια αρτηρία, για να τροφοδοτήσει οξυγονωμένο αίμα στο μπροστινό μέρος της καρδιάς. Εάν αργότερα αναπτυχθεί στένωση στην αρχή της αριστερής υποκλείδιας αρτηρίας, η άσκηση του αριστερού βραχίονα κλέβει αίμα προς τα πίσω στο μόσχευμα παράκαμψης LIMA μακριά από τον παλλόμενο καρδιακό μυ, προκαλώντας συντριπτικό στηθάγχη πόνο στο στήθος ή καρδιακή προσβολή κάθε φορά που το άτομο χρησιμοποιεί το αριστερό του χέρι.

Πηγές και επίσημες οδηγίες¶

• American Heart Association / American Stroke Association (AHA/ASA, Ηνωμένες Πολιτείες): Scientific Statement for Healthcare Professionals: Cervical Arterial Dissections and Association With Cervical Manipulative Therapy (Biller J et al., Stroke) και *Guidelines for the Early Management of Ischemic Patients with Atro.
• Ευρωπαϊκός Οργανισμός Εγκεφαλικού Επεισοδίου (ESO, Ευρώπη): Κατευθυντήρια οδηγία ESO για τη διαχείριση της εξωκρανιακής και ενδοκρανιακής αρτηρίας ανατομής (Debette S, Markus HS, et al., European Stroke Journal, 2021).
• Αυχενική ανατομή της αρτηρίας στη μελέτη εγκεφαλικού επεισοδίου (CADISS) Δοκιμαστικοί ερευνητές (The Lancet Neurology, 2015 & JAMA Neurology, 2019): Αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία έναντι αντιπηκτικής θεραπείας στην ανατομή της αυχενικής αρτηρίας.
• European Society of Cardiology (ESC) & Society for Vascular Surgery (SVS): Οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία των περιφερικών αρτηριακών παθήσεων: στένωση άνω άκρου και υποκλείδιας αρτηρίας / σύνδρομο υποκλείδιας κλοπής.

Σχετικοί οδηγοί¶

• Αναγνώριση εγκεφαλικού, ΓΡΗΓΟΡΗ δοκιμή και άμεση ανταπόκριση
• Παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (TIA) και κίνδυνος 24ωρου εγκεφαλικού επεισοδίου
• Αορτική ανατομή και ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής
• Συγκοπή με καρδιογενείς κόκκινες σημαίες και λιποθυμία κατά την άσκηση
• Κακώσεις νωτιαίου μυελού και ασφαλής ακινητοποίηση αυχένα