Τοξικότητα λιθίου: Χοντρός τρόμος, σύγχυση, αφυδάτωση και διαλογή αλληλεπίδρασης ΜΣΑΦ¶

Το λίθιο (που συνταγογραφείται ως ανθρακικό λίθιο ή κιτρικό λίθιο με εμπορικές ονομασίες όπως Eskalith, Lithobid, Priadel και Camcolit) είναι ο χρυσός σταθεροποιητής διάθεσης για τη διπολική διαταραχή και την ανθεκτική στη θεραπεία κατάθλιψη. Ωστόσο, το λίθιο είναι ένα μονοσθενές κατιόν (Li+) με πολύ στενό θεραπευτικό παράθυρο (0.6 to 1.2 mEq/L ή mmol/L) και μηδενικός ηπατικός μεταβολισμός: 100 τοις εκατό του λιθίου που προσλαμβάνεται αποβάλλεται μέσω των νεφρών μαζί με το νάτριο και το νερό. Επειδή ο ανθρώπινος νεφρός χειρίζεται το λίθιο πανομοιότυπα με το νάτριο στα εγγύς νεφρικά σωληνάρια, οτιδήποτε καταστρέφει το νάτριο ή το νερό του σώματος ή μειώνει τη νεφρική ροή αίματος, ξεγελάει τους νεφρούς ώστε να επαναπορροφήσουν επιθετικά το λίθιο πίσω στην κυκλοφορία του αίματος. Εάν κάποιος που παίρνει λίθιο εμφανίσει χοντρό τρόμο χεριών, μπερδεμένη ομιλία, ασταθές βάδισμα (αταξία), σύγχυση, μυϊκές συσπάσεις ή επίμονο έμετο και διάρροια, καλέστε τον αριθμό έκτακτης ανάγκης της περιοχής σας (911 στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά, 112 σε όλη την Ευρωπαϊκή Ένωση, 999 στο Ηνωμένο Βασίλειο μας) αριθμούς έκτακτης ανάγκης κατάλογο αμέσως και αναθεωρήστε δηλητηρίαση πρώτες βοήθειες, κατάσχεση πρώτων βοηθειών, και τροφική δηλητηρίαση και αφυδάτωση.

Αυτό που καθιστά τη δηλητηρίαση από λίθιο μοναδικά επικίνδυνη είναι η χρόνια ή οξεία-σε-χρόνια τοξικότητα (όπου ένας ασθενής που παίρνει την κανονική καθημερινή του συνταγή αφυδατώνεται από καλοκαιρινή εφίδρωση, ιό στομάχου, δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε αλάτι ή έναρξη μη συνταγογραφούμενων ΜΣΑΦ** όπως ιβουπροφαίνη/ναπροξενίδιτη, διουρητική ****, προκαλεί σε ΜΕΑ), Πολύ πιο σοβαρή εγκεφαλική βλάβη σε πολύ χαμηλότερα επίπεδα στο αίμα από μια εφάπαξ οξεία υπερδοσολογία χαπιών σε ένα άτομο που δεν χρησιμοποιεί λίθιο. Σε χρόνια τοξικότητα, το λίθιο έχει ήδη κορεσμένο ενδοκυτταρικό εγκεφαλικό ιστό, οδηγώντας σε σύγχυση, επιληπτικές κρίσεις, κώμα και δυνητικά μη αναστρέψιμη παρεγκεφαλιδική εγκεφαλική βλάβη, γνωστή ως SILENT (Σύνδρομο Μη αναστρέψιμης Νευροτοξικότητας που επηρεάζεται από το λίθιο) εάν δεν αναγνωριστεί και εκκαθαριστεί ταχέως *επείγουσα και κανονικά ενυδάτωση σαλίνης

Κάντε αυτό τώρα¶

1. Καλέστε αμέσως ιατρικές υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης και έλεγχο δηλητηριάσεων: Καλέστε αμέσως το 911 (ΗΠΑ και Καναδάς), 112 (ΕΕ) ή 999 (Ηνωμένο Βασίλειο) εάν ένα άτομο που παίρνει λίθιο εμφανίσει τρέμουλο, μπερδεμένη ομιλία, παραπάτημα ή ανικανότητα να περπατήσει ευθεία, υπνηλία, σύγχυση, μυϊκές σπασμωδικές ταραχές, ή τρεμούλιασμα. των χαπιών λιθίου. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, καλέστε επίσης το Poison Control στο 1-800-222-1222.
2. Κρατήστε όλες τις περαιτέρω δόσεις λιθίου και σταματήστε αμέσως την αλληλεπίδραση των φαρμάκων: Μην δίνετε άλλη δόση λιθίου. Διακόψτε αμέσως οποιαδήποτε μη συνταγογραφούμενα παυσίπονα ΜΣΑΦ (ιβουπροφαίνη [Advil, Motrin], ναπροξένη [Aleve], σελεκοξίμπη, μελοξικάμη, δικλοφενάκη), διουρητικά (υδροχλωροθειαζίδη, χλωροθαλιδόνη, φουροσεμίδη) ή *ΑΜΕΑ, ραιινοπρίς λοσαρτάνη, βαλσαρτάνη) και συγκεντρώστε κάθε φιάλη χαπιού για να το παραδώσετε στον ιατρό έκτακτης ανάγκης.
3. Σημειώστε την ακριβή ώρα ρολογιού της τελευταίας δόσης λιθίου και της τελευταίας σύνθεσης: Ελέγξτε τη φιάλη για να δείτε εάν τα δισκία είναι άμεσης αποδέσμευσης ή παρατεταμένης αποδέσμευσης/παρατεταμένης αποδέσμευσης (όπως το Lithobid, το Eskalith CR ή το Priadel). Επειδή το λίθιο παρατεταμένης αποδέσμευσης απορροφάται αργά για 6 έως 12+ ώρες και μπορεί να συσσωρευτεί στα στομάχια, οι γιατροί χρειάζονται τον ακριβή χρόνο κατάποσης για να διατάξουν σειριακά επίπεδα αίματος κάθε 2 έως 4 ώρες.
4. ΜΗΝ δίνετε απλό νερό χωρίς αλάτι σε μεγάλες ποσότητες και μην προκαλείτε εμετό: Μην πιέζετε ποτέ να φιμώσετε ή να κάνετε εμετό. Εάν το άτομο είναι πλήρως ξύπνιο, σε εγρήγορση και μπορεί να καταπιεί με ασφάλεια χωρίς να κάνει εμετό ενώ περιμένει ιατρική φροντίδα, οι γουλιές από του στόματος διαλύματος επανυδάτωσης ή αλατισμένου ζωμού είναι πιο ασφαλείς από το καθαρό νερό, επειδή η τοξικότητα του λιθίου προκαλεί συχνά νεφρογόνο άποιο διαβήτη (μεγάλη αραιά ούρηση) και επαναρρόφηση του νατρίου. Φυσιολογικό φυσιολογικό ορό 0,9%**.
5. Προστατέψτε το άτομο από πτώσεις και προετοιμαστείτε για ξαφνικές κρίσεις: Επειδή το λίθιο στοχεύει ειδικά την παρεγκεφαλίδα και τον κινητικό φλοιό, οι ασθενείς αναπτύσσουν σοβαρή αταξία (απώλεια ισορροπίας) και ξαφνικά μυοκλονικά τράνταγμα που εξελίσσονται γρήγορα σε γενικευμένες τονικοκλονικές κρίσεις. Οδηγήστε το άτομο να ξαπλώσει σε χαμηλό καναπέ, κρεβάτι ή πάτωμα μακριά από σκληρά έπιπλα. Εάν ξεκινήσει μια κρίση, κυλήστε τα στο πλάι στη θέση ανάρρωσης και μην βάζετε ποτέ τίποτα στο στόμα τους.
6. Προειδοποιήστε το προσωπικό διαλογής του νοσοκομείου να ΜΗΝ δίνει ενεργό άνθρακα μόνο για λίθιο: Σε αντίθεση με σχεδόν όλα τα άλλα φάρμακα, το λίθιο είναι ένα φορτισμένο μεταλλικό ιόν (Li+) που ΔΕΝ δεσμεύεται με ενεργό άνθρακα. Για υπερβολικές δόσεις λιθίου παρατεταμένης αποδέσμευσης, τα τμήματα έκτακτης ανάγκης χρησιμοποιούν αντ' αυτού Πότισμα ολικού εντέρου (WBI) με διάλυμα ηλεκτρολύτη πολυαιθυλενογλυκόλης.

Δέντρο απόφασης: Διαλογή οξείας, οξείας επί χρόνιας και χρόνιας τοξικότητας λιθίου¶

flowchart TD
    Start["Ύποπτη τοξικότητα λιθίου (Καθημερινός χρήστης με νέα συμπτώματα Ή οξεία υπερδοσολογία χαπιών)"] --> CallEMS["Καλέστε το 911 / 112 / 999 και το Poison Control. Κρατήστε λίθιο, ΜΣΑΦ, Διουρητικά και ACEi/ARB"]
    CallEMS --> Classify["Ταξινόμηση προτύπου: Οξεία (Αφελής) έναντι Οξείας σε Χρόνια έναντι Χρόνιας Συσσώρευσης"]

    Classify -->|Acute or Acute-on-Chronic Ingestion| GI_Rule["Νοσοκομειακή απολύμανση γαστρεντερικού συστήματος: ΜΗ χρησιμοποιείτε ενεργό άνθρακα (δεν δεσμεύει το λίθιο). Χρησιμοποιήστε άρδευση ολικού εντέρου (PEG-ELS) για παρατεταμένη αποδέσμευση > 20-30 δισκία"]
    Classify -->|Chronic Toxicity (Triggered by Dehydration / AKI / NSAIDs / Thiazides)| NeuroCheck["Αξιολόγηση νευρολογικής βαρύτητας (Λίγο -> Χονδρός τρόμος, Αταξία, Δυσαρθρία, Μυόκλωνος, Παραλήρημα, Επιληπτικές κρίσεις)"]
    GI_Rule --> NeuroCheck

    NeuroCheck --> StartIV["Άμεση Νοσοκομειακή Αναζωογόνηση: Ενδοφλέβιο φυσιολογικό ορό 0,9% (Επαναφορά GFR και εγγύς σωληναριακή παροχή νατρίου) + Μόνιτορ για Νεφρογενή Άποιο Διαβήτη (Υπερνατριαιμία)"]
    StartIV --> SerialLabs["Σχεδίαση λιθίου ορού STAT (σε σωληνάριο ΜΗ λιθίου-ηπαρίνης), νεφρικό πάνελ (κρεατινίνη/BUN), νάτριο ορού και ECG 12 απαγωγών. Επαναλάβετε το επίπεδο λιθίου κάθε 2-4 ώρες"]

    SerialLabs --> EXTRIP_Check{"Ελέγξτε τα κριτήρια EXTRIP για επείγουσα διαλείπουσα αιμοκάθαρση"}

    EXTRIP_Check -->|1. ANY Severe Neurological Symptoms (Seizures, Coma, Delirium, Severe Ataxia) Regardless of Lithium Level| Dialysis["ΕΝΑΡΞΗ ΕΠΕΙΓΟΥΣΗΣ ΔΙΑΚΟΠΗΜΑΤΙΚΗΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΙΣΗΣ ΑΜΕΣΑ"]
    EXTRIP_Check -->|2. Serum Lithium > 4.0 mEq/L with Renal Impairment OR > 5.0 mEq/L in Any Patient| Dialysis
    EXTRIP_Check -->|3. Expected Time to Reach Lithium < 1.0 mEq/L Exceeds 36 Hours| Dialysis
    EXTRIP_Check -->|Mild Symptoms + Preserved Kidney Function| SalineWatch["Συνεχίστε IV φυσιολογική ενυδάτωση με φυσιολογικό ορό + σειριακά επίπεδα λιθίου έως < 1,0 mEq/L και νευρολογικά βασική γραμμή"]

    Dialysis --> ReboundCheck["Παρακολούθηση λιθίου ορού 6-12 ώρες μετά την αιμοκάθαρση για αύξηση ανάκαμψης (καθώς το λίθιο ανακατανέμεται εκτός του εγκεφάλου/ενδοκυτταρικού ιστού στο αίμα). Επαναλάβετε την αιμοκάθαρση εάν χρειάζεται"]

Παθοφυσιολογία: Πώς οι νεφροί συγχέουν το λίθιο με το νάτριο¶

Για να κατανοήσετε γιατί καθημερινά γεγονότα, όπως ένα ζεστό καλοκαιρινό Σαββατοκύριακο, ένα 24ωρο στομαχικό σφάλμα, μια δίαιτα απώλειας βάρους με χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο ή η αγορά ενός μπουκαλιού Advil για διάστρεμμα στον αστράγαλο, μπορούν να στείλουν έναν ασθενή με σταθερό λίθιο στη μονάδα εντατικής θεραπείας εντός 72 ωρών, πρέπει να κατανοήσετε τον εγγύς σωληνωτό χειρισμό νατρίου-λιθίου:

1. Η παγίδα αντικατάστασης νατρίου με εγγύς σωληνάριο¶

λίθιο (Li+) κάθεται ακριβώς πάνω από το νάτριο (Na+) στην Ομάδα 1 (τα αλκαλικά μέταλλα) του περιοδικού πίνακα. Επειδή το λίθιο δεν μεταβολίζεται από το ήπαρ και δεν συνδέεται με τις πρωτεΐνες του αίματος (0% protein binding), το 100 τοις εκατό του λιθίου στο αίμα φιλτράρεται ελεύθερα στο σπείραμα του νεφρού στα νεφρικά σωληνάρια.

Υπό κανονικές, καλά ενυδατωμένες συνθήκες: - Το 70 τοις εκατό έως το 80 τοις εκατό του φιλτραρισμένου λιθίου επαναρροφάται πίσω στην κυκλοφορία του αίματος στο εγγύς σπειροειδές σωληνάριο (PCT) μαζί με το νάτριο και το νερό, αφήνοντας μόνο το 20 τοις εκατό έως 30 τοις εκατό να απεκκριθεί στα ούρα. - Κάθε φορά που το σώμα αισθάνεται εξάντληση νατρίου, αφυδάτωση ή μειωμένη νεφρική αιμάτωση (από εφίδρωση, έμετο, διάρροια, πυρετό, καρδιακή ανεπάρκεια ή κίρρωση), τα νεφρά ενεργοποιούν το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (RAAS) για να διασώσουν μανιωδώς κάθε πιθανή σταγόνα νερού στο νάτριο. - Επειδή οι εγγύς σωληνοειδείς μεταφορείς (NHE3 και παρακυτταρικές οδούς) δεν μπορεί να διακρίνει μεταξύ του νατρίου (Na+) και λιθίου (Li+), το νεφρό που λιμοκτονεί για νάτριο επαναρροφά σχεδόν 90 τοις εκατό έως 99 τοις εκατό του φιλτραρισμένου λιθίου μαζί με το νάτριο. Η απέκκριση λιθίου πέφτει σχεδόν στο μηδέν και η τακτική ημερήσια δόση λιθίου του ασθενούς μετατρέπεται γρήγορα σε τοξικές συγκεντρώσεις στο αίμα και στον εγκέφαλο.

2. Οι αλληλεπιδράσεις φαρμάκων "Triple Whammy" που εμποδίζουν την κάθαρση του λιθίου¶

Τρεις κατηγορίες κοινών φαρμάκων προκαλούν σοβαρή χρόνια τοξικότητα λιθίου μειώνοντας τη σπειραματική διήθηση ή αναγκάζοντας την εγγύς σωληναριακή επαναρρόφηση του λιθίου:

3. Ο φαύλος κύκλος του Νεφρογενούς Διαβήτη Insipidus¶

Η ίδια η χρόνια θεραπεία με λίθιο βλάπτει την ικανότητα των νεφρών να συγκεντρώνουν τα ούρα: - Το λίθιο εισέρχεται στα κύρια κύτταρα του νεφρικού συλλεκτικού πόρου μέσω επιθηλιακών καναλιών νατρίου (ENaC) και αναστέλλει την ενδοκυτταρική κινάση συνθάσης γλυκογόνου-3 βήτα και αδενυλυλοκυκλάση. - Αυτό καθιστά τον αγωγό συλλογής μη ευαίσθητο στην Αντιδιουρητική Ορμόνη (ADH / Βαζοπρεσίνη), ρυθμίζοντας προς τα κάτω τα κανάλια νερού Aquaporin-2 και προκαλώντας Επίκτητο Νεφρογονικό Διαβήτη Insipidus (NDI) σε ποσοστό έως και 20% έως 40% των μακροχρόνιων χρηστών λιθίου. - Οι ασθενείς με NDI που προκαλείται από λίθιο εκκρίνουν τεράστιους όγκους (3 έως 8+ λίτρα την ημέρα) αραιών, υδαρών ούρων (πολυουρία) και πρέπει να πίνουν συνεχώς (πολυδιψία) μόνο και μόνο για να παραμείνουν ενυδατωμένοι. Εάν αυτός ο ασθενής κολλήσει στομαχικό σφάλμα, μπερδευτεί ελαφρά, υποβληθεί σε νάρκωση στο νοσοκομείο ή δεν μπορεί να έχει πρόσβαση σε υγρά ακόμη και για 12 έως 24 ώρες, χάνει λίτρα ελεύθερου νερού μέσω των ούρων του, αναπτύσσοντας ταχεία σοβαρή αφυδάτωση, υπερνατριαιμία (υψηλό νάτριο στο αίμα), οξεία νεφρική βλάβη και κεραυνοβόλο νευροτοξικό λίθιο.

Τα τρία μοτίβα της δηλητηρίασης από λίθιο και η διαβάθμιση κλινικής σοβαρότητας¶

1. Σύγκριση οξείας, οξείας με χρόνια και χρόνιας τοξικότητας λιθίου¶

2. Νευρολογική Πρόοδος: Από Τρέμουλο Λεπτής Δράσης σε Χονδρό Τρόμο και ΣΙΩΠΗ¶

Πώς ξεχωρίζετε τη διαφορά μεταξύ μιας αβλαβούς παρενέργειας του κανονικού ημερήσιου λιθίου και της πραγματικής τοξικότητας έκτακτης ανάγκης για ιατρικές ανάγκες;

1. Καλοήθης Θεραπευτική Παρενέργεια (Κανονικό Επίπεδο Λιθίου 0.6 to 1.2 mEq/L):
2. Λίγος τρόμος στάσης/δράσης: Μια νηστεία (8 to 12 Hz), ελάχιστα ορατό, συμμετρικό τρέμουλο των τεντωμένων άκρων των δακτύλων (παρόμοιο με τρόμο με καφεΐνη) που δεν εμποδίζει το κράτημα ενός φλιτζανιού ή το γράψιμο, συνοδευόμενο από κανονική ομιλία, κανονική ισορροπία στο περπάτημα και καθαρή σκέψη.
3. ** Ήπια έως μέτρια τοξικότητα λιθίου (Τυπικά 1.5 to 2.5 mEq/L σε Χρόνια Τοξικότητα)**:
4. Χοντρός, ακανόνιστος τρόμος χεριών και άκρων: Ο λεπτός τρόμος των δακτύλων επιβραδύνεται και γίνεται ένας ορατά πλατύς, σπασμωδικός, χονδροειδής τρέμουλο που επηρεάζει τόσο την ανάπαυση όσο και τις σκόπιμες κινήσεις, τη διαρροή νερού από ένα ποτήρι, πτώση ασημικών ή δυσανάγνωστη γραφή.
5. ** Παρεγκεφαλιδική αταξία και δυσαρθρία**: Επειδή το λίθιο δηλητηριάζει επιλεκτικά τα κύτταρα Purkinje στην παρεγκεφαλίδα, το άτομο αρχίζει να περπατά με πλατύ, τρεκλίζοντας, μεθυσμένο βάδισμα (αταξία), μπερδεύοντας τα λόγια του (δυσαρθρία) και εμφανίζει σπασμωδικά μάτια. (νυσταγμός).
6. Νευρομυϊκή υπερδιέγερση: Μυϊκή αδυναμία, υπερδραστήρια εν τω βάθει τενόντια αντανακλαστικά (υπεραντανακλαστικότητα), μυϊκές συσπάσεις (κυματιστικές συσπάσεις κάτω από το δέρμα) και ξαφνικά ακούσια μυϊκά τραντάγματα που μοιάζουν με σοκ (μυόκλωνος).
7. Πρώιμη Εγκεφαλοπάθεια: Αδυναμία, απάθεια, διέγερση, αποπροσανατολισμός ή δυσκολία εύρεσης λέξεων.
8. Σοβαρή τοξικότητα λιθίου (Τυπικά > 2.5 mEq/L Χρόνια, ή σε οποιοδήποτε επίπεδο με εγκεφαλοπάθεια):
9. Χοριοαθέτωση και παρκινσονική/εξωπυραμιδική ακαμψία: Δυσκαμψία των μυών του οδοντωτού τροχού, σπασμωδικές κινήσεις των άκρων και ανικανότητα να σταθεί κανείς ή να καθίσει.
10. Delirium, Stupor και Coma: Βαθιά σύγχυση που εξελίσσεται σε έλλειψη ανταπόκρισης.
11. Γενικευμένες τονικοκλονικές κρίσεις και μη σπασμωδική κατάσταση επιληπτικός: Το λίθιο μειώνει τον ουδό των επιληπτικών κρίσεων σε όλο τον εγκεφαλικό φλοιό.
12. Αλλαγές καρδιακής αγωγιμότητας: Ενώ η καρδιακή ανακοπή είναι λιγότερο συχνή από τον εγκεφαλικό τραυματισμό, το λίθιο υποκαθιστά το ενδοκυτταρικό κάλιο στον καρδιακό μυ, παράγοντας επιπεδωμένα ή ανεστραμμένα κύματα Τ (μιμείται την υποκαλιαιμία), **δυσλειτουργία του φλεβοκομβικού κόμβου / σύνδρομο άρρωστου κόλπου και περιστασιακά μοτίβα ΗΚΓ που μοιάζουν με Brugada.
13. Η μόνιμη απειλή εγκεφαλικής βλάβης: ΣΙΩΠΗΡΗ (Σύνδρομο μη αναστρέψιμης νευροτοξικότητας που προκαλείται από λίθιο):
14. Σε έως και 10 τοις εκατό των ασθενών που υποφέρουν από σοβαρή παρατεταμένη χρόνια τοξικότητα λιθίου, ειδικά εάν συνοδεύεται από υψηλό πυρετό (υπερθερμία), αφυδάτωση ή ταυτόχρονη χρήση αντιψυχωσικών, το λίθιο προκαλεί μόνιμη απομυελίνωση και ευρεία καταστροφή των παρεγκεφαλιδικών κυττάρων Purkinje.
15. Ακόμη και μετά την απομάκρυνση όλου του λιθίου από το σώμα, τα θύματα του SILENT μένουν με μόνιμη, δια βίου παρεγκεφαλιδική αταξία (αδυναμία βάδισης χωρίς περιπατητή ή αναπηρικό καροτσάκι), σάρωση μπερδεμένης ομιλίας, επίμονο τραχύ τρόμο, νυσταγμό ή γνωστική άνοια που διαρκεί μήνες έως δεκαετίες. Η ταχεία αναγνώριση, ο έλεγχος του πυρετού και η πρώιμη αιμοκάθαρση είναι οι μόνοι τρόποι πρόληψης του SILENT.

Νοσοκομειακή διαχείριση έκτακτης ανάγκης: εργαστηριακές παγίδες, γαστρεντερική απολύμανση, IV φυσιολογικός ορός και αιμοκάθαρση¶

1. Η παγίδα του σωλήνα αίματος: Ποτέ μην τραβάτε ένα επίπεδο λιθίου σε ένα σωληνάριο λιθίου-ηπαρίνης με πράσινο χρώμα¶

2. Γαστρεντερική απολύμανση: Γιατί αποτυγχάνει ο ενεργός άνθρακας και πότε να χρησιμοποιήσετε άρδευση όλου του εντέρου¶

• ΜΗΝ χορηγείτε ενεργό άνθρακα για υπερδοσολογία λιθίου ενός παράγοντα: Ο ενεργός άνθρακας απορροφά μεγάλα μόρια φαρμάκου με βάση τον οργανικό άνθρακα μέσω μη πολικών δυνάμεων van der Waals. Επειδή το λίθιο είναι ένα μικροσκοπικό, φορτισμένο ανόργανο ιόν μετάλλου (Li+), ο ενεργός άνθρακας έχει μηδενική ικανότητα δέσμευσης για το λίθιο (χορηγείται μόνο εάν ο ασθενής καταπίνει ταυτόχρονα άλλο οργανικό φάρμακο όπως αντικαταθλιπτικό ή αντιψυχωσικό).
• Το πολυστυρολοσουλφονικό νάτριο (Kayexalate) ΔΕΝ συνιστάται: Αν και έχει μελετηθεί ιστορικά για την ανταλλαγή νατρίου με λίθιο στο έντερο, οι κλινικοί τοξικολόγοι συμβουλεύουν να μην χρησιμοποιείται το Kayexalate ρουτίνας επειδή απαιτεί τεράστιες δόσεις που προκαλούν σοβαρή υποκαλιαιμία, υπερνατριαιμία και νέκρωση του εντέρου.
• Πότισμα ολικού εντέρου (WBI) για λίθιο παρατεταμένης αποδέσμευσης: Επειδή τα δισκία ανθρακικού λιθίου παρατεταμένης αποδέσμευσης (όπως Lithobid ή Priadel) απορροφώνται αργά σε διάστημα 12 έως 24+ ωρών και μπορούν να συνενωθούν σε γαστρεντερικές συσσωρεύσεις που συνεχίζονται για πολλές ημέρες** Η ολική άρδευση με διάλυμα ηλεκτρολύτη πολυαιθυλενογλυκόλης (PEG-ELS σε 1,5 έως 2 L/ώρα μέσω ρινογαστρικού σωλήνα) συνιστάται για ξύπνιους, προστατευμένους από τους αεραγωγούς ασθενείς που παρουσιάζονται μετά από μεγάλη κατάποση (συνήθως **περισσότερα από 20 έως 30 δισκία έως 8-0 mg/ωρα > 50kg) λιθίου.
• Σειρά επίπεδα λιθίου κάθε 2 έως 4 ώρες: Ποτέ μην βασίζεστε σε ένα μόνο επίπεδο λιθίου εισαγωγής μετά από οξεία ή οξεία-σε-χρόνια κατάποση. Επειδή η απορρόφηση παρατεταμένης αποδέσμευσης είναι αργή, τα επίπεδα λιθίου στον ορό πρέπει να ελέγχονται ξανά κάθε 2 έως 4 ώρες έως ότου το επίπεδο κορυφωθεί σαφώς και τείνει προς τα κάτω προς το φυσιολογικό εύρος.

3. Ενδοφλέβια αναζωογόνηση υγρών (0,9% φυσιολογικό ορό, ΟΧΙ διούρηση εξαναγκασμένης βρόχου)¶

Ο άμεσος ιατρικός ακρογωνιαίος λίθος για κάθε ασθενή με τοξικότητα λιθίου είναι η αποκατάσταση του ενδοαγγειακού όγκου, του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR) και της εγγύς σωληναριακής χορήγησης νατρίου: - Έναρξη ενδοφλέβιας χορήγησης φυσιολογικού ορού 0,9% (0.9% NaCl) Αμέσως: Χορηγήστε μια αρχική δόση 1.000 έως 2.000 mL 0,9% φυσιολογικού ορού εάν ο ασθενής είναι μειωμένος όγκος ή υποτασικός, ακολουθούμενη από συνεχή έγχυση συντήρησης σε 1,5 έως 2 φορές τον κανονικό ρυθμό συντήρησης (συνήθως 150 έως 200 mL στόχων ενήλικα) 1,5 έως 3 mL/kg/ώρα. - Πώς το φυσιολογικό ορό ξεκλειδώνει τη νεφρική κάθαρση λιθίου: Παρέχοντας άφθονο νάτριο (Na+) και το νερό στο νεφρό απενεργοποιεί το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης και πλημμυρίζει το εγγύς σπειροειδές σωληνάριο με ιόντα νατρίου, εμποδίζοντας το νεφρό να επαναπορροφήσει το λίθιο και να επιτρέψει στο λίθιο να ξεπλυθεί από τα ούρα. - Προσοχή για υπερνατριαιμία από νεφρογενή άποιο διαβήτη: Ελέγξτε το νάτριο ορού (Na+) κάθε 4 ώρες. Εάν ο ασθενής έχει υποκείμενο επαγόμενο από λίθιο άποιο νεφρογόνο διαβήτη (απέκκριση λίτρων αραιών ούρων χωρίς αλάτι), η έγχυση μόνο φυσιολογικού ορού 0,9% χωρίς αντικατάσταση του ελεύθερου νερού μπορεί να οδηγήσει γρήγορα το νάτριο του ορού πάνω από klzzwxh:0051 επιληπτικές κρίσεις. Σε ασθενείς μNDI και αυξανόμενο νάτριο ορού, οι γιατροί αλλάζουν ή συν-έγχυουν υποτονικάγρά (0.45% Half-Normal Saline ή D5W) και μπορεί να χορηγήσει **αμιλορίδη** (ένα καλιοσυντηρητικό διουρητικό που αποκλείει ειδικάα επιθηλιακά κανάλια νατρίου [ENaC] στον αγωγό συλλογής, αποτρέποντας την είσοδο λιθίου στα κύρια κύτταρα και βελτιώνοντας το NDI). - Ποτέ μην χρησιμοποιείτε διουρητικά βρόχου (φουροσίδη) ή θειαζίδες για τη "δύναμη διούρηση"**: Η χορήγηση φουροσεμίδης (Lasix), βουμετανίδης ή μαννιτόλης για να "αναγκάσει την παραγωγή ούρων" στην πραγματικότητα εξαντλεί το νάτριο και μειώνει την κάθαρση λιθίου, επιδεινώνοντας την τοξικότητα του λιθίου.

4. Επείγουσα Διαλείπουσα Αιμοκάθαρση (Οδηγίες Συναίνεσης Ομάδας Εργασίας EXTRIP)¶

Επειδή το λίθιο έχει ένα μικροσκοπικό μοριακό βάρος (7 Daltons), μηδενική δέσμευση πρωτεϊνών (0%) και σχετικά μικρό όγκο διανομής (0.7 to 0.9 L/kg), το λίθιο είναι μια από τις τοξίνες με τη μεγαλύτερη διάλυση σε όλη την ιατρική.

• Διαλείπουσα αιμοκάθαρση (IHD) έναντι CRRT: Υψηλής απόδοσης Η διακοπτόμενη αιμοκάθαρση (IHD) καθαρίζει το λίθιο τέσσερις φορές πιο γρήγορα από τη θεραπεία συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης (CRRT / CVVHDF) και είναι πάντα η προτιμώμενη μέθοδος για την αρχική ταχεία κάθαρση.
• Ομοφωνικές ενδείξεις EXTRIP για επείγουσα αιμοκάθαρση σε δηλητηρίαση από λίθιο:
• Σοβαρά νευρολογικά συμπτώματα σε ΟΠΟΙΟΔΗΠΟΤΕ Επίπεδο Λιθίου: Κώμα, επιληπτικές κρίσεις, απειλητικές για τη ζωή δυσρυθμίες ή σοβαρό παραλήρημα/εγκεφαλοπάθεια/αταξία, ανεξάρτητα από το εάν το επίπεδο λιθίου στον ορό είναι 1,8 mEq/L ή 5,0 mEq/L.
• Λίθιο ορού > 4,0 mEq/L σε οποιονδήποτε ασθενή με μειωμένη νεφρική λειτουργία (οξεία νεφρική βλάβη ή χρόνια νεφρική νόσο).
• Λίθιο ορού > 5,0 mEq/L σε κάθε ασθενή, ακόμα κι αν έχει επί του παρόντος φυσιολογικούς νεφρούς και μηδενικά συμπτώματα (όπως πρώιμα μετά από μια μαζική οξεία κατάποση).
• Προβολή παρατεταμένης κάθαρσης: Εάν υπάρχει σύγχυση, Ή εάν ο αναμενόμενος χρόνος που απαιτείται για τη μείωση της συγκέντρωσης λιθίου στον ορό κάτω από 1,0 mEq/L με βέλτιστη ενδοφλέβια ενυδάτωση υπερβαίνει τις 36 ώρες.
• Το Φαινόμενο "Rebound" μετά την αιμοκάθαρση:
• Η αιμοκάθαρση απομακρύνει γρήγορα το λίθιο από την ροή αίματος, μειώνοντας το επίπεδο λιθίου στον ορό κάτω από 1.0 mEq/L μέχρι το τέλος μιας 6ωρης συνεδρίας αιμοκάθαρσης.
• Ωστόσο, επειδή το λίθιο κινείται έξω από τα ενδοκυτταρικά διαμερίσματα (εγκέφαλος και μύες) πολύ αργά, 6 έως 12 ώρες μετά τη διακοπή του μηχανήματος αιμοκάθαρσης, το λίθιο διαχέεται από τους ιστούς πίσω στο αίμα (και τυχόν εναπομείναντα χάπια παρατεταμένης αποδέσμευσης στο έντερο συνεχίζουν να απορροφώνται), προκαλώντας *επαναγεννητικά επίπεδα λιθίου.
• Επομένως, οι γιατροί επανελέγχουν πάντα το λίθιο ορού 6 έως 12 ώρες μετά την αιμοκάθαρση και συχνά εκτελούν επαναλαμβανόμενες διαλείπουσες συνεδρίες αιμοκάθαρσης (ή μετάβαση σε CRRT μετά την αρχική συνεδρία IHD) έως ότου το επίπεδο λιθίου μετά την ανακατανομή παραμείνει σταθερά κάτω από 1,0 mEq/L και βελτιώνει κλινικά τον ασθενή. *(Σημείωση: Ακόμη και μετά την ομαλοποίηση των επιπέδων στο αίμα, η νευρολογική ανάκαμψη συχνά καθυστερεί αρκετές ημέρε επειδή η εξισορρόπηση του εγκεφάλου είναι αργή).*

Λίστα ελέγχου πρόληψης για ασθενείς που λαμβάνουν καθημερινά λίθιο¶

• Μην παίρνετε ποτέ μη συνταγογραφούμενη ιβουπροφαίνη (Advil, Motrin) ή ναπροξένη (Aleve): Κρατήστε την ακεταμινοφένη (παρακεταμόλη / Tylenol) στο σπίτι για πονοκεφάλους, πυρετό ή μυϊκούς πόνους (υπό την προϋπόθεση ότι δεν έχετε ηπατική νόσο), καθώς η ακεταμινοφαίνη δεν εμποδίζει την κάθαρση του νεφρικού λιθίου.
• Ακολουθήστε τους "Κανόνες της ημέρας ασθενείας": Εάν εμφανίσετε έμετο, διάρροια, υψηλό πυρετό ή ιδρώτα από έναν καλοκαιρινό καύσωνα ή άσκηση, σταματήστε να παίρνετε το χάπι λιθίου σας προσωρινά, πίνετε υγρά που περιέχουν ηλεκτρολύτες και καλέστε τον θεράποντα ιατρό σας για έλεγχο αίματος ή νεφρική κλινική την ίδια μέρα.
• Διατηρήστε σταθερή την ημερήσια πρόσληψη αλατιού (νάτριο): Ποτέ μην ξεκινήσετε μια ξαφνική δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε νάτριο ή νηστικούς καθαρισμούς χωρίς ο γιατρός σας να προσαρμόσει πρώτα τη δόση του λιθίου σας, γιατί οι ξαφνικές πτώσεις στο διαιτητικό αλάτι κάνουν αμέσως τα νεφρά σας να κατακρατούν λίθιο.
• Υπενθυμίστε σε κάθε γιατρό, οδοντίατρο και φαρμακοποιό ότι παίρνετε λίθιο: Πριν ξεκινήσετε οποιοδήποτε νέο χάπι για την αρτηριακή πίεση (λισινοπρίλη, λοσαρτάνη, υδροχλωροθειαζίδη) ή αντιβιοτικό (μετρονιδαζόλη, τετρακυκλίνη), ρωτήστε συγκεκριμένα εάν η δόση του λιθίου σας πρέπει να μειωθεί και πότε πρέπει να λάβετε τα επόμενα επίπεδα αίματος 12 ώρες.

Περιφερειακοί αριθμοί έκτακτης ανάγκης και πρωτόκολλα πρακτορείων¶

Συχνές ερωτήσεις¶

Πώς μπορώ να διακρίνω τη διαφορά μεταξύ ενός φυσιολογικού τρόμου χεριών λιθίου και ενός επικίνδυνου τοξικού τρόμου λιθίου;¶

Ένας φυσιολογικός τρόμος παρενέργειας από το θεραπευτικό λίθιο είναι ένα λεπτό, γρήγορο, ελάχιστα αισθητό τρέμουλο των άκρων των δακτύλων όταν κρατάτε τα χέρια σας ευθεία μπροστά σας, παρόμοιο με το να πίνετε πολύ καφέ. Ένας τοξικός τρόμος λιθίου είναι ένα χονδροειδές, αργό, φαρδύ, ακανόνιστο τρέμουλο των χεριών και των χεριών που συμβαίνει τόσο σε κατάσταση ηρεμίας όσο και όταν πιάνετε αντικείμενα, κάνοντας σας να χύνετε ποτά ή να πέφτετε σκεύη. Εάν ένας επιδεινούμενος τρόμος συνοδεύεται από μπερδεμένη ομιλία, παραπάτημα ισορροπίας (αταξία), μυϊκές συσπάσεις, ναυτία ή σύγχυση, είναι επείγουσα ιατρική κατάσταση που απαιτεί άμεση νοσοκομειακή αξιολόγηση.

Γιατί η λήψη μη συνταγογραφούμενης ιβουπροφαίνης (Advil/Motrin) ή ναπροξένης (Aleve) για λίγες ημέρες προκάλεσε σοβαρή δηλητηρίαση από λίθιο;¶

Τα νεφρά σας βασίζονται σε φυσικά μόρια σηματοδότησης που ονομάζονται προσταγλανδίνες για να κρατούν τα αιμοφόρα αγγεία εισροής (προσαγωγικά αρτηρίδια) στα μικροσκοπικά τους φίλτρα ορθάνοιχτα. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) όπως η ιβουπροφαίνη και η ναπροξένη μπλοκάρουν τις προσταγλανδίνες, οι οποίες στενεύουν τα αιμοφόρα αγγεία των νεφρών, μειώνουν τον ρυθμό διήθησης του νεφρού και ξεγελούν τα σωληνάρια των νεφρών ώστε να επαναπορροφήσουν έως και 60 τοις εκατό περισσότερο λίθιο πίσω στην κυκλοφορία του αίματός σας αντί να το ξεπλύνουν στην ούρηση. Μέσα σε μόλις 3 έως 7 ημέρες από τη λήψη ιβουπροφαίνης ή ναπροξένης, μια προηγουμένως ασφαλής ημερήσια δόση λιθίου μπορεί να αυξηθεί σε νευροτοξικά επίπεδα.

Γιατί η σταδιακή «χρόνια» συσσώρευση λιθίου είναι συχνά πιο επικίνδυνη για τον εγκέφαλο από την κατάποση μιας χούφτας χαπιών λιθίου ταυτόχρονα;¶

Το λίθιο διασχίζει τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό πολύ αργά, απαιτώντας 24 έως 48 ώρες για να μετακινηθεί από την κυκλοφορία του αίματος στα εγκεφαλικά κύτταρα. Όταν κάποιος που δεν λαμβάνει κανονικά λίθιο καταπίνει μεγάλη υπερβολική δόση αμέσως, το επίπεδο του αίματός του αυξάνεται πολύ ψηλά (συχνά πάνω από 3,0 ή 4,0 mEq/L) μέσα σε λίγες ώρες, αλλά ο εγκέφαλός του εξακολουθεί να έχει πολύ λίγο λίθιο μέσα του, δίνοντας χρόνο στους γιατρούς να αφαιρέσουν το λίθιο με αιμοκάθαρση πριν συμβεί εγκεφαλική βλάβη. Αντίθετα, κάποιος που παίρνει λίθιο κάθε μέρα και σταδιακά δημιουργεί τοξικά επίπεδα μετά από αρκετές ημέρες αφυδάτωσης έχει ήδη εγκέφαλο κορεσμένο με λίθιο, επομένως ακόμη και ένα επίπεδο αίματος από 1,6 έως 2,2 mEq/L μπορεί να προκαλέσει σοβαρή σύγχυση, επιληπτικές κρίσεις, κώμα και μόνιμη παρεγκεφαλιδική βλάβη (SILENT).

Γιατί ο ενεργός άνθρακας δεν λειτουργεί για υπερβολική δόση λιθίου στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης;¶

Ο ενεργός άνθρακας λειτουργεί παγιδεύοντας μεγάλα μόρια οργανικών φαρμάκων με βάση τον άνθρακα μέσα στους μικροσκοπικούς πόρους του. Επειδή το λίθιο είναι ένα μικροσκοπικό, ηλεκτρικά φορτισμένο μεταλλικό ιόν (παρόμοιο με το άλας νατρίου ή καλίου), δεν κολλάει καθόλου στον ενεργό άνθρακα. Αντίθετα, εάν κάποιος καταπιεί μεγάλο αριθμό δισκίων λιθίου παρατεταμένης αποδέσμευσης, οι γιατροί έκτακτης ανάγκης ξεπλένουν τα μη απορροφημένα χάπια από το πεπτικό σύστημα χρησιμοποιώντας ολική άρδευση, εγχύοντας ένα ισορροπημένο διάλυμα ηλεκτρολύτη πολυαιθυλενογλυκόλης μέχρι να καθαριστεί πλήρως η εντερική οδός.

Τι είναι το σύνδρομο SILENT μετά από δηλητηρίαση από λίθιο;¶

Το SILENT σημαίνει το Σύνδρομο της Μη αναστρέψιμης Νευροτοξικότητας που προκαλείται από το Λίθιο. Σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών που εμφανίζουν σοβαρή, παρατεταμένη χρόνια τοξικότητα λιθίου, ειδικά όταν επιπλέκεται από υψηλό πυρετό, αφυδάτωση ή καθυστερημένη θεραπεία, το λίθιο καταστρέφει τα νευρικά κύτταρα Purkinje στην παρεγκεφαλίδα (το κέντρο ισορροπίας και συντονισμού του εγκεφάλου). Ακόμη και μετά την πλήρη απομάκρυνση του λιθίου από το αίμα, οι ασθενείς με SILENT μπορεί να έχουν μακροχρόνια ή μόνιμη δυσκολία στο περπάτημα χωρίς βοήθεια (παρεγκεφαλιδική αταξία), μπερδεμένη ομιλία, ακούσιες κινήσεις των ματιών (νυσταγμός) και τρόμο χεριών που διαρκεί μήνες ή χρόνια.

Σχετικοί οδηγοί¶

• Τροφική δηλητηρίαση, οξεία γαστρεντερίτιδα και αφυδάτωση πρώτες βοήθειες
• Πρώτες βοήθειες και ασφάλεια κατάσχεσης
• Status epilepticus, παρατεταμένες κρίσεις και φάρμακα διάσωσης
• Οξεία νεφρική βλάβη, ραβδομυόλυση και σκούρα ούρα
• Πρώτες βοήθειες δηλητηρίασης και αξιολόγηση δηλητηριάσεων

Πηγές και επίσημες οδηγίες¶

• Ομάδα εργασίας EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning): Συστηματική ανασκόπηση και συστάσεις κλινικής πρακτικής για την εξωσωματική θεραπεία (αιμοκάθαρση) στη δηλητηρίαση με λίθιο (Κλινική Εφημερίδα της Αμερικανικής Εταιρείας Νεφρολογίας).
• Αμερικανική Ένωση Κέντρων Ελέγχου Δηλητηριάσεων (AAPCC) & Αμερικανικό Κολλέγιο Ιατρικής Τοξικολογίας (ACMT): Οδηγίες για τη διαχείριση της οξείας, οξείας επί χρόνιας και χρόνιας τοξικότητας λιθίου.
• National Poisons Information Service (NPIS, Ηνωμένο Βασίλειο) & National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Οδηγίες διαχείρισης τοξικότητας λιθίου και ασφαλούς παρακολούθησης λιθίου TOXBASE.
• Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ): Κλινική Αντιμετώπιση Οξείας και Χρόνιας Δηλητηρίασης με Ψυχοτρόπα Φάρμακα.
• Θεραπευτικές κατευθυντήριες γραμμές (Αυστραλία): Τοξικολογία και άγρια ​​κατάσταση: Δηλητηρίαση από λίθιο, άρδευση ολικού εντέρου και πρωτόκολλα για τον άποιο διαβήτη νεφρογόνου.

Αυτός ο οδηγός είναι για ενημερωτικούς σκοπούς και δεν αντικαθιστά την επαγγελματική ιατρική αξιολόγηση, τη συμβουλή για τον έλεγχο των δηλητηριάσεων ή την επείγουσα περίθαλψη στο νοσοκομείο. Επειδή η σοβαρή τοξικότητα από το λίθιο μπορεί να προκαλέσει ξαφνική απώλεια ισορροπίας, σύγχυση και γενικευμένες κρίσεις, συνιστούμε ανεπιφύλακτα να παρακολουθήσετε ένα πιστοποιημένο μάθημα πρώτων βοηθειών και καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης μέσω της Διεθνούς Ομοσπονδίας Ερυθρού Σταυρού και Ερυθράς Ημισελήνου (IFRC), της εθνικής εταιρείας του Ερυθρού Σταυρού, του St John Ambulance ή ενός πιστοποιημένου τοπικού παρόχου.