Ανώτερος εξόγκωμα κεφαλής σε αραιωτικά αίματος: Καθυστερημένο χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα εβδομάδες μετά από μια μικρή πτώση¶

Εκατομμύρια ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας λαμβάνουν συνταγογραφούμενα από του στόματος αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα κάθε μέρα για να αποτρέψουν εγκεφαλικά επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής, πνευμονικές εμβολές ή θρόμβους στεφανιαίου στεντ, συμπεριλαμβανομένων apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto), dabigatran) (Savaysa)**, βαρφαρίνη (Coumadin), κλοπιδογρέλη (Plavix), ticagrelor (Brilinta) και ημερήσια ασπιρίνη. Όταν ένας μεγαλύτερος ενήλικας που λαμβάνει κάποιο από αυτά τα φάρμακα γλιστρά σε ένα χαλί, πέφτει και σπάει το ισχίο ή απλώς χτυπά το κεφάλι του σε μια ανοιχτή πόρτα ντουλαπιού κουζίνας ή στο πλαίσιο της πόρτας του αυτοκινήτου, η οικογένεια συχνά αναπνέει ανακούφιση εάν ο ηλικιωμένος δεν χάσει τις αισθήσεις του, δεν έχει αιμορραγία στο τριχωτό της κεφαλής και ενεργεί ως εντελώς φυσιολογικό για τους υπόλοιπους. Αυτή η ψευδής αίσθηση ασφάλειας είναι μια από τις πιο θανατηφόρες παγίδες στην γηριατρική επείγουσα ιατρική.

Σε έναν ηλικιωμένο ενήλικα που λαμβάνει αραιωτικά αίματος, η ενδοκρανιακή αιμορραγία ακολουθεί δύο διακριτά, απειλητικά για τη ζωή χρονοδιαγράμματα: οξεία ή καθυστερημένη τραυματική ενδοκρανιακή αιμορραγία εντός των πρώτων 6 έως 48 ωρών, Ή ** βραδείας ροής ** Χρόνιο Υποσκληρίδιο αιμάτωμα (cSDH που επεκτείνεται σιωπηλά από 2 έως 6) εβδομάδες** μετά από ένα ξεχασμένο μικρό χτύπημα στο κεφάλι ή πτώση στο επίπεδο του εδάφους μέχρι να συμπιέσει τον εγκέφαλο και να μιμηθεί ένα εγκεφαλικό επεισόδιο ή μια ταχεία άνοια. Εάν ένας ηλικιωμένος ενήλικας που λαμβάνει αραιωτικά αίματος υποστεί οποιοδήποτε χτύπημα στο κεφάλι ή πτώση, ή αναπτύξει νέα σύγχυση, υπνηλία, πονοκέφαλο, μπερδεμένη ομιλία ή μονόπλευρη ολίσθηση του ποδιού ημέρες ή εβδομάδες μετά την πτώση, καλέστε τον αριθμό έκτακτης ανάγκης της περιοχής σας (911 στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά, 112 σε όλη την Ευρωπαϊκή Ένωση, 999 στο Ηνωμένο Βασίλειο· δείτε αριθμούς έκτακτης ανάγκης) αμέσως. Για σχετικές γηριατρικές επείγουσες καταστάσεις, βλ ηλικιωμένοι ανάκτηση πτώσης όταν δεν μπορούν να σταθούν, τραύματα στο κεφάλι, και πολυφαρμακία, υπερβολική δόση φαρμάκων, χαμένες δόσεις και σφάλματα οργάνωσης χαπιών.

Κάντε αυτό τώρα¶

1. **Πηγαίνετε στο πλησιέστερο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών του Νοσοκομείου για άμεση αξονική τομογραφία κεφαλής χωρίς σκιαγραφικό όποτε ένας ηλικιωμένος ενήλικας που λαμβάνει αντιπηκτικό ή αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο χτυπήσει το κεφάλι του, ακόμα κι αν δεν έσβησε ποτέ και αισθάνεται 100 τοις εκατό φυσιολογικό. ασθενής με αντιπηκτική αγωγή μετά από τραύμα στο κεφάλι, ανεξάρτητα από το πόσο μικρό ήταν το εξόγκωμα ή πόσο φυσιολογική είναι η βαθμολογία του στην κλίμακα κώματος της Γλασκώβης.
2. Κρατήστε την επόμενη προγραμματισμένη δόση Eliquis, Xarelto, Pradaxa, βαρφαρίνης ή Plavix έως ότου ο γιατρός του Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών εξετάσει την αξονική τομογραφία κεφαλής. Μην χορηγείτε ποτέ το βραδινό ή το πρωί χάπι αραιωτικού αίματος αμέσως μετά από πτώση ή χτυπήματα στο κεφάλι, προτού αποκλειστεί η εγκεφαλική αιμορραγία με αξονική τομογραφία. Φέρτε τις ακριβείς φιάλες χαπιών στο ER και πείτε στη νοσοκόμα διαλογής την την ακριβή ώρα ρολογιού την τελευταία δόση που καταπιάστηκε.
3. **Μη δίνετε ποτέ ασπιρίνη, ιβουπροφαίνη (Advil/Motrin), ναπροξένη (Aleve) ή Goody's/BC Powder για πονοκέφαλο ή πόνο στο ισχίο μετά την πτώση.
4. **Υποψιαστείτε για "καθυστερημένο χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα" εάν ένας ηλικιωμένος αναπτύξει νέο ασταθές περπάτημα, ανεπαίσθητη αδυναμία στα πόδια, υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας, αλλαγές προσωπικότητας ή θαμπό πονοκέφαλο 1 έως 6 εβδομάδες μετά από ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ πτώση. βάζο μαστιγίου από την προσγείωση στο ισχίο ή τους γλουτούς), η φλεβική ροή στον υποσκληρίδιο χώρο μπορεί να διαρκέσει 14 έως 42 ημέρες για να συμπιέσει τον εγκέφαλο. Απαιτήστε μια επαναλαμβανόμενη αξονική τομογραφία κεφαλής χωρίς αντίθεση αμέσως.
5. Αν ο ηλικιωμένος έπεσε και δεν μπορεί να αντέξει βάρος στο ένα πόδι ή το ένα πόδι είναι στραμμένο προς τα έξω (περιστρέφεται εξωτερικά) και φαίνεται πιο κοντό από το άλλο, κρατήστε το ακίνητο στο πάτωμα και καλέστε 911 (112 ή 999) για ύποπτο κάταγμα ισχίου. Ποτέ μην σηκώνετε έναν ηλικιωμένο με αντιπηκτικό με σπασμένο γοφό σε καρέκλα ή κάθισμα αυτοκινήτου: ο οδοντωτός αυχένας του μηριαίου οστού ή θραύσματα μεσοτροχαντηρίου οστών μπορεί να τραυματίσουν τα γύρω αιμοφόρα αγγεία και να αιμορραγήσουν 1 έως 1,5 λίτρο αίματος εσωτερικά στον μηρό όταν μετακινούνται ακατάλληλα.
6. Ενημερώστε αμέσως το γραφείο διαλογής ER ότι ο ασθενής είναι σε αντιπηκτικό, ώστε να ενεργοποιήσει ένα πρωτόκολλο "Code Trauma / Anticoagulated Head Strike". Δηλώστε την ακριβή ονομασία του φαρμάκου, ώστε το φαρμακείο του νοσοκομείου να μπορεί να προετοιμάσει τον συγκεκριμένο ενδοφλέβιο παράγοντα αναστροφής (όπως **Andexxa / 4-XPactorid/**Pr. για Pradaxa ή Βιταμίνη K + Kcentra για βαρφαρίνη) εάν η αξονική τομογραφία δείχνει ενεργή αιμορραγία του εγκεφάλου.

Δέντρο απόφασης: Διαλογή για έναν ηλικιωμένο με αντιπηκτική αγωγή μετά από πτώση ή χτύπημα στο κεφάλι¶

flowchart TD
    A["Ηλικιωμένοι που παίρνουν αραιωτικά αίματος (Eliquis, Xarelto, Warfarin, Plavix) πάσχουν από πτώση ή χτύπημα στο κεφάλι"] --> B{"Η πτώση συνέβη ΣΗΜΕΡΑ (Οξεία Φάση) ή ΠΡΙΝ ΜΕΡΕΣ/ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ (Καθυστερημένη Φάση);"}
    B -->|"Συνέβη σήμερα / Μέσα σε 48 ώρες"| C{"Οποιαδήποτε κόκκινα σημάδια: Απώλεια συνείδησης, έμετος, σοβαρός πονοκέφαλος, σύγχυση, άνιση κόρη ή παραμόρφωση ισχίου;"}
    C -->|"Ναι: Παρουσιάζονται κόκκινες σημαίες"| D["Καλέστε το 911 / 112 / 999 αμέσως: Μείνετε ακίνητοι, κρατήστε την επόμενη δόση αραιωτικού αίματος, προετοιμαστείτε για CT Head ER + Reversal Agent"]
    C -->|"Όχι: Φαίνεται 100% φυσιολογικό, μηδενικά συμπτώματα"| E["ΠΗΓΑΙΣΤΕ ΑΚΟΜΑ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΕΡ ΣΗΜΕΡΑ για υποχρεωτική αξονική τομογραφία κεφαλής χωρίς σκιαγραφική γραμμή βάσης"]
    E --> F{"Τι δείχνει η αρχική CT κεφαλής ER;"}
    F -->|"Θετικό για οξεία αιμορραγία"| G["Άμεση Νευροχειρουργική Συμβουλευτική στη ΜΕΘ + IV Αντιπηκτική Αναστροφή (Andexxa / Kcentra / Praxbind)"]
    F -->|"Αρνητικό (Διαγραφή αρχικής CT)"| H["Παρακολούθηση για καθυστερημένο χρόνιο υποσκληρίδιο παράθυρο 6 εβδομάδων: Παρακολουθήστε για ολίσθηση στο βάδισμα, υπνηλία ή νέα σύγχυση"]
    B -->|"Συνέβη πριν από 3 ημέρες έως 6 εβδομάδες"| I{"Ο ηλικιωμένος εμφανίζει ΝΕΑ διακριτική αστάθεια στο βάδισμα, υπνηλία, κυμαινόμενη σύγχυση, μπερδεμένη ομιλία ή πονοκέφαλο;"}
    I -->|"Ναι: Ακόμα κι αν η αρχική αξονική τομογραφία πριν από εβδομάδες ήταν ξεκάθαρη"| J["Πηγαίνετε αμέσως στο νοσοκομείο ER και ζητήστε επαναλαμβανόμενη αξονική τομογραφία κεφαλής χωρίς σκιαγραφικό για να αποκλειστεί το χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα"]
    I -->|"Χωρίς συμπτώματα"| K["Συνεχίστε τη συνήθη πρόληψη της πτώσης και τους εβδομαδιαίους νευρολογικούς ελέγχους μέχρι την Εβδομάδα 6"]

Φάση 1 (Ώρες 0 έως 48): Οξύς κίνδυνος εγκεφαλικής αιμορραγίας και επείγουσα αντιπηκτική αναστροφή¶

Όταν ένας ηλικιωμένος ενήλικας που παίρνει αραιωτικά αίματος χτυπά το κεφάλι του σήμερα, οι γιατροί έκτακτης ανάγκης ανησυχούν πρώτα για ένα οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα, υπαραχνοειδή αιμορραγία ή ενδοπαρεγχυματική θλάση. Σε κλινικές μελέτες ηλικιωμένων με αντιπηκτική αγωγή που προσέρχονται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με τέλεια βαθμολογία Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης 15 (μιλώντας κανονικά, μηδενική εστιακή αδυναμία, μηδενική αμνησία) μετά από πτώση σε επίπεδο εδάφους, **6 έως 10% έχουν ήδη ενεργή ενδοκρανιακή αιμορραγία . μεταξύ 6 και 24 ωρών αργότερα.

Σύγκριση αραιωτικών αίματος, κινδύνων αιμορραγίας και αντιδότων αναστροφής επειγόντων νοσοκομείων¶

Φέρνετε πάντα τη λίστα φαρμάκων ή τα μπουκάλια χαπιών του ηλικιωμένου στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών. Η ακριβής κατηγορία των διαλυτικών αίματος υπαγορεύει πώς το νοσοκομείο σταματά μια απειλητική για τη ζωή εγκεφαλική αιμορραγία ή προετοιμάζει τον ασθενή για επείγουσα χειρουργική επέμβαση κατάγματος ισχίου ή τρύπας:

Φάση 2 (Ημέρες 3 έως Εβδομάδα 6): Αναγνώριση καθυστερημένου χρόνιου υποσκληριδίου αιματώματος (cSDH)¶

Ακόμη και όταν ένας μεγαλύτερος ενήλικας πηγαίνει στο ER την ημέρα μιας πτώσης, κάνει αξονική τομογραφία κεφαλής χωρίς σκιαγραφικό και του λένε "Καλά νέα, η αξονική τομογραφία είναι απολύτως φυσιολογική, μπορείτε να πάτε σπίτι," ο κίνδυνος ΔΕΝ έχει ξεπεραστεί.

Στην πραγματικότητα, έως και 25 έως 35 τοις εκατό των ηλικιωμένων που διαγνώστηκαν με μεγάλο χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα είτε έκαναν κανονική αρχική αξονική τομογραφία κεφαλής την ημέρα της πτώσης τους ή δεν θυμούνται καν ότι χτύπησαν το κεφάλι τους επειδή το αρχικό χτύπημα (ή ένα ξαφνικό βάζο από το χτύπημα στο μαστίγιο) ήταν πολύ μικρό.

1. Η παθοφυσιολογία 3 σταδίων μιας καθυστερημένης εγκεφαλικής αιμορραγίας 4 εβδομάδων¶

Πώς μπορεί να εμφανιστεί μια αιμορραγία εγκεφάλου 3 έως 5 εβδομάδες μετά από μια κανονική αξονική τομογραφία;

flowchart TD
    A["Ημέρα 1: Μικρό χτύπημα στο κεφάλι ή πτώση στο ισχίο/γλουτό (επιτάχυνση μαστιγίου)"] --> B["Μικρο-Δάκρυ σε Τεντωμένη Γεφύρωση φλέβας που διασχίζει τον ατροφημένο υποσκληρίδιο χώρο"]
    B --> C["Ημέρες 1 έως 5: Μικροσκοπική φλεβική ροή (Πολύ λεπτή για να την δείτε στην αξονική τομογραφία της ημέρας 1 ή σταματά για λίγο)"]
    C --> D["Ημέρες 7 έως 21: Ο θρόμβος ινώδους διασπάται σε συμπυκνωμένο υγρό πρωτεΐνης + φλεγμονώδεις μορφές νεομεμβράνης γύρω από τη συλλογή"]
    D --> E["Εβδομάδες 2 έως 6: Εύθραυστα διαρρέοντα τριχοειδή αγγεία σε νεομεμβρανική μικρο-αιμορραγία συνεχόμενα (οδηγείται από αντιπηκτικά και οσμωτική έλξη υγρού)"]
    E --> F["Επίτευξη κρίσιμης μάζας (80 έως 150 mL): Μετατοπίσεις στη μέση γραμμή του εγκεφάλου -> Ξαφνική ολίσθηση στο βάδισμα, υπνηλία, σύγχυση ή αδυναμία που μοιάζει με εγκεφαλικό"]

1. Στάδιο 1 - Το Silent Micro-Tear (Μέρες 1 έως 5): Ένα μικρό χτύπημα ή ξαφνικό τράνταγμα στο κεφάλι σκίζει μια μικροσκοπική φλέβα γεφύρωσης. Σε έναν παλαιότερο εγκέφαλο με γενναιόδωρο υποσκληρίδιο χώρο, μια λεπτή μεμβράνη φλεβικού αίματος διαρρέει κατά μήκος της κυρτότητας του εγκεφάλου.
2. Στάδιο 2 - Ενθυλάκωση και υγροποίηση μεμβράνης (Ημέρες 7 έως 21): Κατά τη δεύτερη και τρίτη εβδομάδα, το σώμα προσπαθεί να αποκολλήσει το παλιό αίμα αναπτύσσοντας μια λεπτή αγγειακή κάψουλα (νεομεμβράνη) γύρω από αυτό, ενώ τα ένζυμα υγροποιούν το σκούρο θρομβωμένο αίμα σε ένα παχύρρευστο, χρόνιο υγρό (* αιματώδες) σαν χρόνιο.
3. Στάδιο 3 - Συνεχής Τριχοειδική Επαναιμορραγία (Εβδομάδες 2 έως 6): Η νεοσχηματισμένη νεομεμβράνη είναι γεμάτη με εξαιρετικά εύθραυστα, μικροσκοπικά τριχοειδή αγγεία που διαρρέουν. Επειδή ο ηλικιωμένος λαμβάνει Eliquis, Xarelto, βαρφαρίνη ή Plavix, αυτά τα τριχοειδή μεμβράνης με διαρροή αιμορραγούν συνεχώς φρέσκο ​​κόκκινο αίμα στην κοιλότητα μέρα με τη μέρα. Για τις πρώτες 3 εβδομάδες, ο συρρικνωμένος εγκέφαλος φιλοξενεί τον αναπτυσσόμενο σάκο χωρίς πόνο. Στη συνέχεια, την Ημέρα 21 ή την Ημέρα 35, ο σάκος φτάνει τα 80 έως 150 χιλιοστόλιτρα, εξαντλεί όλο τον υπόλοιπο χώρο μέσα στο κρανίο και σπρώχνει τον εγκέφαλο προς τα πλάγια (μετατόπιση μέσης γραμμής).

2. Ο «Μεγάλος Νευρολογικός Μιμητής»: 6 διακριτικά σημάδια ενός χρόνιου υποσκληριδίου αιματώματος¶

Οι νευρολόγοι αποκαλούν το χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα "Ο μεγάλος μιμητής" επειδή σπάνια προκαλεί μια δραματική κατάρρευση του Χόλιγουντ στην αρχή. Αντίθετα, τα μέλη της οικογένειας και οι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης συχνά το διαγιγνώσκουν λανθασμένα ως "επιδείνωση της νόσου Αλτσχάιμερ", "κατάθλιψη", "γήρας" ή "μίνι-εγκεφαλικό".

Παρακολουθήστε αυτά τα 6 κλασικά προειδοποιητικά σημάδια οπουδήποτε μεταξύ 3 ημερών και 6 εβδομάδων μετά από κάθε πτώση ή χτύπημα:

1. Νέο "Gait Drift" ή ανεξήγητο παραπάτημα (συχνά το #1 πιο πρώιμο σημάδι):
2. Ο ηλικιωμένος αρχίζει να στρίβει ελαφρώς προς τη μία πλευρά στο διάδρομο, ανακατεύοντας τα πόδια του, πιάνοντας το δάχτυλο του ποδιού του ή χρειάζεται να κρατηθεί από τους τοίχους για να πάει στο μπάνιο. Επειδή ένα υποσκληρίδιο αιμάτωμα βρίσκεται πάνω από την κορυφαία κινητική λωρίδα του εγκεφάλου (η οποία ελέγχει το πόδι και τον κορμό), η ανεπαίσθητη απραξία του ποδιού και η απώλεια ισορροπίας εμφανίζονται συχνά ημέρες πριν από την αδυναμία του βραχίονα ή τις αλλαγές ομιλίας.
3. ** Κυμαινόμενη ημερήσια υπνηλία και λήθαργος "Good Hour / Bad Hour":**
4. Στις 09:00 ο ηλικιωμένος φαίνεται ευφυής και έμπειρος, αλλά στις 13:00 γνέφουν στην καρέκλα τους κατά τη διάρκεια της συνομιλίας, δύσκολα να μείνουν ξύπνιοι ή κοιτάζουν κενό. Η κυμαινόμενη εγρήγορση είναι χαρακτηριστικό γνώρισμα της αυξανόμενης ενδοκρανιακής πίεσης από μια υγρή υποσκληρίδιο συλλογή.
5. Υποξεία αλλαγή προσωπικότητας, απάθεια ή "άνοια ταχείας έναρξης":
6. Η αληθινή νόσος Αλτσχάιμερ εξελίσσεται σε χρόνια, ποτέ πάνω από 2 εβδομάδες. Εάν ένας ηλικιωμένος που μπορούσε να ντυθεί μόνος του, να χρησιμοποιήσει το τηλεχειριστήριο της τηλεόρασης και να κάνει μια κανονική συνομιλία πριν από 3 εβδομάδες ξαφνικά έχει σύγχυση, ευερεθιστότητα, απάθεια ή ακράτεια ούρων αυτή την εβδομάδα, υποψιαστείτε για Χρόνιο Υποσκληρίδιο Αιμάτωμα (ή σιωπηλή λοίμωξη, βλ. ξαφνική σύγχυση σε ηλικιωμένους: σιωπηλή ουρολοίμωξη, ουροσηψία έναντι εγκεφαλικού).
7. ** Ήπιος, θαμπός, επίμονος πονοκέφαλος (ή χτύπημα/τρίψιμο στο μέτωπο σε μη λεκτικούς ηλικιωμένους):**
8. Περίπου το 50 τοις εκατό των ηλικιωμένων με χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα αναφέρουν έναν θαμπό, πονεμένο πονοκέφαλο πίεσης που χειροτερεύει όταν ξαπλώνουν ή βήχουν, ενώ το υπόλοιπο 50 τοις εκατό έχει μηδενικό πονοκέφαλο επειδή η ατροφία του εγκεφάλου αμβλύνει τους υποδοχείς της σκληρής διάτασης.
9. ** Λεπτή μονόπλευρη αδυναμία (ημιπάρεση) ή ολίσθηση πρηνιστή:**
10. Ζητήστε από τον ηλικιωμένο να κρατήσει και τα δύο χέρια ίσια μπροστά του με τις παλάμες στραμμένες προς τα επάνω για 10 δευτερόλεπτα με τα μάτια κλειστά: αν το ένα χέρι στρίψει αργά προς τα μέσα και παρασύρεται προς τα κάτω (πρωτονιστής drift) ή αν αρχίσει να ρίχνει το φλιτζάνι του καφέ ή να σέρνει μια παντόφλα, πηγαίνετε αμέσως στο ER.
11. Παύσεις εύρεσης λέξεων, θολή ομιλία ή εστιακές κρίσεις:
12. Εάν το αιμάτωμα πιέζει τον φλοιό της γλώσσας του αριστερού ημισφαιρίου, ο ηλικιωμένος μπορεί να δυσκολευτεί να βρει κοινές λέξεις, να μπερδέψει τις συλλαβές ή να βιώσει σύντομες ρυθμικές συσπάσεις του ενός χεριού ή της γωνίας του στόματος.

Σενάριο 2: Αντιπηκτικό κάταγμα ισχίου έναντι κάταγμα πυέλου μετά από πτώση ηλικιωμένου¶

Όταν ένας ηλικιωμένος ενήλικας που παίρνει αντιπηκτικά πέφτει, το κεφάλι δεν είναι το μόνο απειλητικό για τη ζωή σημείο αιμορραγίας. Ένα κάταγμα ισχίου (κάταγμα εγγύς μηριαίου οστού) ή κάταγμα πυελικού δακτυλίου σε έναν ηλικιωμένο με αντιπηκτικό είναι μια ορθοπεδική και αιμοδυναμική έκτακτη ανάγκη:

1. Αναγνωρίστε τα κλασικά σημάδια ενός κατάγματος ισχίου στο πάτωμα:
2. Κοντυμένο και εξωτερικά περιστρεφόμενο πόδι: Κοιτάξτε τα πόδια και των δύο ηλικιωμένων ενώ είναι ξαπλωμένοι ανάσκελα: εάν το ένα πόδι είναι πτυμένο προς τα έξω προς το πάτωμα σε γωνία 45 έως 90 μοιρών και αυτό το πόδι φαίνεται 2 έως 5 εκατοστά (1 έως 2 ίντσες) πιο κοντό από το άλλο μηριαίο μηριαίο πόδι ή το μηριαίο γοφό, το άλλο πόδι είναι κοντό με το μηριαίο πόδι.
3. Πόνος στη βουβωνική χώρα ή στον πρόσθιο μηρό σε οποιαδήποτε περιστροφή του ισχίου: Ακόμη και με ένα «χτυπημένο» ή με τριχοειδές κάταγμα ισχίου όπου το πόδι φαίνεται ίσιο, ο ηλικιωμένος θα βιώσει οξύ πόνο βαθιά στη βουβωνική χώρα όταν προσπαθεί να σηκώσει τη φτέρνα του από το πάτωμα ή να φέρει βάρος.
4. Κρυφό κάταγμα ισχίου ή ηβικού ισχίου (όταν η αρχική ακτινογραφία είναι φυσιολογική): Σε έως και 5 έως 10 τοις εκατό των οστεοπορωτικών ηλικιωμένων που πέφτουν και δεν μπορούν να αντέξουν το βάρος στο πόδι τους χωρίς πόνο στη βουβωνική χώρα, η αρχική επίπεδη ακτινογραφία ισχίου στο ER φαίνεται φυσιολογική επειδή η γραμμή του κατάγματος είναι μη μετατοπισμένος στο μηριαίο (** μηριαία). Εάν ένας ηλικιωμένος δεν μπορεί να περπατήσει μετά από πτώση παρά την αρνητική ακτινογραφία ισχίου, οι κλινικές κατευθυντήριες γραμμές απαιτούν επείγουσα μαγνητική τομογραφία ισχίου ή αξονική τομογραφία πριν τον αφήσετε να προσπαθήσει να αντέξει βάρος.
5. Κρυφός κίνδυνος εσωτερικής αιμορραγίας σε αραιωτικά αίματος:
6. Το μηριαίο οστό και η λεκάνη έχουν τεράστια αγγειακή παροχή αίματος. Ένα ενδοτροχαντήριο κάταγμα ισχίου ή κάταγμα ηβικής ράμμου ή ιερού πυελικού σε ασθενή που λαμβάνει Eliquis, Xarelto ή βαρφαρίνη μπορεί να αιμορραγήσει 1.000 έως 2.000 χιλιοστόλιτρα (2 έως 4 pints) αίματος σιωπηλά στα βαθιά διαμερίσματα του μηρού ή χωρίς ορατό οπίσθιο όγκο αίματος στο δέρμα. σοκ** (χλωμό δέρμα, γρήγορος αδύναμος σφυγμός, ζάλη, πτώση της αρτηριακής πίεσης).
7. Γιατί η πρώιμη χειρουργική επισκευή μέσα σε 24 έως 48 ώρες σώζει ζωές:
8. Οι κλινικές ορθοπεδικές κατευθυντήριες οδηγίες (AAOS και NICE CG124) αποδεικνύουν ότι η αποκατάσταση ενός ηλικιωμένου κατάγματος ισχίου εντός 24 έως 48 ωρών από την άφιξη στο νοσοκομείο μειώνει στο μισό τη θνησιμότητα 30 ημερών, τη θανατηφόρα πνευμονική εμβολή, την πνευμονία και το παραλήρημα.
9. Πηγαίνοντας αμέσως στο ER και κρατώντας την επόμενη δόση αραιωτικού αίματος, οι ομάδες αναισθησίας και ορθοπεδικού τραύματος μπορούν να μετρήσουν τα επίπεδα του φαρμάκου, να χορηγήσουν στοχευμένη αναστροφή ή να μετρήσουν το παράθυρο έκπλυσης DOAC 24 ωρών και να πραγματοποιήσουν τη χειρουργική επέμβαση με ασφάλεια χωρίς καθυστέρηση.

Τι να κάνετε ενώ περιμένετε στο πάτωμα για το ασθενοφόρο (911 / 112 / 999)¶

Εάν ένας ηλικιωμένος με αντιπηκτικό έχει πέσει σε σκληρό πλακάκι ή ξύλινο δάπεδο και υποψιάζεστε ότι έχει χτυπήσει το κεφάλι ή κάταγμα ισχίου:

• Κρατήστε τον ηλικιωμένο ξαπλωμένο ή στην ακριβή θέση που βρέθηκε: Ποτέ μην τον τραβάτε από τα χέρια τους και μην τον αφήνετε ποτέ να προσπαθήσει να "απομακρυνθεί" στην κρεβατοκάμαρα. Το τράβηγμα ενός ηλικιωμένου με αντιπηκτική όρθια θέση μετά από πτώση μπορεί να μετατοπίσει ένα κάταγμα του μηριαίου αυχένα (μετατρέποντας μια απλή επισκευή 3-βιδωτών πείρων σε ολική αντικατάσταση ισχίου) ή να προκαλέσει συγκοπτική συσκότιση εάν η εσωτερική αιμορραγία μείωσε την αρτηριακή τους πίεση.
• Ελέγξτε οποιαδήποτε ορατή ρήξη του τριχωτού της κεφαλής με άμεση σταθερή πίεση: Το τριχωτό της κεφαλής είναι ένας από τους πιο αγγειακούς ιστούς του ανθρώπινου σώματος και ένα τριχωτό της κεφαλής 3 εκατοστών (1,2 ιντσών) σπασμένο σε Eliquis ή βαρφαρίνη μπορεί να αιμορραγήσει 500 χιλιοστόλιτρα αίματος στο πάτωμα σε 15 λεπτά. Διπλώστε μια καθαρή πετσέτα μπάνιου ή μια αποστειρωμένη γάζα σε ένα παχύ τετράγωνο και πιέστε το σταθερά και συνεχώς κατευθείαν στο τραύμα του τριχωτού της κεφαλής που αιμορραγεί (εκτός αν αισθανθείτε ένα μαλακό, σπογγώδες, πιεσμένο κάταγμα κρανίου από κάτω, οπότε εφαρμόστε απαλή πίεση δακτυλίου γύρω από τις άκρες).
• Αποτρέψτε την υποθερμία του δαπέδου (ραβδομυόλυση και προστασία από πήξη): Η ψυχρή θερμοκρασία σώματος (υποθερμία κάτω από 35 βαθμούς Κελσίου / 95 βαθμούς Φαρενάιτ) παραλύει τα ένζυμα της πήξης του ανθρώπινου αίματος (η θανατηφόρα τριάδα του τραύματος), καθιστώντας ακόμη πιο επικίνδυνη την πηκτικότητα. Περάστε ζεστές κουβέρτες γύρω και κάτω από τους ώμους και τον κορμό του ηλικιωμένου χωρίς να κυλήσετε το σπασμένο ισχίο του και ενεργοποιήστε τον θερμοστάτη δωματίου ενώ οι γιατροί βρίσκονται καθ' οδόν.

Περιφερειακοί αριθμοί έκτακτης ανάγκης και πρωτόκολλα πρακτορείων¶

Χρησιμοποιήστε αυτούς τους αριθμούς έκτακτης ανάγκης και τα εθνικά πρωτόκολλα κλινικού τραύματος όταν ένας ηλικιωμένος ενήλικας που λαμβάνει αραιωτικά αίματος υποστεί πτώση ή χτύπημα στο κεφάλι:

• Ηνωμένες Πολιτείες και Καναδάς:
• Ασθενοφόρο έκτακτης ανάγκης & Διαλογή Τραύματος: Καλέστε 911. Σύμφωνα με τις Οδηγίες διαλογής πεδίου CDC για τραυματισμένους ασθενείς, οι μεγαλύτεροι ενήλικες (\(\ge\)65 ετών) που λαμβάνουν αντιπηκτικά με χτύπημα στο κεφάλι ή υποψία κατάγματος ισχίου πληρούν τα κριτήρια διαλογής τραύματος υψηλού κινδύνου για μεταφορά σε νοσοκομείο με απεικόνιση 24/7 CT και νευροχειρουργική/ορθοπεδική ικανότητα.
• Καθοδήγηση αντιπηκτικής αναστροφής: Τα τμήματα επειγόντων περιστατικών ακολουθούν την Κλινική Πολιτική του Αμερικανικού Κολλεγίου Επειγόντων Ιατρών για Ήπιο Τραυματικό Εγκεφαλικό Τραυματισμό και *Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία (AHA) / Κατευθυντήριες οδηγίες της Εταιρείας Νευροκριτικής Φροντίδας για Αντιστροφή της Αντιθρομβωτικής Αιμορραγίας Intrah
• Ηνωμένο Βασίλειο:
• Επείγουσα ανάγκη: Καλέστε 999 (ή 111 μόνο εάν είστε εντελώς αβέβαιοι σχετικά με μια πολύ μικρή γρατσουνιά εκτός κεφαλής. οποιοσδήποτε τραυματισμός στο κεφάλι σε αραιωτικά αίματος απαιτεί αξιολόγηση του Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών).
• Κλινική Εντολή NICE (NG232): Σύμφωνα με την Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Αριστείας Φροντίδας (NICE) Κατευθυντήρια γραμμή NG232 (Κανονισμός κεφαλής: αξιολόγηση και έγκαιρη αντιμετώπιση), οποιοσδήποτε ασθενής σε αντιπηκτική αγωγή (βαρφαρίνη ή DOACs) ή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (εκτός από ασπιρίνη εντός 8 ωρών, λαμβάνει μονοθεραπεία με ασπιρίνη). τραυματισμό** (ή μέσα σε 1 ώρα εάν υπάρχει κάποιο νευρολογικό σύμπτωμα), ακόμη και με μηδενική απώλεια συνείδησης και μηδενική αμνησία.
• Ευρωπαϊκή Ένωση:
• Επείγουσα ανάγκη: Καλέστε 112. Τα ευρωπαϊκά κέντρα τραύματος ακολουθούν τις κατευθυντήριες οδηγίες της Σκανδιναβικής Επιτροπής Νευροτραυμάτων (SNC) και Ευρωπαϊκού Οργανισμού Εγκεφαλικού Εγκεφαλικού (ESO) που επιβάλλουν την άμεση απεικόνιση αξονικής τομογραφίας κεφαλής και την αναστροφή PCC/Andexanet/Idarucizumab για τραύμα κεφαλής με αντιπηκτικό.
• Αυστραλία και Νέα Ζηλανδία:
• Επείγουσα ανάγκη: Καλέστε 000 στην Αυστραλία ή 111 στη Νέα Ζηλανδία. Σύμφωνα με τις Οδηγίες Αυστραλίας και Νέας Ζηλανδίας για Ήπιους έως Μέτριους Τραυματισμούς Κεφαλής (ΠΡΟΒΛΕΨΗ) και ΝΝΟ/Κουίνσλαντ Health Adult Trauma Guidelines, όλοι οι ηλικιωμένοι ενήλικες που λαμβάνουν αντιπηκτικά ή κλοπιδογρέλη/τικαγρελόρη απαιτούν υποχρεωτική παρατήρηση ΕΔ και αξονική τομογραφία κεφαλής μετά από οποιοδήποτε χτύπημα κεφαλής.
• Ινδία και Ασία-Ειρηνικός:
• Επείγουσα ανάγκη: Καλέστε 112 (ή 108 ασθενοφόρο) στην Ινδία· μεταφορά απευθείας σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο εξοπλισμένο με 24ωρο αξονικό τομογράφο και νευροχειρουργική μονάδα.

Λίστα ελέγχου κατ' οίκον παρακολούθησης 6 εβδομάδων μετά το φθινόπωρο για φροντιστές¶

Εάν ο γονέας σας που έπαιρνε αραιωτικά αίματος εγκρίθηκε στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών με αρνητική αξονική τομογραφία κεφαλής ημέρας 1 και στάλθηκε στο σπίτι, εκτυπώστε ή αποθηκεύστε αυτήν τη Λίστα Ελέγχου Καθυστερημένης Υποσκληρίδιου Παρακολούθησης 6 εβδομάδων:

• 1. Καταγράψτε την ακριβή ημερομηνία του φθινοπώρου στο ημερολόγιο του ψυγείου και σημειώστε "Εβδομάδα 2, Εβδομάδα 4 και Εβδομάδα 6": Οι περισσότερες οικογένειες ξεχνούν μια μικρή πτώση μετά από 3 ημέρες. Η επισήμανση ενός παραθύρου 6 εβδομάδων στο ημερολόγιο διασφαλίζει ότι εάν ο γονέας σας αρχίσει να νυστάζει ή να αισθάνεται ασταθής σε ένα μήνα από τώρα, θα συνδέσετε αμέσως το σύμπτωμα με το φθινόπωρο και θα ενημερώσετε τον γιατρό του ER.
• 2. Πραγματοποιήστε τον "Πρωινό βάδισμα και ολίσθηση 30 δευτερολέπτων" κάθε μέρα: Παρακολουθήστε πώς ο γονιός σας πηγαίνει στο τραπέζι του πρωινού κάθε πρωί (ελέγχοντας για τυχόν νέα πλάγια στροφή ή σύρσιμο του ποδιού) και προσέξτε εάν χρησιμοποιεί και τα δύο χέρια συμμετρικά.
• 3. Ρωτήστε τον συνταγογραφούντα καρδιολόγο ή τον γιατρό της πρωτοβάθμιας περίθαλψης πριν ξεκινήσετε ξανά τα αραιωτικά αίματος μετά από αιμορραγία: Εάν παρατηρήθηκε μικρή υποσκληρίδιο αιμορραγία, μην επανεκκινήσετε ποτέ το Eliquis, το Xarelto, τη βαρφαρίνη ή την ασπιρίνη έως ότου η νευροχειρουργική και η καρδιολογία συμφωνήσουν για την ακριβή ημερομηνία επανέναρξης βάσει της επαναλαμβανόμενης σταθερότητας CT.
• 4. Έλεγχος παυσίπονων και συμπληρωμάτων χωρίς ιατρική συνταγή: Αφαιρέστε όλες τις κάψουλες ιβουπροφαίνης, ναπροξένης, ασπιρίνης, ginkgo biloba, υψηλών δόσεων ιχθυελαίου και βιταμίνης Ε από τον οργανωτή του χαπιού, καθώς συνδυάζουν τον κίνδυνο αιμορραγίας μαζί με τα συνταγογραφούμενα αντιπηκτικά. Χρησιμοποιήστε ακεταμινοφένη / παρακεταμόλη (Tylenol) εντός ασφαλών ορίων ηπατικής δόσης (συνήθως 2.000 $ έως 3.000 mg/ημέρα σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας) εάν εγκριθεί από το γιατρό τους για μώλωπες μετά την πτώση.
• 5. Εξαλείψτε τον περιβαλλοντικό κίνδυνο πτώσης σήμερα: Σηκώστε χαλαρά χαλιά, τυλίξτε ηλεκτρικά καλώδια, τοποθετήστε φώτα νύχτας κατά μήκος της διαδρομής από το υπνοδωμάτιο στο μπάνιο και βεβαιωθείτε ότι η αρτηριακή πίεση του ηλικιωμένου δεν πέφτει όταν στέκεται όρθιος (ορθοστατική υπόταση).

Συχνές ερωτήσεις¶

Χρειάζεται όντως ο γονέας μου να πάει στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών για αξονική τομογραφία κεφαλής εάν χτύπησε το κεφάλι του σε Eliquis ή βαρφαρίνη αλλά αισθάνεται εντελώς καλά;¶

Ναι, κάθε φορά. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της κλινικής επείγουσας ιατρικής στις Ηνωμένες Πολιτείες, το Ηνωμένο Βασίλειο (NICE NG232), τον Καναδά και την Αυστραλία επιβάλλουν αξονική τομογραφία κεφαλής χωρίς σκιαγραφικό για οποιονδήποτε ηλικιωμένο ενήλικα που λαμβάνει αντιπηκτικό (Eliquis, Xarelto, Pradaxa, βαρφαρίνη) ή ισχυρό αντιαιμοπεταλιακό (Plavix, Brilinta) που δεν έχει ποτέ τα συμπτώματα του κεφαλιού του. Μελέτες δείχνουν ότι το 6 έως 10 τοις εκατό των αντιπηκτικών ηλικιωμένων που φαίνονται και μιλούν εντελώς φυσιολογικά μετά από ένα ελαφρύ χτύπημα στο κεφάλι έχουν ήδη μια ενεργή εγκεφαλική αιμορραγία ορατή στην αξονική τομογραφία.

Πώς μπορεί να εμφανιστεί μια εγκεφαλική αιμορραγία 4 εβδομάδες μετά από μια πτώση, εάν η αξονική τομογραφία κεφαλής ER την ημέρα της πτώσης ήταν απολύτως φυσιολογική;¶

Μια αξονική τομογραφία κεφαλής ημέρας 1 αποκλείει μόνο μια γρήγορη, υψηλής πίεσης οξεία αιμορραγία την ημέρα του τραυματισμού. Σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας, η φυσική συρρίκνωση του εγκεφάλου τεντώνει τις εύθραυστες φλέβες γεφύρωσης που διασχίζουν τον υποσκληρίδιο χώρο. Ένα μικρό χτύπημα ή πτώση μπορεί να προκαλέσει μικροσκοπικό ρήγμα σε μία από αυτές τις φλέβες χαμηλής πίεσης. Σε διάστημα 2 έως 6 εβδομάδων, το σώμα σχηματίζει μια λεπτή αγγειακή μεμβράνη γύρω από τη μικρή συλλογή υγρού και τα τριχοειδή αγγεία μέσα σε αυτή τη μεμβράνη αιμορραγούν συνεχώς υπό την επίδραση αραιωτικών του αίματος έως ότου το χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα μεγαλώσει αρκετά ώστε να συμπιέσει τον εγκέφαλο.

Μπορεί ένας ηλικιωμένος να αναπτύξει Υποσκληρίδιο Αιμάτωμα από μια πτώση όπου προσγειώθηκε στους γλουτούς ή στο ισχίο του χωρίς να χτυπήσει πραγματικά το κεφάλι του στο πάτωμα;¶

Ναί. Οι νευροχειρουργοί αντιμετωπίζουν συχνά τα χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα σε ηλικιωμένους ενήλικες με αντιπηκτική αγωγή των οποίων τα κεφάλια δεν άγγιξαν ποτέ το έδαφος. Όταν ένας ηλικιωμένος γλιστρά και προσγειώνεται δυνατά στην ουρά, στο ισχίο ή στην πλάτη του, η ξαφνική βίαιη επιβράδυνση κάνει τον εγκέφαλο να μένει πίσω από το κρανίο για ένα κλάσμα του δευτερολέπτου (μια αδρανειακή δύναμη διάτμησης του μαστιγίου), η οποία είναι υπεραρκετή για να χτυπήσει μια τεντωμένη, τεντωμένη κατά την ηλικία γέφυρα φλέβα στον υποσκληρίδιο χώρο.

Πρέπει να δώσω στους γονείς μου τη βραδινή τους δόση Eliquis, Xarelto ή βαρφαρίνης αμέσως αφού πέσουν και χτυπήσουν το κεφάλι τους;¶

Όχι. Εάν ένας ηλικιωμένος ενήλικας που παίρνει αραιωτικά αίματος υποστεί χτύπημα στο κεφάλι ή σημαντική πτώση, κρατήστε την επόμενη προγραμματισμένη δόση του αντιπηκτικού ή αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου μέχρι να αξιολογηθεί στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και μια αξονική τομογραφία κεφαλής να αποκλείσει την ενδοκρανιακή αιμορραγία. Η κατάποση άλλης δόσης ενός αραιωτικού αίματος ενώ μια φλέβα γεφύρωσης στάζει ενεργά μέσα στο κρανίο θα επιταχύνει την αιμορραγία και θα κάνει την αναστροφή στο νοσοκομείο πολύ πιο δύσκολη.

Πώς μπορώ να διακρίνω τη διαφορά μεταξύ ενός Χρόνιου Υποσκληριδίου Αιματώματος και μιας φυσιολογικής εξέλιξης της άνοιας;¶

Οι νευροεκφυλιστικές άνοιες όπως η νόσος του Αλτσχάιμερ εξελίσσονται σταδιακά με μήνες και χρόνια, ενώ ένα Χρόνιο Υποσκληρίδιο Αιμάτωμα προκαλεί υποξεία μείωση της λειτουργίας σε διάστημα ημερών έως λίγων εβδομάδων. Εάν ένας ηλικιωμένος αναπτύξει νέο ασταθές περπάτημα, πλάγια ολίσθηση, κυμαινόμενη υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας (γνέφισμα κατά τη μέση πρόταση), νέα ακράτεια ούρων ή ανεπαίσθητη μονόπλευρη αδυναμία των χεριών ή των ποδιών κατά τη διάρκεια μιας περιόδου 1 έως 6 εβδομάδων, ποτέ μην το κατηγορείτε σε μια μη-καθαρή άνοια. υποσκληρίδιο αιμάτωμα.

Ποιο παυσίπονο είναι ασφαλές να χορηγηθεί σε έναν ηλικιωμένο ενήλικα με αντιπηκτικά που πονάει μετά από μια μικρή πτώση (αφού αποκλειστεί η εγκεφαλική αιμορραγία);¶

Μόλις ένας γιατρός καθαρίσει τον ηλικιωμένο από μια εγκεφαλική αιμορραγία ή κάταγμα, η απλή ακεταμινοφαίνη (παρακεταμόλη / Tylenol) είναι γενικά το ασφαλέστερο παυσίπονο χωρίς ιατρική συνταγή για ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά (που παραμένουν κάτω από 2.000 έως 3.000 χιλιοστόγραμμα συνολικά ανά 24 ώρες σε ενήλικες ηπατικής κανονικής λειτουργίας). Μη δίνετε ποτέ ασπιρίνη, ιβουπροφαίνη (Advil, Motrin), ναπροξένη (Aleve), μελοξικάμη, δικλοφενάκη ή υποσαλικυλικό βισμούθιο (Pepto-Bismol), καθώς αυτά τα φάρμακα επηρεάζουν την πήξη των αιμοπεταλίων και προκαλούν σοβαρή γαστρεντερική και ενδοκρανιακή αιμορραγία όταν συνδυάζονται με αραιωτικά του αίματος.

Σχετικοί οδηγοί¶

• Ηλικιωμένοι πέφτουν ανάρρωση όταν δεν μπορούν να σταθούν
• Τραύματα στο κεφάλι και πρώτες βοήθειες διάσεισης
• Ξαφνική σύγχυση σε ηλικιωμένους: σιωπηλή ουρολοίμωξη, ουροσηψία εναντίον εγκεφαλικού
• Πολυφαρμακία, υπερβολική δόση φαρμάκων, χαμένες δόσεις και σφάλματα οργάνωσης χαπιών

Πηγές και επίσημες οδηγίες¶

• Αμερικανικό Κολλέγιο Επειγόντων Ιατρών (ACEP): Κλινική Πολιτική: Κρίσιμα Ζητήματα στη Διαχείριση Ενήλικων Ασθενών που παρουσιάζονται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών με Ήπια Τραυματική Εγκεφαλική Κάκωση (Αντιπηκτική και Αντιαιμοπεταλιακή Υποχρεωτική CT Κριτήρια).
• Εθνικό Ινστιτούτο Αριστείας Υγείας και Φροντίδας (NICE, Ηνωμένο Βασίλειο): Κατευθυντήρια γραμμή NG232: Τραυματισμός της κεφαλής: Εκτίμηση και έγκαιρη αντιμετώπιση (Αντιπηκτική και Αντιαιμοπεταλιακή CT κεφαλής χρονοδιαγράμματα).
• Πρόγραμμα Βελτίωσης Ποιότητας Τραύματος (TQIP) του Αμερικανικού Κολλεγίου Χειρουργών (ACS): Κατευθυντήριες οδηγίες βέλτιστων πρακτικών στη διαχείριση γηριατρικού τραύματος και την αντιπηκτική αναστροφή.
• Neurocritical Care Society and Society of Critical Care Medicine (SCCM): Guideline for Reversal of Antithrombotics in Intracranial Hemorrhage (Andexanet Alfa, Idarucizumab και 4-Factor PCC Protocols).
• Εθνικό Ινστιτούτο Γήρανσης (NIA) και Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC): STEADI (Σταματοποίηση ατυχημάτων, θανάτων και τραυματισμών ηλικιωμένων) Πρόληψη πτώσης και τραυματικών εγκεφαλικών τραυματισμών για ηλικιωμένους.