Goditje e lartë e kokës në hollues gjaku: Hematoma kronike subdurale e vonuar javë pas një rënie të vogël¶

Miliona të rritur të moshuar marrin çdo ditë antikoagulantë oralë ose medikamente antitrombocitare me recetë për të parandaluar goditjet nga fibrilacioni atrial, emboli pulmonare ose mpiksje të stenteve koronare, duke përfshirë apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto), dabigatran (P (Savaysa), warfarin (Coumadin), clopidogrel (Plavix), ticagrelor (Brilinta), dhe aspirina ditore. Kur një i rritur i moshuar që merr ndonjë nga këto ilaçe rrëshqet në një qilim, bie dhe thyen një kofshë, ose thjesht përplas kokën me një derë të hapur të kabinetit të kuzhinës ose kornizës së derës së makinës, familja shpesh merr frymë lehtësuese nëse i moshuari nuk humb vetëdijen, nuk ka gjakderdhje të prerjes së kokës dhe vepron krejtësisht normale për pjesën tjetër. Kjo ndjenjë e rreme e sigurisë është një nga kurthet më vdekjeprurëse në mjekësinë e urgjencës geriatrike.

Në një të rritur të moshuar që merr hollues gjaku, gjakderdhja intrakraniale ndjek dy afate kohore të dallueshme, kërcënuese për jetën: një hemorragji intrakraniale traumatike akute ose e vonuar brenda 6 deri në 48 orët e para, OSE një Hematoma kronike subdurale me rrjedhje të ngadalshme Hematoma kronike subdurale (që zgjerohet 2 deri në heshtur nga brenda) javë pas një përplasjeje të vogël të harruar të kokës ose rënies në nivelin e tokës derisa të ngjesh trurin dhe të imitojë një goditje në tru ose çmenduri të shpejtë. Nëse një i rritur i moshuar me ilaçe për hollimin e gjakut pëson ndonjë goditje ose rënie në kokë, ose zhvillon konfuzion të ri, përgjumje, dhimbje koke, të folur të paqartë ose lëvizje të njëanshme të këmbës ditë ose javë pas rënies, telefononi numrin tuaj të urgjencës lokale (911 në Shtetet e Bashkuara dhe Kanada, 112 në të gjithë Bashkimin Evropian, 999 në Mbretërinë e Bashkuar; shih numrat e urgjencës) menjëherë. Për urgjencat e lidhura geriatrike, shih rikuperimi i të moshuarve në rënie kur nuk mund të qëndrojë në këmbë, lëndimet në kokë, dhe polifarmacia, mbidoza e barnave, dozat e humbura dhe gabimet e organizatorit të pilulave.

Bëje këtë tani¶

1. Shkoni në departamentin më të afërt të urgjencës së spitalit për një CT të kokës të menjëhershme pa kontrast sa herë që një i rritur i moshuar që merr një ilaç antikoagulant ose antitrombocitar godet kokën e tyre, edhe nëse nuk i ka rënë kurrë dhe nuk ndihet 100 për qind normal. Udhëzimet e traumës klinike (ACEP, NICE ** NG232 CTurgjent për kokë) dhe një TSK mandate pacient i antikoaguluar pas traumës së kokës, pavarësisht se sa e vogël është shfaqur gunga ose sa normale është rezultati i tyre në shkallën e komas në Glasgow.
2. Mbajeni dozën tjetër të planifikuar të Eliquis, Xarelto, Pradaxa, warfarin ose Plavix derisa mjeku i Departamentit të Urgjencës të rishikojë skanimin e CT të kokës. Asnjëherë mos jepni pilulën për hollimin e gjakut në mbrëmje ose në mëngjes menjëherë pas rënies ose goditjes së kokës përpara se gjakderdhja në tru të përjashtohet nga imazheria CT. Sillni shishet e sakta të pilulës në ER dhe tregojini infermieres së triazhit kohën e saktë të orës që doza e fundit u gëlltit.
3. Kurrë mos jepni aspirinë, ibuprofen (Advil/Motrin), naproksen (Aleve) ose pluhur Goody's/BC për dhimbje koke ose dhimbje kofsh pas rënies. Ilaçet anti-inflamatore josteroidale (NSAIDs) dhe aspirina çaktivizojnë trombocitet e gjakut dhe shumëfishojnë shpejtësinë e gjakderdhjes vdekjeprurëse intrakraniale ose intrakraniale.
4. Dyshoni për një "Hematomë kronike subdurale të vonuar" nëse një i moshuar zhvillon ecje të re të paqëndrueshme, dobësi delikate të këmbëve, përgjumje gjatë ditës, ndryshime të personalitetit ose një dhimbje koke të shurdhër 1 deri në 6 javë pas ÇDO rënieje. Edhe nëse skanimi fillestar i ER kokës në ditën e rënies nuk ishte 100 për qind i goditur asnjëherë, por i qartë kavanoz me kamzhik nga ulja në ijë ose në të pasmet e tyre), rrjedhja venoze në hapësirën subdurale mund të marrë 14 deri në 42 ditë për të kompresuar trurin. Kërkoni një përsëritje CT të kokës pa kontrast menjëherë.
5. Nëse i moshuari ka rënë dhe nuk mund të mbajë peshë në njërën këmbë, ose njëra këmbë është e kthyer nga jashtë (e rrotulluar nga jashtë) dhe duket më e shkurtër se tjetra, mbajeni të palëvizur në dysheme dhe telefononi 911 (112 ose 999) për një frakturë të dyshuar të kofshës. Asnjëherë mos e ngrini një të moshuar me antikoagulim me kofshë të thyer në një karrige ose ndenjëse makine: qafën e dhëmbëzuar të femurit ose fragmentet e kockave ndërtrokanterike mund të plagosin enët e gjakut përreth dhe të rrjedhin gjak nga 1 deri në 1,5 litra gjak nga brenda në kofshë kur zhvendosen në mënyrë jo të duhur.
6. Tregoni menjëherë zyrën e triazhit të ER që pacienti është në një Antikoagulant, në mënyrë që ata të aktivizojnë një protokoll "Trauma me kode / goditja me kokë kundër koagulimit". Tregoni emrin e saktë të barit në mënyrë që farmacia e spitalit të mund të përgatisë agjentin specifik për rikthimin intravenoz (si p.sh. **Andexxa / 4-Xaactor PCrabind,****Pr. për Pradaxa, ose Vitamina K + Kcentra për warfarin) nëse skanimi CT tregon gjakderdhje aktive të trurit.

Pema e vendimit: Triage për një të moshuar me antikoagulim pas një rënieje ose përplasjeje në kokë¶

flowchart TD
    A["Të rriturit e moshuar që marrin hollues gjaku (Eliquis, Xarelto, Warfarin, Plavix) pëson një rënie ose goditje në kokë"] --> B{"A ndodhi rënia SOT (Faza akute) apo DITË/JAVË MË PARË (Faza e Vonuar)?"}
    B -->|"Ndodhi sot / Brenda 48 orëve"| C{"Ndonjë shenjë e flamurit të kuq: Humbje e vetëdijes, të vjella, dhimbje koke të forta, konfuzion, bebëza të pabarabarta ose deformim i kofshës?"}
    C -->|"Po: Flamujt e Kuq të pranishëm"| D["Telefononi 911 / 112 / 999 Menjëherë: Mbajeni në lëvizje, mbajeni dozën tjetër të hollimit të gjakut, përgatituni për CT Head ER + Agjent kthimi"]
    C -->|"Jo: Duket 100% normale, zero simptoma"| E["SHKO ENDE NE SPITAL ER SOT për skanimin e detyrueshëm bazë të CT të kokës pa kontrast"]
    E --> F{"Çfarë tregon CT fillestare e kokës së ER?"}
    F -->|"Pozitiv për gjakderdhje akute"| G["Konsultimi i menjëhershëm neurokirurgjik i ICU + Rikthimi IV antikoagulant (Andexxa / Kcentra / Praxbind)"]
    F -->|"Negative (Kthye CT fillestare)"| H["Monitor për dritaren kronike subdurale të vonuar 6-javore: Shiko për lëvizje në ecje, përgjumje ose konfuzion të ri"]
    B -->|"Ndodhi 3 ditë deri në 6 javë më parë"| I{"A po shfaq i moshuari paqëndrueshmëri e re delikate në ecje, përgjumje, konfuzion të luhatshëm, të folur të paqartë ose dhimbje koke?"}
    I -->|"Po: Edhe nëse CT fillestare javë më parë ishte e qartë"| J["Shkoni menjëherë në spitalin ER dhe kërkoni një CT të kokës të përsëritur pa kontrast për të përjashtuar hematomë kronike subdurale"]
    I -->|"Nuk ka simptoma"| K["Vazhdoni parandalimin rutinë të rënies dhe kontrollet neurologjike javore gjatë javës 6"]

Faza 1 (Ora 0 deri në 48): Rreziku akut i gjakderdhjes së trurit dhe kthimi urgjent i antikoagulantëve¶

Kur një i rritur i moshuar që merr hollues gjaku godet kokën sot, mjekët e urgjencës shqetësohen fillimisht për një hematoma akute subdurale, hemorragji subaraknoidale ose kontuzion intraparenkimal. Në studimet klinike të të moshuarve me antikoagulim, të cilët paraqiten në departamentin e urgjencës të zgjuar me një rezultat të përsosur të shkallës kome të Glasgow-it prej 15 (duke folur normalisht, dobësi fokale zero, amnezi zero) pas një rënieje në nivel tokësor, **6 deri në 10 përqind tashmë kanë një hemorragji intrakraniale aktive. **2 për qind e dukshme në CT të kokës, një 0.5 për qind tjetër akute zhvillohet deri në ndërmjet 6 dhe 24 orë më vonë **.

Krahasimi i holluesve të gjakut, rreziqeve të gjakderdhjes dhe antidotave të kthimit të urgjencës në spital¶

Sillni gjithmonë listën e barnave të të moshuarit ose shishet e pilulave në Departamentin e Urgjencës. Klasa e saktë e holluesve të gjakut dikton se si spitali ndalon një gjakderdhje të trurit kërcënuese për jetën ose e përgatit pacientin për një operacion urgjent të thyerjes së kofshës ose vrimës së shpinës:

Faza 2 (ditët 3 deri në javën 6): Njohja e një hematome kronike subdurale të vonuar (cSDH)¶

Edhe kur një i rritur i moshuar shkon në ER ditën e rënies, merr një skanim CT të kokës pa kontrast dhe i thuhet "Lajm i mirë, skanimi CT është krejtësisht normal, mund të shkoni në shtëpi," rreziku NUK ka kaluar.

Në fakt, deri në 25 deri në 35 përqind e të moshuarve të diagnostikuar me një hematomë të madhe kronike subdurale ose kishin një skanim fillestar normal CT të kokës ditën e rënies së tyre ose nuk mund të kujtojnë se e goditën kokën sepse goditja fillestare (ose një kavanoz i papritur i goditjes me kamzhik) ishte shumë i vogël.

1. Patofiziologjia me 3 faza të një gjakderdhjeje të trurit të vonuar 4-javor¶

Si mund të shfaqet gjakderdhja e trurit 3 deri në 5 javë pas një skanimi normal CT?

flowchart TD
    A["Dita 1: Përplasje e vogël e kokës ose rënie në ije/vithe (Përshpejtimi i goditjes së kamzhit)"] --> B["Mikro-shqyerje në hapësirën subdurale të atrofizuar të venave të ngushtuara"]
    B --> C["Ditët 1 deri në 5: Rrjedhje e vogël venoze (shumë e hollë për t'u parë në CT të ditës 1 ose ndalon shkurtimisht)"]
    C --> D["Ditët 7 deri në 21: Thyerja e mpiksjes së fibrinës në lëng të koncentruar të proteinave + Forma neomembrane inflamatore rreth grumbullimit"]
    D --> E["Javët 2 deri në 6: Kapilarët e brishtë me rrjedhje në mikro-gjakderdhje neomembrane në mënyrë të vazhdueshme (të nxitur nga antikoagulantët dhe tërheqja e lëngut osmotik)"]
    E --> F["Masa kritike e arritur (80 deri në 150 mL): Ndërrime në vijën e mesme të trurit -> Lëvizje e papritur në ecje, përgjumje, konfuzion ose dobësi e ngjashme me goditjen"]

1. **Faza 1 - Mikro-loti i heshtur (Ditët 1 deri në 5): ** Një përplasje e vogël ose një goditje e papritur e kokës këput një venë të vogël lidhëse. Në një tru të vjetër me hapësirë ​​të madhe subdurale, një shtresë e hollë gjaku venoz rrjedh përgjatë konveksitetit të trurit.
2. Faza 2 - Enkapsulimi dhe lëngëzimi i membranës (ditët 7 deri në 21): Gjatë javës së dytë dhe të tretë, trupi përpiqet të izolojë gjakun e vjetër duke rritur një kapsulë të hollë vaskulare (neomembranë) rreth saj, ndërsa enzimat lëngëzojnë gjakun e mpiksur të errët në një lëng të trashë, kronik (* hematoil).
3. Faza 3 - Ri-gjakderdhja e vazhdueshme kapilare (javët 2 deri në 6): Neomembrana e sapoformuar është e mbushur me kapilarë mikroskopikë ultra të brishtë dhe që rrjedhin. Për shkak se i moshuari po merr Eliquis, Xarelto, warfarin ose Plavix, ata kapilarë të membranës që rrjedhin vazhdimisht ri-gjakderdhin gjakun e freskët të kuq në zgavër çdo ditë. Për 3 javët e para, truri i tkurrur akomodon qeskën në rritje pa dhimbje. Më pas, në ditën e 21-të ose në ditën e 35-të, qesja arrin 80 deri në 150 mililitra, shteron të gjithë hapësirën e mbetur brenda kafkës dhe e shtyn trurin anash (zhvendosja e vijës së mesme).

2. "Imituesi i madh neurologjik": 6 shenja delikate të një hematome kronike subdurale¶

Neurologët e quajnë Hematomën Kronike Subdurale "Imituesi i Madh" sepse rrallëherë shkakton një kolaps dramatik të Hollivudit në fillim. Në vend të kësaj, anëtarët e familjes dhe mjekët e kujdesit parësor shpesh e diagnostikojnë gabimisht atë si "përkeqësim i Alzheimerit", "depresioni", "pleqëria" ose një "mini-goditje".

Shikoni për këto 6 shenja paralajmëruese klasike kudo midis 3 ditëve dhe 6 javëve pas çdo rënie ose përplasjeje:

1. ** "Lëvizja e re e ecjes" ose pengesa e pashpjegueshme (shpesh shenja numër 1 më e hershme):**
2. I moshuari fillon të anohet paksa në njërën anë në korridor, duke përmbysur këmbët, duke kapur gishtin e këmbës ose ka nevojë të mbahet në mure për të ecur në banjë. Për shkak se një hematoma subdurale qëndron mbi shiritin motorik të sipërm të trurit (i cili kontrollon këmbën dhe trungun), apraksia delikate e këmbës dhe humbja e ekuilibrit shpesh shfaqen disa ditë përpara dobësimit të krahut ose ndryshimeve të të folurit.
3. Përgjumja e luhatshme e ditës dhe letargjia "Ora e mirë / Ora e keqe":
4. Në orën 09:00 i moshuari duket i zgjuar dhe i ditur, por në orën 13:00 ata po tundin kokën në karrigen e tyre gjatë bisedës, vështirë për t'u zgjuar ose duke i ngulur sytë bosh. Vegjshmëria e luhatshme është një shenjë dalluese e rritjes së presionit intrakranial nga një koleksion subdural i lëngshëm.
5. Ndryshim subakut i personalitetit, apati ose "Dementia me fillim të shpejtë":
6. Sëmundja e vërtetë e Alzheimerit përparon me ** vite**, asnjëherë më shumë se 2 javë. Nëse një i moshuar që mund të vishej vetë, të përdorte telekomandën e televizorit dhe të zhvillonte një bisedë normale 3 javë më parë, papritur është konfuz, nervoz, apatik ose i papërmbajtur në urinë këtë javë, dyshoni për një Hematomë Subdurale kronike (ose infeksion të heshtur; shih. konfuzion i papritur tek të moshuarit: UTI i heshtur, urosepsis kundrejt goditjes në tru).
7. Dhimbje koke e lehtë, e shurdhër, e vazhdueshme (ose trokitje/fërkim në ballë te të moshuarit jo-verbal):
8. Rreth 50 për qind e të moshuarve me një hematomë subdurale kronike raportojnë një dhimbje koke të shurdhër, të dhembshme, e cila përkeqësohet kur shtrihen ose kolliten, ndërsa 50 për qind e tjerë kanë zero dhimbje koke sepse atrofia e trurit zbeh receptorët e shtrirjes durale.
9. Dobësi delikate e njëanshme (Hemipareza) ose zhvendosje e pronatorit:
10. Kërkojini të moshuarit që t'i mbajë të dy krahët drejt përpara me pëllëmbët e kthyera lart për 10 sekonda me sytë e mbyllur: nëse njëra dorë kthehet ngadalë nga brenda dhe zvarritet poshtë (pronator drift), ose nëse ata fillojnë të lëshojnë filxhanin e kafesë ose të tërheqin zvarrë njërën shapkë, shkoni menjëherë në ER.
11. ** Pauza për gjetjen e fjalëve, të folurit e paqartë ose konfiskime fokale:**
12. Nëse hematoma shtyp korteksin e gjuhës së hemisferës së majtë, i moshuari mund të përpiqet të gjejë fjalë të zakonshme, rrokje të turbullta ose të përjetojë dridhje të shkurtër ritmike të njërës dorë ose cepit të gojës.

Skenari 2: Fraktura antikoaguluese e hipit kundrejt frakturës së legenit pas një rënieje të moshuar¶

Kur një i rritur i moshuar që merr hollues gjaku bie, koka nuk është i vetmi vend i gjakderdhjes kërcënuese për jetën. Një frakturë e kofshës (frakturë proksimale e femurit) ose frakturë e unazës së legenit në një të moshuar me antikoagulim është një urgjencë ortopedike dhe hemodinamike:

1. Njohni shenjat klasike të një frakture të kofshës në dysheme:
2. Këmba e shkurtuar dhe e rrotulluar nga jashtë: Shikoni të dyja këmbët e të moshuarit ndërsa ata shtrihen në shpinë: nëse njëra këmbë është e përkulur nga jashtë në drejtim të dyshemesë në një kënd 45 deri në 90 gradë dhe ajo këmbë duket 2 deri në 5 centimetra (1 deri në 2 inç) më e shkurtër se këmba tjetër e qafës së fytit ose kërpudha e përkulur.
3. Dhimbje në ijë ose në pjesën e përparme të kofshës në çdo rrotullim të ijeve: Edhe me një frakturë "të goditur" ose me vijë flokësh ku këmba duket drejt, të moshuarit do të përjetojnë dhimbje të mprehta thellë në rrudhën e ijeve kur përpiqen të heqin thembrën nga dyshemeja ose të mbajnë peshë.
4. Fraktura okulte e kofshit ose pubikut (kur radiografia fillestare është normale): Në 5 deri në 10 përqind të të moshuarve me osteoporozë që bien dhe nuk mund të mbajnë peshë në këmbë pa dhimbje në ijë, radiografia fillestare e sheshtë e kofshës në ER duket normale sepse linja e frakturës nuk është e zhvendosur në kofshë (** okulare). Nëse një i moshuar nuk mund të ecë pas një rënie, pavarësisht nga një radiografi negative e kofshës, udhëzimet klinike kërkojnë një MRI urgjente ose CT të ijeve përpara se t'i lini të përpiqen të mbajnë peshë.
5. Rreziku i fshehur i gjakderdhjes së brendshme te holluesit e gjakut:
6. Femuri dhe legeni kanë një furnizim të madh vaskular me gjak. Një frakturë ndërtrokanterike e kofshës ose frakturë e ramusit pubik ose e legenit sakrale në një pacient që merr Eliquis, Xarelto ose warfarin mund të rrjedh gjak 1,000 deri në 2,000 mililitra (2 deri në 4 pinta) gjak në heshtje në ndarjet e thella të kofshës ** pa një rënie të dukshme të gjakut në retroperitoneum. shoku** (lëkurë e zbehtë, puls i shpejtë i dobët, marramendje, rënie e presionit të gjakut).
7. Pse riparimi i hershëm kirurgjik brenda 24 deri në 48 orë shpëton jetë:
8. Udhëzimet klinike ortopedike (AAOS dhe NICE CG124) vërtetojnë se riparimi i një frakture të ijeve të të moshuarve brenda 24 deri në 48 orëve nga mbërritja në spital përgjysmon vdekshmërinë 30-ditore, emboli pulmonare fatale, pneumoni dhe delirium.
9. Duke shkuar menjëherë në ER dhe duke mbajtur dozën tjetër të holluesit të gjakut, ekipet e anestezisë dhe traumës ortopedike mund të masin nivelet e barit, të administrojnë rikthimin e synuar ose të kalojnë kohën e dritares së 24-orëshe të larjes DOAC dhe të kryejnë operacionin në mënyrë të sigurtë pa vonesë.

Çfarë duhet të bëni ndërsa prisni në dysheme për ambulancën (911 / 112 / 999)¶

Nëse një i moshuar me antikoagulim ka rënë në një pllakë të fortë ose dysheme druri dhe dyshoni për një goditje në kokë ose frakturë të ijeve:

• Mbajeni të moshuarin të shtrirë ose në pozicionin e saktë të gjetur: Asnjëherë mos e tërhiqni nga krahët dhe mos i lini kurrë të përpiqen ta "largojnë" në dhomën e gjumit. Tërheqja e një të moshuari me antikoagulim në këmbë pas një rënieje mund të zhvendosë një frakturë të prekur të qafës së femurit (duke e kthyer një riparim të thjeshtë kunjash me 3 vida në një zëvendësim total të ijeve) ose të shkaktojë një ndërprerje sinkopale nëse gjakderdhja e brendshme ka ulur presionin e gjakut të tyre.
• Kontrolloni çdo çarje të dukshme të kokës me presion të fortë të drejtpërdrejtë: Lëkura e kokës është një nga indet më vaskulare në trupin e njeriut dhe një skalp 3 centimetrash (1,2 inç) i ndarë në Eliquis ose warfarin mund të derdhë 500 mililitra gjak në dysheme në 15 minuta. Palosni një peshqir të pastër banje ose një garzë sterile në një katror të trashë dhe shtypeni fort dhe vazhdimisht drejt e poshtë në plagën e kokës që rrjedh gjak (përveç nëse ndjeni një frakturë të butë, sfungjerore, të dëshpëruar të kafkës poshtë, në të cilin rast aplikoni presion të butë unazor rreth skajeve).
• Parandalimi i hipotermisë së dyshemesë (Rhabdomioliza dhe Mbrojtja e Koagulopatisë): Temperatura e ftohtë e trupit (hipotermia nën 35 gradë Celsius / 95 gradë Fahrenheit) paralizon enzimat e mpiksjes së gjakut të njeriut (treshen vdekjeprurëse të traumës), duke e bërë edhe më të rrezikshme koagulopatinë e gjakut. Hidhni batanije të ngrohta përreth dhe poshtë shpatullave dhe bustit të të moshuarit pa e rrotulluar ijën e thyer dhe ngrini termostatin e dhomës ndërsa mjekët ndihmës janë rrugës.

Numrat rajonalë të urgjencës dhe protokollet e agjencive¶

Përdorni këta numra urgjence dhe protokolle kombëtare të traumës klinike kur një i rritur i moshuar me hollues gjaku pëson një rënie ose goditje në kokë:

• Shtetet e Bashkuara dhe Kanadaja:
• Ambulanca e urgjencës dhe Triazhi i Traumës: Telefononi 911. Sipas Udhëzimeve të Triage Field CDC për pacientët e lënduar, të rriturit e moshuar (\(\ge\)65 vjeç) që marrin antikoagulantë me goditje në kokë ose frakturë të dyshuar të kofshës plotësojnë kriteret e trezimit të traumës me rrezik të lartë për transport në një spital me imazhe CT 24/7 dhe aftësi neurokirurgjike/ortopedike.
• Udhëzimet për kthimin e antikoagulimit: Departamentet e urgjencës ndjekin Politikën klinike të Kolegjit Amerikan të Mjekëve të Urgjencës (ACEP) mbi dëmtimin e lehtë të trurit dhe *Shoqatën Amerikane të Zemrës (AHA) / Udhëzimet e Shoqatës së Kujdesit Neurokritik për Përmbysjen e Hemorit Antitrombotik në Intrah.
• Mbretëria e Bashkuar:
• Emergjenca: Telefono 999 (ose 111 vetëm nëse jeni plotësisht i pasigurt për një gërvishtje shumë të vogël pa kokë; Çdo dëmtim i kokës në hollues gjaku kërkon një vlerësim të Departamentit të Urgjencës).
• Mandati klinik i NICE (NG232): Sipas Udhëzimit të Institutit Kombëtar për Shëndetin dhe Përsosmërinë e Kujdesit (NICE) NG232 (Dëmtimi i kokës: vlerësimi dhe menaxhimi i hershëm), çdo pacient në trajtim antikoagulant (warfarin ose DOACs) ose trajtim kundër trombociteve (me përjashtim të një lëndimi me aspirinë brenda 8 orëve të CT) i cili pëson një monoterapi të kokës. lëndim** (ose brenda 1 ore nëse ka ndonjë simptomë neurologjike), edhe me humbje zero të vetëdijes dhe zero amnezi.
• Bashkimi Evropian:
• Emergjenca: Telefono 112. Qendrat evropiane të traumës ndjekin udhëzimet Komiteti Skandinav i Neurotraumës (SNC) dhe Organizata Evropiane për Stroke (ESO) që detyrojnë imazhin e menjëhershëm të CT të kokës dhe rikthimin e PCC/Andexanet/Idarucizumab për traumat e kokës me antikoagulim.
• Australi dhe Zelanda e Re:
• Emergjenca: Telefono 000 në Australi ose 111 në Zelandën e Re. Sipas Udhëzimit Australian dhe Zelandës së Re për lëndime të lehta në të moderuara të kokës (PARASHIKIMI) dhe Udhëzimet e Traumës së Rriturve Shëndetësor NSW / Queensland, të gjithë të moshuarit që marrin antikoagulantë ose klopidogrel/ticagrelor kërkojnë vëzhgim të detyrueshëm të ED dhe imazhe CT të kokës pas çdo goditjeje në kokë.
• ** India dhe Azia-Paqësori: **
• Emergjenca: Telefono 112 (ose 108 ambulancë) në Indi; transport direkt në një spital terciar të pajisur me një skaner CT 24-orësh dhe njësi neurokirurgjie.

Lista kontrolluese 6-javore e monitorimit në shtëpi pas vjeshtës për kujdestarët¶

Nëse prindi juaj me hollues gjaku u pastrua në Departamentin e Urgjencës me një skanim CT negativ të kokës në ditën e parë dhe u dërgua në shtëpi, printoni ose ruani këtë listë kontrolli 6-javore të vëzhgimit subdural të vonuar:

• 1. Regjistroni datën e saktë të vjeshtës në kalendarin e frigoriferit dhe shënoni "Java 2, Java 4 dhe Java 6": Shumica e familjeve harrojnë një rënie të vogël pas 3 ditësh. Shënimi i një dritareje 6-javore në kalendar siguron që nëse prindi juaj fillon të sillet i përgjumur ose i paqëndrueshëm pas një muaji, menjëherë lidhni simptomat me rënien dhe tregoni mjekut të ER.
• 2. Kryeni "30 sekonda në mëngjes ecje dhe lëvizje me dorë" çdo ditë: Shikoni se si prindi juaj ecën në tryezën e mëngjesit çdo mëngjes (duke kontrolluar për ndonjë anim të ri anash ose zvarritjeje me këmbë) dhe shikoni nëse i përdorin të dyja duart në mënyrë simetrike.
• 3. Pyesni kardiologun ose mjekun e kujdesit parësor përpara se të rifilloni holluesit e gjakut pas një gjakderdhjeje: Nëse është parë ndonjë gjakderdhje e vogël subdurale, mos rifilloni kurrë Eliquis, Xarelto, warfarin ose aspirinë derisa neurokirurgjia dhe kardiologjia të bien dakord për datën e saktë të rifillimit bazuar në stabilitetin e përsëritur të CT.
• 4. Kontrolloni të gjithë qetësuesit dhe suplementet kundër dhimbjeve pa recetë: Hiqni të gjithë kapsulat ibuprofen, naproksen, aspirinë, xhinko biloba, vaj peshku me dozë të lartë dhe vitaminë E nga organizatori i pilulës, pasi ato përbëjnë rrezikun e gjakderdhjes së bashku me antikoagulantët me recetë. Përdorni acetaminophen/paracetamol (Tylenol) brenda kufijve të sigurt të dozës së mëlçisë (zakonisht 2000$ deri në 3000 mg/ditë tek të rriturit e moshuar) nëse miratohet nga mjeku i tyre për mavijosjet pas rënies.
• 5. Eliminoni rrezikun mjedisor të rënies sot: Merrni qilimat e lirshëm, mbështillni litarët elektrikë, instaloni dritat e natës përgjatë rrugës së dhomës së gjumit në banjë dhe verifikoni që presioni i gjakut i të moshuarit të mos ulet kur ngrihet (hipotensioni ortostatik).

Pyetjet e bëra shpesh¶

A ka vërtet nevojë që prindi im të shkojë në dhomën e urgjencës për një skanim CT të kokës nëse godet kokën me Eliquis ose warfarin, por ndihet plotësisht mirë?¶

Po, çdo herë. Udhëzimet e mjekësisë së urgjencës klinike në Shtetet e Bashkuara, MB (NICE NG232), Kanada dhe Australi mandatojnë një skanim CT të kokës pa kontrast për çdo të rritur të moshuar që merr një antikoagulant (Eliquis, Xarelto, Pradaxa, warfarin) ose antitrombocitar të fortë (Plavix, Brilinta) i cili nuk ka humbur kurrë simptomat e kokës, edhe nëse nuk i ka humbur vetëdija. Studimet tregojnë se 6 deri në 10 për qind e të moshuarve me antikoagulim që duken dhe flasin plotësisht normalisht pas një goditjeje të lehtë në kokë tashmë kanë një gjakderdhje aktive të trurit të dukshme në CT.

Si mund të shfaqet një gjakderdhje në tru 4 javë pas rënies nëse skanimi i CT e kokës së ER ditën e rënies ishte krejtësisht normale?¶

Një skanim CT i kokës i ditës 1 përjashton vetëm një gjakderdhje akute të shpejtë, me presion të lartë në ditën e lëndimit. Tek të rriturit e moshuar, tkurrja natyrale e trurit shtrin venat e brishta lidhëse që kalojnë hapësirën subdurale. Një përplasje ose rënie e vogël mund të shkaktojë një çarje mikroskopike në një nga këto vena me presion të ulët; gjatë 2 deri në 6 javë, trupi formon një membranë të hollë vaskulare rreth grumbullimit të vogël të lëngjeve dhe kapilarët që rrjedhin brenda asaj membrane rigjakderdhen vazhdimisht nën ndikimin e holluesve të gjakut derisa hematoma kronike subdurale të rritet mjaftueshëm për të ngjeshur trurin.

A mund të zhvillojë një i moshuar një hematomë subdurale nga një rënie ku u ul në të pasmet ose ijën e tyre pa e goditur në fakt kokën në dysheme?¶

po. Neurokirurgët trajtojnë shpesh hematomat kronike subdurale te të moshuarit me antikoagulim kokat e të cilëve nuk e prekin kurrë tokën. Kur një i moshuar rrëshqet dhe ulet fort në bishtin, ijën ose shpinën e tij, ngadalësimi i papritur i dhunshëm bën që truri të mbetet pas kafkës për një pjesë të sekondës (një forcë prerëse inerciale e goditjes së kamzhit), e cila është më se e mjaftueshme për të kapur një venë urë të tendosur, të shtrirë nga mosha në hapësirën subdurale.

A duhet t'i jap prindit tim dozën e mbrëmjes të Eliquis, Xarelto ose warfarin menjëherë pasi të bien dhe të përplasen me kokën?¶

Jo. Nëse një i rritur i moshuar që merr hollues gjaku pëson një goditje në kokë ose një rënie të konsiderueshme, mbajeni dozën tjetër të planifikuar të ilaçeve të tij antikoagulante ose antitrombocitare derisa të vlerësohen në Departamentin e Urgjencës dhe një skanim CT i kokës të ketë përjashtuar gjakderdhjen intrakraniale. Gëlltitja e një doze tjetër të një holluesi gjaku ndërkohë që një venë lidhëse rrjedh në mënyrë aktive brenda kafkës do të përshpejtojë hemorragjinë dhe do ta bëjë shumë më të vështirë kthimin në spital.

Si mund ta dalloj ndryshimin midis një hematome kronike subdurale dhe një progresion normal të demencës?¶

Demencat neurodegjenerative si sëmundja e Alzheimerit përparojnë gradualisht gjatë muajve dhe viteve, ndërsa një hematoma kronike subdurale shkakton një ulje subakute të funksionit gjatë ditëve në disa javë. Nëse një i moshuar zhvillon ecje të re të paqëndrueshme, lëvizje anash në ecje, përgjumje të luhatshme gjatë ditës (duke tundur kokën në mes të fjalisë), mosmbajtje të re urinare ose dobësi delikate të krahut ose këmbës në një anë gjatë një periudhe 1-6-javore, kurrë mos e fajësoni atë në një çmenduri jo-kuruese, derisa Ai të ketë një çmenduri jo-kuruese. hematoma subdurale.

Çfarë ilaçi kundër dhimbjes është i sigurt për t'i dhënë një të rrituri të moshuar me hollues gjaku, i cili është i lënduar pas një rënieje të vogël (pasi të përjashtohet gjakderdhja në tru)?¶

Pasi një mjek ka pastruar të moshuarin nga një gjakderdhje ose frakturë e trurit, acetaminofeni i thjeshtë (paracetamol / Tylenol) është përgjithësisht qetësuesi më i sigurt i dhimbjeve pa recetë për pacientët me antikoagulantë (që qëndrojnë nën 2000 deri në 3000 miligramë gjithsej në 24 orë tek të rriturit normalë të mëlçisë). Asnjëherë mos jepni aspirinë, ibuprofen (Advil, Motrin), naproksen (Aleve), meloxicam, diklofenak ose subsalicilate të bismutit (Pepto-Bismol), pasi këto barna dëmtojnë koagulimin e trombociteve dhe shkaktojnë gjakderdhje të rëndë gastrointestinale dhe intrakraniale kur kombinohen me hollues gjaku.

Udhëzues të lidhur¶

• Të moshuarit rikuperohen kur nuk mund të qëndrojnë në këmbë
• Ndihma e parë lëndime në kokë dhe tronditje
• Konfuzion i papritur tek të moshuarit: UTI i heshtur, urosepsis kundrejt goditjes në tru
• Polyfarmaci, mbidozë me ilaçe, doza të humbura dhe gabime të organizatorit të pilulave

Burimet dhe udhëzimet zyrtare¶

• Kolegji Amerikan i Mjekëve të Urgjencës (ACEP): Politika klinike: Çështjet kritike në menaxhimin e pacientëve të rritur që paraqiten në departamentin e urgjencës me lëndim të lehtë traumatik të trurit (Kriteret e detyrueshme të CT antikoaguluese dhe antitrombocitare).
• Instituti Kombëtar për Ekselencën e Shëndetit dhe Kujdesit (NICE, Mbretëria e Bashkuar): Udhëzuesi NG232: Lëndimi i kokës: Vlerësimi dhe menaxhimi i hershëm (Afatet kohore të CT të kokës antikoagulante dhe antitrombocitare).
• Kolegji Amerikan i Kirurgëve (ACS) Programi për Përmirësimin e Cilësisë së Traumës (TQIP): Udhëzimet e praktikave më të mira në menaxhimin e traumës geriatrike dhe kthimin e antikoagulimit.
• Shoqëria e Kujdesit Neurokritik dhe Shoqata e Mjekësisë së Kujdesit Kritik (SCCM): Udhëzues për kthimin e antitrombotikëve në hemorragjinë intrakraniale (Andexanet Alfa, Idarucizumab dhe Protokollet PCC me 4 faktorë).
• Instituti Kombëtar për Plakjen (NIA) dhe Qendrat për Kontrollin dhe Parandalimin e Sëmundjeve (CDC): STEADI (Ndalimi i aksidenteve, vdekjeve dhe lëndimeve të të moshuarve) Parandalimi i rënies së të moshuarve dhe lëndimeve traumatike të trurit.