Skip to content

Shpretkë e çarë, gjakderdhje e brendshme e vonuar pas traumës së topitur dhe shenja e Kehr-it

Numrat e urgjencës ndryshojnë sipas vendit. Kjo faqe përdor 911, numrin për Shtetet e Bashkuara dhe Kanada. Shumë vende të tjera përdorin 112, 999 ose një numër tjetër. Gjeni numrin për vendin tuaj.

Shpretka është organi i vetëm i ngurtë i lënduar më së shpeshti në traumat e topitura të barkut, që përbën deri në 40 deri në 50 për qind të të gjitha dëmtimeve viscerale të barkut pas përplasjeve të automjeteve, goditjeve në timonin e biçikletës, goditjeve sportive, rrëzimeve dhe sulmeve. E vendosur lart në kuadrantin e sipërm të majtë të barkut, pak nën brinjën e nëntë, të dhjetë dhe të njëmbëdhjetë, shpretka është një organ jashtëzakonisht vaskular i filtrimit të gjakut që merr afërsisht 5 për qind të të gjithë prodhimit kardiak të zemrës (duke filtruar 250 deri në 350 mililitra gjaku brenda një 1/1 frame gjaku). kapsulë fibroze. Kur një çarje e shpretkës hapet në zgavrën e lirë të barkut (hemoperitoneum), një person mund të rrjedh gjak deri në vdekje brenda pak minutash pa shfaqur asnjë pikë gjaku ose mavijosje në lëkurën e jashtme. Edhe më mashtruese, një hematoma splenike subkapsulare mund të qëndrojë e mbyllur përkohësisht nën kapsulën e jashtme të shpretkës për 2 deri në 14 ditë pas një rënieje në dukje të vogël ose goditjes sportive përpara se të shpërthejë papritur (këputja e vonuar e shpretkës). Nëse dikush që ka pësuar një goditje në brinjë ose në bark në anën e majtë (ose ka mononukleozë infektive) zhvillon dhimbje në pjesën e sipërme të barkut, dhimbje e mprehtë në majë të shpatullës së majtë (shenja e Kehr), marramendje kur ngrihet, lëkurë e zbehtë e zbehtë ose një puls i shpejtë, telefononi lokalin tuaj. numrat e urgjencës menjëherë. Ndërsa jeni duke pritur mjekët ndihmës, rishikoni udhëzimet lidhur me traumat njohja e goditjes dhe ndihma e parë, fraktura të kraharorit dhe brinjëve, dhe kontroll i rëndë i gjakderdhjes.

Bëje këtë tani

  1. Telefononi menjëherë numrin tuaj të urgjencës lokale dhe raportoni për hemorragji të brendshme të barkut të dyshuar. Telefononi 911 në Shtetet e Bashkuara dhe Kanada, 112 në të gjithë Bashkimin Evropian, 999 në Mbretërinë e Bashkuar, 000 në Australi ose kontrolloni listën tonë të numrat e urgjencës. Tregoni qartë: "E dyshuar për këputje të shpretkës / gjakderdhje të brendshme të barkut pas një traume të hapur (ose mononukleozë): dhimbje në pjesën e sipërme të barkut dhe të shpatullës së majtë me shenja shoku."
  2. Shtrojeni personin plotësisht të sheshtë në shpinë (në shpinë) dhe MOS e lini të ulet në këmbë, të qëndrojë ose të ecë. Në shokun e brendshëm hemorragjik, qëndrimi në këmbë ose ulur në këmbë shkakton grumbullimin e vëllimit të gjakut të mbetur në këmbë, duke ulur menjëherë rrjedhjen e gjakut në tru dhe zemër dhe duke shkaktuar sinkopë ose arrest kardiak. Akoma më e rrezikshme, ecja ose sforcimi rrit presionin intra-abdominal dhe shkakton fizikisht mpiksjen e brishtë të gjakut ("mpiksjen sentinel") ose kapsulën e paprekur të shpretkës që aktualisht po frenon hemorragjinë katastrofike.
  3. Pyesni konkretisht për dhimbjen në majë të shpatullës së majtë (shenja e Kehr), veçanërisht kur qëndron shtrirë. Edhe nëse pacienti nuk ka lëndime në shpatull, grumbullimi i lirë i gjakut nën kupolën e majtë të diafragmës irriton nervin frenik të majtë, i cili ndan saktësisht të njëjtat rrënjë nervore të palcës kurrizore.C3, C4, and C5) si nervat supraklavikulare që furnizojnë lëkurën mbi pjesën e sipërme të shpatullës së majtë. Dhimbja në majën e shpatullës së majtë që intensifikohet kur shtriheni është një shenjë klasike e një shpretkë të çarë.
  4. Mbajeni pacientin ngrohtë me batanije të thata të vendosura poshtë dhe mbi trupin e tyre për të parandaluar "Triadën e Traumës Vdekjeprurëse." Kur temperatura e trupit të një pacienti me gjakderdhje bie nën 35 deri në 36 gradë Celsius (95 deri në 96,8 gradë Fahrenheit), trombocitet e gjakut dhe faktorët e mpiksjes enzimatike ndalojnë punën (***) duke bërë që shpretka e grisur të rrjedh gjak në mënyrë të pakontrolluar. Izoloni pacientin menjëherë nga toka ose dyshemeja e ftohtë.
  5. KURRE mos jepni aspirinë, ibuprofen, naproksen, ujë ose ushqim (NPO strikte). Ilaçet anti-inflamatore josteroidale (NSAIDs) si ibuprofeni ose aspirina helmojnë funksionin e trombociteve dhe përkeqësojnë gjakderdhjen e brendshme, ndërsa uji ose ushqimi në stomak krijon një rrezik të lartë të të vjellave dhe aspirimit gjatë anestezisë së përgjithshme urgjente.
  6. Mos e shtypni fort ose mos e palponi në mënyrë të përsëritur pjesën e sipërme të barkut të majtë. Nxitja agresive nën kafazin e majtë të kraharorit mund të këputë një hematomë splenike nënkapsulare të tensionuar ose të zhvendosë një mpiksje të hershme hemostatike. Raportoni menjëherë mjekët ndihmës çdo ilaç për hollimin e gjakut me recetë (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, warfarin ose klopidogrel) dhe çdo histori të kohëve të fundit të dhimbjes së fytit/ethet (mononukleoza infektive).

Kurthi me dy faza 'Ruptura e vonuar e shpretkës' (Periudha latente e Baudet)

Asnjëherë mos supozoni se një person është jashtë rrezikut thjesht sepse është larguar nga një përplasje me biçikletë, një rënie në ski, një përplasje futbolli ose një aksident automobilistik duke u ndjerë mirë për disa ditë. Në **1 deri në 10 për qind ** të dëmtimeve të topitura të shpretkës, pulpa e brendshme (parenkima) e shpretkës çahet ndërsa kapsula fibroze e jashtme e fortë mbetet përkohësisht e paprekur, duke bllokuar një grup gjaku nën presion nën kapsulë (një hematoma nënkapsulare ose intraparenkimale). Për 48 orë deri në 14 ditë (një dritare mashtruese pa simptoma e njohur klinikisht si periudha latente e Baudet), personi kthehet në punë ose në shkollë me vetëm një dhimbje të lehtë të shurdhër nën brinjët e majta. Ndërsa mpiksjet e gjakut të bllokuara prishen (hemoliza), presioni osmotik tërheq më shumë ujë brenda hematomës derisa kapsula papritmas shpërthen si një tullumbace uji e tepërt, duke e përmbytur barkun me litra gjak dhe duke shkaktuar kolaps të papritur disa ditë pas aksidentit fillestar.

Pema e vendimit: trauma e mprehtë në anën e majtë, shenja e Kehr-it dhe triazhi i këputjes së shpretkës

flowchart TD
    Start["Ndikim i hapur në barkun e sipërm të majtë, në krahun e majtë ose në brinjët e poshtme të majta (brinjët 9-12) OSE Dhimbje spontane të barkut të majtë në mononukleozën infektive, malarinë ose leuçeminë"] --> CheckShock{"Hapi 1: Kontrolloni shenjat e goditjes dhe këputjes hemorragjike: dhimbje në kuadrantin e sipërm të majtë, dhimbje në majën e shpatullës së majtë (shenja Kehr), marramendje gjatë qëndrimit në këmbë, rrahje zemre mbi 100 rrahje në minutë, lëkurë e zbehtë e zbehtë ose presion të ulët?"}

    CheckShock -->|"PO për çdo shenjë"| Emergency["RUPTURA AKTIVE OSE E PRITSHME e shpretkës: Telefononi shërbimet e urgjencës (911 / 112 / 999) Menjëherë"]

    CheckShock -->|"JO: Vetëm dhimbje e lehtë në brinjën e majtë, HR dhe presion normal, pa dhimbje në shpatull, pa marramendje"| HighRiskMechanism{"Hapi 2: Mekanizëm me rrezik të lartë apo pacient? Brinjët e poshtme majtas të thyera, shenja në timonin e biçikletës, hollues gjaku apo mononukleozë infektive?"}

    HighRiskMechanism -->|"PO"| UrgentED["Kërkohet vlerësimi i departamentit të urgjencës në spital në të njëjtën ditë: Ekografi e shpejtë me ultratinguj dhe CT e barkut me kontrast për të përjashtuar hematomë splenike okult subkapsulare"]

    HighRiskMechanism -->|"NR"| WatchDelayed["Kufizim i rreptë i aktivitetit dhe këputje me vonesë (14 ditë): Asnjë sport kontakti ose ngritje e rëndë; telefononi menjëherë 911 nëse shfaqen dhimbje në barkun e majtë, dhimbje në shpatullën e majtë ose kokëfortë"]

    Emergency --> SupineWarm["1. Shtrihuni në shpinë (në shpinë) dhe ndaloni ecjen ose uljen: Mbështilleni me batanije të ngrohta për të parandaluar hipoterminë, mbajeni rreptësisht NPO, mos jepni asnjëherë ibuprofen ose aspirinë dhe mos e shtypni fort barkun."]

    SupineWarm --> HospitalPath["2. Reanimimi i Traumës Spitalore & Klasifikimi AAST: Ultratinguj eFAST pranë shtratit, Transfuzion i balancuar i gjakut, Acidi Tranexamik IV (TXA); Paqëndrueshmëria merr Laparotominë e Menjëhershme; Stabili merr CT me kontrast dhe angioembolizim të arteries shpretke"]

Anatomia dhe patofiziologjia: pse shpretka rrjedh gjak kaq katastrofike

Shpretka e të rriturve është një pykë në ngjyrë vjollce të errët prej indeve limfoide dhe vaskulare që peshon afërsisht 150 deri në 200 gram, e mbështjellë lart në kuadrantin e sipërm të majtë (LUQ) të barkut poshtë diafragmës dhe mbrohet anash nga ana e 9-të, 1-ta dhe brinja 1. Ajo është e lidhur në vend nga tre ligamente peritoneale (ligamentet splenorenale, gastrosplenike dhe frenikokolike) që mbajnë enët e tij të gjakut, veçanërisht nga arteria splenike e madhe, e përdredhur (që degëzohet drejtpërdrejt nga trungu celiac i aortës abdominale) dhe arteriet *** gazit të shkurtër.

1. Pse thyerjet e brinjës së poshtme të majtë dhe timoni i biçikletës e çajnë shpretkën

Dy forca biomekanike çajnë shpretkën gjatë një traume të hapur:

  • Përplasje e drejtpërdrejtë dërrmuese (thyerje brinjësh dhe timon): Çdo goditje e drejtpërdrejtë në pjesën e poshtme të kraharorit të majtë ose në pjesën e sipërme të majtë të barkut (siç është timoni, shkop bejsbolli, helmeta futbolli ose një fëmijë që bie përpara mbi fundin e një me timonin e biçikletës) ngjesh pulpën e brishtë të shpretkës pas saj. Veçanërisht, afërsisht 20 përqind e pacientëve me fraktura të brinjëve të poshtme të majta (brinjët 9, 10 ose 11) kanë një çarje themelore të shpretkës, sepse kockat e brinjëve të përkulura ose të dhëmbëzuara godasin drejtpërdrejt në kapsulën e shpretkës.
  • Qetja e ngadalësimit të shpejtë (Mjeti motorik përplaset dhe bie nga lartësia): Kur një automjet me lëvizje të shpejtë ndalon papritur ose një person bie nga një shkallë, trupi i lëvizshëm i shpretkës vazhdon të ecë përpara ndërsa pedikuli i saj vaskular (hilumi i shpretkës) mbetet i ankoruar në murin e pasmë të barkut, duke e këputur enën e gjakut djathtas në kodër.

2. Neuroanatomia e Shenjës së Kehr-it (Pse një shpretkë me gjakderdhje dhemb në shpatullën e majtë)

E përshkruar për herë të parë nga kirurgu gjerman Hans Kehr, Shenja e Kehr është dhimbje akute e referuar e ndjerë në majën e sipërme të shpatullës së majtë (mbi akromionin dhe fosën supraklavikulare) e shkaktuar nga gjaku ose lëngu inflamator që irriton pjesën e poshtme të diafragmës së majtë.

Pse truri e ngatërron gjakun në bark me një dëmtim të shpatullës? - Pjesa e poshtme e hemidiafragmës së majtë inervohet nga fibrat ndijore të nervit frenik të majtë, i cili e ka origjinën lart në qafë nga segmentet e palcës kurrizore C3, C4 dhe C5 ("C3, 4, 5 mbajnë diafragmën gjallë"). - Të njëjtat segmente C3 dhe C4 të palcës kurrizore gjithashtu marrin ndjesi të lëkurës nga nervat supraklavikulare, të cilat mbulojnë kapakun e sipërm të shpatullës së majtë. - Për shkak se truri i njeriut nuk është mësuar të marrë sinjale dhimbjeje nga diafragma, kur gjaku i lëngshëm grumbullohet kundër diafragmës së majtë dhe stimulon nervin frenik, neuronet e bririt dorsal të palcës kurrizore e projektojnë atë dhimbje direkt në dermatomin e shpatullës C3-C4. - Perla klinike: Shenja e Kehr-it është e pranishme në 50 deri në 75 përqind të rupturave të shpretkës dhe karakteristikisht përkeqësohet shumë kur pacienti shtrihet në shpinë (ose i ka këmbët pak të ngritura), sepse graviteti lejon që gjaku i lëngshëm brenda barkut të rrëshqasë lart dhe të shtrihet nën brinjën e majtë.

3. Shenja e Ballance dhe shenjat Cullen / Grey Turner

Krahas shenjës së Kehr-it, semiologjia klasike e traumës identifikon tre shenja shtesë në shtrat të hemorragjisë intra-abdominale ose retroperitoneale: - Shenja e Balancës: Mërzitje ndaj goditjes në të dy krahët që qëndron e fiksuar në kuadrantin e sipërm të majtë / krahun e majtë (për shkak të një mase të ngurtë gjaku të mpiksur rreth shpretkës së shqyer) ndërsa zhvendoset me pozicionin në krahun e djathtë (për shkak të lëvizjes së gjakut të lëngshëm nëpër zgavrën peritoneale). - Mbrojtja dhe rikthimi i kuadrantit të sipërm të majtë: Gjaku i lëngshëm është një irritues kimik për peritoneumin parietal, duke shkaktuar shtrëngim të pavullnetshëm (mbrojtje muskulore) të murit të majtë të barkut, megjithëse 30 deri në 40 përqind e gjakderdhjeve të hershme shpretke kanë një zbutje të butë të barkut. - Shenja e Cullen (mavijosje e kaltër rreth kërthizës) dhe Shenja Grey Turner (mavijosje përgjatë krahëve): Shenjat e vona (që shfaqen 24 deri në 48 orë pas fillimit të gjakderdhjes) që tregojnë gjurmimin e gjakut në hapësirën retroperitoneale ose ligamentin e kërthizës.

Njohja e shokut hemorragjik të heshtur: pse presioni i gjakut është shenja e FUNDIT për të rënë

Trupi i njeriut të rritur përmban afërsisht **5 litra (10,5 pint) gjak ** (afërsisht 70 mL për kilogram të peshës trupore). Për shkak se zgavra e barkut (peritoneum) është një hapësirë e gjerë dhe e përputhshme që mund të mbajë të gjitha 5 litra gjakun e një personi pa shfaqur ënjtje të jashtme tek syri i patrajnuar, kalimtarët duhet të dinë **Kolegji Amerikan i Kirurgëve ATLS (Mbështetje e Avancuar e Traumës për Jetën) 4 Klasa të Hemorrhasë që nuk e marrin presionin e gjakut. leximi në një person të ri ose të shëndetshëm:

Klasa e goditjes ATLS Vëllimi i humbur i gjakut (mL dhe % e gjakut total) Ritmi i zemrës (pulsi) Presioni sistolik i gjakut Shkalla e frymëmarrjes dhe Lëkura / Statusi Mendor Kurth kritik pranë shtratit
Klasa I (e kompensuar) Deri në 750 mL (<15% humbje gjaku) (e barabartë me dhurimin e 1.5 njësive gjaku) ** Normale (<100 bpm)** ** Normale (120/80 mmHg)** Frymëmarrje normale (14-20/min); ngrohja normale e lëkurës; ankth i lehtë. Pacienti duket plotësisht mirë ndërsa gjakderdhja e brendshme; vetëm një skanim CT ose ultratinguj serial kap dëmtimin.
Klasa II (Shoku i lehtë - Faza e Paralajmërimit të Hershëm) 750 deri në 1500 ml (15% to 30% humbje gjaku) E ngritur (100 to 120 bpm takikardi në pushim) BP sistolike ENDE NORMAL (110-120 mmHg), por ngushtimi i presionit të pulsit (diastolik rritet në 85-90 mmHg) dhe marramendje gjatë qëndrimit në këmbë (ortostazë). Frymëmarrje 20-30/min; lëkura bëhet e zbehtë, e ftohtë dhe e djersitur (e lagësht); rimbushje e vonuar kapilar (>2 sec); agjitacion i lehtë ose etje. Atletët e rinj dhe fëmijët kanë shtrëngim të fuqishëm arterial që e mban normalisht presionin sistolik derisa të humbasin 30% të gjakut. Pulsimi në pushim >100 bpm + Lëkura e zbehtë e ftohtë është alarmi juaj i hershëm.
Klasa III (Shok i Dekompensuar nga mesatar deri në të rëndë) ** 1,500 deri në 2,000 mL (30% to 40% humbje gjaku)** ** Shumë e shpejtë (120 to 140 bpm), impuls radial me fije të dobët** ** RËNI NË 90 deri në 100 mmHg (hipotension i dekompensuar)** Frymëmarrje 30-40/min; konfuzion, letargji, etje ekstreme, lëkura e hirit/njolla, prodhimi i pakët i urinës. Pasi presioni i gjakut sistolik bie nën 90 mmHg, pacienti tashmë ka humbur gati një të tretën e vëllimit të përgjithshëm të gjakut dhe kërkon transfuzion të menjëhershëm gjaku dhe kontroll të hemorragjisë.
Klasa IV (Shoku Para-Terminal/Eksanguinues) Mbi 2000 mL (>40% humbje gjaku) Mbi 140 bpm (ose bradikardi terminale e papritur); mungon pulsi radial Thellësisht i ulët ose i pamatshëm Frymëmarrje e gulçuar ose e ngadaltë; të pavetëdijshme/komatoz; lëkura e bardhë si dylli i ftohtë. Minuta larg arrestit kardiak; kërkon laparotomi reanimative të sallës së operacionit dhe protokoll masiv transfuzioni.

Shkëputja e shpretkës jo traumatike dhe me ndikim të ulët: Mononukleoza infektive (EBV) dhe splenomegalia

Një shpretkë nuk kërkon gjithmonë një përplasje me makinë me shpejtësi të lartë për t'u çarë. Kur një gjendje mjekësore shkakton fryrjen e shpretkës në 2 deri në 4 herë madhësinë e saj normale (splenomegalia), dy ndryshime të rrezikshme strukturore ndodhin njëkohësisht: 1. Shpretka e fryrë zgjerohet poshtë jashtë nga poshtë kafazit mbrojtës të brinjëve të poshtme majtas në barkun e butë të pambrojtur. 2. Pulpa e zmadhuar e shtrin kapsulën fibroze të jashtme të ngushtë-daulle dhe e hollon atë si letër ind, ndërsa infiltrimi limfocitar dobëson trabekulat strukturore.

Në një shpretkë të zmadhuar, të brishtë, ** këputje spontane (atraumatike) ** ose këputje nga një lëvizje e parëndësishme e përditshme (si kolla e fortë, të vjella, tendosje në tualet, rrokullisje në shtrat ose një përplasje e vogël gjatë një loje të rastësishme) mund të shkaktojë kërcënim të papritur të brendshëm për jetën.

Shkaqet kryesore mjekësore të splenomegalisë së brishtë dhe këputjes spontane

Gjendja themelore mjekësore Pse shpretka bymehet dhe dobësohet Dritarja e rrezikut të pikut për këputje Masat paraprake kritike dhe rregullat e kthimit në lojë
1. Mononukleoza infektive ("Mono" / Ethet e gjëndrave - Virusi Epstein-Barr [EBV] ose CMV) Proliferimi akut viral i limfociteve T bën që shpretka të zmadhohet në 50% deri në 60% të pacientëve gjatë javëve 1 deri në 3, duke e holluar kapsulën. Këputja e shpretkës ndodh në 0.1% deri në 0.5% të rasteve mono (kryesisht meshkuj të moshës 15-30 vjeç), me **mbi 75% që ndodh midis ditës 4 dhe ditës 21 ** të fillimit të simptomave (dhe rrallë deri në 4 deri në 8 javë). Është shkaku numër 1 i këputjes fatale të shpretkës tek atletët e rinj. Ndalim i rreptë i të gjitha sporteve të kontaktit, sporteve të përplasjes, peshëngritjes, mundjes, gjimnastikës dhe vrapimit për një minimum prej 3 deri në 4 javë (21 deri në 28+ ditë) nga fillimi i simptomave dhe derisa shpretka të jetë plotësisht e papalpueshme dhe temperatura të jetë larguar.
2. Sëmundjet malinje hematologjike (Leuçemia, Limfoma, Çrregullimet Mieloproliferative) Infiltrimi masiv i pulpës së kuqe dhe të bardhë të shpretkës nga qelizat leuçemike ose limfomatoze (shpretka mund të peshojë nga 1000 deri në 3000 gram). Mund të këputet spontanisht pa asnjë traumë fare; shpesh shenja e parë prezantuese e një leuçemie ose limfome të padiagnostikuar. Çdo dhimbje e papritur e kuadratit të sipërm të majtë, shenja e Kehr-it ose rënie e hemoglobinës në një pacient hematologjik kërkon një statistikë të menjëhershme CT.
3. Malaria (Plasmodium vivax / falciparum), babezioza, dengu ose ethet tifoide Mbjellja akute hiperplastike e sinusoideve të shpretkës me qeliza të kuqe të parazituara të gjakut ("splenomegalia tropikale"). Rrezik i lartë i rupturës akute gjatë sëmundjes febrile ose nga palpimi i vogël abdominal tek udhëtarët që kthehen nga zonat endemike. Shmangni palpimin e fortë abdominal në udhëtarët febrile me splenomegali; vlerësim i menjëhershëm kirurgjik/traumë për dhimbje në anën e majtë.
4. Cirroza e mëlçisë me hipertension portal dhe trombozë të venave shpretke Presioni i lartë prapa në venën porta e ngjesh shpretkën me gjak venoz me presion të lartë (splenomegalia kongjestive) ndërsa sëmundja e mëlçisë varfëron faktorët e koagulimit dhe trombocitet. Vdekshmëri e lartë nëse rupturohet për shkak të hipertensionit të kombinuar venoz portal dhe koagulopatisë së rëndë. Shmangni traumat e kontaktit; menaxhoni hipertensionin portal dhe koagulopatinë urgjentisht në spital.
5. Dëmtimi i shpretkës pas kolonoskopisë Tërheqja në ligamentin splenokolik ndërsa kolonoskopi lundron në kthesën e mprehtë të zorrës së trashë nën brinjët e majta (përkulja e shpretkës). Paraqitet 2 deri në 48 orë pas një kolonoskopie rutinë ambulatore me dhimbje në pjesën e sipërme të barkut të majtë, dhimbje në shpatullën e majtë (shenja Kehr) dhe kokëfortësi. Asnjëherë mos i hidhni poshtë dhimbjet e barkut dhe marramendjen pas kolonoskopisë si "ajër të bllokuar" pa kontrolluar për gjakderdhje shpretke nëse dhimbja rrezaton në shpatullën e majtë ose bien vitalet.

Diagnoza spitalore, gradimi AAST (Klasat I deri në V) dhe trajtimi modern i kursimit të shpretkës

Gjatë tre dekadave të fundit, kirurgjia e traumës ka pësuar një ndryshim të madh paradigme. Për shkak se heqja e të gjithë shpretkës (splenektomia totale) e lë pacientin me një cenueshmëri gjatë gjithë jetës ndaj infeksioneve bakteriale vulminante, Qendrat moderne të Traumës ndjekin udhëzimet Shoqëria Botërore e Kirurgjisë Emergjente (WSES) dhe LINDJA (Shoqata Lindore për Kirurgjinë e Traumës N) NOM) sa herë që pacienti është hemodinamikisht stabil.

1. Triazhi i menjëhershëm i departamentit të urgjencës: eFAST Ultratinguj kundër CT me kontrast

  • Nëse pacienti është hemodinamikisht i paqëndrueshëm (BP sistolik <90 mmHg, që nuk reagon ndaj lëngjeve ose peritonit): Nuk ka kohë për një skaner CT ("tuneli i vdekjes" për pacientët me gjakderdhje të paqëndrueshme). Ekipi i traumës kryen një ekografi eFAST 30 sekondash pranë shtratit (Vlerësim i zgjeruar i fokusuar me sonografi për traumën)** duke parë prerjen splenorenale dhe legenin për gjak pa ngjyrë të zezë, fillon transfuzionet e balancuara të gjakut 1:1:1 (qelizat e kuqe të paketuara, trombocitet e plazmës T, plus trombocitet AX, AX dhe Traumat. 1 gram IV brenda 3 orëve nga lëndimi)** dhe e çon pacientin drejtpërsëdrejti në sallën e operacionit për një laparotomi eksploruese urgjente dhe splenektomi (ose splenorrafi).
  • Nëse pacienti është hemodinamikisht STABIL (ose stabilizohet me shpejtësi pas ringjalljes fillestare): Pacienti i nënshtrohet një skanimi CT abdominal me kontrast intravenoz multifazik**, i cili gradon dëmtimin e shpretkës në **AAST (Shoqata Amerikane për Kirurgjinë e Traumës dhe të Detektuar G në çdo organ aktiv të traumës). arterial "skuqje me kontrast" ose pseudoaneurizëm.

2. Shkalla e klasifikimit të dëmtimit të shpretkës AAST dhe rruga e trajtimit

Nota AAST Gjetjet anatomike të CT (shkalla e rishikuar AAST 2018) Trajtimi tipik spitalor (nëse është hemodinamikisht i qëndrueshëm) Shkalla e suksesit të shpëtimit të shpretkës
Klasa I Hematoma subkapsulare <10% të sipërfaqes; ose grisje kapsulare <1 cm thellë në parenkimë. Vëzhgim në spital (regjim shtrati, kontrolle serike të hemoglobinës çdo 6-12 orë, telemetri e vazhdueshme). Mbi 95%
Klasa II Hematoma subkapsulare 10% to 50% të sipërfaqes; hematoma intraparenkimale <5 cm; ose çarje 1 to 3 cm thellë. Vëzhgimi në spital për 24 deri në 72 orë; përsëritni kontrollin përpara shkarkimit. **Mbi 90% në 95% **
Klasa III Hematoma subkapsulare >50% të sipërfaqes ose të këputur; hematoma intraparenkimale >=5 cm; ose çarje >3 cm thellë. Vëzhgimi në ICU/njësia e uljes, plus Angioembolizimi i arteries shpretke (SAE) nëse zhvillohet ndonjë skuqje me kontrast vaskular. 85% deri në 90%
Klasa IV Çdo dëmtim vaskular i shpretkës (pseudoaneurizëm ose fistula arteriovenoze) ose gjakderdhje aktive e kufizuar brenda kapsulës së shpretkës, ose çarje devaskularizuese >25% të shpretkës. Angioembolizimi urgjent i arteries shpretke me kateter (SAE) nga Radiologjia Ndërhyrëse (duke futur një mikrokateter nga ijë/kyçe në arterien shpretke për të vendosur spirale të vogla platini ose xhel shkumë për të mbyllur enën e gjakderdhjes duke mbajtur gjallë pjesën tjetër të shpretkës). 75% deri në 85% me angioembolizim (splenektomia operative nëse është e paqëndrueshme)
Klasa V Shpretkë tërësisht e copëtuar, avulsion vaskular hilar që devaskularizon të gjithë shpretkën, ose gjakderdhje arteriale aktive që shtrihet përtej shpretkës në zgavrën e lirë peritoneale. Laparotomia dhe splenektomia e menjëhershme e sallës së operacionit (ose angioembolizimi vetëm në rastet stabile të Gradës V të përzgjedhura shumë në suitat hibride të traumës). Zakonisht kërkohet Splenektomia totale për të shpëtuar jetën

Jeta pas splenektomisë: parandalimi i infeksionit dërrmues pas splenektomisë (OPSI)

Nëse shpretka e një pacienti duhet të hiqet kirurgjikale (ose bëhet jofunksionale nga embolizimi i gjerë), ai mund të jetojë një jetë normale, aktive, me kusht që të ndjekë masat e rrepta të infeksionit gjatë gjithë jetës.

Meqenëse shpretka është filtri i specializuar i trupit për heqjen e kapsulave mbrojtëse të sheqerit nga bakteret e kapsuluara në qarkullimin e gjakut dhe për prodhimin e antitrupave opsonizues IgM, një person pa shpretkë është në rrezik gjatë gjithë jetës për Infeksion dërrmues pas splenektomisë (OPSI): një flumin vulminant që fillon ose përparon si një sindromë septike. shoku, koagulimi i përhapur intravaskular (DIC) dhe vdekja brenda 12 deri në 24 orë (që mbart një shkallë vdekshmërie prej 50 përqind).

3 rregullat e detyrueshme të sigurisë gjatë gjithë jetës për këdo pa shpretkë (Asplenia)

  1. Merrni të gjitha vaksinat e kërkuara "Bakteret e Enkapsuluara" (Vaksinat "SHiN"): Administruar ose **14 ditë PAS ** një splenektomie urgjente të traumës (kështu që sistemi imunitar është rikuperuar nga stresi kirurgjik për të ngritur një përgjigje të fortë antitrupash) ose përpara daljes nga spitali nëse ndjekja e planifikuar është e pasigurt.
  2. S - Streptococcus pneumoniae (vaksina konjugate pneumokokale PCV20 ose PCV15 + PPSV23)
  3. Përshëndetje - Haemophilus influenzae tipi b (vaksina Hib)
  4. N - Neisseria meningitidis (Vaksina katërvalente e Meningokokalit për MenACWY PLUS Serogrupi B i meningokokut [MenB] vaksinë)
  5. Plus vaksina vjetore e gripit (pasi gripi predispozon për pneumoni dytësore pneumokokale).
  6. Mbani një furnizim urgjent me antibiotikë "Pill-in-the-Pocket" në shtëpi dhe kur udhëtoni: Çdo pacient i splenektomizuar duhet të mbajë një dozë urgjente të përshkruar me dozë të lartë amoxicillin-clavulanate (Augmentin) ose levofloxacin/moxifloxacin në shtëpi. Në shenjen e parë të ndonjë ethe të pashpjegueshme (>38.0°C / 100.4°F), të dridhura të dridhura, keqtrajtim ose ndonjë pickim qeni/kafshe (rrezik i lartë i Capnocytophaga canimorsus sepsis), pacienti duhet të gëlltisë menjëherë dozën e antibiotikut në pritje dhe të shkojë direkt në urgjencën më të afërt të spitalit për ceftriaxone/vankomicinë intravenoze dhe kultura gjaku.
  7. Vishni një byzylyk të alarmit mjekësor ose mbani një kartë portofoli Asplenia ku thuhet "Aspleniku / shpretka është hequr: Rrezik i lartë për sepsë dërrmuese."

Numrat rajonalë të urgjencës dhe protokollet e agjencive

Shkëputja e dyshuar e shpretkës kërkon transport të menjëhershëm me ambulancë në një Qendër të Traumës të caktuar me kirurgji të përgjithshme/trauma 24-orëshe, radiologji intervenuese (angioembolizim) dhe aftësi të bankës së gjakut:

  • Shtetet e Bashkuara dhe Kanadaja: Telefono 911. Paramedikët e EMS ndjekin udhëzimet ACS-COT / PHTLS për hipotension lejues në hemorragjinë e brendshme jo të lënduar nga koka (që synon presionin sistolik A 80 deri në 90 mmHg gjatë transportit të shpejtë, kështu që lëngjet e tepërta kristaloid IV nuk shkaktojnë mpiksjen e shpretkës ose faktorët e koagulimit adminicid në koagulim) (TXA)**.
  • Mbretëria e Bashkuar: Telefononi 999 për një ambulancë urgjente në Qendrën e Traumës së Madhe (MTC) ose Njësinë e Traumës Akute sipas Udhëzimit NICE NG39 (Trauma e madhe: Vlerësimi dhe Menaxhimi fillestar). Vaksinimi dhe profilaksia pas splenektomisë ndjekin udhëzimet e **Agjencisë së Sigurisë Shëndetësore të Mbretërisë së Bashkuar (UKHSA) Kapitulli 7 **.
  • Bashkimi Evropian: Telefono 112. Menaxhuar sipas Udhëzimit Evropian për Menaxhimin e Gjakderdhjes së Madhe dhe Koagulopatisë Pas Traumës dhe Udhëzimeve të Traumës së Shpretkës WSES.
  • Australi dhe Zelanda e Re: Telefono 000 në Australi ose 111 në Zelandën e Re. Pacientët pas splenektomisë janë të regjistruar në Spleen Australia për vaksinim gjatë gjithë jetës dhe udhëzime me antibiotikë.
  • India dhe Azia-Paqësori: Telefono 112 (ose 108 në Indi), 995 në Singapor, 119 në Japoni dhe Korenë e Jugut, ose 999 në Malajzi dhe Hong Kong. Vazhdoni drejtpërdrejt në një qendër terciare të traumës me CT 24-orëshe, bankë gjaku dhe salla operative kirurgjikale.

Pyetjet e bëra shpesh

Pse një shpretkë e këputur shkakton dhimbje të mprehtë në majë të shpatullës së majtë (shenja e Kehr)?

Kur shpretka rrjedh gjak brenda pjesës së sipërme të majtë të barkut, gjaku i lëngshëm grumbullohet në pjesën e poshtme të diafragmës së majtë dhe irriton nervin frenik të majtë. Nervi frenik hyn në palcën kurrizore në qafë në nivelet C3, C4 dhe C5, të cilat janë saktësisht të njëjtat segmente të palcës kurrizore që marrin sinjale prekjeje dhe dhimbjeje nga lëkura mbi pjesën e sipërme të shpatullës së majtë (nëpërmjet nervave supraklavikulare). Për shkak se truri nuk mund të lokalizojë dhimbjen që vjen nga diafragma, ai e interpreton sinjalin si dhimbje të mprehtë pikërisht në majë të shpatullës së majtë, veçanërisht kur personi shtrihet në shpinë dhe gjaku rrëshqet poshtë kafazit të kraharorit.

Si mund të ketë një këputje e shpretkës që shpërthen një javë pas një aksidenti automobilistik ose lëndimit sportiv?

Në një rupturë të shpretkës me dy faza ose të vonuar (që ndodh në 1 deri në 10 për qind të dëmtimeve të topitura të shpretkës), goditja fillestare copëton pulpën e brendshme të brendshme vaskulare të shpretkës, por kapsula fibroze e jashtme e fortë qëndron e paprekur dhe e bllokon gjakderdhjen brenda një hematome nënkapsulare. Për 2 deri në 14 ditë (periudha latente e Baudet), personi mund të ndjejë vetëm dhimbje të lehtë të brinjës së majtë. Ndërsa qelizat e kuqe të gjakut të bllokuara brenda hematomës shpërbëhen me kalimin e ditëve, presioni osmotik tërheq lëng shtesë në xhep derisa kapsula e shtrirë papritmas çahet, duke e përmbytur zgavrën e barkut me gjak dhe duke shkaktuar tronditje të papritur.

Pse mononukleoza infektive ("mono") është kaq e rrezikshme për atletët?

Mononukleoza infektive (e shkaktuar nga virusi Epstein-Barr) shkakton fryrjen e shpretkës në 2 deri në 3 herë madhësinë e saj normale në më shumë se gjysmën e pacientëve, duke e shtyrë organin e brishtë poshtë kafazit mbrojtës të kraharorit të majtë dhe duke e shtrirë kapsulën e saj të jashtme të hollë si letër. Midis ditës 4 dhe ditës 21 të sëmundjes (dhe nganjëherë deri në 4 deri në 8 javë), një goditje e vogël, një rënie, tendosje e rëndë e ngritjes së peshave, apo edhe një kollë e fortë mund të çajnë shpretkën e fryrë. Atletët me mono duhet të shmangin rreptësisht të gjitha sportet e kontaktit, ngritjen e peshave dhe përpjekjet e forta për të paktën 3 deri në 4 javë dhe derisa një mjek të konfirmojë shërimin.

Pse nuk duhet të lini dikë me gjakderdhje të brendshme të dyshuar të ngrihet në këmbë ose të ecë drejt makinës?

Lejimi i një personi me një dëmtim të dyshuar të shpretkës të ngrihet ose të ecë është i rrezikshëm për dy arsye. Së pari, nëse ata kanë humbur tashmë 20 deri në 30 për qind të vëllimit të tyre të gjakut në bark, qëndrimi në këmbë shkakton grumbullimin e gjakut të mbetur në këmbë, duke shkaktuar një përplasje të menjëhershme të rrjedhës së gjakut në tru dhe zemër. Së dyti, kontraktimi i muskujve të barkut për të qëndruar ose për të ecur rrit presionin intra-abdominal dhe hap fizikisht një hematomë të brishtë subkapsulare ose zhvendos mpiksjen e butë të gjakut që po mbyll përkohësisht shpretkën e grisur.

Çdo shpretkë e këputur kërkon kirurgji për të hequr shpretkën?

Jo. Sot, 70 deri në 85 për qind e pacientëve me lëndime të mprehta të shpretkës që mbërrijnë në një Qendër Trauma me presion të qëndrueshëm të gjakut trajtohen me sukses pa hequr shpretkën (Menaxhimi jo-operativ). Për lotët e shkallës më të ulët (klasat I deri në III), vëzhgimi i rreptë spitalor lejon që shpretka të shërohet vetë. Për çarje më të thella me një enë gjakderdhje aktive (shkalla IV), radiologët intervenues kalojnë një kateter të vogël përmes një arterie në ijë ose kyç në arterien shpretke dhe vendosin mbështjellje mikroskopike për të mbyllur degën e gjakderdhjes duke mbajtur gjallë pjesën tjetër të shpretkës dhe duke ruajtur funksionin imunitar.

Pse një i ri me gjakderdhje të rëndë të brendshme mund të ketë ende një presion normal të gjakut prej 120/80 mmHg?

Fëmijët, adoleshentët dhe të rinjtë e shëndetshëm kanë sisteme nervore simpatike jashtëzakonisht të forta dhe arterie elastike që ngushtohen fort kur fillon gjakderdhja, duke mbajtur presionin sistolik të gjakut plotësisht normal derisa të kenë humbur 30 për qind (1500 mililitra) të vëllimit të përgjithshëm të gjakut. Në vend që të prisni që presioni i gjakut të bjerë, shikoni për shenjat e hershme të kompensimit të shokut: një rrahje zemre në pushim mbi 100 rrahje në minutë, lëkurë e zbehtë ose e ftohtë, një hendek i ngushtuar midis presionit të gjakut sistolik dhe diastolik, etje dhe marramendje kur qëndroni ulur.

Burimet dhe udhëzimet zyrtare

  • Shoqata Botërore e Kirurgjisë Emergjente (WSES, Ndërkombëtar): Klasifikimi dhe udhëzimet e WSES për pacientët e rritur dhe pediatrikë me traumë shpretke (Coccolini et al., World Journal of Emergency Surgery, menaxhimi jo-operativ, angioembolizimi dhe indikacionet operative).
  • Shoqata Amerikane për Kirurgjinë e Traumës (AAST) & Shoqata Lindore për Kirurgjinë e Traumës (LINDJE, Shtetet e Bashkuara): Rishikimi i shkallës së dëmtimit të organeve AAST për traumën e shpretkës dhe Udhëzimet e Menaxhimit të Praktikave EAST për Menaxhimin Jooperativ të Lëndimeve të Topura të Mëlçisë dhe Spleen.
  • Kolegji Amerikan i Kirurgëve (ACS, Shtetet e Bashkuara): Manuali i kursit të studentëve për Mbështetjen e Përparuar të Traumës (ATLS), Botimi i 10-të (Trauma abdominale, ultratinguj eFAST, 4 klasa të shokut hemorragjik dhe reanimim i balancuar).
  • Qendrat për Kontrollin dhe Parandalimin e Sëmundjeve (CDC, Shtetet e Bashkuara) dhe Agjencia e Sigurisë Shëndetësore në Mbretërinë e Bashkuar (UKHSA): Komiteti Këshillimor për Praktikat e Imunizimit (ACIP) / Udhëzimet e Librit të Gjelbër për vaksinimet dhe profilaksinë me antibiotikë në Aspleni dhe hipopleni (Parandalimi i OPSI).
  • Shoqëria Mjekësore Amerikane për Mjekësinë Sportive (AMSSM): Deklarata e pozicionit mbi mononukleozën, splenomegalinë dhe afatet kohore të kthimit në lojë te atletët.

Merrni një kurs të certifikuar të ndihmës së parë dhe konsultohuni me profesionistë

Ky udhëzues ofron njohje emergjente dhe edukim për ndihmën e parë dhe nuk zëvendëson vlerësimin profesional të traumës ose kujdesin kirurgjik. Për të ndërtuar aftësi praktike në njohjen e gjakderdhjes së brendshme, menaxhimin e shokut dhe kryerjen e CPR, merrni një kurs të certifikuar të ndihmës së parë përmes Kryqit të Kuq, St John Ambulance, Stop the Bleed ose një ofruesi lokal.

Udhëzues të lidhur