脾臟破裂、鈍性創傷後遲發性內出血及凱爾氏徵¶

脾臟是腹部鈍傷中最常受傷的實體器官，佔機動車碰撞、自行車車把撞擊、運動鏟車、跌倒和襲擊後所有內臟腹部損傷的 40% 至 50%。脾臟位於腹部左上象限的高處，第九、第十和第十一肋骨下方，是一個血管豐富的血液過濾器官，它接收心臟全部心輸出量的大約 5%（每分鐘過濾 250 至 350 毫升血液），同時包裹在一個脆弱的、薄如紙的纖維囊內。當破裂的脾臟撕裂進入遊離腹腔（腹腔積血）時，一個人可能會在幾分鐘內因內出血而死亡，而外部皮膚上卻不會出現一滴血或瘀傷。更具欺騙性的是，在看似輕微的跌倒或運動碰撞後，包膜下脾血腫可以暫時密封在脾外包膜下方2至14天，然後突然爆裂（延遲性脾破裂）。如果遭受左側肋骨或腹部撞擊（或患有傳染性單核細胞增多症）的人出現左上腹部疼痛、左肩尖劇烈疼痛（凱爾氏徵）、站立時頭暈、皮膚蒼白濕冷或脈搏加快，請致電您當地的醫生 緊急號碼 立即。在等待護理人員時，請查看相關的創傷指南 休克識別和急救, 連枷胸和肋骨骨折， 和 嚴重出血控制。

現在就這樣做¶

1. **立即撥打您當地的緊急電話號碼並通報疑似腹部內出血。 ** 在美國和加拿大撥打 911，在歐盟撥打 112，在英國撥打 999，在澳洲撥打 000，或查看我們的列表 緊急號碼。明確說明：「懷疑脾臟破裂/鈍性創傷（或單核細胞增多症）後腹腔內出血：左上腹部和左肩疼痛，伴有休克跡象。」
2. **將患者完全平躺（仰臥），不要讓他們坐起、站立或行走。 ** 在內失血性休克中，站立或坐起會導致剩餘血量積聚在腿部，立即減少流向大腦和心臟的血流量，引發暈厥或心臟驟停。更危險的是，行走或用力會增加腹內壓，並從物理上刺破脆弱的血塊（「前哨凝塊」）或完整的脾被膜，而這些血塊目前正在阻止災難性的出血。
3. 特別詢問左肩尖的疼痛（凱爾氏徵），尤其是平躺時。 即使患者沒有肩部損傷，膈肌左穹頂下方的自由血液也會刺激左膈神經，該神經共享完全相同的脊髓神經根（C3, C4, and C5）作為供應左肩頂部皮膚的鎖骨上神經。平躺時左肩尖疼痛加劇是脾臟破裂的典型跡象。
4. **用乾燥的毯子在身體下方和身體上放置以保持患者溫暖，以防止「致命創傷三聯徵」。 當出血患者的核心體溫降至35至36攝氏度（95至96.8華氏度）**以下時，血小板和酶促凝血因子停止工作（低溫凝血病），導致撕裂的脾臟失控出血。立即將患者與寒冷的地面或地板隔離。
5. **切勿給予阿斯匹靈、布洛芬、萘普生、水或食物（嚴格的 NPO）。 ** 布洛芬或阿斯匹靈等非類固醇抗發炎藥物 (NSAID) 會毒害血小板功能並加重內出血，而胃中的水或食物在剖腹手術或血管栓塞的緊急全身麻醉期間會產生嘔吐和誤吸的高風險。
6. **請勿用力按壓或重複觸診左上腹部。 ** 猛烈刺入左胸腔下方可能會使緊張的脾臟包膜下血腫破裂或排出早期的止血凝塊。立即向護理人員報告任何處方血液稀釋劑（阿哌沙班、利伐沙班、達比加群、華法林或氯吡格雷）以及任何近期喉嚨痛/發燒史（傳染性單核細胞增多症）。

決策樹：左側鈍挫傷、Kehr 徵和脾臟破裂分類¶

flowchart TD
    Start["左上腹部、左脅或左下肋骨（第 9-12 肋骨）受到鈍性撞擊，或傳染性單核球增多症、瘧疾或白血病導致的自發性左腹部疼痛"] --> CheckShock{"步驟 1：檢查失血性休克和破裂徵象：左上腹疼痛、左肩尖疼痛（Kehr 徵）、站立時頭暈、心率超過 100 bpm、皮膚蒼白濕冷或血壓低？"}

    CheckShock -->|"對任何標誌都是“是”"| Emergency["活動性或即將發生的脾臟破裂：立即致電緊急服務 (911 / 112 / 999)"]

    CheckShock -->|"否：僅左肋骨輕度酸痛，心率和血壓正常，無肩痛，無頭暈"| HighRiskMechanism{"第二步：高風險機制還是病人？左下肋骨骨折、自行車車把痕跡、血液稀釋劑還是傳染性單核球增多症？"}

    HighRiskMechanism -->|"是的"| UrgentED["需要當天醫院急診評估：FAST 超音波和腹部增強 CT 掃描以排除隱匿性脾被膜下血腫"]

    HighRiskMechanism -->|"否"| WatchDelayed["嚴格的活動限制和延遲破裂觀察（14天）：禁止接觸性運動或舉重物；如果出現左腹疼痛、左肩疼痛或頭暈，請立即撥打 911"]

    Emergency --> SupineWarm["1.平躺（仰臥）並禁止行走或坐立：裹上溫暖的毯子以防止體溫過低，嚴格遵守NPO，切勿服用布洛芬或阿斯匹靈，不要用力按壓腹部"]

    SupineWarm --> HospitalPath["2. 醫院創傷復甦及AAST分級：床邊eFAST超音波、平衡輸血、靜脈注射氨甲環酸（TXA）；病情不穩定需立即剖腹手術；穩定接受造影 CT 及脾動脈血管栓塞術"]

解剖學和病理生理學：為什麼脾臟出血如此嚴重¶

成人脾臟是拳頭大小的深紫色楔形淋巴組織和血管組織，重約150至200克，高高地藏在隔膜下方腹部的左上象限（LUQ）中，並受到第9、第10和第11左肋骨的橫向保護。它由三個腹膜韌帶（脾腎韌帶、胃脾韌帶和膈結腸韌帶）固定，這些韌帶承載著血管，特別是大而曲折的脾動脈（直接從腹主動脈的腹腔幹分支出來）和胃短動脈。

1.為什麼左下肋骨骨折、自行車車把撕裂脾臟¶

鈍性創傷期間有兩種生物力學力使脾臟破裂：

• 直接擠壓衝擊（肋骨骨折和車把）：對左下胸部或左上腹部的任何直接打擊（例如方向盤、棒球棒、足球頭盔或從自行車車把末端向前摔倒的兒童）都會將脆弱的脾髓壓向其後面的剛性脊柱。值得注意的是，大約 20% 左下肋骨（第 9、10 或 11 肋骨）骨折的患者存在潛在的脾撕裂傷，因為向內彎曲或鋸齒狀的肋骨直接刺入脾被膜。
• 快速減速剪切（機動車碰撞和從高處墜落）： 當快速行駛的車輛突然停止或人從梯子上跌落時，脾臟的移動體繼續向前移動，而其血管蒂（脾門）仍然錨定在腹部後壁，直接撕裂脾臟的主要肺門血管。

2. 凱爾氏徵的神經解剖學（為什麼脾臟出血左肩會痛）¶

德國外科醫生 Hans Kehr 首先描述，Kehr 徵是在左肩上端（肩峰和鎖骨上窩上方）感覺到的急性牽涉性疼痛，由血液或炎性液體刺激左膈下側引起。

為什麼腦部會將腹部出血誤認為肩部受傷？ - 左半膈的下側由左膈神經的感覺纖維支配，該感覺纖維起源於頸部高位的脊髓節段C3、C4和C5（「C3、4、5使膈肌保持活力」）。 - 這些完全相同的 C3 和 C4 脊髓段也接收來自覆蓋左肩頂蓋的鎖骨上神經的皮膚感覺。 - 由於人類大腦不習慣接收來自橫膈膜的疼痛訊號，因此當液體血液聚集在左側橫膈膜並刺激膈神經時，脊髓背角神經元將疼痛直接投射到 C3-C4 肩皮區。 - **臨床要點：**Kehr 徵出現在 50% 到 75% 的脾破裂中，並且典型地 當患者平躺（或雙腿稍微抬高）時情況會變得更糟，因為重力使腹部內的液態血液在胸腔下方向上滑動並沖洗左側膈肌。

3. 巴蘭斯徵和卡倫/格雷特納徵¶

除了凱爾氏徵之外，經典創傷符號學也辨識出腹內或腹膜後出血的另外三種床邊徵象： - 平衡徵：兩側脅腹叩擊遲鈍，固定在左上象限/左脅腹（由於撕裂的脾臟周圍有大量凝結的血液），而在右側脅腹隨位置移動（由於液體血液穿過腹膜腔）。 - **左上象限守衛和反彈：**液體血液對壁層腹膜有化學刺激作用，導致左腹壁不自覺收緊（肌肉守衛），儘管 30% 至 40% 的早期脾出血的腹部看似柔軟。 - 卡倫氏徵（肚臍周圍呈藍色瘀傷）和格雷特納氏徵（沿著脅腹的瘀傷）： 晚期徵象（出血開始後 24 至 48 小時出現）表明血液流入腹膜後間隙或臍帶韌帶。

認識無症狀失血性休克：為什麼血壓是下降的最後一個跡象¶

成人體內約含 5 公升（10.5 品脫）血液（每公斤體重約 70 毫升）。由於腹腔（腹膜）是一個巨大且順應的空間，可以容納人的全部 5 公升血液，而不會在未經訓練的眼睛看來出現外部腫脹，因此旁觀者必須了解美國外科醫生學會 ATLS（高級創傷生命支持）4 級失血性休克，這樣他們就不會被年輕人或健康人的“正常”血壓讀數所愚弄：

非創傷性、低影響性脾臟破裂：傳染性單核球增多症 (EBV) 和脾腫大¶

脾臟並不總是需要高速車禍才會破裂。當醫療狀況導致脾臟腫脹至正常大小的 2 至 4 倍（脾腫大）時，兩種危險的結構變化會同時發生： 1. 腫脹的脾臟從左下肋骨的保護籠下方向下擴張到未受保護的柔軟腹部。 2. 擴大的牙髓將外部纖維囊拉伸得像鼓一樣緊，使其像薄紙一樣變薄，而淋巴細胞浸潤則削弱了結構小梁。

對於腫大、脆弱的脾臟，自發性（非創傷性）破裂或日常瑣碎運動（例如劇烈咳嗽、嘔吐、上廁所用力、在床上翻身或休閒遊戲時輕微碰撞）導致的破裂可能會導致突然危及生命的內出血。

脆性脾腫大和自發性破裂的主要原因¶

醫院診斷、AAST分級（I級至V級）、現代保脾治療¶

在過去的三十年中，創傷外科經歷了重大的典範轉移。由於切除整個脾臟（全脾切除）會使患者終生容易遭受暴發性細菌感染，因此現代創傷中心遵循世界急診外科協會（WSES）和EAST（東部創傷外科協會）指南，在患者血流動力學穩定時保存脾臟（非手術治療/NOM）。

1. 立即急診分診：eFAST 超音波與造影 CT¶

• 如果病人血流動力學不穩定（收縮壓 <90 mmHg、對液體無反應或腹膜炎）： 沒有時間使用 CT 掃描儀（不穩定出血患者的「死亡隧道」）。創傷團隊進行 30 秒床邊 eFAST 超音波檢查（創傷超音波檢查的擴展聚焦評估），檢查脾腎隱窩和骨盆是否有黑色遊離血液，開始 1:1:1 平衡輸血（濃縮紅血球、血漿和血小板）加 **靜脈注射氨甲環酸（TXA，受傷 3 小時內靜脈注射（濃縮紅血球、血漿和血小板）加 靜脈注射氨甲環酸（TXA，受傷 3 小時內和脾臟手術 1 公克腹內。
• 如果病患血流動力學穩定（或初次復甦後迅速穩定）： 患者接受多相靜脈增強腹部 CT 掃描，根據 AAST（美國創傷外科協會）器官損傷量表（I 級至 V 級） 對脾損傷進行分級，並檢測任何活動動脈 「對比紅紅」 或假性動脈瘤。

2. AAST 脾臟損傷分級量表與治療途徑¶

脾切除術後的生活：預防嚴重的脾切除術後感染 (OPSI)¶

如果患者的脾臟必須透過手術切除（或因廣泛栓塞而使其失去功能），他們可以過上正常、積極的生活，只要他們遵循嚴格的終生感染預防措施。

由於脾臟是人體專門的過濾器，用於剝離血液中封裝細菌的保護性糖囊並產生調理性 IgM 抗體，因此沒有脾臟的人終生面臨壓倒性脾切除後感染 (OPSI) 的風險：一種暴發性敗血症綜合徵，開始時類似於輕度流感或發燒，進展為敗血性凝血**、瀰漫性血管內休克

對於沒有脾臟 (Asplenia) 的人來說，3 項強制性終身安全規則¶

1. 接受所有必需的「封裝細菌」疫苗（「SHiN」疫苗）： 在緊急創傷脾切除術**後 14 天（這樣免疫系統已從手術壓力中恢復以產生強烈的抗體反應）或在出院前（如果後續情況不確定）進行注射，並安排加強接種：
2. S - 肺炎鏈球菌（肺炎鏈球菌結合疫苗 PCV20 或 PCV15 + PPSV23）
3. 您好 - b 型流感嗜血桿菌（Hib 疫苗）
4. N - 腦膜炎奈瑟菌（四價腦膜炎雙球菌 MenACWY 疫苗加腦膜炎雙球菌 B 血清群 [MenB] 疫苗）
5. 再加上年度流感疫苗（因為流感容易引發繼發性肺炎鏈球菌肺炎）。
6. 在家中和旅行時保留緊急「口袋裡的藥丸」備用抗生素供應：每位脾切除患者應在家中攜帶規定的緊急劑量的高劑量阿莫西林克拉維酸（Augmentin）或左氧氟沙星/莫西沙星。 出現任何不明原因發燒的第一個跡象時（>38.0°C / 100.4°F）、發冷、不適或任何狗/動物咬傷（犬類嗜二氧化碳噬菌體膿毒症的高風險），患者必須立即吞下備用抗生素劑量並直接前往最近的醫院急診科進行靜脈注射頭孢曲松/萬古黴素和血培養。
7. 佩戴醫療警報手環或攜帶無脾錢包卡，註明*“無脾/脾臟切除：壓倒性膿毒症的高風險。”*

地區緊急電話號碼和機構協議¶

疑似脾臟破裂需要立即用救護車運送到指定的創傷中心，該中心具有 24 小時普通/創傷手術、介入放射學（血管栓塞）和血庫能力：

• 美國和加拿大： 撥打 911。 EMS 照護者遵循 ACS-COT / PHTLS 非頭部受傷內出血允許性低血壓指南（快速轉運期間收縮壓目標為 80 至 90 mmHg，以便過量的靜脈注射晶體液不會彈出形成的脾凝塊或稀釋凝血因子）並靜脈注射 氨甲環酸 (TXA)。
• 英國： 根據 NICE 指南 NG39（重大創傷：評估和初步管理），撥打 999 呼叫緊急救護車前往 重大創傷中心 (MTC) 或急性創傷科。脾切除術後的疫苗接種和預防遵循 英國健康安全局 (UKHSA) 綠皮書第 7 章 指南。
• 歐盟： 撥打 112。根據歐洲創傷後大出血和凝血病管理指南和WSES 脾臟創傷指南進行管理。
• 澳洲和紐西蘭： 在澳洲撥打 000，在新西蘭撥打 111。脾切除術後患者在澳大利亞脾臟協會註冊以獲得終身疫苗接種和抗生素指導。
• 印度和亞太地區： 撥打112（或印度的108）、新加坡的995、日本和韓國的119，或馬來西亞和香港的999。直接前往配備 24 小時 CT、血庫和外科手術室的三級創傷中心。

常見問題¶

為什麼脾臟破裂會導致左肩尖劇烈疼痛（凱爾氏徵）？¶

當左上腹部的脾臟出血時，液體血液會聚集在左膈下側並刺激左膈神經。膈神經在 C3、C4 和 C5 水平進入頸部脊髓，這些脊髓節段與接收來自左肩頂部皮膚（透過鎖骨上神經）的觸摸和疼痛訊號的脊髓節段完全相同。由於大腦無法定位來自橫膈膜的疼痛，因此它將訊號解釋為左肩尖處的劇烈疼痛，尤其是當人類平躺並且血液在胸腔下方滑行時。

為什麼有人會在車禍或運動傷害一週後出現脾臟破裂的情況？¶

在兩階段或延遲性脾臟破裂（發生在 1% 到 10% 的鈍性脾損傷中）中，最初的打擊會撕裂脾臟的柔軟內血管漿，但堅韌的外纖維囊保持完整，並將出血限制在囊下血腫內。在 2 至 14 天（鮑德溫期）內，患者可能只會感到輕微的左肋骨酸痛。隨著困在血腫內的紅血球在幾天內分解，滲透壓將多餘的液體吸入囊中，直到拉伸的膠囊突然撕開，血液充滿腹腔並引起突然休克。

為什麼傳染性單核球增多症（「單核球增多症」）對運動員來說如此危險？¶

傳染性單核細胞增多症（由 Epstein-Barr 病毒引起）會導致一半以上患者的脾臟腫脹至正常大小的 2 至 3 倍，將脆弱的器官推到具有保護性的左胸腔以下，並將其外囊拉得像紙一樣薄。在患病的第 4 天到第 21 天之間（有時長達 4 到 8 週），輕微的摔倒、跌倒、舉重用力，甚至劇烈咳嗽都可能導致腫脹的脾臟破裂。患有單核細胞增多症的運動員必須在至少 3 至 4 週內嚴格避免所有接觸性運動、舉重和劇烈運動，直到醫生確認康復為止。

為什麼不應該讓疑似內出血的人站起來或走到車旁？¶

讓疑似脾臟損傷的人站立或行走是危險的，原因有二。首先，如果腹部的血液量已經流失了 20% 到 30%，那麼站立會導致剩餘的血液積聚在腿部，導致流向大腦和心臟的血液立即崩潰。其次，收縮腹部肌肉以站立或行走會導致腹內壓力升高，並以物理方式彈出脆弱的包膜下血腫或排出暫時密封撕裂的脾臟的軟血塊。

是否每個脾臟破裂都需要手術切除脾臟？¶

不會。如今，70% 至 85% 的脾臟鈍性損傷患者到達創傷中心後血壓穩定，無需切除脾臟即可獲得成功治療（非手術治療）。對於較低的撕裂（I級至III級），嚴格的醫院觀察可以讓脾臟自行癒合。對於活動性出血血管的較深撕裂（IV 級），介入放射科醫生將一根細導管穿過腹股溝或手腕的動脈進入脾動脈，並部署微型線圈來密封出血分支，同時保持脾臟的其餘部分存活並保留免疫功能。

為什麼患有嚴重內出血的年輕人血壓仍能達到120/80毫米汞柱正常？¶

兒童、青少年和健康的年輕人擁有非常強大的交感神經系統和彈性動脈，當出血開始時，它們會緊密收縮，使收縮壓保持完全正常，直到他們失去總血量的 30%（1,500 毫升）。不要等待血壓下降，而是尋找早期代償性休克徵兆：靜止心率超過每分鐘 100 次、皮膚涼爽蒼白或濕冷、收縮壓和舒張壓之間的差距縮小、口渴以及坐起時頭暈。

來源和官方指導¶

• 世界急診外科學會（WSES，國際）： 成人和兒童脾外傷患者的 WSES 分類和指南（Coccolini 等人，世界急診外科雜誌，非手術治療、血管栓塞和手術指徵）。
• 美國創傷外科協會 (AAST) 和東部創傷外科協會（EAST，美國）： 2018 年 AAST 脾臟損傷器官損傷量表修訂版 和 EAST 肝脾鈍性損傷非手術治療實踐管理指南。
• 美國外科醫師學會（ACS，美國）： 高級創傷生命支持 (ATLS) 學生課程手冊，第 10 版（腹部創傷、eFAST 超音波、4 類失血性休克和平衡復甦）。
• 美國疾病管制與預防中心（美國疾病預防控制中心）和英國健康安全局 (UKHSA)： 免疫實踐諮詢委員會 (ACIP)/無脾和脾功能減退症疫苗接種和抗生素預防綠皮書指南（預防 OPSI）。
• 美國運動醫學會 (AMSSM)： 關於運動員單核細胞增多症、脾腫大和重返比賽時間表的立場聲明。

相關指南¶

• 電擊識別和緊急急救
• 連枷胸、肋骨骨折和胸部鈍挫傷
• 骨盆骨折穩定與內出血控制
• 腹部內臟取出和開胃傷口護理
• 敗血症和敗血性休克識別和緊急分診