Ρήξη σπλήνας, καθυστερημένη εσωτερική αιμορραγία μετά από αμβλύ τραύμα και σημάδι Kehr¶

Ο σπλήνας είναι το πιο συχνά τραυματισμένο συμπαγές όργανο σε αμβλύ κοιλιακό τραύμα, αντιπροσωπεύοντας έως και το 40 έως 50 τοις εκατό όλων των σπλαχνικών κοιλιακών τραυματισμών μετά από σύγκρουση αυτοκινήτου, πρόσκρουση στο τιμόνι ποδηλάτου, αθλητικά τάκλιν, πτώσεις και επιθέσεις. Βρίσκεται ψηλά στο αριστερό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς ακριβώς κάτω από την ένατη, δέκατη και ενδέκατη πλευρά, ο σπλήνας είναι ένα εξαιρετικά αγγειακό όργανο φιλτραρίσματος του αίματος που λαμβάνει περίπου το 5 τοις εκατό της συνολικής καρδιακής παροχής της καρδιάς (φιλτράροντας 250 έως 350 χιλιοστόλιτρα αίματος κάθε λεπτό, λίτρο αίματος) ινώδη κάψουλα. Όταν μια ρήξη σπλήνας ανοίγει στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα (αιμοπεριτόναιο), ένα άτομο μπορεί να πεθάνει εσωτερικά μέσα σε λίγα λεπτά χωρίς να εμφανιστεί ούτε μια σταγόνα αίματος ή μώλωπες στο εξωτερικό δέρμα. Ακόμη πιο παραπλανητικό, ένα υποκαψικό σπληνικό αιμάτωμα μπορεί να παραμείνει προσωρινά σφραγισμένο κάτω από την εξωτερική κάψουλα του σπλήνα για 2 έως 14 ημέρες μετά από μια φαινομενικά μικρή πτώση ή αθλητικό χτύπημα πριν ανοίξει ξαφνικά (καθυστερημένη ρήξη σπλήνας). Εάν κάποιος που υπέστη πρόσκρουση στην αριστερή πλευρά ή στην κοιλιά (ή έχει μολυσματική μονοπυρήνωση) αναπτύξει αριστερό άνω κοιλιακό άλγος, έντονο πόνο στην άκρη του αριστερού ώμου (σύμβολο Kehr), ζάλη όταν στέκεται όρθιος, χλωμό μαλακό δέρμα ή παλμό, καλέστε τον τοπικό σας αριθμούς έκτακτης ανάγκης αμέσως. Εν αναμονή των παραϊατρικών, αναθεωρήστε τις σχετικές οδηγίες για το τραύμα αναγνώριση κραδασμών και πρώτες βοήθειες, κατάγματα στο στήθος και τα πλευρά, και σοβαρός έλεγχος αιμορραγίας.

Κάντε αυτό τώρα¶

1. Καλέστε αμέσως τον αριθμό έκτακτης ανάγκης της περιοχής σας και αναφέρετε ύποπτη εσωτερική κοιλιακή αιμορραγία. Καλέστε 911 στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά, 112 σε όλη την Ευρωπαϊκή Ένωση, 999 στο Ηνωμένο Βασίλειο, 000 στην Αυστραλία ή ελέγξτε τη λίστα μας με αριθμούς έκτακτης ανάγκης. Δηλώστε ξεκάθαρα: "Υποψία ρήξης σπλήνας / εσωτερική κοιλιακή αιμορραγία μετά από αμβλύ τραύμα (ή μονοπυρήνωση): πόνος στην αριστερή άνω κοιλιακή χώρα και στον αριστερό ώμο με σημεία σοκ."
2. Ξαπλώστε το άτομο εντελώς επίπεδη ανάσκελα (ύπτια) και ΜΗΝ το αφήσετε να κάθεται, να σταθεί ή να περπατήσει. Στο εσωτερικό αιμορραγικό σοκ, η όρθια στάση ή το καθιστικό προκαλεί τη συγκέντρωση του υπολειπόμενου όγκου αίματος στα πόδια, μειώνοντας τη ροή του αίματος στον εγκέφαλο και την καρδιά και προκαλώντας συγκοπή ή καρδιακή ανακοπή. Ακόμη πιο επικίνδυνα, το περπάτημα ή το τέντωμα αυξάνει την ενδοκοιλιακή πίεση και προκαλεί σωματικά τον εύθραυστο θρόμβο αίματος («θρόμβος φρουρού») ή την άθικτη σπληνική κάψουλα που συγκρατεί επί του παρόντος την καταστροφική αιμορραγία.
3. **Ρωτήστε συγκεκριμένα για τον πόνο στην άκρη του αριστερού ώμου (σημείο Kehr), ειδικά όταν ο ασθενής δεν έχει τραυματισμό στον ώμο, το ελεύθερο αίμα κάτω από τον αριστερό θόλο του διαφράγματος ερεθίζει το αριστερό φρενικό νεύρο, το οποίο μοιράζεται ακριβώς τις ίδιες νευρικές ρίζες του νωτιαίου μυελού.C3, C4, and C5) ως τα υπερκλείδια νεύρα που τροφοδοτούν το δέρμα πάνω από το πάνω μέρος του αριστερού ώμου. Ο πόνος στην άκρη του αριστερού ώμου που εντείνεται όταν ξαπλώνετε σε επίπεδη θέση είναι ένα κλασικό χαρακτηριστικό μιας ρήξης σπλήνας.
4. Διατηρήστε τον ασθενή ζεστό με στεγνές κουβέρτες τοποθετημένες ΤΟΣΟ κάτω και πάνω από το σώμα τους για να αποτρέψετε την «Τριάδα Θανατηφόρου Τραύματος». Όταν η θερμοκρασία του πυρήνα του σώματος ενός αιμορραγικού ασθενούς πέσει κάτω από 35 έως 36 βαθμούς Κελσίου (95 έως 96,8 βαθμούς Φαρενάιτ), τα αιμοπετάλια και οι ενζυμικοί παράγοντες πήξης σταματούν να λειτουργούν (**) προκαλώντας την ανεξέλεγκτη αιμορραγία του σχισμένου σπλήνα. Απομονώστε τον ασθενή από το κρύο έδαφος ή πάτωμα αμέσως.
5. Μην δίνετε ΠΟΤΕ ασπιρίνη, ιβουπροφαίνη, ναπροξένη, νερό ή τροφή (αυστηρά NPO). Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) όπως η ιβουπροφαίνη ή η ασπιρίνη δηλητηριάζουν τη λειτουργία των αιμοπεταλίων και επιδεινώνουν την εσωτερική αιμορραγία, ενώ το νερό ή η τροφή στο στομάχι δημιουργούν υψηλό κίνδυνο εμέτου και αναρρόφησης κατά τη διάρκεια επείγουσας γενικής αναισθησίας ή λαγιοτομπόλης.
6. ΜΗΝ πιέζετε δυνατά και μην ψηλαφίζετε επανειλημμένα την αριστερή άνω κοιλιακή χώρα. Η επιθετική ώθηση κάτω από τον αριστερό θώρακα μπορεί να σπάσει ένα τεταμένο υποκαψικό σπληνικό αιμάτωμα ή να απομακρύνει έναν πρώιμο αιμοστατικό θρόμβο. Αναφέρετε αμέσως στους παραϊατρούς τυχόν συνταγογραφούμενα αραιωτικά αίματος (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, βαρφαρίνη ή κλοπιδογρέλη) και οποιοδήποτε πρόσφατο ιστορικό πονόλαιμου/πυρετού (λοιμώδης μονοπυρήνωση).

Δέντρο απόφασης: αμβλύ τραύμα αριστερής όψης, σημάδι Kehr και διαλογή σπληνικής ρήξης¶

flowchart TD
    Start["Αμβλύ πρόσκρουση στην άνω αριστερή κοιλία, στο αριστερό πλευρό ή στο κάτω αριστερό πλευρό (πλευρές 9-12) Ή αυθόρμητος πόνος στην αριστερή κοιλιά σε λοιμώδη μονοπυρήνωση, ελονοσία ή λευχαιμία"] --> CheckShock{"Βήμα 1: Ελέγξτε τα σημάδια αιμορραγικού καταπληξίας και ρήξης: Πόνος στο αριστερό άνω τεταρτημόριο, πόνος στο αριστερό άκρο του ώμου (σύμβολο Kehr), ζάλη κατά την ορθοστασία, καρδιακός ρυθμός πάνω από 100 bpm, χλωμό μαλακό δέρμα ή χαμηλή ΑΠ;"}

    CheckShock -->|"ΝΑΙ σε ΟΠΟΙΟΔΗΠΟΤΕ σημάδι"| Emergency["ΕΝΕΡΓΗ Ή ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗ ΡΗΞΗ ΣΠΛΗΝΟΥ: Καλέστε τις Υπηρεσίες Έκτακτης Ανάγκης (911 / 112 / 999) Αμέσως"]

    CheckShock -->|"ΟΧΙ: Μόνο ήπιος πόνος στα αριστερά πλευρά, φυσιολογικό HR και ΑΠ, χωρίς πόνο στον ώμο, χωρίς ζάλη"| HighRiskMechanism{"Βήμα 2: Μηχανισμός υψηλού κινδύνου ή ασθενής; Κάταγμα κάτω αριστερών πλευρών, σημάδι στο τιμόνι του ποδηλάτου, αραιωτικά αίματος ή μολυσματική μονοπυρήνωση;"}

    HighRiskMechanism -->|"ΝΑΙ"| UrgentED["Απαιτείται Αξιολόγηση Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών Αυθημερόν: ΓΡΗΓΟΡΟΣ υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία κοιλίας με ενισχυμένη αντίθεση για να αποκλειστεί το κρυφό υποκαψικό σπληνικό αιμάτωμα"]

    HighRiskMechanism -->|"ΟΧΙ"| WatchDelayed["Ρολόι περιορισμού αυστηρής δραστηριότητας & καθυστερημένης ρήξης (14 ημέρες): Δεν υπάρχουν αθλήματα επαφής ή άρση βαρέων βαρών. καλέστε αμέσως το 911 εάν εμφανιστεί πόνος στην αριστερή κοιλιά, πόνος στον αριστερό ώμο ή ζαλάδα"]

    Emergency --> SupineWarm["1. Ξαπλώστε οριζόντια στην πλάτη (ύπτια) και απαγορεύστε το περπάτημα ή το κάθισμα: Τυλίξτε με ζεστές κουβέρτες για να αποφύγετε την υποθερμία, διατηρήστε αυστηρά NPO, ΠΟΤΕ μην δίνετε ιβουπροφαίνη ή ασπιρίνη και μην πιέζετε δυνατά την κοιλιά"]

    SupineWarm --> HospitalPath["2. Νοσοκομειακή Αναζωογόνηση Τραύματος & Βαθμολογία AAST: Υπερηχογράφημα eFAST δίπλα στο κρεβάτι, Ισορροπημένη μετάγγιση αίματος, IV Tranexamic Acid (TXA); Ο ασταθής λαμβάνει άμεση λαπαροτομία. Ο Stable λαμβάνει CT Contrast και Αγγειοεμβολισμό Σπληνικής Αρτηρίας"]

Ανατομία και παθοφυσιολογία: γιατί ο σπλήνας αιμορραγεί τόσο καταστροφικά¶

Ο σπλήνας των ενηλίκων είναι μια σφήνα λεμφοειδούς και αγγειακού ιστού μεγέθους γροθιάς, σκούρου μωβ, βάρους περίπου 150 έως 200 γραμμαρίων, τοποθετημένη ψηλά στο αριστερό άνω τεταρτημόριο (LUQ) της κοιλιάς κάτω από το διάφραγμα και προστατεύεται πλευρικά από την klzzwxh:0011 1η πλευρά. Δένεται στη θέση του από τρειςεριτοναϊκούς συνδέσμους (τον σπληνονηρικό, γαροσπληνικό και φρενικοκολικό σύνδεσμο**) που μεταφέρουν τα αιμοφόρα αγγεία του, κυρίως τη μεγάλη, ελικοειδή σπληνική αρτηρία (που διακλαδίζεται απευθείας από τον κοιλιακό κορμό της κοιλιακής αορτής) και τις αέριες βραχυκύκλωμα ****.

1. Γιατί τα κατάγματα της κάτω αριστερής πλευράς και το τιμόνι του ποδηλάτου σκίζουν τη σπλήνα¶

Δύο εμβιομηχανικές δυνάμεις διαρρηγνύουν τον σπλήνα κατά τη διάρκεια αμβλύ τραύματος:

• Άμεση σύνθλιψη (κατάγματα πλευρών και τιμόνι): Οποιοδήποτε άμεσο χτύπημα στο αριστερό κάτω στήθος ή στην αριστερή άνω κοιλιακή χώρα (όπως ένα τιμόνι, ένα ρόπαλο του μπέιζμπολ, ένα κράνος ποδοσφαίρου ή ένα παιδί που πέφτει προς τα εμπρός πάνω από το άκρο ενός τιμόνι ποδηλάτου) συμπιέζει τον εύθραυστο σπληνικό παλμό πίσω από αυτόν. Σημειωτέον, περίπου το 20 τοις εκατό των ασθενών με κατάγματα των κάτω αριστερών πλευρών (πλευρές 9, 10 ή 11) έχουν υποκείμενη σπληνική ρήξη, επειδή τα οστά των πλευρών που κάμπτονται προς τα μέσα ή οδοντωτές τρυπούν απευθείας στη σπληνική κάψουλα.
• ** Διάτμηση ταχείας επιβράδυνσης (Μηχανοκίνητο όχημα συντρίβεται και πέφτει από ύψος):** Όταν ένα όχημα που κινείται γρήγορα σταματά απότομα ή ένα άτομο πέφτει από μια σκάλα, το κινητό σώμα της σπλήνας συνεχίζει να κινείται προς τα εμπρός ενώ το αγγειακό μίσχο του (το σπληνικό χείλος) παραμένει αγκυρωμένο στο πίσω τοίχωμα της κοιλιάς, σχίζοντας δεξιά το αιμοφόρο αγγείο της.

2. Νευροανατομία του σημείου Kehr (Γιατί πονάει μια αιμορραγική σπλήνα στον αριστερό ώμο)¶

Περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Γερμανό χειρουργό Hans Kehr, το σημάδι του Kehr είναι οξύς αναφερόμενος πόνος που γίνεται αισθητός στην κορυφαία άκρη του αριστερού ώμου (πάνω από το ακρώμιο και τον υπερκλείδιο βόθρο) που προκαλείται από αίμα ή φλεγμονώδες υγρό που ερεθίζει την κάτω πλευρά του αριστερού διαφράγματος.

Γιατί ο εγκέφαλος μπερδεύει το αίμα στην κοιλιά ως τραυματισμό στον ώμο; - Η κάτω πλευρά του αριστερού ημιδιαφράγματος νευρώνεται από αισθητήριες ίνες του αριστερού φρενικού νεύρου, το οποίο προέρχεται ψηλά στον αυχένα από τμήματα του νωτιαίου μυελού C3, C4 και C5 ("C3, 4, 5 κρατούν το διάφραγμα ζωντανό"). - Αυτά ακριβώς τα C3 και C4 τμήματα νωτιαίου μυελού λαμβάνουν επίσης αίσθηση δέρματος από τα υπερκλείδικα νεύρα, τα οποία καλύπτουν το επάνω κάλυμμα του αριστερού ώμου. - Επειδή ο ανθρώπινος εγκέφαλος δεν είναι συνηθισμένος να λαμβάνει σήματα πόνου από το διάφραγμα, όταν το υγρό αίμα συγκεντρώνεται στο αριστερό διάφραγμα και διεγείρει το φρενικό νεύρο, οι νευρώνες του ραχιαίου κέρατος του νωτιαίου μυελού προβάλλουν αυτόν τον πόνο απευθείας στο C3-C4 δερμάτωμα ώμου. - Κλινικό μαργαριτάρι: Το σημάδι του Kehr υπάρχει στο 50 έως 75 τοις εκατό των ρήξεων του σπλήνα και χαρακτηριστικά επιδεινώνεται πολύ όταν ο ασθενής ξαπλώνει οριζόντια ανάσκελα (ή έχει τα πόδια του ελαφρώς ανυψωμένα), επειδή η βαρύτητα επιτρέπει στο υγρό αίμα μέσα στην κοιλιά να γλιστρήσει προς τα πάνω και να γλιστρήσει κάτω από την αριστερή πλευρά.

3. Balance's Sign και τα σημάδια Cullen / Grey Turner¶

Παράλληλα με το σημείο του Kehr, η κλασική σημειολογία τραύματος προσδιορίζει τρία πρόσθετα σημάδια ενδοκοιλιακής ή οπισθοπεριτοναϊκής αιμορραγίας δίπλα στο κρεβάτι: - Σήμα Balance: Θαμπάδα στην κρούση και στις δύο πλευρές που παραμένει σταθερή στο αριστερό τεταρτημόριο / αριστερό πλευρό (λόγω μιας συμπαγούς μάζας θρομβωμένου αίματος γύρω από τη σχισμένη σπλήνα) ενώ μετατοπίζεται με θέση στη δεξιά πλευρά (λόγω του υγρού αίματος που κινείται κατά μήκος της περιτοναϊκής κοιλότητας). - Προστασία και ανάκαμψη αριστερού άνω τεταρτημορίου: Το υγρό αίμα είναι χημικός ερεθιστικός για το βρεγματικό περιτόναιο, προκαλώντας ακούσια σύσφιξη (μυϊκή φύλαξη) του αριστερού κοιλιακού τοιχώματος, αν και το 30 έως 40 τοις εκατό των πρώιμων σπληνικών αιμορραγιών έχουν απατηλά μαλακή κοιλιά. - Σήμα Cullen's (μπλε μώλωπες γύρω από τον ομφαλό) και Gray Turner's Sign (μώλωπες κατά μήκος των πλευρών): όψιμα σημεία (εμφανίζονται 24 έως 48 ώρες μετά την έναρξη της αιμορραγίας) που υποδεικνύουν παρακολούθηση αίματος στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο ή στον ομφαλικό σύνδεσμο.

Αναγνωρίζοντας το σιωπηλό αιμορραγικό σοκ: γιατί η αρτηριακή πίεση είναι το ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ σημάδι σε πτώση¶

Το ενήλικο ανθρώπινο σώμα περιέχει περίπου 5 λίτρα (10,5 pints) αίματος (περίπου 70 mL ανά κιλό σωματικού βάρους). Επειδή η κοιλιακή κοιλότητα (περιτόναιο) είναι ένας τεράστιος, συμβατός χώρος που μπορεί να χωρέσει και τα 5 λίτρα αίματος ενός ατόμου χωρίς να εμφανίζει εξωτερικό οίδημα στο μη εκπαιδευμένο μάτι, οι παρευρισκόμενοι πρέπει να γνωρίζουν το **American College of Surgeons ATLS (Advanced Trauma Life Support) 4 Classes of Hemorrhaed ανάγνωση σε νεαρό ή υγιές άτομο:

Μη τραυματική και χαμηλής πρόσκρουσης ρήξη σπληνός: Λοιμώδης μονοπυρήνωση (EBV) και σπληνομεγαλία¶

Ένας σπλήνας δεν απαιτεί πάντα ένα τροχαίο ατύχημα υψηλής ταχύτητας για να σπάσει. Όταν μια ιατρική κατάσταση προκαλεί τη διόγκωση του σπλήνα σε 2 έως 4 φορές το κανονικό του μέγεθος (σπληνομεγαλία), δύο επικίνδυνες δομικές αλλαγές συμβαίνουν ταυτόχρονα: 1. Ο διογκωμένος σπλήνας επεκτείνεται προς τα κάτω έξω από κάτω από τον προστατευτικό κλωβό των κάτω αριστερών πλευρών στην απροστάτευτη μαλακή κοιλιά. 2. Ο διογκωμένος πολτός τεντώνει την εξωτερική ινώδη κάψουλα σφιχτά με τύμπανο και την λεπταίνει σαν λεπτό χαρτί, ενώ η λεμφοκυτταρική διήθηση αποδυναμώνει τις δομικές δοκίδες.

Σε μια διευρυμένη, εύθραυστη σπλήνα, αυθόρμητη (ατραυματική) ρήξη ή ρήξη από μια ασήμαντη καθημερινή κίνηση (όπως σκληρός βήχας, έμετος, καταπόνηση στην τουαλέτα, ανατροπή στο κρεβάτι ή ένα μικρό χτύπημα κατά τη διάρκεια ενός περιστασιακού παιχνιδιού) μπορεί να προκαλέσει ξαφνική εσωτερική απειλή για τη ζωή.

Κορυφαίες ιατρικές αιτίες εύθραυστης σπληνομεγαλίας και αυτόματης ρήξης¶

Νοσοκομειακή διάγνωση, βαθμολόγηση AAST (Βαθμοί I έως V) και σύγχρονη θεραπεία εξοικονόμησης σπλήνας¶

Τις τελευταίες τρεις δεκαετίες, η χειρουργική τραύματος έχει υποστεί μια σημαντική αλλαγή παραδείγματος. Επειδή η αφαίρεση ολόκληρου του σπλήνα (ολική σπληνεκτομή) αφήνει τον ασθενή με μια δια βίου ευπάθεια σε κεραυνοβακτηριακές λοιμώξεις, τα σύγχρονα Κέντρα Τραύματος ακολουθούν τις οδηγίες World Society of Emergency Surgery (WSES) και **EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma N /-Onper οδηγίες) ΝΟΜ) όποτε ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός.

1. Διαλογή Άμεσης Επείγουσας Ανάγκης: eFAST Υπερηχογράφημα έναντι CT αντίθεσης¶

• Εάν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά ΑΣΤΑΘΕΡΟΣ (συστολική ΑΠ <90 mmHg, που δεν ανταποκρίνεται σε υγρά ή περιτονίτιδα): Δεν υπάρχει χρόνος για αξονικό τομογράφο («το τούνελ του θανάτου» για ασταθείς ασθενείς με αιμορραγία). Η ομάδα τραυμάτων εκτελεί υπερηχογράφημα eFAST 30 δευτερολέπτων δίπλα στο κρεβάτι (Εκτεταμένη Εστιασμένη Αξιολόγηση με Υπερηχογράφημα για Τραύμα)** κοιτάζοντας τη σπληνονεφρική εσοχή και τη λεκάνη για μαύρο αίμα, ξεκινά ** ισορροπημένες μεταγγίσεις αίματος 1:1:1** (συσκευασμένα ερυθρά αιμοσφαίρια, πλάσμα αιμοπεταλίων, πλάσμα αιμοπεταλίων, και σε 1 γραμμάριο IV εντός 3 ωρών από τον τραυματισμό)** και οδηγεί τον ασθενή κατευθείαν στο χειρουργείο για επείγουσα διερευνητική λαπαροτομία και σπληνεκτομή (ή σπληνορραγία).
• Εάν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά ΣΤΑΘΕΡΟΣ (ή σταθεροποιείται ταχέως μετά την αρχική ανάνηψη): Ο ασθενής υποβάλλεται σε Πολυφασική ενδοφλέβια αξονική τομογραφία κοιλίας με ενισχυμένη σκιαγραφική σκιαγραφία, η οποία βαθμολογεί τη σπληνική κάκωση στο AAST (American Association for the Surgery of Traumades I) αρτηριακό "ρουζ με αντίθεση" ή ψευδοανεύρυσμα.

2. Η Κλίμακα Διαβάθμισης και Θεραπευτική Διαβάθμιση Τραυμάτων Σπλήνας AAST¶

Η ζωή μετά τη σπληνεκτομή: πρόληψη της συντριπτικής λοίμωξης μετά τη σπληνεκτομή (OPSI)¶

Εάν ο σπλήνας ενός ασθενούς πρέπει να αφαιρεθεί χειρουργικά (ή καθίσταται μη λειτουργικός λόγω εκτεταμένου εμβολισμού), μπορεί να ζήσει μια φυσιολογική, ενεργή ζωή, υπό την προϋπόθεση ότι ακολουθεί αυστηρές προφυλάξεις για τη λοίμωξη για όλη τη ζωή.

Επειδή ο σπλήνας είναι το εξειδικευμένο φίλτρο του σώματος για την απομάκρυνση των προστατευτικών καψουλών σακχάρου από ενθυλακωμένα βακτήρια στην κυκλοφορία του αίματος και την παραγωγή οψωνοποιητικών αντισωμάτων IgM, ένα άτομο χωρίς σπλήνα διατρέχει ισόβιο κίνδυνο ** Συντριπτική λοίμωξη μετά τη σπληνεκτομή (OPSI)**: μια κεραυνοβόλος σηψαιμία που αρχίζει ή εξελίσσεται σε σύνδρομο σήψης. σοκ, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (DIC) και θάνατο εντός 12 έως 24 ωρών (με ποσοστό θνησιμότητας 50 τοις εκατό).

Οι 3 υποχρεωτικοί κανόνες δια βίου ασφάλειας για οποιονδήποτε χωρίς σπλήνα (Asplenia)¶

1. Λάβετε όλους τους απαιτούμενους εμβολιασμούς "Ενθυλακωμένα βακτήρια" (Τα εμβόλια "SHiN"): Χορηγήθηκαν είτε 14 ημέρες ΜΕΤΑ από επείγουσα σπληνεκτομή τραύματος (έτσι το ανοσοποιητικό σύστημα έχει ανακάμψει από το χειρουργικό στρες για να δημιουργήσει μια ισχυρή απόκριση αντισωμάτων) ή πριν από την έξοδο από το νοσοκομείο, εάν η παρακολούθηση με προγραμματισμένους εντατικούς ασθενείς είναι αβέβαιη.
2. S - Streptococcus pneumoniae (Συζευγμένα εμβόλια πνευμονιόκοκκου PCV20 ή PCV15 + PPSV23)
3. Γεια - Haemophilus influenzae type b (εμβόλιο Hib)
4. Ν - Neisseria meningitidis (Τετραδύναμο εμβόλιο μηνιγγιτιδόκοκκου MenACWY PLUS Μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο οροομάδας Β [MenB])
5. Συν το ετήσιο εμβόλιο κατά της γρίπης (καθώς η γρίπη προδιαθέτει σε δευτεροπαθή πνευμονιοκοκκική πνευμονία).
6. Κρατήστε μια επείγουσα προμήθεια αντιβιοτικών σε αναμονή "Pill-in-the-Pocket" στο σπίτι και όταν ταξιδεύετε: Κάθε ασθενής που έχει υποβληθεί σε σπληνεκτομή θα πρέπει να φέρει στο σπίτι μια συνταγογραφούμενη επείγουσα δόση υψηλής δόσης αμοξικιλλίνης-κλαβουλανικής (Augmentin) ή λεβοφλοξασίνης/μοξιφλοξασίνης στο σπίτι. Στο πρώτο σημάδι οποιουδήποτε ανεξήγητου πυρετού (>38.0°C / 100.4°F), ρίγη, κακουχία ή οποιοδήποτε δάγκωμα σκύλου/ζώου (υψηλός κίνδυνος σήψης Capnocytophaga canimorsus), ο ασθενής πρέπει να καταπιεί αμέσως τη δόση του αντιβιοτικού σε αναμονή και να πάει κατευθείαν στο πλησιέστερο τμήμα επειγόντων περιστατικών για ενδοφλέβια κεφτριαξόνη/βανκομυκίνη και καλλιέργειες αίματος.
7. Να φοράτε βραχιόλι ιατρικής ειδοποίησης ή να έχετε μαζί σας μια κάρτα πορτοφολιού Asplenia που αναφέρει "Ασπληνικός / Σπλήνας αφαιρέθηκε: Υψηλός κίνδυνος για συντριπτική σήψη."

Περιφερειακοί αριθμοί έκτακτης ανάγκης και πρωτόκολλα πρακτορείων¶

Η ύποπτη ρήξη σπλήνας απαιτεί άμεση μεταφορά με ασθενοφόρο σε καθορισμένο Κέντρο Τραύματος με 24ωρη χειρουργική επέμβαση γενικής/τραυματικής επέμβασης, επεμβατική ακτινολογία (αγγειοεμβολισμός) και δυνατότητες τράπεζας αίματος:

• Ηνωμένες Πολιτείες και Καναδάς: Καλέστε 911. Οι παραϊατρικοί του EMS ακολουθούν τις κατευθυντήριες γραμμές ACS-COT / PHTLS για επιτρεπτή υπόταση σε εσωτερική αιμορραγία χωρίς τραυματισμό της κεφαλής (στοχεύει στη συστολική αρτηριακή πίεση 80 έως 90 mmHg κατά τη διάρκεια της ταχείας μεταφοράς, έτσι ώστε τα υπερβολικά IV κρυσταλλοειδή υγρά να μην προκαλούν το σχηματισμό σπληνικού θρόμβου ή αραιούς παράγοντες πήξης του σπληνός ** (TXA)**.
• Ηνωμένο Βασίλειο: Καλέστε 999 για ασθενοφόρο έκτακτης ανάγκης σε Κέντρο Μείζονος Τραύματος (MTC) ή Μονάδα Οξέος Τραύματος σύμφωνα με την Οδηγία NICE NG39 (Μείζον Τραύμα: Αξιολόγηση και Αρχική Διαχείριση). Ο εμβολιασμός και η προφύλαξη μετά τη σπληνεκτομή ακολουθούν τις κατευθυντήριες γραμμές Η Υπηρεσία Ασφάλειας Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου (UKHSA) στο Πράσινο Βιβλίο Κεφάλαιο 7.
• Ευρωπαϊκή Ένωση: Καλέστε 112. Αντιμετωπίζεται σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκή Κατευθυντήρια Γραμμή για τη Διαχείριση Μείζονος Αιμορραγίας και Πηκτοπάθειας Μετά από Τραύμα και Κατευθυντήριες οδηγίες WSES Spleen Trauma.
• Αυστραλία και Νέα Ζηλανδία: Καλέστε 000 στην Αυστραλία ή 111 στη Νέα Ζηλανδία. Οι ασθενείς μετά τη σπληνεκτομή είναι εγγεγραμμένοι στο Spleen Australia για ισόβιο εμβολιασμό και καθοδήγηση με αντιβιοτικά.
• Ινδία και Ασία-Ειρηνικός: Καλέστε 112 (ή 108 στην Ινδία), 995 στη Σιγκαπούρη, 119 στην Ιαπωνία και τη Νότια Κορέα ή 999 στη Μαλαισία και το Χονγκ Κονγκ. Προχωρήστε απευθείας σε ένα κέντρο τριτοβάθμιας τραύματος με 24ωρη αξονική τομογραφία, τράπεζα αίματος και χειρουργικές αίθουσες.

Συχνές ερωτήσεις¶

Γιατί μια ρήξη σπλήνας προκαλεί οξύ πόνο στην άκρη του αριστερού ώμου (σημείο Kehr);¶

Όταν ο σπλήνας αιμορραγεί στο εσωτερικό της άνω αριστερής κοιλίας, το υγρό αίμα συγκεντρώνεται στην κάτω πλευρά του αριστερού διαφράγματος και ερεθίζει το αριστερό φρενικό νεύρο. Το φρενικό νεύρο εισέρχεται στον νωτιαίο μυελό στον αυχένα στα επίπεδα C3, C4 και C5, τα οποία είναι ακριβώς τα ίδια τμήματα του νωτιαίου μυελού που λαμβάνουν σήματα αφής και πόνου από το δέρμα πάνω από το πάνω μέρος του αριστερού ώμου (μέσω των υπερκλείδιων νεύρων). Επειδή ο εγκέφαλος δεν μπορεί να εντοπίσει τον πόνο που προέρχεται από το διάφραγμα, ερμηνεύει το σήμα ως οξύ πόνο ακριβώς στην άκρη του αριστερού ώμου, ειδικά όταν το άτομο είναι ξαπλωμένο ανάσκελα και το αίμα γλιστράει κάτω από το θώρακα.

Πώς μπορεί κάποιος να έχει ρήξη σπλήνας που σκάει μια εβδομάδα μετά από τροχαίο ή αθλητικό τραυματισμό;¶

Σε μια ρήξη σπλήνας δύο σταδίων ή καθυστερημένης ρήξης (που εμφανίζεται στο 1 έως 10 τοις εκατό των αμβλέων τραυματισμών του σπλήνα), το αρχικό χτύπημα σχίζει τον μαλακό εσωτερικό αγγειακό πολτό του σπλήνα, αλλά η σκληρή εξωτερική ινώδης κάψουλα παραμένει ανέπαφη και παγιδεύει την αιμορραγία μέσα σε ένα υποκαψικό αιμάτωμα. Για 2 έως 14 ημέρες (λανθάνουσα περίοδος του Baudet), το άτομο μπορεί να αισθανθεί μόνο ήπιο πόνο στα αριστερά πλευρά. Καθώς τα ερυθρά αιμοσφαίρια που είναι παγιδευμένα μέσα στο αιμάτωμα διασπώνται με την πάροδο των ημερών, η οσμωτική πίεση τραβάει επιπλέον υγρό στον θύλακα μέχρι να ανοίξει ξαφνικά η τεντωμένη κάψουλα, πλημμυρίζοντας την κοιλιακή κοιλότητα με αίμα και προκαλώντας ξαφνικό σοκ.

Γιατί η λοιμώδης μονοπυρήνωση («μονοπυρήνωση») είναι τόσο επικίνδυνη για τους αθλητές;¶

Η λοιμώδης μονοπυρήνωση (που προκαλείται από τον ιό Epstein-Barr) προκαλεί διόγκωση του σπλήνα σε 2 έως 3 φορές το κανονικό του μέγεθος σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς, σπρώχνοντας το εύθραυστο όργανο κάτω από τον προστατευτικό αριστερό κλωβό των πλευρών και τεντώνοντας την εξωτερική κάψουλα του σε λεπτή χαρτί. Μεταξύ της Ημέρας 4 και της Ημέρας 21 της νόσου (και μερικές φορές έως και 4 έως 8 εβδομάδες), ένα μικρό τάκλιν, μια πτώση, μεγάλη καταπόνηση στην άρση βαρών ή ακόμα και ένας σκληρός βήχας μπορεί να προκαλέσει ρήξη του πρησμένου σπλήνα. Οι αθλητές με μονοχρωμία πρέπει να αποφεύγουν αυστηρά όλα τα αθλήματα επαφής, την άρση βαρών και την έντονη προσπάθεια για τουλάχιστον 3 έως 4 εβδομάδες και έως ότου ο γιατρός επιβεβαιώσει την ανάρρωση.

Γιατί δεν πρέπει να αφήσετε κάποιον με υποψία εσωτερικής αιμορραγίας να σηκωθεί ή να περπατήσει προς το αυτοκίνητο;¶

Το να επιτρέπεται σε ένα άτομο με υποψία τραυματισμού του σπλήνα να σηκωθεί ή να περπατήσει είναι επικίνδυνο για δύο λόγους. Πρώτον, εάν έχουν ήδη χάσει το 20 έως 30 τοις εκατό του όγκου του αίματός τους στην κοιλιά τους, η όρθια στάση προκαλεί τη συγκέντρωση αίματος στα πόδια, προκαλώντας άμεση διακοπή της ροής του αίματος στον εγκέφαλο και την καρδιά. Δεύτερον, η σύσπαση των κοιλιακών μυών για να στέκονται ή να περπατούν εκτοξεύει την ενδοκοιλιακή πίεση και σωματικά ανοίγει ένα εύθραυστο υποκαψικό αιμάτωμα ή απομακρύνει τον μαλακό θρόμβο αίματος που σφραγίζει προσωρινά τη σχισμένη σπλήνα.

Κάθε ρήξη σπλήνας απαιτεί χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση της σπλήνας;¶

Όχι. Σήμερα, το 70 έως 85 τοις εκατό των ασθενών με αμβλεία κακώσεις σπλήνα που φτάνουν σε Κέντρο Τραύματος με σταθερή αρτηριακή πίεση αντιμετωπίζονται με επιτυχία χωρίς αφαίρεση του σπλήνα (Μη χειρουργική αντιμετώπιση). Για δάκρυα χαμηλότερου βαθμού (Βαθμοί Ι έως ΙΙΙ), η αυστηρή νοσοκομειακή παρατήρηση επιτρέπει στον σπλήνα να επουλωθεί από μόνος του. Για βαθύτερα δάκρυα με ενεργό αιμορραγικό αγγείο (Βαθμός IV), οι επεμβατικοί ακτινολόγοι περνούν έναν μικροσκοπικό καθετήρα μέσω μιας αρτηρίας στη βουβωνική χώρα ή στον καρπό στη σπληνική αρτηρία και αναπτύσσουν μικροσκοπικές σπείρες για να σφραγίσουν τον κλάδο που αιμορραγεί διατηρώντας τον υπόλοιπο σπλήνα ζωντανό και διατηρώντας τη λειτουργία του ανοσοποιητικού.

Γιατί ένας νέος με σοβαρή εσωτερική αιμορραγία μπορεί να έχει ακόμα φυσιολογική αρτηριακή πίεση 120/80 mmHg;¶

Τα παιδιά, οι έφηβοι και οι υγιείς νεαροί ενήλικες έχουν αξιοσημείωτα ισχυρό συμπαθητικό νευρικό σύστημα και ελαστικές αρτηρίες που συστέλλονται σφιχτά όταν ξεκινά η αιμορραγία, διατηρώντας τη συστολική αρτηριακή πίεση απολύτως φυσιολογική έως ότου χάσουν το 30 τοις εκατό (1.500 χιλιοστόλιτρα) του συνολικού όγκου αίματος τους. Αντί να περιμένετε να πέσει η αρτηριακή πίεση, αναζητήστε τα πρώιμα αντισταθμισμένα σημάδια σοκ: καρδιακός ρυθμός σε ηρεμία πάνω από 100 παλμούς ανά λεπτό, δροσερό χλωμό ή μαλακό δέρμα, μειωμένο χάσμα μεταξύ συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης, δίψα και ζάλη όταν κάθεστε.

Πηγές και επίσημες οδηγίες¶

• World Society of Emergency Surgery (WSES, International): WSES Classification and Guidelines for Adult and Pediatric Patients with Splenic Trauma (Coccolini et al., World Journal of Emergency Surgery, μη εγχειρητική διαχείριση, αγγειοεμβολισμός και χειρουργικές ενδείξεις).
• American Association for the Surgery of Trauma (AAST) & Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST, Ηνωμένες Πολιτείες): 2018 Revision of the Organ Injury Scale AAST for Spleen Trauma και EAST Practice Management Guidelines for the Nonoperative Management of Blunt Injury to the Liver and Spleen.
• American College of Surgeons (ACS, Ηνωμένες Πολιτείες): Εγχειρίδιο μαθημάτων Advanced Trauma Life Support (ATLS), 10η Έκδοση (Κοιλιακό τραύμα, υπερηχογράφημα eFAST, 4 κατηγορίες αιμορραγικού σοκ και ισορροπημένη ανάνηψη).
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Ηνωμένες Πολιτείες) & UK Health Security Agency (UKHSA): Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) / Green Book Guidelines for Vaccinations and Antibiotic Prophylaxis in Asplenia and Hyposplenia (Prevention of OPSI).
• American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM): Δήλωση θέσης σχετικά με τη μονοπυρήνωση, τη σπληνομεγαλία και τα χρονοδιαγράμματα επιστροφής στο παιχνίδι σε αθλητές.

Σχετικοί οδηγοί¶

• Αναγνώριση κραδασμών και πρώτες βοήθειες έκτακτης ανάγκης
• Απλώστε στήθος, κατάγματα πλευρών και αμβλύ θωρακικό τραύμα
• Σταθεροποίηση πυελικού κατάγματος και έλεγχος εσωτερικής αιμορραγίας
• Φροντίδα κοιλιακού εκσπλαχνισμού και ανοιχτής πληγής στομάχου
• Αναγνώριση σηψαιμίας και σηπτικού σοκ και διαλογή έκτακτης ανάγκης