Αυθόρμητος πνευμοθώρακας, συμπτώματα κατάρρευσης του πνεύμονα και πλευριτικός πόνος στο στήθος¶

Ένας αυθόρμητος πνευμοθώρακας (κοινώς αποκαλούμενος κατεστραμμένος πνεύμονας) εμφανίζεται όταν ο αέρας διαρρέει από τον πνευμονικό ιστό και παγιδεύεται μέσα στον υπεζωκοτικό χώρο, τη λεπτή λιπασμένη με υγρό κοιλότητα μεταξύ του εξωτερικού του πνεύμονα και του εσωτερικού του θωρακικού τοιχώματος. Σε αντίθεση με έναν τραυματικό κατεστραμμένο πνεύμονα που προκαλείται από α κάταγμα πλευρών ή αμβλύ τραυματισμό στο στήθος ή α διεισδυτική πληγή στο στήθος, ένας αυθόρμητος πνευμοθώρακας χτυπά ξαφνικά σε κατάσταση ηρεμίας χωρίς καμία φυσική πρόσκρουση. Προκαλεί απότομο, οξύ, διαπεραστικό μονόπλευρο πόνο στο στήθος που επιδεινώνεται με κάθε αναπνοή (πλευριτικός πόνος στο στήθος) και ξαφνική δύσπνοια. Εάν υποψιάζεστε ότι έχει υποστεί κατάρρευση του πνεύμονα, καλέστε τον αριθμό έκτακτης ανάγκης της περιοχής σας μέσω μας αριθμούς έκτακτης ανάγκης καταλόγου αμέσως και κρατήστε το άτομο να κάθεται όρθιο και εντελώς ακίνητο, καθώς οποιοσδήποτε κατεστραμμένος πνεύμονας μπορεί να επιδεινωθεί σε έναν απειλητικό για τη ζωή πνευμοθώρακα τάσης ή να μιμηθεί πνευμονική εμβολή ή καρδιακή προσβολή.

Κάντε αυτό τώρα¶

1. Καλέστε αμέσως τον αριθμό έκτακτης ανάγκης της περιοχής σας: Καλέστε 911 στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά, 112 σε όλη την Ευρωπαϊκή Ένωση, 999 στο Ηνωμένο Βασίλειο, 000 στην Αυστραλία ή ελέγξτε τη διεθνή μας αριθμούς έκτακτης ανάγκης λίστα. Ενημερώστε τον αποστολέα ότι ο ασθενής έχει ξαφνικό, οξύ μονόπλευρο πλευριτικό πόνο στο στήθος και δύσπνοια με υποψία κατάρρευσης του πνεύμονα (πνευμοθώρακα).
2. Τοποθετήστε το άτομο σε μια άνετη όρθια ή ημι-όρθια καθιστή θέση (θέση του Fowler) ή γέρνοντας ελαφρά προς την επώδυνη πλευρά: Το να κάθεστε όρθια σε γωνία 45 μοιρών έως 90 μοιρών τραβάει τα κοιλιακά όργανα προς τα κάτω με τη βαρύτητα, δίνοντας στον ανεπηρέαστο πνεύμονα μέγιστο περιθώριο επέκτασης. Ποτέ μην πιέζετε έναν ασθενή με πόνο στο στήθος να ξαπλώσει ανάσκελα.
3. Σταματήστε κάθε σωματική άσκηση, περπάτημα, βήχα ή καταπόνηση (Ελιγμοί Valsalva): Μην αφήνετε το άτομο να κατεβαίνει τις σκάλες προς το ασθενοφόρο, να μην μεταφέρει τσάντες, να σηκώνει αντικείμενα ή να φυσάει τη μύτη του με δύναμη. Κάθε έντονη αναπνοή, βήχας ή στέλεχος Valsalva οδηγεί περισσότερο αέρα μέσω της ρήξης του υπεζωκότα στην κοιλότητα του θώρακα και επιταχύνει την κατάρρευση των πνευμόνων.
4. Χαλαρώστε τα στενά ρούχα γύρω από το στήθος, το λαιμό και τη μέση και ηρεμήστε την αναπνοή τους: Ξεκουμπώστε τους γιακάδες, χαλαρώστε τις ζώνες ή τα σφιχτά σουτιέν και προπονήστε αργές, ρηχές, ήρεμες αναπνοές. Η βαθιά αναπνοή λόγω πανικού αυξάνει τις μεταβολές της πίεσης του υπεζωκότα και επιδεινώνει τον πόνο με μαχαίρι.
5. Χορηγήστε συμπληρωματικό οξυγόνο υψηλής ροής εάν είστε εκπαιδευμένοι και εξοπλισμένοι: Εάν διατίθεται κύλινδρος οξυγόνου έκτακτης ανάγκης με μάσκα που δεν αναπνέει σε χώρο εργασίας, καταδυτικό σκάφος ή κλινική, χορηγήστε οξυγόνο υψηλής ροής με 10 έως 15 λίτρα ανά λεπτό (εκτός εάν ο ασθενής έχει γνωστή χρόνια επίπτωση από σοβαρή περίπτωση διοξειδίου του άνθρακα, σε σοβαρή περίπτωση διοξειδίου του άνθρακα, 88 έως 92 τοις εκατό μέχρι να φτάσουν οι παραϊατρικοί με παρακολούθηση αερίων αίματος). Το οξυγόνο υψηλής ροής διορθώνει το χαμηλό οξυγόνο του αίματος (υποξαιμία) και επιταχύνει την επαναρρόφηση του παγιδευμένου υπεζωκοτικού αζώτου κατά ένα συντελεστή τεσσάρων.
6. Προσέχετε συνεχώς τις κόκκινες σημαίες ενός Πνευμοθώρακα Έντασης: Ελέγχετε τον λαιμό, τα χείλη, τον παλμό και τη διανοητική εγρήγορση του ατόμου κάθε 2 λεπτά. Εάν γίνουν έντονα κυανωτικά (μπλε χείλη), μπερδευτούν, ζαλιστούν, υποτασικά, ασυνήθιστα δύσπνοια ή αναπτύξουν διευρυμένες φλέβες του αυχένα, ενημερώστε αμέσως τους αποστολείς έκτακτης ανάγκης ότι ο ασθενής επιδεινώνεται σε ύποπτο πνευμοθώρακα τάσεως που απαιτεί άμεση αποσυμπίεση με βελόνα.
7. Απαγορεύστε όλα τα αεροπορικά ταξίδια, τα τελεφερίκ βουνού και τις καταδύσεις: Ακόμα κι αν ο πόνος στο στήθος είναι ήπιος και διαχειρίσιμος, ένα άτομο με πνευμοθώρακα χωρίς θεραπεία ή μη επιβεβαιωμένο πρέπει να μην επιβιβάζεται ποτέ σε αεροπλάνο, να οδηγεί πάνω από ψηλά ορεινά περάσματα ή να μπαίνει στο νερό για να βουτήξει, καθώς οι αλλαγές πίεσης διέπονται από τον νόμο του Boyle. κατάρρευση.

Δέντρο απόφασης: Αιφνίδιος μονόπλευρος πλευριτικός πόνος στο στήθος και διαλογή πνευμοθώρακα¶

flowchart TD
    Start["Ξαφνικός οξύς μονόπλευρος πόνος στο στήθος (χειρότερος με την έμπνευση) και οξεία δύσπνοια (χωρίς τραύμα στο στήθος)"] --> TensionCheck{"Υπάρχουν Κόκκινες Σημαίες Τάσης Πνευμοθώρακα; 1. Έντονη πείνα αέρα ή αδυναμία ομιλίας 2. Μπλε χείλη (κυάνωση), SpO2 κάτω από 90% 3. Ταχύς ασθενής παλμός (πάνω από 120 bpm), υπόταση ή συγκοπή 4. Διατατικές φλέβες αυχένα ή παρεκκλίνουσα τραχεία 5. Ο ασθενής έχει ΧΑΠ, σοβαρό άσθμα ή αερισμό θετικής πίεσης"}

    TensionCheck -->|"ΝΑΙ: Άμεση απειλή ζωής"| TensionProtocol["ΥΠΟΠΤΩΣΗ ΕΝΤΑΣΕΩΣ ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΞΗ Ή ΔΕΥΤΕΡΟΓΡΑΦΟΣ ΑΥΘΟΡΜΗΤΟΣ ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΞ L/min μέσω μη επαναπνευστικής αναπνοής, 88 έως 92% στόχος εάν είναι σοβαρή ΧΑΠ) 4. ΠΟΤΕ μην εφαρμόζετε CPAP, ή εξαερισμό με βαλβίδα με σακούλα πριν από τον εξαερισμό του θώρακα."]

    TensionCheck -->|"ΟΧΙ: Αιμοδυναμικά σταθερό, μιλώντας πλήρεις προτάσεις, φυσιολογικός σφυγμός"| RiskProfile{"Αξιολογήστε το προφίλ κινδύνου ασθενούς: Πρωτογενής (PSP) έναντι Δευτερογενούς (SSP) έναντι Καταμηνιαίου"}

    RiskProfile -->|"Νεαρός (15 έως 35 ετών), ψηλός/λεπτός οργανισμός, καπνιστής/ατμιστής, χωρίς προηγούμενη πνευμονοπάθεια"| PSP["Υποψία Πρωτοπαθούς Αυθόρμητου Πνευμοθώρακα (PSP): Ρήξη κορυφαίας υπουπεζωκοτικής φλέβας"]
    RiskProfile -->|"Ηλικία άνω των 50 ετών, Ή ιστορικό ΧΑΠ, εμφύσημα, άσθμα, κυστική ίνωση, Marfan"| SSP["Ύποπτος Δευτεροπαθής Αυθόρμητος Πνευμοθώρακας (SSP): Χαμηλότερη πνευμονική εφεδρεία και υψηλός κίνδυνος ταχείας αντιρρόπησης"]
    RiskProfile -->|"Εμφανίζεται εντός 72 ωρών πριν ή μετά την έναρξη της εμμήνου ρύσεως"| Catamenial["Πνευμοθώρακας ύποπτος καταμηνίας / θωρακικής ενδομητρίωσης: Τυπικά δεξιά (πάνω από 90%)"]

    PSP --> HospitalEval["Μεταφορά σε καθιστή θέση στο νοσοκομείο ED (ΜΗΝ περπατάτε ή ασκείτε): Επιβεβαιώστε το μέγεθος μέσω ακτινογραφίας θώρακα με όρθια εισπνοή, υπερηχογράφημα θώρακα (απουσία ολίσθησης πνευμόνων) ή CT"]
    SSP --> HospitalEval
    Catamenial --> HospitalEval

    HospitalEval --> SizeBranch{"Νοσοκομειακή διαλογή κατά μέγεθος και συμπτώματα (Οδηγίες BTS / ATS / ERS)"}

    SizeBranch -->|"Μικρό PSP (κάτω από 2 cm χείλος στο χείλος) ΚΑΙ ελάχιστη ή καθόλου δύσπνοια"| Conservative["Συντηρητική Παρατήρηση + Θεραπεία Οξυγόνου Υψηλής Ροής: Επαναπορροφάται σε ποσοστό 1,25% έως 2% την ημέρα (4 φορές γρηγορότερα σε O2 υψηλής ροής) Επαναλάβετε την ακτινογραφία σε 4 έως 6 ώρες και, στη συνέχεια, παρακολούθηση σε εξωτερικούς ασθενείς με αυστηρό κανόνα ΑΠΑΓΟΡΕΥΜΕΝΩΝ ΠΕΤΩΝ"]
    SizeBranch -->|"Μεγάλο PSP (στεφάνι 2 cm ή μεγαλύτερο) Ή χωρίς αναπνοή Ή οποιοσδήποτε δευτεροπαθής πνευμοθώρακας (SSP)"| Intervention["Ενεργή υπεζωκοτική αποσυμπίεση: - Απλή αναρρόφηση με βελόνα (κάνουλας 14G έως 16G) Ή συσκευή περιπατητικής βαλβίδας Heimlich - Θωρακικός σωλήνας Seldinger μικρής οπής (8 έως 14 Fr) συνδεδεμένος με υποβρύχιο σφράγισμα - πλευρόδεση VATS σε περίπτωση επίμονης διαρροής αέρα, μεγάλης διάρκειας 5 ημέρες ή επανεμφάνιση (πάνω από 3 ημέρες),"]

Παθοφυσιολογία: Πώς ένας πνεύμονας καταρρέει χωρίς τραύμα στο στήθος¶

Σε έναν υγιή θώρακα, η εξωτερική επιφάνεια του πνεύμονα (σπλαχνικός υπεζωκότας) και το εσωτερικό τοίχωμα του θώρακα (βρεγματικός υπεζωκότας) προσκολλώνται μεταξύ τους σε ένα λεπτό φιλμ υπεζωκοτικού υγρού (10 έως 20 χιλιοστόλιτρα [0,3 έως 0,7 ουγγιές υγρού]). Επειδή ο ελαστικός πνεύμονας οπισθοχωρεί φυσικά προς τα μέσα ενώ ο θωρακικός κλωβός τραβά προς τα έξω, ο χώρος μεταξύ αυτών των δύο μεμβρανών διατηρεί μια σταθερή υπο-ατμοσφαιρική (αρνητική) ενδουπεζωκοτική πίεση -3 έως -5 cmH2O σε ηρεμία, πέφτοντας στα -8 έως -10 cmH2O κατά τη διάρκεια μιας βαθιάς εισπνοής. Αυτή η αρνητική αναρρόφηση κενού διατηρεί τους αερόσακους (κυψελίδες) φουσκωμένους στις νευρώσεις.

1. Κορυφαίες φλύκταινες, φυσαλίδες και απώλεια αρνητικής υπεζωκοτικής αναρρόφησης¶

Μικροί αερόσακοι που μοιάζουν με φουσκάλες που ονομάζονται υπουπεζωκοτικές φλύκταινες (κάτω από 1 έως 2 εκατοστά [0,4 έως 0,8 ίντσες] σε διάμετρο, εντός του σπλαχνικού υπεζωκότα) ή μεγαλύτεροι εμφυσηματώδεις βολβοί (πάνω από 1 έως 2 εκατοστά, που σχηματίζονται από κατεστραμμένο* επάνω* των τοιχωμάτων της κυψελίδας*) λοβούς.

Η βαρύτητα έλκει τη βαριά βάση του πνεύμονα προς τα κάτω προς το διάφραγμα. Σε ένα άτομο με μακριά, στενή θωρακική κοιλότητα (εκτόμορφη κατασκευή), το κατακόρυφο ύψος του θώρακα δημιουργεί μια απότομη υπεζωκοτική κλίση πίεσης (0,25 cmH2O ανά εκατοστό ύψους πνεύμονα). Οι κυψελίδες στην κορυφή του πνεύμονα έχουν πολύ ισχυρότερη αρνητική διατατική πίεση έλξης από τις κυψελίδες στο κάτω μέρος, τεντώνοντας τον κορυφαίο ιστό μέχρι να σχηματιστούν υπουπεζωκοτικές φλύκταινες με λεπτά τοιχώματα.

Όταν μια κορυφαία φυσαλίδα σπάσει μέσω του σπλαχνικού υπεζωκότα, σχηματίζεται ένα άνοιγμα μεταξύ των αεραγωγών και της υπεζωκοτικής κοιλότητας αρνητικής πίεσης: 1. Ο αέρας βγαίνει ορμητικά από τον πνεύμονα στον υπεζωκοτικό χώρο μέχρι να χαθεί το αρνητικό κενό και να εξισωθεί η ενδουπεζωκοτική πίεση με την ατμοσφαιρική πίεση (0 cmH2O). 2. Απογυμνωμένος από την πρόσδεση κενού του προς τα έξω, ο ελαστικός πνεύμονας οπισθοχωρεί προς τα μέσα προς την κεντρική του ρίζα (το χείλος), καταρρέοντας μερικώς ή πλήρως. 3. Ο πνευμονικός ιστός που έχει καταρρεύσει σταματά να συμμετέχει στην ανταλλαγή αερίων, δημιουργώντας αναντιστοιχία αερισμού-αιμάτωσης (V/Q) και διακλάδωσης από δεξιά προς τα αριστερά έως ότου η υποξική πνευμονική αγγειοσύσπαση ανακατευθύνει τη ροή του αίματος στον υγιή πνεύμονα.

2. Γιατί το οξυγόνο υψηλής ροής επιταχύνει την επαναρρόφηση κατά 400 τοις εκατό (Αζώτου)¶

Περίπου το 78 τοις εκατό του παγιδευμένου υπεζωκοτικού αερίου αποτελείται από άζωτο (N2), ένα αδρανές αέριο που διαλύεται ελάχιστα στο αίμα. Υπό κανονική αναπνοή αέρα δωματίου, ένας κλειστός αυθόρμητος πνευμοθώρακας επαναρροφάται στα υπεζωκοτικά τριχοειδή αγγεία μόνο στο 1,25 έως 2,2 τοις εκατό του όγκου του ημιθώρακα ανά 24 ώρες (που σημαίνει ότι μια κατάρρευση 30 τοις εκατό χρειάζεται 2 έως 3 εβδομάδες για να καθαριστεί από μόνη της).

Όταν οι παραϊατρικοί ή οι γιατροί έκτακτης ανάγκης εφαρμόζουν συμπληρωματικό οξυγόνο υψηλής ροής (10 έως 15 λίτρα ανά λεπτό μέσω μάσκας που δεν αναπνέει), το εισπνεόμενο οξυγόνο ξεπλένει το άζωτο από το κυκλοφορούν αρτηριακό αίμα, μειώνοντας τη μερική πίεση του αζώτου στα υπεζωκοτικά τριχοειδή αγγεία από περίπου 573 mm έως το όριο του ιστού. Αυτό δημιουργεί μια απότομη κλίση διάχυσης μερικής πίεσης μεταξύ του πλούσιου σε άζωτο υπεζωκοτικού θύλακα και του στερημένου σε άζωτο τριχοειδούς αίματος, τραβώντας το παγιδευμένο αέριο έξω από τον υπεζωκοτικό χώρο τέσσερις φορές πιο γρήγορα (έως 4 έως 8 τοις εκατό του όγκου του ημιθώρακα την ημέρα).

Σύγκριση των τεσσάρων κλινικών τύπων αυθόρμητου πνευμοθώρακα¶

Η κατανόηση σε ποια κατηγορία εμπίπτει ένας ασθενής καθοδηγεί τη διαλογή, επειδή ένας νεαρός υγιής αθλητής με 25 τοις εκατό κατάρρευση μπορεί να φαίνεται άνετος στην ηρεμία, ενώ ένας 65χρονος με εμφύσημα και 10 τοις εκατό κατάρρευση μπορεί να υποστεί γρήγορα υποξική ανακοπή.

Αναγνώριση συμπτωμάτων: Μη επιπλεγμένη κατάρρευση έναντι πνευμοθώρακα έντασης¶

1. Κλασικά σημάδια ενός απλού αυθόρμητου πνευμοθώρακα¶

Σε περισσότερες από το 80 τοις εκατό των περιπτώσεων, ένας πρωτογενής αυθόρμητος πνευμοθώρακας συμβαίνει σε ηρεμία και όχι κατά τη διάρκεια βαριάς άσκησης: - Ξαφνικός, οξύς, διαπεραστικός μονόπλευρος πόνος στο στήθος (Πλευριτικός Πόνος): Η λήψη βαθιάς αναπνοής, ο βήχας, το γέλιο ή το στρίψιμο του κορμού προκαλεί απότομη σύλληψη που αναγκάζει σύντομες, ρηχές αναπνοές ("νάρθηκας"). - Ομόπλευρος πόνος στην άκρη του ώμου ή στο άνω μέρος της πλάτης (ωμοπλάτη): Επειδή ο βρεγματικός υπεζωκότας που καλύπτει το κεντρικό διάφραγμα νευρώνεται από το φρενικό νεύρο (αυχενικές ρίζες C3, C4 και C5), ο ερεθισμός από τον αέρα που διαφεύγει αναφέρεται στην κορυφή του ώμου στην ίδια πλευρά. - Οξεία δύσπνοια (Δύσπνοια): Κυμαίνεται από ήπια πείνα αέρα στις σκάλες έως αναπνευστική δυσφορία κατά την ανάπαυση. - Ξηρός, μη παραγωγικός βήχας: Πυροδοτείται από υποδοχείς τεντώματος του υπεζωκότα καθώς ο πνεύμονας ξεφουσκώνει. - Υποδόριο εμφύσημα ("Rice Krispies" τριξίματα κάτω από το δέρμα): Η παρακολούθηση του αέρα στο μεσοθωράκιο (πνευμομεσοθωράκιο) και στον λαιμό παράγει τρίξιμο κάτω από τα δάχτυλα ή έναν ήχο τσακίσματος με τον καρδιακό παλμό (σύμβολο Hamman). - Ευρήματα φυσικής εξέτασης: Η προσβεβλημένη πλευρά κινείται λιγότερο κατά την αναπνοή, ακούγεται κούφια όταν χτυπιέται (υπερσυντονισμός σε κρουστά) και έχει μειωμένους ή απουσιάζουν ήχους αναπνοής κατά την ακρόαση.

2. Πρόοδος σε πνευμοθώρακα τάσης: Η μονόδρομη βαλβίδα έκτακτης ανάγκης¶

Ένας πνευμοθώρακας τάσης εμφανίζεται όταν ο σχισμένος υπεζωκοτικός ιστός λειτουργεί ως μονόδρομη βαλβίδα: η εισπνοή αναρροφά αέρα από το βρογχικό δέντρο στην υπεζωκοτική κοιλότητα, αλλά η εκπνοή κλείνει το πτερύγιο έτσι ώστε ο αέρας να μην μπορεί να διαφύγει.

Με κάθε αναπνοή, δημιουργείται θετική πίεση μέσα στο στήθος (+10 έως +20 cmH2O ή περισσότερο): 1. Πλήρης ομόπλευρη πνευμονική κατάρρευση: Ο προσβεβλημένος πνεύμονας συνθλίβεται οριζόντια στον χιτώνα. 2. Μεσοθωρακική μετατόπιση και συμπίεση του αντίθετου πνεύμονα: Η αυξανόμενη πίεση ωθεί την καρδιά, την τραχεία (τραχεία) και τα μεγάλα αγγεία κατά μήκος της μέσης γραμμής στην υγιή πλευρά, συμπιέζοντας τον υπόλοιπο πνεύμονα. 3. Συστροφή της κοίλης φλέβας και αποφρακτικό σοκ: Η θετική ενδοθωρακική πίεση συμπιέζει την ανώτερη και κάτω κοίλη φλέβα κλείνει. Η φλεβική επιστροφή στον δεξιό κόλπο πέφτει στο μηδέν, η καρδιακή παροχή πέφτει κατακόρυφα σε αποφρακτικό σοκ και ο ασθενής υφίσταται ** καρδιακή ανακοπή χωρίς παλμική ηλεκτρική δραστηριότητα (PEA)** μέσα σε λίγα λεπτά εκτός εάν εξαερωθεί με αποσυμπίεση βελόνας ή θωρακικό σωλήνα.

Διαφοροποίηση του απλού πνευμοθώρακα από τον πνευμοθώρακα έντασης στο κρεβάτι¶

Διαφορική διάγνωση: Άλλες αιτίες πλευριτικού πόνου στο στήθος¶

Οι παραϊατρικοί και οι γιατροί έκτακτης ανάγκης αξιολογούν συστηματικά τις επικαλυπτόμενες επείγουσες καταστάσεις στο στήθος:

1. Πνευμονική Εμβολή (ΠΕ): Ένας θρόμβος αίματος που ταξιδεύει από μια βαθιά φλέβα (DVT) στις πνευμονικές αρτηρίες προκαλεί ξαφνικό πλευριτικό πόνο στο στήθος, δύσπνοια και ταχυκαρδία. Σε αντίθεση με τον πνευμοθώρακα, οι ήχοι της αναπνοής είναι ίσοι και στις δύο πλευρές, οι ασθενείς μπορεί να βήξουν αίμα (αιμόπτυση), και οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν πρόσφατη χειρουργική επέμβαση, μεγάλες πτήσεις, ακινητοποίηση, εγκυμοσύνη ή καρκίνο.
2. Οξεία περικαρδίτιδα και μυοκαρδίτιδα: Προκαλεί οξύ κεντρικό ή αριστερό πλευριτικό πόνο στο στήθος που ακτινοβολεί στην τραπεζοειδή κορυφογραμμή που επιδεινώνεται όταν ξαπλώνετε και βελτιώνεται όταν κάθεστε και γέρνετε προς τα εμπρός, με φυσιολογικούς αμφοτερόπλευρους ήχους αναπνοής.
3. Καρδιακή προσβολή και Ανατομή αορτής: Το έμφραγμα του μυοκαρδίου προκαλεί βαριά συμπιεστική οπισθοστερνική πίεση, ενώ η αορτική ανατομή προκαλεί απότομο δακρύρροπο πόνο που ακτινοβολεί στην πλάτη (κρίσιμο να αποκλειστεί στο σύνδρομο Marfan, το οποίο προδιαθέτει τόσο σε πνευμοθώρακα όσο και σε αορτική ανατομή).
4. Ρήξη οισοφάγου (σύνδρομο Boerhaave): Διατοιχωματική οισοφαγική ρήξη μετά από ισχυρό εμετό, που απελευθερώνει γαστρικό οξύ και αέρα στο μεσοθωράκιο και στην αριστερή υπεζωκοτική κοιλότητα.

Προνοσοκομειακή και νοσοκομειακή περίθαλψη: Τι να περιμένουμε από τους παραϊατρικούς και τους ΕΔ¶

1. Γιατί ο αερισμός θετικής πίεσης (CPAP, BiPAP ή BVM) είναι επικίνδυνος πριν από τον εξαερισμό¶

Εάν ένας ασθενής με αδιάγνωστο πνευμοθώρακα αποκτήσει δύσπνοια, εφαρμόζοντας CPAP, BiPAP ή εξαερισμό με μάσκα σακούλας-βαλβίδας (BVM) αντλεί πεπιεσμένο αέρα μέσω της υπεζωκοτικής ρήξης στην θωρακική κοιλότητα, μετατρέποντας μια απλή κατάρρευση σε θανατηφόρο πνευμοθώρακα τάσεως. Οι ανταποκρινόμενοι ακρόασαν πάντα και τους δύο πνεύμονες (και χρησιμοποιούν υπερηχογράφημα δίπλα στο κρεβάτι) πριν εφαρμόσουν θετική πίεση αεραγωγών.

2. Νοσοκομειακή διάγνωση: Όρθια ακτινογραφία θώρακος έναντι υπερηχογράφημα θώρακος (POCUS)¶

• Όρθια οπίσθια πρόσθια (PA) Ακτινογραφία θώρακος: Εμφανίζει μια έντονη λευκή γραμμή (σπλαχνικό υπεζωκοτικό χείλος) με απουσιάζουν σημάδια στους πνεύμονες περιφερειακά της γραμμής. Δεν χρειάζονται τακτικές εκπνευστικές μεμβράνες.
• Υπερηχογράφημα Θώρακος Σημείου Φροντίδας (POCUS): Ανιχνεύει τον πνευμοθώρακα σε λιγότερο από 30 δευτερόλεπτα με μεγαλύτερη ευαισθησία από την ακτινογραφία σε ύπτια θέση. Ένας κατεστραμμένος πνεύμονας δείχνει απουσία ολίσθησης του πνεύμονα, απουσία γραμμών Β-ουράς κομήτη, γραμμωτό κώδικα "σημάδι στρατόσφαιρας" στη λειτουργία M και διαγνωστικό "σημείο πνεύμονα".

3. Σύγχρονες επιλογές θεραπείας: Παρατήρηση, αναρρόφηση, θωρακικοί σωλήνες και VATS¶

Σε ευθυγράμμιση με την 2023 British Thoracic Society (BTS) Pleural Disease Guideline και τις διεθνείς δοκιμές:

1. Συντηρητική αντιμετώπιση (Μόνο Παρατήρηση): Για νέους, υγιείς ασθενείς με Πρωτοπαθή Αυθόρμητο Πνευμοθώρακα (PSP) που έχουν ελάχιστη ή καθόλου δύσπνοια και σταθερά ζωτικά στοιχεία, η παρατήρηση με οξυγόνο υψηλής ροής και μια επανάληψη ακτινογραφίας θώρακος σε 4 ώρες επιτρέπει στο υπεζωκοτικό δάκρυ να επουλωθεί φυσικά χωρίς βελόνα.
2. Απλή αναρρόφηση με βελόνα ή περιπατητική βαλβίδα Heimlich: Για ασθενείς με PSP με δύσπνοια, οι γιατροί μπορούν να αναρροφούν αέρα μέσω σωληνίσκου 14G έως 16G (έως 2,5 λίτρα [2,6 λίτρα]) ή να εισάγουν μια αυτόνομη περιπατητική υπεζωκοτική οπή (8 Fr) - επέκταση στα εξωτερικά ιατρεία για 2 έως 4 ημέρες.
3. Μεσοπλεύρια παροχέτευση στήθους Seldinger (8 Fr έως 14 Fr): Για δευτεροπαθή αυθόρμητο πνευμοθώρακα (SSP), αποτυχημένη αναρρόφηση ή μεγάλες συμπτωματικές καταρρεύσεις, οι γιατροί εισάγουν έναν 8 έως 14 γαλλικό καθετήρα Seldinger υπό τοπική αναισθησία από τον εγκέφαλο. μείζονα, latissimus dorsi, 5ο μεσοπλεύριο διάστημα και μασχάλη), συνδεδεμένο με υποβρύχια φιάλη φώκιας.
4. Επείγουσα Αποσυμπίεση με βελόνα (Θωρακοστομία): Για πνευμοθώρακα τάσεως με σοκ, οι κλινικοί γιατροί εισάγουν έναν σωληνίσκο μεγάλης οπής (14G, μήκος 4,5 έως 8 εκατοστά [1,75 έως 3,25 ίντσες]) στον 2ο μεσοπλεύριο χώρο ή στο 4ο μεσοπλεύριο διάστημα από το μέσο έως το 5ο της κλείδας τη μέση μασχαλιαία γραμμή (ακριβώς πάνω από το άνω άκρο της πλευράς), εξαερώνοντας αμέσως την παγιδευμένη πίεση.
5. Χειρουργική πρόληψη της υποτροπής (VATS Bullectomy και Pleurodesis): Για επίμονες διαρροές αέρα (πάνω από 3 έως 5 ημέρες), επαναλαμβανόμενο πνευμοθώρακα ή επαγγέλματα υψηλού κινδύνου (πιλότοι, δύτες), Video-Asisted Thoracoscopic BleurgeryStaplethaction. συγχωνεύει τον υπεζωκότα μέσω απόξεσης, υπεζωκοτομής ή τάλκης, μειώνοντας την υποτροπή από 30 σε 50% σε 1 έως 5%.

Υψόμετρο, αεροπορικά ταξίδια, καταδύσεις και πρόληψη μετά την αποθεραπεία¶

Μόλις επουλωθεί ένας αυθόρμητος πνευμοθώρακας και ο ασθενής πάρει εξιτήριο στο σπίτι, οι αυστηροί βαρομετρικοί κανόνες και κανόνες τρόπου ζωής προστατεύουν από μια δυνητικά θανατηφόρα υποτροπή:

• Κανόνας αναμονής εμπορικών αεροπορικών ταξιδιών (BTS & Aerospace Medical Association):
• Δεν πρέπει ΠΟΤΕ να πετάτε με ενεργό, υπολειπόμενο ή μη θεραπευμένο πνευμοθώρακα οποιουδήποτε μεγέθους.
• Μόλις μια ακτινογραφία θώρακος μετά τη θεραπεία επιβεβαιώσει 100 τοις εκατό πλήρη ακτινογραφική ανάλυση (ο πνεύμονας είναι πλήρως διευρυμένος στο θωρακικό τοίχωμα με μηδενικό υπολειπόμενο θύλακα αέρα), η British Thoracic Society συνιστά να περιμένετε τουλάχιστον 7 ολόκληρες ημέρες μετά την κανονική ακτινογραφία (και πολλές αεροπορικές εταιρείες και η Aerospace Medical Association) πριν από την ακτινολογική ανάλυση** βεβαιωθείτε ότι η εύθραυστη σπλαχνική υπεζωκοτική ουλή δεν ανοίγει όταν η πίεση της καμπίνας πέσει σε υψόμετρο.
• Μόνιμος περιορισμός κατάδυσης:
• Επειδή η ανάβαση ακόμη και από μια ρηχή πισίνα 10 μέτρων (33 ποδιών) ή κατάδυση στον ωκεανό διπλασιάζει τον όγκο οποιουδήποτε παγιδευμένου αερίου και μπορεί να προκαλέσει θανατηφόρο πνευμονικό βαροτραύμα και εμβολή αρτηριακού αερίου (AGE), το ιστορικό αυθόρμητου πνευμοθώρακα αποτελεί klzzwxh:0107. **αμφοτερόπλευρη χειρουική πλευρεκτομή** και πέρασε εξειδικευμένη αξονική τομογραφία θώρακος υψηλής ανάλυσης και κάθαρση πνευμονικής λειτουργίας με ειδικό στην καταδυτική ιατρική.
• Διακόψτε εντελώς το κάπνισμα και το άτμισμα:
• Το να συνεχίζεις να καπνίζεις τσιγάρα καπνού, αρθρώσεις/μπονγκ κάνναβης (που περιλαμβάνουν βαθιά εισπνοή και παρατεταμένους ελιγμούς Valsalva που κρατάς την αναπνοή) ή ηλεκτρονικά τσιγάρα/άτμισμα είναι ο μοναδικός μεγαλύτερος τροποποιήσιμος παράγοντας υποτροπής. Η διακοπή όλων των εισπνεόμενων καπνών και ατμών μειώνει τον κίνδυνο ενός δεύτερου κατάρρευσης του πνεύμονα από πάνω από 40 έως 50 τοις εκατό σε περίπου 15 έως 20 τοις εκατό.
• Αποφύγετε τη βαριά καταπόνηση, τα πνευστά όργανα και τα αθλήματα επαφής για 2 έως 4 εβδομάδες:
• Περιμένετε μέχρι την πλήρη ακτινολογική αποκατάσταση και κάθαρση από τον πνευμονολόγο σας πριν επιστρέψετε στην άρση βαρών (αποφύγετε τις άρσεις Valsalva που κρατούν την αναπνοή), παίζοντας χάλκινα ή ξύλινα πνευστά υψηλής αντοχής ή συμμετέχετε σε αθλήματα επαφής.

Περιφερειακοί αριθμοί έκτακτης ανάγκης και πρωτόκολλα πρακτορείων¶

• Ηνωμένες Πολιτείες και Καναδάς: Καλέστε αμέσως το 911 για ξαφνικό πλευριτικό πόνο στο στήθος και δύσπνοια. Οι προνοσοκομειακοί παραϊατροί ακολουθούν τα πρωτόκολλα American Heart Association (AHA) και Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) / National Association of EMS Physicians (NAEMSP) για χορήγηση οξυγόνου υψηλής ροής, παλμική οξυμετρία και επείγουσα θωρακοστομία με βελόνα (2η μεσοπλεύρια γραμμή και μεσαίο μεσοπλεύριο διάστημα/μέσος 4ος μασχαλιαία γραμμή) εάν αναπτυχθεί φυσιολογία τάσης. Η διαχείριση του νοσοκομείου ακολουθεί τις οδηγίες της American Thoracic Society (ATS) και American College of Chest Physicians (CHEST).
• Ηνωμένο Βασίλειο: Καλέστε το 999 για ένα ασθενοφόρο έκτακτης ανάγκης (ο οξύς πόνος στο στήθος με δύσπνοια είναι πάντα κλήση 999). Η νοσοκομειακή περίθαλψη ακολουθεί την British Thoracic Society (BTS) 2023 Guideline for Pleural Disease και τα πρότυπα NICE, τα οποία διέπουν τη συντηρητική διαχείριση, τους περιπατητικούς υπεζωκοτικούς αεραγωγούς εξωτερικών ασθενών και τις θωρακικές παροχετεύσεις μικρής οπής Seldinger.
• Ευρωπαϊκή Ένωση: Καλέστε 112 σε όλα τα κράτη μέλη της ΕΕ. Οι ομάδες του νοσοκομείου ακολουθούν τις οδηγίες κλινικής πρακτικής της Ευρωπαϊκής Αναπνευστικής Εταιρείας (ERS) για πρωτογενή και δευτεροπαθή αυθόρμητο πνευμοθώρακα, χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα θώρακος δίπλα στο κρεβάτι, συστήματα ψηφιακής παροχέτευσης θώρακα και πρώιμη συμβουλευτική VATS.
• Αυστραλία και Νέα Ζηλανδία: Καλέστε το 000 στην Αυστραλία ή το 111 στη Νέα Ζηλανδία. Οι υπηρεσίες ασθενοφόρων και τα τμήματα επειγόντων περιστατικών ακολουθούν τις κατευθυντήριες οδηγίες της Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) και Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR), ενσωματώνοντας πληροφορίες από τη δοκιμαστική πολυκεντρική συντηρητική έναντι επεμβατικής PSP ANZ.
• Ινδία και Ασία-Ειρηνικός: Καλέστε 112 στην Ινδία, 995 στη Σιγκαπούρη, 119 στην Ιαπωνία και τη Νότια Κορέα ή 999 στο Χονγκ Κονγκ και τη Μαλαισία. Ζητήστε ένα ασθενοφόρο Advanced Life Support (ALS) εξοπλισμένο με οξυγόνο και ενημερώστε το τμήμα επειγόντων περιστατικών υποδοχής για να προετοιμαστεί για ακτινογραφία θώρακα σε όρθια θέση και αποσυμπίεση του υπεζωκότα.

Συχνές ερωτήσεις¶

Γιατί οι ψηλοί, αδύνατος νεαροί άνδρες στην εφηβεία και στα είκοσί τους είναι τόσο επιρρεπείς σε αυθόρμητη κατάρρευση των πνευμόνων;¶

Κατά τη διάρκεια των γρήγορων εκρήξεων ανάπτυξης των εφήβων, μια ψηλή, στενή κοιλότητα στο στήθος δημιουργεί μια απότομη κατακόρυφη κλίση βαρύτητας από την κορυφή του πνεύμονα έως τη βάση. Οι αερόσακοι (κυψελίδες) στην ίδια την κορυφή του πνεύμονα υφίστανται πολύ ισχυρότερη αρνητική πίεση τάνυσης από τον υπόλοιπο πνεύμονα, προκαλώντας τη δημιουργία μικροσκοπικών υπουπεζωκοτικών φυσαλίδων που μοιάζουν με φυσαλίδες στην κορυφή των άνω λοβών. Εάν μία από αυτές τις φλύκταινες της κορυφής με λεπτό τοίχωμα σπάσει (ειδικά αν εξασθενήσει από φλεγμονή των μικρών αεραγωγών από το κάπνισμα ή το άτμισμα), ο αέρας διαρρέει στον υπεζωκοτικό χώρο αρνητικής πίεσης και καταρρέει τον πνεύμονα ακόμα και ενώ κάθεστε ακίνητος.

Πόσο καιρό μετά την επούλωση ενός κατεστραμμένου πνεύμονα είναι ασφαλές να πετάξετε με ένα εμπορικό αεροπλάνο;¶

Ποτέ δεν πρέπει να επιβιβαστείτε σε αεροπλάνο όσο υπάρχει εναπομείναν πνευμοθώρακας στην ακτινογραφία θώρακος, επειδή η πίεση στο ύψος της καμπίνας προκαλεί διαστολή του παγιδευμένου αέρα στο στήθος κατά 25 έως 38 τοις εκατό. Σύμφωνα με τη British Thoracic Society (BTS), πρέπει να περιμένετε τουλάχιστον 7 ολόκληρες ημέρες αφού η ακτινογραφία θώρακος επιβεβαιώσει 100 τοις εκατό πλήρη ανάλυση του πνευμοθώρακα (και πολλές αεροπορικές εταιρείες και η Aerospace Medical Association απαιτούν αναμονή 14 ημερών μετά την πλήρη ακτινολογική ανάλυση) πριν από την πτήση.

Μπορώ ποτέ να βουτήξω ξανά μετά από αυθόρμητο πνευμοθώρακα;¶

Σύμφωνα με το British Thoracic Society, το Divers Alert Network (DAN) και τις διεθνείς οδηγίες καταδυτικής ιατρικής, ένας προηγούμενος αυθόρμητος πνευμοθώρακας είναι μόνιμος αποκλεισμός από καταδύσεις με πεπιεσμένο αέρα, ακόμη και μετά την πλήρη επούλωση του πνεύμονα και ακόμη και μετά από τυπική πλευροδεσία με ταλκ ή απόξεση. Οι ακραίες αλλαγές πίεσης κάτω από το νερό μπορεί να σπάσουν μικροσκοπικές φυσαλίδες σε κάθε πνεύμονα και να επεκτείνουν τον παγιδευμένο αέρα κατά 200 έως 400 τοις εκατό κατά την ανάβαση, προκαλώντας θανατηφόρο πνευμοθώρακα έντασης πριν φτάσει στην επιφάνεια. Μόνο σπάνιοι υποψήφιοι που έχουν υποβληθεί σε αμφοτερόπλευρη χειρουργική πλευρεκτομή και έχουν απολύτως φυσιολογικές αξονικές τομογραφίες υψηλής ανάλυσης και δοκιμές πνευμονικής λειτουργίας εξετάζονται ποτέ για κάθαρση από ιατρό κατάδυσης.

Γιατί ο οξύς πόνος στο στήθος μου άρχισε να νιώθω καλύτερα τη δεύτερη μέρα, παρόλο που ο γιατρός είπε ότι ο πνεύμονάς μου εξακολουθεί να έχει καταρρεύσει;¶

Όταν ο αέρας διαρρέει για πρώτη φορά στην υπεζωκοτική κοιλότητα και απομακρύνει τον πνεύμονα από το θωρακικό τοίχωμα, τεντώνει και ερεθίζει τις ίνες του πόνου στον βρεγματικό υπεζωκότα, προκαλώντας έντονο μαχαίρι πόνο σε κάθε αναπνοή. Μόλις ο πνεύμονας ολοκληρώσει το ξεφούσκωμα σε σταθερή κατάσταση μετά από 12 έως 24 ώρες, η ενεργή δακρύρροια και η πίεση μετατοπίζονται, έτσι ο οξύς πόνος συχνά εξασθενεί σε έναν θαμπό πόνο ή ήπιο σφίξιμο, παρόλο που ο πνεύμονας παραμένει κατά 30 έως 60 τοις εκατό κατάρρευση. Ποτέ μην υποθέτετε ότι ένας κατεστραμμένος πνεύμονας έχει επουλωθεί μόνο και μόνο επειδή ο αρχικός πόνος μαχαιρώματος έχει υποχωρήσει.

Τι είναι ο καταεμμηνιαίος πνευμοθώρακας και γιατί συμβαίνει κατά την έμμηνο ρύση;¶

Ο καταεμμηνιαίος πνευμοθώρακας είναι ένας υποτροπιάζων κατεστραμμένος πνεύμονας που εμφανίζεται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας εντός 24 ωρών πριν έως 72 ώρες μετά την έναρξη της εμμήνου ρύσεώς τους, επηρεάζοντας τον δεξιό πνεύμονα σε περισσότερο από το 90 τοις εκατό των περιπτώσεων. Προκαλείται από θωρακική ενδομητρίωση (όπου τα μικροσκοπικά εμφυτεύματα του βλεννογόνου της μήτρας εγκαθίστανται στο δεξί διάφραγμα και στον σπλαχνικό υπεζωκότα) σε συνδυασμό με μικροσκοπικές συγγενείς οπές στο διάφραγμα που επιτρέπουν στον αέρα και στον ενδομητρικό ιστό να εισέλθουν στην κοιλότητα του θώρακα κατά την έμμηνο ρύση. Κάθε γυναίκα που βιώνει πόνο στο στήθος ή κατάρρευση του πνεύμονα κατά τη διάρκεια της περιόδου της θα πρέπει να ενημερώσει τον πνευμονολόγο και τον γυναικολόγο της, ώστε η στοχευμένη επιδιόρθωση του διαφράγματος VATS και η ορμονική θεραπεία να μπορούν να αποτρέψουν μηνιαίες υποτροπές.

Ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας απαιτεί πάντα έναν επώδυνο χειρουργικό θωρακικό σωλήνα;¶

Όχι. Οι σύγχρονες κλινικές δοκιμές και οι κατευθυντήριες οδηγίες της British Thoracic Society του 2023 δείχνουν ότι εάν είστε νέος, κατά τα άλλα υγιής (Πρωτοπαθής Αυθόρμητος Πνευμοθώρακας) και δεν σας κόβει σημαντικά η αναπνοή, ο κατεστραμμένος πνεύμονάς σας μπορεί συχνά να αντιμετωπιστεί συντηρητικά με παρατήρηση και οξυγόνο υψηλής ροής μόνο χωρίς βελόνα ή σωλήνα. Ακόμη και όταν απαιτείται παροχέτευση, οι γιατροί σήμερα χρησιμοποιούν είτε μια γρήγορη αναρρόφηση με βελόνα, μια φορητή συσκευή περιπατητικής μονόδρομης βαλβίδας μεγέθους παλάμης που σας επιτρέπει να πάτε σπίτι την ίδια μέρα είτε έναν εύκαμπτο καθετήρα με λεπτό μολύβι (8 έως 14 γαλλικά) που τοποθετείται κάτω από τοπική φαρμακευτική αγωγή αντί για ένα μεγάλο χειρουργικό σωλήνα.

Αυτός ο οδηγός παρέχει εκπαιδευτικές πληροφορίες έκτακτης ανάγκης και δεν αντικαθιστά την επαγγελματική ιατρική φροντίδα ή διάγνωση. Επειδή ο οξύς πόνος στο στήθος και η αναπνευστική δυσχέρεια μπορεί να εξελιχθούν γρήγορα σε απειλητικό για τη ζωή σοκ ή καρδιακή ανακοπή, συνιστούμε ανεπιφύλακτα να παρακολουθήσετε ένα πιστοποιημένο μάθημα πρώτων βοηθειών και καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης από τον Ερυθρό Σταυρό, το St John Ambulance ή έναν διαπιστευμένο τοπικό πάροχο εκπαίδευσης έκτακτης ανάγκης.

Σχετικοί οδηγοί¶

• Πνευμοθώρακας τάσεως και πρώτες βοήθειες με πιπιλιστικό τραύμα στο στήθος
• Απλώστε στήθος, κατάγματα πλευρών και αμβλύ θωρακικό τραύμα
• Πνευμονική εμβολή και εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (DVT)
• Περικαρδίτιδα, μυοκαρδίτιδα και μετα-ιϊκός πόνος στο στήθος κόκκινες σημαίες
• Πρώτες βοήθειες επείγουσας κρίσης άσθματος

Πηγές και επίσημες οδηγίες¶

• British Thoracic Society (BTS, Ηνωμένο Βασίλειο): British Thoracic Society Guideline for Pleural Disease (2023): Πρωτόκολλα βασισμένα σε στοιχεία για συντηρητική διαχείριση, περιπατητικές υπεζωκοτικές αεραγωγές, αναρρόφηση με βελόνα, Seldinger θωρακική παροχέτευση περιόδων αναμονής, VATS.
• Ευρωπαϊκή Αναπνευστική Εταιρεία (ERS): Δήλωση της Ομάδας Εργασίας ERS για τον Πρωτοπαθή Αυθόρμητο Πνευμοθώρακα: Διάγνωση και Διαχείριση Πρώτων και Επαναλαμβανόμενων Επεισοδίων.
• American Thoracic Society (ATS) και American College of Chest Physicians (CHEST, Ηνωμένες Πολιτείες): Management of Spontaneous Pneumothorax Consensus Statement και *New England Journal of Medicine Conservative versus Interventional Treatment for Primary Spontaneous Pneumothorax Trial.*Brow.
• Aerospace Medical Association (AsMA) και International Air Transport Association (IATA): Ιατρικές οδηγίες για αεροπορικά ταξίδια: Αναπνευστική ικανότητα για πτήση μετά από πνευμοθώρακα και θωρακική χειρουργική.
• Προνοσοκομειακή Υποστήριξη Ζωής Τραύματος (PHTLS) και Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία (AHA): Προηγμένη Καρδιαγγειακή Υποστήριξη Ζωής (ACLS) Αναγνώριση και Αποσυμπίεση του Αποφρακτικού Σοκ από τον Πνευμοθώρακα Έντασης.