Παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (TIA / Mini-Stroke) και Άμεση Πρόληψη Εγκεφαλικού¶

Ένα παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (TIA), που συνήθως ονομάζεται μίνι-εγκεφαλικό ή προειδοποιητικό εγκεφαλικό επεισόδιο, συμβαίνει όταν ένας θρόμβος αίματος ή θραύσμα πλάκας φράζει προσωρινά μια αρτηρία που τροφοδοτεί τον εγκέφαλο ή το μάτι, προκαλώντας συμπτώματα ξαφνικού εγκεφαλικού που φαίνεται να εξαφανίζονται εντελώς μέσα σε λίγα λεπτά έως μία ώρα. Επειδή ο θρόμβος διαλύεται ή διαλύεται μόνος του πριν προκαλέσει εκτεταμένο θάνατο των εγκεφαλικών κυττάρων, πολλοί άνθρωποι κάνουν το μοιραίο λάθος να επιστρέψουν στο κρεβάτι ή να περιμένουν μερικές μέρες για να καλέσουν τον οικογενειακό τους γιατρό. Στην πραγματικότητα, μια TIA είναι μια επείγουσα ιατρική κατάσταση: έως και 10 έως 15 τοις εκατό των ατόμων που υποφέρουν από TIA θα αντιμετωπίσουν ένα σοβαρό αναπηρικό ή θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο μέσα στις επόμενες 90 ημέρες και σχεδόν τα μισά από αυτά τα καταστροφικά εγκεφαλικά εμφανίζονται μέσα στις πρώτες 24 έως 48 ώρες. Η άμεση αξιολόγηση στο νοσοκομείο την ίδια ακριβώς ημέρα μειώνει αυτόν τον κίνδυνο πρώιμου εγκεφαλικού επεισοδίου έως και 80 τοις εκατό.

Κάντε αυτό τώρα¶

1. Καλέστε αμέσως τον αριθμό έκτακτης ανάγκης της περιοχής σας, ακόμα κι αν όλα τα συμπτώματα έχουν υποχωρήσει πλήρως. Καλέστε 911 στις Ηνωμένες Πολιτείες και Καναδά, 112 σε όλη την Ευρωπαϊκή Ένωση, 999 στο Ηνωμένο Βασίλειο ή ελέγξτε όλα αριθμούς έκτακτης ανάγκης. Πείτε ρητά στον αποστολέα: "Ο ασθενής μόλις είχε συμπτώματα ξαφνικού εγκεφαλικού επεισοδίου που διήρκεσαν [X] λεπτά και μπορεί να έχει παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή εξελισσόμενο εγκεφαλικό επεισόδιο." Ζητήστε μεταφορά σε πιστοποιημένο Κέντρο Εγκεφαλικού.
2. Γράψτε το ακριβές λεπτό που άρχισαν τα συμπτώματα (ώρα "Last Known Well") και το ακριβές λεπτό που σταμάτησαν. Οι νευρολόγοι επείγουσας ανάγκης βασίζονται στο ακριβές ρολόι έναρξης και διάρκεια για να υπολογίσουν τον άμεσο 24ωρο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου του ασθενούς και να καθορίσουν την καταλληλότητα για ενδοφλέβια θεραπεία θρόμβωσης, εάν η θεραπεία επανεμφάνισης θρόμβων (θρομβόλυση).
3. ΜΗΝ χορηγείτε ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη, ιβουπροφαίνη ή οποιοδήποτε αραιωτικό του αίματος έως ότου η αξονική τομογραφία του νοσοκομείου αποκλείσει την αιμορραγία εγκεφάλου. Ενώ η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (ασπιρίνη συν κλοπιδογρέλη ή τικαγρελόρη) ξεκινάει στο τμήμα επειγόντων περιστατικών αμέσως μετά νευροαπεικόνιση, η λήψη ασπιρίνης στο σπίτι μπορεί να είναι επικίνδυνη πριν από αιματοεγκεφαλική τομογραφία. παροδικά νευρολογικά συμπτώματα.
4. Κρατήστε το άτομο αυστηρά τίποτα από το στόμα (NPO) και καθισμένο ή ξαπλωμένο αναπαυτικά με το κεφάλι του στις 30 μοίρες. Μην δίνετε τροφή, νερό ή χάπια από το στόμα, καθώς η παροδική ισχαιμία του εγκεφαλικού στελέχους συχνά βλάπτει τη φίμωση και τα αντανακλαστικά κατάποσης χωρίς εμφανή εξωτερικά σημάδια, δημιουργώντας σοβαρό κίνδυνο πνιγμού ή εισρόφησης.
5. **Πραγματοποιήστε έναν επαναλαμβανόμενο νευρολογικό έλεγχο BE-FAST κάθε 5 έως 10 λεπτά, ενώ περιμένετε για παραϊατρικούς. Εάν τα συμπτώματα επανέλθουν, ειδοποιήστε τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης ότι το TIA έχει μετατρέψει σε ενεργό εγκεφαλικό επεισόδιο.
6. Ελέγξτε το σάκχαρο του αίματος εάν το άτομο έχει διαβήτη και μετρήστε τον ρυθμό σφυγμού και την αρτηριακή πίεση εάν ο εξοπλισμός βρίσκεται κοντά. Σοβαρά χαμηλά επίπεδα σακχάρου στο αίμα (επείγοντα περιστατικά διαβήτη με γλυκόζη κάτω από \(3,9\text{ mmol/L}\) ή \(70\text{ mg/dL}\)) μπορεί να μιμηθεί ένα TIA πανομοιότυπα. Εάν έχετε παλμικό οξύμετρο ή περιχειρίδα αρτηριακής πίεσης, σημειώστε εάν ο παλμός είναι ακανόνιστος (ένα στοιχείο για κολπική μαρμαρυγή) και σημειώστε την αρτηριακή πίεση χωρίς να προσπαθήσετε να τη μειώσετε στο σπίτι.

Δένδρο αποφάσεων αξιολόγησης διαλογής έκτακτης ανάγκης και TIA¶

Χρησιμοποιήστε αυτό το κλινικό διάγραμμα ροής για να ανταποκριθείτε όταν κάποιος εμφανίζει ξαφνικά νευρολογικά ή οπτικά συμπτώματα, είτε αυτά τα συμπτώματα εξακολουθούν να υπάρχουν είτε έχουν εξαλειφθεί πλήρως.

flowchart TD
    Start["Αιφνίδιο νευρολογικό ή οπτικό επεισόδιο:<br/>Απώλεια ισορροπίας, τύφλωση ματιών/διπλή όραση,<br/>Πτώση προσώπου, αδυναμία ή μούδιασμα χεριού/ποδιού,<br/>Αναστάτωση του λόγου ή σύγχυση λέξεων"] --> ActiveCheck{"Υπάρχει ΚΑΠΟΙΟ από τα συμπτώματα<br/>ακόμη αυτήν τη στιγμή;"}

    ActiveCheck -->|"ΝΑΙ: Ακόμα και ήπια αδεξιότητα ή παύση εύρεσης λέξεων"| ActiveStroke["ΚΩΔΙΚΟΣ ΕΝΕΡΓΟΥ ΕΓΓΡΑΦΟΥ (Βλ. Οδηγό Εγκεφαλικού):<br/>1. Καλέστε το 911 / 112 / 999 Αμέσως<br/>2. Καταγράψτε την ακριβή ώρα 'Τελευταία γνωστή'<br/>3. Διατήρηση NPO. ΜΗΝ δίνετε ασπιρίνη πριν από την αξονική τομογραφία<br/>4. Βιασύνη προς Θρομβεκτομή / Κέντρο Θρομβόλυσης"]

    ActiveCheck -->|"ΟΧΙ: Τα συμπτώματα υποχώρησαν 100% πίσω στην αρχική τους τιμή"| SuspectTIA["ΥΠΟΠΤΩΣΗ ΠΑΡΑΒΑΤΟΥ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΥ ΕΡΙΘΜΟΥ (TIA)<br/>(Παράθυρο αιχμής μείζονος εγκεφαλικού επεισοδίου 24 έως 48 ωρών)"]

    SuspectTIA --> CallEMS["Καλέστε το 911 / 112 / 999 Αμέσως:<br/>ΜΗΝ περιμένετε για ένα ραντεβού στην κλινική αύριο.<br/>ΜΗΝ αφήνετε τον ασθενή να οδηγεί μόνος του."]

    CallEMS --> HomeSafety["Βήματα Προνοσοκομειακής Προστασίας:<br/>1. ΜΗΝ δίνετε ασπιρίνη έως ότου η αξονική τομογραφία εγκεφάλου αποκλείσει την αιμορραγία<br/>2. Διατηρήστε το NPO (χωρίς φαγητό, ποτό ή χάπια από το στόμα)<br/>3. Καταγράψτε τον ακριβή χρόνο έναρξης, τη διάρκεια και τα συγκεκριμένα ελλείμματα<br/>4. Ελέγξτε ξανά το BE-FAST κάθε 5-10 λεπτά για υποτροπή"]

    HomeSafety --> RiskCheck{"Έλεγχος υψηλού κινδύνου ABCD2 & Vascular Red Flags:<br/>- Διαταραχή της ομιλίας ή μονόπλευρη αδυναμία;<br/>- Το επεισόδιο διήρκεσε >= 10 λεπτά;<br/>- Πολλά διαδοχικά επεισόδια ('Crescendo TIA');<br/>- Γνωστή κολπική μαρμαρυγή >β/6 ή κολπική μαρμαρυγή; Ξαφνική ανώδυνη κουρτίνα στο ένα μάτι (Amaurosis Fugax);"}

    RiskCheck -->|"Οποιοδήποτε παρόν ή αβέβαιο"| HospitalWorkup["Άμεση Νοσοκομειακή Εργασία την ίδια ώρα:<br/>1. Μη σκιαγραφική αξονική τομογραφία κεφαλής + αξονική αγγειογραφία (Κεφαλής & Τραχήλου)<br/>2. MRI εγκεφάλου με βαρύτητα διάχυσης (DWI)<br/>3. ΗΚΓ 12 απαγωγών & Τηλεμετρία για κολπική μαρμαρυγή<br/>4. Άμεση Διπλή Αντιαιμοπεταλιακή Θεραπεία (DAPT) μόλις αποκλειστεί η αιμορραγία"]

Τι συμβαίνει μέσα στον εγκέφαλο κατά τη διάρκεια μιας TIA (και γιατί άλλαξε ο παλιός ορισμός του 24ώρου)¶

Για δεκαετίες, τα ιατρικά εγχειρίδια χρησιμοποιούσαν έναν αυθαίρετο ορισμό με βάση το χρόνο για μια ΤΙΑ: οποιοδήποτε ξαφνικό εστιακό νευρολογικό έλλειμμα που διαρκεί λιγότερο από 24 ώρες. Η σύγχρονη νευροαπεικόνιση με Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging (DWI-MRI) απέδειξε ότι αυτός ο παλιός ορισμός ήταν επικίνδυνα παραπλανητικός. Μελέτες από την American Heart Association (AHA) και την American Stroke Association (ASA) έδειξαν ότι το 30 έως 50 τοις εκατό των ασθενών των οποίων τα συμπτώματα εγκεφαλικού υποχωρούν εντός 1 έως 24 ωρών έχουν στην πραγματικότητα μόνιμες, μικροσκοπικές περιοχές νεκρού εγκεφαλικού ιστού σε μαγνητική τομογραφία.

Σήμερα, ο AHA/ASA, ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Εγκεφαλικού Επεισοδίου (ESO) και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας χρησιμοποιούν τον σύγχρονο ορισμό που βασίζεται στον ιστό**: - Παροδική ισχαιμική προσβολή (TIA): Παροδικό επεισόδιο νευρολογικής δυσλειτουργίας που προκαλείται από εστιακή ισχαιμία του εγκεφάλου, του νωτιαίου μυελού ή του αμφιβληστροειδούς, χωρίς οξύ έμφραγμα (μόνιμος θάνατος ιστού) στην απεικόνιση του εγκεφάλου. Τα περισσότερα αληθινά TIA διαρκούν μόνο 2 έως 15 λεπτά. Όταν ένα έλλειμμα διαρκεί περισσότερο από 60 λεπτά, λιγότερο από το 15 τοις εκατό υποχωρεί μέσα σε 24 ώρες χωρίς να αφήνει μόνιμη ουλή στην μαγνητική τομογραφία. - Γιατί συμβαίνει ένα TIA: Ένας θρόμβος ή ένας κρύσταλλος χοληστερόλης σπάει είτε από μια στενωμένη αρτηρία λαιμού (στένωση εσωτερικής καρωτίδας ή σπονδυλικής αρτηρίας) είτε από την καρδιά (κολπική μαρμαρυγή ή από μια βαλβίδα καρδιάς), είτε από μια μικροσκοπική βαθιά διεισδυτική αρτηρία στον εγκέφαλο (** σπασμούς και σπασμοί στον εγκέφαλο). Για λίγα λεπτά, οι κατάντη νευρώνες χάνουν τη ροή του αίματος κάτω από το όριο ηλεκτρικής αποτυχίας (\(<20\text{ mL/100g/min}\)) και σταματούν να πυροδοτούν, προκαλώντας παράλυση, μούδιασμα ή τύφλωση. Πριν ο ιστός περάσει το μη αναστρέψιμο κατώφλι κυτταρικού θανάτου (\(<10\text{ mL/100g/min}\)), τα φυσικά ένζυμα του αίματος διαλύουν τον θρόμβο ή οι παράπλευρες αρτηρίες ανοίγουν, αποκαθιστώντας τη λειτουργία. - Γιατί οι επόμενες 24 έως 48 ώρες είναι κρίσιμες: Η ασταθής ελκώδης πλάκα στην αρτηρία του λαιμού ή ο θάλαμος που σχηματίζει θρόμβους στην καρδιά που πυροδότησε αυτή την πρώτη "προειδοποιητική βολή" εξακολουθεί να αποβάλλει ενεργά θρόμβους. Χωρίς άμεση ιατρική σταθεροποίηση, ο επόμενος θρόμβος που ξεκινά λίγες ώρες αργότερα είναι συχνά μεγαλύτερος και προκαλεί ένα μόνιμο, καταστροφικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Αναγνώριση κλασικών και άτυπων συμπτωμάτων ΤΙΑ¶

Επειδή ο εγκέφαλος ελέγχει διαφορετικές λειτουργίες σε τρεις κύριες αγγειακές περιοχές, ένα TIA δεν μοιάζει πάντα με την κλασική τηλεοπτική εικόνα ενός πεσμένου προσώπου και ενός παράλυτου βραχίονα. Χρησιμοποιήστε τον εκτεταμένο έλεγχο BE-FAST και αναγνωρίστε τα τρία συγκεκριμένα ανατομικά μοτίβα:

1. TIA πρόσθιας κυκλοφορίας (Εσωτερική Καρωτίδα & Μέση Εγκεφαλική Αρτηρία)¶

• Amaurosis Fugax ("Fleeting Blindness" in One Eye): Η οφθαλμική αρτηρία είναι ο πρώτος κλάδος της εσωτερικής καρωτίδας μέσα στο κρανίο. Όταν ένας κρύσταλλος χοληστερόλης (πλάκα Hollenhorst) ή θρόμβος αιμοπεταλίων ξεσπά μια στενωμένη καρωτίδα αρτηρία στο λαιμό, συχνά εκτοξεύεται κατευθείαν στην αμφιβληστροειδική αρτηρία του ενός ματιού. Οι ασθενείς περιγράφουν μια ξαφνική, εντελώς ανώδυνη "σκούρα σκιά, γκρι κουρτίνα, ή βενετσιάνικο τυφλό που τραβιέται προς τα κάτω ή στο ένα μάτι" που διαρκεί 1 έως 10 λεπτά και στη συνέχεια ανασηκώνεται.
• Αντίπλευρη αδυναμία ή μούδιασμα: Ξαφνική αδυναμία, βαρύτητα, αδεξιότητα ή νεκρό μούδιασμα του προσώπου, του βραχίονα και/ή του ποδιού στην αντίθετη πλευρά του σώματος (για παράδειγμα, μια αριστερή καρωτιδική αρτηρία TIA προκαλεί πτώση του δεξιού προσώπου και αδυναμία του δεξιού χεριού).
• Αφασία ή δυσαρθρία (απώλεια γλώσσας και ομιλίας): Εάν επηρεαστεί το κυρίαρχο ημισφαίριο (σχεδόν πάντα η αριστερή πλευρά του εγκεφάλου), το άτομο μπορεί ξαφνικά να μην μπορεί να μιλήσει, να αντικαταστήσει λάθος λέξεις (word salad) ή να μην μπορεί να κατανοήσει προφορικές ή γραπτές λέξεις (δεκτικό ακόμη και για μόλις 3 λεπτά).

2. ΤΙΑ Οπίσθιας Κυκλοφορίας (Σπονδυλοβασιλική Επικράτεια, που συχνά χάνεται κατά τη Διαλογή)¶

Οι δύο σπονδυλικές αρτηρίες και η βασική αρτηρία τροφοδοτούν το εγκεφαλικό στέλεχος, την παρεγκεφαλίδα και τους ινιακούς οπτικούς λοβούς. Τα οπίσθια TIA συχνά διαγιγνώσκονται λανθασμένα ως ίλιγγος του εσωτερικού αυτιού ή εξάντληση: - Ομώνυμη ημιανωπία: Ξαφνική απώλεια του αριστερού ή δεξιού μισού του οπτικού πεδίου ** και στα δύο μάτια ταυτόχρονα**. - Τα "5 Ds" της ισχαιμίας του εγκεφαλικού στελέχους: Ξαφνική Ζάλη/Ιλίγγος (αίσθηση περιστροφής σε συνδυασμό με άλλα νευρολογικά σημάδια), Διπλωπία (αιφνίδια διπλή όραση όταν είναι ανοιχτά και τα δύο μάτια), Δυσαρθρία (θολή ομιλία), Δυσφαγία (ξαφνική δυσκολία) (ξαφνική αδυναμία να περπατήσει ευθεία ή να αγγίξει ένα δάχτυλο στη μύτη με ακρίβεια). - Διασταυρούμενα Νευρολογικά Ελλείμματα: Μούδιασμα στη μία πλευρά του προσώπου σε συνδυασμό με μούδιασμα ή αδυναμία στην αντίθετη πλευρά του σώματος.

3. Κάψουλο προειδοποιητικό σύνδρομο ("Crescendo TIAs")¶

Στο κάψικο προειδοποιητικό σύνδρομο, η προσωρινή απόφραξη μιας μόνο μικρής διεισδυτικής αρτηρίας (συνήθως ο φακοειδούς κλάδος που τροφοδοτεί την εσωτερική κάψουλα, όπου όλες οι ίνες του κινητικού νεύρου δεσμεύονται σφιχτά μεταξύ τους) προκαλεί 3 έως 10+ συνεχόμενα επεισόδια πλήρους μονόπλευρης παράλυσης του προσώπου, του βραχίονα και του ποδιού εντός 4 ωρών, 12 και. Μεταξύ των επεισοδίων, το άτομο φαίνεται εντελώς φυσιολογικό για 20 λεπτά, μετά ξαφνικά χάνει ξανά κάθε κίνηση από τη μία πλευρά. Έως και το 40 τοις εκατό των ασθενών με σύνδρομο καψικής προειδοποίησης εξελίσσονται σε μόνιμο εγκεφαλικό επεισόδιο που προκαλεί αναπηρία εντός ημερών, καθιστώντας υποχρεωτική την άμεση εισαγωγή στη ΜΕΘ/Μονάδα Εγκεφαλικού.

Ολοκληρωμένη σύγκριση: TIA vs. Completed Stroke vs. Common TIA Mimics¶

Οι γιατροί έκτακτης ανάγκης αξιολογούν αρκετές καλοήθεις και επικίνδυνες καταστάσεις ("μιμήσεις TIA") που μπορούν προσωρινά να μιμηθούν ένα μίνι εγκεφαλικό επεισόδιο. Συγκρίνετε τα παρακάτω χαρακτηριστικά:

Υπολογισμός του άμεσου κινδύνου εγκεφαλικού: Η κλινική βαθμολογία ABCD2¶

Τα τμήματα επειγόντων περιστατικών παγκοσμίως χρησιμοποιούν το επικυρωμένο ABCD2 Score παράλληλα με την αγγειακή απεικόνιση για να διαστρωμάτωση πόσο πιθανό είναι ένας ασθενής με ΤΙΑ να υποστεί πλήρες εγκεφαλικό εντός των επόμενων 48 ωρών. Η κατανόηση αυτών των πέντε παραγόντων δείχνει γιατί οι παραϊατρικοί και τα νοσοκομεία αντιμετωπίζουν ορισμένα TIA ως επείγοντα περιστατικά πέντε συναγερμών:

Τι σημαίνει η συνολική βαθμολογία ABCD2 (0 έως 7 βαθμοί):¶

• Βαθμολογία 0 έως 3 (Χαμηλή βαθμολογία, αλλά ΠΟΤΕ μηδενικός κίνδυνος): περίπου 1,0 $\text{%) Κίνδυνος σοβαρού εγκεφαλικού εντός 48 ωρών. Σημαντική προειδοποίηση από το NICE (Ηνωμένο Βασίλειο) και το AHA/ASA: Ακόμη και ένας ασθενής με βαθμολογία ABCD2 \(0\text{ ή }1\) μπορεί να έχει 90 τοις εκατό φραγμένη καρωτίδα (για παράδειγμα, ένας 55χρονος μη διαβητικός με ένα επεισόδιο 3 λεπτών μονόφθαλμου τύφλωσης $0$t*amaur Το ABCD2 χρειάζεται ακόμη επείγουσα χειρουργική επέμβαση καρωτίδας). Ως εκ τούτου, οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν επείγουσα νευροαπεικόνιση και αγγειακή απεικόνιση αυθημερόν για ΟΛΟΥΣ τα ύποπτα TIA, ανεξάρτητα από τη βαθμολογία ABCD2.
• Βαθμολογία 4 έως 5 (μέτριου-υψηλού κινδύνου): 4,1\(\text{%)\) κίνδυνος εγκεφαλικού εντός 48 ωρών; στόχος για άμεση εισαγωγή στο νοσοκομείο και διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (DAPT).
• Βαθμολογία 6 έως 7 (Ακραίος κίνδυνος): 8,1$+\text{%) κίνδυνος απενεργοποίησης του εγκεφαλικού εντός 48 ωρών (και ακόμη υψηλότερος εάν υπάρχει στένωση καρωτίδας ή κολπική μαρμαρυγή).

Γιατί ΔΕΝ πρέπει να δίνετε ασπιρίνη στο σπίτι πριν από μια αξονική τομογραφία εγκεφάλου: Η παγίδα "Αμυλοειδές ξόρκι"¶

Μια συνηθισμένη ερώτηση από τις οικογένειες είναι: "Εάν ένα TIA προκαλείται από έναν μικροσκοπικό θρόμβο, δεν πρέπει να χορηγούμε ένα δισκίο ασπιρίνης 300 mg αμέσως στο σπίτι;" Σύγχρονες κατευθυντήριες γραμμές νευρολογίας (συμπεριλαμβανομένου του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας και Φροντίδας του Ηνωμένου Βασιλείου [NICE NG128] καλύπτει και AHA/ASA Οδηγός οξείας απεικόνισης εγκεφάλου** μαγνητική τομογραφία) πραγματοποιείται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών πριν από τη χορήγηση ασπιρίνης** όποτε είναι διαθέσιμη η άμεση μεταφορά έκτακτης ανάγκης, για δύο λόγους που σώζουν ζωές:

1. Παροδικά Εστιακά Νευρολογικά Επεισόδια ("Amyloid Spells"): Σε ενήλικες άνω των 60 ετών, μια κατάσταση που ονομάζεται εγκεφαλική αμυλοειδική αγγειοπάθεια (CAA) κάνει τα μικροσκοπικά αιμοφόρα αγγεία στην εξωτερική επιφάνεια του εγκεφάλου εύθραυστα. Όταν ένα από αυτά τα επιφανειακά αγγεία διαρρέει μια μικροσκοπική σταγόνα αίματος στις αυλακώσεις του εγκεφάλου (κυρτώδης υπαραχνοειδής αιμορραγία ή φλοιώδης επιφανειακή σιδέρωση), ερεθίζει τον αισθητήριο ή τον κινητικό φλοιό, προκαλώντας επεισόδιο 5 έως 15 λεπτών εξάπλωσης μούδιασμα ή αδυναμία στο πρόσωπο, αδυναμία στο ένα χέρι. TIA**. Η χορήγηση ασπιρίνης ή κλοπιδογρέλης σε έναν ασθενή που έχει «ξόρκι αμυλοειδούς» μπορεί να προκαλέσει μια μαζική, θανατηφόρα αιμορραγία του εγκεφάλου του λοβού μέσα σε λίγες ώρες.
2. Εξελισσόμενο Αιμορραγικό Εγκεφαλικό: Μικρές βαθιές ενδοεγκεφαλικές αιμορραγίες μπορεί περιστασιακά να ξεκινήσουν με τραυλισμό ή ήπια συμπτώματα πριν επεκταθούν. Μια αξονική τομογραφία κεφαλής χωρίς σκιαγραφικό στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης διαρκεί λιγότερο από 5 λεπτά και αποδεικνύει αμέσως εάν υπάρχει αιμορραγία.

Τι συμβαίνει στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών: Πώς η αυθημερόν νοσοκομειακή περίθαλψη προλαμβάνει το 80% των εγκεφαλικών επεισοδίων¶

Η κατανόηση των τεσσάρων πυλώνων μιας επείγουσας εξέτασης TIA νοσοκομείου εξηγεί γιατί η αναμονή δύο ημερών για μια επίσκεψη σε εξωτερικό ιατρείο είναι τόσο επικίνδυνη:

1. Άμεση απεικόνιση εγκεφάλου και αγγείων λαιμού (CT, CTA και DWI-MRI)¶

• Αξονική τομογραφία κεφαλής χωρίς αντίθεση: Αποκλείει οξεία εγκεφαλική αιμορραγία ή όγκο στον εγκέφαλο μέσα σε λίγα λεπτά.
• Αγγειογραφία CT (CTA) Κεφαλής και Τραχήλου (ή Υπερηχογράφημα Καρωτιδικής Διπλής): Χαρτογραφεί τις αρτηρίες από το αορτικό τόξο προς τα πάνω μέσω του λαιμού (καρωτιδικές και σπονδυλικές αρτηρίες) και στον εγκέφαλο (Circle of Willis).
• Γιατί αυτό δεν μπορεί να περιμένει: Εάν το CTA ή ο υπέρηχος αποκαλύψει συμπτωματική σοβαρή στένωση της εσωτερικής καρωτίδας ($70\text{ έως }99\text{%) $ στένωση ή \(50\text{ σε }69\text{ përqind}\) σε επιλεγμένους ασθενείς) στην πλευρά που προκάλεσε την TIA, αγγειακή χειρουργική επέμβαση** (χειρουργικός καθαρισμός της πλάκας) ή stenting καρωτίδας εντός 48 ωρών έως 14 ημερών. Η διενέργεια χειρουργικής επέμβασης καρωτίδας εντός των πρώτων ημερών μετά από ένα TIA αποτρέπει τα θανατηφόρα εγκεφαλικά επεισόδια. Η αναμονή για περισσότερες από μερικές εβδομάδες χάνει το μεγαλύτερο μέρος του προστατευτικού οφέλους επειδή το μείζον εγκεφαλικό έχει ήδη συμβεί.

2. Άμεση διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (DAPT): Το πρωτόκολλο δοκιμής CHANCE και POINT¶

Μόλις ο επικεφαλής του τμήματος επειγόντων περιστατικών αποκλείσει την εγκεφαλική αιμορραγία και η εξέταση αποκλείει έναν θρόμβο καρδιακού ρυθμού που απαιτεί πλήρη αντιπηκτική αγωγή: - Για ασθενείς με ΤΙΑ υψηλού κινδύνου (βαθμολογία ABCD2 $\ge 4 $) ή μικρό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο που φτάνουν εντός 24 έως 72 ωρών, οι γιατροί έκτακτης ανάγκης χορηγούν αμέσως ** δόση φόρτωσης δύο αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων μαζί (Διπλή Αντιαιμοπεταλιακή Θεραπεία ή DAPT)**: τυπικά με βάση την ασπιρίνη στις κλινικές δοκιμές ορόσημο CHANCE, POINT, THALES και INSPIRES) για ένα σύντομο χρονικό διάστημα 21 ημερών, ακολουθούμενο από μακροχρόνια θεραπεία με έναν μόνο παράγοντα. - Η έναρξη του DAPT μέσα στις πρώτες 24 ώρες μειώνει δραματικά τον κίνδυνο σοβαρού εγκεφαλικού τις πρώτες εβδομάδες σε σύγκριση με την ασπιρίνη μόνο, με το μεγαλύτερο όφελος να εμφανίζεται στις πρώτες 24 έως 72 ώρες.

3. Παρακολούθηση καρδιακού ρυθμού για κρυφή κολπική μαρμαρυγή¶

Περίπου 1 στα 5 ισχαιμικά εγκεφαλικά και TIA προκαλούνται από θρόμβους αίματος που εκτοξεύονται από την αριστερή κολπική απόφυση της καρδιάς λόγω Κολπικής μαρμαρυγής (AFib), ενός ακανόνιστου καρδιακού ρυθμού που συχνά έρχεται και φεύγει σιωπηλά (παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή). - Εάν ένα TIA προκαλείται από κολπική μαρμαρυγή, η τυπική ασπιρίνη είναι συγκριτικά αναποτελεσματική. Αντίθετα, ο ασθενής χρειάζεται από του στόματος αντιπηκτικό (όπως apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban ή βαρφαρίνη), το οποίο μειώνει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου κατά περίπου 65 έως 70%. - Η ομάδα έκτακτης ανάγκης εκτελεί ΗΚΓ 12 απαγωγών, συνεχή καρδιακή τηλεμετρία δίπλα στο κρεβάτι, υπερηχοκαρδιογράφημα και συχνά στέλνει τον ασθενή στο σπίτι με ένα φορητό καρδιακό έμπλαστρο ή έναν εμφυτεύσιμο καταγραφέα βρόχου.

4. Σταθεροποίηση πλάκας στατίνης υψηλής έντασης και έλεγχος αρτηριακής πίεσης¶

Οι γιατροί έκτακτης ανάγκης ξεκινούν επίσης θεραπεία με στατίνη υψηλής έντασης (όπως ατορβαστατίνη ή ροσουβαστατίνη) αμέσως για να σταθεροποιήσουν τις φλεγμονώδεις αρτηριακές πλάκες και να ηρεμήσουν την επένδυση των αγγείων, παράλληλα με προσεκτικό μακροχρόνιο έλεγχο της αρτηριακής πίεσης.

Βήμα-βήμα προνοσοκομειακή φροντίδα εν αναμονή του ασθενοφόρου¶

1. Τοποθετήστε το άτομο με ασφάλεια και απαγορεύστε την οδήγηση:
2. Βάλτε το άτομο να καθίσει σε μια υποστηρικτική καρέκλα ή να ξαπλώσει σε έναν καναπέ ή κρεβάτι με το κεφάλι και τους ώμους σηκωμένα σε γωνία 30 μοιρών.
3. Μην επιτρέπετε ποτέ σε κάποιον που μόλις είχε TIA να οδηγήσει μόνος του στο νοσοκομείο ή σε επείγουσα περίθαλψη. Ένα δεύτερο TIA ή πλήρες εγκεφαλικό χτυπά συχνά 15 λεπτά μετά το πρώτο ενώ το άτομο βρίσκεται πίσω από το τιμόνι στον αυτοκινητόδρομο.
4. Εκτελέστε και σημειώστε έναν έλεγχο BE-FAST 6 σημείων βάσης:
5. Β (Ισορροπία): Θα μπορούσαν να στέκονται ή να περπατούν σταθερά κατά τη διάρκεια του επεισοδίου και πώς είναι η ισορροπία τους αυτή τη στιγμή;
6. E (Μάτια): Έχασαν την όρασή τους στο ένα μάτι ("κουρτίνα που κατεβαίνει") ή είδαν διπλά; Ελέγξτε τώρα και τα δύο μάτια.
7. F (Πρόσωπο): Ζητήστε τους να χαμογελάσουν μεγάλα και να δείξουν τα δόντια τους. Έπεσε νωρίτερα μια γωνία του στόματος; Είναι συμμετρικό τώρα;
8. Α (Χέρια & Πόδια): Ζητήστε τους να κλείσουν τα μάτια τους και να κρατήσουν και τα δύο χέρια ευθεία μπροστά με τις παλάμες προς τα επάνω για 10 δευτερόλεπτα. Προσέξτε εάν ο ένας βραχίονας παρασύρεται προς τα κάτω ή περιστρέφεται προς τα μέσα (** μετατόπιση πρηνιστή**).
9. S (Λόγος): Ζητήστε τους να επαναλάβουν: "Δεν μπορείτε να μάθετε σε έναν ηλικιωμένο σκύλο νέα κόλπα" ή "Ο ουρανός είναι μπλε στο Λονδίνο." Σημειώστε τυχόν μπερδεμένα σύμφωνα ή δισταγμό στην εύρεση λέξεων.
10. T (Time Log): Σημειώστε την ακριβή ώρα ρολογιού που ξεκίνησε το επεισόδιο και την ακριβή ώρα ρολογιού που επιλύθηκε.
11. Εγγράψτε ένα βίντεο 30 δευτερολέπτων εάν ένα σύμπτωμα αναβοσβήνει για λίγο:
12. Εάν η πτώση του προσώπου, η αδεξιότητα των χεριών ή η μπερδεμένη ομιλία του ατόμου επανεμφανιστούν για 60 δευτερόλεπτα ενώ περιμένει το παραϊατρικό προσωπικό, η λήψη ενός βίντεο 15 δευτερολέπτων από smartphone (χωρίς καθυστερημένη φροντίδα) παρέχει στον νευρολόγο του νοσοκομείου αναμφισβήτητη οπτική απόδειξη της ακριβούς αγγειακής περιοχής που εμπλέκεται.
13. Ελέγξτε τη γλυκόζη του τριχοειδούς αίματος (εάν υπάρχει διαθέσιμο γλυκόμετρο):
14. Εάν το άτομο παίρνει χάπια διαβήτη ινσουλίνης ή σουλφονυλουρίας, τρυπήστε ένα δάχτυλο για να ελέγξετε το σάκχαρο στο αίμα. Η υπογλυκαιμία (\(<3,9\text{ mmol/L}\) ή \(<70\text{ mg/dL}\)) μπορεί να προκαλέσει ξαφνική μονόπλευρη αδυναμία και σύγχυση (υπογλυκαιμική ημιπάρεση) που εξαφανίζεται όταν αποκατασταθεί το σάκχαρο στο αίμα. Ακόμη και αν εντοπιστεί και αντιμετωπιστεί χαμηλό σάκχαρο στο αίμα (βλ επείγοντα περιστατικά διαβήτη), έχουν ακόμη οι παραϊατρικοί να αξιολογήσουν τον ασθενή.

Ακριβές σενάριο επικοινωνίας για το 911 / 112 / 999 και το Emergency Triage¶

Επειδή ένας ασθενής με TIA φαίνεται συχνά εντελώς υγιής τη στιγμή που οι παραϊατρικοί περνούν από την μπροστινή πόρτα ή όταν πλησιάζουν το παράθυρο διαλογής του δωματίου έκτακτης ανάγκης, το πώς περιγράφετε το συμβάν καθορίζει αν θα τον δουν αμέσως ή θα περιμένουν ώρες σε μια αίθουσα αναμονής. Χρησιμοποιήστε αυτό το ακριβές κλινικό σενάριο:

• Όταν καλείτε 911 / 112 / 999:

  *"Χρειάζομαι ένα ασθενοφόρο στην [Ακριβής Διεύθυνση] για μια ύποπτη παροδική ισχαιμική επίθεση ή εξελισσόμενο εγκεφαλικό επεισόδιο. Την [Ακριβή Ώρα έναρξης], αυτό το [ηλικίας] ετών [άνδρας/γυναίκα] ανέπτυξε ξαφνικά [δεξιά/αριστερά πτώση προσώπου / δεξιό/αριστερό χέρι αδυναμία / αδυναμία ομιλίας / αδυναμία ομιλίας για το δεξί/ένα σκούρο μάτι] επιλύθηκε στην [Ώρα λήξης] [Έχει ιστορικό [υψηλής αρτηριακής πίεσης/διαβήτη/κολπικής μαρμαρυγής/καπνίσματος] Δεν έχουμε κρατήσει [του/της] τίποτα από το στόμα και ΔΕΝ έχουμε δώσει ασπιρίνη εν αναμονή αξονικής τομογραφίας κεφαλής."

• Όταν μιλάτε με τη νοσοκόμα του Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών (εάν είστε ήδη στο νοσοκομείο):

  "Χρειαζόμαστε άμεση αξιολόγηση TIA / Οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο. Πριν από 30 λεπτά στο [Time], [αυτός/αυτή] είχε αιφνίδια έναρξη [περιγράψτε την ακριβή μονόπλευρη αδυναμία, απώλεια ομιλίας ή τύφλωση του ενός ματιού] διάρκειας [X] λεπτών. Με βάση την ηλικία, την αρτηριακή πίεση και τα συμπτώματα κινητικής/ομιλίας, [εμείς/αυτή/η βαθμολογία είναι τουλάχιστον 6 ABCD/ομιλία]. μέσα στο κρίσιμο παράθυρο 24ωρου εγκεφαλικού επεισοδίου."

Λίστα ελέγχου προετοιμασίας νοσοκομείου πριν από την αναχώρηση του ασθενοφόρου¶

• Ακριβής χρόνος έναρξης και χρόνος ανάλυσης γραμμένος σε χαρτί.
• Πλήρης κατάλογος των τρεχόντων φαρμάκων (ειδικά αραιωτικά αίματος όπως βαρφαρίνη, απιξαμπάνη, ριβαροξαμπάνη, νταμπιγατράνη, κλοπιδογρέλη ή ασπιρίνη, συμπεριλαμβανομένης της ακριβούς ώρας κατάποσης της τελευταίας δόσης).
• Αριθμός κινητού τηλεφώνου του αυτόπτη μάρτυρα που είδε τα συμπτώματα (αν ο μάρτυρας δεν επιβαίνει στο ασθενοφόρο, ο νευρολόγος θα τον καλέσει αμέσως για να επιβεβαιώσει πώς ήταν το επεισόδιο).
• Κάρτες ιατρικών εμφυτευμάτων (βηματοδότης, απινιδωτής, βαλβίδα καρδιάς ή στεφανιαία στεντ, ώστε το νοσοκομείο να γνωρίζει εάν ο ασθενής μπορεί να πάει κατευθείαν σε σαρωτή μαγνητικής τομογραφίας).

Συχνές ερωτήσεις¶

Εάν τα συμπτώματα του εγκεφαλικού μου εξαφανίστηκαν εντελώς σε 10 λεπτά, γιατί δεν μπορώ απλώς να προγραμματίσω ένα ραντεβού με τον οικογενειακό μου γιατρό την επόμενη εβδομάδα;¶

Ένα παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (TIA) είναι ένα προειδοποιητικό σημάδι ότι μια ασταθής αρτηριακή πλάκα στο λαιμό σας ή μια πηγή θρόμβου στην καρδιά σας ρίχνει ενεργά θρόμβους στον εγκέφαλό σας. Σχεδόν τα μισά από όλα τα μεγάλα εγκεφαλικά επεισόδια που μόνιμα απενεργοποιούν τα εγκεφαλικά επεισόδια που ακολουθούν ένα TIA συμβαίνουν μέσα στις πρώτες 24 έως 48 ώρες. Η άμεση μετάβαση στο τμήμα επειγόντων περιστατικών επιτρέπει στους γιατρούς να σαρώσουν τις αρτηρίες του εγκεφάλου και του λαιμού σας, να ανιχνεύσουν κολπική μαρμαρυγή και να ξεκινήσουν διπλή αντιαιμοπεταλιακή ή αντιπηκτική θεραπεία την ίδια μέρα, η οποία μειώνει τον κίνδυνο εγκεφαλικού σας έως και 80 τοις εκατό.

Τι είναι το "amaurosis fugax" και γιατί η προσωρινή απώλεια όρασης στο ένα μάτι αντιμετωπίζεται ως μίνι εγκεφαλικό;¶

Το Amaurosis fugax (ελληνικά σημαίνει "φευγαλέο σκοτάδι") είναι μια ανώδυνη απώλεια όρασης στο ένα μάτι, που συχνά περιγράφεται ως σκοτεινή κουρτίνα ή σκιά που κατεβάζει το μάτι για λίγα λεπτά πριν την ανύψωση. Επειδή η οφθαλμική αρτηρία που τροφοδοτεί τον αμφιβληστροειδή είναι ο πρώτος κλάδος της εσωτερικής καρωτίδας στον λαιμό, μια προσωρινή συσκότιση στο ένα μάτι είναι ένα κλασικό προειδοποιητικό σημάδι σοβαρής στένωσης της καρωτιδικής αρτηρίας που μπορεί να προκαλέσει ένα τεράστιο εγκεφαλικό επεισόδιο στο ημισφαίριο μέσα σε ώρες ή ημέρες.

Γιατί οι οδηγίες έκτακτης ανάγκης λένε ότι πρέπει να περιμένετε για αξονική τομογραφία στο νοσοκομείο πριν πάρετε ασπιρίνη μετά από υποψία TIA;¶

Ενώ η ασπιρίνη και η κλοπιδογρέλη ξεκινούν αμέσως στο νοσοκομείο μόλις η αξονική τομογραφία επιβεβαιώσει ότι δεν υπάρχει αιμορραγία, οι μικρές επιφανειακές αιμορραγίες του εγκεφάλου (όπως τα επεισόδια εγκεφαλικής αγγειοπάθειας αμυλοειδούς σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας) μπορεί να προκαλέσουν επεισόδια εξάπλωσης μούδιασμα ή αδυναμία διάρκειας 5 έως 15 λεπτών που αισθάνονται πανομοιότυπα με ένα TIA. Η λήψη ασπιρίνης στο σπίτι πριν από μια γρήγορη αξονική τομογραφία κεφαλής 5 λεπτών στο νοσοκομείο αποκλείει ότι η αιμορραγία μπορεί να μετατρέψει μια μικροσκοπική διαρροή του φλοιού σε θανατηφόρο εγκεφαλική αιμορραγία.

Μπορεί ένα TIA να αφήσει μόνιμη βλάβη σε μια σάρωση εγκεφάλου ακόμα και όταν το άτομο αισθάνεται 100 τοις εκατό επιστροφή στο φυσιολογικό;¶

Ναι, κλινικές μελέτες που χρησιμοποιούν MRI υψηλής ανάλυσης Diffusion-Weighted (DWI) δείχνουν ότι έως και το ένα τρίτο των ασθενών των οποίων τα συμπτώματα εγκεφαλικού υποχωρούν εντελώς μέσα σε λίγα λεπτά έως μία ώρα έχουν στην πραγματικότητα μια μικρή περιοχή μόνιμου εμφράγματος εγκεφαλικού ιστού στη μαγνητική τομογραφία, η οποία επιβεβαιώνει πόσο κοντά έφτασε ο εγκέφαλος σε ένα καταστροφικό εγκεφαλικό και υπογραμμίζει την επείγουσα ανάγκη άμεσης νοσοκομειακής περίθαλψης.

Οι πηγές ελέγχθηκαν¶

• American Heart Association (AHA) και American Stroke Association (ASA, Ηνωμένες Πολιτείες): Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack (Stroke, Kleindorfer et al.) και *Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attacket .*Al.*Scientificeast.
• Εθνικό Ινστιτούτο Αριστείας Υγείας και Φροντίδας (NICE, Ηνωμένο Βασίλειο): Εγκεφαλικό και παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο σε ηλικία άνω των 16 ετών: Διάγνωση και αρχική αντιμετώπιση (Οδηγία NICE NG128, πρωτόκολλα επείγουσας ειδικής αξιολόγησης και απεικόνισης).
• Ευρωπαϊκός Οργανισμός Εγκεφαλικού Επεισοδίου (ESO): Οδηγίες για τη διαχείριση της παροδικής ισχαιμικής επίθεσης (European Stroke Journal, Fonseca et al., συμπεριλαμβανομένων των συστάσεων διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας [DAPT] από τις δοκιμές CHANCE, POINT και THALES).
• Καναδικές συστάσεις βέλτιστης πρακτικής για το εγκεφαλικό επεισόδιο (Ίδρυμα Καρδιάς και Εγκεφαλικού του Καναδά): Οδηγίες Διαλογής Διαλογής και Διαχείρισης Έκτακτης Ανάγκης Δευτερογενούς Πρόληψης Εγκεφαλικού και Παροδικής Ισχαιμικής Προσβολής.
• Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ) και Παγκόσμιος Οργανισμός Εγκεφαλικού Εγκεφαλικού (WSO): Παγκόσμιες κατευθυντήριες γραμμές και σχέδιο δράσης για την οξεία εγκεφαλοαγγειακή διαλογή.

Σχετικοί οδηγοί¶

• Αναγνώριση εγκεφαλικού επεισοδίου (FAST) και απόκριση έκτακτης ανάγκης
• Παράλυση προσώπου: διάκριση της παράλυσης Bell από ένα εγκεφαλικό στέλεχος
• Υπαραχνοειδής αιμορραγία, κεραυνοβόλος πονοκέφαλος και ρήξη εγκεφαλικού ανευρύσματος
• Υπερτασική έκτακτη ανάγκη έναντι επείγουσας ανάγκης: όταν η αρτηριακή πίεση υπερβαίνει το 180/120
• Επείγουσες περιπτώσεις διαβήτη: υπογλυκαιμία και υπεργλυκαιμία πρώτες βοήθειες