სპონტანური პნევმოთორაქსი, ფილტვის კოლაფსირებული სიმპტომები და გულმკერდის პლევრიტული ტკივილი¶

სპონტანური პნევმოთორაქსი (ჩვეულებრივ, კოლაფსირებულ ფილტვს უწოდებენ) ხდება მაშინ, როდესაც ჰაერი გამოდის ფილტვის ქსოვილიდან და ჩერდება პლევრის სივრცეში, თხელი სითხით შეზეთილი ღრუში ფილტვის გარეთა და გულმკერდის კედლის შიგნით. განსხვავებით ტრავმული კოლაფსირებული ფილტვისგან, რომელიც გამოწვეულია ა ნეკნების მოტეხილობა ან გულმკერდის ბლაგვი დაზიანება ან ა გულმკერდის გამჭოლი ჭრილობასპონტანური პნევმოთორაქსი მოულოდნელად ხვდება მოსვენებულ მდგომარეობაში ფიზიკური ზემოქმედების გარეშე. ის იწვევს მკვეთრ, მკვეთრ, ცალმხრივ ტკივილს გულმკერდის არეში, რომელიც უარესდება ყოველი ამოსუნთქვით (მკერდის პლევრიტული ტკივილი) და უეცარი ქოშინი. თუ ეჭვი გაქვთ ფილტვების კოლაფსზე, დარეკეთ ადგილობრივ სასწრაფო დახმარების ნომერზე ჩვენი საშუალებით გადაუდებელი ნომრები დირექტორია დაუყოვნებლივ და გააჩერეთ პირი თავდაყირა და სრულიად უძრავად მჯდომარეზე, რადგან ნებისმიერი კოლაფსირებული ფილტვი შეიძლება გადაიზარდოს სიცოცხლისთვის საშიში დაძაბულობის პნევმოთორაქსით ან მიბაძოს ფილტვის ემბოლია ან გულის შეტევა.

გააკეთე ეს ახლა¶

1. ** დაუყონებლივ დაურეკეთ ადგილობრივ გადაუდებელ ნომერს**: აკრიფეთ 911 შეერთებულ შტატებში და კანადაში, 112 ევროკავშირის მასშტაბით, 999 დიდ ბრიტანეთში, 000 ავსტრალიაში, ან შეამოწმეთ ჩვენი საერთაშორისო გადაუდებელი ნომრები სია. უთხარით დისპეჩერს, რომ პაციენტს აღენიშნება უეცარი, მკვეთრი ცალმხრივი პლევრიტული გულმკერდის ტკივილი და ქოშინი საეჭვო კოლაფსირებული ფილტვით (პნევმოთორაქსი).
2. ** მოათავსეთ ადამიანი კომფორტულ ვერტიკალურ ან ნახევრად ვერტიკალურ მჯდომარე მდგომარეობაში (ფაულერის პოზიცია) ან ოდნავ დახრილი მტკივნეული მხარისკენ**: 45-დან 90 გრადუსამდე კუთხით თავდაყირა ჯდომა მუცლის ღრუს ორგანოებს სიმძიმით ქვევით მიზიდავს, რაც დაუზარებელ ფილტვს აძლევს მაქსიმალურ გაფართოებას. არასოდეს აიძულოთ გულმკერდის ტკივილის მქონე პაციენტს დაწოლა ზურგზე.
3. შეაჩერეთ ყოველგვარი ფიზიკური დატვირთვა, სიარული, ხველა ან დაძაბვა (ვალსალვას მანევრები): არ მისცეთ უფლება ადამიანს დაეშვას კიბეებზე სასწრაფო დახმარების მანქანამდე, ატაროს ჩანთები, აწიოს საგნები ან ძლიერად აიფეთქოს ცხვირი. ყოველი ძლიერი სუნთქვა, ხველა ან ვალსალვას შტამი უფრო მეტ ჰაერს ატარებს გახეხილი პლევრის ბუშტის მეშვეობით გულმკერდის ღრუში და აჩქარებს ფილტვის კოლაფსს.
4. გაშალეთ მჭიდრო ტანსაცმელი მკერდის, კისრისა და წელის გარშემო და დაამშვიდეთ მათი სუნთქვა: გახსენით საყელოები, გახსენით ქამრები ან მჭიდრო ბიუსტჰალტერი და აწიეთ ნელი, ზედაპირული, მშვიდი სუნთქვა. პანიკით გამოწვეული ღრმა სუნთქვა ზრდის პლევრის წნევის ცვალებადობას და აძლიერებს ტკივილს.
5. **მიიღეთ მაღალი ნაკადის დამატებითი ჟანგბადი, თუ გაწვრთნილი და აღჭურვილია : თუ გადაუდებელი ჟანგბადის ბალონი ხელახალი ამოსუნთქვის ნიღბით არის ხელმისაწვდომი სამუშაო ადგილზე, ჩაყვინთვის ნავში ან კლინიკაში, მიეცით მაღალი ნაკადის ჟანგბადი ** 10-დან 15 ლიტრამდე წუთში (თუ პაციენტს აქვს ცნობილი ქრონიკული ნახშირორჟანგის სამიზნე, ნახშირორჟანგის მძიმე შემთხვევა. 88-დან 92 პროცენტამდე, სანამ სასწრაფო სამედიცინო დახმარება არ ჩამოვა სისხლის გაზების მონიტორინგით). მაღალი ნაკადის ჟანგბადი ასწორებს სისხლში ჟანგბადის დაბალ დონეს (ჰიპოქსემია) და აჩქარებს ბლოკირებული პლევრის აზოტის რეაბსორბციას ოთხჯერ.
6. ** განუწყვეტლივ უყურეთ დაძაბულობის პნევმოთორაქსის წითელ დროშებს**: შეამოწმეთ ადამიანის კისერი, ტუჩები, პულსი და გონებრივი სიფხიზლე ყოველ 2 წუთში. თუ ისინი გახდებიან ძლიერ ციანოზური (ლურჯი ტუჩები), დაბნეული, თავბრუსხვევა, ჰიპოტენზია, უჩვეულოდ სუნთქვაშეკრული ან განვითარდება კისრის ვენები, დაუყოვნებლივ უთხარით სასწრაფო დახმარების დისპეჩერს, რომ პაციენტი გაუარესდება საეჭვო ** დაძაბულობის პნევმოთორაქსში**, რომელიც საჭიროებს სასწრაფო სამედიცინო დახმარების ნემსის დეკომპრესიას.
7. ** აკრძალეთ საჰაერო მოგზაურობა, მთის საბაგირო მანქანა და სკუბა დაივინგი**: მაშინაც კი, თუ გულმკერდის ტკივილი მსუბუქად და შესამსუბუქებლად იგრძნობა, არანამკურნალევი ან დაუდასტურებელი პნევმოთორაქსის მქონე პირმა არასოდეს არ უნდა ჩაჯდეს თვითმფრინავში, არ იაროს მაღალმთიან უღელტეხილზე ან ჩაყვინთვის წყალში**, რადგან წნევის ცვლილებები რეგულირდება ბოილის კანონით. კოლაფსი.

გადაწყვეტილების ხე: უეცარი ცალმხრივი პლევრიტული გულმკერდის ტკივილი და პნევმოთორაქსის ტრიაჟი¶

flowchart TD
    Start["უეცარი მკვეთრი ცალმხრივი ტკივილი გულმკერდის არეში (უარესი შთაგონებით) და სუნთქვის მწვავე უკმარისობა (მკერდის ტრავმის გარეშე)"] --> TensionCheck{"არსებობს რაიმე დაძაბულობის პნევმოთორაქსის წითელი დროშები? 1. ჰაერის უკიდურესი შიმშილი ან ლაპარაკის უუნარობა 2. ცისფერი ტუჩები (ციანოზი), SpO2 90%-ზე დაბალი 3. სწრაფი სუსტი პულსი (120 დარტყმა/წთ-ზე მეტი), ჰიპოტენზია ან სინკოპე 4. კისრის ვენები ან გადახრილი სასუნთქი მილი 5. პაციენტს აქვს COPD, მძიმე ასთმა ან დადებითი წნევის ვენტილაცია."}

    TensionCheck -->|"დიახ: სიცოცხლის უშუალო საფრთხე"| TensionProtocol["საეჭვო დაძაბულობის პნევმოთორაქსი ან მეორადი სპონტანური პნევმოთორაქსი: 1. დარეკეთ 911 / 112 / 999 STAT და გამოაცხადეთ საეჭვო დაძაბულობის პნევმოთორაქსი. ლ/წთ 88-დან 92%-მდე სამიზნე, თუ მძიმე COPD) 4. არასოდეს მიმართოთ CPAP-ს, BiPAP-ს ან ძლიერ ვენტილაციას გულმკერდის ვენტილაციამდე."]

    TensionCheck -->|"არა: ჰემოდინამიურად სტაბილური, სრული წინადადებებით ლაპარაკი, ნორმალური პულსი"| RiskProfile{"შეაფასეთ პაციენტის რისკის პროფილი: პირველადი (PSP) vs მეორადი (SSP) vs Catamenial"}

    RiskProfile -->|"ახალგაზრდა (15-დან 35 წლამდე), მაღალი/სქელი აღნაგობის, მწეველი/ვაპერ, ფილტვების წინა დაავადების გარეშე"| PSP["საეჭვო პირველადი სპონტანური პნევმოთორაქსი (PSP): აპიკალური სუბპლევრის ბუშტის რღვევა"]
    RiskProfile -->|"50 წელზე მეტი ასაკი, ან COPD, ემფიზემა, ასთმა, კისტოზური ფიბროზი, მარფანი"| SSP["საეჭვო მეორადი სპონტანური პნევმოთორაქსი (SSP): ქვედა ფილტვის რეზერვი და სწრაფი დეკომპენსაციის მაღალი რისკი"]
    RiskProfile -->|"ვლინდება მენსტრუაციის დაწყებამდე ან მის შემდეგ 72 საათის განმავლობაში"| Catamenial["საეჭვო კატამენიალური / გულმკერდის ენდომეტრიოზი პნევმოთორაქსი: როგორც წესი, მარჯვენა მხარეს (90%-ზე მეტი)."]

    PSP --> HospitalEval["ტრანსპორტირება მჯდომარე მდგომარეობაში საავადმყოფოში ED (არ იაროთ ან ივარჯიშოთ): დაადასტურეთ ზომა თავდაყირა ინსპირაციის მეშვეობით გულმკერდის რენტგენის, გულმკერდის ულტრაბგერითი (ფილტვის არარსებობა) ან CT"]
    SSP --> HospitalEval
    Catamenial --> HospitalEval

    HospitalEval --> SizeBranch{"საავადმყოფოს ტრიაჟი ზომისა და სიმპტომების მიხედვით (BTS / ATS / ERS გაიდლაინები)"}

    SizeBranch -->|"მცირე ზომის PSP (2 სმ-ზე ნაკლები რგოლში) და მინიმალური ან საერთოდ არ არის სუნთქვის უკმარისობა"| Conservative["კონსერვატიული დაკვირვება + მაღალი დინების ჟანგბადის თერაპია: ხელახლა შეიწოვება 1.25%-დან 2%-მდე დღეში (4-ჯერ უფრო სწრაფად მაღალი ნაკადის O2-ზე) გაიმეორეთ რენტგენი 4-დან 6 საათამდე, შემდეგ ამბულატორიული მეთვალყურეობა მკაცრი წესით ფრენის გარეშე."]
    SizeBranch -->|"დიდი PSP (2 სმ რგოლი ან მეტი) ან ამოსუნთქვა ან ნებისმიერი მეორადი პნევმოთორაქსი (SSP)"| Intervention["აქტიური პლევრის დეკომპრესია: - მარტივი ნემსით ასპირაცია (14G-დან 16G-მდე კანულა) ან ამბულატორიული ჰეიმლიხის სარქველი მოწყობილობა - მცირე ბორცვიანი სელდინგერის გულმკერდის მილაკი (8-დან 14 Fr) დაკავშირებული წყალქვეშა დალუქვასთან - VATS პლევროდეზი, თუ ჰაერის მუდმივი გაჟონვა, 5 დღეზე მეტი ხანგრძლივობის გახანგრძლივება."]

პათოფიზიოლოგია: როგორ იშლება ფილტვები გულმკერდის ტრავმის გარეშე¶

ჯანმრთელ გულმკერდში ფილტვის გარე ზედაპირი (ვისცერული პლეურა) და ნეკნების შიდა კედელი (პარიეტალური პლევრა) ერთმანეთს ეკვრის პლევრის სითხის თხელ ფენაზე (10-დან 20 მილილიტრამდე [0,3-დან 0,7 სითხის უნცია]). იმის გამო, რომ ელასტიური ფილტვი ბუნებრივად უკან იხევს შიგნით, ხოლო ნეკნი გადის გარეთ, ამ ორ მემბრანას შორის სივრცე ინარჩუნებს მუდმივ სუბატმოსფერულ (უარყოფით) ინტრაპლევრალურ წნევას -3-დან -5 სმH2O-მდე დასვენების დროს, ღრმა ინჰალაციის დროს ეცემა -8-დან -10 სმH2O-მდე. ეს უარყოფითი ვაკუუმური შეწოვა ინარჩუნებს ჰაერის ტომრებს (ალვეოლებს) გაბერილს ნეკნების წინააღმდეგ.

1. მწვერვალების კენჭები, ბულები და ნეგატიური პლევრის შეწოვის დაკარგვა¶

ბუშტუკებისმაგვარი პატარა საჰაერო ტომრები, რომელსაც ეწოდება სუბპლევრული ბუშტუკები (1-დან 2 სანტიმეტრამდე [0,4-დან 0,8 ინჩამდე] დიამეტრის, ვისცერული პლევრის შიგნით) ან უფრო დიდი ემფიზემატოზური ბულები (1-დან 2 სანტიმეტრზე მეტი, წარმოიქმნება დანგრეული* ალვეოლარული კედლების* ზევით* ხშირად) ლობები.

გრავიტაცია უბიძგებს ფილტვის მძიმე ფუძეს ქვევით დიაფრაგმისკენ. გრძელი, ვიწრო გულმკერდის ღრუს მქონე ადამიანში (ექტომორფული აღნაგობა), გულმკერდის ვერტიკალური სიმაღლე ქმნის ციცაბო პლევრული წნევის გრადიენტს (0,25 სმH2O ფილტვის სიმაღლის სანტიმეტრზე). ფილტვის ზედა ნაწილში არსებული ალვეოლები განიცდიან ბევრად უფრო ძლიერ ნეგატიურ დაჭიმულ წევის წნევას, ვიდრე ალვეოლებს ქვედა ნაწილში, ჭიმავს მწვერვალს წვრილკედლიან სუბპლევრის ბუშტუკების წარმოქმნამდე.

როდესაც მწვერვალი იშლება ვისცერული პლევრის გავლით, სასუნთქ გზებსა და ნეგატიური წნევის მქონე პლევრის ღრუს შორის ჩნდება ხვრელი: 1. ჰაერი გამოდის ფილტვიდან პლევრის სივრცეში, სანამ უარყოფითი ვაკუუმი არ დაიკარგება და ინტრაპლევრალური წნევა არ გაუთანაბრდება ატმოსფერულ წნევას (0 სმH2O). 2. გარეგანი ვაკუუმური შეკვრის გარეშე, ელასტიური ფილტვი უკან იხევს შიგნიდან ცენტრალური ფესვისკენ (ჰიუმი), იშლება ნაწილობრივ ან მთლიანად. 3. კოლაფსირებული ფილტვის ქსოვილი წყვეტს მონაწილეობას გაზის გაცვლაში, ქმნის ვენტილაციურ-პერფუზიის (V/Q) შეუსაბამობას და შუნტს მარჯვნივ-მარცხნივ, სანამ ჰიპოქსიური ფილტვის ვაზოკონსტრიქცია არ გადამისამართებს სისხლის ნაკადს ჯანმრთელ ფილტვში.

2. რატომ აჩქარებს მაღალი დინების ჟანგბადი რეაბსორბციას 400 პროცენტით (აზოტის გამორეცხვა)¶

პლევრის გაზის დაახლოებით 78 პროცენტი შედგება აზოტისგან (N2), ინერტული აირისგან, რომელიც ცუდად იხსნება სისხლში. ოთახის ჰაერის ნორმალური სუნთქვის დროს დახურული სპონტანური პნევმოთორაქსი ხელახლა შეიწოვება პლევრის კაპილარებში ჰემითორაქსის მოცულობის მხოლოდ 1,25-დან 2,2 პროცენტამდე 24 საათში (რაც ნიშნავს, რომ 30 პროცენტიან კოლაფსს 2-3 კვირა სჭირდება თავისთავად გაწმენდას).

როდესაც პარამედიკოსები ან სასწრაფო დახმარების ექიმები მიმართავენ მაღალი ნაკადის დამატებით ჟანგბადს (10-დან 15 ლიტრამდე წუთში არარესუნთქი ნიღბის საშუალებით), შთაგონებული ჟანგბადი ასუფთავებს აზოტს მოცირკულირე არტერიული სისხლიდან, ამცირებს აზოტის ნაწილობრივ წნევას პლევრის კაპილარებში დაახლოებით 573 მმ H-მდე. ეს ქმნის ციცაბო პარციალური წნევის დიფუზიის გრადიენტს აზოტით მდიდარ პლევრის ჯიბესა და აზოტით დაცლილ კაპილარულ სისხლს შორის, პლევრალური სივრციდან ხაფანგში გამოყვანილ გაზს ოთხჯერ უფრო სწრაფად (დღეში ჰემითორაქსის მოცულობის 4-დან 8 პროცენტამდე).

სპონტანური პნევმოთორაქსის ოთხი კლინიკური ტიპის შედარება¶

იმის გაგება, თუ რომელ კატეგორიას მიეკუთვნება პაციენტი, ხელმძღვანელობს ტრიაჟს, რადგან ახალგაზრდა ჯანმრთელი სპორტსმენი 25 პროცენტიანი კოლაფსით შეიძლება კომფორტულად გამოიყურებოდეს დასვენებისას, ხოლო 65 წლის ემფიზემით და 10 პროცენტით კოლაფსით შეიძლება სწრაფად განიცადოს ჰიპოქსიური გაჩერება.

სიმპტომების ამოცნობა: გაურთულებელი კოლაფსი დაძაბულობის პნევმოთორაქსის წინააღმდეგ¶

1. მარტივი სპონტანური პნევმოთორაქსის კლასიკური ნიშნები¶

80 პროცენტზე მეტ შემთხვევაში, პირველადი სპონტანური პნევმოთორაქსი ხდება დასვენების დროს და არა მძიმე ვარჯიშის დროს: - ** უეცარი, მკვეთრი, ცალმხრივი ტკივილი გულმკერდის არეში (პლევრიტული ტკივილი)**: ღრმა სუნთქვა, ხველა, სიცილი ან ტორსის გადახვევა იწვევს მკვეთრ დაჭერას, რაც აიძულებს მოკლე, არაღრმა ამოსუნთქვას („ნაყრა“). - მხრის წვერზე ან ზურგის ზედა ნაწილში (სკაპულარული) იპსილატერალური ტკივილი: იმის გამო, რომ პარიეტალური პლევრა, რომელიც ფარავს ცენტრალურ დიაფრაგმას, ინერვატირდება ფრენიული ნერვით (საშვილოსნოს ყელის ფესვები C3, C4 და C5), გამომავალი ჰაერის გაღიზიანება მოხსენიებულია მხრის ზედა ნაწილში იმავე მხარეს. - მწვავე ქოშინი (დისპნოე): მერყეობს ჰაერის მსუბუქი შიმშილიდან კიბეებზე სუნთქვის გაძნელებამდე დასვენების დროს. - მშრალი, გატეხილი, არაპროდუქტიული ხველა: გამოწვეულია პლევრის დაჭიმვის რეცეპტორებით ფილტვის დეფლაციისას. - კანქვეშა ემფიზემა ("Rice Krispies" ხრაშუნა კანქვეშ): ჰაერის მიმოქცევა შუასაყარში (პნევმომედიასტიუმი) და კისერში წარმოქმნის ხრაშუნს თითების ქვეშ ან ხრაშუნის ხმას გულისცემასთან ერთად (ჰამანის ნიშანი). - ფიზიკური გამოკვლევის შედეგები: დაზიანებული მხარე ნაკლებად მოძრაობს სუნთქვის დროს, ჟღერს ღრუში დაჭერისას (ჰიპერრეზონანსი პერკუსიაზე) და აქვს შემცირებული ან არარსებული სუნთქვის ხმები აუსკულტაციისას.

2. პროგრესირება დაძაბულობის პნევმოთორაქსამდე: ცალმხრივი სარქვლის გადაუდებელი მდგომარეობა¶

** დაძაბულობის პნევმოთორაქსი** ხდება მაშინ, როდესაც დახეული პლევრის ქსოვილი მოქმედებს როგორც ცალმხრივი სარქველი: ინჰალაცია შთანთქავს ჰაერს ბრონქული ხიდან პლევრის ღრუში, მაგრამ ამოსუნთქვა ხურავს ფლაპს ისე, რომ ჰაერი ვერ გადის.

ყოველი ამოსუნთქვისას მკერდის შიგნით მყარდება დადებითი წნევა (+10-დან +20 სმH2O ან მეტი): 1. ფილტვის სრული იპსილატერალური კოლაფსი: დაზიანებული ფილტვი დაჭყლეტილია ბარტყზე. 2. საპირისპირო ფილტვის შუალედური ცვლა და შეკუმშვა: წნევის მატება უბიძგებს გულს, სასუნთქ მილს (ტრაქეას) და დიდ გემებს შუა ხაზის გასწვრივ ჯანსაღ მხარეში, რითაც შეკუმშავს დარჩენილ ფილტვს. 3. ** ღრუ ვენის შეკუმშვა და ობსტრუქციული შოკი**: პოზიტიური ინტრათორაკალური წნევა იკუმშება ზედა და ქვედა ღრუ ვენას დახურავს. ვენური დაბრუნება მარჯვენა ატრიუმში ნულამდე ეცემა, გულის გამომუშავება მცირდება ობსტრუქციულ შოკში და პაციენტს აწუხებს უპულსური ელექტრული აქტივობის (PEA) გულის გაჩერება წუთში, თუ არ განიავება ნემსის დეკომპრესიით ან გულმკერდის მილით.

მარტივი პნევმოთორაქსის დიფერენცირება საწოლთან დაძაბული პნევმოთორაქსისგან¶

დიფერენციალური დიაგნოზი: გულმკერდის პლევრიტული ტკივილის სხვა მიზეზები¶

პარამედიკოსები და სასწრაფო დახმარების ექიმები სისტემატურად აფასებენ გულმკერდის გადახურულ გადაუდებელ სიტუაციებს:

1. ფილტვის ემბოლია (PE): ღრმა ვენიდან (DVT) ფილტვის არტერიებისკენ მიმავალი სისხლის შედედება იწვევს გულმკერდის უეცარ პლევრიტურ ტკივილს, ქოშინს და ტაქიკარდიას. პნევმოთორაქსისგან განსხვავებით, სუნთქვის ხმები ორივე მხრიდან თანაბარია, პაციენტებს შეუძლიათ სისხლი ამოიღონ (ჰემოპტიზი), და რისკის ფაქტორები მოიცავს ბოლო ოპერაციას, ხანგრძლივ ფრენას, იმობილიზაციას, ორსულობას ან კიბოს.
2. მწვავე პერიკარდიტი და მიოკარდიტი: იწვევს მკვეთრ ცენტრალურ ან მარცხენა პლევრიტულ ტკივილს გულმკერდის არეში, რომელიც ასხივებს ტრაპეციის ქედს, რომელიც ** ძლიერდება ბრტყელწოლის დროს და უმჯობესდება ჯდომისას და წინ დახრისას** ნორმალური ორმხრივი სუნთქვის ხმებით.
3. გულის შეტევა და აორტის დისექცია: მიოკარდიუმის ინფარქტი იწვევს მძიმე შეკუმშვას რეტროსტერნალურ წნევას, ხოლო აორტის დისექცია იწვევს მკვეთრ ცრემლდენ ტკივილს, რომელიც ასხივებს ზურგს (გადამწყვეტი მნიშვნელობა აქვს მარფანის სინდრომში, რომელიც მიდრეკილია როგორც პნევმოთორაქსის, ასევე აორტის დისექციისთვის).
4. **საყლაპავის rupture (Boerhaave სინდრომი) **: ტრანსმურალური საყლაპავის ცრემლი ძლიერი ღებინების შემდეგ, რომელიც ათავისუფლებს კუჭის მჟავას და ჰაერს შუასაყარში და მარცხენა პლევრის ღრუში.

წინასწარი ჰოსპიტალური და ჰოსპიტალური მოვლა: რას უნდა ველოდოთ პარამედიკოსებისგან და ED¶

1. რატომ არის საშიში პოზიტიური წნევის ვენტილაცია (CPAP, BiPAP ან BVM) ვენტილაციამდე¶

თუ არადიაგნოსტირებული პნევმოთორაქსის მქონე პაციენტს სუნთქვა გაუხშირდა, CPAP, BiPAP ან ძალისმიერი ჩანთა-სარქველ-ნიღაბი (BVM) ვენტილაცია აგზავნის ზეწოლის ქვეშ ჰაერს პლევრის ცრემლის მეშვეობით გულმკერდის ღრუში, რაც უბრალო კოლაფსს გარდაქმნის სასიკვდილო დაძაბულობის პნევმოთორაქსად. რესპონდენტები ყოველთვის აუსკულტაციას უკეთებენ ორივე ფილტვს (და იყენებენ საწოლის ულტრაბგერას) სასუნთქ გზებზე დადებითი წნევის გამოყენებამდე.

2. საავადმყოფოს დიაგნოზი: გულმკერდის ვერტიკალური რენტგენი წინააღმდეგ გულმკერდის ულტრაბგერითი (POCUS)¶

• ** თავდაყირა უკანა წინა (PA) გულმკერდის რენტგენი**: გვიჩვენებს მკვეთრ თეთრ ხაზს (ვისცერული პლევრის კიდე) ხაზის პერიფერიული ფილტვის ნიშნების არარსებობით. არ არის საჭირო რუტინული ამოსუნთქვის ფირები.
• მზრუნველობის წერტილის გულმკერდის ულტრაბგერა (POCUS): აღმოაჩენს პნევმოთორაქსს 30 წამზე ნაკლებ დროში უფრო მაღალი მგრძნობელობით, ვიდრე მწოლიარე რენტგენი. კოლაფსირებული ფილტვი აჩვენებს ფილტვის სრიალის არარსებობას, კომეტის კუდის B ხაზების არარსებობას, შტრიხ-კოდს "სტრატოსფეროს ნიშანი" M-რეჟიმზე და დიაგნოსტიკური "ფილტვის წერტილი".

3. თანამედროვე მკურნალობის ვარიანტები: დაკვირვება, ასპირაცია, გულმკერდის მილები და VATS¶

შეესაბამება 2023 ბრიტანეთის გულმკერდის საზოგადოების (BTS) პლევრის დაავადების სახელმძღვანელოს და საერთაშორისო კვლევებს:

1. კონსერვატიული მენეჯმენტი (მხოლოდ დაკვირვება): ახალგაზრდა, ჯანმრთელი პაციენტებისთვის პირველადი სპონტანური პნევმოთორაქსით (PSP), რომლებსაც აქვთ მინიმალური ან არ აქვთ სუნთქვის უკმარისობა და სტაბილური ვიტამინები, მაღალი ნაკადის ჟანგბადით დაკვირვება და გულმკერდის განმეორებითი რენტგენი 4 საათში საშუალებას აძლევს პლევრის ცრემლს შეხორცდეს ან ბუნებრივად შეხორცდეს.
2. მარტივი ნემსის ასპირაცია ან ამბულატორიული ჰეიმლიხის სარქველი: PSP პაციენტებისთვის სუნთქვაშეკრული პაციენტებისთვის ექიმებს შეუძლიათ ჰაერის ასპირაცია 14G-დან 16G-მდე კანულით (2,5 ლიტრამდე [2,6 კვარტამდე]) ან ჩასვან თვითშემწე ამბულატორიული პლევრალური სავენტილაციო სავენტილაციო სავენტილაციო პლევრალური სავენტილაციო ხვრელი (8 ცალმხრივი). ამბულატორიული გაფართოება 2-დან 4 დღემდე.
3. პატარა სელდინგერის გულმკერდის ინტერკასტალური დრენაჟი (8 Fr-დან 14 Fr): მეორადი სპონტანური პნევმოთორაქსის (SSP), წარუმატებელი ასპირაციის ან დიდი სიმპტომური კოლაფსისთვის, ექიმები აყენებენ 8-დან 14-მდე ფრანგული სელდინგერის კათეტერს ადგილობრივი ანესთეზიის ქვეშ (*ალიდერის მიერ) ძირითადი, latissimus dorsi, მე-5 ნეკნთაშუა სივრცე და იღლიაში), დაკავშირებულია წყალქვეშა ბეჭდის ბოთლთან.
4. გადაუდებელი ნემსის დეკომპრესია (თორაკოსტომია): დაძაბულობის პნევმოთორაქსის დროს შოკით, კლინიცისტებმა ჩასვეს დიდი ხვრელის კანულა (14G, სიგრძე 4,5-დან 8 სანტიმეტრამდე [1,75-დან 3,25 ინჩამდე]) მე-2 ნეკნთაშუა ხაზთან ან მე-5 ნეკნთაშორის სივრცეში ან მე-5 კლავის შუაში შუა აქსილარული ხაზი (ზედა ნეკნის კიდის ზემოთ), დაუყონებლივ ამოიწურება დაჭერილი წნევა.
5. ** რეციდივის ქირურგიული პროფილაქტიკა (VATS ბულექტომია და პლევროდეზი)**: ჰაერის მუდმივი გაჟონვისთვის (3-დან 5 დღეზე მეტი), განმეორებადი პნევმოთორაქსით ან მაღალი რისკის მქონე პროფესიებისთვის (პილოტები, მყვინთავნები), ვიდეო-დახმარებული თორაკოსკოპიული ქირურგია სტაბილიზირებული ქირურგია* აერთიანებს პლევრას აბრაზიის, პლეურექტომიის ან ტალკის პუდრაჟის მეშვეობით, რაც ამცირებს რეციდივებს 30-დან 50%-მდე 1-5%-მდე.

სიმაღლე, საჰაერო მოგზაურობა, სკუბა დაივინგი და პრევენცია გამოჯანმრთელების შემდეგ¶

მას შემდეგ, რაც სპონტანური პნევმოთორაქსი განიკურნა და პაციენტი გაწერეს სახლში, მკაცრი ბარომეტრიული წესები და ცხოვრების წესი იცავს პოტენციურად ფატალური რეციდივისგან:

• კომერციული საჰაერო მოგზაურობის მოლოდინის წესი (BTS და საჰაერო კოსმოსური სამედიცინო ასოციაცია):
• თქვენ არასოდეს იფრინოთ ნებისმიერი ზომის აქტიური, ნარჩენი ან არანამკურნალევი პნევმოთორაქსით.
• მას შემდეგ, რაც მკურნალობის შემდგომი გულმკერდის რენტგენი დაადასტურებს 100 პროცენტით სრულ რენტგენოლოგიურ გარჩევადობას (ფილტვები სრულად გაფართოვებულია გულმკერდის კედელთან ერთად ნულოვანი ნარჩენი ჰაერის ჯიბეში), British Thoracic Society რეკომენდაციას უწევს მინიმუმ 7 დღით ლოდინი ნორმალური რენტგენის შემდეგ** (და ბევრი ავიაკომპანია და აეროკოსმოსური სამედიცინო ასოციაცია რეკომენდირებულია 4 დღე ფრენის სრულ ლოდინს**). შეამოწმეთ, რომ მყიფე ვისცერული პლევრის ნაწიბური არ იხსნება, როდესაც სალონში წნევა ეცემა სიმაღლეზე.
• ** მუდმივი სკუბა დაივინგის შეზღუდვა **:
• იმის გამო, რომ თუნდაც ზედაპირული 10 მეტრიანი (33 ფუტი) საცურაო აუზიდან ასვლა ან ოკეანეში ჩაყვინთვა აორმაგებს ნებისმიერი დაჭერილი აირის მოცულობას და შეიძლება გამოიწვიოს ფატალური ფილტვის ბაროტრავმა და არტერიული გაზის ემბოლია (AGE), სპონტანური პნევმოთორაქსის ისტორია არის klzzwxh:0087. **ორმხრივი ქირურგლი პლეურექტომია** და გაიარა სპეციალიზებული მაღალი გარჩევადობის გულმკერდის CT და ფილტვის ფუნქციის კლირენსი მყვინთავის მედიცინის სპეციალისტთან.
• ** მთლიანად შეწყვიტე მოწევა და ორთქლი**:
• თამბაქოს სიგარეტის, კანაფის სახსრის/ბონგების მოწევის გაგრძელება (რაც მოიცავს ღრმა ჩასუნთქვას და ვალსალვას სუნთქვის შეკავების ხანგრძლივ მანევრებს) ან ელექტრონული სიგარეტის/ვაიპების მოწევის ერთ-ერთი ყველაზე დიდი მოდიფიკაცია რეციდივის მიზეზია. შესუნთქული კვამლისა და ორთქლის შეჩერება ამცირებს მეორე ფილტვის კოლაფსის რისკს 40-დან 50%-ზე მეტიდან 15-20%-მდე.
• ** მოერიდეთ მძიმე დაძაბვას, ჩასაბერ ინსტრუმენტებს და კონტაქტურ სპორტს 2-დან 4 კვირის განმავლობაში **:
• დაელოდეთ სრულ რენტგენოგრაფიულ გამოჯანმრთელებას და კლირენსს თქვენი პულმონოლოგისგან, სანამ დაუბრუნდებით მძიმე ძალოსნობას (მოერიდეთ სუნთქვის შეკავებას ვალსალვას აწევას), დაკვრას მაღალი რეზისტენტობის სპილენძის ან ხის ჩასაბერ ინსტრუმენტებზე, ან მონაწილეობა მიიღოთ კონტაქტურ სპორტში.

რეგიონული საგანგებო ნომრები და სააგენტოს პროტოკოლები¶

• შეერთებული შტატები და კანადა: დაუყონებლივ დარეკეთ 911 გულმკერდის უეცარი პლევრიტული ტკივილისა და ქოშინის დროს. პრეჰოსპიტალური პარამედიკოსები მიჰყვებიან ამერიკული გულის ასოციაციის (AHA) და პრეჰოსპიტალური ტრავმის სიცოცხლის მხარდაჭერის (PHTLS) / EMS ექიმთა ეროვნული ასოციაციის (NAEMSP) პროტოკოლებს მაღალი ნაკადის ჟანგბადის შეყვანისთვის, პულს ოქსიმეტრია და გადაუდებელი ნემსის თორაკოსტომია (მე-2 ნეკნთაშორისი ხაზი ან მე-4 ნეკნთაშუა ხაზის შუაში აქსილარული ხაზი) თუ ვითარდება დაძაბულობის ფიზიოლოგია. საავადმყოფოს მენეჯმენტი მიჰყვება American Thoracic Society (ATS) და American College of Chest Physicians (CHEST) გაიდლაინებს.
• გაერთიანებული სამეფო: გამოიძახეთ 999 სასწრაფო დახმარებისთვის (მწვავე გულმკერდის ტკივილი ქოშინით ყოველთვის არის 999 ზარი). ჰოსპიტალური მოვლა მიჰყვება British Thoracic Society (BTS) 2023 სახელმძღვანელოს პლევრის დაავადებისთვის და NICE სტანდარტებს, რომლებიც არეგულირებენ კონსერვატიულ მენეჯმენტს, ამბულატორიულ ამბულატორიულ პლევრალურ ვენტილებს და სელდინგერის მცირე ზომის გულმკერდის გადინებას.
• ევროკავშირი: აკრიფეთ 112 ევროკავშირის ყველა წევრ ქვეყანაში. საავადმყოფოს გუნდები მიჰყვებიან ევროპის რესპირატორული საზოგადოების (ERS) სამუშაო ჯგუფის კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინებს პირველადი და მეორადი სპონტანური პნევმოთორაქსისთვის, საწოლის გულმკერდის ულტრაბგერის, ციფრული გულმკერდის დრენაჟის სისტემების და ადრეული VATS კონსულტაციის გამოყენებით.
• ავსტრალია და ახალი ზელანდია: დარეკეთ 000 ავსტრალიაში ან 111 ახალ ზელანდიაში. სასწრაფო დახმარების სერვისები და გადაუდებელი დახმარების განყოფილებები მიჰყვებიან ავსტრალიისა და ახალი ზელანდიის გულმკერდის საზოგადოებას (TSANZ) და ავსტრალიისა და ახალი ზელანდიის რეანიმაციის კომიტეტს (ANZCOR) მითითებებს, რომლებიც მოიცავს ცნობებს ANZ მრავალცენტრიანი კონსერვატიული და ინტერვენციული PSP საცდელიდან.
• ინდოეთი და აზია-წყნარი ოკეანე: აკრიფეთ 112 ინდოეთში, 995 სინგაპურში, 119 იაპონიასა და სამხრეთ კორეაში, ან 999 ჰონკონგსა და მალაიზიაში. მოითხოვეთ ჟანგბადით აღჭურვილი სასიცოცხლო მხარდაჭერის (ALS) სასწრაფო დახმარება და აცნობეთ მიმღებ სასწრაფო დახმარების განყოფილებას, რათა მოემზადონ გულმკერდის ვერტიკალური რენტგენოგრაფიისთვის და პლევრის დეკომპრესიისთვის.

ხშირად დასმული კითხვები¶

რატომ არიან თინეიჯერობისა და ოცი წლის მაღალი, გამხდარი ახალგაზრდები ასე მიდრეკილნი ფილტვების სპონტანური კოლაფსისკენ?¶

მოზარდის სწრაფი ზრდის დროს, მაღალი, ვიწრო გულმკერდის ღრუ ქმნის ციცაბო ვერტიკალური გრავიტაციის გრადიენტს ფილტვის ზემოდან ძირამდე. ფილტვის მწვერვალზე მდებარე საჰაერო ტომრები (ალვეოლები) განიცდიან ბევრად უფრო ძლიერ უარყოფით დაჭიმულ წნევას, ვიდრე ფილტვის დანარჩენ ნაწილზე, რაც იწვევს პაწაწინა ბუშტუკების მსგავსი სუბპლევრის ბუშტუკების წარმოქმნას ზედა წილების ზედა ნაწილში. თუ ამ თხელკედლიანი აპიკალური ბუშტუკებიდან ერთ-ერთი გასკდება (განსაკუთრებით თუ დასუსტებულია მცირე სასუნთქი გზების ანთებით მოწევის ან აორთქლების გამო), ჰაერი ჟონავს უარყოფითი წნევის პლევრალურ სივრცეში და იშლება ფილტვში უძრავი ჯდომის დროსაც კი.

დაშლილი ფილტვის გამოჯანმრთელებიდან რამდენ ხანში არის უსაფრთხო კომერციული თვითმფრინავით ფრენა?¶

არასოდეს არ უნდა ახვიდეთ თვითმფრინავში, სანამ ნარჩენი პნევმოთორაქსი ჯერ კიდევ არსებობს გულმკერდის რენტგენოგრამაზე, რადგან სალონში სიმაღლის წნევა იწვევს გულმკერდის დაჭერილი ჰაერის გაფართოებას 25-დან 38 პროცენტამდე. ბრიტანეთის გულმკერდის საზოგადოების (BTS) თანახმად, თქვენ უნდა დაელოდოთ მინიმუმ 7 სრული დღე მას შემდეგ, რაც გულმკერდის რენტგენი დაადასტურებს პნევმოთორაქსის 100 პროცენტით სრულ გარჩევადობას (და ბევრი ავიაკომპანია და საჰაერო კოსმოსური სამედიცინო ასოციაცია მოითხოვს 14 დღის ლოდინს სრული რენტგენოლოგიური რეზოლუციიდან) გაფრენამდე.

შემიძლია ოდესმე სკუბა ჩაყვინთვის ისევ სპონტანური პნევმოთორაქსის შემდეგ?¶

ბრიტანეთის გულმკერდის საზოგადოების, მყვინთავების გაფრთხილების ქსელის (DAN) და მყვინთავის მედიცინის საერთაშორისო გაიდლაინების მიხედვით, წინა სპონტანური პნევმოთორაქსი არის მუდმივი დისკვალიფიკაცია შეკუმშული ჰაერით სკუბა დაივინგისგან, მაშინაც კი, როდესაც ფილტვები მთლიანად შეხორცდება და თუნდაც სტანდარტული ტალკის ან აბრაზიული პლევროდეზის შემდეგ. წყლის ქვეშ წნევის უკიდურესმა ცვლილებებმა შეიძლება გააფუჭოს მიკროსკოპული ბუშტუკები ორივე ფილტვში და გააფართოვოს შემორჩენილი ჰაერი 200-დან 400 პროცენტამდე ასვლისას, რამაც გამოიწვიოს ფატალური დაძაბულობის პნევმოთორაქსი, სანამ ზედაპირზე მიაღწევს; მხოლოდ იშვიათი კანდიდატები, რომლებსაც ჩაუტარდათ ორმხრივი ქირურგიული პლეურექტომია და აქვთ სრულიად ნორმალური მაღალი გარჩევადობის CT სკანირება და ფილტვის ფუნქციური ტესტები, ოდესმე განიხილება მყვინთავმა ექიმმა.

რატომ დაიწყო ჩემი მკვეთრი გულმკერდის ტკივილი მეორე დღეს უკეთესად, მიუხედავად იმისა, რომ ექიმმა თქვა, რომ ფილტვები ჯერ კიდევ ჩამოშლილია?¶

როდესაც ჰაერი პირველად გაჟონავს პლევრის ღრუში და აშორებს ფილტვებს გულმკერდის კედლიდან, ის ჭიმავს და აღიზიანებს ტკივილის ბოჭკოებს პარიეტალურ პლევრაში, რაც იწვევს ძლიერ ტკივილს ყოველ ამოსუნთქვაზე. მას შემდეგ, რაც ფილტვები 12-დან 24 საათის შემდეგ დაასრულებს სტაბილურ მდგომარეობას, აქტიური ცრემლდენა და წნევის ცვლილებები ჩერდება, ამიტომ მკვეთრი ტკივილი ხშირად ქრება მოსაწყენ ტკივილში ან ზომიერ შებოჭილობაში, მიუხედავად იმისა, რომ ფილტვები 30-დან 60 პროცენტამდე კოლაფსირებული რჩება. არასოდეს იფიქროთ, რომ ჩამონგრეული ფილტვი განიკურნა მხოლოდ იმიტომ, რომ თავდაპირველი ჭრილობის ტკივილი შემცირდა.

რა არის კატამენიალური პნევმოთორაქსი და რატომ ხდება ის მენსტრუაციის დროს?¶

კატამენიალური პნევმოთორაქსი არის მორეციდივე კოლაფსირებული ფილტვი, რომელიც ხდება რეპროდუქციული ასაკის ქალებში მენსტრუაციის დაწყებამდე 24 საათიდან 72 საათის განმავლობაში, რაც გავლენას ახდენს მარჯვენა ფილტვზე შემთხვევების 90 პროცენტზე მეტში. ეს გამოწვეულია გულმკერდის ენდომეტრიოზით (სადაც საშვილოსნოს ლორწოვანი გარსის ქსოვილის მიკროსკოპული იმპლანტები დევს მარჯვენა დიაფრაგმასა და ვისცერალურ პლევრაზე) ერთად დიაფრაგმის პაწაწინა თანდაყოლილ ხვრელებთან (ფენესტრაციებთან), რომლებიც ჰაერს და ენდომეტრიუმის ქსოვილს მენსტრუაციის დროს გულმკერდის ღრუში შეღწევის საშუალებას აძლევს. ნებისმიერ ქალს, რომელიც განიცდის გულმკერდის ტკივილს ან ფილტვების დაშლას მენსტრუაციის დროს, უნდა აცნობოს პულმონოლოგს და გინეკოლოგს, რათა VATS დიაფრაგმის მიზნობრივი შეკეთება და ჰორმონალური თერაპია თავიდან აიცილონ ყოველთვიური რეციდივები.

სპონტანური პნევმოთორაქსი ყოველთვის საჭიროებს მტკივნეულ ქირურგიულ გულმკერდის მილს?¶

არა. თანამედროვე კლინიკური კვლევები და 2023 წლის British Thoracic Society გაიდლაინები აჩვენებს, რომ თუ ახალგაზრდა ხართ, სხვაგვარად ჯანმრთელი (პირველადი სპონტანური პნევმოთორაქსი) და არ არის მნიშვნელოვნად სუნთქვაშეკრული, თქვენი კოლაფსირებული ფილტვის მართვა ხშირად შესაძლებელია კონსერვატიულად დაკვირვებით და მაღალი დინების ჟანგბადით, ყოველგვარი ნემსის ან მილის გარეშე. მაშინაც კი, როცა დრენაჟია საჭირო, ექიმები დღეს იყენებენ ან ნემსით სწრაფ ასპირაციას, პალმის ზომის ამბულატორიულ ცალმხრივ სარქველს, რომელიც საშუალებას გაძლევთ სახლში იმავე დღეს წახვიდეთ, ან ფანქრით თხელ მოქნილ კათეტერს (8-დან 14 ფრანგულამდე) ადგილობრივი დამამშვიდებელი წამლის ქვეშ მოთავსებულ და არა დიდ ქირურგიულ მილს.

ეს სახელმძღვანელო უზრუნველყოფს გადაუდებელ საგანმანათლებლო ინფორმაციას და არ ცვლის პროფესიულ სამედიცინო დახმარებას ან დიაგნოზს. იმის გამო, რომ გულმკერდის მწვავე ტკივილი და რესპირატორული დისტრესი შეიძლება სწრაფად გადაიზარდოს სიცოცხლისთვის საშიშ შოკამდე ან გულის გაჩერებამდე, ჩვენ გირჩევთ გაიაროთ სერტიფიცირებული პირველადი დახმარებისა და CPR კურსი წითელი ჯვრის, წმინდა იოანეს სასწრაფო დახმარების ან ადგილობრივი გადაუდებელი დახმარების ტრენინგის აკრედიტებული პროვაიდერისგან.

დაკავშირებული გიდები¶

• დაძაბულობის პნევმოთორაქსი და გულმკერდის წოვის ჭრილობა პირველადი დახმარება
• გულმკერდის ჩამოშლა, ნეკნების მოტეხილობები და გულმკერდის ბლაგვი ტრავმა
• ფილტვის ემბოლია და ღრმა ვენების თრომბოზი (DVT)
• პერიკარდიტი, მიოკარდიტი და პოსტვირუსული გულმკერდის ტკივილი წითელი დროშებით
• ასთმის შეტევის გადაუდებელი დახმარება

წყაროები და ოფიციალური მითითებები¶

• British Thoracic Society (BTS, გაერთიანებული სამეფო): British Thoracic Society Guideline for Pleural Disease (2023): მტკიცებულებებზე დაფუძნებული პროტოკოლები კონსერვატიული მართვისთვის, ამბულატორიული პლევრის ხვრელები, ნემსის ასპირაცია, სელდინგერის გულმკერდის დრენაჟის მოლოდინის პერიოდი, VATS.
• ევროპის რესპირატორული საზოგადოება (ERS): ERS სამუშაო ჯგუფის განცხადება პირველადი სპონტანური პნევმოთორაქსის შესახებ: პირველი და მორეციდივე ეპიზოდების დიაგნოზი და მართვა.
• ** ამერიკული გულმკერდის საზოგადოება (ATS) და გულმკერდის ექიმთა ამერიკული კოლეჯი (CHEST, შეერთებული შტატები):** სპონტანური პნევმოთორაქსის კონსენსუსის განცხადების მართვა და *ახალი ინგლისის მედიცინის ჟურნალი კონსერვატიული წინააღმდეგ ინტერვენციული მკურნალობისთვის პირველადი სპონტანური პნევმოთორაქსის კვლევა.*Brow.
• ** საჰაერო კოსმოსური სამედიცინო ასოციაცია (AsMA) და საჰაერო ტრანსპორტის საერთაშორისო ასოციაცია (IATA):** სამედიცინო სახელმძღვანელო ავიახაზებით მოგზაურობისთვის: რესპირატორული ფიტნესი ფრენისთვის პნევმოთორაქსისა და გულმკერდის ქირურგიის შემდეგ.
• პრეჰოსპიტალური ტრავმის სიცოცხლის მხარდაჭერა (PHTLS) და ამერიკის გულის ასოციაცია (AHA): გაფართოებული კარდიოვასკულური სიცოცხლის მხარდაჭერა (ACLS) დაძაბულობის პნევმოთორაქსიდან ობსტრუქციული შოკის ამოცნობა და დეკომპრესია.