სახიფათო ან ნაადრევი საავადმყოფოდან ან სარეაბილიტაციო გამონადენის გამოწვევა უფროსისთვის¶

საავადმყოფოები და კვალიფიციური საექთნო დაწესებულებები (SNF) მუშაობენ ინტენსიური ფინანსური და საწოლზე ზეწოლის ქვეშ, რათა შეამცირონ პაციენტის ყოფნის ხანგრძლივობა. ოჯახებს ხშირად ეძლევათ გაწერის დოკუმენტები მხოლოდ რამდენიმე საათის გაფრთხილებით, მაშინაც კი, როდესაც ხანდაზმული ზრდასრული ჯერ კიდევ ვერ დგას დახმარების გარეშე, რჩება მწვავედ დაბნეული, საჭიროებს ინტრავენურ მედიკამენტებს ან არ ჰყავს უსაფრთხო მომვლელი სახლში. სამედიცინოდ არასტაბილური ან ფუნქციურად უმოძრაო უფროსის სახლის პირადი მანქანით გადაყვანა, რადგან საავადმყოფოს შემთხვევის მენეჯერი ამბობს, რომ დაზღვევის დრო ამოიწურა, კატასტროფული დაცემის, ასპირაციის პნევმონიის, მედიკამენტების შეცდომის და სასწრაფო დახმარების ოთახში რეადმისიის ერთ-ერთი მთავარი მიზეზია 48 საათის განმავლობაში.

თქვენ გაქვთ აღსასრულებელი კანონიერი უფლებები შეერთებულ შტატებში, გაერთიანებულ სამეფოში, კანადაში, ავსტრალიაში და მთელ ევროკავშირში, შეაჩეროთ ნაადრევი გამონადენი და აიძულოთ დამოუკიდებელი კლინიკური განხილვა, სანამ პაციენტი დატოვებს შენობას. მას შემდეგ, რაც თქვენს საყვარელ ადამიანს საავადმყოფოს კარებიდან გაატარებთ და ხელს მოაწერთ გამოწერის შეჯამებას, თქვენი კანონიერი უფლებამოსილება და ავტომატური სადაზღვევო ყოფნის დაცვა ქრება. პაციენტის საწოლში შენახვით და ადგილზე გაწერის ოფიციალური გასაჩივრების წესდების გამოძახებით, თქვენ აიძულებთ დაწესებულებას, შეინარჩუნოს სრული სამედიცინო დახმარება, სანამ გარე ექიმები განიხილავენ სქემას ან სტაციონარული უსაფრთხო რეაბილიტაციას ეწყობა.

გააკეთე ეს ახლა¶

1. ** უარი თქვით გაწერის დოკუმენტებზე ხელმოწერაზე ან პაციენტის სახლში გადაყვანაზე.** უთხარით მედდას, ექიმსა და გაწერის დამგეგმავებს მშვიდად და მკაფიოდ: "ეს შემოთავაზებული გაწერა სახიფათოა. ჩვენ არ გვაქვს სამედიცინო მომზადება, ფიზიკური ძალა ან აღჭურვილობა ამ პაციენტის სახლში დასაცავად და დღეს არ ავიყვანთ მათ." თუ პაციენტი ამჟამად განიცდის სიცოცხლისთვის საშიშ სამედიცინო კრიზისს, რომელსაც პერსონალი უგულებელყოფს, დაურეკეთ საავადმყოფოს შიდა სწრაფი რეაგირების ჯგუფს ან დარეკეთ ადგილობრივ გადაუდებელ ნომერზე (911 შეერთებულ შტატებში და კანადაში, 112 ევროკავშირში, 999 გაერთიანებულ სამეფოში) ან შეამოწმეთ გადაუდებელი ნომრები.
2. ** დაუყოვნებლივ მოითხოვეთ წერილობითი შეტყობინება გაწერის გასაჩივრების შესახებ.** შეერთებულ შტატებში, Medicare-ისა და Medicare Advantage-ის ყველა პაციენტმა უნდა მიიღოს ოფიციალური ფორმა სათაურით მნიშვნელოვანი შეტყობინება Medicare-დან (ფორმა CMS-10065) საავადმყოფოში ან *Notice of Medicare Non-Coverage (ფორმა CMS-101-მდე) გამონადენი.
3. ** დარეკეთ დამოუკიდებელ სააპელაციო სააგენტოს ნორმატიული ვადის დასრულებამდე.** შეერთებულ შტატებში დარეკეთ ბენეფიციარზე და ოჯახზე ორიენტირებული მოვლის ხარისხის გაუმჯობესების ორგანიზაციის (BFCC-QIO) ტელეფონის ნომერზე, რომელიც დაბეჭდილია შეტყობინებაზე საავადმყოფოდან გაწერის დღის შუაღამემდე (ან სარეაბილიტაციო დაფარვის დასრულებამდე დღით ადრე). გაერთიანებულ სამეფოში დაუკავშირდით პაციენტთა კონსულტაციისა და მეკავშირე სამსახურს (PALS) და Ward Matron-ს; კანადაში დაუკავშირდით საავადმყოფოს პაციენტების ომბუდსმენს.
4. ** დაჟინებით მოითხოვეთ ფიზიოთერაპიისა და ოკუპაციური თერაპიის ხელახალი შეფასება იმავე დღეს.** სთხოვეთ დამსწრე ექიმს, შეუკვეთოს საწოლის ფიზიკური თერაპიის (PT) და ოკუპაციური თერაპიის (OT) ფუნქციური შეფასება, რომელიც მოიცავს ჯდომიდან დგომამდე გადაადგილებას, ამბულატორიულ მანძილს, კიბეებზე ასვლას და ტუალეტის გადატანას. თუ PT ან OT ადასტურებს, რომ პაციენტს ესაჭიროება ორი ადამიანის დახმარება ან არ შეუძლია სახლის კიბეების გამოყენება, სახლში გამონადენი კლინიკურად უკუნაჩვენებია.
5. პაციენტის მიღების სტატუსის აუდიტი (სტაციონარული დაკვირვების წინააღმდეგ). თუ თქვენი მშობელი იმყოფება შეერთებული შტატების საავადმყოფოში ტრადიციული მედიცინის ქვეშ, ჰკითხეთ შემთხვევის მენეჯერს, კლასიფიცირებულია თუ არა ისინი, როგორც ფორმალური „სტაციონარული“ ან „ამბულატორიული დაკვირვება“. თუ ისინი იმყოფებოდნენ დაკვირვების სტატუსში რამდენიმე დღის განმავლობაში, მოითხოვეთ სასწრაფო განხილვა საავადმყოფოს გამოყენების განხილვის კომიტეტის მიერ, რათა გადაიყვანოთ ყოფნის სტაციონარში გაწერამდე, რათა მოხდეს კვალიფიციური საექთნო დაწესებულების (SNF) დაფარვა.
6. შეიტანეთ თქვენი უსაფრთხოების წინააღმდეგობები მუდმივ სამედიცინო ჩანაწერში. გაუგზავნეთ მოკლე, ფაქტობრივი შეტყობინება პაციენტის ელექტრონული პორტალის მეშვეობით (როგორიცაა MyChart) ან გადაეცით წერილობითი წერილი პასუხისმგებელ მედდასა და საქმის მენეჯერს, სადაც ჩამოთვლილია სახლში დაბრუნების ყველა კონკრეტული ფუნქციური და სამედიცინო ბარიერი.

flowchart TD
    A["საავადმყოფო ან რეაბილიტაცია აცხადებს არასტაბილური უფროსის გარდაუვალ გაწერას"] --> B{"შეუძლია თუ არა უფროსს უსაფრთხოდ გადაყვანა, ტუალეტი, გადაყლაპვა და სახლში მართვა?"}
    B -->|"დიახ: საბაზისო მდგომარეობა აღდგენილია და აღჭურვილობა მზად არის"| C["დაასრულეთ მედიკამენტების შეჯერება და დაგეგმეთ 7-დღიანი დაკვირვება"]
    B -->|"არა: სახიფათოა სახლში დაბრუნება"| D["უარი თქვით გაწერის დოკუმენტებზე ან პაციენტის ტრანსპორტირებაზე"]
    D --> E{"რა ტიპის დაწესებულება და ჯანდაცვის სისტემა?"}
    E -->|"აშშ ჰოსპიტალი (Medicare ან Medicare Advantage)"| F["მოითხოვეთ მნიშვნელოვანი შეტყობინება Medicare-ისგან (CMS-10065)"]
    E -->|"აშშ-ს გამოცდილი მედდა / რეაბილიტაცია (SNF)"| G["მოთხოვნის შეტყობინება Medicare-ის არა-დაფარვის შესახებ (CMS-10123)"]
    E -->|"გაერთიანებული სამეფოს NHS / კანადა / ავსტრალია / კერძო დაზღვევა"| H["შეიტანეთ ფორმალური შეჩერება PALS-თან, პაციენტის ომბუდსმენთან ან უტილიზაციის მიმოხილვასთან"]
    F --> I["დარეკეთ BFCC-QIO (Acentra ან Livanta) შუაღამემდე გაწერის დღეს"]
    G --> J["დარეკეთ BFCC-QIO დაფარვის დასრულებამდე ერთი დღით ადრე შუადღისას"]
    I --> K["ავტომატური ყოფნის გააქტიურება: საავადმყოფოს არ შეუძლია გამოსახლება ან ანგარიშის გადახდა განხილვისას"]
    J --> K
    H --> L["მოითხოვეთ PT/OT კიბეები და გადაცემის აუდიტი და მულტიდისციპლინური მოვლის კონფერენცია"]
    K --> L

იმის გაგება, თუ როდის არის საავადმყოფოდან ან სარეაბილიტაციო გამონადენი კლინიკურად სახიფათო¶

საავადმყოფოდან გაწერის დამგეგმავები ხშირად განიხილავენ პირველადი ჰოსპიტალიზაციის დიაგნოზის სამედიცინო სტაბილიზაციას, როგორც ერთადერთ მოთხოვნას ხანდაზმული მოზრდილების სახლში გაგზავნისთვის. ექიმმა შეიძლება შეამჩნიოს, რომ პაციენტის პნევმონია უმჯობესდება პერორალური ანტიბიოტიკების მიღებისას ან რომ მათი ქირურგიული ჭრილობა სუფთად გამოიყურება, მაშინ როცა სრულიად უგულებელყოფს იმ ფაქტს, რომ 82 წლის პაციენტს არ შეუძლია ფეხზე წამოდგომა ან ტუალეტიდან გათავისუფლება. საავადმყოფოს დელირიუმი და უეცარი დაბნეულობა.

სანამ დათანხმდებით გაწერის ნებისმიერ თარიღზე, შეაფასეთ პაციენტი ექვსი ობიექტური კლინიკური და ფუნქციონალური უსაფრთხოების სფეროდან. თუ პაციენტი ვერ აკმაყოფილებს ამ კრიტერიუმებიდან თუნდაც ერთ-ერთს და დაწესებულებაში არ არის მოწყობილი 24-საათიანი ინსტიტუციური დახმარება ან მუდმივი პროფესიული მედდა სახლში, გაწერა სახიფათოა.

How to file an immediate Medicare hospital discharge appeal (United States)¶

In the United States, federal law (42 CFR Part 405, Subpart J) grants every beneficiary covered by Original Medicare or a private Medicare Advantage plan the right to an expedited, independent medical review before being discharged from an inpatient hospital stay.

Step 1: Demand "An Important Message from Medicare" (Form CMS-10065)¶

Hospitals must deliver the two-page federal notice titled An Important Message from Medicare About Your Rights (Form CMS-10065) twice during every inpatient stay: within 2 calendar days of admission, and again between 4 and 48 hours before discharge.

Signing Form CMS-10065 does not mean you agree that the patient is ready to go home; it merely acknowledges receipt of the appeal phone number. If the hospital tells you verbally that your parent is being discharged today without handing you the second copy of Form CMS-10065 listing the BFCC-QIO phone number, tell the case manager: "You have not delivered a valid final Important Message from Medicare. Under CMS rules, this discharge cannot proceed until the written notice is served."

Step 2: Call the BFCC-QIO before midnight on the day of discharge¶

Medicare contracts with independent physician review bodies called Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organizations (BFCC-QIOs) to handle rapid discharge appeals: Acentra Health and Livanta. Your state's toll-free QIO number is printed on Page 1 of Form CMS-10065 (or call 1-800-MEDICARE at 1-800-633-4227).

• The Critical Midnight Deadline: Call the BFCC-QIO before midnight (11:59 PM) on the scheduled day of discharge and before the patient leaves the building.
• 24/7 Voicemail and Online Filing Counts: BFCC-QIO intake lines operate 24/7. Leaving a voicemail or online intake before midnight with the patient's name, Medicare number, hospital name, and your callback number legally locks in the appeal on time. Record the timestamp and confirmation number.

Step 3: Understand the automatic stay of discharge and financial protection¶

Filing a timely appeal before midnight triggers an automatic stay of discharge: 1. The hospital cannot force the patient to leave: Full inpatient bed, nursing care, and medical treatments must continue during the QIO review. 2. Zero out-of-pocket bed liability during the appeal: The hospital cannot bill the patient out-of-pocket for the extra inpatient days while QIO doctors review the chart, even if the QIO ultimately denies your appeal. 3. Detailed Notice of Discharge (CMS-10066): Once you appeal, the hospital must deliver a written notice by noon the next day stating the specific clinical reasons they believe acute hospital care is no longer needed.

Step 4: Make your clinical case directly to the QIO reviewer¶

When the BFCC-QIO calls you back (within 12 to 24 hours), state specific clinical facts from the chart showing medical instability or unsafe transition needs: - "The patient developed acute hypoactive delirium 48 hours ago, remains below cognitive baseline, and coughs when swallowing liquids." - "Physical Therapy documented yesterday that the patient requires a 2-Person assist to transfer and cannot climb the 6 steps into their home." - "The patient switched from intravenous to oral medications only 3 hours ago, and 24-hour stability has not been verified." - "პაციენტს ესაჭიროება გადაყვანა სტაციონარული კვალიფიციური საექთნო დაწესებულებაში (SNF) და შემთხვევის მენეჯმენტს არ აქვს უზრუნველყოფილი მისაღები საწოლი."

ნაბიჯი 5: რა მოხდება, როდესაც QIO გამოსცემს გადაწყვეტილებას¶

BFCC-QIO-მ უნდა განიხილოს სამედიცინო ჩანაწერები და გამოსცეს გადაწყვეტილება საავადმყოფოს ფაილის მიღებიდან 24 საათის განმავლობაში. - აპელაცია დამტკიცდა: გაწერის შეტყობინება გაუქმებულია და Medicare-ის დაფარვა გრძელდება მანამ, სანამ პაციენტი არ დასტაბილურდება ან არ გადაიყვანება უსაფრთხოდ. - ** აპელაცია უარყოფილია: ** თქვენ არაფერი გმართებთ განხილვის 24-დან 48 საათამდე. ჯიბიდან პასუხისმგებლობა იწყება კალენდარული დღის 12:00 საათზე მას შემდეგ, რაც QIO შეგატყობინებთ უარის შესახებ. აპელაციის წარდგენა კვლავ უზრუნველყოფს 36-დან 48-მდე დაფარულ საათს სახლის აღჭურვილობის ან რეაბილიტაციის მოწყობისთვის და საშუალებას აძლევს დაუყოვნებლივ მე-2 დონის ხელახალი განხილვის მოთხოვნას კვალიფიციური დამოუკიდებელი კონტრაქტორისთვის (QIC).

მკურნალი „დაკვირვების სტატუსი“ წინააღმდეგ „სტაციონარის სტატუსის“ ხაფანგი¶

შეერთებულ შტატებში ხანდაზმულებისთვის ხშირი ფინანსური შოკია Medicare-ის სამი შუაღამის სტაციონარის წესი და "ამბულატორიული დაკვირვების სტატუსი." ხანდაზმულს შეუძლია მივიდეს სასწრაფო დახმარების მანქანით, დაიკავოს საავადმყოფოს ოთახის ზედა სართულზე, მიიღოს IV მედიკამენტები და დარჩეს ოთხი ღამის განმავლობაში, ხოლო ბილინგის კომპიუტერში მიჩნეული იქნება რეკლამა, როგორც ** O. **სტაციონარული **.

რატომ ბლოკავს დაკვირვების სტატუსი გამოცდილი საექთნო დაწესებულების (SNF) სარეაბილიტაციო დაფარვას¶

ტრადიციული მკურნალი ნაწილის A-ს მიხედვით, Medicare იხდის მხოლოდ პოსტჰოსპიტალურ კვალიფიციური საექთნო დაწესებულების (SNF) რეაბილიტაციას, თუ პაციენტი ოფიციალურად მიიღეს ** სტაციონარული სტაციონარში მინიმუმ სამი შუაღამის განმავლობაში ზედიზედ ** (გადაუდებელი დახმარების ოთახისა და დაკვირვების შუაღამეების გამოკლებით). 2 შუაღამის გატარება დაკვირვებაში და 1 შუაღამის სტაციონარში არ იძლევა ტრადიციული მედიქერის დაფარვას SNF-ის რეაბილიტაციისთვის, რაც ოჯახებს ექვემდებარება კერძო ანაზღაურების მოთხოვნას დღეში 400-დან 700 დოლარამდე.

flowchart TD
    A["უფროსი მოთავსებულია საავადმყოფოს საწოლში სამედიცინო პალატაში"] --> B["ჰკითხეთ მედდას ან შემთხვევის მენეჯერს 1 დღეს: არის სტატუსი ოფიციალური სტაციონარში თუ ამბულატორიულ დაკვირვებაზე?"]
    B -->|"ოფიციალური სტაციონარული სტატუსი"| C["დაითვალეთ თანმიმდევრული შუაღამეები სტაციონარული მიღების ოფიციალური ბრძანების შემდეგ"]
    B -->|"ამბულატორიული დაკვირვების სტატუსი"| D{"იყო თუ არა პაციენტი საავადმყოფოში 24 საათზე მეტი ხნის განმავლობაში?"}
    C --> E{"მინიმუმ 3 ზედიზედ სტაციონარული შუაღამე?"}
    E -->|"დიახ"| F["კვალიფიცირდება Traditional Medicare ნაწილი A კვალიფიციური საექთნო დაწესებულების (SNF) რეაბილიტაციისთვის"]
    E -->|"არა"| G["სთხოვეთ ექიმს და უტილიზაციის მიმოხილვას, გაახანგრძლივოს სტაციონარში ყოფნა, თუ კლინიკურად არასტაბილურია"]
    D -->|"დიახ: 24 საათის განმავლობაში"| H["მოთხოვნის მთვარის ფორმა (მედიქერის ამბულატორიული დაკვირვების შეტყობინება)"]
    H --> I["სთხოვეთ დამსწრე ექიმს დაუკავშირდეს უტილიზაციის მიმოხილვას, რათა გადაიყვანოთ სტაციონარში ორი შუაღამის წესით"]
    I --> J{"აქვს თუ არა პაციენტს Medicare Advantage ან Original Medicare?"}
    J -->|"მკურნალი უპირატესობა"| K["შეამოწმეთ, უარს იტყვის თუ არა გეგმა სტაციონარული 3-დღიანი წესზე ქსელში SNF რეაბილიტაციისთვის"]
    J -->|"ორიგინალური მკურნალი"| L["შეიტანეთ რეტროაქტიული ან დაჩქარებული აპელაცია ალექსანდრე აზარის წინააღმდეგ წესების შესაბამისად, თუ ინახება დაკვირვებაში 3+ დღე"]

როგორ ჩავატაროთ აუდიტი და გავასაჩივროთ დაკვირვების სტატუსი საავადმყოფოდან გასვლამდე¶

1. ** დაუსვით სტატუსის შეკითხვა ყოველ დილით:** ყოველდღიურად დაადასტურეთ დამსწრე ექიმთან და შემთხვევის მენეჯერთან, არის თუ არა პაციენტი ოფიციალური სტაციონარის ან ამბულატორიული დაკვირვების ქვეშ.
2. უყურეთ მთვარის ფორმას (CMS-10495): საავადმყოფოებმა, რომლებიც ატარებენ მკურნალი პაციენტის დაკვირვებას 24 საათზე მეტი ხნის განმავლობაში, უნდა მიაწოდონ Medicare ამბულატორიული დაკვირვების შეტყობინება (MOON) 36 საათის განმავლობაში.
3. გამოიძახეთ CMS ორი შუაღამის წესი უტილიზაციის მიმოხილვით: CMS ორი შუაღამის წესით, თუ ექიმი მოელის, რომ პაციენტს მოითხოვოს საავადმყოფოში დახმარება მინიმუმ ორი შუაღამის განმავლობაში, სტაციონარული მიღება მიზანშეწონილია. სთხოვეთ ** დამსწრე ექიმს** და გამოყენების მიმოხილვის (UR) ექიმის მრჩეველს დაუყონებლივ ** მდგომარეობის კოდი 44 განხილვისთვის**, რათა გადაიყვანოთ დაკვირვების სტატუსი ოფიციალურ სტაციონარად გაწერამდე.
4. გამოიყენეთ Alexander v. Azar (CMS-4204-F) დაკვირვების აპელაციის უფლება: Medicare-ის ბენეფიციარებს, რომლებიც გადაკლასიფიცირებულნი არიან სტაციონარიდან დაკვირვებაზე (ან იმყოფებოდნენ საავადმყოფოში 3+ დღე SNF ნაწილის გარეშე) აქვთ ფედერალური ადმინისტრაციული გასაჩივრების უფლება QIO-ს მეშვეობით.
5. შეამოწმეთ Medicare Advantage-ის 3-დღიანი წესების გათავისუფლება: კერძო Medicare Advantage (ნაწილი C) გეგმების 80 პროცენტზე მეტი უარს იტყვის სტაციონარში ყოფნის 3-დღიან მოთხოვნაზე და უფლებას აძლევს პირდაპირ გადარიცხვას SNF-ის ქსელში არსებულ რეაბილიტაციაზე.

ნაადრევი გამონადენის შეჩერება კვალიფიციური საექთნო დაწესებულებიდან (SNF) ან სარეაბილიტაციო ცენტრიდან¶

კვალიფიციურ საექთნო დაწესებულებაში მე-10 დღიდან 21 დღემდე ოჯახებს ხშირად ეუბნებიან: "Medicare იხდის მხოლოდ 20 დღის განმავლობაში, ან თქვენი მშობელი ფიზიკურ თერაპიას აგრძელებს, ამიტომ დაფარვა მთავრდება 48 საათში." ორივე პრეტენზია ხშირად მცდარია ფედერალური მკურნალი კანონის მიხედვით.

მითი 1: "მკურნალი ფარავს მხოლოდ 20 დღეს რეაბილიტაციას"¶

Medicare ნაწილი A მოიცავს კვალიფიციურ საექთნო დაწესებულებაში მოვლის 100 დღემდე სარგებლის პერიოდს, სანამ პაციენტს ესაჭიროება ყოველდღიური კვალიფიციური მედდა ან გამოცდილი სარეაბილიტაციო თერაპია (PT, OT, ან მეტყველების თერაპია კვირაში მინიმუმ 5 დღე). 1-დან 20-მდე დღეებში არის $0 ასლის გადახდა, ხოლო 21-დან 100-მდე დღეებში არის ყოველდღიური ნორმატიული თანადაზღვევა (სრულად დაფარულია Medigap Plans G ან F, ან Medicaid). იმის გამო, რომ ანაზღაურება მცირდება სამი კვირის შემდეგ, დაწესებულებები ხშირად აიძულებენ ოჯახებს ადრე გასვლას, მიუხედავად მუდმივი კვალიფიციური საჭიროებებისა.

მითი 2: „ჩვენ ვათავისუფლებთ შენს მშობელს, რადგან ისინი აყრიან“ (The Jimmo v. Sebelius Settlement)¶

სარეაბილიტაციო დაწესებულებები ხშირად არასწორად წყვეტენ დაფარვას, როდესაც ინსულტის, პარკინსონის დაავადების ან დემენციის მქონე პაციენტი წყვეტს სწრაფ მიღწევებს ფეხით დისტანციაზე. ფედერალური კლასობრივი შეთანხმების მიხედვით Jimmo v. Sebelius (Medicare Benefit Policy Manual, თავი 8), Medicare SNF და Home Health დაფარვა არ არის დამოკიდებული პაციენტის გაუმჯობესების პოტენციალზე.

როგორ გაასაჩივროთ კვალიფიციური საექთნო დაწესებულების შეწყვეტა (NOMNC ფორმა CMS-10123)¶

1. მოითხოვეთ შეტყობინება Medicare-ის არა-დაფარვის შესახებ (NOMNC, ფორმა CMS-10123): SNF-მა უნდა მიაწოდოს ეს წერილობითი ფორმა მინიმუმ 2 კალენდარული დღით (48 საათი) Medicare-ის დაფარვის დასრულებამდე.
2. ** დარეკეთ BFCC-QIO-ზე დაფარვის დასრულებამდე 12:00 საათამდე:** საავადმყოფოს მიმართვისგან განსხვავებით (გაწერის დღის შუაღამისას), კვალიფიციური საექთნო დაწესებულებაში თქვენ უნდა დარეკოთ BFCC-QIO ნომერზე NOMNC ** კალენდარული დღის 12:00 საათამდე, სანამ დაფარვა დასრულდება**.
3. მოითხოვეთ დაფარვის დეტალური ახსნა (DENC, ფორმა CMS-10124): გასაჩივრების შემდეგ, დაწესებულებამ უნდა მიაწოდოს წერილობითი DENC, სადაც მითითებული იქნება შეწყვეტის ზუსტი კლინიკური და სახელმძღვანელო მიზეზები.
4. ** მოითხოვეთ მე-2 დონის ხელახალი განხილვა და ომბუდსმენის დახმარება, საჭიროების შემთხვევაში:** თუ პირველი QIO მიმართვა SNF-ში უარყოფილია, დაუყოვნებლივ მოითხოვეთ დაჩქარებული 72-საათიანი მე-2 დონის ხელახალი განხილვა კვალიფიციური დამოუკიდებელი კონტრაქტორისგან (QIC) და დაუკავშირდით თქვენი შტატის **გრძელვადიანი ზრუნვის Ombud-ის ****IPman Care Ombud-ს. თუ მოხუცთა თავშესაფარი ცდილობს რეზიდენტის გამოსახლებას ER-ში გაგზავნით და რეადმისიაზე უარის თქმით ("საავადმყოფოს გადაყრა"), მიჰყევით ჩვენს სახელმძღვანელოს მოხუცთა სახლის ძალადობა, უგულებელყოფა და უკანონო გამოსახლება.

გამონადენის საერთაშორისო დაცვა: გაერთიანებული სამეფო, კანადა, ავსტრალია და ევროკავშირი¶

საზოგადოებრივი ჯანდაცვის ყველა ძირითად სისტემას აქვს კანონიერი გარანტიები, რომლებიც კრძალავს საავადმყოფოებს დამოკიდებულ მოხუცების განთავისუფლებას დამოწმებული მოვლის გეგმის გარეშე.

გაერთიანებული სამეფო (NHS): PALS, განთავისუფლება შესაფასებლად და NHS უწყვეტი ჯანდაცვა (CHC)¶

NHS ინგლისის საავადმყოფოდან გამონადენისა და საზოგადოების მხარდაჭერის სახელმძღვანელოს და Care Act 2014, NHS ტრასტები იყენებენ ოთხ განთავისუფლების შესაფასებლად (D2A) გზას: ** გზა 0** (მარტივი გამონადენი ახალი საჭიროების გარეშე), ** გზა 1** (სახლი 2-საწოლთან დაახლოებით 2-ში). რეაბილიტაცია) და Pathway 3 (მუდმივი 24-საათიანი საექთნო მოვლა).

თუ პალატა ცდილობს გაწეროს სუსტი ხანდაზმული ბილიკზე 0 ან ბილიკ 1-ზე, სანამ მოვლის მუშაკები მოინახულებენ: 1. დაუყონებლივ დაუკავშირდით პალატის მენეჯერს (დას/დამრიცხველ ექთანს) და საავადმყოფოს პაციენტთა კონსულტაციისა და სამეკავშირეო სამსახურს (PALS). 2. წერილობით მიუთითეთ: *"ეს არის სახიფათო გამონადენი. 2014 წლის Care Act-ისა და NHS-ის გამოწერის სახელმძღვანელოს მიხედვით, ჩვენ ვითხოვთ მრავალდისციპლინურ შეფასებას Pathway 2-ის საწოლზე შუალედურ ზრუნვაზე, NHS-ის უწყვეტი ჯანდაცვის (CHC) საკონტროლო სიას გაწერამდე და მზრუნველობის შეფასების ოჯახის წევრები ვერ უზრუნველყოფენ 4-ის გადამოწმებას."

CARE-ის კანონის აღსრულება: თქვენი სახელმწიფო კანონის უფლებები, როგორც ოჯახის მომვლელი¶

აშშ-ის 44-ზე მეტმა შტატმა და ტერიტორიამ მიიღო CARE (Caregiver Advise, Record, Enable) აქტი . CARE-ის კანონის თანახმად, საავადმყოფოებმა უნდა შეასრულონ სამი მოვალეობა, სანამ პაციენტი გაწერენ კერძო სახლში: 1. ჩაწერეთ ოჯახის მომვლელი: შესთავაზეთ პაციენტს შესაძლებლობა დანიშნოს ოჯახის აღმზრდელი სქემაში. 2. ** შეატყობინეთ გაწერამდე ან გადარიცხვამდე: აცნობეთ დანიშნულ მომვლელს, როგორც კი დაიწერება გაწერის ბრძანება და გასვლამდე. 3. ** ჩაატარეთ ცოცხალი, პრაქტიკული ტრენინგი სამედიცინო ამოცანებისთვის: უზრუნველყოთ ცოცხალი დემონსტრაცია და მარტივი ინსტრუქციები სახლის სამედიცინო დავალებების შესახებ, სტერილური ჭრილობის მოვლის ჩათვლით, კანქვეშა ინექციები (როგორიცაა ინსულინი ან ენოქსაპარინი), მილით კვება, სახლის ჟანგბადის და შეწოვის აპარატები და უსაფრთხო საწოლის გადაცემის აპარატები.

როგორ გამოვიყენოთ CARE Act ნაადრევი გამონადენის შესაჩერებლად: თუ მედდა მოგცემთ შპრიცებს, კათეტერის ჩანთას ან ჭრილობის მარლას პრაქტიკული ვარჯიშის გარეშე, უარი თქვით ხელმოწერაზე. თქვით: "ჩვენი შტატის CARE კანონის თანახმად, ამ საავადმყოფომ უნდა უზრუნველყოს პირდაპირი ინსტრუქცია და დაადასტუროს, რომ ოჯახის მომვლელს ფიზიკურად შეუძლია შეასრულოს ყველა სამედიცინო და ამწევი დავალება გაწერამდე. სახლში ვერავინ შეძლებს პაციენტის უსაფრთხოდ აწევას. გთხოვთ, დაადასტუროთ, რომ CARE Act-ის წინაპირობა არ არის შესრულებული."

სიტყვა-სიტყვით ადვოკატირების სკრიპტები მაღალი წნევის საავადმყოფოს შეხვედრებისთვის¶

საავადმყოფოს შემთხვევის მენეჯერები ხანდახან აცხადებენ, რომ „მედიქერი შეწყვეტს გადახდას და დღეში 3000 დოლარის ვალი გექნებათ“ ან „თუ მშობელს საღამოს 15:00 საათამდე არ წაიყვანთ, მოხუცის მიტოვების შესახებ შეგატყობინებთ“.

იცოდეთ იურიდიული სიმართლე: უარის თქმა პაციენტის აყვანაზე ლიცენზირებული 24-საათიანი საავადმყოფოდან ან საექთნო დაწესებულებიდან, რადგან არ გაქვთ ფიზიკური ძალა, სამედიცინო მომზადება ან უსაფრთხო გარემო მათზე სახლში ზრუნვისთვის ** არ არის ხანდაზმულის მიტოვება **. საავადმყოფოს შიგნით, პაციენტი ექვემდებარება ლიცენზირებული კლინიკის ზრუნვის კანონიერ მოვალეობას. საპირისპიროდ, საწოლზე მიჯაჭვული ან მიჯაჭვული უფროსის სახლში გადაყვანა სახიფათო სახლში, სადაც ისინი დაეცემა შეიძლება გამოიწვიოს ზრდასრულთა დაცვის სერვისების (APS) უგულებელყოფის გამოძიება.

სკრიპტი 1: როდესაც გამოწერის დამგეგმავი ამბობს: "ექიმმა დაწერა გაწერის ბრძანება დღეს საღამოს 14:00 საათისთვის"¶

"ჩემი მშობელი არ არის ფუნქციონალურ ან შემეცნებით საბაზისო დონეზე და არ შეუძლია უსაფრთხოდ გადაიყვანოს ტუალეტში ან ავიდეს სახლის კიბეებზე. სახლში არავის შეუძლია ფიზიკურად მათი აწევა. ჩვენ ოფიციალურად ვაპროტესტებთ ამ გამონადენს, როგორც სახიფათო. გთხოვთ, მომაწოდოთ მნიშვნელოვანი შეტყობინება Medicare-ისგან (ფორმა CMS-10065, რომელიც გამოძახებულია ახლავე. მიმართვა და გვერდი დამსწრე ექიმს და ფიზიოთერაპიას გადაცემის უსაფრთხოების ხელახლა შესაფასებლად."

სკრიპტი 2: წერილობითი შეტყობინება პაციენტის ელექტრონულ პორტალში ჩასასვლელად (MyChart)¶

"მიმართვა: დამსწრე ექიმს, დამსწრე ექთანს და შემთხვევის მენეჯმენტს/გამოყენების მიმოხილვას. Re: [პაციენტის სახელი, DOB, ოთახი]. გთხოვთ, შეიტანოთ ეს შენიშვნა მუდმივ სამედიცინო ჩანაწერში. ჩვენი ოჯახი ოფიციალურად აცნობებს მზრუნველობის ჯგუფს, რომ შემოთავაზებული სახლიდან გაწერა [თარიღი] კლინიკურად არაუსაფრთხოა. ამ ავადმყოფობამდე იყო გონებრივი და დამოუკიდებელი, [პაციენტი] მკაფიოდ. [პაციენტის სახელი] საჭიროებს ორკაციან დახმარებას, რომ დგანან, აქვს მწვავე დაბნეულობა და არ შეუძლია მარტო მართოს მედიკამენტები ან ტუალეტის მოვლა წამოიწყო დაჩქარებული გათავისუფლების აპელაცია BFCC-QIO-თან (დადასტურება #[ნომერი])."

სკრიპტი 3: როდესაც კვალიფიციური საექთნო დაწესებულება (SNF) ამბობს: „თქვენი მშობელი ფიზიკურ თერაპიაში ჩავარდა“¶

"გთხოვთ, დაუყოვნებლივ მოგვაწოდოთ წერილობითი შეტყობინება Medicare-ის არა-დაფარვის შესახებ (NOMNC, ფორმა CMS-10123). ფედერალური Jimmo v. Sebelius-ის გადაწყვეტილებით და Medicare-ის ბენეფიტის პოლიტიკის სახელმძღვანელოს მე-8 თავის მიხედვით, Medicare ნაწილი A SNF დაფარვა არ საჭიროებს მუდმივ გაუმჯობესებას. კვალიფიციური თერაპია და ექთნები ჯერ კიდევ არის დაფარული ან ექთნები. საჭიროებს ყოველდღიურ კვალიფიციურ ფიზიოთერაპიას და საექთნო მონიტორინგს დაცემისა და კონტრაქტურების თავიდან ასაცილებლად და ჩვენ ვაგზავნით დაჩქარებულ საჩივარს BFCC-QIO-ში ხვალ შუადღამდე."

რა უნდა გააკეთოთ მანამ, სანამ არ მიიღებთ მოქმედ გამონადენს¶

მას შემდეგ, რაც პაციენტი სამედიცინო თვალსაზრისით სტაბილურია ან უსაფრთხო სარეაბილიტაციო ტრანსფერი ან სახლში მოვლის გეგმა დასრულდება, გამგზავრებამდე შეასრულეთ ეს ხუთპუნქტიანი უსაფრთხო გასვლის აუდიტი:

• 1. მედიკამენტების სტრიქონ-სტრიქ შეჯერება ("ყავისფერი ჩანთის აუდიტი"): დაჯექით გაწერილ ექთანთან ან ფარმაცევტთან და გადახედეთ სახლის ყველა მედიკამენტს ყოველ ახალ საავადმყოფოს რეცეპტთან ერთად, დაადასტურეთ წერილობით: გააგრძელეთ იმავე დოზით, ** შეცვალეთ დოზა**, ** სამუდამოდ შეწყვიტე ახალი წამალი** ან **თტარი.
• 2. "წამლები ხელთ" გამგზავრებამდე: სთხოვეთ საავადმყოფოს შიდა ამბულატორიულ აფთიაქს ("Meds-to-Beds" პროგრამა) შეავსოს და მიაწოდოს ყველა ახალი რეცეპტი საწოლის წინ გამგზავრებამდე, რათა გადაამოწმოთ სადაზღვევო წინასწარი ავტორიზაცია და გადაიხადოთ ადგილზე.
• 3. გამძლე სამედიცინო აღჭურვილობა (DME) ფიზიკურად სახლის შიგნით: შეამოწმეთ, რომ ნებისმიერი შეკვეთილი ფეხით მოსიარულე, საწოლის გვერდითი კომოდი, საშხაპე სკამი, საავადმყოფოს საწოლი, ჰოიერის ლიფტი ან ჟანგბადის კონცენტრატორი უკვე არის სახლში გასვლამდე. ჟანგბადზე დამოკიდებული პაციენტებისთვის, მიმოხილვა დენის გათიშვის მომზადება ჟანგბადის კონცენტრატორებისთვის, ვენტილატორებისთვის და CPAP-ისთვის.
• 4. დაწერილი სახლის ჯანდაცვის სააგენტოს სახელი, ტელეფონის ნომერი და პირველი ვიზიტის თარიღი: მიიღეთ მიმღები სახლის ჯანდაცვის სააგენტოს ზუსტი სახელი, მათი 24-საათიანი ტელეფონის ნომერი და დადასტურება, რომ ექთნის მოვლის დაწყების (SOC) ვიზიტი დაგეგმილია 24-დან 48 საათამდე.
• 5. წითელი დროშის გამოძახების ნომერი და 7-დღიანი შემდგომი დანიშვნა: მიიღეთ 24-საათიანი კლინიკური გამოხმაურების ნომერი გამომწერი გუნდისთვის, დაბეჭდილი გამოწერის რეზიუმე და შემდგომი ვიზიტი დაგეგმილი 5-დან 7 დღის განმავლობაში. თუ თქვენი საყვარელი ადამიანი სახლში დაეცა, მიჰყევით ჩვენს სახელმძღვანელოს მოხუცები დაცემის აღდგენა, როდესაც ვერ ახერხებენ დგომას.

ხშირად დასმული კითხვები¶

შეუძლია თუ არა საავადმყოფოს პოლიციას გამოძახება ან ხანდაზმულის მიტოვებაში დამაბრალონ, თუ უარს ვიტყვი სახლში მისვლაზე მშობლის აყვანაზე?¶

არა, უარის თქმა სამედიცინოდ არასტაბილური ან ფუნქციურად უმოძრაო პაციენტის ფიზიკურ მეურვეობაზე ლიცენზირებული 24-საათიანი საავადმყოფოდან ან კვალიფიციური საექთნო დაწესებულებიდან, რადგან თქვენ არ შეგიძლიათ უსაფრთხოდ იზრუნოთ მასზე სახლში, არ წარმოადგენს კრიმინალური ხანდაზმულის მიტოვებას. საავადმყოფოს შიგნით, პაციენტი იმყოფება დაცულ სამედიცინო გარემოში, ლიცენზირებული კლინიკების ზრუნვის კანონიერი მოვალეობის ქვეშ, ხოლო დამოკიდებული უფროსის სახლში სახიფათო გარემოში გადაყვანა დახმარების აწევის გარეშე იწვევს მათ მძიმე დაზიანებას. შეინარჩუნეთ სიმშვიდე, წერილობით განაცხადეთ, რომ აქტიურად ხართ ჩართული მათი მოვლის დაგეგმვაში და აუხსენით, რომ თქვენ სარგებლობთ კანონით განსაზღვრულ უფლებაზე გაასაჩივროთ არაუსაფრთხო გამონადენი, სანამ არ მოხდება უსაფრთხო რეაბილიტაცია ან სახლში მოვლა.

რა მოხდება, თუ გამოტოვებ შუაღამის ვადას საავადმყოფოდან გაწერის დღეს, რომ გამოვიძახო Medicare QIO?¶

თუ გამოტოვებთ შუაღამის ვადას გაწერის დაგეგმილ დღეს (ან შუადღის 12:00 საათზე, კვალიფიციურ საექთნო დაწესებულებაში), მაგრამ პაციენტი ფიზიკურად მაინც იმყოფება დაწესებულებაში, დაუყონებლივ დაურეკეთ BFCC-QIO-ს. Medicare-ის ფედერალური რეგულაციების თანახმად, QIO მაინც მიიღებს დაგვიანებულ აპელაციას სტაციონარულიდან და ჩაატარებს დამოუკიდებელ სამედიცინო შემოწმებას 2 კალენდარული დღის განმავლობაში, თუმცა თქვენ დაკარგავთ ფინანსური პასუხისმგებლობის ავტომატურ დაცვას იმ დღეების განმავლობაში, სანამ დაგვიანებული განხილვა ელოდება, თუ QIO არ არეგულირებს თქვენს სასარგებლოდ.

აქვს თუ არა ჩემს მშობელს Medicare-ის გათავისუფლების გასაჩივრების უფლება, თუ მათ აქვთ პირადი Medicare Advantage გეგმა Original Medicare-ის ნაცვლად?¶

დიახ, ყველა ბენეფიციარს, რომელიც ჩაწერილია კერძო Medicare Advantage-ის (ნაწილი C) გეგმაში, აქვს ზუსტად იგივე ფედერალური კანონიერი უფლება, მიიღოს მნიშვნელოვანი შეტყობინება Medicare-ისგან (საავადმყოფოში) ან შეტყობინება Medicare-ის არა-დაფარვის შესახებ (კვალიფიციურ საექთნო დაწესებულებაში) და მიმართოს დაუყოვნებლივ, დამოუკიდებელ რეგიონალურ BFCAC-ს. ლივანტა). BFCC-QIO-სთან შეტანა იწვევს გამონადენის იგივე ავტომატურ გაჩერებას, სანამ დამოუკიდებელი QIO ექიმები განიხილავენ სამედიცინო ჩანაწერს.

როგორ მივიღო საავადმყოფოდან, რომ ჩემი მშობელი „ამბულატორიული დაკვირვების“ სტატუსიდან „სტაციონარული“ სტატუსზე შეცვალოს მათ წასვლამდე?¶

Ask to speak directly with the Attending Physician and the Hospital Utilization Review (UR) Physician Advisor while your parent is still in the hospital bed. Point out that your parent has crossed or is expected to cross two midnights requiring hospital-level care under the CMS Two-Midnight Rule, and request a formal Condition Code 44 review to convert their status from Outpatient Observation to formal Inpatient prior to discharge, or check whether their Medicare Advantage plan waives the 3-day inpatient rule for Skilled Nursing Facility rehab.

წყაროები შემოწმდა¶

• Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, United States): Medicare Claims Processing Manual, Chapter 30: Financial Liability Protections, Hospital Discharge Appeal Notices (Form CMS-10065), and Skilled Nursing Facility Fast-Track Appeals (NOMNC Form CMS-10123).
• Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, United States): Jimmo v. Sebelius Settlement Agreement Fact Sheet and Medicare Benefit Policy Manual Chapter 8 (Maintenance Coverage Standard).
• Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, United States): Medicare Appeals of Hospital Reclassifications from Inpatient to Outpatient Observation Status (CMS-4204-F / Alexander v. Azar).
• Department of Health and Social Care and NHS England (United Kingdom): Hospital Discharge and Community Support Guidance (Discharge to Assess Pathways 0 to 3 and Care Act 2014 Statutory Duties).
• AARP Public Policy Institute (United States): The CARE (Caregiver Advise, Record, Enable) Act Statutory Implementation Standards.

დაკავშირებული გიდები¶

• საავადმყოფოს დელირიუმი, უეცარი დაბნეულობა და უფროსი ადვოკატირება
• Nursing home abuse, neglect, and illegal eviction
• ხანდაზმული დაცემის აღდგენა, როდესაც ვერ ახერხებენ დგომას
• Power outage for oxygen concentrators, ventilators, and CPAP
• გლობალური საგანგებო ნომრები