ღვიძლის უკმარისობის დაბნეულობა (ღვიძლის ენცეფალოპათია) და ვარიკოზული სისხლდენა¶

პაციენტები, რომლებიც ცხოვრობენ ღვიძლის ქრონიკული დაავადებით, ციროზით ან ღვიძლის მწვავე უკმარისობით, ემუქრებათ სამი სიცოცხლისათვის საშიში დეკომპენსაციის გადაუდებელ შემთხვევას, რომლებიც შეიძლება აღმოიფხვრას სახლში გაფრთხილების გარეშე: გასტროეზოფაგური ვარიკოზული ვენების რღვევა (მასიური ზემო კუჭ-ნაწლავის სისხლდენა, სადაც გაფუჭებული ვენები ** საყლაპავის ქვედა ნაწილის გახსნა**აფაგოპათიის მწვავე გახსნა), ნეიროფსიქიატრიული დაბნეულობა, პიროვნების ცვლილება, ხელის კანკალი და კომა გამოწვეული ამიაკისა და ნაწლავის ნეიროტოქსინების მიერ ნაწიბუროვანი ღვიძლის გვერდის ავლით და თავის ტვინის შეშუპებით) და სპონტანური ბაქტერიული პერიტონიტი (SBP) (სწრაფი, სიცოცხლისთვის საშიში ბაქტერიული ინფექცია მუცლის ღრუსში).

კრიზისში მყოფი ღვიძლის პაციენტის მოვლისას თქვენი უშუალო პასუხისმგებლობაა სასწრაფო სამედიცინო დახმარების გამოძახება, სასუნთქი გზების დაცვა ღებინების ან ძილიანი პაციენტის გვერდზე გადახვევით აღდგენის მდგომარეობაში (რადგან ასპირირებულ სისხლში დახრჩობა არის უეცარი სიკვდილის მთავარი მიზეზი ვარიკოზული გასკდომის დროს), მკაცრი NPO (სისხლდენის არარსებობის შემთხვევაში) მითითება "ხელის კანკალი" (ასტერიქსისი) ღვიძლის ადრეული ენცეფალოპათიის გამოსავლენად და მკაცრად მოერიდეთ საძილე აბების, სედატიური საშუალებების, იბუპროფენის/არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების ან აცეტამინოფენის ჭარბი მიღებას.

გააკეთე ეს ახლა¶

1. ** დაუყონებლივ დაურეკეთ სასწრაფო სამედიცინო დახმარებას:** დარეკეთ ადგილობრივ გადაუდებელ ნომერზე (911 შეერთებულ შტატებში და კანადაში, 112 ევროკავშირში, 999 გაერთიანებულ სამეფოში, 000 ავსტრალიაში) ან შეამოწმეთ ჩვენი დირექტორია გადაუდებელი ნომრები. მკაფიოდ მიუთითეთ, რომ პაციენტს აქვს ციროზი ან ღვიძლის დაავადება და აქვს სისხლით ღებინება, გამოდის შავი ფისოვანი განავალი, მოქმედებს დაბნეულად/აუღელვებლად, ან აქვს ცხელება მუცლის ტკივილით.
2. სისხლის ღებინების ან ძილიანობის შემთხვევაში, დაუყოვნებლივ მოათავსეთ გვერდით დაწოლილ აღდგენის პოზაში: არასოდეს დაუშვათ პაციენტი, რომელსაც აქვს სისხლიანი ღებინება ან ღვიძლის ენცეფალოპათიის გამო ძილიანობა, დაწოლილი იყოს ზურგზე. გააბრტყელეთ ისინი მარცხენა მხარეს ნიკაპით ოდნავ ქვემოთ დახრილი იატაკისკენ ისე, რომ ჟონავს სისხლი, მუქი "ყავის დაფქული" ღებინება ან ნერწყვი პირდაპირ პირიდან გამოდის, ვიდრე ფილტვებს ახშობს.
3. შეასრულეთ მკაცრი NPO (არაფერი პირის ღრუს საშუალებით) სისხლდენის ან ძლიერი ძილიანობის დროს: არ მისცეთ წყალი, რძე, საკვები ან პერორალური აბები, თუ პაციენტს აქვს სისხლიანი ღებინება, გამოდის შავი ფისოვანი განავალი ან ძალიან ძილიანობაა იმისათვის, რომ ჯდომა და ნათლად ისაუბროს. საავადმყოფოს გასტროენტეროლოგებს დასჭირდებათ ცარიელი კუჭი, რათა ჩაატარონ გადაუდებელი ენდოსკოპიური ვარიკოზული ზოლები ჩამოსვლიდან რამდენიმე საათში.
4. შეამოწმეთ „ხელის კანკალი“ (ასტერიქსისი), თუ პაციენტი დაბნეულია ან გაღიზიანებულია: სთხოვეთ გამოფხიზლებულ პაციენტს გაშალოს ორივე ხელი პირდაპირ წინ, მოხაროს მაჯები უკან („როგორც საგზაო ოფიცერი აჩერებს მოძრაობას“) და გაშალოს თითები ფართოდ 15-30 წამის განმავლობაში. თუ მათი ხელები და მაჯები უნებურად წინ ეშვება და ჩიტის ფრთების მსგავსი რიტმული მოძრაობით უკან იხევს, ისინი ** ღვიძლის მწვავე ენცეფალოპათიაში** არიან.
5. არასოდეს მისცეთ საძილე აბები, შფოთვის დამამშვიდებელი საშუალებები, ოპიოიდები ან არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო ტკივილგამაყუჩებლები: არასოდეს მისცეთ მოუსვენარ, უძილობას ან ღვიძლში აღგზნებულ პაციენტს ბენზოდიაზეპინები (ლორაზეპამი, ალპრაზოლამი, დიაზეპამი), ძილის დამხმარე საშუალებები (ზოლპიდემი, დიფენჰიდრამინი, ტკივილგამაყუჩებლები, ოპიოიდები). ნაპროქსენი, ასპირინი). სედატიური საშუალებები ღვიძლის ენცეფალოპათიის მქონე პაციენტს პირდაპირ უგუნურ კომაში აყენებს, ხოლო არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები იწვევს ფატალურ ვარიკოზულ სისხლდენას და თირკმელების დაუყოვნებელ გამორთვას (ჰეპატორენალური სინდრომი).
6. Keep the patient warm and gather all liver medications: Cover the patient with warm dry blankets to prevent hypothermia (which further paralyzes blood clotting in cirrhosis), and collect their bottles of lactulose, rifaximin, beta-blockers (propranolol, nadolol, carvedilol), and diuretics (spironolactone, ფუროსემიდი) პარამედიკებისთვის.

flowchart TD
    Start["ციროზით ან ღვიძლის დაავადების მქონე პაციენტი სახლში უარესდება"] --> Triage{"1. მწვავე დეკომპენსაციის გადაუდებელი სიტუაციის იდენტიფიცირება"}
    Triage -->|Vomiting Bright Red Blood, Clots, Coffee Grounds, or Passing Black Tarry Stools| Varices["გახეხილი საყლაპავის ვარიკოზები: დარეკეთ 911/112/999 დაუყოვნებლივ, მაღალი სიკვდილიანობის სისხლდენა"]
    Triage -->|New Confusion, Reversed Sleep-Wake Cycle, Irritability, Slurred Speech, or Flapping Hands| HE["ღვიძლის ენცეფალოპათია: დარეკეთ 911/112/999 ან ჰეპატოლოგთან, შეამოწმეთ ფარული ტრიგერი (სისხლდენა, ინფექცია, ყაბზობა)"]
    Triage -->|Swollen Ascites Belly With New Fever, Chills, Belly Tenderness, or Low Blood Pressure| SBP["სპონტანური ბაქტერიული პერიტონიტი (SBP) / სეფსისი: დარეკეთ 911/112/999 დაუყოვნებლივ IV ანტიბიოტიკებისთვის"]
    Varices --> Airway["2. გადაატრიალეთ პაციენტი გვერდით (აღდგენის პოზიციაზე) მაშინვე, რათა სისხლი ამოვიდეს პირიდან, არასოდეს დატოვოთ ზურგზე."]
    Airway --> NPO["3. მკაცრად შეინახეთ NPO (არაფერი პირით), გაათბეთ საბნებით, მოემზადეთ გადაუდებელი ენდოსკოპისთვის"]
    HE --> CheckAwake{"4. დაბნეული პაციენტი სრულად იღვიძებს და შეუძლია უსაფრთხოდ ყლაპვა?"}
    CheckAwake -->|No: Drowsy, Stuporous, or Slurring| Airway
    CheckAwake -->|Yes: Alert Grade 1 or 2 Encephalopathy| Lactulose["დაიცავით ექიმის ავადმყოფობის დღის ლაქტულოზას გეგმა, თუ დანიშნულია, არასოდეს მისცეთ სედატიური საშუალებები ან საძილე აბები, გადაიტანეთ საავადმყოფოში"]
    SBP --> NPO

გასტროეზოფაგური ვარიკოზული გასკდომა: რატომ იწვევს ციროზი კატასტროფულ სისხლდენას¶

ჯანსაღ სხეულში, საკვები ნივთიერებებით მდიდარი სისხლი, რომელიც კუჭიდან, ნაწლავებიდან, პანკრეასიდან და ელენთადან გამოედინება, მიედინება დიდი მთავარი ჭურჭლის მეშვეობით, რომელსაც ეწოდება პორტალური ვენა რბილ, ღრუბლიან ღვიძლში, რომელიც უნდა გაიფილტროს გულში დაბრუნებამდე. როდესაც ღვიძლის ქრონიკული დაავადება (ალკოჰოლიდან, ვირუსული B ან C ჰეპატიტით, მეტაბოლური დისფუნქციით ასოცირებული სტეატოჰეპატიტი / MASH, ან აუტოიმუნური დაავადება) ცვლის ღვიძლის რბილ ქსოვილს მყარი, ბოჭკოვანი ნაწიბუროვანი ქსოვილით (ციროზი), სისხლი ვეღარ მიედინება ადვილად ღვიძლში.

პორტალურ ვენაში წნევა ძლიერდება, როგორც მანქანები დაბლოკილი მაგისტრალის გვირაბის მიღმა, მდგომარეობას, რომელსაც პორტულ ჰიპერტენზიას უწოდებენ. სასოწარკვეთილი, რომ იპოვონ შემოვლითი გზა გულისკენ, პორტალური სისხლის წნევის ქვეშ მყოფი ძალები ხსნის პაწაწინა, მყიფე, თხელკედლიან ვენებს, რომლებიც აფარებენ საყლაპავ მილსადენს და კუჭის ზედა ნაწილს. თვეების განმავლობაში, ეს დელიკატური ვენები გადაიქცევა დაგრეხილ, მაღალი წნევის თოკებად, რომელსაც ეწოდება საყლაპავისა და კუჭის ვარიკოზები.

ორი მიზეზის გამო, რომ ვარიკოზული სისხლდენა ბევრად უფრო სასიკვდილოა, ვიდრე ჩვეულებრივი კუჭის სისხლდენა¶

1. მაღალი პორტალური ვენური წნევა: მცირე პეპტიური წყლულისგან განსხვავებით, საყლაპავის ვარიქსი იმყოფება უწყვეტი მაღალი ჰიდროსტატიკური წნევის ქვეშ; როდესაც მისი თხელი კედელი იშლება, სისხლი ჩაედინება საყლაპავში და კუჭში 100-დან 500 მილილიტრამდე წუთში.
2. კოაგულოპათია და ღვიძლის უკმარისობის თრომბოციტოპენია: ჯანსაღი ღვიძლი აწარმოებს სხეულის სისხლის შედედების ცილებს (პროთრომბინი, ფიბრინოგენი, ფაქტორები V, VII, IX, X), ხოლო პორტალურ ჰიპერტენზიაში გადიდებული ელენთა აკავებს და ანადგურებს სისხლს თრომბოციტებს. შესაბამისად, ციროზულ პაციენტში ვარიქსის აფეთქებისას, სისხლს აკლია როგორც თრომბოციტები, ასევე შედედების ფაქტორები, რომლებიც საჭიროა ხვრელის დამოუკიდებლად ჩასართავად.

გატეხილი ვარიკოზული ჯირკვლის გამაფრთხილებელი ნიშნები (სისხლის ღებინებამდეც კი)¶

პაციენტს ყოველთვის არ აქვს ღებინება მკვეთრი წითელი სისხლი მაშინვე, როდესაც ვარიქსი იწყებს კუჭში გაჟონვას:

• ჰემატემეზი (სისხლის ღებინება): უმტკივნეულო, დიდი მოცულობის ღებინება ნათელი წითელი თხევადი სისხლი, მუქი წითელი ყავისფერი სისხლის შედედება ქლიავის ზომის, ან მუქი ყავისფერი მარცვლოვანი მასალა, რომელიც ჰგავს სველ ყავის ნალექს (კუჭ-ნაწლავის სისხლდენა).
• ** მელენა (შავი, ფისოვანი, უსიამოვნო განავალი):** სისხლი, რომელიც გროვდება კუჭში და გადის ნაწლავებში, კუჭის მჟავით და ნაწლავის ბაქტერიებით შეიწოვება ** შავი, წებოვანი, მბზინავი განავალი, რომელიც ჰგავს გზის ტარს** და აქვს უტყუარი, მკვეთრი მეტალის სუნი. ციროზით დაავადებულ პაციენტში შავი ფისოვანი განავლის გამოყოფა არის აქტიური ზედა კუჭ-ნაწლავის სისხლდენა, რომელიც ხშირად უეცარი დაბნეულობის ან ღებინების ერთადერთი მიზეზია მაშინაც კი, როცა არ არის ღებინება.
• ჰემატოქეზია (სწორი ნაწლავიდან ყავისფერი ან კაშკაშა წითელი სისხლი): თუ ვარიკოზული სისხლდენა უჩვეულოდ სწრაფია (1000 მილილიტრზე მეტი), სისხლი მთელ ნაწლავურ ტრაქტში ისე სწრაფად მოძრაობს, რომ სწორი ნაწლავიდან გამოდის მუქ წითელი ან მოწითალო, რასაც თან ახლავს ძლიერი თავბრუსხვევა და შოკი.
• ** უმტკივნეულო უეცარი გაბრუება (სინკოპე) და ცივი ოფლი:** ვინაიდან კუჭის სისხლით სავსე ძლიერ კათარტიკას ასრულებს, ბევრი პაციენტი მოულოდნელად გრძნობს ტუალეტით სარგებლობის გადაუდებელ აუცილებლობას, სააბაზანოში შესვლას და აბაზანის იატაკზე უგონო მდგომარეობაში ჩავარდნას, სანამ ვინმე მიხვდება, რომ შინაგანი სისხლდენა აქვს.

ნაბიჯ-ნაბიჯ პირველადი დახმარება აქტიური ვარიკოზული ჰემორაგიისთვის¶

1. ** სასწრაფოდ გამოიძახეთ სასწრაფო სამედიცინო დახმარება და გახსენით შესასვლელი კარი: ** ყოველი წუთი მნიშვნელოვანია; საავადმყოფოს გადარჩენა დამოკიდებულია ინტრავენური ვაზოაქტიური პრეპარატების მიღებაზე (ოქტრეოტიდი ან ტერლიპრესინი პორტალური ვენის წნევის დასაწევად), ინტრავენური პროფილაქტიკური ანტიბიოტიკები (ცეფტრიაქსონი), ფრთხილი სისხლის გადასხმა და ** გადაუდებელი ენდოსკოპიური ვარიკოზული ზოლების ლიგირება** 12 საათის განმავლობაში.
2. ** დაიცავით სასუნთქი გზები მარცხენა გვერდითი აღდგენის პოზიციაში:**
3. გადაახვიეთ პაციენტი მარცხნივ იატაკზე ან საწოლზე.
4. მათი სახე ოდნავ ქვევით დახრილი აუზზე ან პირსახოცზე, ასე რომ სისხლი და თრომბები პირდაპირ ლოყის ქვედა მხრიდან გადმოიღვრება.
5. გამოიყენეთ ხელთათმანიანი თითი, რომელიც გახვეულია ქსოვილში, რათა ამოიღოთ დიდი, ჟელესმაგვარი სისხლის კოლტები პირის წინა მხრიდან, თუ ისინი ღრიალებენ. არასდროს მოათავსოთ პირღებინების მქონე პაციენტს ზურგზე და არასოდეს დაამაგროთ ვერ იჯდა, თუ ისინი თავბრუსხვევას ან სისუსტეს განიცდიან, რადგან თავდაყირა ჯდომა იწვევს ცერებრალური ჰიპოპერფუზიას და უეცარ სინკოპეს ასპირაციასთან.
6. ** შეინახეთ პაციენტი თბილად მშრალი საბნებით:** შემოახვიეთ ტანი და ფეხები თბილ საბნებში. ჰიპოთერმია 36,0 გრადუს ცელსიუსზე (96,8 გრადუსი ფარენჰეიტი) ააქტიურებს პაციენტს დარჩენილი რამდენიმე ფერმენტის და თრომბოციტების დეაქტივაციას.
7. არასოდეს მისცეთ წყალი, ყინულის ჩიპები, ანტაციდები ან არტერიული წნევის აბები პირით: მაშინაც კი, თუ პაციენტი სთხოვს წყალს, რათა პირიდან სისხლის გემო ამოიღოს, ტუჩები მხოლოდ ნესტიანი ქსოვილით მოიწმინდეთ. წყლის მიცემა ავსებს კუჭს სითხით, რომელიც ფარავს გასტროენტეროლოგის ენდოსკოპიური კამერას და იწვევს განმეორებით ღებინებას და ასპირაციას.

ღვიძლის ენცეფალოპათია (HE): რატომ იწვევს ღვიძლის უკმარისობა დაბნეულობას და კომას¶

ჯანმრთელობის მხრივ, მსხვილი ნაწლავის შიგნით მცხოვრები ბაქტერიები ანადგურებენ დიეტურ პროტეინს და წარმოქმნიან ტოქსიკურ აზოტის ნარჩენ პროდუქტებს, პირველ რიგში ამიაკს (\(NH_3\)), მერკაპტანებთან, მოკლე ჯაჭვის ცხიმოვან მჟავებთან და მანგანუმთან ერთად. ჩვეულებრივ, კარიბჭის ვენის სისხლი მთელ ამიაკას პირდაპირ ღვიძლში ატარებს, სადაც ღვიძლის ჯანსაღი უჯრედები (ჰეპატოციტები) შარდოვანას ციკლის მეშვეობით გარდაქმნის ტოქსიკურ ამიაკს უვნებელ შარდოვანად, რათა თირკმელებმა შეძლონ მისი გამორეცხვა შარდში.

**ციროზის ან ღვიძლის მწვავე უკმარისობისას ორი რამ არასწორედ ხდება: ღვიძლის ნაწიბუროვანი უჯრედები კარგავენ ამიაკის გაწმენდის უნარს 80 პროცენტამდე და პორტალური ჰიპერტენზია აიძულებს ნაწლავის სისხლს მთლიანად გვერდის ავლით ღვიძლი შემოვლითი შუნტით (ან ქირურგიულად განთავსებული TIPS სტენტი: ტრანსჯუჯულარული ინტრაჰეპატური პორტოსი). გაუფილტრავი ამიაკი პირდაპირ მიედინება სისტემურ არტერიებში და კვეთს ჰემატოენცეფალურ ბარიერს. თავის ტვინში, ტვინის დამხმარე უჯრედები, სახელწოდებით ასტროციტები ცდილობენ ამიაკის დეტოქსიკაციას გლუტამატის გლუტამინად გარდაქმნით. გლუტამინი მოქმედებს როგორც ოსმოსური ღრუბელი ასტროციტების შიგნით, ატარებს წყალს ტვინის უჯრედებში და იწვევს ცერებრალური შეშუპების დიფუზურ შეშუპებას (ტვინის შეშუპებას) და მძიმე ნეიროქიმიურ ინჰიბირებას (ღვიძლის ენცეფალოპათია).

West Haven შეფასების სკალა: ღვიძლის ენცეფალოპათიის ამოცნობა 1-დან მე-4 ხარისხამდე¶

ღვიძლის პაციენტთან მცხოვრები ოჯახის წევრები ყოველთვის პირველები ამჩნევენ 1 ან 2 ხარისხის ღვიძლის ენცეფალოპათიას, დიდი ხნით ადრე, ვიდრე უცხო ადამიანი შეამჩნევს რაიმე ცუდს. გამოიყენეთ საერთაშორისო West Haven-ის კრიტერიუმები, რათა თვალყური ადევნოთ და შეატყობინოთ პაციენტის ზუსტი სტადიას:

როგორ ჩავატაროთ საწოლთან "ასტერიქსისის" (Flapping Tremor) ტესტი¶

ასტერიქსისი რეალურად არ არის კუნთების შეკუმშვის ტრემორი; ნეიროფიზიოლოგიურად, ეს არის უარყოფითი მიოკლონუსი, ხანმოკლე, უეცარი 50-დან 200 მილიწამამდე ელექტრული პაუზა (გამორთვა) საავტომობილო ქერქის ცენტრებში, რომლებიც ინარჩუნებენ პოზას გრავიტაციის საწინააღმდეგოდ, გამოწვეული ამიაკის მოწამვლით.

1. მიეცით პაციენტი დაჯდეს ვერტიკალურად საწოლში ან სავარძელში (ან დაწექი წამოწოლილი) და გაშალეთ ორივე ხელი პირდაპირ მკერდის წინ, სწორი იდაყვებით.
2. ასწავლეთ მათ ** ორივე მაჯა მკვეთრად მოხარონ უკან** (დორსიფლექსია, ხელისგულები წინ, თითქოს უხილავ კედელს უბიძგებენ) და ** თითები ფართოდ გაშალონ**.
3. უთხარით მათ ** დახუჭონ თვალები** და შეინარჩუნონ ზუსტად ეს პოზა 30 წამის განმავლობაში.
4. როგორ გამოიყურება დადებითი ტესტი: 5-დან 15 წამის შეყოვნების შემდეგ, თითები და მაჯა მოულოდნელად ეშვება წინ რამდენიმე სანტიმეტრით, რადგან კუნთების ტონუსი ქრება წამის მეასედში, შემდეგ დაუყოვნებლივ აწიეთ უკან ზევით, როგორც კი პაციენტი იჭერს მას, იმეორებს რიტმულად, როგორც ფრინველი ფრთებს აფრიალებს (***ლი).
5. ალტერნატიული ტესტი სუსტი პაციენტებისთვის: თუ პაციენტი ზედმეტად სუსტია იმისთვის, რომ ორივე ხელი ჰაერში აიტანოს, ნება მიეცით წინამხრები დაისვენოს მატრასზე და უბრალოდ აწიეთ ხელები მაჯაზე ზევით 20 წამის განმავლობაში, ან სთხოვეთ მათ სტაბილურად მოიჭირონ თქვენი ორი თითი („რძლის მომხრე“).

6 ფარული გამომწვევი მიზეზი, რომლებიც აჩქარებენ ღვიძლის ენცეფალოპათიას¶

ღვიძლის ენცეფალოპათია თითქმის არასოდეს ვლინდება ჰაერიდან ადრე სტაბილურად ციროზით დაავადებულ პაციენტში; ** საავადმყოფოში მიყვანების 80 პროცენტზე მეტში** სპეციფიურმა მწვავე სამედიცინო შეურაცხყოფამ გამოიწვია ამიაკის მატება. სასწრაფო დახმარების ექიმები დაუყოვნებლივ ეძებენ ამ ექვს კლასიკურ ნალექს (და მომვლელებმა უნდა უთხრეს პარამედიკოსებს, რომელი მათგანი მოხდა ბოლო 72 საათის განმავლობაში):

1. ** ჩუმი კუჭ-ნაწლავის სისხლდენა (სისხლის მასიური "ცილოვანი კვება"):** სისხლი სავსეა ჰემოგლობინის პროტეინებით (100 მილილიტრი სისხლი შეიცავს დაახლოებით 15-დან 20 გრამ სუფთა ცილას). როდესაც ვარიკოზული ან კუჭის წყლული ჩუმად სისხლდენს საჭმლის მომნელებელ ტრაქტში, ნაწლავის ბაქტერიები იკვებება მონელებული სისხლის ცილებით და გარდაქმნის მას ამიაკის მასიურ ტალღად. ყოველთვის შეამოწმეთ ტუალეტი ან ჰკითხეთ შავი ფერის განავალს (მელენა), როცა ღვიძლის პაციენტს აწუხებს.
2. ინფექცია (განსაკუთრებით სპონტანური ბაქტერიული პერიტონიტი, UTI ან პნევმონია): სისტემური ანთება და ბაქტერიული ტოქსინები აქცევს ჰემატოენცეფალურ ბარიერს და ხუთჯერ ამრავლებს ამიაკის ნეიროტოქსიკურობას.
3. ** ყაბზობა და ლაქტულოზას გამოტოვებული დოზები:** თუ განავალი მსხვილი ნაწლავის შიგნით ზის 24-48 საათის განმავლობაში იმის ნაცვლად, რომ გამოირეცხოს დღეში 2-დან 3-ჯერ, მსხვილი ნაწლავის ბაქტერიები წარმოქმნიან და შთანთქავენ ბევრად მეტ ამიაკს.
4. დეჰიდრატაცია, ჭარბი დიურეზი, ღებინება ან დიარეა (ელექტროლიტური და თირკმელების კრიზისი): დადგენილი წყლის აბების (ფუროსემიდი და სპირონოლაქტონი) ძალიან მაღალი დოზის მიღება, სიცხეში ოფლიანობა, ან კუჭის ბუშტის არსებობა იწვევს მწვავე მწვავე დაზიანებას, თირკმელების დაბალ ჰიპოკალიემიას. ალკალოზი**. სისხლში დაბალი კალიუმი პირდაპირ ასტიმულირებს თირკმელებს დამატებითი ამიაკის წარმოებისთვის, ხოლო ალკალოზი გარდაქმნის ამონიუმის იონებს (\(NH_4+\), რომელიც ტვინში ვერ გადადის) დაუმუხტავ ამიაკის გაზად (\(NH_3\), რომელიც გადადის პირდაპირ ტვინში).
5. ცენტრალური ნერვული სისტემის დამთრგუნველი მედიკამენტები: ბენზოდიაზეპინის (ლორაზეპამი, დიაზეპამი, კლონაზეპამი), საძილე აბების (ზოლპიდემი), დამამშვიდებელი ანტიჰისტამინის (დიფენჰიდრამინი, ჰიდროქსიზინი) ან ოპიოიდური ტკივილგამაყუჩებლის (ოქსიკოდონი, მორფოდოლი) ერთჯერადი მიღებაც კი.
6. მწვავე პორტალური ვენის თრომბოზი ან ახალი TIPS შუნტი: ახალი სისხლის შედედება, რომელიც ბლოკავს კარიბჭის ვენას ან ახლახან განთავსებული ღვიძლის შუნტი.

ლაქტულოზასა და რიფაქსიმინის გაგება (და როდის არ უნდა მისცეთ პერორალური ლაქტულოზა)¶

პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ ციროზი და ადრეული ღვიძლის ენცეფალოპათია, რეგულარულად უნიშნავენ ორ დღეში შემანარჩუნებელ მედიკამენტს ნაწლავებიდან ამიაკის გასასუფთავებლად:

• ლაქტულოზა (ან ლაქტიტოლი): სქელი, ტკბილი, შეუწოვი სინთეტიკური შაქრის სიროფი. როდესაც ლაქტულოზა აღწევს მსხვილ ნაწლავში, ნაწლავის სასარგებლო ბაქტერიები დუღენ მას რძემჟავასა და ძმარმჟავად. ამ მჟავიანობის შედეგად მცირდება pH მსხვილი ნაწლავის შიგნით, რაც ქიმიურად აკავებს დიფუზიურ ამიაკს (\(NH_3\)) წყალბადის იონის დამატებით, რათა გადააქციოს იგი დამუხტულ ამონიუმად (\(NH_4+\)). იმის გამო, რომ დამუხტული ამონიუმი ნაწლავის კედელში არ შედის სისხლძარღვში, ის რჩება განავლის შიგნით და გამოიდევნება სხეულიდან ლაქტულოზის ოსმოსური საფაღარათო მოქმედებით. ექიმები ტიტრირებენ ლაქტულოზას დღიურ დოზებს ისე, რომ პაციენტმა გაიაროს 2-დან 3-მდე რბილი ნაწლავის მოძრაობა ყოველ დღე.
• რიფაქსიმინი: შეუწოვი ორალური ანტიბიოტიკი, რომელიც მკაცრად რჩება ნაწლავებში და ამცირებს ამიაკის გამომწვევი ნაწლავის ბაქტერიების პოპულაციას.

კრიტიკული უსაფრთხოების წესი სახლში მწვავე ენცეფალოპათიის კრიზისის დროს¶

• თუ პაციენტი არის ადრეულ 1-ლი ხარისხის ან მსუბუქი 2-ე ხარისხის HE (ფართად ფხიზლში, ზის, ნორმალურად ხველა და შეუძლია წყლის დალევა დახრჩობის გარეშე) და გამოტოვა ლაქტულოზა ან შეკრულობა აქვს, ჰეპატოლოგის ან გადაუდებელი დახმარების გამოძახება შეიძლება მოიცავდეს მათ მიერ დანიშნული პირის ღრუს ავადმყოფობის დღის ლაქტულოზის დოზის მიცემას.
• არასოდეს ჩაასხათ პერორალური ლაქტულოზა (ან რაიმე სითხე) მე-3 ხარისხის (სტუპორული/ძილიანობა) ან მე-4 ხარისხის (კომატოზური) პაციენტის პირში: როგორც კი პაციენტს ეძინება, ძლიერად იბნევა ან ძნელად იღვიძებს, მისი რეფლექსი ბუნდება. სქელი, წებოვანი ლაქტულოზის სიროფის პირში ჩასხმა იწვევს დაუყოვნებლივ ფილტვის ასპირაციას ფილტვებში. პარამედიკოსები და საავადმყოფოს ექთნები უსაფრთხოდ მკურნალობენ მე-3 და მე-4 ხარისხის პაციენტებს ლაქტულოზის შეკავების ოყნას ან დაცული ნაზოგასტრიული მილის გამოყენებით სასუნთქი გზების დამაგრების შემდეგ.

სპონტანური ბაქტერიული პერიტონიტი (SBP) და დაძაბული ასციტური გადაუდებელი შემთხვევები¶

დეკომპენსირებული ციროზის მქონე ბევრ პაციენტს მუცლის ღრუში (ასციტი) ლიტრი ჩალისფერი სითხე აგროვებს, რაც იწვევს დაჭიმულ, შეშუპებულ, გადიდებულ მუცელს. იმის გამო, რომ ასციტურ სითხეს აქვს დამცავი იმუნური ცილების ძალიან დაბალი დონე (კომპლექტი), პაციენტის ნაწლავებიდან ნორმალურ ბაქტერიებს შეუძლიათ მიკროსკოპული მიგრაცია ნაწლავის კედელში (ბაქტერიის გადაადგილება) და აინფიცირონ მუცლის სითხე ნაწლავის პერფორაციის გარეშე. ამ სიცოცხლისთვის საშიშ ინფექციას ეწოდება სპონტანური ბაქტერიული პერიტონიტი (SBP) და ახასიათებს სიკვდილიანობის მაჩვენებელი 20-დან 30 პროცენტამდე, თუ ინტრავენური ანტიბიოტიკების მიღება დაგვიანებულია თუნდაც რამდენიმე საათით.

სპონტანური ბაქტერიული პერიტონიტის (SBP) წითელი დროშები¶

აპენდიქსის ადიდებული ქირურგიული პერიტონიტისგან განსხვავებით (რომელიც მუცელზე ამაგრებს), ციროზით დაავადებულ პაციენტში ასციტის თხევადი ბალიში ხელს უშლის მუცლის კუნთების სიმკაცრეს. მოძებნეთ ** რომელიმე** ამ დახვეწილი გამაფრთხილებელი ნიშნები ასციტის მქონე პაციენტში:

• ** ნებისმიერი სიცხე 37,8 გრადუს ცელსიუსზე (100,0 გრადუსი ფარენჰეიტი) ან ჰიპოთერმია 36,0 გრადუს ცელსიუსზე (96,8 გრადუსი ფარენჰეიტი)**, ან აუხსნელი კანკალი.
• ** მუცლის ახალი დიფუზური ტკივილი, კრუნჩხვები, დისკომფორტი ან მგრძნობელობა** შეშუპებულ მუცელზე ნაზად დაჭერისას, ან მუცელზე, რომელიც უეცრად იგრძნობა უფრო დაძაბული და უფრო დაძაბული ვიდრე ჩვეულებრივ.
• ახალი ან გაუარესებული დაბნეულობა/ღვიძლის ენცეფალოპათია ნულოვანი აშკარა მიზეზით (SBP შემთხვევების 30 პროცენტამდე დაბნეულობა არის ერთადერთი გარეგანი სიმპტომი, ცხელებისა და მუცლის ტკივილის გარეშე).
• არტერიული წნევის აუხსნელი ვარდნა, თავბრუსხვევა ან შარდის გამოყოფის უეცარი დაქვეითება (ჰეპატორენალური სინდრომი, სადაც SBP ინფექცია იწვევს თირკმელების სრულ გათიშვას).
• ** დაუყოვნებლივი მოქმედება: ** პირდაპირ გადადით სასწრაფო დახმარების განყოფილებაში. საავადმყოფოს ექიმები გამოიყენებენ თხელ ნემსს ულტრაბგერითი მეთვალყურეობის ქვეშ მუცლის სითხის მცირე ნიმუშის ამოსაღებად (დიაგნოსტიკური პარაცენტეზი) სისხლის თეთრი უჯრედების დასათვლელად (>250 პოლიმორფონუკლეარული უჯრედი კუბურ მილიმეტრზე ადასტურებს SBP-ს) და დაუყონებლივ შეჰყავთ **მესამე თაობის ალბომში ****** ცეფალოსპორინის ანტიბიოტიკები გარდა თირკმელებისა.

რა უნდა გააკეთოს, თუ ჭიპის თიაქრისგან სითხის გაჟონვა ("წყალდიდობის სინდრომი")¶

მძიმე, დაძაბული ასციტის მქონე პაციენტებში, მუცლის შიგნით წნევა ხშირად უბიძგებს მუცლის ღრუს თხელკანიან ჭიპის თიაქარს. თუ მუცლის ღილაკზე კანს უვითარდება მუქი ნაწიბური ან წყლული და უეცრად გასკდება, ლიტრი გამჭვირვალე ყვითელი ასციტური სითხე შეიძლება გამოვიდეს ტანსაცმელზე (ფლოდის სინდრომი).

• ** დაუყოვნებელი პირველადი დახმარება გახეხილი ჭიპის თიაქრის დროს:**
• დარეკეთ ადგილობრივ გადაუდებელ ნომერზე ან სასწრაფოდ გადაიტანეთ სასწრაფო დახმარების განყოფილებაში (თუ ბაქტერიები *შემოცურდებიან ამ ხვრელში, რამდენიმე საათში მოჰყვება ფატალური პერიტონიტი და სითხის სწრაფი დაკარგვა ამცირებს არტერიულ წნევას).
• დააწვინეთ პაციენტს ზურგზე ან ოდნავ დახრილი ისე, რომ გაჟონვის ადგილი ზემოთ იყოს მიმართული.
• დაფარეთ გაჟონვის ღიობი სქელი, სტერილური მარლის საფენით ან ახლად გარეცხილი სუფთა პირსახოცით მჭიდროდ დამაგრებული ლენტით (არაფერი ჩააგდეთ ხვრელში) და გააჩერეთ ხელისგულზე რბილი გარე წნევა, სანამ საავადმყოფოს პერსონალი შეძლებს ინტრავენური ანტიბიოტიკების, ალბუმინის და ქირურგიული შეკეთების მიღებას.

მედიკამენტების უსაფრთხოების მკაცრი წესები ციროზის მქონე ადამიანებისთვის¶

ნაწიბუროვანი ღვიძლი წამლებს ნელა მეტაბოლიზებს, ხოლო პორტალური ჰიპერტენზია კუჭის ლორწოვან გარსს და თირკმელებს არაჩვეულებრივად მყიფეს ხდის. ციროზული პაციენტის ყველა მომვლელმა უნდა დაიცვას საყოფაცხოვრებო მედიკამენტების ეს სამი წესი:

1. ** ყველა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების (იბუპროფენი, ნაპროქსენი, ასპირინი, მელოქსიკამი, დიკლოფენაკი) აბსოლუტური აკრძალვა:** ციროზის დროს იბუპროფენის ან ნაპროქსენის თუნდაც რამდენიმე ტაბლეტის მიღება აშორებს დამცავ პროსტაგლანდინებს კუჭის ლორწოვანი გარსიდან (გამოიწვევს კატასტროფულ ვარიკოზულ ან პორტალურ ჰიპერტენზიულ გაზებს) ხშირად ფატალური ჰეპატორენალური სინდრომი).
2. ** აცეტამინოფენის (პარაცეტამოლი) მკაცრი დოზის შეზღუდვა:** მაშინ როდესაც აცეტამინოფენის მაღალი დოზა (>4000 მგ/დღეში) იწვევს ღვიძლის უკმარისობას, ჰეპატოლოგიის გაიდლაინები (AASLD და EASL) აღნიშნავენ, რომ ქრონიკული ციროზის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც არ სვამენ ალკოჰოლს, აცეტამინოფენის დაბალი დოზით 20 მგ-ზე მეტი ზღვრული (50,00 მლ) რეგულარული სიძლიერის ტაბლეტები) მთლიანი 24 საათში** მოკლე კურსებისთვის რეალურად უფრო უსაფრთხოა, ვიდრე არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები, თუ პაციენტი არ არის ღვიძლის მწვავე უკმარისობით, აქტიურად სვამს ალკოჰოლს, ან არასრულფასოვანი/მარხვის დროს, ამ შემთხვევაში ნულოვანი აცეტამინოფენი უნდა მიეცეს ექიმის უშუალო ბრძანების გარეშე.
3. ** დაიჭირეთ დიურეზულები ("წყლის აბები") ღებინების, დიარეის ან დაბნეულობის დროს:** არასოდეს მისცეთ სპირონოლაქტონის ან **ფუროსემიდის დილის დოზები, თუ პაციენტს აქვს თავბრუსხვევა, დაბნეული, ღებინება ან აქვს > 4 ფხვიერი განავალი დღეში, სანამ ექიმი არ შეამოწმებს მათ სისხლში ნატრიუმს, პოტენციალს.

ხშირად დასმული კითხვები¶

წყაროები შემოწმდა¶

• ** ღვიძლის დაავადებების შესწავლის ამერიკული ასოციაცია (AASLD) და ღვიძლის შესწავლის ევროპული ასოციაცია (EASL):** * კლინიკური პრაქტიკის სახელმძღვანელო ღვიძლის ქრონიკულ დაავადებაში ღვიძლის ენცეფალოპათიის შესახებ (West Haven კრიტერიუმები), ასციტების და სპონტანური სისხლდენის და სპონტანური ჰიპერტენზიული * ბაქტერიული ბაქტერიების მართვა ციროზი*.
• Baveno VII Consensus Workshop (International Portal Hypertension Consensus): Baveno VII, განახლებული კონსენსუსი პორტალურ ჰიპერტენზიასა და მწვავე ვარიკოზული სისხლდენის რეანიმაციაში.
• **ჯანმრთელობისა და ზრუნვის ბრწყინვალების ეროვნული ინსტიტუტი (NICE) და გასტროენტეროლოგიის ბრიტანეთის საზოგადოება (BSG, გაერთიანებული სამეფო): ** ციროზი 16 წელზე უფროსი ასაკის ბავშვებში: შეფასება და მართვა (NG50) და გასტროინტესტინური ზემოდან მწვავე სისხლდენა ციროზის მითითებები.
• გასტროენტეროლოგიის მსოფლიო ორგანიზაცია (WGO, საერთაშორისო): გლობალური გაიდლაინები საყლაპავის ვარიკოზებისა და ღვიძლის ენცეფალოპათიის ტრიაჟის შესახებ.

დაკავშირებული გიდები¶

• კუჭ-ნაწლავის სისხლდენა, სისხლით ღებინება და მელენა პირველადი დახმარება
• სეფსისის და სეპტიური შოკის ამოცნობა და პირველადი დახმარება
• შოკი და სისხლის მიმოქცევის კოლაფსი პირველადი დახმარება
• ალკოჰოლური ინტოქსიკაცია, ჰენგოვერი და უსაფრთხო აღდგენის ტრანსპორტი
• საგანგებო ნომრები ქვეყნების მიხედვით