აკეის ხილი (უმწიფარი ჰიპოგლიცინი იამაიკური ღებინება) და ლიჩი (MCPG) სამარხვო ჰიპოგლიკემიური ენცეფალოპათია ბავშვებში¶

დილის უეცარი ღებინება, ღრმა ლეთარგია, გენერალიზებული კრუნჩხვები ან კომა ** მოუმწიფებელი აკეს ხილის ჭამის შემდეგ (Blighia sapida)** ან ლიჩის ჭამა (Litchi chinensis) უზმოზე საღამოს ჭამის გარეშე არის დროში კრიტიკული მეტაბოლური გადაუდებელი შემთხვევა, რომელიც გამოწვეულია კატასტროფული არაკეტოზური ჰიპოგლიკემიით (blood glucose often below 20 mg/dL or 1.1 mmol/L). დარეკეთ ადგილობრივ გადაუდებელ ნომერზე (911 შეერთებულ შტატებში და კანადაში, 112 ევროკავშირის მასშტაბით, 999 გაერთიანებულ სამეფოში) ან მიმართეთ ჩვენს საერთაშორისო გადაუდებელი ნომრების დირექტორია დაუყოვნებლივ და უთხარით დისპეტჩერს, რომ პაციენტს ესაჭიროება სისხლში გლუკოზის გადაუდებელი შემოწმება და ** ინტრავენური 10% დექსტროზა**. პარამედიკოსების მოლოდინში, მართეთ აქტიური კრუნჩხვები ჩვენი გამოყენებით ეპილეფსიური სტატუსის გახანგრძლივებული კრუნჩხვის პროტოკოლი, განასხვავებენ მეტაბოლურ კრიზისს მედიკამენტებით გამოწვეული სულფონილურას ჰიპოგლიკემიური დოზის გადაჭარბებადა გამოიყენე ზოგადი მწვავე მოწამვლის პირველადი დახმარება.

ორივე ackee (იამაიკის ეროვნული ხილი, ფართოდ იზრდება კარიბის ზღვის აუზის, დასავლეთ აფრიკის, ფლორიდის და ცენტრალური ამერიკის მასშტაბით) და lychee (ლონგანთან და რამბუტანთან ერთად, ბიძაშვილები ბოტანიკური ოჯახის Sapindaceae) შეიცავს ძლიერ ციკლოპროპილ ამინომჟავას პროტოქსინებს: A (Hypoglycin).L-methylenecyclopropylalanine)* და მისი ქვედა ჰომოლოგი ალფა-(მეთილენციკლოპროპილ)გლიცინი (MCPG). როდესაც ბავშვი ან ზრდასრული მიირთმევს მოუმწიფებელ, იძულებით გაღებულ აკეს არილებს (ან სვამს წყალს, რომელშიც ადუღეს აკი), ან როდესაც არასასიამოვნო ბავშვი დღის განმავლობაში ჭამს დიდი რაოდენობით მოუმწიფებელ/ნახევრად მწიფე ლიჩის და მიდის დასაძინებლად ვახშმის გარეშე, ეს ტოქსინები ჩუმად რჩება. 4 to 12 hours მაშინ, როდესაც სხეულს ჯერ კიდევ აქვს შენახული ღვიძლის გლიკოგენი. დილით ადრე (typically 3:00 AM to 8:00 AM), როდესაც ღამით ღვიძლის გლიკოგენი ამოიწურება, სხეული ცდილობს გადავიდეს ცხიმოვანი მჟავების ბეტა-ოქსიდაციაზე და გლუკონეოგენეზზე, რათა ტვინი უზრუნველყოფილი იყოს გლუკოზით. რადგან MCPA-CoA (ჰიპოგლიცინი A-დან) და MCPF-CoA (MCPG-დან) შეუქცევად ბლოკავს მიტოქონდრიულ საშუალო ჯაჭვის აცილ-CoA დეჰიდროგენაზას (MCAD) და გლუკონეოგენური ფერმენტები, სისხლში გლუკოზა მკვეთრად ეცემა ნულისკენ, ხოლო ტოქსიკური მოკლე ჯაჭვის ორგანული მჟავები ავსებს ტვინს, რაც იწვევს სწრაფ ცერებრალურ შეშუპებას, ეპილეფსიის სტატუსს და სიკვდილს. 12 to 48 hours თუ დაუყოვნებლივ ** 10% დექსტროზა (D10W) შეჰყავთ ბოლუსი და უწყვეტი მაღალი სიჩქარის გლუკოზის ინფუზია**.

+-------------------------------------------------------------------------+
|       SAPINDACEAE FRUIT HYPOGLYCEMIC ENCEPHALOPATHY ACTION MATRIX       |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  THE OVERNIGHT GLYCOGEN TRAP (WHY CHILDREN CRASH AT 4:00 TO 7:00 AM):   |
|  * Afternoon/Evening: Child eats unripe Ackee OR eats Lychees & skips   |
|    dinner -> Liver glycogen stores run completely dry by 3:00-6:00 AM   |
|  * Hypoglycin A (MCPA-CoA) & MCPG (MCPF-CoA) block fatty acid beta-     |
|    oxidation (MCAD/SCAD) and Pyruvate Carboxylase gluconeogenesis       |
|  * Result: Blood glucose drops < 20 mg/dL (< 1.1 mmol/L) + Toxic        |
|    organic acidemia -> Sudden vomiting, seizures, cerebral edema, coma  |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  IMMEDIATE PRE-HOSPITAL & EMERGENCY DEPARTMENT RESCUE:                  |
|  1. Awake & Able to Swallow: Give 15-30 g fast oral sugar (sugar water, |
|     honey, fruit juice, glucose gel) immediately + complex carbs        |
|  2. Drowsy, Vomiting, or Seizuring: NEVER pour liquid in mouth; apply   |
|     buccal sugar/glucose gel inside cheek while awaiting EMS            |
|  3. Hospital IV Bolus: 2 to 5 mL/kg of 10% Dextrose (D10W) IV push      |
|  4. Continuous IV Infusion: 10% Dextrose at 6 to 8 mg/kg/minute (avoid  |
|     hypotonic fluids that worsen cerebral edema) + L-Carnitine/Glycine  |
+-------------------------------------------------------------------------+

გააკეთე ეს ახლა¶

1. ** დაუყონებლივ დაურეკეთ სასწრაფო დახმარებას და მოითხოვეთ სამედიცინო განყოფილება ინტრავენური დექსტროზით.** აკრიფეთ 911 (აშშ და კანადა), 112 (ევროპის კავშირი), 999 (გაერთიანებული სამეფო), 119/911 (იამაიკა და კარიბი), ან 108/112 (ინდოეთი). უთხარით დისპეჩერს, რომ პაციენტმა შეჭამა აკეის ან ლიჩის ხილი და აწუხებს მწვავე ტოქსიკური ჰიპოგლიკემია და მეტაბოლური ენცეფალოპათია.
2. ** თუ ადამიანი სრულად იღვიძებს და შეუძლია უსაფრთხოდ გადაყლაპოს, დაუყოვნებლივ მიეცით პერორალური სწრაფი მოქმედების შაქარი. ** დაითხოვეთ 2 to 3 tablespoons (30 to 45 grams) სუფრის შაქარი, თაფლი, სიმინდის სიროფი ან გლუკოზის ფხვნილი ჩაასხით ჭიქა წყალში ან ხილის წვენში და დაუყონებლივ დალიეთ იგი. მაშინაც კი, თუ ვინმემ გააცნობიერა, რომ უბრალოდ შეჭამა მოუმწიფებელი აკი ან ბავშვმა ჭამდა ლიჩი უზმოზე და თავს მაინც სრულიად ნორმალურად გრძნობს, მაღალი ნახშირწყლების საკვები და შაქრიანი სასმელი დაუყოვნებლივ ინარჩუნებს ღვიძლის გლიკოგენის მარაგებს და ხელს უშლის სხეულს გაააქტიუროს დაბლოკილი ცხიმოვანი მჟავების დაჟანგვის გზა საავადმყოფოში მგზავრობისას.
3. ** თუ ადამიანს აქვს ძილიანობა, დაბნეული, ღებინება ან კრუნჩხვები, არასოდეს ჩაასხათ სითხე პირში.** გადაახვიეთ პაციენტი მარცხენა მხარეს (აღდგენის პოზიციაზე), რათა ფილტვებში ღებინება არ შევიდეს. შეგიძლიათ ნაზად შეიზილოთ მცირე რაოდენობით გლუკოზის გელი, თაფლი ან სუფრის შაქარი უშუალოდ ლოყის ქვედა მხარეს და ღრძილებს (buccal mucosa), მაგრამ საბოლოო გადარჩენისთვის საჭიროა ** ინტრავენური 10% დექსტროზა (D10W)** ადმინისტრირებას უწევს პარამედიკოსები ან სასწრაფო დახმარების განყოფილების პერსონალი.
4. ** გესმოდეთ, რატომ არ მოქმედებს გლუკაგონის ინექცია აკეს ან ლიჩის მოწამვლისას. ** ოჯახებმა ან მედიკოსებმა, რომლებსაც აქვთ გადაუდებელი გლუკაგონის საინექციო კომპლექტები, უნდა იცოდნენ, რომ გლუკაგონი მუშაობს მხოლოდ ღვიძლის სტიმულირებით, დაშალოს შენახული გლიკოგენი (glycogenolysis) და ახალი გლუკოზის სინთეზირება (gluconeogenesis). აკეის და ლიჩის ენცეფალოპათიის დროს ღვიძლის გლიკოგენი უკვე არის 100% ამოწურულია და გლუკონეოგენეზი ბიოქიმიურად იბლოკება ჰიპოგლიცინი A და MCPG, რაც ნიშნავს, რომ გლუკაგონი სრულიად არაეფექტურია. მხოლოდ ეგზოგენური დექსტროზის (გლუკოზა) პირდაპირი შეყვანა ზოგავს ტვინს.
5. ** შეინახეთ დარჩენილი უმი ან მოხარშული აკეს წიპწები, მოხარშული წყალი ან ლიჩის ხილი.** ნუ მისცემთ სხვებს უფლებას ოჯახში ჭამა იმავე ქვაბიდან, განსაკუთრებით მოხარშული წყალი (pot water) ან სოუსი, რომელშიც აკეის ალეკები ხარშავენ, რადგან წყალში ხსნადი ჰიპოგლიცინი A პირდაპირ სითხეში ირეცხება.

გადაწყვეტილების ხე: Ackee და Lychee ჰიპოგლიკემიური ენცეფალოპათიის ტრიაჟი¶

flowchart TD
    A["ეჭვმიტანილი უმწიფარი აკი ან სამარხვო ლიჩის მიღება"] --> B{"შეაფასეთ კლინიკური მდგომარეობა და ცნობიერება"}
    B -->|"ასიმპტომური (ბოლო დროს მიღება, სრულად გაღვიძებული)"| C["დაუყონებლივ მიეცით ნახშირწყლების მაღალი შემცველობა + პერორალური გლუკოზის სასმელი ღვიძლის გლიკოგენის შესანარჩუნებლად"]
    C --> D["საავადმყოფოში 24-48 საათიანი უწყვეტი 10% დექსტროზის ინფუზია და თითის ჩხირის გლუკოზის საათობრივი შემოწმება"]
    B -->|"უეცარი ღებინება, ოფლიანობა, ლეთარგია, კრუნჩხვები ან კომა"| E["შეამოწმეთ სისხლში გლუკოზის მოვლის წერტილი (ხშირად < 20-30 მგ/დლ / 1,1-1,7 მმოლ/ლ) + სისხლის გაზი/ლაქტატი"]
    E --> F["დაუყოვნებელი IV ბოლუსი: 10% დექსტროზა (D10W) 2-დან 5 მლ/კგ IV Push (მოზარდები: 50 მლ D50W ან 250 მლ D10W)"]
    F --> G["დაიწყეთ უწყვეტი IV 10% დექსტროზა (D10W 0,9% NaCl-ში) გლუკოზის ინფუზიის სიჩქარით (GIR) 6-დან 8 მგ/კგ/წთ-მდე."]
    G --> H{"აქტიური სტატუსის ეპილეფსიური ან ცერებრალური შეშუპების ნიშნები?"}
    H -->|"დიახ"| I["IV ლორაზეპამი/მიდაზოლამი + თავის აწევა 30 გრადუსით + 3% ჰიპერტონული ფიზიოლოგიური ხსნარი (მოერიდეთ ჰიპოტონურ სითხეებს)"]
    H -->|"არა"| J["სისხლში გლუკოზის შენარჩუნება 100-150 მგ/დლ (5,5-8,3 მმოლ/ლ); დაამატეთ IV/პერორალური L-კარნიტინი + გლიცინი + რიბოფლავინი (ვიტამინი B2)"]
    I --> J

პათოფიზიოლოგია: როგორ აჩერებენ ჰიპოგლიცინი A და MCPG ადამიანის ენერგიის მეტაბოლიზმს¶

იმის გასაგებად, თუ რატომ შეუძლია ჯანმრთელ ბავშვს ღიმილით დაძინება ლიჩის ან აკის ჭამის შემდეგ და გაიღვიძოს 5:00 AM ფატალური კრუნჩხვითი კომის დროს კლინიცისტებმა უნდა გამოიკვლიონ მიტოქონდრიული ფერმენტის ბლოკადა, რომელიც გამოწვეულია ჰიპოგლიცინი A და MCPG (ხშირად უწოდებენ შეძენილ გლუტარულ აციდემიას ტიპის II ან შეძენილი მრავლობითი აცილ-CoA დეჰიდროგენაზას დეფიციტს.MADD]).

1. პროტოქსინების გარდაქმნა სასიკვდილო CoA თიოესტერებად¶

არც ** ჰიპოგლიცინი A ** (L-alpha-amino-beta-[methylenecyclopropyl]propionic acid) არც MCPG (alpha-[methylenecyclopropyl]glycine) უშუალოდ ტოქსიკურია მისი ნედლი ამინომჟავის სახით. წვრილი ნაწლავიდან შეწოვის შემდეგ ისინი შედიან მიტოქონდრიულ განშტოებული ჯაჭვის ამინომჟავების კატაბოლურ გზაზე: * ციტოზოლური და მიტოქონდრიული ტრანსამინაზები გარდაქმნის ჰიპოგლიცინ A-ს მეთილენციკლოპროპილპირუვინის მჟავად (MCPP) და ** განშტოებული ჯაჭვის ალფა-კეტო მჟავა დეჰიდროგენაზა** ჟანგვითი დეკარბოქსილირებს მას აქტიურ ლეტალურ ტოქსინად: მეთილენციკლოპროპილაცეტილ-CoA (MCPA-CoA). * ანალოგიურად, MCPG (უხვად შეიცავს უმწიფარ/ნახევრად მწიფე ლიჩის თესლებსა და არილებში, ისევე როგორც აკეის თესლებს) მეტაბოლიზდება მეთილენციკლოპროპილფორმილ-CoA-ში (MCPF-CoA).

+-------------------------------------------------------------------------+
|       MITOCHONDRIAL BLOCKADE BY HYPOGLYCIN A (MCPA-CoA) & MCPG          |
+-------------------------------------------------------------------------+
|                                                                         |
|   Unripe Ackee / Lychee  --->  Hypoglycin A & MCPG                      |
|                                       |                                 |
|                                       v  (Transamination & CoA binding) |
|                            MCPA-CoA  and  MCPF-CoA                      |
|                                       |                                 |
|         +-----------------------------+-----------------------------+   |
|         |                             |                             |   |
|         v                             v                             v   |
|  1. BLOCKS FATTY ACID          2. BLOCKS GLUCONEOGENESIS     3. TOXIC   |
|     BETA-OXIDATION:               * Depletes Free CoA-SH        ACIDS:  |
|     * Irreversibly inactivates      and Carnitine               * Accum.|
|       FAD cofactor of MCAD,       * Depletes Acetyl-CoA &         of C4 |
|       SCAD, IVD, and GCDH           NADH needed to activate       to C10|
|     * Zero ketones produced         Pyruvate Carboxylase          acids |
|                                                                         |
+-------------------------------------------------------------------------+
|   RESULT ONCE OVERNIGHT LIVER GLYCOGEN RUNS OUT (3:00 TO 7:00 AM):      |
|   * Profound Non-Ketotic Hypoglycemia (< 20 mg/dL / 1.1 mmol/L)         |
|   * Volatile short-chain fatty acids (isovaleric, butyric, glutaric,    |
|     hexanoic) cross blood-brain barrier -> Vomiting, Coma, Brain Edema  |
+-------------------------------------------------------------------------+

2. რატომ ვერ ხერხდება ცხიმოვანი მჟავების ბეტა-ოქსიდაცია და გლუკონეოგენეზი¶

1. ** ფლავინის სუიციდური დათრგუნვა (FAD) აცილ-CoA დეჰიდროგენაზები:** MCPA-CoA და MCPF-CoA მოქმედებენ, როგორც მექანიზმზე დაფუძნებული ("თვითმკვლელი") შეუქცევადი ინჰიბიტორები ფლავინის ადენინ დინუკლეოტიდის ("FAD) პროთეზირების ჯგუფი მიტოქონდრიულ მოკლე ჯაჭვის აცილ-CoA დეჰიდროგენაზაზე (SCAD), საშუალო ჯაჭვის აცილ-CoA დეჰიდროგენაზა (MCAD), იზოვალერილ-CoA დეჰიდროგენაზა (IVD) და გლუტარილ-CoA დეჰიდროგენაზა (GCDH). იმის გამო, რომ სხეულს აღარ შეუძლია ცხიმოვანი მჟავების დაჟანგვა მარხვის დროს, ქსოვილები იძულებულნი არიან დაწვათ გლუკოზა გამაოგნებელი სიჩქარით ** კეტონის სხეულის სინთეზის დროს (acetoacetate და beta-hydroxybutyrate) მთლიანად დაბლოკილია **.
2. ღვიძლის გლუკონეოგენეზის გამორთვა: ღვიძლის გლიკოგენის ამოწურვის შემდეგ (4 to 10 hours ბოლო ჭამის შემდეგ, ბევრად უფრო სწრაფად მცირეწლოვან ბავშვებში ტვინი-ღვიძლის მაღალი წონის თანაფარდობით ან კვების რეზერვების დაქვეითებით), ღვიძლი ცდილობს ახალი გლუკოზის სინთეზირებას ლაქტატის, ალანინისა და გლიცეროლისგან გლუკონეოგენეზის მეშვეობით. თუმცა, გლუკონეოგენეზის პირველი შემზღუდველი ფერმენტი, პირუვატ კარბოქსილაზა, საჭიროებს აცეტილ-CoA, როგორც სავალდებულო ალოსტერულ აქტივატორს და ATP + NADH (გამომუშავებული ცხიმოვანი მჟავების ბეტა-ჟანგვის შედეგად). გარდა ამისა, არამეტაბოლიზებული აცილ-CoA ეთერები და MCPA-CoA დაამყაროს ყველა თავისუფალი მიტოქონდრიული კოენზიმი A (CoA-SH) და L-კარნიტინი. გარეშე ATP, NADH, acetyl-CoA, ან უფასო CoA-SHღვიძლის გლუკონეოგენეზი სრულყოფილად ჩერდება.
3. ნეიროტოქსიური განშტოებული და მოკლე ჯაჭვის ორგანული მჟავების დაგროვება: ბლოკირებული ბეტა-ოქსიდაცია და ამინომჟავების კატაბოლიზმი იწვევს არასტაბილური მოკლე და საშუალო ჯაჭვის ცხიმოვანი მჟავების მასიურ დაგროვებას (**ბუტირი, იზობუტირი, იზოვალერიული, 2-მეთილბუტირი, ა, გლუტარის მჟავა, და გლუტარის მჟავა). ეს ორგანული მჟავები თრგუნავს ტვინის დამცავ ცენტრალური ნერვული სისტემის ტუმბოებს, ააქტიურებს ქიმიორეცეპტორების გამომწვევ ზონას თავის ტვინის ღეროში (იწვევს უეცარი ფეთქებადი ღებინება), წყვეტს ნეირონულ მიტოქონდრიებს და წარმოქმნის ციტოტოქსიურ ცერებრალურ შეშუპებას, დამოუკიდებელი სისხლის შაქრისგან.

იამაიკური ღებინების ავადმყოფობის (აკე) შედარება სამარხვო ლიჩის ენცეფალოპათიასთან¶

ნაბიჯ-ნაბიჯ საავადმყოფოს გადაუდებელი პროტოკოლი¶

როდესაც ბავშვი ან ზრდასრული მოდის ღებინება, შეცვლილი ფსიქიკური მდგომარეობა ან კრუნჩხვები აკის ან ლიჩის ჭამის შემდეგ, ** უმკურნალო ჰიპოგლიკემიისა და ორგანული აციდემიის ყოველი წუთი ზრდის თავის ტვინის მუდმივი ჰიპოქსიურ-იშემიური დაზიანების ან ტვინის ღეროს ფატალური თიაქრის რისკს.**

1. დაუყოვნებელი ინტრავენური 10% დექსტროზა (D10W) რეანიმაცია¶

ნუ დაელოდებით ლაბორატორიული ქიმიის პანელების დაბრუნებას დექსტროზის მიცემამდე; დაუყონებლივ ჩაატარეთ საწოლთან თითზე სისხლში გლუკოზის შემოწმება (და დახაზეთ სისხლის წითელი/მწვანე/მოლურჯო ტუბი ტოქსიკოლოგიის/აცილკარნიტინის პროფილირებისთვის, თუ ეს შესაძლებელია, თერაპიის გადადების გარეშეც კი 60 seconds).

• ** რატომ 10% დექსტროზა (D10W) სასურველია ბავშვებში 25% ან 50% დექსტროზაზე:** კონცენტრირებული 50% დექსტროზა (D50W, 2,525 mOsm/L) არის ინტენსიურად ჰიპეროსმოლარული და იწვევს მძიმე ვენურ სკლეროზს, ქსოვილის ნეკროზს ექსტრავაზაციის შემთხვევაში და სახიფათო სწრაფ ოსმოსურ ძვრებს პედიატრიულ ჰემატოენცეფალურ ბარიერზე. სტანდარტული 5% დექსტროზა (D5W) არ აწვდის საკმარის გლუკოზას ენდოგენური ცხიმოვანი მჟავების მობილიზაციის ჩასახშობად. ** 10% დექსტროზა (D10W, 100 mg of glucose per mL)** არის ოქროს სტანდარტი როგორც საწყისი ბოლუსებისთვის, ასევე უწყვეტი შემანარჩუნებელი ინფუზიებისთვის.
• ** საწყისი IV ბოლუს დოზა:**
• ** ბავშვები: ** ადმინისტრირება 2 to 5 milliliters per kilogram (2 to 5 mL/kg, უზრუნველყოფს 0.2 to 0.5 grams/kg გლუკოზის) დან 10% დექსტროზა (D10W) ინტრავენურად დასრულდა 2 to 5 minutes.
• მოზარდები: ადმინისტრირება 250 milliliters დან 10% დექსტროზა (D10W) (ან 50 milliliters დან 50% დექსტროზა [D50W]) ინტრავენურად.
• ** სავალდებულო უწყვეტი მაღალი ტარიფი 10% დექსტროზის ინფუზია (To Shut Down Lipolysis):**
• კრიტიკული ფიზიოლოგიური წესი: დექსტროზის ერთი ბოლუსი ზრდის სისხლში შაქარს მხოლოდ 20 to 30 minutes. რაც უფრო უარესია, ჰიპოგლიცინით A და MCPG მოწამვლისას, დექსტროზის თერაპიის მიზანია ** არა მხოლოდ სისხლში გლუკოზის შენარჩუნება. 70 mg/dL, მაგრამ საკმარისად ენდოგენური ინსულინის გამოყოფის სტიმულირებისთვის, რათა ** მთლიანად გამორთოს ჰორმონ-მგრძნობიარე ლიპაზა ცხიმოვან ქსოვილში. სანამ სხეული ცდილობს თავისუფალი ცხიმოვანი მჟავების მობილიზებას ცხიმის მარაგებიდან, ეს ტოქსიკურია MCPA-CoA, MCPF-CoAდა არასტაბილური მოკლე ჯაჭვის ორგანული მჟავები აგრძელებენ მიტოქონდრიის შიგნით დაგროვებას და ტვინს წამლავს.
• ** ინფუზიის სიჩქარე (Glucose Infusion Rate [GIR]):** დაუყოვნებლივ დაიწყეთ ** უწყვეტი ინტრავენური ინფუზია10% დექსტროზაში 0.9% ნორმალური ფიზიოლოგიური ხსნარი (D10NS)** (ან D10 1/2NS სათანადო კალიუმით თირკმელების ფუნქციის დამოწმების შემდეგ) გლუკოზის ინფუზიის სიჩქარით (GIR)-ის 6 to 8 milligrams per kilogram per minute (roughly 3.6 to 4.8 mL/kg/hour დან D10W), ტიტრირება შრატის გლუკოზის შესანარჩუნებლად ** შორის100 and 150 mg/dL (5.5 to 8.3 mmol/L)** მინიმუმ 24 to 48 hours.

2. მეტაბოლური კოფაქტორი და კონიუგაციის გადარჩენა (L-Carnitine, Glycine, და Riboflavin)¶

იმიტომ რომ MCPA-CoA და MCPF-CoA ყველა თავისუფალი მიტოქონდრიული კოენზიმის A (CoA-SH) და კარნიტინი ფლავინის ადენინ დინუკლეოტიდის განადგურებისას (FAD) კოფაქტორები, კლინიკური ტოქსიკოლოგიური პროტოკოლები იყენებენ სამ მიზანმიმართულ მეტაბოლურ დანამატს ტოქსიკური შუალედური ნივთიერებების გასასუფთავებლად:

1. ** ინტრავენური ან პერორალური L-კარნიტინი (Levocarnitine):**
2. ** მექანიზმი: ** დამატებითი L-კარნიტინი აკავშირებს ხაფანგში მიტოქონდრიულს MCPA-CoA, MCPF-CoA, იზოვალერილ-CoA და საშუალო ჯაჭვის აცილ-CoA მოლეკულები კარნიტინ აცილტრანსფერაზას მეშვეობით, გარდაქმნის მათ წყალში ხსნად აცილკარნიტინის ეთერებად (MCPA-carnitine) რომლებიც გამოიყოფა მიტოქონდრიიდან და გამოიყოფა შარდით, ათავისუფლებს კრიტიკულ CoA-SH კრებსის ციკლისთვის.
3. ** დოზა: ** 100 milligrams per kilogram per day (100 mg/kg/day) ინტრავენურად (ან პერორალურად თუ გაღვიძებულია) იყოფა ყოველი 6 to 8 hours (up to 2 to 3 grams/day).
4. პერორალური ან ენტერალური გლიცინი:
5. ** მექანიზმი:** მიტოქონდრიული ფერმენტი გლიცინი N-აცილტრანსფერაზა კონიუგატები MCPA-CoA და MCPF-CoA ამინომჟავით გლიცინი წარმოიქმნება არატოქსიკური MCPA-გლიცინი და MCPF-გლიცინი, რომლებიც სწრაფად იხსნება თირკმელებით.
6. ** დოზა: ** 150 to 250 milligrams per kilogram per day პერორალურად ან ნაზოგასტრიკული მილით გაყოფილი ყოველი 6 to 8 hours.
7. ** მაღალი დოზით რიბოფლავინი (Vitamin B2):**
8. ** მექანიზმი:** იმიტომ MCPA-CoA კოვალენტურად ინაქტივირებს FAD აცილ-CoA დეჰიდროგენაზების პროთეზირების ჯგუფი, რომელიც უზრუნველყოფს რიბოფლავინის მაღალ დოზებს (the direct precursor of FAD and FMN, **100 milligrams პერორალურად ან NG მილის მეშვეობით 2-3-ჯერ დღეში **) აჩქარებს აქტიურის რეგენერაციას MCAD და SCAD ფერმენტები.

3. კრუნჩხვების, ცერებრალური შეშუპებისა და აციდოზის კონტროლი¶

• კრუნჩხვების კონტროლი: ჰიპოგლიკემიის კორექცია 10% დექსტროზა მყისიერად აჩერებს კრუნჩხვებს ბევრ ადრეულ პაციენტში. თუ კრუნჩხვები გრძელდება სისხლში გლუკოზის ნორმალიზების მიუხედავად (due to already-established cerebral edema or organic acid neurotoxicityინტრავენურად ლორაზეპამი (0.1 mg/kg IV), მიდაზოლამი (0.1 to 0.2 mg/kg IV/IM), ან ლევეტირაცეტამი (Keppra, 20 to 40 mg/kg IV) (strictly avoid Valproic Acid [Depakote], which itself sequesters carnitine, inhibits mitochondrial beta-oxidation, and worsens hyperammonemia and cerebral edema).
• ცერებრალური შეშუპების მართვა: აწიეთ საწოლის თავი 30 degreesნორმოკარბიის შენარჩუნება (PaCO2 35 to 40 mmHg) ადრეული ენდოტრაქეალური ინტუბაციით გლაზგოს კომის სკალის შემთხვევაში (GCS) არის < 8და შეიყვანეთ 3% ჰიპერტონული ფიზიოლოგიური ხსნარი (3 to 5 mL/kg IV დასრულდა 15 to 20 minutes) ან მანიტოლი (0.5 g/kg IV).
• ნატრიუმის ბიკარბონატი: მძიმე მეტაბოლური აციდოზის დროს (arterial pH < 7.15), ფრთხილად შეიყვანეთ ინტრავენური ნატრიუმის ბიკარბონატი გლუკოზის უწყვეტი ინფუზიის შენარჩუნებისას.

პრევენცია: როგორ განვასხვავოთ უსაფრთხო მწიფე აკი ტოქსიკური უმწიფარი აკი და უსაფრთხო ლიჩის წესები ბავშვებისთვის¶

1. აკეების უსაფრთხო მომზადების 4 ოქროს წესი¶

+-------------------------------------------------------------------------+
|         VISUAL GUIDE: TOXIC UNRIPE vs. SAFE RIPE ACKEE FRUIT            |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  TOXIC UNRIPE ACKEE (DO NOT EAT - 1,000 ppm HYPOGLYCIN A):              |
|  [ (=======) ]  Pod is completely closed, green, or only slightly split |
|                 Forced open with a knife or cracked by hitting ground   |
|                 Arils are hard, pale cream, or small seeds are soft/red |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  SAFE NATURALLY RIPE ACKEE (< 10 ppm HYPOGLYCIN A WHEN CLEANED):        |
|    /   |   \    Pod turned bright red/yellow-orange and YAWNED WIDE     |
|   | (O)|(O) |   OPEN naturally on the tree branch in full sunlight      |
|    \   |   /    3 large glossy black seeds are fully exposed to view    |
|                 Yellow aril flesh is firm-soft; remove all seeds & pink |
|                 membrane, wash thoroughly, and DISCARD BOILING WATER    |
+-------------------------------------------------------------------------+

1. ** ნება მიეცით წიპწა ბუნებრივად გაიხსნას ხეზე:** არასოდეს მოაკრიფოთ და არ მოხარშოთ აკეს წიპწა, რომელიც ჯერ კიდევ ხეზე ჩამოკიდებული ბუნებრივად არ გაიშალა. არასოდეს აიძულებთ დახურულ ღეროს გახსნას და არასოდეს დატოვოთ დახურული წიპწები მზიან ფანჯრის რაფაზე ან სახურავზე და დაელოდოთ მათ გაღებას ხეზე (მოწყვეტილი წიპწები სათანადოდ არ გადააქვთ ჰიპოგლიცინი A-ს წიაღიდან თესლში).
2. ** ამოიღეთ ყველა თესლი და ვარდისფერი/წითელი გარსის ყოველი კვალი (raphe):** პრიალა შავი თესლი და მოვარდისფრო-წითელი ბოჭკოვანი გარსი, რომელიც ამაგრებს ყვითელ არელს თესლის აუზს, რჩება მუდმივად ტოქსიკური (containing high levels of Hypoglycin A and B) თუნდაც სრულიად მწიფე ნაყოფში. ამოიღეთ მთელი ვარდისფერი მემბრანა და მოხარშვამდე კარგად ჩამოიბანეთ ყვითელი რგოლები ცივ წყალში.
3. ** ადუღეთ ცალკე და ყოველთვის გადაყარეთ მოხარშული წყალი:** გაწმენდილი აკიას ადუღეთ ჯერ უბრალო წყალში, გადაწურეთ ქვაბში და ** დაასხით მდუღარე წყალი პირდაპირ ნიჟარაში**. არასოდეს მოხარშოთ ბრინჯი, იამი, ბანანი, პელმენი ან წვნიანი იმავე წყალში, რომელიც გამოიყენება აკეს მოსახარშად.
4. ** დაკონსერვებული იმპორტირებული Ackee უსაფრთხოება:** შეერთებულ შტატებში, კანადაში, დიდ ბრიტანეთში და ევროკავშირში, კომერციული დაკონსერვებული აკის იმპორტი მკაცრად კონტროლდება აშშ FDA და სურსათის უვნებლობის ორგანოების მიერ, რათა დაადასტუროს, რომ ჰიპოგლიცინი A-ს კონცენტრაცია დაბალია. 100 parts per million (ppm). თუნდაც კომერციულ კონსერვთან ერთად, გადაწურეთ და ჩამოიბანეთ მარილწყალში მარილიან თევზთან ერთად შეწვამდე.

2. საზოგადოებრივი ჯანდაცვის 3 წესი, რომლებმაც დაასრულეს ბავშვობაში ლიჩის ენცეფალოპათიის აფეთქება¶

ინდოეთის დაავადებათა კონტროლის ეროვნული ცენტრის (NCDC) და აშშ CDC-ის ერთობლივი გამოკვლევების შემდეგ მუზაფარპურში, ბიჰარში (სადაც ასობით ბავშვი იღუპებოდა ყოველ მაისსა და ივნისში ლიჩის მოსავლის დროს), საზოგადოებრივი ჯანდაცვის ორგანოებმა დააწესეს სამი მარტივი საოჯახო წესი, რომლებიც ამცირებდნენ სიკვდილიანობას. 80%: 1. არასოდეს დაუშვათ ბავშვები დასაძინებლად მოხარშული საღამოს (სადილის) ჭამის გარეშე: ნახშირწყლებით მდიდარი ჩვეულებრივი საღამოს კვება ავსებს ღვიძლის გლიკოგენის მარაგს, ამიტომ ბავშვის ღვიძლი არასოდეს უნდა დაეყრდნოს ბლოკირებულ ცხიმოვან მჟავას ბეტა-ოქსიდაციას ღამით. 2. შეზღუდეთ ბავშვების მიერ ჭამა ლიჩის რაოდენობა და მოერიდეთ მოუმწიფებელ/ჩამოვარდნილ ხილს: არ მისცეთ ბავშვებს უფლება მიწიდან ბაღებში მოიპოვონ დაუმწიფებელი ან ნახევრად მწიფე ლიჩი, რადგან უმწიფარი ლიჩი შეიცავს ორჯერ მეტ კონცენტრაციას MCPG და ჰიპოგლიცინ A, რომლებიც გვხვდება სრულად მწიფე წითელ ხილში. 3. ** დაუყონებლივ მიეცით პერორალური შაქარი და გაიარეთ კლინიკაში 10%-იანი დექსტროზის პირველი სიმპტომით:** ლიჩის ან აკეის რეგიონის ნებისმიერ ბავშვს, რომელიც იღვიძებს ღებინება, ლეთარგია ან კანკალი, უნდა მიიღოს 10% დექსტროზა პირველი საათის განმავლობაში (administering D10W within 4 hours of symptom onset reduces fatality from > 44% to < 5%).

რეგიონული საგანგებო და შხამების კონტროლის პროტოკოლები¶

• იამაიკა და კარიბის ზღვის აუზი: დარეკეთ 119 (იამაიკის სასწრაფო/პოლიცია) ან 911/999 (კარიბის ზღვის აუზის ტერიტორიებზე) და სასწრაფოდ სასწრაფოდ მიდით უახლოეს საავადმყოფოს სასწრაფო დახმარების განყოფილებაში ინტრავენური შეყვანისთვის 10% დექსტროზა. იამაიკის ჯანდაცვისა და კეთილდღეობის სამინისტრო ინარჩუნებს მუდმივ მოქმედ ** მწვავე მოწამვლას (იამაიკის ღებინება)** რეანიმაციის პროტოკოლებს ყველა სამრევლო საავადმყოფოსა და ჯანმრთელობის ცენტრში.
• შეერთებული შტატები და კანადა: დაუყოვნებლად დარეკეთ 911 და აკრიფეთ 1-800-222-1222 (US Poison Help) ან 1-844-POISON-X (1-844-764-7669 კანადაში). ახალი აკი იზრდება სამხრეთ ფლორიდაში (where trees are occasionally harvested by residents unfamiliar with the "natural yawn" rule), და გაყინული/დაკონსერვებული აკკი იყიდება კარიბის ზღვის ბაზრებზე ჩრდილოეთ ამერიკაში.
• ინდოეთი, ვიეტნამი, ბანგლადეში და სამხრეთ-აღმოსავლეთ აზია: დარეკეთ 108 ან 112 (ინდოეთი), 115 (ვიეტნამი) ან 999 (ბანგლადეში/მალაიზია). მაისი-ივლისის ** ლიჩის დროს (litchi)**, ლონგანი და რამბუტანის მოსავლის სეზონი, პირველადი ჯანდაცვის ცენტრები ბიჰარში (ინდოეთი) და ჩრდილოეთ ვიეტნამში მარაგებენ საწოლის გლუკომეტრებს და 10% დექსტროზის ჩანთები სპეციალურად პედიატრიული ჰიპოგლიკემიური ენცეფალოპათიის სასწრაფო გადასარჩენად.
• გაერთიანებული სამეფო, ევროკავშირი და დასავლეთ აფრიკა: დარეკეთ 999 (დიდი ბრიტანეთი), 112 (EU) ან 112/199 (ნიგერია, განა, კოტ დ'ივუარი, ბურკინა-ფასო, სადაც Blighia sapida უხვად იზრდება და იწვევს სეზონურ ბავშვს ცნობილ სნეულებს. "ackee poisoning" ან "finsan" ტოქსიკურობა). კლინიცისტებმა დიდ ბრიტანეთში/ევროკავშირში უნდა გაიარონ კონსულტაცია NPIS/TOXBASE ან შხამის ეროვნულ ცენტრებში შარდის აცილკარნიტინის/ორგანული მჟავის დიაგნოსტიკის დასადასტურებლად და L-carnitine დოზირება.

ხშირად დასმული კითხვები¶

რატომ ავადდებიან ლიჩით ან მოუმწიფებელი აკიით მოწამლული ბავშვები დილით ადრე?¶

ჰიპოგლიცინი A და MCPG ბლოკავს მიტოქონდრიულ ფერმენტებს, რომლებიც საჭიროა სხეულის ცხიმის დასაწვავად და ახალი გლუკოზის წარმოებისთვის (გლუკონეოგენეზი), მაგრამ ისინი არ აჩერებენ ღვიძლს უკვე შენახული გლიკოგენის გამოთავისუფლებაში. როდესაც ბავშვი ჭამს მოუმწიფებელ აკეს ან ჭამს ლიჩის და მიდის ძილში სადილის გარეშე, ღვიძლის გლიკოგენი ინარჩუნებს ნორმალურ სისხლში შაქარს პირველი 4-10 საათის განმავლობაში; დილის 3:00-დან დილის 8:00 საათამდე, ღვიძლის გლიკოგენი მთლიანად ამოიწურება, რაც იწვევს სისხლში გლუკოზის ვარდნას 20 მგ/დლ-ზე დაბლა, ხოლო ტოქსიკური ცხიმოვანი მჟავების შუალედური ნივთიერებები ტვინს ადიდებს.

რატომ არ მოქმედებს გლუკაგონის გადაუდებელი ინექცია Ackee ან Lychee ჰიპოგლიკემიის დროს?¶

გლუკაგონი ამაღლებს სისხლში შაქარს მხოლოდ იმით, რომ ღვიძლს უბრძანებს შენახული გლიკოგენის დაშლას და გლუკონეოგენეზის გზით ახალი გლუკოზის სინთეზირებას. აკეისა და ლიჩის მოწამვლისას პაციენტის ღვიძლის გლიკოგენი უკვე სრულიად ცარიელია და მათი გლუკონეოგენური ფერმენტები ბიოქიმიურად ჩაკეტილია MCPA-CoA და MCPF-CoA-ით, რაც ნიშნავს, რომ გლუკაგონს აქვს ნულოვანი ეფექტი; პაციენტმა უნდა მიიღოს პირდაპირი პერორალური შაქარი (თუ ფხიზლად არის) ან ინტრავენურად 10% დექსტროზა.

რატომ არის ვალპროის მჟავა (დეპაკოტი) საშიში აკეს ან ლიჩის მოწამვლის შედეგად გამოწვეული კრუნჩხვისთვის?¶

ვალპროის მჟავა არის განშტოებული ჯაჭვის ცხიმოვანი მჟავა, რომელიც თავად მოიხმარს მიტოქონდრიულ L-კარნიტინს, აინჰიბირებს ცხიმოვანი მჟავების ბეტა-ჟანგვის ფერმენტებს და ამაღლებს სისხლში ამიაკს. ვალპროის მჟავას მიცემა პაციენტისთვის, რომლის ბეტა-ჟანგვის გზა უკვე მოწამლულია ჰიპოგლიცინით A ან MCPG-ით, მკვეთრად აუარესებს მეტაბოლურ აციდოზს, ჰიპერამონემიას და ფატალურ ცერებრალური შეშუპებას; კლინიცისტებმა უნდა გამოიყენონ ბენზოდიაზეპინები, ლევეტირაცეტამი (კეპრა) ან ფენობარბიტალი 10% დექსტროზასთან ერთად.

როგორ შეგიძლიათ გაიგოთ, არის თუ არა ახალი Ackee ხილის კრეფა და მომზადება?¶

აკეს ახალი ჯიში უსაფრთხოა მხოლოდ მაშინ, როდესაც ის გახდება კაშკაშა წითელი და ყვითელი-ნარინჯისფერი და ბუნებრივად გაიყოფა ("yawned"), ხოლო ჯერ კიდევ ხეზე ჩამოკიდებული მზეზე, სრულად ავლენს სამ პრიალა შავ თესლს. არასოდეს მოხარშოთ გაუხსნელი მწვანე ღვეზელი, არასოდეს ძალით არ გააღოთ წიპწა დანით, ყოველთვის ამოიღოთ შავი თესლი და მთელი ვარდისფერ-წითელი გარსი და ყოველთვის დაასხით მდუღარე წყალი სანიაღვრეში.

რატომ აგრძელებენ ექიმები 10%-იან დექსტროზას IV წვეთს 24-დან 48 საათამდე, მაშინაც კი, როცა სისხლში შაქარი ნორმალურად დაბრუნდება?¶

გლუკოზის ერთი ბოლუსის მიცემა აფიქსირებს სისხლში შაქრის დაბალ დონეს მხოლოდ 20-30 წუთის განმავლობაში. უწყვეტი მაღალი სიჩქარის 10% დექსტროზის ინფუზიის ჩატარება (6-დან 8 მგ/კგ/წთ-ზე) ინარჩუნებს სისხლში გლუკოზას ოდნავ ამაღლებულს (100-დან 150 მგ/დლ-მდე), რაც ასტიმულირებს პაციენტის საკუთარ ინსულინს, რათა შეაჩეროს ცხიმის დაშლა ცხიმოვან ქსოვილში და აჩერებს ორგანიზმს უფრო მეტი ლიმიო-ენეროტოქსიური მჟავების გამომუშავებაში.

ცხენები და ძაღლები ასევე მოწამლული არიან ჰიპოგლიცინით A და MCPG ხის თესლიდან?¶

დიახ, ცხენები, რომლებიც ძოვდნენ საძოვრებზე შემოდგომაზე და გაზაფხულზე, ხშირად განიცდიან სწრაფად სასიკვდილო მდგომარეობას, სახელწოდებით ცხენის ატიპიური მიოპათია (ევროპა/დიდი ბრიტანეთი) ან სეზონური საძოვრების მიოპათია (ჩრდილოეთ ამერიკაში) ფრთიანი თესლის („ვერტმფრენის სამარას“) და Sycamore Box-ის და Electrogun-ის (A) ჩითილების (A) და ნეკერჩხლის ტყვიის (A) ფსევდოცერდოგუნის ნერგების (A) ჭამის შემდეგ. ხეები, რომლებიც მიეკუთვნებიან იმავე Sapindaceae ოჯახს, როგორც აკი და ლიჩი და შეიცავს ჰიპოგლიცინ A-ს მაღალ დონეს.

პედიატრიულ, მეტაბოლურ და მოწამვლის გადაუდებელ სიტუაციებზე ეფექტური რეაგირებისთვის, გაითვალისწინეთ პირველადი დახმარებისა და CPR კურსის გავლა წითელი ჯვრის, წმინდა იოანეს სასწრაფო დახმარების ან ადგილობრივი სასწრაფო დახმარების ტრენინგის პროვაიდერისგან.

დაკავშირებული გიდები¶

• სულფონილშარდოვანას (გლიპიზიდი, გლიბურიდი) დოზის გადაჭარბება, მორეციდივე ჰიპოგლიკემია და ოქტრეოტიდის ტრიაჟი
• ეპილეფსიური სტატუსი, გახანგრძლივებული კრუნჩხვები და სამაშველო მედიკამენტები
• კრუნჩხვები: პირველი დახმარება და სასუნთქი გზების დაცვა
• საკვების მოწამვლა, მწვავე გასტროენტერიტი და დეჰიდრატაცია
• ზოგადი მოწამვლა პირველადი დახმარება და დეკონტამინაცია

წყაროები და ოფიციალური მითითებები¶

• ** აშშ დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრები (CDC) და დაავადებათა კონტროლის ეროვნული ცენტრი (NCDC, ინდოეთი): Shrivastava A, et al.:** მწვავე ტოქსიკური ენცეფალოპათიის ასოციაცია ლიჩის მოხმარებასთან აფეთქებაში მუზაფარპურში, ინდოეთი, 2014: გლობალური საქმის კონტროლის კვლევა (The L).
• იამაიკის ჯანმრთელობისა და კეთილდღეობის სამინისტრო და კარიბის ზღვის აუზის საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სააგენტო (CARPHA): კლინიკური მართვის ინსტრუქციები აკეის მოწამვლისთვის (იამაიკის ღებინება / ჰიპოგლიცინით ინტოქსიკაცია) (კინგსტონი, იამაიკა).
• ** აშშ სურსათისა და წამლების ადმინისტრაცია (FDA):** იმპორტის გაფრთხილება 21-11 და შესაბამისობის პოლიტიკის სახელმძღვანელო: 100 ppm-ზე მეტი ჰიპოგლიცინ A შემცველი დაკონსერვებული ან გაყინული აკის დაკავება (შეერთებული შტატები).
• ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია (WHO) / ​​FAO ერთობლივი საექსპერტო კომიტეტი სურსათის დანამატებზე: კვების გარკვეული დამაბინძურებლების უსაფრთხოების შეფასება: ჰიპოგლიცინი A Ackee Fruit-ში (Blighia sapida) და MCPG Sapindaceae Fruits-ში (ჟენევა).
• ** Sheratt HSA / Tanaka K, Isselbacher KJ:** ჰიპოგლიცინი, უმწიფარი აკეს ნაყოფის ტოქსინი: ბეტა-ჟანგვის და გლუკონეოგენეზის ინჰიბირების ბიოქიმიური მექანიზმი (ბიოქიმიური ფარმაკოლოგია / New England Journal of Medicine).