Prasknutá slezina, oneskorené vnútorné krvácanie po tupej traume a znamenie Kehr¶

Slezina je jediným najčastejšie poraneným pevným orgánom pri tupých abdominálnych úrazoch a predstavuje až 40 až 50 percent všetkých viscerálnych poranení brucha po zrážkach s motorovým vozidlom, nárazoch na riadidlá bicykla, športových náčiniach, pádoch a útokoch. Slezina, ktorá sa nachádza vysoko v ľavom hornom kvadrante brucha, tesne pod deviatym, desiatym a jedenástym rebrom, je mimoriadne vaskulárny orgán filtrujúci krv, ktorý dostáva približne 5 percent celkového srdcového výdaja (prefiltruje 250 až 350 mililitrov krvi každú minútu), pričom je zabalený vo vnútri krehkej papierovej kapsuly. Keď sa prasknutá slezina roztrhne do voľnej brušnej dutiny (hemoperitoneum), človek môže v priebehu niekoľkých minút vnútorne vykrvácať bez toho, aby sa na vonkajšej koži objavila jediná kvapka krvi alebo modrina. Ešte klamlivejšie je, že subkapsulárny hematóm sleziny môže zostať dočasne uzavretý pod vonkajším puzdrom sleziny 2 až 14 dní po zdanlivo malom páde alebo športovom náraze, než sa náhle otvorí (oneskorené prasknutie sleziny). Ak sa u niekoho, kto utrpel náraz do ľavostranného rebra alebo brucha (alebo má infekčnú mononukleózu), objaví bolesť v ľavej hornej časti brucha, ostrá bolesť na špičke ľavého ramena (Kehrov príznak), závraty pri vstávaní, bledá vlhká koža alebo zrýchlený pulz, zavolajte tiesňové čísla okamžite. Počas čakania na záchranárov si prečítajte pokyny týkajúce sa traumy rozpoznanie šoku a prvá pomoc, zlomeniny hrudníka a rebier, a závažná kontrola krvácania.

Urobte to teraz¶

1. Okamžite zavolajte na miestne tiesňové číslo a nahláste podozrenie na vnútorné krvácanie do brucha. Vytočte číslo 911 v Spojených štátoch a Kanade, 112 v celej Európskej únii, 999 v Spojenom kráľovstve, 000 v Austrálii alebo si pozrite náš zoznam tiesňové čísla. Jasne uveďte: "Podozrenie na prasknutie sleziny / vnútorné krvácanie do brucha po tupej traume (alebo mononukleóze): bolesť v ľavej hornej časti brucha a ľavom ramene so známkami šoku."
2. Položte osobu úplne na chrbát (na chrbát) a NENECHAJTE ju sedieť, stáť ani chodiť. Pri vnútornom hemoragickom šoku spôsobí státie alebo sedenie nahromadenie zvyšného objemu krvi v nohách, okamžité zníženie prietoku krvi do mozgu a srdca a spustenie synkopy alebo zástavy srdca. Ešte nebezpečnejšie je, že chôdza alebo namáhanie zvyšuje vnútrobrušný tlak a fyzicky uvoľňuje krehkú krvnú zrazeninu ("sentinelová zrazenina") alebo neporušenú kapsulu sleziny, ktorá momentálne brzdí katastrofické krvácanie.
3. Spýtajte sa konkrétne na bolesť na špičke ľavého ramena (Kehrov príznak), najmä keď leží naplocho. Aj keď pacient nemá žiadne poranenie ramena, voľné hromadenie krvi pod ľavou kupolou bránice dráždi ľavý bránicový nerv, ktorý zdieľa presne tie isté nervové korene miechy (C3, C4, and C5) ako supraklavikulárne nervy zásobujúce kožu nad hornou časťou ľavého ramena. Bolesť špičky ľavého ramena, ktorá sa zintenzívňuje pri ležaní, je klasickým znakom prasknutia sleziny.
4. Udržiavajte pacienta v teple suchými prikrývkami umiestnenými pod aj cez telo, aby ste predišli „smrteľnej traumatickej triáde.“ Keď teplota tela krvácajúceho pacienta klesne pod 35 až 36 stupňov Celzia (95 až 96,8 stupňov Fahrenheita), krvné doštičky a enzymatické faktory zrážanlivosti prestanú fungovať, zrážanlivosť krvi (hypotopyz krvi) nekontrolovateľne. Okamžite izolujte pacienta od studenej zeme alebo podlahy.
5. NIKDY nepodávajte aspirín, ibuprofén, naproxén, vodu alebo jedlo (prísne NPO). Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), ako je ibuprofén alebo aspirín, funkciu krvných doštičiek a zhoršujú vnútorné krvácanie, zatiaľ čo voda alebo jedlo v žalúdku vytvárajú vysoké riziko zvracania a aspirácie počas núdzovej celkovej anestézie pri laparotómii alebo angioembolizácii.
6. Netlačte silno ani opakovane nehmatajte ľavú hornú časť brucha. Agresívne pichanie pod ľavý rebrový kôš môže roztrhnúť napätý subkapsulárny hematóm sleziny alebo uvoľniť skorú hemostatickú zrazeninu. Okamžite oznámte záchranárom akékoľvek lieky na riedenie krvi na predpis (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, warfarín alebo klopidogrel) a akúkoľvek nedávnu anamnézu bolesti hrdla/horúčky (infekčná mononukleóza).

Rozhodovací strom: tupá ľavostranná trauma, Kehrov príznak a triedenie prasknutia sleziny¶

flowchart TD
    Start["Tupý náraz na ľavú hornú časť brucha, ľavý bok alebo dolné ľavé rebrá (rebrá 9 - 12) ALEBO spontánna bolesť brucha vľavo pri infekčnej mononukleóze, malárii alebo leukémii"] --> CheckShock{"Krok 1: Skontrolujte príznaky hemoragického šoku a prasknutia: Bolesť v ľavom hornom kvadrante, bolesť špičky ľavého ramena (Kehrov príznak), závraty pri státí, srdcová frekvencia nad 100 bpm, bledá vlhká pokožka alebo nízky tlak?"}

    CheckShock -->|"ÁNO na AKÉKOĽVEK znamenie"| Emergency["AKTÍVNA ALEBO BLÍZIACA SA RUPTA SLEZINY: Okamžite zavolajte pohotovostnú službu (911 / 112 / 999)"]

    CheckShock -->|"NIE: Len mierna bolestivosť ľavého rebra, normálny HR a TK, žiadna bolesť ramena, žiadne závraty"| HighRiskMechanism{"Krok 2: Vysokorizikový mechanizmus alebo pacient? Zlomené dolné ľavé rebrá, značka z riadidiel bicykla, lieky na riedenie krvi alebo infekčná mononukleóza?"}

    HighRiskMechanism -->|"ÁNO"| UrgentED["Vyžaduje sa vyhodnotenie pohotovostného oddelenia nemocnice v ten istý deň: RÝCHLY ultrazvuk a CT vyšetrenie brucha s vylepšeným kontrastom na vylúčenie okultného subkapsulárneho hematómu sleziny"]

    HighRiskMechanism -->|"NIE"| WatchDelayed["Prísne obmedzenie aktivity a oneskorené roztrhnutie (14 dní): Žiadne kontaktné športy ani ťažké zdvíhanie; okamžite zavolajte 911, ak sa objaví bolesť ľavého brucha, bolesť ľavého ramena alebo točenie hlavy"]

    Emergency --> SupineWarm["1. Ľahnite si na chrbát (na chrbte) a zakážte chôdzu alebo sedenie: Zabaľte sa do teplých prikrývok, aby ste zabránili podchladeniu, prísne dodržiavajte NPO, NIKDY nepodávajte ibuprofén alebo aspirín a netlačte silno na brucho."]

    SupineWarm --> HospitalPath["2. Nemocničná traumatická resuscitácia a klasifikácia AAST: Ultrazvuk eFAST pri lôžku, vyvážená transfúzia krvi, IV kyselina tranexámová (TXA); Nestabilný dostane okamžitú laparotómiu; Stabilný dostane kontrastné CT a angioembolizáciu slezinnej artérie"]

Anatómia a patofyziológia: prečo slezina tak katastrofálne krváca¶

Dospelá slezina je tmavofialový klin lymfoidného a cievneho tkaniva veľkosti päste s hmotnosťou približne 150 až 200 gramov, zasunutý vysoko v ľavom hornom kvadrante (LUQ) brucha pod bránicou a bočne chránený 9., 10. a 11. rebrom** vľavo. Je pripútaný tromi peritoneálnymi väzmi (splenorenálny, gastrosplenický a frenikokolický väz), ktoré nesú jeho krvné cievy, najmä veľká, kľukatá** slezinná tepna** (odvetvujúca sa priamo z kmeňa celiakie brušnej aorty) akrátke žalúdočné tepny.

1. Prečo zlomeniny dolného ľavého rebra a riadidlá bicykla trhajú slezinu¶

Dve biomechanické sily pretrhnú slezinu počas tupého poranenia:

• Priamy drvivý náraz (zlomeniny rebier a riadidiel): Akýkoľvek priamy úder do ľavej dolnej časti hrudníka alebo ľavej hornej časti brucha (ako je volant, bejzbalová pálka, futbalová prilba alebo dieťa spadnúce dopredu cez koniec riadidla bicykla) stlačí krehkú slezinnú dreň proti tuhej chrbtici za ňou. Pozoruhodné je, že približne 20 percent pacientov so zlomeninami dolných ľavých rebier (rebrá 9, 10 alebo 11) má tržnú ranu sleziny, pretože dovnútra ohnuté alebo zubaté rebrové kosti zasahujú priamo do puzdra sleziny.
• Rýchle spomalenie šmyku (motorové vozidlo havaruje a spadne z výšky): Keď rýchlo idúce vozidlo náhle zastaví alebo osoba spadne z rebríka, pohyblivé telo sleziny pokračuje v pohybe dopredu, zatiaľ čo jeho cievny pedikul (slezinový hilum) zostáva ukotvený k zadnej stene brucha a trhá slezinu krvou priamo cez jej hlavné hi.

2. Neuroanatómia Kehrovho znamenia (Prečo krvácajúca slezina bolí v ľavom ramene)¶

Prvýkrát opísaný nemeckým chirurgom Hansom Kehrom, Kehrov príznak je akútna bolesť pociťovaná na hornom konci ľavého ramena (nad akromionom a nadkľúčovou jamkou) spôsobená krvou alebo zápalovou tekutinou, ktorá dráždi spodnú stranu ľavej bránice.

Prečo si mozog mýli krv v bruchu so zranením ramena? - Spodná strana ľavej hemidiafragmy je inervovaná senzorickými vláknami ľavého bránicového nervu, ktorý vychádza vysoko v krku zo segmentov miechy C3, C4 a C5 („C3, 4, 5 udržujú bránicu pri živote“). - Presne tie isté C3 a C4 miechové segmenty tiež prijímajú kožný vnem z supraklavikulárnych nervov, ktoré pokrývajú hornú čiapočku ľavého ramena. - Pretože ľudský mozog nie je zvyknutý prijímať signály bolesti z bránice, keď sa tekutá krv hromadí proti ľavej bránici a stimuluje bránicový nerv, neuróny chrbtového rohu miechy premietajú túto bolesť priamo na C3-C4 dermatóm ramena. - Klinická perla: Kehrovo znamienko je prítomné v 50 až 75 percentách ruptúr sleziny a je charakteristické, že sa veľa zhorší, keď pacient leží na chrbte (alebo má nohy mierne vyvýšené), pretože gravitácia umožňuje tekutej krvi v bruchu skĺznuť nahor pod hrudný kôš a kúpať ľavú bránicu.

3. Ballance's Sign a Cullen / Grey Turner¶

Klasická trauma semiológia okrem Kehrovho príznaku identifikuje tri ďalšie príznaky intraabdominálneho alebo retroperitoneálneho krvácania pri lôžku: - Znak rovnováhy: Tuposť voči úderom v oboch bokoch, ktorá zostáva fixovaná v ľavom hornom kvadrante / ľavom boku (v dôsledku tuhej masy zrazenej krvi okolo roztrhnutej sleziny), pričom sa mení s pozíciou v pravom boku (kvôli tekutej krvi pohybujúcej sa cez peritoneálnu dutinu). - Ochrana a odraz ľavého horného kvadrantu: Tekutá krv je chemicky dráždivá pre parietálny peritoneum, čo spôsobuje mimovoľné stiahnutie (svalová ochrana) ľavej brušnej steny, hoci 30 až 40 percent skorého krvácania do sleziny má klamlivo mäkké brucho. - Cullenov príznak (modré podliatiny okolo pupka) a Grey Turnerov príznak (modriny pozdĺž bokov): Neskoré príznaky (objavujúce sa 24 až 48 hodín po začatí krvácania) indikujúce zachytenie krvi do retroperitoneálneho priestoru alebo pupočného väzu.

Rozpoznanie tichého hemoragického šoku: prečo je krvný tlak POSLEDNÝM znakom poklesu¶

Telo dospelého človeka obsahuje približne 5 litrov (10,5 pinty) krvi (približne 70 ml na kilogram telesnej hmotnosti). Pretože brušná dutina (peritoneum) je rozsiahly, vyhovujúci priestor, ktorý dokáže pojať všetkých 5 litrov krvi človeka bez toho, aby sa netrénovanému oku prejavil vonkajší opuch, okoloidúci musia poznať Americkú akadémiu chirurgov ATLS (Advanced Trauma Life Support) 4 triedy hemoragického šoku, aby sa u „mladého“ zdravého človeka alebo u zdravého človeka nedostali amalol.

Netraumatická ruptúra sleziny s nízkym dopadom: infekčná mononukleóza (EBV) a splenomegália¶

Na prasknutie sleziny nie je vždy potrebný náraz vo vysokej rýchlosti. Keď zdravotný stav spôsobí, že slezina napučí na 2 až 4-násobok svojej normálnej veľkosti (splenomegália), súčasne nastanú dve nebezpečné štrukturálne zmeny: 1. Opuchnutá slezina sa rozširuje smerom nadol zospodu ochrannej klietky dolných ľavých rebier do nechráneného mäkkého brucha. 2. Zväčšená dužina napína vonkajšiu vláknitú kapsulu pevne v bubne a stenčuje ju ako hodvábny papier, zatiaľ čo lymfocytová infiltrácia oslabuje štrukturálne trabekuly.

Vo zväčšenej, krehkej slezine môže spontánne (atraumatické) prasknutie alebo prasknutie z triviálneho každodenného pohybu (ako je silné kašľanie, vracanie, namáhanie sa na záchode, prevrátenie sa v posteli alebo drobný náraz pri bežnej hre) spôsobiť náhle život ohrozujúce vnútorné krvácanie.

Hlavné medicínske príčiny krehkej splenomegálie a spontánneho prasknutia¶

Nemocničná diagnostika, klasifikácia AAST (I. až V. stupeň) a moderná liečba šetriaca slezinu¶

Za posledné tri desaťročia prešla úrazová chirurgia veľkou zmenou paradigmy. Pretože odstránenie celej sleziny (totálna splenektómia) ponecháva pacientovi doživotnú zraniteľnosť voči fulminantným bakteriálnym infekciám, moderné traumacentrá sa riadia pokynmi World Society of Emergency Surgery (WSES) a EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma) na záchranu sleziny, keď je hemodynamická ** stabilná** (NOM) vždy.

1. Triedenie okamžitej pohotovosti: eFAST ultrazvuk vs. kontrastné CT¶

• Ak je pacient hemodynamicky NESTABILNÝ (systolický TK <90 mmHg, nereagujúci na tekutiny alebo zápal pobrušnice): Na CT skener ("tunel smrti" pre nestabilných krvácajúcich pacientov) nie je čas. Tím traumatológov vykoná 30-sekundový eFAST ultrazvuk pri lôžku (rozšírené sústredené hodnotenie so sonografiou pre traumu) pri pohľade na splenorenálny výklenok a panvu na zistenie čiernej krvi, začne 1:1:1 vyváženú krvnú transfúziu (zbalené červené krvinky, plazmu a krvné doštičky) plus **intravenóznu aplikáciu Trane A1 intravenóznu A1 hodinu poranenia) a odvezie pacienta priamo na operačnú sálu na urgentnú prieskumnú laparotómiu a splenektómiu (alebo splenoragiu).
• Ak je pacient hemodynamicky STABILNÝ (alebo sa rýchlo stabilizuje po úvodnej resuscitácii): Pacient podstúpi Multifázické intravenózne CT vyšetrenie brucha s vylepšeným kontrastom, ktoré hodnotí poškodenie sleziny na AAST (Americká asociácia pre chirurgiu traumy) Organ Injury I Scale (aktívna stupnica poškodenia orgánov)“Grades Image (akýkoľvek stupeň poškodenia) sčervenanie** alebo pseudoaneuryzma.

2. Stupnica hodnotenia poranenia sleziny AAST a spôsob liečby¶

Život po splenektómii: prevencia ohromujúcej infekcie po splenektómii (OPSI)¶

Ak musí byť pacientovi slezina chirurgicky odstránená (alebo je znefunkčnená rozsiahlou embolizáciou), môže viesť normálny, aktívny život, za predpokladu, že bude dodržiavať prísne celoživotné opatrenia proti infekcii.

Keďže slezina je špeciálnym filtrom tela na odstraňovanie ochranných cukrových kapsúl z zapuzdrených baktérií v krvnom riečisku a na produkciu opsonizujúcich IgM protilátok, osoba bez sleziny je vystavená celoživotnému riziku Overwhelming Post-Splenektomy Infection (OPSI): syndróm fulminantnej sepsy, ktorý začína ako mierna semipsia alebo horúčka ICIC. a smrť do 12 až 24 hodín (s 50-percentnou úmrtnosťou).

3 povinné celoživotné bezpečnostné pravidlá pre každého, kto nemá slezinu (Asplenia)¶

1. Prijmite všetky požadované očkovania proti „zapuzdreným baktériám“ (vakcíny „SHiN“): Podané buď 14 dní PO núdzovej traumatickej splenektómii (aby sa imunitný systém zotavil z chirurgického stresu, aby sa vytvorila silná protilátková odpoveď), alebo pred prepustením z nemocnice, ak je sledovanie neisté, s plánovanými posilňovačmi:
2. S - Streptococcus pneumoniae (konjugované vakcíny proti pneumokokom PCV20 alebo PCV15 + PPSV23)
3. Ahoj - Haemophilus influenzae typ b (vakcína proti Hib)
4. N - Neisseria meningitidis (kvadrivalentná vakcína proti meningokokom MenACWY PLUS vakcína proti meningokokovej séroskupine B [MenB])
5. Plus každoročná vakcína proti chrípke (pretože chrípka predisponuje k sekundárnej pneumokokovej pneumónii).
6. Uchovajte si pohotovostnú zásobu antibiotík „Pill-in-the-Pocket“ doma a na cestách: Každý pacient po splenektómii by mal mať doma pri sebe predpísanú núdzovú dávku vysokej dávky amoxicilín-klavulanátu (Augmentin) alebo levofloxacínu/moxifloxacínu. Pri úplnom prvom príznaku akejkoľvek nevysvetliteľnej horúčky (>38.0°C / 100.4°F, triaška, malátnosť alebo akékoľvek uhryznutie psom/zvieraťom (vysoké riziko sepsy Capnocytophaga canimorsus), pacient musí okamžite prehltnúť svoju pohotovostnú dávku antibiotík a priamo ísť na pohotovosť do najbližšej nemocnice na intravenózne podanie ceftriaxónu/vankomycínu a hemokultúry.
7. Noste lekársky varovný náramok alebo noste Asplenia Wallet Card s nápisom "Asplenic / slezina odstránená: vysoké riziko pre drvivú sepsu."

Regionálne tiesňové čísla a protokoly agentúr¶

Podozrenie na ruptúru sleziny si vyžaduje okamžitý prevoz sanitkou do určeného traumatologického centra s 24-hodinovou všeobecnou/úrazovou operáciou, intervenčnou rádiológiou (angioembolizácia) a možnosťami krvnej banky:

• Spojené štáty a Kanada: Vytočte 911. Záchranári EMS dodržiavajú pokyny ACS-COT / PHTLS pre permisívnu hypotenziu pri vnútornom krvácaní bez poranenia hlavy (zameranie na systolický TK 80 až 90 mmHg počas rýchleho transportu, aby nadmerné IV kryštaloidné tekutiny nevytvorili tvoriacu sa zrazeninu v slezine alebo nezriedili zrážacie faktory) a podávajú intravenózne **ATXamický **ATX.cid.
• Spojené kráľovstvo: Zavolajte na číslo 999 a požiadajte o pohotovostnú ambulanciu na Major Trauma Center (MTC) alebo akútnu traumatickú jednotku podľa NICE Guideline NG39 (Major Trauma: Assessment and Initial Management). Očkovanie a profylaxia po splenektómii sa riadia pokynmi Správy pre bezpečnosť zdravia Spojeného kráľovstva (UKHSA) Green Book Chapter 7.
• Európska únia: Vytočte 112. Spravované podľa Európskej smernice pre manažment veľkého krvácania a koagulopatie po traume a Pokynov pre traumu sleziny WSES.
• Austrália a Nový Zéland: Vytočte 000 v Austrálii alebo 111 na Novom Zélande. Pacienti po splenektómii sú registrovaní v Spleen Australia na celoživotné očkovanie a poradenstvo v súvislosti s antibiotikami.
• India a Ázia a Tichomorie: Vytočte 112 (alebo 108 v Indii), 995 v Singapure, 119 v Japonsku a Južnej Kórei alebo 999 v Malajzii a Hongkongu. Pokračujte priamo do terciárneho traumatologického centra s 24-hodinovým CT, krvnou bankou a chirurgickými operačnými sálami.

Často kladené otázky¶

Prečo prasknutie sleziny spôsobuje ostrú bolesť na špičke ľavého ramena (Kehrov príznak)?¶

Keď slezina krváca vo vnútri ľavej hornej časti brucha, tekutá krv sa hromadí na spodnej strane ľavej bránice a dráždi ľavý bránicový nerv. Brzdový nerv vstupuje do miechy na krku na úrovniach C3, C4 a C5, čo sú presne tie isté segmenty miechy, ktoré prijímajú signály dotyku a bolesti z kože cez hornú časť ľavého ramena (cez supraklavikulárne nervy). Pretože mozog nedokáže lokalizovať bolesť prichádzajúcu z bránice, interpretuje signál ako ostrú bolesť priamo na špičke ľavého ramena, najmä keď osoba leží na chrbte a krv kĺže pod hrudný kôš.

Ako môže mať niekto prasknutú slezinu, ktorá praskne týždeň po autonehode alebo športovom úraze?¶

Pri dvojstupňovej alebo oneskorenej ruptúre sleziny (vyskytujúcej sa u 1 až 10 percent tupých poranení sleziny) počiatočný úder roztrhne mäkkú vnútornú cievnu dreň sleziny, ale pevné vonkajšie vláknité puzdro zostane nedotknuté a zachytí krvácanie vo vnútri subkapsulárneho hematómu. Počas 2 až 14 dní (Baudetovo latentné obdobie) môže človek pociťovať len miernu bolesť ľavého rebra. Keď sa červené krvinky zachytené vo vnútri hematómu v priebehu dní rozpadnú, osmotický tlak nasaje do vrecka ďalšiu tekutinu, kým sa natiahnutá kapsula náhle neroztrhne, zaplaví brušnú dutinu krvou a spôsobí náhly šok.

Prečo je infekčná mononukleóza („mono“) pre športovcov taká nebezpečná?¶

Infekčná mononukleóza (spôsobená vírusom Epstein-Barrovej) spôsobuje, že slezina sa u viac ako polovice pacientov zväčší na 2 až 3-násobok svojej normálnej veľkosti, čím stlačí krehký orgán dole pod ochranný ľavý rebrový kôš a natiahne jeho vonkajšiu kapsulu na papier. Medzi 4. a 21. dňom choroby (a niekedy až 4 až 8 týždňov) môže opuchnutú slezinu pretrhnúť menšie námaha, pád, ťažké vzpieranie alebo dokonca tvrdý kašeľ. Športovci s mono sa musia striktne vyhýbať všetkým kontaktným športom, vzpieraniu a namáhavej námahe najmenej 3 až 4 týždne a kým lekár nepotvrdí uzdravenie.

Prečo by ste nemali nechať niekoho s podozrením na vnútorné krvácanie vstať alebo ísť k autu?¶

Dovoliť osobe s podozrením na poranenie sleziny vstať alebo chodiť je nebezpečné z dvoch dôvodov. Po prvé, ak už stratili 20 až 30 percent svojho objemu krvi do brucha, vstávanie spôsobí, že sa zvyšná krv hromadí v nohách, čo okamžite spôsobí zlyhanie prietoku krvi do mozgu a srdca. Po druhé, kontrakcia brušných svalov na státie alebo chôdzu zvyšuje intraabdominálny tlak a fyzicky otvára krehký subkapsulárny hematóm alebo uvoľňuje mäkkú krvnú zrazeninu, ktorá dočasne utesňuje roztrhnutú slezinu.

Vyžaduje si každá prasknutá slezina operáciu na odstránenie sleziny?¶

Nie. Dnes je 70 až 85 percent pacientov s tupým poranením sleziny, ktorí dorazia do traumacentra so stabilným krvným tlakom, úspešne liečených bez odstránenia sleziny (neoperačný manažment). Pri slzách nižšieho stupňa (I. až III. stupeň) prísne nemocničné pozorovanie umožňuje, aby sa slezina sama zahojila. Pri hlbších slzách s aktívnou krvácajúcou cievou (stupeň IV) intervenční rádiológovia prevlečú malý katéter cez tepnu v slabine alebo zápästí do slezinnej tepny a rozmiestnia mikroskopické cievky na utesnenie krvácajúcej vetvy, pričom zvyšok sleziny udržia nažive a zachovajú imunitnú funkciu.

Prečo môže mať mladý človek s ťažkým vnútorným krvácaním ešte normálny krvný tlak 120/80 mmHg?¶

Deti, tínedžeri a zdraví mladí dospelí majú pozoruhodne silné sympatické nervové systémy a elastické tepny, ktoré sa pri začatí krvácania pevne stiahnu a udržujú systolický krvný tlak úplne normálny, až kým nestratia 30 percent (1 500 mililitrov) celkového objemu krvi. Namiesto toho, aby ste čakali na pokles krvného tlaku, hľadajte skoré príznaky kompenzovaného šoku: pokojová srdcová frekvencia nad 100 úderov za minútu, chladná bledá alebo vlhká pokožka, zúžená medzera medzi systolickým a diastolickým krvným tlakom, smäd a závraty pri sedení.

Zdroje a oficiálne pokyny¶

• World Society of Emergency Surgery (WSES, International): Klasifikácia a usmernenia WSES pre dospelých a pediatrických pacientov s traumou sleziny (Coccolini a kol., World Journal of Emergency Surgery, neoperačná liečba, angioembolizácia a operačné indikácie).
• Americká asociácia pre chirurgiu traumy (AAST) a Východná asociácia pre chirurgiu traumy (EAST, Spojené štáty americké): Revízia škály poranení orgánov AAST pre traumu sleziny a Pokyny EAST na riadenie praxe pre neoperatívnu liečbu tupého poranenia pečene a sleziny.
• American College of Surgeons (ACS, Spojené štáty americké): Príručka študentského kurzu Advanced Trauma Life Support (ATLS), 10. vydanie (Poranenie brucha, ultrazvuk eFAST, 4 triedy hemoragického šoku a vyvážená resuscitácia).
• Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC, Spojené štáty americké) a Agentúra pre zdravotnú bezpečnosť Spojeného kráľovstva (UKHSA): Poradný výbor pre imunizačné postupy (ACIP) / Pokyny pre očkovanie a antibiotickú profylaxiu pri asplénii a hyposplenii (prevencia OPSI).
• Americká lekárska spoločnosť pre športovú medicínu (AMSSM): Vyjadrenie postoja k mononukleóze, splenomegálii a časovým harmonogramom návratu do hry u športovcov.

Súvisiaci sprievodcovia¶

• Rozpoznanie šoku a núdzová prvá pomoc
• Zlomeniny hrudníka, zlomeniny rebier a tupé poranenie hrudníka
• Stabilizácia zlomeniny panvy a kontrola vnútorného krvácania
• Vypitvanie brucha a starostlivosť o otvorené rany žalúdka
• Rozpoznanie sepsy a septického šoku a núdzové triedenie