Retrobulbárne krvácanie a syndróm orbitálneho kompartmentu: Rock-Tvrdé proptotické okno a laterálna kantotómia¶

Retrobulbárne krvácanie (RBH) spôsobujúce Syndróm orbitálneho kompartmentu (OCS) je jedným z najrýchlejšie sa pohybujúcich stavov ohrozujúcich zrak v celej medicíne: arteriálne alebo venózne krvácanie zachytené za očnou guľou vo vnútri tuhého, štvorstenného kostného kužeľa očnej objímky (orbity), ktoré rýchlo rozdrví krvný očný nerv a prereže. Spustené tupým poranením tváre alebo očnice (päsť, baseball, airbag alebo pád), kozmetickou operáciou očných viečok (blefaroplastika), blokádami retrobulbárnej anestézie, sinusovou chirurgiou alebo antikoagulačnou terapiou, stúpajúci tlak vo vnútri uzavretej očnice tlačí očnú buľvu dopredu (proptóza), naťahuje očné viečka (pohyby z tvrdej skaly),**** tvrdá očná svalovica (pohyb oka), tvrdá paralýza a globule Relatívna aferentná pupilárna porucha (RAPD) a rýchlo stmavujúce videnie. Ak sa u niekoho s nedávnou traumou oka alebo operáciou očných viečok objaví silná hlboká orbitálna bolesť, vypuklé napäté oko, dvojité videnie alebo rozmazané videnie, zavolajte tiesňové čísla okamžite. Počas čakania na núdzový transport si prečítajte súvisiace pokyny všeobecné poranenia oka a starostlivosť o prasknutú zemeguľu, oklúzia centrálnej sietnicovej artérie a mŕtvica oka, a akútny glaukóm s uzavretým uhlom a odlúčenie sietnice.

Pretože ľudské gangliové bunky sietnice utrpia trvalú, ireverzibilnú ischemickú smrť už po 60 až 90 minútach (maximálne do 120 minút) cievnej kompresie, šetrenie zraku závisí od okamžitého rozpoznania pri lôžku, posadenia pacienta vzpriamene pod uhlom 45 stupňov, nikdy neprilepujte tesnú náplasť alebo netlačte na oko, nikdy nedovoľte pacientovi, aby ho okamžite vysmrkal k očnému lekárovi alebo k očnému lekárovi Laterálna kantotómia a dolná kantholýza (LCIC), bez čakania na CT vyšetrenie, aby sa uvoľnil zachytený tlak.

Urobte to teraz¶

1. Zavolajte na miestne tiesňové číslo alebo okamžite prejdite na pohotovostné oddelenie najbližšej nemocnice. Vytočte číslo 911 v Spojených štátoch a Kanade, 112 v celej Európskej únii, 999 v Spojenom kráľovstve, 000 v Austrálii alebo si pozrite náš adresár tiesňové čísla. Jasne povedzte dispečerovi alebo sestre pre núdzové triedenie: "Podozrenie na retrobulbárne krvácanie / syndróm orbitálneho kompartmentu: nedávna trauma oka (alebo operácia očných viečok) s vypuklým, ako kameň tvrdým okom a stratou zraku, vyžaduje si okamžitú dekompresiu pri lôžku do 60 až 90 minút."
2. Pacienta posaďte vzpriamene pod uhlom 45 až 90 stupňov a udržujte ho v pokoji. Pacienta s podozrením na retrobulbárne krvácanie nikdy neukladajte na chrbát. Vzpriamené sedenie využíva gravitáciu na zníženie arteriálneho a venózneho hydrostatického tlaku vo vnútri hlavy a očnice, čím sa spomaľuje retrobulbárne krvácanie a mierne sa znižuje vnútroočný tlak.
3. NIKDY neprilepujte náplasť na oko, tlakový obväz alebo ľadový obklad priamo na očnú buľvu. Pri syndróme orbitálneho kompartmentu už tlak vo vnútri očnej jamky raketovo stúpol z normálnych 10 až 20 mmHg až nad 40 až 80 mmHg. Zatlačením na oko alebo priviazaním gázového vankúšika cez očné viečka sa očná guľa zatlačí dozadu do kužeľa naplneného krvou, čím sa okamžite zrúti centrálna sietnicová artéria. Ak potrebujete ochrániť oko počas prepravy, prilepte pevný kovový alebo plastový štít Fox eye štít (alebo spodok papierového pohára) tak, aby jeho okraj spočíval iba na obočie a lícnej kosti a nikdy sa nedotýkal zemegule.
4. Poučte pacienta, aby NIKDY nefúkal, nekýchal so zatvorenými ústami, silne kašlal, zohýbal sa alebo namáhal (Valsalva). Tupá orbitálna trauma často praskne na papieri tenkej mediálnej stene alebo dnu očnej jamky hraničiacej s etmoidným a maxilárnym sínusom. Fúkanie vyfukuje vysokotlakový vzduch z nosovej dutiny priamo cez zlomeninu do očnej jamky (napäťový orbitálny emfyzém), pričom kašeľ, vracanie alebo namáhanie zvyšuje orbitálny venózny tlak a urýchľuje arteriálne krvácanie za okom.
5. Ak pacient práve podstúpil kozmetickú operáciu očných viečok (blefaroplastiku) s vonkajšími kožnými stehmi alebo páskou s obväzom, upozornite chirurga a choďte priamo na pohotovosť. Retrobulbárne krvácanie po blefaroplastike sa najčastejšie vyskytuje v priebehu prvých 3 až 24 hodín po operácii (často vyvolané vracaním, kašľom alebo zvýšeným krvným tlakom). V nemocnici alebo na klinike môže okamžité uvoľnenie tesných vonkajších obväzov a otvorenie bočných stehov rany pomôcť odvzdušniť povrchovú krv pred úplnou kantotómiou.
6. Udržiavajte pacienta prísne nulové ústami (nič nejedzte ani nepijte) a prineste si zoznam všetkých liekov na riedenie krvi. Nepodávajte aspirín, ibuprofén ani ďalšie dávky antikoagulancií na predpis (apixaban, rivaroxaban, warfarín, klopidogrel) ako núdzové reverzné činidlá (ako je 4-faktorový protrombínový komplex alebo koncentrát kyseliny exploxamikrónovej okamžite vyžadujúci liečbu).

Rozhodovací strom: triedenie orbitálnej traumy, proptózy a syndrómu orbitálneho kompartmentu¶

flowchart TD
    Start["Tupá trauma oka/tváre, operácia očných viečok (blefaroplastika), sinusová chirurgia alebo retrobulbárny blok"] --> CheckOCS{"Skontrolujte 5 hlavných príznakov syndrómu očnicového priestoru: 1. Proptóza (vypuklé oko) 2. Tvrdý glóbus / tesné viečka 3. Zhoršené videnie 4. Pohyby zamrznutých očí 5. Porucha zrenice (RAPD)?"}

    CheckOCS -->|"ÁNO: Proptóza + Tense Globe + Strata zraku alebo RAPD"| Emergency["OKAMŽITE OHROZUJÚCI SYNDRÓM ORBITÁLNEHO KOMORU (60 až 90 minútové okno ischémie sietnice): Zavolajte na číslo 911 / 112 / 999"]

    CheckOCS -->|"NIE: Začiarknite políčka Open Ruptured Globe Signs"| OpenGlobe{"Slza/špičková zrenička, plochá predná komora, vytlačené tmavé tkanivo dúhovky alebo 360-stupňová krvavá chemóza s mäkkým okom?"}

    OpenGlobe -->|"ÁNO"| Ruptured["Podozrenie na prasknutie otvoreného glóbusu: Pevný štít Fox prilepte LEN cez kostený okraj, nulový tlak na oko, antiemetiká, urgentná oprava na operačnej sále"]

    OpenGlobe -->|"NIE: Normálne videnie, mäkké viečka, normálne zreničky, neporušené pohyby očí"| Fracture["Vyhodnoťte nekomplikovanú zlomeninu orbitálneho výronu alebo hyphemu: Seďte vzpriamene, ŽIADNE fúkanie nosa, rýchle nemocničné oftalmologické vyšetrenie a CT vyšetrenie"]

    Emergency --> FirstAid["1. Seďte vzpriamene v uhle 45-90 stupňov; Prísne ŽIADNE lepenie očí, ŽIADNY tlak na zemeguľu a ŽIADNE fúkanie alebo namáhanie nosa"]

    FirstAid --> NoCT["2. NEODKLADAJTE CT SKENOVANIE: Klinická posteľová diagnostika vyžaduje okamžitú dekompresiu, ak je znížené videnie alebo IOP > 40 mmHg"]

    NoCT --> LCIC["3. Núdzová laterálna kantotómia pri lôžku a inferiorná kantolýza (LCIC) + IV manitol/acetazolamid/vysokodávkové kortikosteroidy"]

Patofyziológia: prečo sa kostná očnica správa ako uzavretý tlakový hrniec¶

Aby ste pochopili, prečo môže lyžička krvi za okom oslepiť človeka za hodinu, zatiaľ čo masívne čierne oko na líci je neškodné, musíte sa pozrieť na anatómiu orbitálnej dutiny a orbitálnej priehradky:

               SUPERIOR ORBITAL WALL (Rigid Frontal Bone Roof)
          +-------------------------------------------------------+
          |                     BONY ORBITAL CONE                 |
          |  Total Volume = ONLY 30 mL (2 Tablespoons)            |
          |                                                       |
          |    [ RETROBULBAR FAT & MUSCLES ]                      |======\
          |    * RUPTURED INFRAORBITAL OR   *                     |OPTIC  |
          |    * ETHMOIDAL ARTERY BLEEDING  * ===> +------------+ |NERVE  |
          |    * (High Pressure > 50 mmHg)  *      |  EYEBALL   | |(CN II)|
          |                                        |  (Pushed   | | & CRA |
          |  Medial & Lateral Bony Walls           |  Forward)  | |Crushed|
          +----------------------------------------+------------+ +======/
               INFERIOR ORBITAL WALL (Rigid Maxillary Floor)         |
                                                   ^                 |
                                                   |                 |
                        ANTERIOR DOOR BLOCKED BY:  |                 v
                     1. Fibrous Orbital Septum     |         LATERAL CANTHAL
                     2. Medial & Lateral Canthal   |         TENDON (Anchors
                        Tendons (Tethers Eyelids   |         eyelids tight to
                        Tightly to Bone)           |         the bony rim)

1. Malá, nepoddajná 30-mililitrová kostená škatuľka: Ľudská očná jamka je štvorstenná pyramída z pevnej kosti (strecha, podlaha, stredná stena a bočná stena), ktorá sa zužuje dozadu k úzkemu vrcholu, kde zrakový nerv vstupuje do lebky. Celý objem očnice pre dospelých je iba 30 mililitrov (asi 2 polievkové lyžice), pričom je už pevne zabalený s očnou guľou (7 ml), zrakovým nervom, šiestimi extraokulárnymi svalmi, nervami a retrobulbárnym tukom.
2. Zamknuté predné dvierka (orbitálna priehradka a kantálne šľachy): Keďže sa štyri kostné steny nemôžu rozširovať smerom von, jediným spôsobom, ako môže stúpajúci tlak vo vnútri očnej jamky uniknúť, je dopredu vytlačením očnej gule z jamky (proptóza). Predný otvor očnice je však naprieč utesnený pevným vláknitým plátom nazývaným orbitálna priehradka a pevne priviazaný k vnútornému a vonkajšiemu okraju kostí strednými a bočnými očnými šľachami (ktoré ukotvujú horné a spodné viečko ako pevné gitarové struny v prednej časti oka).
3. Preseptálne verzus postseptálne (retrobulbárne) krvácanie:
4. Preseptálny hematóm (jednoduchý „čierne oko“): Krv sa zhromažďuje pred orbitálnou priehradkou vo vnútri voľnej podkožnej kože viečok a líca. Dokonca aj keď očné viečka napučiavajú výrazne fialové, očná guľa pod nimi zostáva mäkká, v normálnej polohe a úplne bezpečná.
5. Postseptálne/retrobulbárne krvácanie (syndróm orbitálneho kompartmentu): Krv sa zhromažďuje za orbitálnym septom vo vnútri utesneného 30 ml kostného kužeľa (zvyčajne z roztrhnutej infraorbitálnej artérie, prednej alebo zadnej etmoidálnej artérie alebo oftalmickej žily). Akonáhle je očná guľa zatlačená dopredu len o niekoľko milimetrov, laterálna očná šľacha dosiahne svoj elastický limit a pevne uzamkne očné viečka proti zemeguli.
6. Vaskulárna škrtiaca kaskáda (Prečo IOP > 40 mmHg oslepuje oko): Akonáhle sa očné viečka už nedokážu natiahnuť dopredu, každý ďalší mililiter krvi za okom vystrelí intraorbitálny a vnútroočný tlak (IOP) zo svojich normálnych 10 až 21 mmHg až na 40, 60 mmHg,+ 1000 mmH alebo ** Keď orbitálny tlak prekročí perfúzny tlak krátkych zadných ciliárnych artérií (ktoré vyživujú hlavu optického nervu) a centrálnej artérie sietnice (ktorá vyživuje vnútornú sietnicu), prietok krvi do sietnice a zrakového nervu sa úplne zastaví, čo spôsobí ischemickú neuropatiu zrakového nervu a centrálnu artériu sietnice.

Bežné príčiny retrobulbárneho krvácania a napätej orbity¶

Zatiaľ čo vysokoenergetická tupá trauma je príčinou číslo 1 na pohotovostných oddeleniach, niekoľko chirurgických, lekárskych a sínusových núdzových situácií spôsobuje identický syndróm orbitálneho priestoru:

Rozpoznanie syndrómu orbitálneho priestoru vs. neškodné „čierne oko“¶

Pretože takmer každý pacient s traumou tváre má opuchnuté, pomliaždené očné viečka, okoloidúci a záchranári musia vedieť rozlíšiť nezhubné preseptálne čierne oko od zrak ohrozujúceho retrobulbárneho krvácania a otvorenej prasknutej zemegule:

Porovnávacia tabuľka pri posteli: Preseptálne čierne oko vs. Retrobulbárne krvácanie vs. prasknutie otvoreného glóbusu¶

Ako skontrolovať proptózu a aferentný pupilárny defekt (RAPD) za 30 sekúnd¶

1. Kontrola čela "Bird's-Eye" na proptózu: Postavte sa priamo za alebo nad hlavu sediaceho pacienta, nakloňte mu bradu mierne nahor a pozerajte sa rovno dole ponad jeho čelo cez obočie na obe lícne kosti. V jednoduchom čiernom oku sa nafúkne len jemná koža očného viečka. Pri retrobulbárnom krvácaní uvidíte skutočnú kupolu rohovky postihnutej očnej gule vyčnievajúcu dopredu niekoľko milimetrov za hrebeň obočia v porovnaní s nezraneným okom.
2. Test červenej desaturácie (najskorší príznak kompresie optického nervu): Podržte jasne červený predmet (napríklad červený uzáver fľaše alebo uzáver núdzovej medicíny) pred zdravým okom pacienta a potom pred zraneným okom. Predtým, ako pacient stratí schopnosť čítať písmená, ischemický zrakový nerv stratí schopnosť vnímať jasnú červenú: pacient oznámi, že červená čiapočka vyzerá na poranenom oku "vyblednutá, vyblednutá oranžová, hnedá alebo sivá.
3. Test s hojdacou baterkou pre RAPD (Zrenica Marcusa Gunna): Aj keď je pacient v bezvedomí, intubovaný alebo príliš opuchnutý na to, aby si mohol prečítať očnú tabuľku, Test s hojdacou baterkou vám okamžite povie, či zrakový nerv odumiera:
4. Stlmte svetlá v miestnosti a posvieťte perovým svetlom do nezraneného (dobrého) oka na 3 sekundy: dobrá zrenička aj zranená zrenička sa pevne stiahnu (reakcia súhlasu).
5. Rýchlym pohybom svetelného lúča cez koreň nosa priamo do zraneného oka: pretože rozdrvený zrakový nerv v poranenom oku nedokáže preniesť svetelný signál do mozgu, mozog si myslí, že miestnosť sa práve zotmela a obe zreničky sa viditeľne rozšíria (rozšíria) priamo do lúča svetla. Pozitívna RAPD v napnutom, proptotickom oku je absolútnou indikáciou pre okamžitú laterálnu kantotómiu a kantolýzu.

Nemocničný urgentný postup: laterálna kantotómia a dolná kantolýza (LCIC)¶

Keď pacient príde na pohotovosť so syndrómom orbitálneho kompartmentu, pohotovostný lekár alebo oftalmológ vykoná 2-minútovú procedúru pri lôžku nazývanú Laterálna kantotómia a inferiorná kantolýza (LCIC).

Prečo samotné rezanie kože ("Kantotómia") NESTAČÍ: anatómia kantholýzy¶

Zásadnou chirurgickou perlou vyučovanou v každej ambulancii urgentnej medicíny a traumatológie je rozdiel medzi Krokom 1 (laterálna kantotómia) a Krokom 2 (Kantolýza nižšej kvality):

                     OUTER CORNER OF THE EYE (LATERAL CANTHUS)

     [Upper Eyelid Tarsal Plate]
                  \
                   \   Superior Crus of Lateral Canthal Tendon
                    \  (Cut in Step 3 ONLY if IOP stays > 40 mmHg)
                     \
    (CORNEA)          +=======> [LATERAL CANTHOTOMY INCISION]
                     /          (Step 1: 1-2 cm skin cut to bony rim)
                    /
                   /   *** INFERIOR CRUS OF LATERAL CANTHAL TENDON ***
                  /    (Step 2: MUST Strum & Snip This "Guitar String"
     [Lower Eyelid]     Tendon to Release the Lower Eyelid & Drop IOP.)

• Prečo samotný krok 1 (kantotómia) zlyhá: Uskutočnenie horizontálneho rezu cez kožu vo vonkajšom kútiku oka (laterálna kantotómia) znižuje orbitálny tlak len o približne 10 až 14 mmHg, pretože hlboká vláknitá dolná šľacha laterálnej kantálnej šľachy je stále ukotvená k dolnému viečku, k laterálnemu viečku. tuberkulóza).
• Prečo je Krok 2 (Inferior Cantholysis) krokom, ktorý zachraňuje zrak: Potiahnutím dolného viečka dopredu kliešťami odkryjete napnutú, vláknitú bielu pásku, ktorá sa cíti presne ako tesne naladená struna na gitare, keď na ňu brnkáte špičkami tupých dúhovkových nožníc. Prestrihnutie tejto dolnej šľachy (inferior cantholysis) úplne uvoľní spodné viečko, čo umožní očnej gule posunúť sa dopredu o 4 až 6 milimetrov, uvoľní zachytenú retrobulbárnu krv a okamžite zníži vnútroočný tlak o 30 až 50+ mmHg.

Klinické indikácie a postupný postup práce v nemocnici pre LCIC¶

1. Absolútne indikácie (vykonajte bezprostredne pri lôžku pred CT):
2. Anamnéza orbitálnej traumy, operácie očných viečok alebo retrobulbárneho bloku PLUS proptóza/napätý glóbus PLUS AKÝKOĽVEK z:
   • Znížená zraková ostrosť,
   • Pozitívny relatívny aferentný pupilárny defekt (RAPD), OR
   • Vnútroočný tlak (IOP) > 40 mmHg.
3. Postupná technika pri lôžku (vykonávaná lekárom):
4. Príprava a anestézia: Vyčistite vonkajší kútik oka oftalmickým povidón-jódom a vstreknite 1 až 2 ml 1% alebo 2% lidokaínu s 1:100 000 epinefrínom priamo do laterálneho kútika smerom k bočnému kostnému lemu (nikdy nie k zemeguli).
5. Devaskularizácia (svorka): Upevnite rovný hemostat vodorovne cez laterálny kútik až po kostný laterálny orbitálny okraj na 30 až 60 sekúnd, aby ste rozdrvili krvné cievy a vytvorili nekrvavú stopu.
6. Krok 1 - Laterálna kantotómia: Pomocou nožníc na dúhovku s tupou špičkou alebo Stevensových tenotomických nožníc strihajte vodorovne pozdĺž rozdrvenej línie od vonkajšieho kútika oka 1 až 2 centimetre laterálne až po kostený orbitálny okraj.
7. Krok 2 - Dolná kantolýza: Uchopte vonkajší okraj dolného viečka pomocou zubatých klieští a pevne ho potiahnite dopredu a nahor smerom k stropu (preč od očnej gule). Pomocou zatvorených špičiek nožníc prehmatajte ("brnkajte") tesné fibrózne dolné šľachy laterálnej očnej šľachy ukotvujúce spodné viečko ku kosti, nasmerujte špičky nožníc smerom nadol/od zemegule a šľachu úplne odstrihnite, kým sa spodné viečko úplne neuvoľní a neuvoľní.
8. Okamžite znova skontrolujte vnútroočný tlak a zrak: Opätovne zmerajte vnútroočný tlak do 2 až 5 minút. Ak VOT zostáva > 40 mmHg, prejdite na Krok 3 (Superior Cantholysis) prerezaním hornej časti šľachy laterálneho kútika pod horným viečkom.
9. Poznámka o kozmetickom hojení pre pacientov: Ubezpečte pacienta a rodinu, že laterálna kantotomická incízia sa pozoruhodne dobre hojí a okuloplastický chirurg ho o 3 až 5 dní neskôr po vymiznutí všetkého orbitálneho opuchu ľahko zašije a uzavrie a nezanechá prakticky žiadnu viditeľnú jazvu.

Lekárske doplnky (používané spolu s LCIC, nikdy nie ako náhrada za prestrihnutie šľachy)¶

Počas prípravy na LCIC pri lôžku alebo bezprostredne po ňom lekári na pohotovosti podávajú intravenóznu lekársku terapiu na zmenšenie objemu sklovca, potlačenie tvorby komorového moku a zníženie edému zrakového nervu: - Intravenózny manitol: 1 to 2 g/kg IV infúzia počas 30 minút (hyperosmotické činidlo, ktoré odvádza tekutinu z oka a očnice). - Intravenózny acetazolamid (Diamox): 500 mg IV bolus (inhibítor karboanhydrázy, ktorý zastavuje tvorbu vodnej tekutiny v oku). - Aktuálne kvapky na zníženie vnútroočného tlaku: Timolol 0,5 % a kvapky brimonidínu (vyhnite sa pri podozrení na otvorenie gule). - Vysoké dávky intravenóznych kortikosteroidov: Metylprednizolón (250 mg to 1,000 mg IV) alebo dexametazón na zníženie zápalu traumatickej optickej neuropatie. - Antikoagulačný zvrat a antiemetiká: Intravenózny ondansetrón na prevenciu prudkých výkyvov venózneho tlaku zvracaním, kontrola krvného tlaku a okamžité zrušenie warfarínu, apixabanu alebo rivaroxabanu.

Regionálne tiesňové čísla a protokoly agentúr¶

Podozrenie na retrobulbárne krvácanie alebo syndróm orbitálneho kompartmentu je kategória 1 / priorita 1 oftalmologická a traumatická pohotovosť s prísnym 60 až 90-minútovým oknom od dverí k dekompresii:

• Spojené štáty americké a Kanada: Zavolajte na číslo 911 pre prepravu do najbližšieho traumatického centra 1. alebo 2. úrovne alebo na pohotovostné oddelenie nemocnice (nikdy nechoďte do ambulancie očného lekára alebo do centra urgentnej starostlivosti). Riadené Americkou akadémiou oftalmológie (AAO) a Americkou akadémiou chirurgov ATLS (Advanced Trauma Life Support) traumatickými protokolmi, ktoré nariaďujú laterálnu kantotómiu pri lôžku v traumatologickom zálive lekárom na pohotovosti pred CT skenovaním.
• Spojené kráľovstvo: Zavolajte na číslo 999 alebo okamžite choďte do hlavnej nemocnice Pohotovostné oddelenie (A&E). Podľa štandardov Royal College of Emergency Medicine (RCEM) a Royal College of Ophthalmologists sú registrátori a konzultanti urgentnej medicíny vyškolení a poverení vykonávať okamžitú laterálnu kantotómiu a kantolýzu pri lôžku bez čakania na príchod oftalmológa.
• Európska únia: Vytočte 112. Riadené podľa európskych protokolov o resuscitácii traumy a núdzovej oftalmológii.
• Austrália a Nový Zéland: Vytočte 000 v Austrálii alebo 111 na Novom Zélande. Spravované podľa pokynov Australasian College for Emergency Medicine (ACEM) a RANZCO pre akútnu orbitálnu traumu.
• India a Ázia a Tichomorie: Vytočte 112 (alebo 108 v Indii), 995 v Singapure, 119 v Japonsku a Južnej Kórei alebo 999 v Malajzii a Hongkongu. Pokračujte do hlavnej úrazovej nemocnice alebo pohotovostného oddelenia terciárnej očnej nemocnice.

Často kladené otázky¶

Ako zistím rozdiel medzi normálnym čiernym okom a retrobulbárnym krvácaním?¶

V normálnom čiernom oku (preseptálny hematóm) krv neškodne sedí vo voľnej koži pred viečkami: aj keď viečka vyzerajú fialové a opuchnuté, sú mäkké, očná guľa sedí v normálnej hĺbke, pohyby očí sú normálne a videnie je úplne jasné, keď viečko jemne zdvihnete. Pri retrobulbárnom krvácaní je krv zachytená za očnou guľou vo vnútri kostnej jamky, čo tlačí očnú buľvu viditeľne dopredu (proptóza), napína očné viečka ako skala proti kosti, takže sa nedajú otvoriť, pohyb očí zmrazuje a spôsobuje hlbokú bolesť a slabšie videnie.

Prečo je 60- až 90-minútové okno také kritické pri syndróme orbitálneho priestoru?¶

Sietnica je predĺžením mozgového tkaniva s najvyššou spotrebou kyslíka na gram akéhokoľvek tkaniva v ľudskom tele. Keď krvácanie vo vnútri tuhej 30-mililitrovej kostnej očnej objímky poháňa tlak nad 40 až 50 mmHg, zatvára centrálnu sietnicovú artériu a drobné ciliárne artérie vyživujúce zrakový nerv. Experimentálne a klinické štúdie ukazujú, že po 60 až 90 minútach (a takmer všeobecne po 120 minútach) úplnej ischémie sietnice, gangliové bunky sietnice natrvalo odumierajú, čo vedie k nezvratnej slepote, pokiaľ sa včas neprereže laterálna šľacha kantálu.

Prečo by lekári pred vykonaním laterálnej kantotómie nemali čakať na CT vyšetrenie?¶

Syndróm orbitálneho kompartmentu je klinicky diagnostikovaný pri lôžku za menej ako dve minúty kontrolou proptózy, napätej gule a zníženého videnia alebo aferentného pupilárneho defektu (RAPD). Prevoz pacienta do rádiologického zariadenia, získanie CT skenu tváre a čakanie na rekonštrukciu obrazu bežne spotrebuje 30 až 60 minút z 90-minútového okna prežitia sietnice. Prerezanie laterálnej očnej šľachy pri lôžku trvá dve minúty v lokálnej anestézii, okamžite obnoví prietok krvi v sietnici a umožní pacientovi bezpečne podstúpiť CT vyšetrenie.

Prečo mám zakázané smrkať po údere do oka?¶

Tupý náraz do oka často popraská ultratenkú strednú stenu (lamina papyracea) alebo dno očnej jamky, ktoré zdieľajú stenu s vašimi vzduchom naplnenými etmoidnými a maxilárnymi nosovými dutinami. Keď smrkáte, tlak vo vašich nosových priechodoch stúpne nad 80 až 100 mmHg, čím sa vzduch vyfúkne cez kostnú trhlinu priamo za očnú buľvu. Pretože mäkké tkanivo funguje ako jednosmerná klapka, vzduch sa zachytí za okom (napäťový orbitálny emfyzém) a rozdrví váš zrakový nerv rovnako ako krvná zrazenina.

Môže nastať retrobulbárne krvácanie po kozmetickej operácii očných viečok (blefaroplastika)?¶

áno. Retrobulbárne krvácanie je najobávanejšou zrak ohrozujúcou komplikáciou kozmetickej blefaroplastiky horných alebo dolných viečok, ktorá sa vyskytuje najčastejšie počas prvých 3 až 24 hodín po operácii, keď dôjde k vymiznutiu lokálneho anestetika epinefrínu alebo ak pacient kašle, zvracia, ohýba sa alebo sa namáha. Ak sa u vás objaví náhla silná hlboká bolesť v jednom oku, rýchly napätý opuch, ktorý tlačí oko dopredu, alebo rozmazané videnie po operácii očných viečok, okamžite zavolajte 911 a svojho chirurga, aby bolo možné uvoľniť tesné obväzy a stehy a vykonať kantotómiu.

Znetvorí laterálna kantotómia trvalo oko alebo poškodí očnú buľvu?¶

Nie. Bočná kantotómia a kantolýza vôbec neprerežú očnú buľvu; urobí 1 až 2-centimetrové horizontálne odrezanie vonkajšieho kútika viečok a prereže drobnú vláknitú šľachu ukotvujúcu spodné viečko ku kosti. Keď orbitálne krvácanie a opuch v priebehu 3 až 5 dní ustúpia, oftalmológ alebo okuloplastický chirurg jednoducho zošije šľachu a vonkajší kútik očného viečka späť k sebe v prirodzenom kožnom záhybe vrania na nohe, pričom zanechá sotva viditeľnú jazvu, pričom pacientovi zachráni zrak.

Zdroje a oficiálne pokyny¶

• Americká akadémia oftalmológie (AAO, Spojené štáty americké): Pokyny pre EyeWiki a klinickú prax: Syndróm orbitálneho kompartmentu, retrobulbárne krvácanie a laterálna kantotómia a kantolýza.
• American College of Surgeons (ACS, Spojené štáty americké): Príručka študentského kurzu Advanced Trauma Life Support (ATLS) (Očná trauma a protokoly o orbitálnej dekompresii pri posteli).
• Royal College of Emergency Medicine (RCEM) a Royal College of Ophthalmologists (Spojené kráľovstvo): Usmernenie osvedčených postupov: Manažment syndrómu traumatického orbitálneho kompartmentu (OCS) na pohotovostnom oddelení.
• Lima V a kol. (Journal of Oral and Maxilofacial Surgery) & Hayreh SS (Experimentálny očný výskum): Očná ischémia a tolerančný čas sietnice po akútnu kompresiu centrálnej retinálnej artérie (90 až 100-minútové okno).
• Medzinárodná federácia spoločností Červeného kríža a Červeného polmesiaca (IFRC): Medzinárodné usmernenia pre prvú pomoc, resuscitáciu a vzdelávanie: Trauma oka a ochranné štíty.

Súvisiaci sprievodcovia¶

• Poranenia očí, prasknutie zemegule a chemické popáleniny očí
• Oklúzia centrálnej retinálnej artérie, mŕtvica oka a arteritída obrovských buniek
• Akútny glaukóm s uzavretým uhlom a strata zraku z odlúčenia sietnice
• Cudzí predmet oka, abrázia rohovky a záblesk zvárania
• Aurikulárny hematóm, hematóm nosovej priehradky a trauma tváre