Skip to content

Septická artritída vs vzplanutie dny: Prečo je horúci, opuchnutý jediný kĺb s horúčkou 24-hodinovou núdzovou situáciou pre chrupavku

Tiesňové čísla sa v jednotlivých krajinách líšia. Táto stránka používa 911, číslo pre USA a Kanadu. Mnoho iných krajín používa 112, 999 alebo iné číslo. Nájdite číslo pre vašu krajinu.

Akútne horúci, červený, opuchnutý a bolestivo bolestivý jeden kĺb (akútna monoartritída), najčastejšie postihujúci koleno, bedrový kĺb, rameno, zápästie alebo členok, je jednou z najčastejších diagnostických núdzových situácií v medicíne. Zatiaľ čo vzplanutie artritídy vyvolanej kryštálmi (akútna dna z kryštálov urátu sodného alebo pseudogout / CPPD z kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého) spôsobuje dramatický zápal kĺbov, ktorý reaguje na protizápalovú medikáciu, akútna bakteriálna septická artritída (infekčná artritída) je skutočný ortopedický a medicínsky urgentný prípad, pri ktorom sa do dutiny uvoľňujú živé synoviálne baktérie synoviloproteínu a synoviolytické baktérie vo vnútri uzavretej synovily neutrofilná elastáza**), ktorá nezvratne natrávi a zničí avaskulárnu kĺbovú hyalínovú chrupavku v priebehu 24 až 48 hodín, pričom prenáša 10 až 15-percentnú mieru úmrtnosti v nemocnici z rýchlej progresie do sepsa a septický šok. Ešte horšie je, že dna a septická artritída môžu koexistovať súčasne v tom istom kĺbe a samotný krištáľový vzplanutie často spúšťa systémovú horúčku až do 38,9 stupňov Celzia (102 stupňov Fahrenheita). Pretože žiadny krvný test, röntgen alebo manéver fyzického vyšetrenia nemôžu spoľahlivo vylúčiť infekciu samy osebe, každý nevysvetliteľný akútny horúci, opuchnutý jeden kĺb musí podstúpiť urgentnú aspiráciu sterilnou ihlou (artrocentézu) pred podaním jednej dávky antibiotík alebo intraartikulárnych steroidov. Ak sa u osoby objaví vysoká horúčka so stuhnutosťou, zmätenosťou, zrýchleným dýchaním, závratmi, škvrnitou pokožkou alebo neschopnosťou prebudiť sa, okamžite zavolajte na miestne tiesňové číslo (911 v Spojených štátoch a Kanade, 112 v celej Európskej únii, 999 v Spojenom kráľovstve) alebo si pozrite náš adresár tiesňové čísla. Pre úzko súvisiace infekčné a muskuloskeletálne núdzové situácie si prečítajte našich sprievodcov ďalej rozpoznanie sepsy a septického šoku, celulitída, erysipel, lymfangitída, červené pruhy a progresia abscesu, a vykĺbené rameno, kolenná jabĺčka a znehybnenie kĺbov.

Urobte to teraz

  1. Okamžite choďte na pohotovostné oddelenie nemocnice, ak jeden kĺb náhle opuchne, je horúci a zablokovaný proti akémukoľvek pohybu: Nečakajte cez noc, aby ste zistili, či sa novo opuchnuté koleno, bedrový kĺb, členok, zápästie alebo rameno samo od seba nezlepšia, najmä ak má osoba horúčku, zimnicu, cukrovku, reumatoidnú artritídu, imunosupresiu, nedávnu injekciu kĺbu (** alebo umelú náhradu kĺbu). Pri bakteriálnej septickej artritíde trvalá deštrukcia chrupavky začína do 24 hodín od nástupu symptómov.
  2. Otestujte kľúčový diferenciátor pri lôžku: jemne skontrolujte, či kĺb toleruje aj 5 stupňov pasívneho rozsahu pohybu (mikropohybu): Kým pacient úplne uvoľní svaly, jemne sa pokúste ohýbať alebo otáčať postihnutý kĺb len o 5 až 10 stupňov. Pri povrchových infekciách kože (prepatelárna burzitída alebo celulitída nad kĺbom) je jemný pasívny pohyb kĺbu samotným malým oblúkom relatívne bezbolestný, až kým sa koža pevne nenatiahne. Pri skutočnej intraartikulárnej septickej artritíde (a ťažkých kryštálových vzplanutiach) sa pod extrémnym hydraulickým tlakom roztiahne celé kĺbové puzdro: pacient drží kĺb pevne v jeho polohe maximálneho kapsulárneho objemu (pre koleno 15 až 30 stupňov miernej flexie; pre bedrový kĺb flektovaný, abdukovaný a** dokonca vonkajším pohybom kĺbu blokuje kĺb 5 stupňov) a ** dokonca vonkajšou rotáciou.** a **
  3. Nikdy neužívajte zvyšky perorálnych antibiotík predtým, ako nemocnica vykoná poklepanie ihlou na kĺbovú tekutinu (artrocentézu): Pokiaľ nie je pacient úprimne ohrozený na živote septický šok hodiny mimo nemocnice, nikdy neprehĺtajte domáce antibiotiká skôr, ako lekár odsaje tekutinu z opuchnutého kĺbu. Jedna perorálna dávka amoxicilínu, cefalexínu, doxycyklínu alebo ciprofloxacínu nemôže preniknúť do kĺbového priestoru naplneného hnisom v dostatočne vysokej koncentrácii na to, aby zachránila chrupavku, ale sterilizuje kultúru synoviálnej tekutiny, maskuje príčinnú baktériu a zanecháva lekárov slepých, pokiaľ ide o to, či pacient potrebuje 4 týždne vymývacej alebo jednoduchej liečby antibiotikami.
  4. Nikdy nedovoľte, aby klinika injikovala kortizón (kortikosteroidy) do akútne horúceho opuchnutého kĺbu predtým, ako sa počet buniek v synoviálnej tekutine a Gramovo škvrna vylúči infekcia: Ak pacient s anamnézou osteoartrózy alebo dny požiada ambulanciu urgentnej starostlivosti o rýchlu „kortizónovú injekciu“ do čerstvo horúceho, opuchnutého kolena bez toho, aby najprv odoslal odsatú tekutinu z aspirovaného kĺbu na usmrtenie kĺbu* baktérie, intraartikulárne steroidy paralyzujú lokálne biele krvinky a spôsobujú fulminantnú deštrukciu kĺbov, osteomyelitídu a smrteľnú bakteriémiu v priebehu niekoľkých dní.
  5. Pri cestovaní na pohotovosť dodržiavajte prísne NPO (nič ústami, vrátane jedla, vody alebo tabletiek proti bolesti): Ak artrocentéza potvrdí bakteriálny hnis vo vnútri veľkého kĺbu (najmä bedra, ramena alebo protetického kolena/bedra), ortopedickí chirurgovia odvezú pacienta priamo na operačnú sálu na **núdzovú artroskopickú a johnoskopickú dezinsekciu alebo otvorenú chirurgickú intervenciu. v celkovej alebo spinálnej anestézii. Vyhnite sa vopred perorálnemu podávaniu NSAID (ibuprofén, naproxén) alebo acetaminofénu (paracetamol), aby sa udržal žalúdok prázdny na anestéziu a aby sa zabránilo maskovaniu horúčky pri triedení.
  6. Nasaďte dlahu a znehybnite kĺb v jeho prirodzenej pokojovej polohe a zložte celú váhu: Opuchnuté, ohnuté koleno alebo bedrový kĺb nevyvíjajte silou. Podložte bolestivé koleno alebo členok na vankúši s barlami alebo na invalidnom vozíku tak, aby nulová telesná hmotnosť stlačila vrstvy zmäkčenej kĺbovej chrupavky k sebe, a bolestivé rameno alebo zápästie podopierajte pohodlným závesom.

Upozornenie na výmenu protetického kĺbu: Dokonca aj „mierna“ bolesť alebo nízka horúčka je núdzová situácia ohrozujúca implantát

Ak máte umelú náhradu kolena, bedrového kĺbu alebo ramena (totálnu endoprotézu kĺbu), pravidlá septickej artritídy sú ešte prísnejšie. Baktérie ako Staphylococcus epidermidis a Staphylococcus aureus priľnú k titánovým, kobalt-chrómovým a polyetylénovým implantátom a v priebehu niekoľkých dní vytvoria nepreniknuteľný bakteriálny biofilm. Na rozdiel od natívneho kĺbu (ktorý zvyčajne vyžaduje > 50 000 bielych krviniek na mikroliter synoviálnej tekutiny na diagnostiku infekcie), infekcia protetického kĺbu (PJI) môže byť prítomná s počtom bielych krviniek v synoviálnej tekutine 1 100 až 3 000 buniek na mikroliter a minimálnym vonkajším začervenaním. Nikdy nedovoľte žiadnemu poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti vpichnúť ihlu do protetického kĺbu na bežnej ambulancii bez prísnej ortopedickej chirurgickej sterility a okamžite hlásiť ortopedickému chirurgovi alebo pohotovostnému oddeleniu nemocnice akúkoľvek náhlu bolesť, teplo, drenáž alebo stuhnutosť v nahradenom kĺbe, dokonca aj roky po operácii a najmä po zubnom zákroku, infekcii kože alebo infekcii močových ciest.

Rozhodovací strom: triedenie akútneho horúceho, opuchnutého jedného kĺbu (monoartritída).

flowchart TD
    Start["Akútny horúci, červený, opuchnutý alebo bolestivý jeden kĺb (koleno, bedrový kĺb, rameno, členok, zápästie alebo palec na nohe)"] --> CheckSepsis{"1. Akékoľvek červené príznaky sepsy: zmätenosť, stuhnutosť, pokles krvného tlaku, srdcová frekvencia > 110 alebo rýchle dýchanie?"}

    CheckSepsis -->|"ÁNO: Systémová sepsa alebo septický šok"| Call911["OKAMŽITÉ PROTOKOL SEPSIS 911 / 112 / 999: 1. Okamžite zavolajte sanitku na rýchly prevoz do nemocnice 2. Odoberte krvné kultúry + vykonajte núdzovú aspiráciu pri lôžku 3. Začnite podávať širokospektrálne IV antibiotiká do 1 hodiny po triedení"]

    CheckSepsis -->|"NIE: Hemodynamicky stabilné"| CheckChildHip{"2. Je pacient dieťaťom, ktoré zrazu odmietne niesť váhu na jednej nohe alebo hýbať bokom?"}

    CheckChildHip -->|"ÁNO: Detský dráždivý bedrový kĺb"| KocherCheck["NÚDZOVÉ KRITÉRIÁ PRE DETSKÉ KOCHEROVY: 1. Ihneď choďte na oddelenie pediatrickej pohotovosti (Keep Child NPO) 2. Skontrolujte 4 Kocherove prediktory: Neznesenie hmotnosti, horúčka > 38,5 C (101,3 F), ESR > 40 mm/h, WBC > 12 000 Urgentná horúčka 3. Nekróza v priebehu niekoľkých hodín"]

    CheckChildHip -->|"NIE: Prezentácia pre dospelých"| CheckBursaVsJoint{"3. Je opuch striktne mimo špičky kolena/lakťa s bezbolestným 10-stupňovým mikropohybom, ALEBO vo vnútri kapsuly hlbokého kĺbu?"}

    CheckBursaVsJoint -->|"Strictly Over Kneecap/Olecranon; Micromotion Bezbolestné"| SepticBursitis["PODOZRENIE NA SEPTICKÚ BURSITÍDU ALEBO PREKRYTÚ CELULITÍDU: 1. Nikdy neprepichujte ihlu cez infikovanú červenú kožu do hlbokého neinfikovaného kĺbu 2. Naliehavé lekárske vyšetrenie na aspiráciu burzy alebo systémové antibiotiká"]

    CheckBursaVsJoint -->|"Hlboký kĺb uzamknutý proti 5-stupňovému pasívnemu pohybu"| UrgentTap["POVINNÉ ARTROCENTÉZA NÚDZOVÉHO ODDELENIA: 1. Udržať pacienta NPO; NEUŽÍVAJTE perorálne antibiotiká ani kortizónové injekcie pred poklepaním 2. Aspirujte synoviálnu tekutinu na zistenie počtu WBC, % PMN, Gramovho farbenia, kultivácie a vyšetrenia kryštálov polarizovaného svetla 3. Pamätajte: Prítomnosť dny/kryštálov CPPD nevylučuje koexistenciu septickej artritídy"]

Prečo bakteriálny hnis zničí kĺb do 24 až 48 hodín

Na rozdiel od kože, svalov alebo kostí má kĺbna hyalínová chrupavka (sklo hladká poduška s nízkym trením pokrývajúca konce kostí vo vnútri synoviálneho kĺbu) nulové krvné cievy, nulové nervy a nulovú lymfatickú drenáž. Akonáhle je dospelá chrupavka zničená, nemôže sa regenerovať.

1. Ako baktérie vstupujú do uzavretej kĺbovej dutiny

Synoválna membrána lemujúca vnútro kĺbového puzdra je intenzívne vaskulárna, čo z nej robí hlavný filter pre baktérie cirkulujúce v krvnom riečisku, no napodiv nemá ochrannú bazálnu membránu. Baktérie prenikajú do kĺbového priestoru tromi cestami: 1. Hematogénny výsev (70 až 80 percent prípadov): Počas prechodnej alebo zjavnej infekcie krvného riečišťa (bakteriémia) pochádzajúcej zo vzdialeného kožného vredu, poškriabania, infekcie močových ciest, zápalu pľúc, intravenózneho užívania drog, endokarditídy alebo zubného/katétrového zákroku, bakteriálna tekutina prechádza cez synoviálne kapiláry a skĺzne priamo do synoviálnej membrány bez membránového podložia. 2. Priame očkovanie (15 až 20 percent): Baktérie sú vytlačené priamo do kĺbovej dutiny penetrujúcou traumou (uhryznutie tŕňom, klincom, mačkou alebo zaťatou päsťou udieranie zubu cez kĺb), nesterilným intraartikulárnym kortikosteroidom injekciou kortikosteroidu alebo kyseliny hyalurónovej** artroskopickou operáciou** alebo nedávnym chirurgickým zákrokom na výmenu kĺbu. 3. Súvislé šírenie (5 až 10 percent): Infekcia susednej kosti (akútna osteomyelitída) prenikne cez kôru do kĺbovej štrbiny, najznámejšie u dojčiat a malých detí, kde krvné cievy prechádzajú cez rastovú platničku (fýzu) v bedre, ramene, lakti a členku.

2. Enzymatická kaskáda rozkladu chrupavky

Kedysi baktérie, ako je Staphylococcus aureus (vrátane MRSA, ktorý je zodpovedný za viac ako 50 percent prípadov dospelých), Streptococcus druhy, Neisseria gonorrhoeae (u sexuálne aktívnych mladých dospelých) alebo Gram-negatívne bacily (Pseudomonas aerurichina coli, starší pacienti s imunologickým ochorením, *Eschepromised coli u dospelých užívatelia) vstupujú do synoviálnej tekutiny bohatej na živiny: - Hodina 0 až 12 (Invázia neutrofilov a tlakový ráz): Synoviálna membrána zaplaví kĺbovú dutinu desiatkami tisíc polymorfonukleárnych neutrofilov (bielych krviniek) a tekutinou. Pretože fibrózne kĺbové puzdro sa nemôže ľahko roztiahnuť, intraartikulárny hydrostatický tlak prudko stúpa, pričom sa zvierajú malé epifyzárne krvné cievy zásobujúce spodnú kosť (najmä vo vnútri guľového bedrového kĺbu, čo spôsobuje avaskulárnu nekrózu hlavice stehennej kosti). - Hodina 12 až 24 (strata proteolytických glykozaminoglykánov): Baktérie (prostredníctvom bakteriálnej chondroitinázy a toxínov) aj pacientove vlastné spanikované biele krvinky uvoľňujú obrovské množstvá lyzozomálnych proteáz, kolagenáz a matrixových metaloproteináz (MMP). V priebehu 24 hodín tieto enzýmy odstránia až 40 percent proteoglykánovej (glykozaminoglykánovej) matrice chrupavky. - Hodina 24 až 48+ (nezvratné zrútenie kolagénových lešení): Po rozpustení proteoglykánovej podušky sa štrukturálna kolagénová sieťovina typu II v chrupke pod mechanickým tlakom kĺbu zlomí. Aj keď antibiotiká neskôr zabijú každú baktériu na 4. deň, chrupavka je už natrvalo rozpustená až po holú kosť, takže pacient má celoživotnú ochromujúcu artritídu kosti na kosti alebo zrastený kĺb (ankylóza).

Porovnanie vedľa seba: Septická artritída vs akútna dna vs Pseudogout (CPPD) vs septická burzitída

Klinické a laboratórne funkcie Akútna bakteriálna septická artritída Akútna dnavá artritída (MSU kryštály) Akútny pseudogúl / CPPD (pyrofosfát vápenatý) Akútna septická prepatelárna / olekranónová burzitída
Najčastejšie postihnutý kĺb Koleno (50 % prípadov u dospelých), po ktorom nasleduje Bedro, rameno, zápästie, členok a sternoklavikulárny kĺb (pri IV užívaní drog) 1. metatarzofalangeálny (MTP) kĺb na báze palca na nohe („Podagra“, >50 %), strednej časti chodidla/nártu, členku alebo kolena Koleno (>50 %), po ktorom nasleduje Zápästie (trojuholníkový komplex fibrochrupaviek), rameno a členok Prísne povrchový burzálny vak priamo na vrchnej časti jabĺčka (patella) alebo konca lakťa (olecranon)
Rýchlosť nástupu maximálnej bolesti Postupná, neúprosná eskalácia počas 12 až 48 hodín Explozívny nástup „crescenda“ dosahujúci agóniu do 6 až 12 hodín (často prebudenie pacienta o 02:00 až 04:00) Subakútna eskalácia počas 12 až 36 hodín (často vyvolaná nedávnou operáciou, zdravotným ochorením alebo operáciou prištítnych teliesok) Stupňuje sa v priebehu 24 až 72 hodín po opakovanom pokľaknutí („koleno slúžky/pokladač kobercov“) alebo opretí lakťom/škrabaní
Mikropohyb pasívneho kĺbu (5 až 10 stupňov) Strašlivo bolestivý a zablokovaný: Kĺb je pevne držaný v polohe maximálneho kapsulárneho objemu Silne bolestivé počas hyperakútneho vrcholu, hoci niekedy znáša drobné 5-stupňové pasívne kolísanie lepšie ako septická artritída Bolestivé počas pohybu v strede oblúka, aj keď menej úplne uzamknuté ako bakteriálny hnis Bez bolesti v rámci malého 10- až 20-stupňového oblúka: Bolí len vtedy, keď sa nahnete dostatočne ďaleko na to, aby natiahla napnutú kožu nad kolennou čapkou/lakťom
Systémová horúčka (\(>38,0\text{ °C}\) [100,4 \(\text{ °F}\)]) Vyskytuje sa u 60 až 80 % pacientov (zásadná pasca: 20 až 40 % starších pacientov alebo pacientov so septickou artritídou s potlačenou imunitou nemá žiadnu horúčku) Prítomné v 30 až 50 % akútnych polyartikulárnych alebo veľkých kĺbových vzplanutí dny kolena v dôsledku uvoľňovania interleukínu-1 (\(\text{IL-1}\beta\)) Prítomné v až 50 % akútnych vzplanutí CPPD ("pseudoseptický" prejav u hospitalizovaných starších dospelých) Prítomný v 40 až 60 % s lokalizovanou okolitou kožnou celulitídou
Počet bielych krviniek v synoviálnej tekutine (WBC) Zvyčajne \(>50 000\text{ bunky/}\mu\text{L}\) (často 80 000 \(\text{ až }>150 000\text{ bunky/}\mu\text{L}\)) s \(>90\%\text{ neutrofilov (PMN)}\) Zvyčajne 15 000 \(\text{ až }50 000\text{ buniek/}\mu\text{L}\) (príležitostne môže presiahnuť 50 000 $\text{ až }80 000 $ pri hyperakútnych vzplanutiach) Zvyčajne 10 000 \(\text{ až }40 000\text{ buniek/}\mu\text{L}\) s >70 \(\%\text{ neutrofilov}\) Burzálna tekutina WBC často 10 000 \(\text{ až }>50 000\text{ bunky/}\mu\text{L}\); samotný hlboký kĺbový priestor je neinfikovaný
Kryštály z mikroskopie v polarizovanom svetle Negatívne (pokiaľ septická artritída neinfikovala kĺb, ktorý tiež má už existujúcu dnu alebo kryštály CPPD) Ihličkovité, silne negatívne dvojlomné kryštály urátu monosodného (MSU) (svetlo žlté rovnobežné s osou kompenzátora) Romboidne tvarované (obdĺžnikové), slabo pozitívne dvojlomné kryštály dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého Negatívny (pokiaľ nie je koinfikovaná dnavá tofusová burzitída)
Konečná núdzová liečba Urgentná chirurgická alebo ihlová drenáž/výplach kĺbov + 2 až 6 týždňov cielenej IV/antibiotík s vysokou biologickou dostupnosťou Kolchicín, NSAID (indometacín/naproxén) alebo perorálne/intraartikulárne kortikosteroidy (LEN po vylúčení infekcie) NSAID, kolchicín alebo aspirácia kĺbov + injekcia kortikosteroidov (LEN po vylúčení infekcie) Aspirácia bursálnou ihlou + perorálne/IV antistafylokokové antibiotiká (Nikdy nevpichujte cez infikovanú burzu do hlbokého kolenného kĺbu)

Analýza synoviálnej tekutiny: interpretácia núdzového klepnutia ihlou (artrocentéza)

Keďže fyzické vyšetrenie a krvné testy (sérová kyselina močová, počet bielych krviniek, ESR a CRP) sa výrazne prekrývajú medzi septickou artritídou a kryštálovou artritídou, pohotovostní lekári sa spoliehajú na analýzu synoviálnej tekutiny získanú sterilnou artrocentézou ako zlatý štandard:

Kategória synoviálnej tekutiny Vzhľad (hrubý vizuál) Počet synoviálnych WBC (\(\text{cells/}\mu\text{L}\)) Percento neutrofilov (% PMN) Gramovo farbenie a bakteriálna kultúra Klinický význam
1. Normálna synoviálna tekutina Číry, svetlo slamovej farby, vysoko viskózne ("vláknité" ako vaječný bielok) \(<200\text{ cells/}\mu\text{L}\) \(<25\%\) Negatívne Zdravý kĺb
2. Nezápalové Transparentná žltá, vysoká viskozita \(200\text{ až }2000\text{ buniek/}\mu\text{L}\) \(<25\%\) Negatívne Osteoartritída, natrhnutie meniskusu alebo mechanická trauma
3. Zápalové (sterilné verzus včasné infekčné) Priesvitná až zakalená žltá, vodnatá (nízka viskozita v dôsledku rozkladu kyseliny hyalurónovej) 2 000 \(\text{ až }50 000\text{ buniek/}\mu\text{L}\) \(50\%\text{ až }85\%\) Zvyčajne negatívne (pokiaľ nejde o skoré septické, gonokokové alebo protetické kĺbové infekcie) Akútna dna, pseudodna (CPPD), vzplanutie reumatoidnej artritídy, reaktívna artritída, lymská artritída alebo včasná/čiastočne liečená septická artritída
4. Septický (hnisavý / infekčný) Nepriehľadný, hustý žltozelený alebo sivobiely tekutý hnis \(>50 000\text{ buniek/}\mu\text{L}\) (Každý nárast nad 50 000 $ a najmä $>100 000 $ exponenciálne zvyšuje pravdepodobnosť bakteriálnej infekcie) \(>90\%\) Gramovo farbenie je pozitívne v 50 až 70 % prípadov Staph/Strep; Kultivácia pozitívna v 80 až 90 % (ak bola odobratá pred antibiotikami) Predpokladaná bakteriálna septická artritída, kým sa nepreukáže opak: Začnite s empirickými IV antibiotikami a poraďte sa s ortopédiou o urgentnom chirurgickom vymývaní
5. Infekcia protetických kĺbov (PJI prahy) Zakalená žltá až hnisavá \(>3 000\text{ bunky/}\mu\text{L}\) (chronické PJI) alebo \(>10 000\text{ bunky/}\mu\text{L}\) (akútne PJI do 6 týždňov od operácie) \(>80\%\text{ až }90\%\) Pozitívna kultivácia alebo zvýšená synoviálna alfa-defenzín / leukocytová esteráza Akútna infekcia protetického kĺbu: Vyžaduje ortopedický chirurgický debridement, modulárnu výmenu vložky (DAIR) alebo dvojstupňovú revíziu implantátu

Tri smrtiace diagnostické pasce, ktoré spôsobujú, že lekári a pacienti premeškajú septickú artritídu

  1. Pasca č. 1: 'Normálna hladina kyseliny močovej v krvi vylučuje dnu, alebo vysoká hladina kyseliny močovej v krvi dokazuje, že ide len o dnu.' Obe tvrdenia sú úplne nepravdivé. Počas akútneho dnavého záchvatu zápalové cytokíny spôsobujú, že obličky vylučujú kyselinu močovú do moču, takže až 30 až 40 percent pacientov uprostred skutočného dnavého záchvatu má úplne normálny krvný test sérovej kyseliny močovej. Naopak, milióny dospelých majú asymptomatickú vysokú kyselinu močovú (hyperurikémia); ak sa u jedného z nich rozvinie bakteriálna septická artritída Staphylococcus aureus v kolene, obviňovanie svojho opuchnutého kolena z vysokej hladiny kyseliny močovej v krvi bez poklepania na kĺb ho môže stáť koleno alebo život.
  2. Pasca č. 2: 'Nájdenie kryštálov dny alebo pseudodny pod mikroskopom vylučuje septickú artritídu.' Nepravda. Až 1,5 až 5 percent pacientov s preukázanou kryštálovo pozitívnou synoviálnou tekutinou TIEŽ má živé baktérie, ktoré rastú v rovnakom kĺbe súčasne. prečo? Pretože bakteriálne enzýmy, ktoré trávia povrch chrupavky, uvoľňujú zakopané kryštály urátu sodného alebo pyrofosforečnanu vápenatého z chrupavky do kĺbovej tekutiny ("vylučovanie kryštálov"). Aj keď sú viditeľné kryštály, laboratórium musí stále vykonávať Gramovo farbenie, počet WBC a 48-hodinovú bakteriálnu kultúru.
  3. Pasca č. 3: 'Prepichnutie ihly cez červenú, infikovanú kožu (celulitídu) do čistého kĺbu.' Ak má pacient povrchovú celulitídu alebo septickú prepatelárnu burzitídu na prednej strane kolena, vpichnutie artrocentéznej ihly priamo cez infikovanú červenú kožu do hlbokej dutiny kolenného kĺbu spôsobí kožné baktérie a spôsobí artritídu. Lekári vždy zvolia alternatívnu dráhu ihly cez čistú, neinfikovanú kožu (alebo najskôr urobia ultrazvuk/MRI).

Pediatrická septická artritída bedrového kĺbu: núdzový stav podľa Kocherových kritérií

U dojčiat, batoliat a detí je akútna bakteriálna septická artritída bedrového kĺbu jednou z najnaliehavejších chirurgických urgentných situácií v pediatrii. Keďže krvné cievy, ktoré udržujú rastúcu hlavicu stehennej kosti dieťaťa pri živote (sietnicové cievy laterálnej epifýzovej artérie), prebiehajú priamo vnútri tesného puzdra bedrového kĺbu, hnis hromadiaci sa pod tlakom vo vnútri bedrového kĺbu dieťaťa uškrtí prívod krvi do hornej časti stehennej kosti v priebehu 6 až 12 hodín, čo spôsobí trvalé zrútenie bedrového kĺbu, invaliditu, rozdiel v dĺžke končatín.

1. Ako dieťa alebo dieťa so septickým bedrovým kĺbom drží nohu ("The Fabere Posture")

Batoľa alebo dieťa so zápalom bedrového kĺbu zrazu odmieta stáť, chodiť alebo niesť váhu na jednej nohe (alebo bábätko pri každom prebaľovaní neutíšiteľne plače). Pozrite sa, ako dieťa drží postihnutú nohu, keď leží na chrbte: - Bedro je držané Flexované (ohnuté nahor), Abdukované (vypadnuté smerom von do strany ako žabie stehno) a externe otočené (chodidlo otočené smerom von). - prečo? Pretože táto FABERE poloha maximalizuje vnútorný objem puzdra bedrového kĺbu a minimalizuje bolestivý vnútrokĺbový tlak. Akýkoľvek pokus narovnať nohu dieťaťa alebo zrolovať stehno dovnútra spôsobuje okamžitý krik.

2. 4 Kocherove kritériá: rozlíšenie septického bedra od benígnej „prechodnej synovitídy“

Keďže benígny, samoliečiaci sa vírusový zápal bedrového kĺbu nazývaný prechodná synovitída („toxická synovitída“) často spôsobuje, že deti vo veku 3 až 8 rokov po prechladnutí niekoľko dní krívajú, pediatri a ortopédi používajú overené Kocherove kritériá (plus C-reaktívny proteín) na určenie pravdepodobnosti skutočnej bakteriálnej zápaly: septické artikle

Kocherovo kritérium Klinický alebo laboratórny prah Body Pravdepodobnosť bakteriálneho septického bedra podľa celkového skóre
1. Nenosné Dieťa úplne odmieta niesť váhu na postihnutú nohu (alebo dieťa odmieta hýbať nohou) +1 bod 0 bodov: \(<0,2\%\) riziko septickej artritídy (Bezpečné pozorovanie pri prechodnej synovitíde)
2. Horúčka Orálna alebo rektálna teplota \(>38,5\text{ °C}\) (101,3 \(\text{ °F}\)) +1 bod 1 bod: \(\sim 3\%\) riziko septickej artritídy
3. Zvýšená ESR Miera sedimentácie erytrocytov \(>40\text{ mm/h}\) (alebo CRP \(>2,0\text{ mg/dL}\) [\(20\text{ mg/L}\)]) +1 bod 2 body: \(\sim 40\%\) riziko (Vyžaduje si urgentný ultrazvuk bedrového kĺbu a ortopedickú konzultáciu)
4. Zvýšené sérum WBC Počet bielych krviniek v periférnej krvi \(>12 000\text{ cells/}\mu\text{L}\) +1 bod 3 body: \(\sim 93\%\) riziko; 4 Body: \(>99\%\) riziko (Povinná ultrazvukom riadená aspirácia bedrového kĺbu a vymývanie chirurgickej artrotómie na pohotovostnej operačnej sále)

Špeciálne vysoko rizikové varianty: diseminovaná gonokoková infekcia, lymská artritída a sternoklavikulárna sepsa

Nie každý infikovaný kĺb sa prejavuje ako klasická Staphylococcus aureus sepsa kolena. Dávajte pozor na tri odlišné klinické syndrómy, ktoré si vyžadujú špecializované testovanie:

  1. Rozšírená gonokoková infekcia (DGI / Syndróm gonokokovej artritídy-dermatitídy):
  2. Koho to napadne: Príčina č. 1 akútnej infekčnej artritídy u sexuálne aktívnych mladých dospelých a dospievajúcich (najmä u mladých žien počas menštruácie alebo tehotenstva).
  3. Klasická triáda: Pred usadením sa v jednom alebo dvoch kĺboch (zvyčajne koleno, zápästie alebo členok) sa DGI prejavuje (1) migračnou polyartralgiou (bolesť preskakujúcou z kolena na zápästie na členok), (2) tenosynovitídou (bolestivý, červený opuch pozdĺž puzdier šľachy, bolesťou** a bez vriedkov na zadnej strane členku alebo zápästia3) hemoragické kožné lézie** (5 až 20 drobných kovovo-šedých pustúl na červenom podklade na prstoch, dlaniach, zápästiach alebo členkoch).
  4. Diagnostický záchyt: Štandardné kultúry synoviálnej tekutiny rastú Neisseria gonorrhoeae menej ako 50 percent času a počet synoviálnych WBC môže byť len 20 000 až 40 000 buniek/ul. Lekári musia odoberať testy na amplifikáciu nukleovej kyseliny (NAAT / PCR výtery) z moču/krčka maternice, konečníka a hrdla (hltanu) spolu s krvnými a kĺbovými kultúrami a liečiť intravenóznym ceftriaxónom.
  5. Lymeská monoartritída (Borrelia burgdorferi):
  6. Prezentácia: Týždne až mesiace po nerozpoznanom uštipnutí kliešťom jeleňom v endemických oblastiach (severovýchod, stredoatlantický a horný stredozápad Spojených štátov amerických; stredná a severná Európa) sa u pacienta rozvinie masívne opuchnuté koleno („výpotok kolena z pekárskeho balóna“), ktoré je prekvapivo bolestivé.** viac opuchnuté ako opuchnuté. Na rozdiel od stafylokokovej septickej artritídy, pacient s lymskou artritídou kolena často nemá horúčku a stále môže chodiť do ambulancie s váhou napriek obrovskému výpotku kolena. Diagnostikované pomocou dvojvrstvového séra Lyme ELISA/Western blot a synoviálnej tekutiny Lyme PCR; liečených 28-dňovou kúrou perorálneho doxycyklínu alebo amoxicilínu bez potreby chirurgického výplachu kĺbov.
  7. Sternoklavikulárny a sakroiliakálny kĺb septická artritída:
  8. Ak sa náhle objaví silný opuch, začervenanie a citlivosť kostí v sternoklavikulárnom kĺbe (kde sa vnútorná kľúčna kosť stretáva s hornou časťou hrudnej kosti v spodnej časti krku), existuje podozrenie na hematogénnu septickú artritídu (často spôsobenú Staphylococcus aureus alebo Pseudomonas, najmä u pacientov s centrálnym venóznym kĺbom alebo diabetom, používajú katétre na hemodialýzu). Pretože sternoklavikulárny kĺb leží priamo pred podkľúčovou žilou, brachiocefalickou artériou a horným mediastínom, neliečený absces sternoklavikulárneho kĺbu praskne dozadu do hrudníka (zostupná nekrotizujúca mediastinitída) a vyžaduje si urgentné CT/MRI zobrazenie a kardiotorakálnu/ortopedickú drenáž.

Ako bezpečne rozpoznať a zvládnuť potvrdený záchvat dny (iba po vylúčení septickej artritídy)

Ak máte dobre stanovenú lekársku diagnózu rekurentnej podagra (klasické záchvaty dny v kĺbe palca na nohe) a váš lekár vám poskytol písomný akčný plán pre vzplanutie dny: - Začnite protizápalovú terapiu počas prvých 12 až 24 hodín od vzplanutia: Nízka dávka kolchicínu (1,2 \(\text{ mg}\) pri prvom príznaku vzplanutia, po ktorom nasleduje \(0,6\text{ mg}\) presne o 1 hodinu neskôr a nie viac v ten deň, aby ste sa vyhli ťažkej hnačke/toxicite), predpis** a naproxen, ak je funkcia obličiek **NSA normálna neužívate lieky na riedenie krvi), alebo perorálny prednizón rýchlo zastaví zápal kryštálov. - Nikdy nezastavujte ALEBO nanovo nezačínajte užívať dennú tabletku na zníženie kyseliny močovej (allopurinol alebo febuxostat) uprostred akútneho dnavého záchvatu: Náhle zastavenie alebo náhle začatie užívania alopurinolu počas aktívneho dnavého záchvatu spôsobí rýchle kolísanie hladín kyseliny močovej v krvi, ktoré roztrasie viac kryštálov, ktoré sa uvoľnia v kĺbe, takže vzplanutie trvá dvakrát dlhšie. Pokračujte v užívaní ustálenej dennej dávky, ak ste ju už užívali, a pred úpravou dlhodobej urátovej liečby počkajte, kým vzplanutie neustúpi. - Keď pacient s dnou aj tak MUSÍ ísť na pohotovosť: Vždy, keď vzplanutie zasiahne nový veľký kĺb (ako koleno, bedrový kĺb alebo rameno), je sprevádzané triasačkou alebo vysokou horúčkou, nezlepší sa po 48 hodinách liečby dny alebo sa vyskytne pri poranení kože či infekcii, choďte na pohotovosť na artrocentézu, aby ste vylúčili koexistenciu septického artritídy

Absolvujte certifikovaný kurz prvej pomoci

Vedieť, ako rozpoznať červené príznaky sepsy, znehybniť bolestivé kĺby a obhajovať včasné núdzové vyhodnotenie, chráni život aj mobilitu. Zvážte zapísanie sa do praktického kurzu prvej pomoci a KPR prostredníctvom Červeného kríža, Sanitky sv. Jána alebo vášho miestneho poskytovateľa pohotovostnej zdravotnej starostlivosti.

Regionálne tiesňové čísla a protokoly agentúr

  • Spojené štáty americké a Kanada: Zavolajte na číslo 911, ak je horúci, opuchnutý kĺb sprevádzaný vysokou horúčkou, zimnicou, zmätenosťou, závratmi alebo neschopnosťou stáť. V opačnom prípade pokračujte priamo na Pohotovostné oddelenie nemocnice (nie na kliniku maloobchodnej lekárne ani na pohotovostnú pohotovosť, ktorá nemá sterilné pomôcky na artrocentézu, polarizovanú mikroskopiu a ortopedickú chirurgiu na zavolanie).
  • Spojené kráľovstvo: V prípade podozrenia na sepsu zavolajte na číslo 999 alebo choďte priamo do najbližšej nemocnice Oddelenie A&E. Podľa pokynov Britskej spoločnosti pre reumatológiu (BSR) a Britskej ortopedickej asociácie (BOA) pre horúci opuchnutý kĺb musí každá akútna monoartritída pred podaním antibiotík podstúpiť aspiráciu kĺbu na mikroskopiu, stanovenie počtu synoviálnych buniek a kultiváciu s urgentným ortopedickým vyšetrením kvôli vymytiu kĺbu.
  • Európska únia: Zavolajte na číslo 112 a požiadajte o núdzový prevoz sanitkou alebo navštívte pohotovostné oddelenie nemocnice podľa Európskej aliancie združení pre reumatológiu (EULAR) po dráhach akútnej monoartritídy.
  • Austrália a Nový Zéland: Zavolajte na číslo 000 v Austrálii alebo na číslo 111 na Novom Zélande alebo sa ihneď dostavte na pohotovostné oddelenie verejnej alebo súkromnej nemocnice na urgentnú artrocentézu a ortopedickú konzultáciu.
  • India a Ázia a Tichomorie: Zavolajte na 112 alebo 108 v Indii, 995 v Singapure, 119 v Japonsku a Južnej Kórei alebo 999 v Hongkongu a Malajzii.

Často kladené otázky

Prečo sa akútne horúce, opuchnuté koleno alebo bedrový kĺb považuje za 24-hodinovú lekársku pohotovosť?

Na rozdiel od kože alebo svalov hladká hyalínová chrupavka pokrývajúca konce kostí vo vnútri kĺbu nemá žiadne krvné zásobenie a po poškodení sa nemôže regenerovať. Keď baktérie infikujú uzavretý kĺbový priestor (septická artritída), bakteriálne toxíny a proteolytické enzýmy uvoľnené rojením bielych krviniek začnú rozpúšťať proteoglykánovú matricu chrupavky absorbujúcu nárazy v priebehu 24 až 48 hodín. Bez urgentnej drenáže ihlou, chirurgického vymytia kĺbu a intravenóznych antibiotík môže do dvoch dní nastať trvalá deštrukcia kosť na kosť alebo život ohrozujúca sepsa.

Prečo nikdy nesmiem užiť zvyšky antibiotík doma pred odchodom do nemocnice pre opuchnutý kĺb?

Užitie čo i len jednej alebo dvoch perorálnych antibiotík predtým, ako lekár na pohotovosti odsaje tekutinu z vášho kĺbu ihlou (artrocentéza), často bráni mikrobiologickému laboratóriu v pestovaní baktérií v kultúre ("falošne negatívna kultúra") bez toho, aby skutočne vyliečila hlbokú infekciu kĺbu. Keď je kultúra kĺbovej tekutiny sterilizovaná predčasnou pilulkou, lekári nedokážu povedať, či máte život ohrozujúcu bakteriálnu infekciu kĺbov vyžadujúcu chirurgické vymývanie a 4 týždne intravenóznych antibiotík alebo sterilné vzplanutie dny, čo si vynúti predĺženú hospitalizáciu na širokospektrálnych empirických intravenóznych liekoch.

Môže dnavý záchvat spôsobiť horúčku a môžete mať dnu aj bakteriálnu infekciu kĺbov súčasne?

Obom áno. Akútna dna alebo vzplanutie pseudodny, najmä vo veľkom kĺbe, ako je koleno alebo na viacerých kĺboch, uvoľňuje obrovské množstvo interleukínu-1 beta do krvného obehu, čo pravidelne spôsobuje systémové horúčky až do 38,9 stupňov Celzia (102 stupňov Fahrenheita) a zvýšený počet bielych krviniek v krvi. Naopak, až 5 percent pacientov s bakteriálnym septickým kĺbom má tiež kryštály dny alebo pseudodny viditeľné v presne tej istej vzorke tekutiny, pretože bakteriálne enzýmy, ktoré trávia chrupavku, roztrasú už existujúce kryštály, aby sa uvoľnili. Iba úplný počet buniek synoviálnej tekutiny, Gramovo farbenie a kultivácia môžu tieto dve bunky oddeliť.

Prečo je nebezpečné dostať injekciu kortizónu do novo opuchnutého kolena bez toho, aby ste predtým otestovali kĺbovú tekutinu?

Kortikosteroidy (ako je triamcinolón alebo metylprednizolón) pôsobia tak, že silne potláčajú aktivitu bielych krviniek a imunitnú aktivitu vo vnútri kĺbu. Zatiaľ čo injekcia steroidov rýchlo zmierňuje sterilnú osteoartritídu alebo dnu, injekcia kortizónu do kĺbu, ktorý tajne ukrýva baktérie, vymaže lokálnu imunitnú obranu tela, čo umožní baktériám sa nekontrolovane množiť, zničiť celý povrch kĺbu, napadnúť kosť (osteomyelitída) a spustiť smrteľný septický šok.

Ako lekári rozpoznajú rozdiel medzi septickým bedrovým kĺbom a neškodnou „prechodnou synovitídou“ u dieťaťa, ktoré zrazu odmieta chodiť?

Pediatrickí pohotovostní lekári hodnotia štyri Kocherove kritériá: (1) odmietnutie niesť váhu na nohe, (2) horúčka nad 38,5 stupňov Celzia (101,3 stupňov Fahrenheita), (3) rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR) nad 40 mm/h (alebo CRP nad 2,0 mg/dl, počet bielych krviniek nad 1 mikroliter 04) Dieťa s nulovým alebo jedným kritériom má takmer vždy benígnu vírusovú prechodnú synovitídu, zatiaľ čo dieťa s tromi alebo štyrmi kritériami má väčšiu ako 93-percentnú pravdepodobnosť bakteriálnej septickej artritídy a vyžaduje okamžitú ultrazvukom riadenú aspiráciu bedrového kĺbu a chirurgickú drenáž na operačnej sále.

Čo sa počíta ako núdzová situácia, ak mám umelú náhradu kolena alebo bedrového kĺbu (protetický kĺb)?

Akýkoľvek náhly nástup novej bolesti, tepla, opuchu, začervenania, drenáže rany alebo nevysvetliteľnej horúčky u pacienta s totálnou náhradou kolena, bedrového kĺbu alebo ramena predstavuje ortopedickú pohotovosť, či už bola operácia vykonaná pred 2 týždňami alebo pred 10 rokmi. Baktérie prechádzajúce krvou z čistenia zubov, rezu kože alebo infekcie močových ciest môžu zasiať kovový implantát a vytvoriť biofilm odolný voči liečbe v priebehu niekoľkých dní. Choďte na pohotovostné oddelenie nemocnice s pokrytím ortopedickej chirurgie a nikdy nenechajte kliniku urgentnej starostlivosti poklepať na protetický kĺb mimo sterilných ortopedických podmienok.

Súvisiaci sprievodcovia

Zdroje a oficiálne pokyny

  • Britská spoločnosť pre reumatológiu (BSR), Britská ortopedická asociácia (BOA) a Royal College of Emergency Medicine (Spojené kráľovstvo): Smernica pre liečbu horúceho opuchnutého kĺbu u dospelých (artrocentéza, analýza synoviálnej tekutiny a štandardy chirurgického vymývania).
  • Európska aliancia združení pre reumatológiu (EULAR): Odporúčania EULAR pre liečbu včasnej artritídy, akútnej monoartritídy, dny a ochorenia ukladania pyrofosfátu vápenatého (CPPD).
  • Infectious Diseases Society of America (IDSA, Spojené štáty americké): Pokyny pre klinickú prax pre diagnostiku a liečbu natívnej vertebrálnej osteomyelitídy, natívnej septickej artritídy a infekcie protetických kĺbov (PJI).
  • Americká akadémia ortopedických chirurgov (AAOS) a Pediatrická ortopedická spoločnosť Severnej Ameriky (POSNA): Pokyny pre klinickú prax pre detskú septickú artritídu bedra (Kocherove kritériá) a akútnu septickú monoartritídu dospelých.
  • American College of Rheumatology (ACR, Spojené štáty americké): Usmernenie pre liečbu dny (kolchicín/NSAID/steroidné protokoly a súbežné vylúčenie septickej artritídy).