Sindroma e Kompartamentit Akut, Emergjencat e Shtrënguara dhe Triage 6 Ps¶

Sindroma akute e ndarjes (ACS) është një emergjencë e rrezikshme për gjymtyrët dhe jetën kirurgjikale, në të cilën ënjtja ose gjakderdhja brenda një hapësire të mbyllur, joelastike fasciale mbyt furnizimin mikroskopik të gjakut në muskujt skeletorë dhe nervat periferikë. Nëse dyshoni se dikush po zhvillon sindromën e ndarjes në parakrah, dorë, këmbë ose këmbë pas një frakture, traume të shtypur, vendosje të ngushtë të gipsit ose operacionit, telefononi lokalin tuaj numrat e urgjencës menjëherë. Ndërsa prisni për transportin e urgjencës, rishikoni udhëzimet lidhur me traumën lëndimi i shtypjes dhe sindroma e ndarjes, kocka të thyera dhe ndrydhje, dhe fraktura të hapura dhe kontrolle neurovaskulare.

Pa dekompresion kirurgjik (fasciotomi) ose ndarje të menjëhershme të gipsit brenda 4 deri në 6 orëve nga fillimi i simptomave, rritja e presionit të indeve shkatërron përgjithmonë fibrat muskulore, shkakton paralizë nervore të pakthyeshme dhe çon në një deformim të përhershëm të gjymtyrëve në formë të kthetrave (kontrakturë ishemike të Volkmann) ose amputim. Në të njëjtën kohë, muskujt që vdesin lëshojnë kalium dhe mioglobinë në qarkullimin e gjakut, duke kërcënuar dështimin akut të veshkave dhe arrestin kardiak.

Bëje këtë tani¶

1. Telefononi numrin tuaj lokal të urgjencës ose kthehuni menjëherë në departamentin e urgjencës. Telefononi 911 në Shtetet e Bashkuara dhe Kanada, 112 në të gjithë Bashkimin Evropian, 999 në Mbretërinë e Bashkuar, 000 në Australi ose kontrolloni listën tonë të numrat e urgjencës. Tregojini qartë dispeçerit ose infermieres së triazhit se pacienti ka dhimbje të forta, të përshkallëzuara pas një frakture, lëndimi ose vendosjeje gipsi dhe ka nevojë për vlerësim urgjent kirurgjik për sindromën e ndarjes akute.
2. Testoni për dy shenjat paralajmëruese më të hershme: dhimbje jashtë proporcionit dhe dhimbje gjatë shtrirjes pasive. Përkulni butësisht gishtat ose gishtat e këmbëve të pacientit në mënyrë pasive (duke i lëvizur vetë ndërsa pacienti relaksohet) për të shtrirë muskujt brenda parakrahut, dorës, viçit ose këmbës së dëmtuar. Nëse lëvizja e butë pasive shkakton dhimbje të forta, të thella, brenda barkut të muskujve, trajtojeni gjymtyrën si një emergjencë të sindromës aktive të ndarjes edhe nëse gishtat e dorës ose këmbët janë ende rozë dhe të ngrohtë.
3. Lirojini ose prisni të gjitha fashat rrethore, mbështjelljet elastike, shiritat dhe veshjet e ngushta deri në lëkurë të zhveshur. Zhbllokoni çdo fashë elastike kompresionuese (mbështjellëse ACE), preni veshjet e garzës jo të ngurtë dhe lironi menjëherë rripat e splintës Velcro. Nëse gjymtyra është e mbështjellë në një gisë të ngurtë suvaje ose tekstil me fije qelqi, kërkoni menjëherë dyvalvitet e derdhjes (ndarja e të dy anëve të guaskës së derdhur dhe prerja e çdo shtrese të shtresës së poshtme të pambukut deri në lëkurë të zhveshur) pas mbërritjes në spital.
4. Poziciononi gjymtyrën e prekur rreptësisht të sheshtë në nivelin e zemrës. Mbështetni krahun ose këmbën horizontalisht në një jastëk ose tavolinë në lartësinë e saktë të gjoksit të pacientit. Asnjëherë mos ngrini një gjymtyrë me sindromën e dyshuar të ndarjes mbi zemër dhe kurrë mos e lini të varet drejt dyshemesë.
5. Hiqni menjëherë të gjitha paketat e akullit, jastëkët e terapisë së ftohtë dhe prangat ftohëse nga gjymtyrët. I ftohti shkakton vazokonstriksion arterial, i cili redukton më tej shpërndarjen e oksigjenit në fibrat e muskujve të uritur brenda një ndarje me presion të lartë. Mbajeni gjymtyrën në temperaturë normale të dhomës.
6. Mbajeni pacientin rreptësisht zero nga goja (asgjë për të ngrënë apo pirë). Për shkak se trajtimi përfundimtar kërkon një fasciotomi kirurgjikale urgjente në sallën e operacionit nën anestezi të përgjithshme ose rajonale, mos i jepni pacientit ushqim, ujë ose lëngje orale ndërsa prisni vlerësimin kirurgjik.

Pema e vendimit: vlerësimi i dhimbjes së fortë të gjymtyrëve, gipsit të ngushtë dhe 6 Ps¶

flowchart TD
    Start["Dhimbje të forta ose të përshkallëzuara në parakrah, dorë, këmbë ose këmbë"] --> EarlyCheck{"Kontrolloni shenjat e hershme ishemike: dhimbje jashtë proporcionit, dhimbje në shtrirje pasive të shifrave, muskuj të tendosur apo ndjesi shpimi gjilpërash?"}

    EarlyCheck -->|"PO për çdo shenjë të hershme"| Emergency["EMERGJENCA E SINDROMËS SË KOMPARTMENTIT AKTIV: Dritarja e shpëtimit prej 4 deri në 6 orë"]

    EarlyCheck -->|"JO: Vetëm dhimbje të lehta, pa dhimbje shtrirjeje, ndjesi të plotë"| Routine["Monitoroni statusin neurovaskular çdo 30 deri në 60 minuta dhe përshkallëzohuni nëse dhimbja përkeqësohet"]

    Emergency --> CallEMS["1. Telefononi Shërbimet e Urgjencës (911 / 112 / 999) ose Alert ED Triage Menjëherë"]
    CallEMS --> CheckWrap{"2. A është gjymtyra brenda një gipsi, splinte ose fashë elastike?"}

    CheckWrap -->|"Fashë elastike, mbështjellëse ose garzë"| CutAll["Zhbllokoni dhe pritini të gjitha veshjet dhe mbushni menjëherë në lëkurë të zhveshur (Zvogëlon presionin 30% në 55%)"]

    CheckWrap -->|"Gips i ngurtë me suva ose tekstil me fije qelqi"| Bivalve["Kerkohet bivalizim i menjëhershëm i derdhjes: Ndani të dyja anët e derdhjes DHE preni 100% të mbushjes së pambukut në lëkurë të zhveshur (Zvogëlon presionin 65% në 85%)"]

    CheckWrap -->|"Nuk ka mbështjellës të jashtëm"| HeartLevel["3. Poziciononi gjymtyrët rreptësisht të sheshta në nivelin e zemrës: KURRË mos ngrini mbi zemrën dhe mos aplikoni asnjëherë paketa akulli"]

    CutAll --> HeartLevel
    Bivalve --> HeartLevel

    HeartLevel --> Hospital["4. Mbani NPO të pacientit për dhomën e operacionit: Nëse Presioni Delta është 30 mmHg ose më pak ose shenjat vazhdojnë, kryeni Fasciotomi të Menjëhershme"]

Patofiziologjia: pse ndarjet e mbyllura të muskujve mbyten nga brenda¶

Muskujt skeletorë në parakrahin e njeriut, dorën, këmbën e poshtme dhe këmbën janë të grupuar së bashku me nervat e tyre ndijore dhe motorike dhe enët e gjakut brenda tubave të fortë dhe të palëkundur të indit lidhor fijor të quajtur fascia e thellë, të bashkuara me kockat e ngurtë nga membranat ndërkockore. Për shkak se fascia e thellë është e përbërë nga fibra të dendura kolagjeni të krijuara për të ankoruar tkurrjen e muskujve, ajo ka pothuajse zero elasticitet dhe nuk mund të shtrihet kur indet brenda saj fryhen.

Në kushte normale pushimi, presioni brenda një ndarje muskulore është midis 0 dhe 8 milimetra merkur (mmHg). Gjaku i oksigjenuar hyn përmes arterieve kryesore të presionit të lartë (sistolik 100 deri në 120 mmHg, diastolik 60 deri në 80 mmHg), rrjedh nëpër shtretërit kapilar mikroskopikë (në 25 deri në 35 mmHg) për të shpërndarë oksigjen në muskuj dhe qeliza nervore, dhe derdhet nga 1 deri në 10-50 herë të ulëta. mmHg).

Gradienti i presionit arteriovenoz dhe rregulli i presionit delta¶

Kur një dëmtim i brendshëm (si p.sh. një tibia ose rreze e thyer, një muskul i kontusuar, një pickim gjarpri helmues ose riperfuzioni pas bllokimit të arterieve) shkakton gjakderdhje dhe edemë qelizore brenda një ndarje të mbyllur fasciale, ose kur një gips i ngurtë ose një fashë e ngushtë e shtrydh gjymtyrën nga brenda, presioni i indeve rritet ndjeshëm.

1. Kolapsi venular dhe pengimi i daljes: Ndërsa presioni intrakompartmental rritet mbi 15 deri në 20 mmHg, ai tejkalon presionin e brendshëm të venulave mikroskopike me mure të hollë. Venat kulluese janë të shtrydhura, duke bllokuar gjakun brenda ndarjes, ndërsa arteriet me presion të lartë vazhdojnë të pompojnë më shumë gjak brenda.
2. Mbyllja e kapilarëve dhe pragu i presionit delta prej 30 mmHg: Ndërsa lëngu grumbullohet brenda mëngës së palëvizshme fasciale, presioni brendakompartamental rritet mbi 30 mmHg. Kirurgët ortopedë dhe traumatikë vlerësojnë presionin në ndarje në krahasim me presionin diastolik të gjakut të vetë pacientit duke përdorur ** Presionin Delta (Delta P) formula **:
3. ** Presioni delta = Presioni Diastolik i Gjakut minus Presioni Intrakompartmental**
4. Sa herë që ** Presioni Delta bie në 30 mmHg ose më pak** (për shembull, një pacient me presion diastolik të gjakut prej 70 mmHg, presioni i ndarjes së të cilit arrin 40 mmHg, ose një pacient me traumë hipotensive me presion diastolik të gjakut prej 50 mmHg, presioni i ndarjes së të cilit arrin vetëm 22 mmHg, i cili arrin komplet kapitullin kapitull).
5. Hipoksia qelizore dhe cikli vicioz i edemës: Të uritur nga oksigjeni, fibrat muskulore kalojnë në metabolizmin anaerobik, duke akumuluar acid laktik dhe duke dështuar në mirëmbajtjen e pompave të natriumit-kaliumit në membranën qelizore. Uji nxiton në qeliza ndërsa muret kapilare hipoksike rrjedhin plazmë në hapësirën jashtëqelizore, duke rritur presionin e ndarjes edhe më të lartë, nëse gipsi, veshja ose fascia nuk hapen në feta.

Afati kohor i mbijetesës së indeve 4 deri në 6 orë¶

Nervat periferikë dhe fibrat e muskujve skeletorë të strijuar kanë kufij të rreptë biologjikë për mbijetesën e ishemisë së ngrohtë:

• Brenda 30 deri në 60 minuta: Fibrat e vogla nervore shqisore që kalojnë nëpër ndarje fillojnë të keqfunksionojnë, duke shkaktuar parestezi të hershme me gjilpëra dhe sinjale të shtuara të dhimbjes ishemike.
• Brenda 2 deri në 4 orë: Fibrat e muskujve skeletorë pësojnë dëmtime të kthyeshme ishemike dhe përçueshmëria nervore ngadalësohet ndjeshëm. Nëse gipsi ndahet ose kryhet një fashiotomi kirurgjikale brenda kësaj dritareje, gati 100 për qind e funksionit të gjymtyrëve rikuperohet.
• Në 4 deri në 6 orë: Fillojnë mionekroza e pakthyeshme (vdekja e qelizave muskulare) dhe degjenerimi i nervit aksonal.
• Përtej 6 deri në 8 orë: Vdekja e përhapur e muskujve është e përhershme. Fibrat e vdekura të muskujve lëngëzohen dhe lëshojnë mioglobinën dhe kaliumin në qarkullimin sistemik, duke shkaktuar rabdomioliza dhe dëmtimi akut i veshkave. Gjatë javëve në vijim, muskuli nekrotik zëvendësohet nga indi mbresës fijor i dendur dhe i tkurrur, i cili i tërheq nyjet në një deformim të përhershëm, të ngrirë, të ngjashëm me kthetrat, i njohur si kontraktura ishemike e Volkmann.

Tregimi 6 Ps: pse shenjat e hershme shpëtojnë gjymtyrët dhe shenjat e vona nënkuptojnë vdekjen e indeve¶

Trajtimi i të gjashtë shenjave të teksteve shkollore ("6 P-të") si të barabartë shkakton vonesa katastrofike. Ju duhet t'i ndani 6 P-të në Shenjat e Veprimit të Hershëm (kur gjymtyra është ende 100 për qind e shpëtuar) dhe Shenjat ogurzeza të Vonë (të cilat tregojnë se vdekja e pakthyeshme e muskujve dhe nervave tashmë është duke u zhvilluar).

Udhëzues anatomik i ndarjes: si të kryeni testet ekzakte të shtrirjes pasive dhe nervore¶

Çdo rajon i ekstremiteteve përmban ndarje të veçanta fasciale. Për shkak se një ndarje e vetme mund të zhvillojë presion vdekjeprurës ndërsa ndarjet ngjitur mbeten të buta, duke ditur se si të testoni muskujt dhe nervat specifikë në parakrah, dorë, këmbë dhe këmbë ju lejon të përcaktoni me saktësi vendin e rrezikut.

1. Parakrah (3 ndarje) dhe dora (10 ndarje)¶

Sindroma e ndarjes së parakrahut pason frakturat e rrezes distale tek të rriturit, frakturat e humerusit suprakondilar ose frakturat e parakrahut të dy kockave te fëmijët, gipsat e ngushta, ekstravazimi IV dhe ngjeshja e zgjatur e gjymtyrëve ("gjetur poshtë"). Dora përmban 10 ndarje të ndara në miniaturë (katër interossei dorsal, tre interossei palmar, thenar, hipothenar dhe adductor pollicis) që fryhen pas lëndimeve të përplasjes, frakturave metakarpale, kafshimit të gjarpërinjve, djegieve dhe lëndimet e injektimit me presion të lartë, duke tërhequr dorën në një qëndrim "të brendshëm minus" (nyjet e gishtave të zgjatura prapa, nyjet e gishtave të përdredhura nga brenda).

2. Këmba e poshtme (4 ndarje) dhe këmbë (9 ndarje)¶

Këmba e poshtme përbën mbi 40 përqind të të gjitha rasteve të sindromës akute të ndarjes, më së shpeshti shkaktuar nga frakturat e boshtit tibial, frakturat e pllajës së tibisë, trauma e topitur e viçit në sport, gipsat e ngushta dhe riperfuzioni vaskular. Këmba përmban 9 ndarje të dallueshme fasciale (mesore, sipërfaqësore qendrore, anësore, ngjitëse/kalkaneale, katër interossei dhe dorsal) dhe shpesh zhvillon sindromën e ndarjes pas frakturave kalkaneale (kockave të thembrës), *lëndimeve të mesit të këmbës Lisfranc-lëvizje-përmbysje,

Emergjenca me gips të shtrënguar: pse hedh gjymtyrët e mbytjes dhe si funksionon ndarja e gipsit (bivalving)¶

Kur një fëmijë ose i rritur thyen krahun, kyçin e dorës, kyçin e këmbës ose këmbën, kocka e dëmtuar dhe indet e buta përreth vazhdojnë të fryhen për 24 deri në 72 orë. Kur një gips i ngurtë rrethor (suva prej Parisi ose tekstil me fije qelqi sintetik i mbështjellë 360 gradë rreth gjymtyrës) aplikohet menjëherë pas një manipulimi frakture ose operacioni, gipsi formon një cilindër të jashtëm të palëkundur. Ndërsa edema post-traumatike zgjerohet brenda gjymtyrëve, lëkura shtyp fort kundër murit të brendshëm të ngurtë të gipsit, duke vepruar si një mbështjellës i jashtëm me pajtueshmëri zero që shtyn presionet brendakompartamentale që kalojnë 30 mmHg brenda disa orësh.

Lista kontrolluese e rrezikut dhe veprimet e menjëhershme¶

Kushdo që dërgohet në shtëpi me gips ose splint duhet të kontrollojë gishtat e dorës ose këmbët çdo 1 deri në 2 orë gjatë 48 orëve të para dhe të kthehet menjëherë në departamentin e urgjencës nëse shfaqen ndonjë flamur të kuq:

• Dhimbje e përshkallëzuar brenda gipsit që zgjon pacientin ose nuk përmirësohet brenda 30 minutave nga vendosja e gjymtyrëve të sheshtë në nivelin e zemrës.
• Dhimbje kur lëvizni butësisht ose shtrini gishtat ose këmbët e ekspozuara.
• Gjilpërat e reja me ndjesi shpimi gjilpërash, djegie, mpirje ose një "njollë e nxehtë" e lokalizuar me djegie mbi një pjesë kockore (thembra, kyçin e këmbës, kyçin e dorës ose bërrylin).
• Gishtat ose gishtat e këmbëve që fryhen fort si salsiçet, bëhen të zbehtë ose të kaltërosh-vjollcë, ose humbasin lëvizjen normale aktive ("gishti i madh lart", shenja "OK" ose ngritja e gishtit).
• Të qarat e pangushëllueshme, agjitacioni ose nevoja në rritje për qetësues tek një fëmijë.

Gjatë rrugës për në spital, hapni menjëherë çdo fashë elastike ACE të lëvizshme mbi një splint. Për një gips të ngurtë rrethues, tregojini infermieres së triazhit të spitalit menjëherë pas mbërritjes: "Urgjenca e castit: sindroma e dyshuar akute e ndarjes, ka nevojë urgjente për dyvalizim të derdhjes." Asnjëherë mos i ngjitni varëse palltosh ose stilolapsa brenda një gipsi, të cilat grumbullohen me mbushje në shufra presioni.

Pse duhet ta mbani gjymtyrën në nivelin e zemrës (dhe pse lartësia dhe akulli janë të rrezikshme)¶

Një nga ndryshimet më të rëndësishme midis ndihmës së parë rutinë për një ndrydhje të lehtë dhe kujdesit urgjent për sindromën e dyshuar të ndarjes akute është pozicionimi i gjymtyrëve dhe temperatura:

1. Përse ngritja e gjymtyrëve MBI zemër është e rrezikshme: Sapo presioni intrakompartmental rritet në 30 mmHg brenda një hapësire të mbyllur fasciale, venat brenda ndarjes janë mbyllur tashmë nga presioni i indeve, kështu që ngritja nuk mund të kullojë lëngun e ndarjes së bllokuar. Në vend të kësaj, ngritja e gjymtyrëve mbi zemër ul presionin lokal arterial të gjakut që hyn në gjymtyrë për shkak të gravitetit (presioni hidrostatik bie me 0.78 mmHg për çdo 1 centimetër ose 2 mmHg për inç, rritje). Për shembull, nëse një pacient ka një presion gjaku diastolik prej 65 mmHg dhe një presion në ndarjen e viçit prej 32 mmHg (Presioni delta prej 33 mmHg në nivelin e zemrës), duke e mbështetur atë këmbë në jastëkë 30 centimetra (12 inç) mbi zemër ul presionin arterial lokal me 23 mm2 mmHg, ndërsa në 4. përplasja e presionit Delta në 10 mmHg dhe përplasja e kapilarëve të mbyllur. Mbajeni gjithmonë gjymtyrën rreptësisht të sheshtë në nivelin e zemrës (as e ngritur mbi zemër dhe as e varur poshtë saj).
2. Pse paketat e akullit dhe prangat e krioterapisë janë rreptësisht të ndaluara: Aplikimi i prangave të terapisë me akull ose ujë të ftohtë në një gjymtyrë me rritje të presionit të ndarjes shkakton refleks intensiv vazokonstriksion arteriolar, uri të mëtejshme të fibrave muskulore hipoksike dhe nervave të oksigjenit ndërsa mpijnë nervat e hershme duke maskuar luftën sipërfaqësore të lëkurës. Hiqni të gjithë akullin menjëherë dhe mbajeni gjymtyrën në temperaturën e rehatshme të dhomës.

Rrezik i veçantë pediatrik: thyerje të bërrylit suprakondilar dhe "3 As"¶

Tek fëmijët e moshës 3 deri në 10 vjeç, shkaku më i zakonshëm i sindromës së parakrahut dhe ndarjes së dorës është një thyerje suprakondilar e humerusit (pak mbi bërryl) ose një frakturë e parakrahut. Për shkak se fëmijët e vegjël shpesh nuk mund të bashkëpunojnë me ekzaminimet shqisore, kirurgët ortopedë pediatër mësojnë "3 As" të sindromës së ndarjes pediatrike, e cila shfaqet disa orë përpara shenjave klasike të të rriturve:

1. Rritja e ankthit: Një fëmijë që fillimisht u qetësua pas vendosjes së splinit ose derdhjes, befas bëhet i frikësuar, i shqetësuar dhe i paaftë për t'u qetësuar.
2. Rritja e agjitacionit: E qara e pangushëllueshme, rrahja ose pamundësia për t'u shpërqendruar nga prindërit ose lodrat.
3. Kërkesa në rritje për analgjezik: Dhimbje që thyen dozat normale të bazuara në peshë të ibuprofenit, acetaminofenit ose morfinës intravenoze, që kërkon mjekim më të shpeshtë të dhimbjes çdo orë.

Nëse fëmija i mban gishtat pak të përdredhur dhe bërtet sa herë që përpiqeni butësisht të drejtoni gishtin e madh ose gishtin tregues (shtrirje pasive e zgjatjes), ose nuk mund të bëjë një shenjë "OK" (duke shtrënguar majën e gishtit në majën tregues), kthehuni menjëherë në departamentin e urgjencës.

Diagnoza spitalore dhe fashiotomia kirurgjikale urgjente¶

Kur mbërrini në departamentin e urgjencës me sindromën e dyshuar të ndarjes akute, koha në sallën e operacionit është përcaktuesi kryesor i mbijetesës së gjymtyrëve.

1. Manometri me gjilpërë dhe gjilpërë¶

Nëse gjymtyra është në gips ose salcë, mjeku ose tekniku ortopedik e ndan menjëherë gipsin dhe e shkurton të gjithë mbushjen deri në lëkurë të zhveshur. Gjymtyra vendoset në nivelin e zemrës dhe riekzaminohet në 15 deri në 30 minuta. Nëse simptomat vazhdojnë pavarësisht heqjes së plotë të gipsit, është i pranishëm sindroma e vërtetë e ndarjes së brendshme fasciale.

Në një të rritur ose fëmijë më të rritur zgjuar, vigjilent me gjetje klinike klasike, sindroma akute e ndarjes është një diagnozë klinike dhe kirurgët shkojnë direkt në sallën e operacionit pa vonuar për testet me gjilpërë. Nëse pacienti është pa ndjenja, i intubuar, i qetësuar, shumë i ri ose ka gjetje të paqarta pas një bllokimi nervor, klinicisti përdor një monitor presioni dixhital steril në dorë (siç është një monitor presioni intrakompartmental i Stryker**) për të matur presionin e saktë brenda çdo ndarje individuale të gjymtyrëve brenda 5 centimetrave. Një fasciotomi urgjente indikohet sa herë që ** Presioni Delta (Diastolic BP minus Compartment Pressure) është 30 mmHg ose më pak**.

2. Si e shpëton gjymtyrën fashiotomia dekompresive kirurgjikale¶

Gjatë një fasciotomie urgjente, kirurgu bën prerje të gjata gjatësore të lëkurës dhe feta hapë mbështjelljet e ngushta të thella fasciale të çdo ndarje në rajonin e prekur:

• Këmba e poshtme (fasciotomi me dy prerje, me katër ndarje): Një prerje anterolaterale hap ndarjet e përparme dhe anësore (duke mbrojtur nervin sipërfaqësor peroneal), ndërsa një prerje posteromediale pas tibisë hap ndarjet sipërfaqësore dhe të thella të pasme.
• Parakrahu dhe kyçi i dorës: Një prerje e gjatë lakore volare hap ndarjet volare sipërfaqësore dhe të thella dhe shtrihet në të gjithë kyçin e dorës për të çliruar tunelin karpal, çiftëzohet me një prerje të drejtë dorsal nëse ndarja dorsale mbetet e tendosur.
• Dora (10 ndarje) dhe këmba (9 ndarje): Dy prerje gjatësore dorsale mbi metakarpalet ose metatarsale lëshojnë ndarjet ndërkockore, të kombinuara me prerje të dedikuara për të hapur ndarjet thenar, hipotenar, aduktor dhe kalkaneal.

Për shkak se muskuli i fryrë fryhet nga jashtë disa centimetra pasi të lëshohet, plagët e fashiotomit lihen qëllimisht të hapura nën veshje sterile me lagështi ose sfungjerë me vakum të plagës me presion negativ për 48 deri në 72 orë derisa ënjtja të largohet, dhe më pas mbyllen në mënyrë dytësore ose mbulohen me një transplant lëkure me trashësi të ndarë.

Numrat rajonalë të urgjencës dhe protokollet e agjencive¶

Sindroma akute e ndarjes kërkon aftësi të menjëhershme kirurgjikale spitalore (kirurgji ortopedike, kirurgji traumatike ose kirurgji e dorës). Përdorni këto kontakte rajonale të urgjencës dhe terma të triazhit:

• Shtetet e Bashkuara dhe Kanadaja: Telefono 911. Kërkoni transport në një Qendër të Traumës së caktuar ose në departamentin e urgjencës të spitalit me shërbim të plotë me kirurgji ortopedike në gatishmëri (mos shkoni në një klinikë të kujdesit urgjent, pasi qendrat e kujdesit urgjent nuk mund të kryejnë fasciotomi kirurgjikale).
• Mbretëria e Bashkuar: Telefononi 999 për një ambulancë urgjente ose shkoni menjëherë në spitalin më të afërt të tipit 1 Departamenti i urgjencës (A&E) me shërbime të traumës ortopedike. Sipas BOAST (Standardet e Shoqatës Ortopedike Britanike për Traumën dhe Ortopedinë) dhe udhëzimet NICE, çdo pacient që kthehet me dhimbje të forta gipsi ose ndryshime neurovaskulare duhet t'i ndahet gipsi në lëkurë të zhveshur menjëherë në triazh.
• Bashkimi Evropian: Telefono 112 në të gjitha shtetet anëtare të BE-së. Tregoni qartë se pacienti ka dyshuar për sindromën akute të ndarjes (syndrome des loges në frëngjisht, Kompartmentsyndrom në gjermanisht, sindrome compartimental agudo në spanjisht) pas traumës ose imobilizimit të gipsit.
• Australi dhe Zelanda e Re: Telefono 000 në Australi ose 111 në Zelandën e Re. Ndiqni protokollet ANZCOR të traumës duke e mbajtur gjymtyrën në nivelin e zemrës, duke hequr fashat shtrënguese dhe duke transportuar në një spital të madh rajonal.
• India dhe Azia-Paqësori: Telefono 112 (ose 108 në Indi), 995 në Singapor, 119 në Japoni dhe Korenë e Jugut, ose 999 në Malajzi dhe Hong Kong. Vazhdoni direkt në një spital terciar me sallone operative ortopedike dhe kirurgjikale 24 orëshe.

Pyetjet e bëra shpesh¶

Pse dikush mund të ketë ende një puls të fortë në kyçin e dorës ose kyçin e këmbës gjatë sindromës së rëndë të ndarjes?¶

Kapilarët mikroskopikë dhe venat e vogla brenda një ndarje muskulore shemben kur presioni i brendshëm i indeve arrin afërsisht 30 mmHg (ose brenda 30 mmHg të presionit diastolik të gjakut), duke ndërprerë plotësisht shpërndarjen e oksigjenit në muskujt dhe nervat brenda asaj ndarje. Megjithatë, arteriet e mëdha kryesore që kalojnë nëpër gjymtyrë mbajnë presion sistolik të gjakut prej 100 deri në 120 mmHg ose më të lartë, kështu që gjaku vazhdon të pompojë drejt e përmes arteries kryesore në gishtat e duarve ose këmbëve shumë kohë pasi fibrat muskulore përreth janë mbytur dhe vdekur. Asnjëherë mos prisni që një puls të zhduket përpara se të kërkoni kujdes urgjent.

Cila është shenja më e hershme fizike e sindromës akute të ndarjes?¶

Dy shenjat paralajmëruese klinike më të hershme dhe më të besueshme janë dhimbje të thella, pulsuese në përpjesëtim me dëmtimin (i cili përkeqësohet në mënyrë progresive dhe nuk i përgjigjet imobilizimit ose medikamenteve të forta të dhimbjes) dhe dhimbje të forta të thella që shkaktohen kur gishtat ose gishtat e këmbëve shtrihen butësisht në mënyrë pasive (duke lëvizur shifrat për të shtrirë tendinat që kalojnë nëpër muskujt e fryrë). Ënjtje e tensionuar, me drurë e barkut të muskujve dhe ndjesi shpimi gjilpërash (parestezia) në shifra pasojnë menjëherë pas.

Pse nuk duhet të ngre një krah ose këmbë mbi zemër nëse dyshoj për sindromën e ndarjes?¶

Ndërsa ngritja e një gjymtyre ndihmon në kullimin e lëngut venoz pas një ndrydhjeje të lehtë, pasi të fillojë sindroma e ndarjes, venat brenda mëngës së ngushtë fasciale janë mbyllur tashmë nga presioni i brendshëm i indeve, kështu që ngritja nuk mund të kullojë ndarjen. Në vend të kësaj, ngritja e gjymtyrëve mbi nivelin e zemrës redukton presionin arterial hidrostatik të gjakut që hyn në gjymtyrë me 0.78 mmHg për çdo centimetër ngritje, gjë që ul gradientin e perfuzionit (Presioni Delta) dhe bën që kapilarët të shemben edhe më shpejt. Gjithmonë pushoni gjymtyrën rreptësisht të sheshtë në nivelin e zemrës.

A mjafton prerja e njërës anë të një gipsi të ngushtë për të lehtësuar presionin në ndarje?¶

Jo. Studimet e biomekanikës ortopedike tregojnë se prerja vetëm e njërës anë të një gipsi të ngurtë (univalues) redukton presionin e brendshëm të ndarjes me vetëm rreth 30 për qind, dhe prerja e të dyja anëve të guaskës së derdhur të fortë (bivalving) duke e lënë të paprekur shtresën e pambukut, redukton presionin me vetëm 40 deri në 50 për qind, sepse ngjeshja me gjak ose djersa. turniket joelastike. Për të arritur reduktimin e plotë të presionit prej 65 deri në 85 për qind, gipsi duhet të jetë me dy valvula përgjatë të dy anëve dhe 100 për qind e veshjes së pambukut dhe stokut duhet të priten për së gjati derisa lëkura e zhveshur të jetë e dukshme nga skaji në skaj.

Çfarë është kontraktura ishemike e Volkmann?¶

Kontraktura ishemike e Volkmann është deformimi i përhershëm, gjymtues i parakrahut, kyçit të dorës dhe dorës (ose këmbës dhe këmbës së poshtme) që rezulton kur sindroma akute e ndarjes nuk trajtohet pas 6 orëve. Ndërsa muskujt fleksorë të uritur nga oksigjeni brenda parakrahut volar vdesin, ata zëvendësohen me javë të tëra nga indi mbresës fijor i tkurrur, i fortë si shkëmbi, që tërheq kyçin e dorës dhe gishtat në një qëndrim të përhershëm, të ngrirë të thuarit, shoqëruar me dhimbje kronike nervore dhe humbje të ndjeshmërisë.

A mund të ndodhë sindroma akute e ndarjes pa një kockë të thyer ose një gips?¶

po. Përafërsisht 30 për qind e rasteve të sindromës akute të ndarjes ndodhin pa ndonjë frakturë fare. Shkaqet pa thyerje përfshijnë kontuzionet e mprehta të muskujve nga sportet ose goditjet e automjeteve, dëmtimet e shtypura ose ngecja në një dysheme të fortë për orë të tëra gjatë një mbidoze ose goditjeje ("gjetur poshtë"), kafshimet helmuese të gjarpërinjve, djegiet rrethore të shkallës së tretë, lëndimet me bojë ose yndyrë me presion të lartë, rrjedhjet e gjakut gjatë infuzionit intravenoz. përpjekje të përsëritura atletike.

Burimet dhe udhëzimet zyrtare¶

• Akademia Amerikane e Kirurgëve Ortopedikë (AAOS, Shtetet e Bashkuara): Udhëzuesi i praktikës klinike për menaxhimin e sindromës akute të ndarjes (pragu i presionit delta prej 30 mmHg, vlerësimi i hershëm i shtrirjes pasive dhe standardet e fasciotomisë me shumë ndarje).
• Shoqata Ortopedike Britanike (BOA) dhe Shoqata Britanike për Kirurgjinë e Dorës (BSSH, Mbretëria e Bashkuar): Udhëzuesi BOAST: Diagnoza dhe Menaxhimi i Sindromës së Kompartamentit të Ekstremiteteve (ndarja e menjëhershme e gipsit deri në lëkurë të zhveshur dhe dekompresimi i këmbëve me katër ndarje me dy prerje).
• Kolegji Amerikan i Kirurgëve (ACS, Shtetet e Bashkuara): Manual i kursit të studentëve për Mbështetjen e Avancuar të Traumës (ATLS), Botimi i 10-të (Trauma e ekstremiteteve, kontrollet neurovaskulare, rabdomioliza dhe dritaret e mbijetesës së gjymtyrëve ishemike).
• Spitali Mbretëror i Fëmijëve në Melburn (Australi) dhe Shoqëria Ortopedike Pediatrike e Amerikës së Veriut (POSNA): Udhëzimet e praktikës klinike: Fraktura suprakondilare e humerusit dhe sindroma e ndarjes pediatrike ("The 3 As": Ankth, Agjitacion, Analgjezi.)
• Instituti Kombëtar për Ekselencën e Shëndetit dhe Kujdesit (NICE, Mbretëria e Bashkuar): Frakturat (Kompleks): Vlerësimi dhe Menaxhimi (NG37) (monitorimi dhe menaxhimi i sindromës së ndarjes).
• Federata Ndërkombëtare e Shoqatave të Kryqit të Kuq dhe Gjysmëhënës së Kuqe (IFRC) dhe Komiteti Australian dhe Zelanda e Re për Reanimacion (ANZCOR): Udhëzimet e ndihmës së parë për lëndimet e ekstremiteteve, frakturat dhe traumat e shtypjes.

Udhëzues të lidhur¶

• Ndihma e parë e lëndimit, sindroma e shtypjes dhe sindroma e ndarjes
• Ndihma e parë e kockave të thyera, frakturave dhe ndrydhjeve
• Frakturat e hapura, ekspozimi i përbërë i kockave dhe kontrollet neurovaskulare
• Gjymtyrë të ftohtë të papritur pa puls dhe triazh akut të okluzionit arterial
• Rabdomioliza stërvitore, dëmtimi akut i veshkave dhe klasifikimi i urinës së errët