Fraktura e kofshës dhe dislokimi traumatik i kofshës: kontrolle neurovaskulare dhe imobilizimi¶

Pas një rënieje në anën e ijës në një të rritur të moshuar ose në një aksident me motor me energji të lartë, përplasje skish ose rënie nga lartësia, dhimbje të forta në ijë ose mollaqe me pamundësi për të qëndruar në këmbë ose për të ngritur këmbën tregon një frakturë proksimale të kofshës (ije) ose një dislokim traumatik të ijeve. Thjesht shikimi i qëndrimit të pushimit të këmbës së lënduar në krahasim me këmbën e padëmtuar zbulon se çfarë ndodhi brenda nyjës: një frakturë e qafës së femurit ose e kofshës ndërtrokanterike e lë këmbën të shkurtuar dhe rrotulluar DREJT JASHT (të rrotulluara nga jashtë) kështu që skaji i jashtëm i këmbës qëndron i rrafshët në tokë (9 për qind, ku dispozicioni i kofshës, 9 për qind) dislokimet, në mënyrë klasike nga gjuri që godet pultin e makinës) bllokon këmbën shkurtuar, përkulur, tërhiqet përgjatë vijës së mesit dhe rrotullohet BRENDA (rrotulluar nga brenda). Për shkak se një kokë femorale e dislokuar shtrin arteriet e vogla ushqyese që ushqejnë topin e kofshës dhe shtyp nervin shiatik direkt pas folesë, çdo dislokim traumatik i kofshës duhet të vendoset në vend nën qetësim brenda 6 orëve për të parandaluar vdekjen e përhershme të kockës (nekroza avaskulare) dhe paralizën e përjetshme të këmbës. Telefononi menjëherë numrin tuaj të urgjencës lokale nëpërmjet numrat e urgjencës, dhe rishikoni kujdesin lidhur me traumën në stabilizimi i frakturës së legenit dhe hemorragjia e brendshme, kocka të thyera dhe ndrydhje, dhe njohja dhe kujdesi i shokut.

Bëje këtë tani¶

1. Telefononi menjëherë numrin tuaj të urgjencës lokale (911 në Shtetet e Bashkuara dhe Kanada, 112 në të gjithë Bashkimin Evropian, 999 në Mbretërinë e Bashkuar). Asnjëherë mos u përpiqni të kapni dikë me një frakturë të dyshuar të ijeve ose dislokim të ijeve nën krahë për ta çuar në një karrige ose makinë private; qëndrimi në këmbë ose shtrembërimi i një çarjeje të qafës së femurit jo të zhvendosur mund të këputë urën e mbetur kockore, të grisë enët e gjakut retinakulare që ushqejnë kokën e femurit ose të çojë një goditje të mprehtë kockore ndërtrokanterike në një venë të madhe të legenit.
2. Lëreni këmbën saktësisht në pozicionin e përkulur ose të rrotulluar që e gjetët dhe mbështilleni rreth saj me jastëkë, batanije të mbështjellë ose xhaketa. KURRË mos u përpiqni të drejtoni, të tërheqni ose rrotulloni një kofshë të deformuar në vendngjarje. Në një dislokim të kofshës ose në frakturë të qafës së femurit, duke e shtrënguar nervin e këmbës drejt, duke e shtyrë nervin drejt e** arteria femorale ose këputni qafën e femurit menjëherë ndërsa topi është mbërthyer jashtë folesë.
3. ** Kryeni "Kontrollin Distal të Nervit Sciatic dhe Arterial 30 Sekondësh" në këmbë tani dhe përsëriteni atë çdo 15 minuta:**
4. Testoni ndarjen peroneale të nervit shiatik (më e cenueshme në dislokimin e pasmë të kofshës): Kërkojini pacientit që të tërheqë gishtin e madh dhe këmbën LARTË drejt hundës (kyçin e këmbës dhe përkuljen e gishtit të madh të këmbës) dhe të prekë majën e këmbës dhe hapësirën e rrjetës midis gishtit të parë dhe të dytë për të konfirmuar ndjenjën normale.
5. Testoni Divizionin Tibial të Nervit Shiatik: Kërkojini pacientit të shtyjë këmbën PJESH POSHTË sikur të shtypni një pedal gazi (plantarflexion) dhe të prekë shputën e këmbës.
6. Kontrolloni pulset distale arteriale dhe mbushjen e kapilarëve (e rëndësishme në dislokimin dhe frakturat e përparme të ijeve): Ndjeni pulsin në harkun e sipërm të këmbës (arteria dorsalis pedis) dhe prapa kockës së brendshme të kyçit të këmbës (arteria tibiale e pasme) dhe shtypni një thonjtë vertikal për t'u kthyer brenda 2 sekondave. Krahasoni ngrohtësinë e lëkurës me këmbën e padëmtuar.
7. Nëse pacienti nuk mund ta tërheqë këmbën/shishtin e madh lart (rënie këmbe) OSE nëse këmba është e zbehtë, e ftohtë ose pa puls: Tregojini menjëherë shpërndarësit 911 / 112 / 999 dhe mjekëve ndihmës se ka një *deficit neurovaskular akut (paralizë nervore shiatike ose rekuiza arteriale immediate femorale). reduktim.
8. Mbajeni pacientin ngrohtë me batanije poshtë dhe mbi trupin e tij për të parandaluar hipoterminë përcjellëse. Të rriturit e moshuar që bien mbi pllaka të ftohta të banjës, garazhe betoni ose trotuare të jashtme humbasin temperaturën e trupit me shpejtësi në dysheme, gjë që shkakton një koagulopati hipotermike që përkeqëson gjakderdhjen e brendshme të legenit nga një rracë.
9. Mbajeni pacientin plotësisht asgjë nga goja (NPO: zero ushqim, zero ujë dhe zero pilula për dhimbjen e gojës). Një dislokim traumatik i kofshës kërkon qetësim të menjëhershëm të thellë procedural intravenoz (ose anestezi të përgjithshme në sallën e operacionit) brenda disa orësh dhe një frakturë e kofshës kërkon fiksim kirurgjik brenda 24 deri në 48 orë; ushqimi ose uji në stomak vonon anestezinë ose rrit rrezikun e aspirimit.
10. Kontrollo për traumat e njëkohshme të kokës, përdorimin e holluesit të gjakut dhe shkaqet e fshehura mjekësore të rënies. Pyetni pse personi ra (marramendje, dhimbje gjoksi, errësira ose fikje) dhe kontrolloni nëse ai merr antikoagulantë (klzzwxh:0127). fraktura mund të rrjedhë **1.0eri në 2.0 litra (2 deri në 4 pintë) gjak** brenda në muskujt e kofshës.

Pema e vendimit: Qëndrimi vizual i këmbës dhe triazhi neurovaskular në traumën akute të hipit¶

flowchart TD
    Start["Dhimbje të forta të ijeve, ijeve ose vitheve + paaftësi për të mbajtur peshë pas rënies ose përplasjes"] --> PostureCheck{"Inspektoni qëndrimin dhe rrotullimin e këmbës në krahasim me këmbën e pa lënduar"}

    PostureCheck -->|"Këmba është SHKURTUAR dhe Rrotulluar DREJT JASHTË (Rrotulluar nga jashtë, këmba tregon anash) OSE Shtrirje me pamje normale me dhimbje në trokitje e këmbës boshtore / rrokullisje"| FractureOrAnt{"A ishte kjo një rënie në një të rritur të moshuar / ngarkesë boshtore, APO një traumë e detyruar me rrotullim të jashtëm me këmbë të gjerë?"}

    FractureOrAnt -->|"Ngarkesa në rënie / boshtore (këmba shtrihet në shtrat, e shkurtuar dhe e rrotulluar nga jashtë)"| HipFracture["FAKTURA E DYSHME E FEMURIT PROXIMAL (HIP) (Qafa e Femurit, Intertrokanterike ose Subtrokanterike): 1. Imobilizoni sheshtë me jastëkë midis gjunjëve; ZERO ecje. 2. Monitoroni për humbjen e fshehur të gjakut (1 deri në 2 L në frakturat ekstrakapsulare). 3. Transporti në spital për radiografi (ose MRI nëse frakturë okulte) & Kirurgji brenda 24 deri në 48 orë."]

    FractureOrAnt -->|"Abduksion i detyruar me energji të lartë + rrotullim i jashtëm (Kyshi i mbajtur gjerësisht anash, i rrotulluar nga jashtë, gungë e prekshme e kokës femorale në ijë)"| AntDislocation["DISLOKIMI I PARË I ISHIT (10% e Dislokacioneve): 1. Kontrolloni MËNJËHERË Arterien Femorale / Dorsalis Pedis Pulsin & Nervin Femoral (Ndjesi Katër/I brendshme e viçit). 2. Jastëk në pozicionin e gjetur; Drejtim ZERO. 3. Telefononi 911 / 112 / 999 për Reduktim të Mbyllur brenda < 6 orëve."]

    PostureCheck -->|"Këmba është e shkurtuar, e përkulur, e tërhequr përgjatë vijës së mesit (ME SHTUR) dhe e rrotulluar BRENDA (Rrotullohet nga brenda, gjuri/ gishtat e këmbëve drejtohen nga brenda)"| PostDislocation["DISLOKIMI I PASME I ISHIT (90% e dislokimeve vendase dhe protetike, p.sh., ndikimi i gjurit në panelin e kontrollit): 1. Testoni menjëherë NERVIN SHIATIK (A mund ta tërheqë pacienti gishtin e madh/këmbën lart?). 2. Mbështillni gjurin/kofshën në pozicion të përkulur; MOS aplikoni KURRË splinta tërheqëse. 3. Telefononi 911 / 112 / 999 -> Reduktimi i Mbyllur Emergjent brenda < 6 orëve për të parandaluar Nekrozën Avaskulare (AVN)."]

Patofiziologjia: Furnizimi me gjak i kyçit të hip dhe pse ka rëndësi ora 6-orëshe¶

1. Furnizimi i pasigurt retrograd me gjak i kokës së femurit¶

Ndryshe nga shumica e kockave në trup që marrin rrjedhje të bollshme gjaku nga ngjitjet e muskujve përreth, topi i nyjës së kofshës (koka e femurit) qëndron plotësisht i mbyllur brenda kapsulës fibroze të papërshkueshme nga uji të folesë së kofshës (intrakapsulare), e mbuluar me kërc artikular të lëmuar pa lidhje muskulore: - Tek të rriturit, arteria ligamentum teres (arteria foveolare) në majë të topit mbart pothuajse zero rrjedhje gjaku domethënëse (më pak se 5 deri në 10 përqind). - Në vend të kësaj, mbi 90 për qind e gjakut që mban gjallë të gjithë kokën e femurit vjen nga një unazë delikate vaskulare në bazën e qafës femorale e formuar nga Arteriet Mesore dhe Laterale Femorale Circumflex (degë të profunda femoris / arterie e thellë femorale). - Nga Arteria Mesore Femorale Circumflex, degët e vogla ngjitëse të quajtura arterie retinakulare (arteriet epifizare anësore të Trueta) ngjiten përpjetë (retrograde) përgjatë sipërfaqes së jashtme të qafës së ngushtë femorale, duke shpuar kapsulën për të ushqyer peshën e kokës.

2. Pse frakturat intrakapsulare dhe dislokimet e ijeve shkaktojnë nekrozë avaskulare (AVN)¶

Kuptimi i atyre arterieve të vogla retinakulare që ngjiten në qafën e femurit shpjegon të gjithë strategjinë e urgjencës në traumën e ijeve: - Në një dislokim traumatik të kofshës (të pasme ose të përparme): Kur topi i femurit shkëputet me dhunë nga gropa acetabulare, ligamentum teres këputet plotësisht dhe arteriet retinakulare përgjatë qafës së femurit shtrihen, përthyhen dhe ngjeshen në buzën e folesë. - Dritarja 6-orëshe e mbijetesës: Studimet klinike ortopedike vërtetojnë se nëse një kofshë e dislokuar amtare reduktohet përsëri në fole brenda 6 orëve nga përplasja, shkalla e Nekrozës Avaskulare (AVN/Osteonekroza e kokës së femurit) është vetëm 5 deri në 10 përqind. Nëse zvogëlimi vonohet përtej 6 orësh, shkalla e vdekjes së përhershme të kockave dhe kolapsit të kyçeve rritet në 40 deri në mbi 50 përqind, duke kërkuar një zëvendësim total të ijeve edhe në një pacient 20-vjeçar. - Në një frakturë të zhvendosur intrakapsulare të qafës së femurit (nënkapitale ose transcervikale): Një vijë frakture që plasaritet drejtpërsëdrejti në qafën e femurit brenda kapsulës së kyçit i pren arteriet retinakulare në gjysmë. Akoma më keq, nëse fraktura është jo e zhvendosur (enët retinakulare ende të paprekura), gjakderdhja brenda kapsulës së ngushtë dhe të paprekur të kyçit krijon një tamponadë intrakapsulare që mbyt rrjedhën venoze dhe arteriale derisa të dekompresohet ose fiksohet kirurgjik. - Në një frakturë ekstrakapsulare të kofshës (ndërtrokanterike ose subtrokanterike): Për shkak se linja e frakturës ndodhet jashtë dhe poshtë kapsulës së kyçit të kofshës përmes kockës së pasur, vaskulare kancelare midis trokanterit të madh dhe të vogël, furnizimi me gjak në kokën e femurit mbetet i paprekur (AVN është e rrallë). Megjithatë, për shkak se fraktura është jashtë kapsulës pa asgjë për të tamponuar gjakderdhjen, një frakturë ndërtrokanterike ose subtrokanterike rrjedh gjak lirshëm në indet e buta të kofshës (duke humbur 1000 deri në 2000 mililitra gjak), duke vënë në rrezik pacientët e moshuar dhe ata më të rrezikuar nga gjaku. shoku**.

3. Pse dislokimet e pasme të ijeve shtypin nervin shiatik (incidenca 10% deri në 20%)¶

Nervi shiatik** (nervi më i trashë në trupin e njeriut, që mbart fibrat L4, L5, S1, S2 dhe S3 që kontrollojnë kërdhokullat dhe çdo muskul të vetëm poshtë gjurit) del nga legeni përmes nivelit më të madh shiatik dhe kalon drejtpërsëdrejti në pjesën e pasme (murin e pasëm) të folesë. - Kur gjuri i shoferit ose pasagjerit përplaset në panelin e kontrollit gjatë një përplasjeje automobilistike ballore, ndërsa kofsha është e përkulur dhe e ngjitur, femuri vepron si një dash goditës, duke e çuar kokën e femurit drejt prapa përmes kapsulës së pasme (dhe shpesh copëton një pjesë të murit të pasmë ***** nervit acetabular) drejt e në nerva acetabulare**. - Ndërprerje anatomike (Pse ndarja peroneale vuan së pari): Brenda trungut kryesor të nervit shiatik në kofshë, tufat nervore tashmë janë të ndara në ndarjen e zakonshme peroneale (fibulare) (që ulet më anësh dhe sipërfaqësisht, të lidhura fort në fije, jo në pjesën e qafës) ndarja** (e cila ulet më mediale dhe ka më shumë plogështi). Prandaj, një dislokim i pasmë i kofshës pothuajse gjithmonë dëmton ndarjen peroneale fillimisht, duke shkaktuar rënie akute të këmbës (pamundësi për të ngritur këmbën ose gishtin e madh lart) dhe mpirje mbi pjesën e sipërme të këmbës, edhe kur divizioni tibial (duke drejtuar këmbën poshtë) ende funksionon.

Krahasimi klinik kryesor: Si i dallon pozicioni i këmbës 4 dëmtimet akute të ijeve¶

Në vendin e një aksidenti ose në gjirin e triazhit të urgjencës, inspektoni këmbët e pacientit të shtrirë në tokë ose barelë përpara se t'i prekni ato:

Kurth i veçantë klinik: Fraktura "Okulte" ose e Impaktuar e Hipit (Ecja mbi një kofshë të thyer)¶

A mundet një person të ketë një ijë të thyer nëse është ende në gjendje të ngrihet në këmbë, të ndërmarrë disa hapa të dhimbshëm dhe të ketë një këmbë që nuk është shkurtuar ose e kthyer nga jashtë? - PO (5 deri në 10 përqind e të gjitha frakturave të ijeve). Në një frakturë të qafës së femurit të paplotë ose të prekur nga Valgus** (ku dy sipërfaqet e thyera të kockave janë të lidhura fort me njëra-tjetrën si dy kone akullore) ose në një frakturë të frakturës së kockës së femurit në fazën I të kopshtit, ose në një frakturë të pazhvendosur të stresit, pacienti mund të duket normale në 10 përqind. futuni në klinikë ose ecni në tualet për 2 deri në 3 ditë duke u ankuar vetëm për "një muskul të tërhequr në ijë" ose "dhimbje të pashpjegueshme të gjurit" (për shkak se nervi obturator furnizon si kapsulën e kofshës ashtu edhe gjurin e brendshëm, patologjia e kofshës shpesh shkakton **dhimbje të referuar që ndjehet vetëm në knee). - Rreziku i ecjes në një frakturë të impaktuar të hipit: Nëse një frakturë e prekur ose e fshehtë e qafës së femurit mungon dhe pacienti vazhdon të mbajë peshë në shtëpi, sipërfaqet e kockave të prekura rrëshqasin papritur (zhvendosje dytësore). Kjo rrëshqitje konverton një frakturë të thjeshtë që mund të ishte fiksuar në 20 minuta me tre vida të vogla perkutane (duke ruajtur topin natyral të ijeve të pacientit) në një frakturë plotësisht të zhvendosur me enë gjaku të grisura që kërkon një hemiartroplastikë të madhe ose zëvendësim total të kofshës. - Si të testoni frakturat e dyshuara okulte të kofshës në mënyrë të sigurt + Rregulli i MRI: 1. Testet Gentle Heel-Strike (Axial Loading) dhe Log-Roll: Nëse një pacient i moshuar bie dhe ankohet për dhimbje në ijë, kofshë ose gju, pavarësisht qëndrimit normal të këmbës, mos i kërkoni kurrë të ngrihet në këmbë. Me pacientin të shtrirë, rrokullisni butësisht këmbën e relaksuar brenda dhe jashtë si një trung (Testi Log-Roll, manovra më specifike e ekzaminimit fizik për patologjinë intra-artikulare të kofshës) ose trokitni lehtë në fund të thembrës në drejtim të kofshës. Dhimbja e mprehtë në ijë tregon një frakturë të ijeve derisa të vërtetohet e kundërta. 2. Pse rrezet X të thjeshta humbasin 2 deri në 10 përqind të frakturave të ijeve: Rrezet X-të standarde anteroposteriore (AP) të legenit dhe të kofshës anësore në tavolinë tërthore humbasin deri në 2 deri në 10 përqind të frakturave të qafës së femurit jo të zhvendosur ose osteoporotike. 3. Mandati i udhëzimit klinik (AAOS & NICE): Nëse një pacient ka dhimbje të vazhdueshme në ijë, ijë ose kofshë ose nuk mund të mbajë peshë pas një rënieje dhe radiografia fillestare e kofshës duket "normale", ai NUK duhet të dërgohet në shtëpi për të ecur mbi të. Testi i standardit të arit është një MRI i menjëhershëm pa kontrast i kofshës (100 për qind i ndjeshëm për edemën okulte të palcës kockore dhe linjat e frakturave trabekulare) ose një CT skanim me rezolucion të lartë i ijeve nëse MRI nuk është i disponueshëm ose kundërindikuar.

Zhvendosjet e zëvendësimit total të kofshës (THA) vendase dhe protetike¶

1. Dislokimi fillestar i ijeve (Emergjenca e Traumës me Energji të Lartë)¶

Për shkak se foleja natyrale e ijeve për të rriturit është e thellë, e përforcuar nga ligamenti i trashë iliofemoral i Bigelow (ligamenti më i fortë në trupin e njeriut) dhe i rrethuar nga muskuj të fuqishëm gluteal dhe iliopsoas, zhvendosja e një kofshe natyrale kërkon forcë të pamasë të dhunshme (një përplasje me makinë me shpejtësi të lartë, një përplasje me motor me shpejtësi të lartë, një përplasje me motor, një goditje me motor, një goditje me motor, një rrëzim me motor, nga rrëzimi më i madh, nga rrëzimi i motoçikletës. - 95 për qind e pacientëve me dislokim traumatik të kofshës amtare kanë trauma të mëdha të njëkohshme Lëndime: Gjithmonë kontrolloni për lëndimet e njëpasnjëshme të gjurit (këputje të ligamentit të kryqëzuar të pasmë, fraktura të patelës ose thyerje të boshtit të kofshës nga ndikimi i pultit; vini re se një maskë e brendshme e njëkohshme pas rrotullimit të pjesës së sipërme është frakturë një dislokim i pasmë i kofshës, duke bërë që 50 për qind e dislokimeve të kofshës të mungojnë fillimisht kur ekziston një frakturë e femurit), frakturat e legenit, gjakderdhje intra-abdominale, ose trauma në gjoks/kokë. - Përse Rrezet X / CT para-reduktimi ka rëndësi përpara tërheqjes së një kofshe: Përpara kryerjes së reduktimit të mbyllur nën qetësim të thellë (duke përdorur manovrën Allis, manovrën e Captain Morgan, ose East Baltimore Lift), mjekët marrin një AP të shpejtë rreze X-ray të legenit për t'u siguruar që nuk kontrollohet me rreze X të legenit. frakturë. Nëse një mjek tërheq me forcë një kofshë të dislokuar që gjithashtu ka një çarje të vijës së flokëve në qafën e femurit, qafa e femurit këputet plotësisht, duke e lënë kokën e vdekur të femurit të bllokuar brenda vithit dhe kërkon shpëtim të hapur kirurgjik. - Mandati i skanimit me CT pas reduktimit: Pasi çdo dislokim vendas i kofshës të kthehet në vend, një skanim CT i legenit me feta të hollë është i detyrueshëm për të kontrolluar fragmente kockore intra-artikulare të inkarceruara brenda hapësirës së kyçit (që do të gërryejë kërcin ** nëse nuk hiqet) dhe për të vlerësuar madhësinë e murit racular** plating.

2. Dislokimi i artroplastikës totale protetike të kofshës (THA) (Emergjencë Pozicioni me Energji të Ulët)¶

Ndryshe nga një kofshë amtare, një pacienti që ka kryer më parë një Zëvendësim Total Hip (Total Hip Arthroplasty, THA) i është prerë kapsula natyrale e kyçit dhe është zëvendësuar me një top më të vogël metalik/qeramik dhe astar polietileni. Përafërsisht 1 deri në 3 përqind e zëvendësimeve primare të ijeve (dhe deri në 10 deri në 15 përqind e zëvendësimeve të rishikuara të ijeve) dislokohen, zakonisht me forcë minimale me energji të ulët: - Dislokimi i pasmë i THA (më i zakonshmi): Ndodh kur pacienti përkulet përpara në bel përtej 90 gradë (përkulje e thellë i kofshës) ndërsa kryqëzon këmbët (aduksion) ose e përdredh gjurin nga brenda (rrotullimi i brendshëm), si p.sh. zgjatet për të lidhur një këmbë nga dyshemeja, duke u ulur në këmbë, një ndenjëse e ulët tualeti. Këmbët bllokohen shkurtohen, përkulen, shtohen dhe rrotullohen nga brenda. - Dislokimi i THA-së me qasje të përparme: Ndodh kur pacienti shtrin ijën e tij mbrapa ndërsa e rrotullon këmbën e tij nga jashtë (siç është kthimi prapa ose rrokulliset në shtrat). Këmba bllokohet nga jashtë e rrotulluar dhe e rrëmbyer. - Dallimi në urgjencë: Për shkak se një top protetik metalik ose qeramik ka zero qeliza të gjalla kockore ose furnizim gjaku, nekroza avaskulare (AVN) nuk mund të ndodhë në një dislokim protetik të kofshës. Megjithatë, një protezë e dislokuar ende shkakton dhimbje të forta, mund të zgjasë nervin shiatik ose femoral dhe bëhet më i vështirë për t'u reduktuar i mbyllur pasi muskujt gluteal dhe kofshë spazmojnë me kalimin e orëve, kështu që kërkohet ende transporti i shpejtë me ambulancë për qetësimin procedural intravenoz dhe reduktimi i mbyllur në Departamentin e Urgjencës.

Menaxhimi i urgjencës spitalore: Blloqet nervore Fascia Iliaca dhe dritarja kirurgjikale 24 deri në 48 orë¶

1. Kontrolli para-operativ i dhimbjes pa delirium opioid: Blloku i ndarjes Fascia Iliaca¶

Në të rriturit e moshuar me një kofshë të thyer, dhënia e dozave të larta të morfinës, hidromorfonit ose fentanilit intravenoz në Departamentin e Urgjencës shpesh shkakton delirium akut spitalor, depresion të frymëmarrjes, nauze dhe mbajtje urinare, ndërkohë që e bën kofshën me dhimbje intensive sa herë që pacienti zhvendoset në një tavolinë me rreze X. - Standardi Modern i Arit (Udhëzimet AAOS, NICE dhe ACEP): Menjëherë pas konfirmimit të një frakture të kofshës në Departamentin e Urgjencës, mjekët e urgjencës ose anesteziologët kryejnë *Bllokun e ndarjes Fascia Iliaca të drejtuar me ultratinguj ose Nervin Femoral / PENG që bllokon një grup të gjatë anestetik (si ropivakaina ose bupivakaina). - Brenda 15 minutash, blloku nervor rajonal mpiron degët e nervit femoral, lateral të lëkurës së femurit dhe obturatorit që furnizojnë ijën e thyer, duke lehtësuar 80 deri në 90 për qind të dhimbjes së thyerjes për 12 deri në 24 orë pa mjegulluar trurin e pacientit ose pa ulur ritmin e frymëmarrjes.

2. Pse operacioni i thyerjes së ijeve brenda 24 deri në 48 orë shpëton jetë¶

Historikisht, pacientët e moshuar me fraktura të ijeve u mbajtën të sheshtë në shtrat në tërheqje për ditë të tëra, ndërsa iu nënshtruan lejeve të gjata mjekësore. Provat ndërkombëtare të rëndësishme dëshmojnë se çdo vonesë 24-orëshe përtej 48 orësh në kryerjen e fiksimit kirurgjik të kofshës ose artroplastikës rrit ndjeshëm vdekshmërinë 30-ditore dhe 1-vjeçare për shkak të katër komplikimeve vdekjeprurëse të imobilizimit në shtrat: 1. Embolia pulmonare dhe tromboza e venave të thella (DVT) nga staza venoze dhe hiperkoagulueshmëria e shkaktuar nga trauma. 2. Aspirimi i fituar nga spitali dhe pneumonia hipostatike nga pamundësia për t'u ulur në këmbë dhe për të kollitur thellë. 3. Ulcerat e infektuara sakrale dhe nga presioni i thembrës (plaçet e shtratit) që çojnë në sepsis. 4. Deliri akut dhe dekondicionimi i pakthyeshëm/humbja e muskujve.

Prandaj, standardet ndërkombëtare ortopedike (NICE CG124 në MB dhe AAOS në SHBA) trajtojnë frakturat geriatrike të ijeve si përparësi kirurgjikale urgjente të operuara brenda 24 deri në 36 orëve nga pranimi, në mënyrë që pacienti të mund të qëndrojë dhe të mbajë peshën me terapi fizike mëngjesin e ardhshëm.

3. Përmbysja e holluesve të gjakut (antikoagulantët) përpara operacionit të thyerjes së ijeve¶

Nëse pacienti merr një hollues gjaku, tregojini ekipit të triazhit të dhomës së urgjencës emrin e saktë të barit dhe orën e saktë kur është gëlltitur pilula e fundit: - Warfarin (Coumadin): Përmbyset shpejt me Vitaminë K intravenoze (\(5\text{ deri në }10\text{ mg}\) IV) dhe Koncentrat kompleks Protrombin me 4 Faktorë (4F-PCC) nëse nevojitet kirurgji urgjente brenda disa orësh, duke synuar një \(\text{IN\)}. - Inhibitorët e drejtpërdrejtë të faktorit Xa (Apixaban [Eliquis], Rivaroxaban [Xarelto], Edoxaban): Nivelet e barit pastrohen gjatë 24 deri në 36 orë me funksionin normal të veshkave, ose mund të kthehen në hemorragji kërcënuese për jetën me Andexanet alfa ose **4F-PCC. - Inhibitori i drejtpërdrejtë i trombinës (Dabigatran [Pradaxa]): Përmbyset me shpejtësi brenda disa minutave duke përdorur fragmentin specifik të antitrupit monoklonal Idarucizumab (Praxbind). - Acidi Tranexamic (TXA, \(1\text{ g}\) IV): Administrohet në mënyrë rutinore gjatë operacionit të thyerjes së kofshës për të reduktuar humbjen e gjakut perioperativ dhe nevojat për transfuzion.

Numrat rajonalë të urgjencës dhe protokollet e agjencive¶

• Shtetet e Bashkuara dhe Kanadaja: Telefono 911. Sipas udhëzimeve të Kolegjit Amerikan të Kirurgëve (ACS) ATLS dhe Akademisë Amerikane të Kirurgëve Ortopedikë (AAOS), dislokimet traumatike të ijeve transportohen drejtpërdrejt në një Qendër Trauma për reduktim të mbyllur brenda \(<6\text{ orë}\), ndërsa frakturat geriatrike hyjnë në rrugë të shpejtë *-traumatike në bllokimin e kofshës-traumatike. ER dhe operacioni brenda 24 deri në 48 orë).
• Mbretëria e Bashkuar: Telefono 999 (ose 112). Sipas Udhëzimit klinik NICE CG124 (Fraktura e kofshës: Menaxhimi) dhe Tarifa Kombëtare e të Dhënave të Thyerjeve të Hip (NHFD), çdo pacient me frakturë kofsh duhet të marrë analgjezi të menjëhershme (duke përfshirë operacionin e bllokimit të nervit fascia iliaca), vlerësimin e nyjeve ortogeriatri (në ditën e pasdites). 36 orë)**.
• Bashkimi Evropian: Telefono 112. Ndiqni udhëzimet EFORT (Federata Evropiane e Shoqatave Kombëtare të Ortopedisë dhe Traumatologjisë) për kujdesin e shpejtë të frakturave të kofshës dhe reduktimin e menjëhershëm të dislokimit të kofshës.
• Australi dhe Zelanda e Re: Telefono 000 në Australi ose 111 në Zelandën e Re. Ndiqni Standardin e Kujdesit Klinik të Regjistrit Australian dhe Zelandës së Re të Frakturave të Hip (ANZHFR) (vlerësimi i dhimbjes dhe bllokut nervor brenda 30 minutave nga mbërritja e ED, operacioni brenda 48 orëve).
• India dhe Azia-Paqësori: Telefono 112 në Indi, 119 në Japoni dhe Korenë e Jugut ose 995 në Singapor. Kërkoni një ambulancë me barelë ose dyshek me vakum në mënyrë që pacienti të mund të ngrihet nga dyshemeja horizontalisht pa e përkulur ose rrotulluar nyjen e dëmtuar të ijeve.

Shihni numrat e urgjencës për të gjithë numrat ndërkombëtarë të dërgimit të urgjencës.

Pyetjet e bëra shpesh¶

Si mund të dalloj vetëm duke parë këmbët e dikujt pas një rënieje nëse ai e theu ijën e tij apo e zhvendosi ijën e tij?¶

Shikoni se në cilën drejtim janë drejtuar gjuri dhe këmba e këmbës së dëmtuar në krahasim me këmbën e mirë. Pothuajse në të gjitha **ijet e thyera (qafa e femurit ose frakturat ndërtrokanterike)**, këmba shtrihet drejt, duket 2 deri në 4 centimetra më e shkurtër dhe rrotullohet **JASHT (e rrotulluar nga jashtë)** kështu që skaji i jashtëm i këmbës qëndron në dysheme. Në 90 për qind të **ijeve të dislokuara (dislokacionet e pasme të ijeve)**, kofsha dhe gjuri janë të përkulura, të tërhequra nga brenda përgjatë këmbës tjetër dhe janë kthyer **PREJ BRENDSHËM (të rrotulluara nga brenda)** kështu që gjuri dhe gishtat e këmbëve drejtohen drejt këmbës së kundërt.

A mund të ketë dikush ende një ijë të thyer nëse mund të ngrihet në këmbë dhe të ecë në banjë pasi të bjerë?¶

Po; rreth 5 deri në 10 për qind e frakturave të kofshës janë **thyerje me impakt valgus ose stres jo të zhvendosur** ku skajet e kockave të thyera janë të lidhura fort së bashku brenda kapsulës së kyçit. Personi mund të jetë ende në gjendje të çalojë për disa ditë dhe mund të ndjejë dhimbje vetëm në ijë ose në gjurin e brendshëm. Megjithatë, ecja në një frakturë të goditur të hipit është jashtëzakonisht e rrezikshme sepse një hap i vetëm i gabuar mund të bëjë që skajet e kockave të rrëshqasin plotësisht, duke shkëputur furnizimin me gjak në topin e kofshës dhe duke e kthyer një procedurë të thjeshtë të fiksimit të vidës në një zëvendësim të plotë të ijeve.

Pse një frakturë e kofshës mund të shkaktojë dhimbje në gju kur asgjë nuk është në rregull me gjurin?¶

**Nervi obturator** dhe **nervi femoral** dërgojnë degë ndijore si në kapsulën e brendshme të nyjës së hipit, ashtu edhe në kapsulën e lëkurës dhe të kyçit në pjesën e përparme të brendshme të gjurit. Për shkak se truri i ndan ato rrugë të lidhjes ndijore, acarimi ose një frakturë brenda nyjës së hip shpesh ndihet nga pacienti ekskluzivisht si një dhimbje e thellë në gju (**dhimbje e referuar e gjurit**). Çdo fëmijë, adoleshent (me epifizë femorale të rrëshqitur kapital) ose i rritur me dhimbje të pashpjegueshme të gjurit pas një rrëshqitjeje duhet t'i nënshtrohet **ekzaminimit të ijeve dhe ekzaminimit me rreze X**.

Pse është 6 orë afati magjik për vendosjen e një kofshe natyrale të dislokuar përsëri në prizën e tij?¶

Kur topi i nyjës tuaj natyrale të kofshës (koka e femurit) del nga foleja e tij, arteriet e vogla retinakulare që shkojnë deri në qafën e femurit që mbajnë kockën gjallë shtrihen fort dhe mbyllen. Hulumtimet ortopedike tregojnë se nëse kofsha kthehet butësisht në vend nën qetësim **brenda 6 orëve**, vetëm rreth 5 deri në 10 përqind e pacientëve zhvillojnë vdekje kockore (**nekrozë avaskulare, ose AVN**); nëse kofsha qëndron e dislokuar për **më shumë se 6 orë**, rreziku i vdekjes dhe kolapsit të kokës së femurit brenda 2 viteve të ardhshme hidhet mbi 40 deri në 50 përqind.

Pse mjekët e ndihmës së shpejtë kontrolluan nëse mund të tërhiqja gishtin e madh të këmbës drejt hundës pas përplasjes me makinë?¶

Tërheqja e gishtit të madh dhe këmbës lart drejt këmbës suaj (**dorsiflexion**) kontrollohet nga **ndarja peroneale e nervit shiatik**. Për shkak se nervi shiatik shkon direkt pas murit të pasmë të folesë së ijeve, një dislokim i pasmë i kofshës (nga gjuri që godet pultin) përplas kokën e femurit direkt në nervin shiatik në 10 deri në 20 përqind të viktimave. Kontrollimi nëse mund të ngrini gishtin e madh të këmbës dhe të ndjeni majën e këmbës, i tregon ekipit të traumës menjëherë nëse nervi shiatik po shtypet nga illi i dislokuar.

Sa gjak mund të humbasë një person nga brenda nga një kofshë e thyer pa shfaqur asnjë pikë gjaku në lëkurë?¶

Ndërsa një frakturë lart brenda kapsulës së ngushtë të kyçit (një frakturë intrakapsulare e qafës së femurit) ka hapësirë ​​për të rrjedhur vetëm rreth 50 deri në 150 mililitra përpara se presioni i kapsulës ta ndalojë atë, një frakturë ekstrakapsulare** poshtë nëpër trokanterët ose femurin e sipërm (**me muskulin intertrokanterik* të përgjakur në masë të lirë* në subtrochanter). ndarjet e kofshës. Një pacient mund të humbasë **1,0 deri në 2,0 litra (2 deri në 4 pintë) gjak** brenda kofshës së tij, gati 30 deri në 40 përqind të vëllimit total të gjakut të një personi të moshuar, duke kërkuar monitorim të kujdesshëm për lëkurën e zbehtë, rrahjet e shpejta të zemrës dhe shokun hipovolemik.

Udhëzues të lidhur¶

• Stabilizimi i frakturës së legenit dhe kontrolli i hemorragjisë së brendshme
• Kocka të thyera, fraktura dhe ndrydhje
• Shpatulla e dislokuar, kapaku i gjurit dhe imobilizimi i kyçeve
• Njohja e goditjes dhe kujdesi emergjent

Burimet dhe udhëzimet zyrtare¶

• Akademia Amerikane e Kirurgëve Ortopedikë (AAOS, Shtetet e Bashkuara): Menaxhimi i frakturave të kofshës tek të rriturit e moshuar: Udhëzues praktike klinike të bazuar në prova (mandati MRI i frakturave okulte, blloqet nervore rajonale para operacionit, koha e operacionit brenda 24 deri në 48 orë protokollamike, TEV).
• Instituti Kombëtar për Ekselencën e Shëndetit dhe Kujdesit (NICE, Mbretëria e Bashkuar): Fraktura e kofshës: Menaxhimi (Udhëzuesi klinik CG124) dhe Standardet e Shoqatës Ortopedike Britanike për Traumën (BOAST): Kujdesi për pacientin më të vjetër ose të dobët me frakturë.
• Kolegji Amerikan i Kirurgëve (ACS, Shtetet e Bashkuara) Komiteti për Traumën: Manual i Kursit të Studentëve për Mbështetjen e Përparuar të Traumës (ATLS) (Dritarja e reduktimit të AVN-së me dislokimin traumatik të kofshës 6-orëshe, vlerësimi neurovaskular shiatik dhe femoral dhe kundërindikimi i dëmtimit tërheqës në ijë/pelvik).
• Regjistri Australian dhe Zelanda e Re për frakturat e ijeve (ANZHFR) dhe Komisioni Australian për Sigurinë dhe Cilësinë në Kujdesin Shëndetësor: Standardi i kujdesit klinik për frakturat e kofshës.
• Shoqata e Traumës Ortopedike (OTA): Udhëzimet e praktikës klinike për frakturat e qafës së femurit me energji të lartë dhe dislokimet vendase të ijeve.