Hip Fracture at Traumatic Hip Dislocation: Mga Neurovascular Check at Immobilization¶

Pagkatapos ng pagkahulog sa gilid ng balakang sa isang mas matandang nasa hustong gulang o isang malakas na pagbangga ng sasakyang de-motor, ski collision, o pagkahulog mula sa taas, ang matinding sakit sa singit o buttock na may hindi kakayahang tumayo o iangat ang binti ay nagpapahiwatig ng proximal femur (hip) fracture o traumatic hip dislocation. Ang simpleng pagtingin sa resting posture ng nasugatan na binti kumpara sa hindi nasugatan na binti ay nagpapakita kung ano ang nangyari sa loob ng joint: isang femoral neck o intertrochanteric hip fracture ay umalis sa binti pinaikli at pinaikot OUTWARD (externally rotated) kaya ang panlabas na gilid ng paa ay nakapatong na patag sa lupa, samantalang ang isang **posterior hip na dilokasyon mula sa isang class, **posteriorly hip dilocation. paghampas ng dashboard ng kotse) ikinakandado ang binti pinaikli, binaluktot, hinila sa gitnang linya, at inikot PAloob (internally rotated). Dahil ang isang dislocated femoral head ay umuunat sa maliliit na nutrient arteries na nagpapakain sa bola ng balakang at dinudurog ang sciatic nerve sa likod mismo ng socket, bawat traumatic hip dislocation ay dapat ibalik sa lugar sa ilalim ng sedation sa loob ng 6 na oras upang maiwasan ang permanenteng pagkamatay ng buto (avascular necrosis) at habambuhay na pagkalumpo ng paa. Tawagan kaagad ang iyong lokal na emergency number sa pamamagitan ng mga numerong pang-emergency, at suriin ang nauugnay na pangangalaga sa trauma sa pelvic fracture stabilization at internal hemorrhage, baling buto at sprains, at pagkilala at pangangalaga ng shock.

Gawin ito ngayon¶

1. Tumawag kaagad sa iyong lokal na emergency na numero (911 sa United States at Canada, 112 sa buong European Union, 999 sa United Kingdom). Huwag subukang sunduin ang isang taong pinaghihinalaang bali ng balakang o dislokasyon ng balakang sa ilalim ng kanilang mga braso upang ilakad sila sa isang upuan o pribadong sasakyan; Ang pagtayo o pag-twist ng isang hindi na-displace na femoral neck crack ay maaaring maputol ang natitirang bone bridge, mapunit ang retinacular blood vessels na nagpapakain sa femoral head, o magdulot ng matalim na intertrochanteric bone spike sa isang pangunahing pelvic vein.
2. Iwanan ang binti sa eksaktong nakabaluktot o naka-rotate na posisyon kung saan nakita mo ito at lagyan ng mga unan, nakarolyong kumot, o jacket sa paligid nito. ** HUWAG subukang ituwid, hilahin ang traksyon, o paikutin ang isang deformed na balakang sa pinangyarihan.** Sa dislokasyon ng balakang o femoral neck fracture, ang pagpilit sa paa na tuwid ay maaaring maputol ang naunat **kisciatic nerve **, ang arterya sa leeg **, ang nerbiyos na naputol sa kanang bahagi ng katawan. ang bola ay natigil sa labas ng socket.
3. Gawin ang "30-Second Distal Sciatic Nerve and Arterial Check" sa paa ngayon at ulitin ito tuwing 15 minuto:
4. Subukan ang Peroneal Division of the Sciatic Nerve (Most Vulnerable in Posterior Hip Dislocation): Hilingin sa pasyente na hilahin ang kanilang hinlalaki at paa pataas patungo sa kanilang ilong (ankle at great toe dorsiflexion) at hawakan ang tuktok ng kanilang paa at ang webspace sa pagitan ng una at pangalawang daliri upang kumpirmahin ang normal na pakiramdam.
5. Subukan ang Tibial Division ng Sciatic Nerve: Hilingin sa pasyente na itulak ang kanyang paa PAbaba tulad ng pagpindot ng pedal ng gas (plantarflexion) at hawakan ang talampakan ng kanyang paa.
6. Suriin ang Distal Arterial Pulses at Capillary Refill (Mahalaga sa Anterior Hip Dislocation at Fractures): Pakiramdam ang pulso sa itaas na arko ng paa (dorsalis pedis artery) at sa likod ng inner ankle bone (posterior tibial artery), at pindutin ang isang kuko sa paa upang i-verify na bumalik ang kulay rosas na kulay sa loob ng 2 segundo. Ihambing ang init ng balat laban sa hindi nasaktan na paa.
7. Kung hindi mahila ng pasyente ang kanilang paa/lalaki sa paa pataas (foot drop) O kung ang paa ay maputla, malamig, o walang pulso: Sabihin kaagad sa 911 / 112 / 999 dispatcher at paramedics na mayroong acute neurovascular deficit (sciatic nerve palsy o femoral arterial compromise) na nangangailangan ng agarang Trauma ng Trauma.
8. Panatilihing mainit ang pasyente gamit ang mga kumot sa Ilalim at Ibabaw ng kanilang katawan upang maiwasan ang conductive hypothermia. Ang mga matatandang nasa hustong gulang na nahuhulog sa malamig na tile ng banyo, mga konkretong garahe, o panlabas na pavement ay mabilis na nawawalan ng temperatura ng katawan sa sahig, na nag-uudyok ng nakamamatay na hypothermic coagulopathy na nagpapalala ng panloob na pagdurugo mula sa balakang o pelvic fracture.
9. ** Panatilihin ang pasyente na ganap na wala sa pamamagitan ng bibig (NPO: zero food, zero water, at zero oral pain pill).** Ang isang traumatic hip dislocation ay nangangailangan ng agarang malalim na intravenous procedural sedation (o general anesthesia sa operating room) sa loob ng ilang oras, at ang hip fracture ay nangangailangan ng surgical fixation sa loob ng 24 hanggang 48 na oras; ang pagkain o tubig sa sikmura ay nagpapaantala ng anesthesia o nagpapataas ng panganib sa aspirasyon.
10. Suriin kung may kasabay na trauma sa ulo, paggamit ng pampanipis ng dugo, at mga nakatagong medikal na dahilan ng pagkahulog. Itanong kung bakit nahulog ang tao (pagkahilo, pananakit ng dibdib, pagdidilim, o pagkabadtrip) at tingnan kung umiinom sila ng mga anticoagulants (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, warfarin, o clopidogrel), bilang intertrochanteric o subtrochanteric na fractured to 2. 4 pints) ng dugo** sa loob ng mga kalamnan ng hita.

Decision tree: Visual leg posture at neurovascular triage sa matinding hip trauma¶

flowchart TD
    Start["Malubhang Pananakit ng Balang, Singit, o Pweti + Kawalan ng Kakayahang Magpabigat Pagkatapos ng Pagbagsak o Pagbangga"] --> PostureCheck{"Siyasatin ang Posture at Pag-ikot ng Binti Kumpara sa Hindi Nasugatan na Binti"}

    PostureCheck -->|"Ang binti ay PINAIKILIAN at Pinaikot LABAS (Panlabas na Pinaikot, Nakaturo ang Paa sa Gilid) O Normal-looking Alignment na may Sakit sa Axial Heel Tap / Log-Roll"| FractureOrAnt{"Ito ba ay isang Pagbagsak sa isang Mas Matandang Pang-adulto / Axial Load, O isang Wide-Leg Forced External Rotation Trauma?"}

    FractureOrAnt -->|"Fall / Axial Load (Nakahiga ang paa sa kama, pinaikli at pinaikot sa labas)"| HipFracture["SUSPECT PROXIMAL FEMUR (HIP) Fracture (Femoral Neck, Intertrochanteric, o Subtrochanteric): 1. I-immobilize ang flat na may mga unan sa pagitan ng mga tuhod; ZERO paglalakad. 2. Subaybayan ang nakatagong pagkawala ng dugo (1 hanggang 2 L sa extracapsular fracture). 3. Ihatid sa Ospital para sa X-ray (o MRI kung occult fracture) at Surgery sa loob ng 24 hanggang 48 oras."]

    FractureOrAnt -->|"Mataas na Enerhiya na Sapilitang Pagdukot + Panlabas na Pag-ikot (Hip na nakabuka nang malapad sa gilid, iniikot sa labas, nadarama na bukol sa ulo ng femoral sa singit)"| AntDislocation["ANTERIOR HIP DISLOCATION (10% of Dislocations): 1. Suriin AGAD ang Femoral Artery / Dorsalis Pedis Pulse & Femoral Nerve (Quad/Inner Calf sensation). 2. Pad sa posisyon na natagpuan; ZERO pagtuwid. 3. Tumawag sa 911 / 112 / 999 para sa Closed Reduction sa loob ng < 6 na Oras."]

    PostureCheck -->|"Ang binti ay PINAIKILI, Nakabaluktot, Nahila sa Midline (ADDUCTED), at Pinaikot PAloob (Internally Rotated, Knee/Toes Pointing Inward)"| PostDislocation["POSTERIOR HIP DISLOCATION (90% of Native & Prosthetic Dislocations, e.g., Dashboard Knee Impact): 1. Subukan agad ang SCIATIC NERVE (Maaari bang hilahin ng pasyente ang hinlalaki sa paa pataas?). 2. Pad tuhod/hita sa eksaktong baluktot posisyon; HUWAG maglagay ng traction splint. 3. Tumawag sa 911 / 112 / 999 -> Emergency Closed Reduction sa loob ng < 6 na Oras para maiwasan ang Avascular Necrosis (AVN)."]

Pathophysiology: Ang suplay ng dugo ng hip joint at kung bakit mahalaga ang 6 na oras na orasan¶

1. Ang walang katiyakan na retrograde na suplay ng dugo ng femoral head¶

Hindi tulad ng karamihan sa mga buto sa katawan na tumatanggap ng masaganang daloy ng dugo mula sa nakapalibot na mga attachment ng kalamnan, ang bola ng hip joint (ang femoral head) ay ganap na nakapaloob sa loob ng watertight fibrous capsule ng hip socket (intracapsular), na natatakpan ng makinis na articular cartilage na walang mga muscle attachment: - Sa mga nasa hustong gulang, ang ligamentum teres artery (foveolar artery) sa pinakadulo ng bola ay nagdadala ng halos zero na makabuluhang daloy ng dugo (mas mababa sa 5 hanggang 10 porsiyento). - Sa halip, mahigit sa 90 porsiyento ng dugong nagpapanatili sa buong femoral head na buhay ay nagmumula sa isang maselang vascular ring sa base ng femoral neck na nabuo ng Medial at Lateral Femoral Circumflex Arteries (mga sanga ng profunda femoris / deep femoral artery). - Mula sa Medial Femoral Circumflex Artery, ang maliliit na pataas na sanga na tinatawag na retinacular arteries (lateral epiphyseal arteries of Trueta) ay umakyat pataas (retrograde) kasama ang panlabas na ibabaw ng makitid femoral neck, na tumutusok sa kapsula upang bigyan ng sustansya ang weight-bearing dome ng femoral head.

2. Bakit Nagdudulot ng Avascular Necrosis (AVN) ang Intracapsular Fractures at Hip Dislocations¶

Ang pag-unawa sa maliliit na retinacular arteries na nakakapit sa femoral neck ay nagpapaliwanag sa buong diskarte sa emergency sa hip trauma: - Sa isang Traumatic Hip Dislocation (Posterior o Anterior): Kapag ang bola ng femur ay marahas na natanggal mula sa acetabular socket, ang ligamentum teres ay ganap na pumuputol at ang mga retinacular arteries sa kahabaan ng femoral neck ay nauunat, nababalot, at pinipiga sa gilid ng socket. - Ang 6 na Oras na Survival Window: Pinatutunayan ng mga klinikal na orthopedic na pag-aaral na kung ang na-dislocate na katutubong balakang ay ibinalik pabalik sa socket nito sa loob ng 6 na oras pagkatapos ng pag-crash, ang rate ng Avascular Necrosis (AVN / Osteonecrosis of the femoral head) ay 5 hanggang 10 porsiyento lamang. Kung maantala ang pagbabawas lampas 6 na oras, ang rate ng permanenteng pagkamatay ng buto at pagbagsak ng joint ay tataas sa 40 hanggang mahigit 50 porsiyento, na nangangailangan ng kabuuang pagpapalit ng balakang kahit na sa isang 20 taong gulang na pasyente. - Sa isang Displaced Intracapsular Femoral Neck Fracture (Subcapital o Transcervical): Ang isang fracture line na bitak mismo sa femoral neck sa loob ng joint capsule ay gumupit sa retinacular arteries sa kalahati. Ang mas masahol pa, kung ang bali ay non-displaced (retinacular vessels still intact), ang pagdurugo sa loob ng masikip, buo na joint capsule ay lumilikha ng intracapsular tamponade na sumasakal sa venous at arterial flow hanggang sa surgically decompressed o maayos. - Sa Extracapsular Hip Fracture (Intertrochanteric o Subtrochanteric): Dahil ang fracture line ay nakaupo sa labas at ibaba ng hip joint capsule sa pamamagitan ng mayaman, vascular cancellous bone sa pagitan ng mas malaki at mas mababang trochanter, nananatiling buo ang suplay ng dugo sa femoral head (Bihira ang AVN). Gayunpaman, dahil ang bali ay nasa labas ng kapsula na walang makakapagpabagal sa pagdurugo, ang isang intertrochanteric o subtrochanteric fracture ay malayang dumudugo sa malambot na mga tisyu ng hita (nawawalan ng 1,000 hanggang 2,000 mililitro ng dugo), na naglalagay sa mga matatandang pasyente at mga nasa blood thinners sa panganib ng morrhagic thinners. pagkabigla.

3. Bakit Dinudurog ng Posterior Hip Dislocations ang Sciatic Nerve (10% hanggang 20% ​​Incidence)¶

Ang sciatic nerve (ang pinakamakapal na nerve sa katawan ng tao, na nagdadala ng L4, L5, S1, S2, at S3 fibers na kumokontrol sa hamstrings at bawat solong kalamnan sa ibaba ng tuhod) ay lumalabas sa pelvis sa pamamagitan ng mas malaking sciatic notch at tumatakbo direkta sa likod (posterior wall) ng hip socket. - Kapag ang tuhod ng driver o pasahero ay bumagsak sa dashboard sa isang frontal car crash habang ang balakang ay nakabaluktot at naka-adduct, ang femur ay kumikilos tulad ng isang battering ram, na nagtutulak sa femoral head pabalik sa posterior capsule (at madalas na naputol ang isang tipak ng posterior acetabular wall) papunta mismo sa sciatic nerve. - Anatomical Quirk (Why the Peroneal Division First Suffers): Sa loob ng pangunahing sciatic nerve trunk sa balakang, ang mga nerve bundle ay nakahiwalay na sa common peroneal (fibular) division (na mas nauupo laterally at superficially, nakatali nang mahigpit sa parehong sciatic notch at fibular neck) (at ang tibials slack na mas marami) at ang tibials slack na mas marami. Samakatuwid, ang posterior hip dislocation ay halos palaging nakakasira sa peroneal division muna, na nagiging sanhi ng acute foot drop (kawalan ng kakayahan na iangat ang paa o hinlalaki sa paa pataas) at pamamanhid sa ibabaw ng paa, kahit na gumagana pa rin ang tibial division (itinuro ang paa pababa).

Master klinikal na paghahambing: Paano pinagkaiba ng postura ng binti ang 4 na matinding pinsala sa balakang¶

Sa pinangyarihan ng isang aksidente o sa emergency triage bay, siyasatin ang mga binti ng pasyente na nakahiga sa lupa o stretcher bago hawakan ang mga ito:

Espesyal na klinikal na bitag: Ang "Occult" o Impacted Hip Fracture (Naglalakad sa Sirang Balang)¶

Maaari bang mabali ang balakang ng isang tao kung kaya pa niyang tumayo, gumawa ng ilang masasakit na hakbang, at may binti na hindi pinaikli o nakatalikod? - OO (5 hanggang 10 porsiyento ng lahat ng bali sa balakang). Sa isang Garden Stage I Incomplete o Valgus-Impacted Femoral Neck Fracture (kung saan ang dalawang bali na ibabaw ng buto ay mahigpit na nakadikit sa isa't isa tulad ng dalawang cone ng ice cream) o isang non-displaced stress fracture, ang binti ay mukhang 100 porsiyentong gumagalaw o normal na lumalakad sa tapat ng pasyente. banyo sa loob ng 2 hanggang 3 araw na nagrereklamo lamang ng "a pulled groin muscle" o " unexplained knee pain" (dahil ang obturator nerve ay nagbibigay ng parehong hip capsule at inner knee, ang hip pathology ay madalas na nagdudulot referred pain na nararamdaman lamang sa tuhod). - Ang Panganib ng Paglalakad sa Isang Naapektuhang Balang Balang: Kung ang isang naapektuhan o occult na femoral neck fracture ay napalampas at ang pasyente ay patuloy na bumigat sa bahay, ang mga naapektuhang ibabaw ng buto ay biglang nadulas (pangalawang displacement). Ang slip na iyon ay nagko-convert ng isang simpleng bali na maaaring maayos sa loob ng 20 minuto gamit ang tatlong maliliit na percutaneous screws (pinapanatili ang sariling natural na hip ball ng pasyente) sa isang ganap na displaced fracture na may punit na mga daluyan ng dugo na nangangailangan ng isang malaking hemiarthroplasty o kabuuang pagpapalit ng balakang. - Paano Ligtas na Subukan ang Pinaghihinalaang Occult Hip Fracture + Ang MRI Rule: 1. The Gentle Heel-Strike (Axial Loading) at Log-Roll Tests: Kung ang isang matandang pasyente ay bumagsak at nagreklamo ng sakit sa singit, hita, o tuhod sa kabila ng normal na postura ng binti, huwag na huwag silang hilingin na tumayo. Habang nakahiga ang pasyente, dahan-dahang igulong ang nakakarelaks na binti papasok at palabas tulad ng isang log (Log-Roll Test, ang pinakaspesipikong pisikal na maniobra ng pagsusulit para sa intra-articular hip pathology) o bahagyang i-tap ang ilalim ng takong patungo sa balakang. Ang matinding sakit sa singit ay nagpapahiwatig ng bali ng balakang hanggang sa mapatunayan kung hindi. 2. Bakit Nawawala ang Plain X-Rays ng 2 hanggang 10 Porsiyento ng Hip Fractures: Ang karaniwang anteroposterior (AP) pelvis at cross-table lateral hip X-ray ay nakakaligtaan ng hanggang 2 hanggang 10 porsiyento ng hindi displaced o osteoporotic femoral neck at intertrochanteric fractures. 3. Clinical Guideline Mandate (AAOS & NICE): Kung ang isang pasyente ay may patuloy na pananakit ng balakang, singit, o hita o hindi makatiis pagkatapos ng pagkahulog at ang kanilang unang balakang X-ray ay mukhang "normal," sila ay HINDI dapat pauwiin upang maglakad dito. Ang gold standard na pagsusulit ay isang ** agarang hindi contrast na MRI ng balakang** (100 porsiyentong sensitibo para sa occult bone marrow edema at trabecular fracture lines) o isang mataas na resolution CT scan ng balakang kung hindi available o kontraindikado ang MRI.

Native vs. Prosthetic Total Hip Replacement (THA) Dislocations¶

1. Native Hip Dislocation (High-Energy Trauma Emergency)¶

Dahil malalim ang natural na hip socket ng pang-adulto, pinalalakas ng makapal na iliofemoral ligament ng Bigelow (ang pinakamalakas na ligament sa katawan ng tao), at napapalibutan ng malalakas na gluteal at iliopsoas na kalamnan, ang pag-dislocate ng natural na balakang ay nangangailangan ng matinding puwersa (isang mabilis na pagbangga ng kotse, paglabas ng motorsiklo, pag-atake ng maraming tao): - 95 porsiyento ng mga pasyente na may katutubong traumatic hip dislocation ay may kasabay na malalaking trauma na Pinsala: Palaging suriin kung may ipsilateral knee injuries (posterior cruciate ligament tears, patellar fractures, o femoral shaft fractures mula sa epekto ng dashboard; tandaan na ang kasabay na ipsilateral na femoral shaft fracture ay tumatakip sa posisyon ng klasikong posterior na pag-ikot ng balakang50, ang porsyento ng panloob na pag-ikot ng balakang ay nababawasan ng panloob na pag-ikot ng balakang. mga dislokasyon na hindi dapat unahin kapag may femur fracture), pelvic fractures, pagdurugo sa loob ng tiyan, o trauma sa dibdib/ulo. - Bakit Mahalaga ang Pre-Reduction X-Ray / CT bago Hilahin ang isang Native Hip: Bago magsagawa ng closed reduction sa ilalim ng deep sedation (gamit ang Allis maneuver, Captain Morgan maneuver, o East Baltimore Lift), kumukuha ang mga doktor ng mabilis na AP pelvis X-ray upang matiyak na mayroong walang kasabay na femoral non-displaced Kung pilit na hinihila ng doktor ang isang na-dislocate na balakang na mayroon ding basag na linya ng buhok sa femoral neck, ang femoral neck ay ganap na pumuputol, na iniiwan ang patay na femoral head na na-stranded sa loob ng buttock at nangangailangan ng bukas na surgical salvage. - Pag-uutos ng Post-Reduction CT Scan: Pagkatapos ng bawat katutubong dislokasyon ng balakang ay maibalik sa lugar, ang thin-slice pelvic CT scan ay ipinag-uutos upang suriin ang mga nakakulong na intra-articular bone fragment sa loob ng magkasanib na espasyo (na dudurog sa cartilage kung hindi aalisin) at upang suriin ang laki ng anumang posterior acetabular surgical wall fracture.

2. Prosthetic Total Hip Arthroplasty (THA) Dislokasyon (Low-Energy Positional Emergency)¶

Kabaligtaran sa isang katutubong balakang, ang isang pasyente na dati ay nagkaroon ng Kabuuang Pagpapalit ng Balangkay (Total Hip Arthroplasty, THA) ay nahiwa ang kanilang natural na joint capsule at pinalitan ng isang mas maliit na metal/ceramic ball at polyethylene socket liner. Humigit-kumulang 1 hanggang 3 porsiyento ng mga pangunahing pagpapalit ng balakang (at hanggang 10 hanggang 15 porsiyento ng mga pagbabagong pagpapalit ng balakang) ay na-dislocate, kadalasang may kaunting puwersang mababa ang enerhiya: - Posterior Approach THA Dislocation (Most Common): Nangyayari kapag ang pasyente nakayuko pasulong sa baywang na lumampas sa 90 degrees (deep hip flexion) habang naka-cross legs (adduction) o pinipilipit ang kanilang tuhod papasok (internal rotation), gaya ng pag-abot pababa upang itali ang sapatos, pagpupulot ng bagay sa sahig habang nakaupo sa mababang upuan, o palikuran. Naka-lock ang binti pinaikli, binaluktot, idinagdag, at iniikot sa loob. - Anterior Approach THA Dislokasyon: Nangyayari kapag iniunat ng pasyente ang kanyang balakang pabalik habang iniikot ang kanyang paa palabas (tulad ng paghakbang paatras o paggulong sa kama). Naka-lock ang binti panlabas na iniikot at dinukot. - Pagkakaiba sa Pagkamadalian: Dahil ang isang prosthetic na metal o ceramic na bola ay walang buhay na bone cell o suplay ng dugo, hindi maaaring mangyari ang avascular necrosis (AVN) sa isang prosthetic na dislokasyon ng balakang. Gayunpaman, ang na-dislocate na prosthesis ay nagdudulot pa rin ng matinding pananakit, maaaring mag-unat sa sciatic o femoral nerve, at nagiging mas mahirap na bawasan ang sarado habang ang mga kalamnan ng gluteal at hita ay spasm sa paglipas ng mga oras, kaya kailangan pa rin ang agarang transportasyon ng ambulansya para sa intravenous procedural sedation at closed reduction sa Emergency Department.

Pamamahala ng emergency sa ospital: Fascia Iliaca nerve blocks at ang 24-to-48-hour surgical window¶

1. Pre-Operative Pain Control Nang Walang Opioid Delirium: Ang Fascia Iliaca Compartment Block¶

Sa mga matatandang may baling balakang, ang pagbibigay ng paulit-ulit na mataas na dosis ng intravenous morphine, hydromorphone, o fentanyl sa Emergency Department ay kadalasang nag-trigger ng acute hospital delirium, respiratory depression, nausea, at urinary retention, habang iniiwan ang balakang na sobrang masakit sa tuwing inililipat ang pasyente sa X-ray table o bedpan. - The Modern Gold Standard (AAOS, NICE, & ACEP Guidelines): Kaagad pagkatapos makumpirma ang hip fracture sa Emergency Department, ang mga emergency na manggagamot o anesthesiologist ay nagsasagawa ng **ultrasound-guided Fascia Iliaca Compartment Block (FICB) o Femoral Nerve / PENG (Pericapsular Nerve Group) Blocking (Pericapsular Nerve Group) Blocking (localine) gamit ang isang long-acting na localine. bupivacaine). - Sa loob ng 15 minuto, pinamanhid ng regional nerve block ang femoral, lateral femoral cutaneous, at obturator nerve branches na nagsusuplay sa sirang balakang, na pinapawi ang 80 hanggang 90 porsiyento ng pananakit ng bali sa loob ng 12 hanggang 24 na oras nang hindi nababalot ang utak ng pasyente o bumababa ang kanilang bilis ng paghinga.

2. Bakit ang Hip Fracture Surgery sa loob ng 24 hanggang 48 Oras ay Nagliligtas ng mga Buhay¶

Ayon sa kasaysayan, ang mga matatandang pasyente ng bali ng balakang ay pinananatiling patag sa kama sa traksyon sa loob ng ilang araw habang sumasailalim sa mahahabang medical clearance. Pinatutunayan ng mga pangunahing internasyonal na pagsubok na bawat 24 na oras na pagkaantala na lampas sa 48 oras sa pagsasagawa ng surgical hip fixation o arthroplasty ay makabuluhang tumataas ang 30 araw at 1 taong namamatay dahil sa apat na nakamamatay na komplikasyon ng bedbound immobilization: 1. Pulmonary Embolism at Deep Vein Thrombosis (DVT) mula sa venous stasis at trauma-induced hypercoagulability. 2. Hospital-acquired aspiration at hypostatic pneumonia mula sa kawalan ng kakayahang umupo nang tuwid at umubo ng malalim. 3. Mga nahawaang sacral at heel pressure ulcers (bedsores) Humahantong sa sepsis. 4. Acute delirium at irreversible deconditioning / muscle wasting.

Samakatuwid, itinuturing ng mga internasyonal na pamantayang orthopaedic (NICE CG124 sa UK at AAOS sa US) ang mga geriatric hip fracture bilang kagyat na priyoridad sa operasyon na inooperahan sa loob ng 24 hanggang 36 na oras ng pagpasok upang ang pasyente ay makatayo at makatiis sa pisikal na therapy kinabukasan.

3. Pag-reverse ng Blood Thinners (Anticoagulants) Bago ang Hip Fracture Surgery¶

Kung umiinom ang pasyente ng pampanipis ng dugo, sabihin sa triage team ng emergency room ang eksaktong pangalan ng gamot at ang eksaktong oras na kinain ang huling tableta: - Warfarin (Coumadin): Mabilis na binaligtad gamit ang Intravenous Vitamin K (\(5\text{ hanggang }10\text{ mg}\) IV) at 4-Factor Prothrombin Complex Concentrate (4F-PCC) kung kailangan ng agarang operasyon sa loob ng ilang oras, na nagta-target ng \(\text{INR} < 1.5\). - Direct Factor Xa Inhibitors (Apixaban [Eliquis], Rivaroxaban [Xarelto], Edoxaban): Nawawala ang mga antas ng gamot sa loob ng 24 hanggang 36 na oras na may normal na paggana ng bato, o maaaring ibalik sa nakamamatay na pagdurugo na may Andexanet alfa o 4F-PCC. - Direct Thrombin Inhibitor (Dabigatran [Pradaxa]): Mabilis na binaligtad sa loob ng ilang minuto gamit ang partikular na monoclonal antibody fragment Idarucizumab (Praxbind). - Tranexamic Acid (TXA, \(1\text{ g}\) IV): Regular na pinangangasiwaan sa panahon ng hip fracture surgery upang mabawasan ang perioperative na pagkawala ng dugo at mga pangangailangan sa pagsasalin ng dugo.

Mga panrehiyong numero ng emergency at mga protocol ng ahensya¶

• Estados Unidos at Canada: I-dial ang 911. Sa ilalim ng American College of Surgeons (ACS) ATLS at American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) na mga alituntunin, ang mga traumatic hip dislocations ay direktang dinadala sa isang Trauma Center para sa closed reduction sa loob ng \(<6\text{ hours}\), habang ang geriatric hip fractures ay pumapasok sa fast-track **Orthogeriatricound Co-Management sa loob ng **2rasth nerbiyos na pag-opera sa loob ng **2rasth4 na pag-opera (ultrasth4 na nerve block ng Patal na Patas. hanggang 48 oras).
• United Kingdom: I-dial ang 999 (o 112). Sa ilalim ng NICE Clinical Guideline CG124 (Hip Fracture: Management) at ang National Hip Fracture Database (NHFD) Best Practice Tariff, bawat pasyente ng hip fracture ay dapat makatanggap ng agarang analgesia (kabilang ang fascia iliaca nerve block assessment), joint orthogeriatrician assessment, at operasyon sa **araw ng, o pagkaraan ng **, araw ng pagpasok.
• European Union: I-dial ang 112. Sundin ang EFORT (European Federation of National Associations of Orthopedics and Traumatology) na mga alituntunin para sa mabilis na pag-aalaga ng hip fracture at agarang pagbabawas ng katutubong balakang.
• Australia at New Zealand: I-dial ang 000 sa Australia o 111 sa New Zealand. Sundin ang Australian and New Zealand Hip Fracture Registry (ANZHFR) Clinical Care Standard (pagsusuri sa pananakit at nerve block sa loob ng 30 minuto ng pagdating sa ED, operasyon sa loob ng 48 oras).
• India at Asia-Pacific: I-dial ang 112 sa India, 119 sa Japan at South Korea, o 995 sa Singapore. Humiling ng ambulansya na may scoop stretcher o vacuum mattress upang ang pasyente ay maiangat sa sahig nang pahalang nang hindi baluktot o iniikot ang nasugatan na kasukasuan ng balakang.

Tingnan mo mga numerong pang-emergency para sa lahat ng internasyonal na numero ng pagpapadala ng emergency.

Mga madalas itanong¶

Paano ko malalaman sa pamamagitan lamang ng pagtingin sa mga binti ng isang tao pagkatapos ng pagkahulog kung nabali ang kanilang balakang o na-dislocate ang kanilang balakang?¶

Tingnan kung saan nakaturo ang tuhod at paa ng nasugatan na binti kumpara sa magandang binti. Sa halos lahat ng **broken hips (femoral neck o intertrochanteric fractures)**, ang binti ay tuwid na nakahiga, mukhang 2 hanggang 4 na sentimetro na mas maikli, at gumulong **OUTWARD (externally rotated)** kaya ang panlabas na gilid ng paa ay nakapatong sa sahig. Sa 90 porsiyento ng **na-dislocate na balakang (posterior hip dislocations)**, ang balakang at tuhod ay nakayuko, hinihila papasok sa kabilang binti, at naka-**INWARD (internally rotated)** upang ang tuhod at mga daliri sa paa ay tumuturo patungo sa tapat ng binti.

Mabali pa ba ang balakang ng isang tao kung kaya niyang tumayo at maglakad papunta sa banyo pagkatapos mahulog?¶

Oo; humigit-kumulang 5 hanggang 10 porsiyento ng mga bali sa balakang ay **mga valgus-impacted o non-displaced stress fractures** kung saan ang mga dulo ng sirang buto ay mahigpit na nakakabit sa loob ng magkasanib na kapsula. Ang tao ay maaari pa ring magmukmok sa loob ng ilang araw at maaari lamang makaramdam ng pananakit sa kanilang singit o panloob na tuhod. Gayunpaman, ang paglalakad sa isang naapektuhang bali ng balakang ay lubhang mapanganib dahil ang isang maling hakbang ay maaaring tuluyang madulas ang mga dulo ng buto, mapunit ang suplay ng dugo sa bola ng balakang at gawing ganap na pagpapalit ng balakang ang isang simpleng pamamaraan ng pag-aayos ng tornilyo.

Bakit ang bali ng balakang ay maaaring magdulot ng pananakit sa tuhod kung walang mali sa tuhod?¶

Ang **obturator nerve** at **femoral nerve** ay nagpapadala ng mga sensory branch sa parehong panloob na kapsula ng hip joint at sa balat at joint capsule sa panloob na harapan ng tuhod. Dahil ibinabahagi ng utak ang mga sensory wiring pathway na iyon, ang pangangati o bali sa loob ng hip joint ay kadalasang nararamdaman ng pasyente bilang isang malalim na pananakit sa kanilang tuhod (**referred knee pain**). Ang bawat bata, nagdadalaga (na may slipped capital femoral epiphysis), o mas matandang nasa hustong gulang na may hindi maipaliwanag na pananakit ng tuhod pagkatapos madulas ay dapat na **masuri ang balakang at X-ray**.

Bakit 6 na oras ang magic deadline para sa paglalagay ng na-dislocate na natural na balakang pabalik sa socket nito?¶

Kapag ang bola ng iyong natural na hip joint (ang femoral head) ay naalis sa saksakan nito, ang maliliit na retinacular arteries na dumadaloy sa femoral neck na nagpapanatili sa buto na buhay ay nauunat nang mahigpit at kinked shut. Ipinapakita ng orthopedic research na kung ang balakang ay dahan-dahang ibinalik sa lugar sa ilalim ng sedation **sa loob ng 6 na oras**, mga 5 hanggang 10 porsiyento lang ng mga pasyente ang nagkakaroon ng bone death (**avascular necrosis, o AVN**); kung ang balakang ay mananatiling na-dislocate nang **higit sa 6 na oras**, ang panganib ng femoral head na mamatay at bumagsak sa loob ng susunod na 2 taon ay tumalon nang higit sa 40 hanggang 50 porsyento.

Bakit sinuri ng mga paramedic kung maaari kong hilahin ang aking hinlalaki sa paa pataas patungo sa aking ilong pagkatapos ng pagbangga ng aking sasakyan?¶

Ang paghila ng iyong hinlalaki at paa pataas patungo sa iyong shin (**dorsiflexion**) ay kinokontrol ng **peroneal division ng sciatic nerve**. Dahil ang sciatic nerve ay direktang tumatakbo sa likod ng likod na dingding ng hip socket, isang posterior hip dislocation (mula sa iyong tuhod na tumatama sa dashboard) ay bumagsak sa femoral head nang direkta sa sciatic nerve sa 10 hanggang 20 porsiyento ng mga biktima. Ang pagsuri kung maaari mong iangat ang iyong hinlalaki sa paa at maramdaman ang tuktok ng iyong paa ay nagsasabi kaagad sa trauma team kung ang sciatic nerve ay dinudurog ng na-dislocate na balakang.

Gaano karaming dugo ang maaaring mawala sa loob ng isang tao mula sa isang sirang balakang nang walang kahit isang patak ng dugo na nagpapakita sa balat?¶

Habang ang bali sa mataas na bahagi sa loob ng masikip na joint capsule (isang intracapsular femoral neck fracture) ay may puwang lamang na dumugo ng humigit-kumulang 50 hanggang 150 mililitro bago ito pigilan ng presyon ng kapsula, isang **extracapsular fracture** na mas mababa pababa sa mga trochanter o upper femur (**intertrochanteric o subtrochanteric fracture**) ay malayang dumudugo sa massives t. Ang isang pasyente ay maaaring mawalan ng **1.0 hanggang 2.0 litro (2 hanggang 4 na pinta) ng dugo** sa loob ng kanilang hita, halos 30 hanggang 40 porsiyento ng kabuuang dami ng dugo ng isang matanda, na nangangailangan ng malapit na pagsubaybay para sa maputlang balat, mabilis na tibok ng puso, at hypovolemic shock.

Mga kaugnay na gabay¶

• Pag-stabilize ng pelvic fracture at internal hemorrhage control
• Sirang buto, bali, at sprains
• Na-dislocate ang balikat, kneecap, at joint immobilization
• Pagkilala sa shock at pangangalaga sa emerhensiya

Mga mapagkukunan at opisyal na patnubay¶

• American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS, United States): Pamamahala ng Hip Fractures sa Mas Matatanda: Evidence-Based Clinical Practice Guideline (occult fracture MRI mandate, pre-operative regional nerve blocks, surgical timing sa loob ng 24 hanggang 48 na oras, at tranexamic acid/VTE protocol).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, United Kingdom): Hip Fracture: Management (Clinical Guideline CG124) at British Orthopedic Association Standards for Trauma (BOAST): Ang Pangangalaga sa Mas Matanda o Mahina na Pasyente na may Bali.
• American College of Surgeons (ACS, United States) Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual (Traumatic Hip Dislocation 6-hour AVN reduction window, sciatic at femoral neurovascular assessment, at contraindication ng traction splints sa hip/pelvic injury).
• Australian and New Zealand Hip Fracture Registry (ANZHFR) at Australian Commission on Safety and Quality in Health Care: Hip Fracture Clinical Care Standard.
• Orthopedic Trauma Association (OTA): Mga Alituntunin sa Klinikal na Practice para sa High-Energy Femoral Neck Fractures at Native Hip Dislocations.