كسر الورك وخلع الورك المؤلم: فحوصات الأوعية الدموية العصبية وتثبيت الحركة¶

بعد السقوط على جانب الورك لدى شخص بالغ كبير السن أو حادث سيارة عالي الطاقة، أو اصطدام التزلج، أو السقوط من ارتفاع، يشير الألم الشديد في الفخذ أو الأرداف مع عدم القدرة على الوقوف أو رفع الساق إلى كسر في عظم الفخذ (الورك) القريب أو خلع الورك المؤلم. إن مجرد النظر إلى وضعية الراحة للساق المصابة مقارنةً بالساق غير المصابة يكشف ما حدث داخل المفصل: رقبة الفخذ أو كسر الورك بين المدورين يترك الساق تقصيرًا وتدويرًا للخارج (تدويرًا للخارج) بحيث تستقر الحافة الخارجية للقدم بشكل مسطح على الأرض، في حين أن خلع الورك الخلفي (90 بالمائة من حالات الخلع المؤلمة، بشكل كلاسيكي من الركبة التي تضرب لوحة قيادة السيارة) يقفل الساق ** تم تقصيره، وثنيه، وسحبه عبر خط الوسط، وتدويره للداخل (تدويره داخليًا)**. نظرًا لأن رأس الفخذ المخلوع يمتد إلى الشرايين المغذية الصغيرة التي تغذي كرة الورك ويسحق العصب الوركي خلف التجويف مباشرة، يجب إعادة كل خلع مؤلم في الورك إلى مكانه تحت التخدير خلال 6 ساعات لمنع الموت الدائم للعظم (نخر اللاوعائي) وشلل القدم مدى الحياة. اتصل برقم الطوارئ المحلي الخاص بك على الفور عبر أرقام الطوارئ، ومراجعة رعاية الصدمات ذات الصلة في تثبيت كسور الحوض والنزيف الداخلي, العظام المكسورة والالتواء، و التعرف على الصدمة والرعاية.

افعل هذا الآن¶

1. اتصل برقم الطوارئ المحلي لديك على الفور (911 في الولايات المتحدة وكندا، و112 في جميع أنحاء الاتحاد الأوروبي، و999 في المملكة المتحدة). لا تحاول أبدًا حمل شخص يشتبه في إصابته بكسر في الورك أو خلع في الورك من تحت ذراعيه لمرافقته إلى كرسي أو سيارة خاصة؛ يمكن أن يؤدي الوقوف أو التواء شق عنق الفخذ غير المنزاح إلى قطع الجسر العظمي المتبقي، أو تمزيق الأوعية الدموية الشبكية التي تغذي رأس الفخذ، أو دفع ارتفاع حاد في العظم بين المدورين إلى الوريد الحوضي الرئيسي.
2. اترك الساق في وضع الانحناء أو الاستدارة الدقيق الذي وجدتها فيه وضمد حولها بالوسائد أو البطانيات الملفوفة أو السترات. لا تحاول مطلقًا تقويم الورك المشوه أو سحبه أو تدويره في مكان الحادث. في حالة خلع الورك أو كسر عنق الفخذ، يمكن أن يؤدي إجبار الساق على الاستقامة إلى قطع العصب الوركي الممدود، أو ثني الشريان الفخذي، أو قطع عنق الفخذ مباشرة أثناء بقاء الكرة خارج التجويف.
3. قم بإجراء "فحص العصب الوركي والشرايين البعيدة لمدة 30 ثانية" على القدم الآن وكرر ذلك كل 15 دقيقة:
4. اختبر القسم الشظوي من العصب الوركي (الأكثر عرضة للإصابة بخلع الورك الخلفي): اطلب من المريض سحب إصبع قدمه الكبير وقدمه لأعلى نحو أنفه (عطف ظهري الكاحل وإصبع القدم الكبير) ولمس الجزء العلوي من قدمه ومساحة الويب بين إصبع القدم الأول والثاني لتأكيد الشعور الطبيعي.
5. اختبر القسم الظنبوبي للعصب الوركي: اطلب من المريض دفع قدمه إلى الأسفل مثل الضغط على دواسة الوقود (عطف أخمصي) ولمس باطن قدمه.
6. تحقق من نبضات الشرايين البعيدة وإعادة ملء الشعيرات الدموية (مهم في خلع الورك الأمامي والكسور): اشعر بالنبض في القوس العلوي للقدم (شريان القدم الظهري) وخلف عظم الكاحل الداخلي (الشريان الظنبوبي الخلفي)، واضغط على ظفر القدم للتحقق من عودة اللون الوردي خلال ثانيتين. قارن دفء الجلد بالقدم غير المصابة.
7. إذا كان المريض لا يستطيع رفع قدمه/إصبع قدمه الكبير لأعلى (سقوط القدم) أو إذا كانت القدم شاحبة أو باردة أو عديمة النبض: أخبر مرسل 911 / 112 / 999 والمسعفين الطبيين على الفور بوجود عجز وعائي عصبي حاد (شلل العصب الوركي أو اعتلال الشرايين الفخذية) يتطلب إجراء عملية جراحية فورية لتقويم العظام في مركز الصدمات.
8. حافظ على دفء المريض باستخدام البطانيات أسفل الجسم وفوقه لمنع انخفاض حرارة الجسم التوصيلي. يفقد كبار السن الذين يسقطون على بلاط الحمام البارد أو المرائب الخرسانية أو الرصيف الخارجي درجة حرارة الجسم الأساسية سريعًا على الأرض، مما يؤدي إلى اعتلال التخثر الناتج عن انخفاض الحرارة المميت الذي يؤدي إلى تفاقم النزيف الداخلي الناتج عن كسر الورك أو الحوض.
9. ** لا تترك للمريض شيئًا على الإطلاق عن طريق الفم (NPO: صفر طعام، صفر ماء، وصفر حبوب مسكنة للألم عن طريق الفم).** يتطلب خلع الورك المؤلم تخديرًا فوريًا عميقًا في الوريد (أو تخديرًا عامًا في غرفة العمليات) في غضون ساعات، ويتطلب كسر الورك تثبيتًا جراحيًا خلال 24 إلى 48 ساعة؛ وجود الطعام أو الماء في المعدة يؤخر التخدير أو يزيد من خطر الشفط.
10. تحقق من وجود صدمات متزامنة في الرأس، واستخدام مميعات الدم، والأسباب الطبية الخفية للسقوط. اسأل عن سبب سقوط الشخص (الدوخة، أو ألم في الصدر، أو فقدان الوعي، أو التعثر) وتحقق مما إذا كان يتناول مضادات التخثر (**apixaban، أو rivaroxaban، أو dabigatran، أو warfarin، أو clopidogrel )، حيث يمكن أن ينزف كسر الورك بين المدورين أو تحت المدور ** 1.0 إلى 2.0 لتر (2 إلى 2 لتر) 4 مكاييل) من الدم داخليا في عضلات الفخذ.

شجرة القرار: وضعية الساق البصرية وفرز الأوعية الدموية العصبية في صدمة الورك الحادة¶

flowchart TD
    Start["ألم شديد في الورك أو الفخذ أو الأرداف + عدم القدرة على تحمل الوزن بعد السقوط أو الاصطدام"] --> PostureCheck{"فحص وضعية الساق ودورانها مقارنة بالساق السليمة"}

    PostureCheck -->|"يتم تقصير الساق وتدويرها للخارج (تدويرها خارجيًا، وتوجيه القدم إلى الجانب) أو محاذاة ذات مظهر طبيعي مع وجود ألم عند النقر على الكعب المحوري / لفة السجل"| FractureOrAnt{"هل كان هذا سقوطًا بسبب حمل محوري أو كبير السن، أم صدمة بسبب الدوران الخارجي القسري للساق الواسعة؟"}

    FractureOrAnt -->|"الحمل الخريفي/المحوري (توضع الساق بشكل مسطح على السرير، ويتم تقصيرها وتدويرها للخارج)"| HipFracture["الاشتباه في كسر في عظم الفخذ (الورك) (رقبة الفخذ، بين المدورين، أو تحت المدور): 1. ثبته بشكل مسطح باستخدام وسائد بين الركبتين؛ المشي صفر. 2. مراقبة فقدان الدم الخفي (1 إلى 2 لتر في الكسور خارج المحفظة). 3. النقل إلى المستشفى لإجراء الأشعة السينية (أو التصوير بالرنين المغناطيسي في حالة الكسر الخفي) والجراحة خلال 24 إلى 48 ساعة."]

    FractureOrAnt -->|"الاختطاف القسري عالي الطاقة + التدوير الخارجي (يتم تثبيت الورك على نطاق واسع إلى الجانب، ويتم تدويره للخارج، ووجود كتلة واضحة في رأس الفخذ في الفخذ)"| AntDislocation["خلع الورك الأمامي (10% من حالات الخلع): 1. افحص نبض الشريان الفخذي / نبض القدم الظهرية والعصب الفخذي (الإحساس الرباعي/الداخلي في ربلة الساق) على الفور. 2. تم العثور على الوسادة في موضعها؛ استقامة صفر. 3. اتصل بالرقم 911 / 112 / 999 لإغلاق التخفيض خلال أقل من 6 ساعات."]

    PostureCheck -->|"يتم تقصير الساق، وثنيها، وسحبها عبر خط الوسط (مقرب)، وتدويرها للداخل (تدويرها للداخل، وتوجيه الركبة/أصابع القدم إلى الداخل)"| PostDislocation["خلع الورك الخلفي (90% من الخلع الأصلي والخلع الاصطناعي، على سبيل المثال، تأثير الركبة على لوحة القيادة): 1. اختبر العصب الوركي على الفور (هل يستطيع المريض سحب إصبع القدم الكبير/القدم لأعلى؟). 2. وسادة الركبة/الفخذ في وضع الانحناء الدقيق؛ لا تستخدم جبيرة الجر أبدًا. 3. اتصل بالرقم 911 / 112 / 999 -> التخفيض الطارئ المغلق خلال أقل من 6 ساعات لمنع النخر اللاوعائي (AVN)."]

الفيزيولوجيا المرضية: إمداد الدم لمفصل الورك وسبب أهمية الساعة الست ساعات¶

1. إمدادات الدم التراجعية غير المستقرة لرأس الفخذ¶

على عكس معظم العظام في الجسم التي تتلقى تدفقًا دمويًا كبيرًا من ملحقات العضلات المحيطة، فإن كرة مفصل الورك (رأس الفخذ) تقع تمامًا داخل الكبسولة الليفية المقاومة للماء لمقبس الورك (داخل المحفظة)، مغطاة بغضروف مفصلي أملس بدون ملحقات عضلية: - عند البالغين، لا يحمل الشريان الرباطي المدور (الشريان النقري) الموجود عند طرف الكرة أي تدفق دم ذي معنى تقريبًا (أقل من 5 إلى 10 بالمائة). - وبدلاً من ذلك، يأتي أكثر من 90 بالمائة من الدم الذي يحافظ على حياة رأس الفخذ بالكامل من حلقة وعائية دقيقة عند قاعدة عنق الفخذ تتكون من الشرايين الفخذية الدائرية الوسطى والجانبية (فروع الشريان الفخذي العميق / الشريان الفخذي العميق). - من الشريان المحيطي الفخذي الأوسط، تتسلق فروع صغيرة صاعدة تسمى **الشرايين الشبكية (الشرايين المشاشية الجانبية لتروتا) ** إلى الأعلى (الرجعي) على طول السطح الخارجي لـ عنق الفخذ الضيق، وتخترق الكبسولة لتغذية قبة رأس الفخذ التي تحمل الوزن.

2. لماذا تسبب الكسور داخل المحفظة وخلع الورك نخرًا لا وعائيًا (AVN)¶

إن فهم تلك الشرايين الشبكية الصغيرة الملتصقة برقبة الفخذ يفسر استراتيجية الطوارئ الكاملة في علاج إصابات الورك: - في خلع الورك المؤلم (الخلفي أو الأمامي): عندما تمزق كرة عظم الفخذ بعنف من التجويف الحقي، ينقطع الرباط المدورة تمامًا وتتمدد الشرايين الشبكية على طول عنق الفخذ، وتلتوى، وتضغط على حافة التجويف. - نافذة البقاء على قيد الحياة لمدة 6 ساعات: تثبت دراسات جراحة العظام السريرية أنه إذا تم إرجاع الورك الأصلي المخلوع إلى مقبسه في غضون 6 ساعات من الحادث، فإن معدل النخر اللاوعائي (AVN / تنخر العظم في رأس الفخذ) هو فقط 5 إلى 10 بالمائة. إذا تأخر التخفيض ** لأكثر من 6 ساعات **، فإن معدل موت العظام الدائم وانهيار المفاصل يرتفع إلى ** 40 إلى أكثر من 50 بالمائة **، مما يتطلب استبدال مفصل الورك بالكامل حتى في مريض يبلغ من العمر 20 عامًا. - في حالة كسر عنق الفخذ المنزاح داخل المحفظة (تحت الرأس أو عبر عنق الرحم): يؤدي خط الكسر الذي يتشقق مباشرة عبر عنق الفخذ داخل كبسولة المفصل إلى قطع الشرايين الشبكية إلى النصف. والأسوأ من ذلك، إذا كان الكسر غير منزاح (الأوعية الشبكية لا تزال سليمة)، فإن النزيف داخل كبسولة المفصل الضيقة والسليمة يخلق دكاكًا داخل المحفظة يخنق التدفق الوريدي والشرياني حتى يتم فك الضغط أو تثبيته جراحيًا. - في كسر الورك خارج المحفظة (بين المدورين أو تحت المدورين): نظرًا لأن خط الكسر يقع خارج وأسفل محفظة مفصل الورك من خلال العظم الإسفنجي الوعائي الغني بين المدورين الأكبر والأصغر، يظل تدفق الدم إلى رأس الفخذ سليمًا (AVN نادر). ومع ذلك، نظرًا لأن الكسر يقع خارج الكبسولة ولا يوجد ما يسد النزيف، فإن الكسر بين المدورين أو تحت المدور ينزف بحرية في الأنسجة الرخوة في الفخذ (يفقد ما بين 1000 إلى 2000 ملليلتر من الدم)، مما يعرض المرضى المسنين والذين يستخدمون مخففات الدم لخطر مباشر النزف صدمة.

3. لماذا يؤدي خلع الورك الخلفي إلى سحق العصب الوركي (نسبة حدوثه 10% إلى 20%)¶

** العصب الوركي ** (العصب الأكثر سمكًا في جسم الإنسان، والذي يحمل الألياف L4 وL5 وS1 وS2 وS3 التي تتحكم في أوتار الركبة وكل عضلة تحت الركبة) يخرج من الحوض من خلال الشق الوركي الأكبر ويمتد مباشرة عبر الظهر (الجدار الخلفي) لمأخذ الورك. - عندما تصطدم ركبة السائق أو الراكب بلوحة القيادة أثناء حادث سيارة أمامي بينما يكون الورك منحنيًا ومقربًا، يعمل عظم الفخذ مثل كبش الضرب، مما يدفع رأس الفخذ بشكل مستقيم إلى الخلف عبر المحفظة الخلفية (وغالبًا ما يقطع قطعة من ** جدار الحق الخلفي ) مباشرة على ** العصب الوركي . - العيب التشريحي (لماذا يعاني القسم الشظوي أولاً): داخل جذع العصب الوركي الرئيسي عند الورك، تكون حزم الأعصاب مفصولة بالفعل في القسم الشظوي (الشظوي) الشائع (الذي يقع بشكل أكثر أفقيًا وسطحيًا، مربوطًا بإحكام عند كل من الثلمة الوركية والرقبة الشظوية) والتقسيم الظنبوبي (الذي يقع بشكل أكثر وسطيًا ولديه المزيد من الارتخاء). لذلك، يؤدي خلع الورك الخلفي دائمًا تقريبًا إلى إتلاف القسم الشظوي أولاً، مما يتسبب في هبوط حاد في القدم (عدم القدرة على رفع القدم أو إصبع القدم الكبير إلى الأعلى) وتنميل في الجزء العلوي من القدم، حتى عندما لا يزال القسم الظنبوبي (توجيه القدم إلى الأسفل) يعمل.

المقارنة السريرية الرئيسية: كيف يميز وضع الساق بين إصابات الورك الحادة الأربعة¶

في مكان الحادث أو في حجرة فرز الطوارئ، افحص ساقي المريض وهو مستلقي على الأرض أو نقالة قبل لمسهما:

مصيدة سريرية خاصة: كسر الورك "الغامض" أو المنطمر (المشي على ورك مكسور)¶

هل يمكن أن يصاب الشخص بكسر في الورك إذا كان لا يزال قادرًا على الوقوف، واتخاذ بعض الخطوات المؤلمة، وكانت ساقه ** غير ** قصيرة أو متوجهة إلى الخارج؟ - نعم (5 إلى 10 بالمائة من جميع كسور الورك). في مرحلة الحديقة الأولى: كسر عنق الفخذ غير المكتمل أو المتأثر بأروح (حيث ينحشر سطحا العظم المكسوران بإحكام في بعضهما البعض مثل مخروطي الآيس كريم) أو كسر الإجهاد غير المزاح، تبدو الساق طبيعية بنسبة 100 بالمائة في الطول والدوران، وقد يتعثر المريض في العيادة أو يمشي إلى الحمام لمدة يومين إلى ثلاثة أيام يشكو فقط من "شد في عضلة الفخذ" أو "ألم غير مبرر في الركبة" (نظرًا لأن العصب السدادي يغذي كلاً من محفظة الورك والركبة الداخلية، فإن أمراض الورك كثيرًا ما تسبب ألمًا رجيعًا يتم الشعور به في الركبة فقط). - خطر المشي على كسر الورك المنطمر: في حالة إغفال كسر عنق الفخذ المنطمر أو الخفي واستمر المريض في تحمل الوزن في المنزل، تنزلق أسطح العظام المنطمرة فجأة (الإزاحة الثانوية). يحول هذا الانزلاق كسرًا بسيطًا كان من الممكن إصلاحه في 20 دقيقة باستخدام ثلاثة براغي صغيرة عن طريق الجلد (الحفاظ على كرة الورك الطبيعية للمريض) إلى كسر مُزاح تمامًا بأوعية دموية ممزقة يتطلب إجراء عملية رأب نصفي أو استبدال مفصل الورك بالكامل**. - كيفية اختبار كسور الورك الخفية المشتبه بها بأمان + قاعدة التصوير بالرنين المغناطيسي: 1. الضربة اللطيفة بالكعب (التحميل المحوري) واختبارات لفة السجل: إذا سقط مريض مسن وشكا من ألم في الفخذ أو الفخذ أو الركبة على الرغم من وضعية الساق الطبيعية، فلا تطلب منه الوقوف أبدًا. مع استلقاء المريض بشكل مسطح، قم بلف الساق المسترخية بلطف إلى الداخل والخارج مثل جذع الشجرة (اختبار لفة السجل، وهي مناورة الفحص البدني الأكثر تحديدًا لأمراض الورك داخل المفصل) أو اضغط على الجزء السفلي من الكعب بخفة باتجاه الورك. يشير الألم الحاد في منطقة الفخذ إلى وجود كسر في الورك حتى يثبت العكس. 2. ** لماذا تفشل الأشعة السينية العادية في اكتشاف ما يصل إلى 2 إلى 10 بالمائة من كسور الورك: ** تخطئ الأشعة السينية للحوض الأمامي الخلفي القياسي (AP) والأشعة السينية الجانبية للورك المتقاطع ما يصل إلى ** 2 إلى 10 بالمائة من عنق الفخذ غير المنزاح أو الناتج عن هشاشة العظام والكسور بين المدورين**. 3. التفويض الإرشادي السريري (AAOS & NICE): إذا كان المريض يعاني من ألم مستمر في الورك أو الفخذ أو الفخذ أو لا يستطيع تحمل الوزن بعد السقوط وتبدو الأشعة السينية الأولية للورك "طبيعية"، يجب ألا يتم إرساله إلى المنزل للمشي عليها. الاختبار القياسي الذهبي هو التصوير بالرنين المغناطيسي الفوري غير المتباين للورك (حساس بنسبة 100 بالمائة لوذمة نخاع العظم الخفية وخطوط الكسر التربيقي) أو التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة للورك إذا كان التصوير بالرنين المغناطيسي غير متاح أو موانع.

خلع الورك الأصلي مقابل استبدال الورك الاصطناعي (THA).¶

1. خلع الورك الأصلي (حالة طوارئ الصدمات عالية الطاقة)¶

نظرًا لأن تجويف الورك الطبيعي لدى البالغين عميق، ومدعوم بالرباط الحرقفي الفخذي السميك لبيجلو** (أقوى رباط في جسم الإنسان)، ومحاط بالعضلات الألوية والحرقفية القوية، فإن خلع الورك الطبيعي يتطلب قوة عنيفة هائلة (حادث سيارة بسرعة عالية، أو قذف دراجة نارية، أو اصطدام مشاة، أو سقوط من مبنى متعدد الطوابق): - 95 بالمائة من المرضى الذين يعانون من خلع الورك المؤلم الأصلي يعانون من إصابات خطيرة متزامنة: تحقق دائمًا من إصابات الركبة المماثل (تمزقات الرباط الصليبي الخلفي، أو كسور الرضفة، أو كسور عمود الفخذ من تأثير لوحة القيادة؛ لاحظ أن كسر عمود الفخذ المتزامن المتزامن يخفي وضعية الدوران الداخلي الكلاسيكية لخلع الورك الخلفي، مما يتسبب في فقدان 50 بالمائة من حالات خلع الورك في البداية عند وجود كسر في عظم الفخذ). كسور الحوض، نزيف داخل البطن، أو صدمة في الصدر/الرأس. - لماذا يعتبر ما قبل التخفيض بالأشعة السينية / الأشعة المقطعية مهمًا قبل سحب الورك الأصلي: قبل إجراء الإرجاع المغلق تحت التخدير العميق (باستخدام ** مناورة أليس ** أو ** مناورة الكابتن مورغان ** أو ** رفع شرق بالتيمور **)، يحصل الأطباء على أشعة سينية سريعة للحوض AP للتأكد من عدم وجود ** عدم وجود كسر متزامن في عنق الفخذ غير منزاح **. إذا قام الطبيب بسحب الورك المخلوع بقوة والذي يحتوي أيضًا على شق شعري في عنق الفخذ، فإن عنق الفخذ ينقطع تمامًا، مما يترك رأس الفخذ الميت عالقًا داخل الأرداف ويتطلب إنقاذًا جراحيًا مفتوحًا. - تفويض التصوير المقطعي بعد التخفيض: بعد إعادة كل خلع أصلي في الورك إلى مكانه، فحص مقطعي مقطعي رفيع للحوض يكون إلزاميًا للتحقق من شظايا العظام المحتجزة داخل المفصل داخل مساحة المفصل (والتي ستؤدي إلى طحن الغضروف إذا لم تتم إزالته) ولتقييم حجم أي كسر في جدار الحق الخلفي للطلاء الجراحي.

2. خلع مفاصل الورك الاصطناعية (THA) (حالة الطوارئ الموضعية منخفضة الطاقة)¶

على النقيض من الورك الأصلي، فإن المريض الذي خضع في السابق لاستبدال مفصل الورك بالكامل (رأب مفاصل الورك بالكامل، THA) قد تم شق كبسولة المفصل الطبيعي واستبدالها بكرة معدنية/سيراميك أصغر وبطانة مقبس من البولي إيثيلين. يتم خلع 1 إلى 3 بالمائة تقريبًا من عمليات استبدال مفصل الورك الأولية (وما يصل إلى 10 إلى 15 بالمائة من عمليات استبدال مفصل الورك المراجعة)، عادةً مع الحد الأدنى من القوة المنخفضة الطاقة: - الخلع الخلفي (الأكثر شيوعًا): يحدث عندما ينحني المريض للأمام عند الخصر بما يتجاوز 90 درجة (ثني الورك العميق) أثناء عبور ساقيه (التقريب) أو التواء ركبته إلى الداخل (الدوران الداخلي)، مثل الوصول إلى الأسفل لربط حذاء، أو التقاط شيء من الأرض أثناء الجلوس على كرسي منخفض، أو النهوض من مقعد مرحاض منخفض. تقفل الساق مختصرة، مثنية، متقاربة، ومدورة داخليًا. - خلع المدخل الأمامي: يحدث عندما يقوم المريض بتمديد وركه إلى الخلف أثناء تدوير قدمه إلى الخارج (مثل الرجوع إلى الخلف أو التدحرج في السرير). أقفال الساق تدور خارجيًا وتختطف * - الفرق في درجة الإلحاح:** نظرًا لأن الكرة المعدنية أو السيراميكيةلاصطناعية لا تحتوي على أي خلايا عظمية حية أو إمدادات دم، لا يمكن أن يحدث نخر العية الدموية (AVN) في خلع الورك الاصطناعي. ومع ذلك، فإن الطرف الاصطناعي المخلوع لا يزال يسبب ألمًا شديدًا، ويمكن أن يمد العصب الوركي أو الفخذي، ويصبح من الصعب تقليصه بسبب تشنج عضلات الألوية والفخذ على مدار ساعات، لذلك لا تزال هناك حاجة إلى النقل الفوري بسيارة إسعاف للتخدير الإجرائي عن طريق الوريد والردّ المغلق في قسم الطوارئ.

إدارة الطوارئ في المستشفى: كتل العصب اللفافة الحرقفية والنافذة الجراحية من 24 إلى 48 ساعة¶

1. السيطرة على الألم قبل الجراحة دون الهذيان الأفيوني: كتلة مقصورة اللفافة الحرقفية¶

عند البالغين الأكبر سنًا المصابين بكسر في الورك، يؤدي إعطاء جرعات عالية متكررة من المورفين أو الهيدرومورفون أو الفنتانيل عن طريق الوريد في قسم الطوارئ في كثير من الأحيان إلى ** هذيان حاد في المستشفى، واكتئاب الجهاز التنفسي، والغثيان، واحتباس البول **، بينما يترك الورك مؤلمًا بشدة في كل مرة يتم فيها نقل المريض إلى طاولة الأشعة السينية أو السرير. - المعيار الذهبي الحديث (إرشادات AAOS وNICE وACEP): فور التأكد من وجود كسر في الورك في قسم الطوارئ، يقوم أطباء الطوارئ أو أطباء التخدير بإجراء **إحصار حجرة اللفافة الحرقفية الموجهة بالموجات فوق الصوتية (FICB) أو إحصار العصب الفخذي / PENG (مجموعة العصب المحيط بالمحفظة) ** باستخدام مخدر موضعي طويل المفعول (مثل روبيفاكايين أو بوبيفاكايين). - في غضون 15 دقيقة، تقوم كتلة العصب الإقليمية بتخدير فروع العصب الفخذي والجلدي الفخذي الجانبي والسدادي التي تغذي الورك المكسور، مما يخفف 80 إلى 90 بالمائة من آلام الكسر لمدة 12 إلى 24 ساعة دون تشويش دماغ المريض أو انخفاض معدل التنفس.

2. لماذا جراحة كسر الورك في غضون 24 إلى 48 ساعة تنقذ الأرواح¶

تاريخيًا، تم إبقاء مرضى كسر الورك المسنين مسطحين في السرير أثناء الجر لعدة أيام أثناء خضوعهم لفحوصات طبية طويلة. تثبت التجارب الدولية البارزة أن كل تأخير لمدة 24 ساعة بعد 48 ساعة في إجراء عملية تثبيت الورك الجراحية أو تقويم المفاصل يؤدي إلى زيادة كبيرة في معدل الوفيات لمدة 30 يومًا وعام واحد بسبب أربعة مضاعفات مميتة ناجمة عن عدم الحركة في السرير: 1. الانسداد الرئوي وتجلط الأوردة العميقة (DVT) من الركود الوريدي وفرط تخثر الدم الناجم عن الصدمة. 2. الطموح المكتسب من المستشفى والالتهاب الرئوي الأقنوم بسبب عدم القدرة على الجلوس في وضع مستقيم والسعال العميق. 3. تقرحات الضغط العجزية والكعبية المصابة (تقرحات الفراش) مما يؤدي إلى الإنتان. 4. الهذيان الحاد وفقدان التكييف الذي لا رجعة فيه / هزال العضلات.

لذلك، تعالج معايير جراحة العظام الدولية (NICE CG124 في المملكة المتحدة وAAOS في الولايات المتحدة) كسور الورك لدى كبار السن باعتبارها أولوية جراحية عاجلة يتم إجراؤها خلال 24 إلى 36 ساعة من القبول حتى يتمكن المريض من الوقوف وتحمل الوزن مع العلاج الطبيعي في صباح اليوم التالي.

3. عكس مخففات الدم (مضادات التخثر) قبل جراحة كسر الورك¶

إذا كان المريض يتناول مخفف الدم، فأخبر فريق الفرز بغرفة الطوارئ اسم الدواء الدقيق والساعة المحددة التي تم فيها ابتلاع آخر حبة: - الوارفارين (الكومادين): يتم عكسه سريعًا باستخدام فيتامين K عن طريق الوريد (\(5\text{ إلى }10\text{ mg}\) IV) و مركز مركب البروثرومبين رباعي العوامل (4F-PCC) إذا كانت هناك حاجة لعملية جراحية عاجلة في غضون ساعات، مع استهداف \(\text{INR} < 1.5\). - مثبطات العامل المباشر Xa (Apixaban [Eliquis]، وRivaroxaban [Xarelto]، وEdoxaban): تتم إزالة مستويات الدواء خلال 24 إلى 36 ساعة مع وظائف الكلى الطبيعية، أو يمكن عكسها في حالة النزف الذي يهدد الحياة باستخدام Andexanet alfa أو 4F-PCC. - مثبط الثرومبين المباشر (دابيجاتران [براداكسا]): يتم عكسه بسرعة خلال دقائق باستخدام جزء معين من الجسم المضاد وحيد النسيلة إيداروسيزوماب (براكسبيند). - حمض الترانيكساميك (TXA, \(1\text{ g}\) IV): يُعطى بشكل روتيني أثناء جراحة كسر الورك لتقليل فقدان الدم واحتياجات نقل الدم في الفترة المحيطة بالجراحة.

أرقام الطوارئ الإقليمية وبروتوكولات الوكالة¶

• الولايات المتحدة وكندا: اطلب 911. بموجب إرشادات الكلية الأمريكية للجراحين (ACS) ATLS والأكاديمية الأمريكية لجراحي العظام (AAOS)، يتم نقل حالات خلع الورك المؤلمة مباشرةً إلى مركز الصدمات لردها بشكل مغلق خلال \(<6\text{ ساعات}\)، بينما تدخل كسور الورك لدى كبار السن مسارًا سريعًا مسارات الإدارة المشتركة لتقويم العظام (إحصار العصب بالموجات فوق الصوتية في غرفة الطوارئ والجراحة خلال 24 إلى 48 ساعة).
• المملكة المتحدة: اطلب 999 (أو 112). بموجب إرشادات NICE السريرية CG124 (كسور الورك: الإدارة) وتعريفة أفضل الممارسات لقاعدة بيانات كسور الورك الوطنية (NHFD)، يجب أن يتلقى كل مريض مصاب بكسر في الورك تسكينًا فوريًا (بما في ذلك تقييم كتلة العصب اللفافة الحرقفية)، وتقييم طبيب تقويم العظام المشترك، والجراحة في يوم القبول أو اليوم التالي له (في غضون 36 ساعة).
• الاتحاد الأوروبي: اطلب 112. اتبع إرشادات EFORT (الاتحاد الأوروبي للجمعيات الوطنية لجراحة العظام والكسور) للرعاية السريعة لكسور الورك والحد الفوري من خلع الورك الأصلي.
• أستراليا ونيوزيلندا: اطلب 000 في أستراليا أو 111 في نيوزيلندا. اتبع معيار الرعاية السريرية لسجل كسور الورك الأسترالي والنيوزيلندي (ANZHFR) (تقييم الألم وكتلة الأعصاب في غضون 30 دقيقة من وصول قسم الطوارئ، والجراحة في غضون 48 ساعة).
• الهند وآسيا والمحيط الهادئ: اطلب 112 في الهند، أو 119 في اليابان وكوريا الجنوبية، أو 995 في سنغافورة. اطلب سيارة إسعاف مزودة نقالة أو مرتبة مفرغة الهواء حتى يمكن رفع المريض عن الأرض أفقيًا دون ثني مفصل الورك المصاب أو تدويره.

انظر أرقام الطوارئ لجميع أرقام إرسال الطوارئ الدولية.

الأسئلة المتداولة¶

كيف يمكنني أن أعرف بمجرد النظر إلى ساقي شخص ما بعد السقوط ما إذا كان قد كسر وركه أو خلعه؟¶

انظر إلى الاتجاه الذي تشير إليه ركبة وقدم الساق المصابة مقارنةً بالساق السليمة. في جميع حالات **الورك المكسور (رقبة الفخذ أو كسور ما بين المدورين)** تقريبًا، تستلقي الساق بشكل مستقيم وتبدو أقصر بمقدار 2 إلى 4 سنتيمترات، وتتدحرج **إلى الخارج (تدور للخارج)** بحيث تستقر الحافة الخارجية للقدم على الأرض. في 90 بالمائة من **خلع الورك (خلع الورك الخلفي)**، يتم ثني الورك والركبة، وسحبهما إلى الداخل عبر الساق الأخرى، وتدويرهما **للداخل (تدوير داخليًا)** بحيث تشير الركبة وأصابع القدم نحو الساق المقابلة.

هل يمكن لشخص ما أن يعاني من كسر في الورك إذا كان بإمكانه الوقوف والمشي إلى الحمام بعد السقوط؟¶

نعم؛ حوالي 5 إلى 10 بالمائة من كسور الورك هي **كسور إجهاد متأثرة بالأروح أو غير منزاحة** حيث يتم تثبيت نهايات العظام المكسورة معًا بإحكام داخل كبسولة المفصل. قد يظل الشخص قادرًا على العرج لعدة أيام وقد يشعر بالألم فقط في الفخذ أو الركبة الداخلية. ومع ذلك، فإن المشي على كسر الورك المنطمر أمر خطير للغاية لأن خطوة واحدة خاطئة يمكن أن تجعل أطراف العظام تنزلق تمامًا، مما يؤدي إلى تمزيق إمدادات الدم إلى كرة الورك وتحويل إجراء التثبيت البسيط بالمسمار إلى استبدال مفصل الورك بالكامل.

لماذا يمكن أن يسبب كسر الورك ألمًا في الركبة عندما لا يكون هناك أي خطأ في الركبة؟¶

يرسل **العصب السدادي** و**العصب الفخذي** فروعًا حسية إلى كل من المحفظة الداخلية لمفصل الورك والجلد وكبسولة المفصل في الجزء الأمامي الداخلي من الركبة. نظرًا لأن الدماغ يشترك في مسارات الأسلاك الحسية، فإن المريض غالبًا ما يشعر بالتهيج أو الكسر داخل مفصل الورك على شكل ألم عميق في الركبة (**ألم الركبة المشار إليه**). يجب على كل طفل أو مراهق (يعاني من انزلاق المشاش الفخذي الرأسمالي) أو شخص بالغ يعاني من آلام غير مبررة في الركبة بعد الانزلاق أن يخضع لفحص **الورك وتصويره بالأشعة السينية**.

لماذا تعتبر 6 ساعات الموعد النهائي السحري لإعادة الورك الطبيعي المخلوع إلى مكانه؟¶

عندما يتم إخراج كرة مفصل الورك الطبيعي (رأس الفخذ) من مقبسها، فإن الشرايين الشبكية الصغيرة التي تمتد إلى أعلى عنق الفخذ والتي تحافظ على العظام على قيد الحياة، تكون مشدودة وملتوية ومغلقة. تظهر أبحاث جراحة العظام أنه إذا تم إعادة الورك بلطف إلى مكانه تحت التخدير **في غضون 6 ساعات**، فإن حوالي 5 إلى 10 بالمائة فقط من المرضى يصابون بموت العظام (**النخر اللاوعائي، أو AVN**)؛ إذا بقي الورك مخلوعًا لمدة **أكثر من 6 ساعات**، فإن خطر موت رأس الفخذ وانهياره خلال العامين التاليين يقفز إلى أكثر من 40 إلى 50 بالمائة.

لماذا تحقق المسعفون مما إذا كان بإمكاني سحب إصبع قدمي الكبير نحو أنفي بعد حادث السيارة؟¶

يتم التحكم في سحب إصبع قدمك الكبير وقدمك لأعلى نحو ساقك (**العطف الظهري**) من خلال **التقسيم الشظوي للعصب الوركي**. نظرًا لأن العصب الوركي يمتد مباشرة خلف الجدار الخلفي لمقبس الورك، فإن خلع الورك الخلفي (من ركبتك تصطدم بلوحة القيادة) يصطدم برأس الفخذ مباشرة في العصب الوركي في 10 إلى 20 بالمائة من الضحايا. إن التحقق مما إذا كان بإمكانك رفع إصبع قدمك الكبير والشعور بأعلى قدمك يخبر فريق الصدمة على الفور ما إذا كان العصب الوركي قد تم سحقه بواسطة الورك المخلوع.

ما هي كمية الدم التي يمكن أن يفقدها الإنسان داخلياً من كسر في الورك دون أن تظهر قطرة دم واحدة على الجلد؟¶

في حين أن الكسر الموجود في أعلى كبسولة المفصل الضيق (كسر عنق الفخذ داخل المحفظة) لديه مساحة للنزيف حوالي 50 إلى 150 ملليلتر فقط قبل أن يوقفه ضغط الكبسولة، فإن **الكسر خارج المحفظة** في الأسفل عبر المدورين أو عظم الفخذ العلوي (**كسر بين المدورين أو تحت المدور**) ينزف بحرية في الأجزاء العضلية الضخمة في الفخذ. يمكن أن يفقد المريض **1.0 إلى 2.0 لتر (2 إلى 4 مكاييل) من الدم** داخل فخذه، أي ما يقرب من 30 إلى 40 بالمائة من إجمالي حجم الدم لدى شخص مسن، الأمر الذي يتطلب مراقبة دقيقة للبشرة الشاحبة وسرعة ضربات القلب وصدمة نقص حجم الدم.

أدلة ذات صلة¶

• تثبيت كسور الحوض والسيطرة على النزيف الداخلي
• العظام المكسورة والكسور والالتواء
• خلع في الكتف والرضفة وعدم حركة المفاصل
• التعرف على الصدمات والرعاية في حالات الطوارئ

المصادر والتوجيهات الرسمية¶

• الأكاديمية الأمريكية لجراحي العظام (AAOS، الولايات المتحدة): إدارة كسور الورك لدى كبار السن: إرشادات الممارسة السريرية المبنية على الأدلة (تفويض التصوير بالرنين المغناطيسي للكسور الخفية، كتل الأعصاب الإقليمية قبل الجراحة، التوقيت الجراحي خلال 24 إلى 48 ساعة، وبروتوكولات حمض الترانيكساميك/VTE).
• المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE، المملكة المتحدة): كسور الورك: الإدارة (المبادئ التوجيهية السريرية CG124) و معايير جمعية جراحة العظام البريطانية للصدمات (BOAST): رعاية المريض الأكبر سنًا أو الضعيف المصاب بكسر.
• لجنة الصدمات التابعة للكلية الأمريكية للجراحين (ACS، الولايات المتحدة): دليل الدورة التدريبية للطلاب لدعم الحياة المتقدم للصدمات (ATLS) (نافذة تقليل AVN لمدة 6 ساعات، وتقييم الأوعية الدموية العصبية الوركية والفخذية، وموانع استخدام جبائر الجر في إصابة الورك/الحوض).
• سجل كسور الورك الأسترالي والنيوزيلندي (ANZHFR) واللجنة الأسترالية للسلامة والجودة في الرعاية الصحية: معيار الرعاية السريرية لكسور الورك.
• جمعية إصابات العظام (OTA): إرشادات الممارسة السريرية لكسور عنق الفخذ عالية الطاقة وخلع الورك الأصلي.