نزيف ما بعد استئصال اللوزتين: اليوم الخامس إلى العاشر من يوم الجرب وفرز نزيف مجرى الهواء¶

تعد عملية استئصال اللوزتين (مع أو بدون استئصال الغدانية) واحدة من أكثر العمليات الجراحية التي يتم إجراؤها بشكل متكرر لدى الأطفال والشباب في جميع أنحاء العالم، ومع ذلك فهي تحمل خطرًا واضحًا ومهددًا للحياة يتمثل في تأخر نزيف مجرى الهواء لمدة تصل إلى أسبوعين كاملين بعد عودة المريض إلى المنزل. نظرًا لأن اللوزتين الحنكيتين تستقران في سرير عضلي من الحلق يزوده بخمسة فروع عالية الضغط من نظام الشريان السباتي الخارجي، ولأن الجروح الجراحية في الجزء الخلفي من الفم لا يمكن خياطتها بشكل كامل أو تغطيتها بضمادة، فإن الحفرة اللوزية الخام تشفى عن طريق تكوين جلبة ليفية سميكة بيضاء صفراء (eschars). بين ما بعد العملية الجراحية اليوم الخامس والعاشر، مع نمو جلد مخاطي جديد تحته، ترتخي هذه القشور الواقية وتنسلخ. إذا انفصلت القشرة قبل الأوان أو فتحت وعاء شرياني تحتها، يحدث نزيف سريع مباشرة فوق مدخل القصبة الهوائية (trachea). أي دم أحمر فاتح واضح يخرج من الفم أو الأنف، أو البلع المتكرر المتكرر لدى الطفل النائم، أو القيء من الدم الداكن المطحون بالقهوة بعد استئصال اللوزتين هو حالة جراحية طارئة. اتصل بمنطقتك المحلية أرقام الطوارئ على الفور واستشر أدلةنا ذات الصلة سعال الدم ونزيف الشعب الهوائية, قيء الدم ونزيف الجهاز الهضمي، و صدمة نقص حجم الدم.

افعل هذا الآن¶

1. اتصل بالرقم 911 أو 112 أو 999 على الفور في حالة وجود نزيف أحمر ساطع نشط أو جلطات دموية أو قيء دموي بعد استئصال اللوزتين: لا تنتظر أبدًا في المنزل لمعرفة ما إذا كان نزيف ما بعد استئصال اللوزتين سيتوقف من تلقاء نفسه، ولا تقم أبدًا بقيادة طفل ينزف بسرعة إلى المستشفى في المقعد الخلفي لسيارة خاصة حيث لا يمكن لأحد شفط مجرى الهواء في حالة شفطه أو فقدانه للوعي.
2. أجلس المريض في وضع مستقيم وقم بإمالة رأسه وجذعه للأمام فوق وعاء أو منشفة بيضاء: لا تسمح أبدًا لشخص يعاني من نزيف في الحلق بالاستلقاء على ظهره. الجلوس في وضع مستقيم يقلل من ضغط الدم الوريدي والشرياني في الرقبة، في حين أن الميل إلى الأمام يسمح للدم بالتسرب من الفم إلى الحوض حتى لا يتجمع فوق الحبال الصوتية أو ينزل إلى المعدة.
3. اطلب من طفل أكبر سنًا أو بالغ متعاون أن يبتلع الماء المثلج بلطف: إذا كان المريض مستيقظًا تمامًا ومتنبهًا وقادرًا على اتباع التعليمات دون الاختناق، فإن المضمضة بلطف بالماء المثلج في الجزء الخلفي من الفم وبصقه في حوض أبيض أو وعاء يؤدي إلى انقباض الأوعية الدموية الانعكاسية لأوعية السرير اللوزية الصغيرة ويزيل الجلطات السائبة حتى تتمكن من معرفة ما إذا كان النزيف مستمرًا. لا لا تجبر السوائل على طفل يبكي أو رضيع أو مريض يشعر بالنعاس.
4. ضع طوقًا ثلجيًا أو كمادة باردة على مقدمة وجوانب الرقبة ومص قطعة ثلج: يساعد وضع كيس ثلج ملفوف بقطعة قماش على الجزء العلوي من الرقبة (أسفل زاوية الفك مباشرة) على تبريد الفروع السباتية الخارجية التي تغذي الحفرة اللوزية أثناء انتظار المسعفين.
5. اطلب من المريض أن يبصق كل قطرة دم ولعاب بدلاً من ابتلاعها: ابتلاع الدم يخفي الحجم الحقيقي للنزف عن الآباء والأطباء، ويهيج بطانة المعدة بعنف، ويؤدي إلى القيء المفاجئ (hematemesis) التي يمكن أن تغمر مجرى الهواء وتؤدي إلى فتح سرير الحلق الشافي بشكل أكبر.
6. التحضير لوضعية التعافي إذا أصبح المريض نعسانًا أو شاحبًا أو خافتًا: إذا أصبح طفل أو شخص بالغ ينزف خاملًا أو يعرج أو لا يستجيب أثناء انتظار الخدمات الطبية الطارئة، فقم بدحرجته فورًا على جانبه في وضعية الإفاقة الجانبية مع إمالة الوجه قليلاً إلى الأسفل حتى يتدفق الدم من زاوية الفم بدلاً من إغراق الرئتين.

شجرة القرار: الفرز بعد استئصال اللوزتين واستجابة مجرى الهواء¶

flowchart TD
    PostOp["مريض ما بعد استئصال اللوزتين (من اليوم 0 إلى اليوم 14)"] --> SignCheck{"هل يوجد دم أحمر ساطع، أو لعاب ملطخ بالدماء، أو جلطة داكنة، أو قيء مطحون بالقهوة؟"}
    SignCheck -->|"نعم، تدفق نشط، جلطات، قيء دم، أو شحوب"| CallEMS["اتصل بالرقم 999 / 112 / 911 على الفور: اطلب سيارة إسعاف متقدمة لدعم الحياة"]
    CallEMS --> Conscious{"هل المريض مستيقظ ويتحكم في مجرى الهواء؟"}
    Conscious -->|"نعم"| Upright["اجلس منتصبًا ويميل إلى الأمام؛ بصق كل الدم في الحوض؛ حزمة ثلج للرقبة؛ حفيف الماء المثلج في حالة التنبيه"]
    Conscious -->|"لا، عرج، نعاس، أو غرغرة"| Lateral["تدحرج على الجانب (وضعية الاسترداد) والفم مائل للأسفل؛ جلطات واضحة واضحة. الاستعداد للإنعاش القلبي الرئوي"]
    SignCheck -->|"نعم، بقعة صغيرة من الدم توقفت ('هيرالد ينزف')"| GoToER["لا تنتظر في المنزل: النقل الفوري لقسم الطوارئ لفحص ومراقبة الأنف والأذن والحنجرة"]
    SignCheck -->|"لا يوجد دم مرئي"| SubtleCheck{"البلع المتكرر والمتكرر، وغرغرة الحلق، وعدم انتظام دقات القلب الجديد، أو الأرق المفاجئ؟"}
    SubtleCheck -->|"نعم"| TorchLook["تسليط مصباح يدوي في الفم: ابحث عن الدم المتدفق أسفل جدار البلعوم الخلفي أو الجلطة في الحفرة"]
    TorchLook -->|"رؤية الدم أو الجلطة"| GoToER
    TorchLook -->|"تمت رؤية قشور بيضاء/صفراء فقط"|HydrationCheck{"ألم شديد في الأذن/الحنجرة، أو رفض الشرب لمدة تزيد عن 12 ساعة، أو ارتفاع في درجة الحرارة > 38.9 درجة مئوية (102 درجة فهرنهايت)؟"}
    HydrationCheck -->|"نعم"| UrgentContact["تواصل مع جراح الأنف والأذن والحنجرة أو قسم الطوارئ للأطفال للحصول على الترطيب الوريدي وإدارة الألم/العدوى"]
    HydrationCheck -->|"لا"| NormalCare["شفاء طبيعي ESCHAR: استمر في الترطيب على مدار الساعة، والأسيتامينوفين، والنظام الغذائي الناعم"]

الفيزيولوجيا المرضية: لماذا تنزف قشور استئصال اللوزتين بعد أسبوع كامل من الجراحة¶

كثيرًا ما يصاب الآباء والمرضى البالغين بالصدمة عندما يحدث نزيف في الحلق بعد 7 أو 8 أيام من الجراحة، وذلك عندما يبدأ المريض في الشعور بالتحسن قليلاً أو استئناف الأنشطة العادية. إن فهم عملية التئام جروح البلعوم الفموي المكونة من ثلاث مراحل يفسر سبب كون هذه النافذة المتأخرة هي فترة ذروة الخطر.

1. الإمداد الشرياني الغني بالحفرة اللوزية¶

تقع اللوزتين الحنكيتين في مهد عضلي مثلثي عميق بين عمود اللوزتين الأمامي (palatoglossus muscle) والعمود اللوزي الخلفي (palatopharyngeus muscle)، يستريح مباشرة فوق العضلة القابضة البلعومية العلوية. خمسة فروع شريانية عالية التدفق من الشريان السباتي الخارجي تثقب هذا السرير العضلي لتغذية اللوزتين:

• الفرع اللوزي للشريان الوجهي (المصدر الأكبر والأكثر شيوعًا للنزف الشرياني الشديد في القطب السفلي).
• الفرع الحنكي الصاعد من الشريان الوجهي.
• الفروع اللسانية الظهرية للشريان اللساني (التي تغذي القطب السفلي المجاور لقاعدة اللسان).
• الشريان البلعومي الصاعد (يغذي الجدار الخلفي).
• الشريان الحنكي النازل (فرع من الشريان الفكي العلوي الذي يغذي القطب العلوي).

علاوة على ذلك، فإن الوريد المجاور لللوزة الكبير (vein of Denis Browne)** يمتد عموديًا أسفل السرير اللوزي الجانبي أسفل الجدار العضلي الرقيق مباشرةً، ويمر الجذع الرئيسي للشرايين السباتية الداخلية والخارجية من 1.5 إلى 2.5 سم فقط (0.6 إلى 1.0 بوصة) جانبيًا إلى المحفظة اللوزية العميقة.

2. النزف الأولي مقابل النزف الثانوي بعد استئصال اللوزتين¶

يصنف الأطباء نزيف ما بعد استئصال اللوزتين (PTH) إلى فئتين متميزتين بناءً على التوقيت والآلية:

3. ما بياض الحلق (eschar) ولماذا الجفاف يجعلها تنزف¶

في غضون 12 إلى 24 ساعة بعد الجراحة، تصبح الحفر العضلية الخام حيث تمت إزالة اللوزتين مغلفة ببطانية سميكة أشعث ذات لون رمادي-أبيض أو أصفر مصفر تتكون من الفيبرين والصفائح الدموية وخلايا الدم البيضاء والخلايا السطحية المسلوخة.

• المظهر الطبيعي (ليس عدوى): غالبًا ما يصاب الآباء الذين ينظرون إلى فم طفلهم في اليوم الثالث بالذعر عندما يرون بقعتين سميكة ذات رائحة كريهة بيضاء وصفراء تغطي الجزء الخلفي من الحلق، ويظنون أنهما قيح شديد أو مرض القلاع. هذه القشرة الليفية عبارة عن جرب رطب طبيعي وقائي ورائحة الفم الكريهة القوية (halitosis) ومن المتوقع لمدة 10 إلى 14 يوما.
• كيف يحدث التسلخ (الأيام 5 إلى 10): تحت غطاء الفيبرين هذا، تزحف الظهارة المخاطية الحرشفية الوردية الجديدة تدريجيًا إلى الداخل من حواف أعمدة اللوزتين. بين اليوم الخامس والعاشر، يقوم الجسم بإذابة الارتباط بين الجلد الجديد وقشرة الفيبرين الميتة التي تغطيه، بحيث يمكن أن تتقشر القشرة إلى قطع مجهرية صغيرة ويتم ابتلاعها مع اللعاب دون أن يلاحظها أحد.
• لماذا يؤدي الجفاف إلى النزف: على عكس قشرة الركبة التي تشفى بشكل أفضل في الهواء الجاف، يجب أن تظل خراجة الحلق رطبة ولينة باستمرار. إذا رفض الطفل شرب السوائل بسبب الحلق وألم الأذن، فإن الحلق يجف (pharyngeal desiccation). تتقلص الخشارة الجافة، وتتصلب وتتحول إلى قشرة صلبة، وتسحب بعنف على الأوعية الدموية الشافية الكامنة في كل مرة تنقبض فيها عضلات الحلق عند البلع أو السعال. وبدلاً من أن تذوب القشرة بسلاسة، فإنها تتمزق إلى قطعة واحدة، مما يؤدي إلى تمزق جدار الشرينات الضعيفة حرارياً تحتها.

التعرف على النزيف الخفي عند الرضع والأطفال الصغار والأطفال النائمين¶

بينما سيدخل شخص بالغ أو مراهق على الفور إلى المطبخ ويخبرك أنه يتذوق الدم المعدني الدافئ في الجزء الخلفي من حلقه، فإن الأطفال الصغار (خاصة أقل من 6 سنوات) والأطفال الذين يعانون من إعاقات في النمو تقريبًا لا يبصقون الدم أبدًا. وبدلا من ذلك، فإن رد الفعل التلقائي لديهم هو ابتلاع كل ما يدخل البلعوم.

علامات تحذيرية خفية لنزيف الحلق الصامت عند الطفل¶

يمكن للطفل أن يبتلع بصمت ما بين 20 إلى 30 بالمائة من إجمالي حجم الدم المنتشر في معدته قبل أن تظهر قطرة دم واحدة على غطاء الوسادة أو الشفاه. راقب عن كثب هذه القرائن السلوكية والجسدية:

1. البلع المتكرر والمتكرر أثناء النوم أو الراحة: راقب الجزء الأمامي من رقبة الطفل. إذا كان الطفل النائم أو المريح يبتلع كل 5 إلى 15 ثانية عندما لا يشرب أي شيء، فإن الدم السائل يتدفق بشكل نشط من سرير اللوزتين أو السرير الغداني (nasopharynx) أسفل الجزء الخلفي من الحلق.
2. الغرغرة الرطبة، أو تنظيف الحلق، أو نوبات السعال الليلي المفاجئة: يؤدي تجمع الدم في البلعوم السفلي إلى دغدغة مدخل الحنجرة، مما يتسبب في صوت فقاقيع رطب أثناء التنفس أو الاستيقاظ المفاجئ مع سعال خانق.
3. التململ المفاجئ غير المبرر، أو القلق، أو الجلد الشاحب والرطب: في حالة صدمة نقص حجم الدم لدى الأطفال، يحافظ الأطفال على ضغط دم طبيعي خادع حتى يفقدوا ما بين 25 إلى 30 بالمائة من حجم الدم. تظهر الصدمة المبكرة على شكل تسارع في معدل ضربات القلب (tachycardia)، شحوب بارد في أصابع اليدين والقدمين، واللثة البيضاء الشاحبة والجفون الداخلية، والهياج المفاجئ أو الخمول.
4. الغثيان والقيء المفاجئ بسبب مادة داكنة اللون من "مطحون القهوة" أو جلطات كستنائية: عندما يمتزج الدم المبتلع بحمض الهيدروكلوريك (HCl) في المعدة، يتأكسد الحديد الموجود في الهيموجلوبين إلى حمض الهيماتين البني الداكن. في غضون 15 إلى 45 دقيقة من البلع الصامت، تصبح المعدة منتفخة ومتهيجة، مما يتسبب في تقيؤ الطفل فجأة بكمية كبيرة من سائل القهوة المطحون البني الداكن الممزوج بخطوط حمراء زاهية أو جلطات تشبه الهلام.

إجراءات الإسعافات الأولية الفورية أثناء انتظار سيارة الإسعاف¶

بمجرد الاتصال بالرقم 911 أو 112 أو 999، تكون أولوياتك خلال فترة 5 إلى 15 دقيقة قبل وصول المسعفين هي منع وصول الدم إلى الرئتين، منع ابتلاع الدم، و تشجيع انقباض الأوعية الدموية.

1. وضع مجرى الهواء الأمثل: في وضع مستقيم ويميل إلى الأمام¶

• أجلس الطفل أو الشخص البالغ في وضع مستقيم على كرسي أو أريكة أو على حضن أحد الوالدين مع ميل رأسه وأعلى صدره إلى الأمام بزاوية 30 إلى 45 درجة.
• أمسك وعاء أبيض، أو حوضًا بلاستيكيًا أبيض، أو منشفة بيضاء أسفل ذقنه. يتيح لك استخدام حاوية بيضاء أنت والمسعفين القادمين الحكم بدقة على كل من حجم الدم المفقود ولونه (الأحمر الشرياني الساطع مقابل الجلطات الوريدية الداكنة مقابل اللعاب الوردي).
• تحدث بصوت هادئ وهادئ وثابت. يؤدي البكاء والصراخ والذعر إلى ارتفاع معدل ضربات القلب وضغط الدم الانقباضي، مما يؤدي إلى ضخ الدم من الوعاء اللوزي المفتوح بشكل أسرع بكثير.

2. تقنية الحفيف والبصق بالماء المثلج (المرضى المتعاونين فقط)¶

إذا كان المريض شخصًا بالغًا أو مراهقًا أو طفلًا أكبر في سن المدرسة (عادةً يبلغ من العمر 7 سنوات فما فوق) ويكون في حالة تأهب تام وهادئ ولا يختنق:

• املأ كوبًا بالماء البارد والثلج المجروش.
• اطلب من المريض أن يأخذ رشفة صغيرة من الماء المثلج، وقم بإمالة رأسه قليلاً حتى يغمر الماء البارد الجزء الخلفي من الفم لمدة 3 إلى 5 ثوانٍ، وبصق الماء بلطف في الحوض (لا تتغرغر أبدًا بعنف، لأن اهتزاز الحلق القوي يمكن أن يزيل الجلطات السائبة من الوعاء).
• كرر كل 30 إلى 60 ثانية. يضيق الماء البارد الشرايين والشعيرات الدموية المخاطية المكشوفة في الحفرة اللوزية بينما يشطف الإنزيمات المحللة للفيبرين داخل جلطات الدم السائبة.

3. التبريد الخارجي للرقبة¶

• لف كيسًا من الثلج المجروش أو البازلاء المجمدة في منشفة طبق رفيعة ورطبة ثم ضعه برفق على جانب الجزء العلوي من الرقبة أسفل خط الفك مباشرة (submandibular triangle)، أو عبر الجزء الخلفي من الرقبة.
• لا تقم أبدًا بلف أي شيء بإحكام حول الرقبة أو الضغط بقوة على القصبة الهوائية أو النبض السباتي.

4. ما لا يجب فعله أثناء النزيف بعد استئصال اللوزتين¶

• لا تقم أبدًا بإدخال الأصابع أو قطع الشاش أو الكرات القطنية أو الأدوات الفضية في الجزء الخلفي من الفم في المنزل لمحاولة الضغط على سرير اللوزتين: يؤدي دفع الشاش بشكل أعمى إلى بلعوم الطفل إلى حدوث ردة فعل عنيفة للقيء والهفوة، وكشط الخراج المتبقي من سرير اللوزتين المقابل، ويخاطر بإسقاط قطعة شاش مبللة بالدم مباشرة في القصبة الهوائية.
• ** لا تعطي أبدًا الأسبرين أو الإيبوبروفين (ما لم يتم التحقق من استيضاحه، ولا تتناوله مطلقًا أثناء النزيف النشط) أو النابروكسين أو مخففات الدم العشبية **: العقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (NSAIDs) مثل الأسبرين يمنع تراكم الصفائح الدموية بشكل لا رجعة فيه (COX-1). على الرغم من أن بعض الجراحين يسمحون باستخدام الأيبوبروفين جنبًا إلى جنب مع الأسيتامينوفين للتحكم الروتيني في الألم بعد العملية الجراحية، أوقف جميع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية على الفور في حالة حدوث أي نزيف.
• لا تعطي المريض أبدًا أي شيء يأكله أو يشربه (بخلاف الماء المثلج الذي لا يتم ابتلاعه): قد يحتاج المريض إلى تخدير عام طارئ في غرفة العمليات خلال ساعة، كما أن امتلاء المعدة يزيد بشكل كبير من خطر الشفط الرئوي أثناء تنبيب التسلسل السريع.

إدارة المستشفيات والجراحة: ما يمكن توقعه في غرفة الطوارئ¶

معرفة كيفية عمل أطباء الطوارئ وأطباء التخدير وأطباء الأنف والأذن والحنجرة (ENT surgeons) تساعد إدارة نزيف ما بعد استئصال اللوزتين العائلات على الاستعداد عند وصولهم إلى المستشفى.

تصنيف شدة النزف بعد استئصال اللوزتين (Stammberger / Windfuhr Classification)¶

منع النزيف الثانوي خلال فترة التعافي التي تبلغ 14 يومًا¶

في حين أن بعض حالات النزيف الثانوي تحدث على الرغم من الرعاية المنزلية المثالية، إلا أن اتباع بروتوكولات التعافي الصارمة بعد العملية الجراحية خلال 14 يومًا كاملة بعد الجراحة يقلل بشكل كبير من خطر تساقط الخشارة المبكرة.

1. الترطيب المتواصل ("تلتئم القشور الرطبة، وتنزف القشور الجافة")¶

• اطلب من الطفل أو البالغ تناول رشفات صغيرة من الماء، أو عصير التفاح المخفف، أو محلول الإلكتروليت، أو المثلجات كل 15 إلى 30 دقيقة طوال ساعات الاستيقاظ.
• قم بتشغيل جهاز ترطيب الهواء بالرذاذ البارد بجوار سرير المريض مباشرةً كل ليلة لمدة 14 يومًا. نظرًا لأن التورم حول الحنك والسرير اللحمي يجبر المرضى بعد العملية الجراحية على النوم وأفواههم مفتوحة، فإن الهواء الجاف في غرفة النوم يجفف قشور الحلق طوال الليل، مما يفسر سبب حدوث الكثير من نزيف ما بعد استئصال اللوزتين بين الساعة 2:00 صباحًا و6:00 صباحًا.

2. التحكم في الألم بشكل منظم ومنظم بحيث يستمر المريض في الشرب¶

• ألم الحلق وألم الأذن الرجيع (الناجم عن الفروع الحسية المشتركة للعصب اللساني البلعومي، Cranial Nerve IX، والعصب المبهم، Cranial Nerve X(التي تغذي كلاً من السرير اللوزي والأذن الوسطى) في كثير من الأحيان تتفاقم في الأيام من 4 إلى 8 عندما تبدأ القشور بالانفصال.
• إدارة على أساس الوزن ** أسيتامينوفين (paracetamol)** (والإيبوبروفين المتناوب المعتمد من قبل الجراح في حالة وصفه، على الرغم من ** عدم تناول الأسبرين أبدًا ** و ** عدم الكوديين أو الترامادول ** أبدًا، والتي تحمل موانع الصندوق الأسود لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية / EMA لدى الأطفال بعد استئصال اللوزتين بسبب السرعة الفائقة CYP2D6 (أيضًا إلى جرعات مورفين مميتة) وفقًا لجدول زمني صارم على مدار الساعة بدلاً من الانتظار حتى يبكي الطفل من الألم ويرفض ابتلاع السوائل.

3. تجنب المحفزات الميكانيكية وضغط الدم لمدة 14 يومًا كاملة¶

• ممنوع تناول الأطعمة المقرمشة أو الحادة أو المخربشة أو الساخنة لمدة 14 يومًا: تجنب رقائق التورتيلا ورقائق البطاطس وقشور الخبز المحمص الصلبة والحبوب الجافة والبسكويت وقشرة البيتزا والمكسرات والفشار والتفاح/الجزر الخام والحساء الساخن أو عصائر الحمضيات/الطماطم الحمضية. تقوم حواف الطعام الحادة بإزالة الخشارة البيضاء من السرير اللوزي قبل أن تغلق الأوعية الدموية الأساسية.
• راحة بدنية صارمة لمدة 14 يومًا: حتى لو شعر الطفل بالنشاط في اليوم السادس، فامنع الجري أو القفز على الترامبولين أو الخشونة أو الرياضات التي تتطلب الاحتكاك الجسدي أو دروس الصالة الرياضية أو رفع الأثقال أو الإجهاد الشديد حتى مرور 14 يومًا كاملة واختفاء كل أثر للجرب الأبيض من الحلق. أي نشاط يؤدي إلى ارتفاع معدل ضربات القلب وضغط الدم الانقباضي يمكن أن يؤدي إلى تفجير وعاء اللوزتين الشافي.

أرقام الطوارئ الإقليمية وبروتوكولات الوكالة¶

احتفظ دائمًا بكل من رقم الهاتف الخاص بجراحة الأنف والأذن والحنجرة تحت الطلب على مدار 24 ساعة ورقم سيارة الإسعاف الوطنية الخاصة بك محفوظين في هاتفك لمدة 14 يومًا بعد الجراحة:

الأسئلة المتداولة¶

لماذا بدأ نزيف حنجرة طفلي في اليوم السابع بينما كانت الجراحة قبل أسبوع كامل؟¶

أثناء عملية استئصال اللوزتين، يقوم الجراح بإغلاق الأوعية الدموية في قاع الحلق، وعلى مدار الـ 24 ساعة الأولى، يغطي الجسم حفر العضلات الخام بقشرة واقية سميكة بيضاء صفراء تسمى الخشارة الليفية. بين اليوم الخامس والعاشر بعد الجراحة، ينمو جلد وردي جديد تحته وترتخي القشور الواقية وتتقشر بشكل طبيعي. إذا جفت القشرة أو انفصلت قبل أن يشفى الوعاء الدموي الموجود تحتها تمامًا، أو إذا تحللها الطعام الخشن، فإن الوعاء الدموي الأساسي ينفتح ويسبب نزيفًا متأخرًا ("ثانويًا") بعد أسبوع كامل من العملية.

بصق طفلي كتلة دموية صغيرة بحجم ربع الحجم منذ 10 دقائق، والآن أصبح لعابه صافيًا تمامًا. هل نحن حقا بحاجة للذهاب إلى غرفة الطوارئ؟¶

نعم، يجب التوجه فوراً إلى قسم الطوارئ في المستشفى حتى لو بدا أن النزيف قد توقف تماماً. في طب الأنف والأذن والحنجرة، تُعرف نوبة نزيف قصيرة وقصيرة بين اليوم الخامس والعاشر باسم "النزيف المبشر" أو النزيف الحارس. وهذا يعني أن الوعاء الشرياني أو الوريدي الموجود في قاع اللوزتين قد تآكل مع انفصال القشرة ولا يتم توصيله حاليًا إلا بجلطة دموية هشة ومؤقتة. وبدون فحص المستشفى، أو الكي، أو المراقبة الليلية، كثيرًا ما تنفجر تلك الجلطة المؤقتة بعد عدة ساعات في منتصف الليل، مما يسبب نزيفًا يهدد الحياة.

لماذا يعاني طفلي من ألم شديد في الأذن بعد 5 أيام من استئصال اللوزتين، وهل يعني ذلك أنه يعاني من التهاب في الأذن أو نزيف؟¶

يكون ألم الأذن الشديد الذي يصل إلى ذروته بين اليوم الرابع والثامن بعد استئصال اللوزتين دائمًا تقريبًا "ألمًا رجيعًا" وليس التهابًا في الأذن أو علامة على النزيف. نفس العصب القحفي (العصب اللساني البلعومي، العصب القحفي التاسع) يوفر الإحساس لكل من الجزء الخلفي من الحلق والأذن الوسطى من خلال عصب جاكوبسون. عندما تتشنج عضلات الحلق وتبدأ القشور في التقشر في اليوم الخامس، يخطئ الدماغ في تفسير إشارات ألم الحلق هذه على أنها قادمة من أعماق الأذنين. قم بإعطاء مسكنات الألم المقررة، وضع كمادة دافئة أو باردة على الأذنين، وشجع على مضغ العلكة أو احتساء السوائل لإرخاء عضلات الفك والحلق.

كيف يمكنني التمييز بين القشور البيضاء الطبيعية والتهاب الحلق بعد استئصال اللوزتين؟¶

تبدو القشور الطبيعية بعد استئصال اللوزتين سميكة أو أشعث أو طباشيرية بيضاء أو رمادية أو مصفرة، وتبقى محصورة في الجيبين حيث كانت اللوزتين، وتسبب رائحة الفم الكريهة القوية (`halitosis`) لمدة تصل إلى أسبوعين. فهي ليست عدوى ولا تتطلب المضادات الحيوية. يجب عليك الاتصال بجراح الأنف والأذن والحنجرة لاحتمال حدوث عدوى أو جفاف فقط إذا أصيب المريض بحمى شديدة مستمرة تزيد عن 38.9 درجة مئوية (102.0 درجة فهرنهايت)، مما يؤدي إلى انتشار احمرار ساطع وتورم عبر الحنك الرخو والرقبة، أو عدم القدرة الكاملة على ابتلاع السوائل.

لماذا أخبرنا الطبيب بعدم إعطاء الكوديين أو الأسبرين أبدًا بعد عملية استئصال اللوزتين؟¶

يمنع الأسبرين الصفائح الدموية بشكل دائم من الالتصاق معًا طوال عمر الصفائح الدموية الذي يتراوح من 7 إلى 10 أيام، مما يزيد بشكل كبير من خطر حدوث نزيف حاد بعد استئصال اللوزتين. يمنع منعا باتا الكوديين (والترامادول) بعد استئصال اللوزتين عند الأطفال بسبب الاختلاف الجيني في إنزيمات الكبد (`CYP2D6 ultra-rapid metabolizers`) يتسبب في قيام بعض الأطفال بتحويل الجرعات القياسية من الكودايين إلى مستويات عالية بشكل خطير من المورفين في مجرى الدم، مما قد يؤدي إلى توقف تنفسهم أثناء النوم، خاصة عند الأطفال الذين تمت إزالة اللوزتين لديهم بسبب انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم.

ماذا يعني القيء سائل بني داكن "مطحون القهوة" بعد استئصال اللوزتين؟¶

يعد القيء بمادة بنية داكنة تشبه القهوة المطحونة، أو القيء جلطات تشبه الهلام المارون الداكن، حالة طبية طارئة تعني أن المريض كان ينزف بصمت من حلقه أو أنفه ويبتلع الدم إلى معدته. عندما يبقى الدم في حمض المعدة لمدة 15 إلى 45 دقيقة، فإن الحمض يحول الحديد الأحمر الساطع الموجود في الدم إلى اللون البني الداكن ويهيج بطانة المعدة حتى يتقيأ المريض. اتصل بالرقم 911 أو 112 أو 999 على الفور، حتى لو لم ترَ دمًا أحمر فاتحًا يقطر من الفم مسبقًا.

أدلة ذات صلة¶

• سعال الدم (نفث الدم) ونزيف مجرى الهواء الهائل
• قيء الدم (قيء الدم)، ميلينا، ونزيف الجهاز الهضمي
• خراج البريتونسيلار، وذبحة لودفيغ، والتهابات الرقبة العميقة
• نزيف الأنف (الرعاف) ونزيف الأنف الخلفي
• التعرف على صدمة نقص حجم الدم والنزف

المصادر والتوجيهات الرسمية¶

• الأكاديمية الأمريكية لطب الأنف والأذن والحنجرة - جراحة الرأس والرقبة (AAO-HNS، الولايات المتحدة): إرشادات الممارسة السريرية: استئصال اللوزتين عند الأطفال (تحديث) - مراقبة النزف بعد العملية الجراحية، والتحكم في الألم، وموانع استخدام الكوديين.
• الأنف والأذن والحنجرة في المملكة المتحدة والكلية الملكية للجراحين في إنجلترا (المملكة المتحدة): التدقيق الوطني المحتمل لاستئصال اللوزتين وإدارة الطوارئ للنزيف بعد استئصال اللوزتين.
• رابطة أطباء تخدير الأطفال في بريطانيا العظمى وإيرلندا (APAGBI): مبادئ توجيهية متفق عليها بشأن التخدير الطارئ وإدارة مجرى الهواء في حالات النزف بعد استئصال اللوزتين (Bleeding Tonsil).
• مستشفى الأطفال الملكي ملبورن (أستراليا): إرشادات الممارسة السريرية: استئصال اللوزتين واستئصال الغدانية، رعاية ما بعد الجراحة وتصنيف النزيف.
• الولايات المتحدة إدارة الغذاء والدواء (FDA، الولايات المتحدة) ووكالة الأدوية الأوروبية (EMA): الاتصالات المتعلقة بسلامة الأدوية: التحذير المعبأ بشأن موانع استخدام الكوديين والترامادول لعلاج آلام ما بعد استئصال اللوزتين لدى الأطفال.