متلازمة ذيل الفرس والأعلام الحمراء لضغط الحبل الشوكي الحاد¶

متلازمة ذيل الفرس (CES) و الضغط الحاد على النخاع الشوكي (بما في ذلك ضغط النخاع الشوكي النقيلي [MSCC] والخراج فوق الجافية الشوكي) هي حالات طوارئ عصبية جراحية يؤدي فيها انزلاق غضروفي ضخم أو ورم أو جلطة دموية أو خراج بكتيري إلى سحق الحبل الشوكي أو حزمة جذور الأعصاب القطنية والعجزية عند قاعدة العمود الفقري. في حين أن 95 بالمائة من آلام أسفل الظهر العادية وعرق النسا من جانب واحد هي مشاكل ميكانيكية حميدة تتحسن مع الراحة والعلاج الطبيعي، فإن ** 5 بالمائة من آلام الظهر المصحوبة بأعراض "العلم الأحمر" العصبية ** يمكن أن تسبب ** شللًا دائمًا لا رجعة فيه في كلا الساقين، وفقدان السيطرة على المثانة والأمعاء مدى الحياة (يتطلب قسطرة ذاتية أو فغر القولون)، وفقدان دائم للوظيفة الجنسية ** إذا تأخر تخفيف الضغط الجراحي لأكثر من 24 إلى 48 ساعة. إن التعرف الفوري على علامات الإنذار المبكر مثل "تخدير السرج" (الخدر عند المسح بورق التواليت)، أو التردد أو احتباس البول غير المؤلم، أو انتشار عرق النسا في الساقين يسمح للمرضى بتجاوز قوائم الانتظار الروتينية في العيادة والذهاب مباشرة إلى قسم الطوارئ لإجراء فحص بالرنين المغناطيسي في نفس اليوم وجراحة تخفيف الضغط على العمود الفقري.

افعل هذا الآن¶

1. افحص فورًا العلامات الحمراء الأربعة لمتلازمة ذيل الفرس الأساسية ("السرج، المثانة، الأمعاء، الساقين الثنائيتين"). إذا أصيب شخص يعاني من آلام الظهر أو عرق النسا بأي من الأعراض التالية، فتعامل معها كأزمة جراحية فورية في غرفة الطوارئ:
2. تخدير السرج / خدر العجان: خدر أو وخز أو "دبابيس وإبر" أو فقدان غريب للإحساس "يشبه نوفوكائين" في المناطق التي قد تلمس سرج الحصان (الأرداف، أو فتحة الشرج، أو العجان، أو كيس الصفن/القضيب، أو الشفرين/المهبل)، غالبًا ما يُلاحظ على أنه شعور مختلف عند المسح بورق التواليت بعد استخدام المرحاض.
3. خلل في المثانة: صعوبة في بدء تدفق البول (تردد)، أو الحاجة إلى إجهاد عضلات المعدة للتبول، أو ضعف تدفق البول أو انخفاضه، أو فقدان الشعور الطبيعي بامتلاء المثانة، أو عدم الشعور بمرور البول عبر مجرى البول، أو عدم القدرة على التبول لمدة \(> 6\text{ إلى }8\text{ ساعات}\).
4. الأمعاء أو العجز الجنسي: فقدان مفاجئ للإحساس بامتلاء المستقيم، أو عدم القدرة على قبض العضلة العاصرة الشرجية، أو تلطيخ/سلس البراز عرضيًا، أو فقدان مفاجئ للإحساس بالأعضاء التناسلية أو القدرة على تحقيق الانتصاب/النشوة الجنسية.
5. عرق النسا الثنائي أو التقدمي / الضعف الحركي: ألم العصب الوركي أو التنميل أو الضعف المنتشر للأسفل كلتا الساقين في وقت واحد (أو التبديل من ساق إلى أخرى)، أو سقوط القدم المفاجئ** (التعثر لأن أصابع القدم لا يمكنها الرفع لأعلى) أو التواء الركبتين.
6. **اذهب مباشرة إلى قسم الطوارئ في أحد المستشفيات الكبرى المزود بإمكانيات التصوير بالرنين المغناطيسي وجراحة العمود الفقري على مدار 24 ساعة (أو اتصل بالرقم 911 / 112 / 999 إذا كنت غير قادر على المشي). ** اتصل بالرقم 911 في الولايات المتحدة وكندا، أو 112 في جميع أنحاء الاتحاد الأوروبي، أو 999 في المملكة المتحدة، أو شاهد الكل أرقام الطوارئ. لا تذهب إلى عيادة رعاية عاجلة أو مكتب رعاية أولية أو أخصائي تقويم العظام، لأن هذه المرافق لا تحتوي على ماسح تصوير بالرنين المغناطيسي للطوارئ أو جراح أعصاب في الموقع وسوف تضيع ساعات ثمينة قبل نقلك.
7. **أبقي المريض على عدم تناول أي شيء عن طريق الفم (لا يوجد طعام أو ماء أو مسكنات الألم عن طريق الفم) منذ لحظة مغادرتك إلى المستشفى. ** إذا أكد فحص التصوير بالرنين المغناطيسي في حالات الطوارئ وجود متلازمة ذيل الفرس أو ضغط حاد على الحبل الشوكي، فإن جراح الأعصاب أو جراح العمود الفقري العظمي سيأخذ المريض مباشرة إلى غرفة العمليات لإجراء عملية استئصال الصفيحة الفقرية/استئصال القرص في حالات الطوارئ تحت التخدير العام. تناول وجبة أو شرب السوائل في الطريق إلى غرفة الطوارئ يمكن أن يؤخر التخدير لمدة 6 إلى 8 ساعات.
8. **لا تقم مطلقًا بإجراء معالجة للعمود الفقري، أو تعديلات تقويم العمود الفقري، أو التدليك العميق، أو تعليق الطاولة المقلوبة، أو شد الظهر بقوة. ** إذا كان هناك فتق كبير في القرص القطني، أو ورم نقيلي، أو ورم دموي فوق الجافية يضغط بالفعل على الحبل الشوكي أو أعصاب ذيل الفرس، فإن التواء العمود الفقري أو التلاعب به يمكن أن يقطع الألياف العصبية السليمة المتبقية ويسبب شللًا نصفيًا فوريًا لا رجعة فيه.
9. بالنسبة للمريض الذي لديه تاريخ من السرطان وآلام جديدة في الظهر: ضعه بشكل مسطح على ظهره على الفور. في ضغط الحبل الشوكي النقيلي (MSCC)، يضعف نسيج الورم عظم العمود الفقري حتى يصبح العمود الفقري غير مستقر ميكانيكيًا. الجلوس بشكل مستقيم أو الوقوف يضع وزنًا محوريًا على الفقرة المنهارة؛ ينص دليل UK NICE NG234 على إبقاء مرضى MSCC المشتبه بهم ** مستلقين بشكل مسطح (مستلق) ** حتى يؤكد التصوير بالرنين المغناطيسي استقرار العمود الفقري.
10. في مكتب الفرز بقسم الطوارئ، قل الكلمات بوضوح: "أعاني من ألم في الظهر مع [خدر في السرج / تغيرات في المثانة / ضعف في الساقين] وأحتاج إلى تقييم عاجل لاستبعاد متلازمة ذيل الفرس." اكتب الساعة الدقيقة التي بدأ فيها ظهور كل عرض من أعراض العلامة الحمراء، واستعد لإجراء فحص سريع للمثانة بالموجات فوق الصوتية بجانب السرير (لقياس حجم البول المتبقي بعد الفراغ) و تصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري القطني في حالات الطوارئ.

فرز العلم الأحمر الشوكي الحاد وشجرة قرار العمل¶

استخدم هذا المخطط الانسيابي السريري للتمييز بين آلام الظهر الميكانيكية الروتينية أو عرق النسا من جانب واحد من حالات الطوارئ الجراحية الأربع في العمود الفقري (متلازمة ذيل الفرس، وضغط الحبل الشوكي النقيلي، والخراج فوق الجافية الشوكي، والورم الدموي فوق الجافية الشوكي).

flowchart TD
    Start["يعاني المريض من آلام الظهر/الرقبة،<br/>عرق النسا، أو ضعف جديد في الساق/الذراع"] --> TraumaCheck{"هل حدث ذلك بعد صدمة جسدية شديدة الطاقة<br/>(حادث سيارة، سقوط من ارتفاع، غوص)؟"}

    TraumaCheck -->|"نعم: صدمة حادة"| TraumaGuide["اتبع بروتوكول إصابات العمود الفقري المؤلمة: <br/> ثبت رأسك/رقبتك في خط مستقيم، ولا تحرك المريض، <br/> اتصل بالرقم 911 / 112 / 999 (انظر دليل إصابات العمود الفقري)"]

    TraumaCheck -->|"لا: بداية عفوية أو رفعية أو تدريجية"| CESCheck{"التحقق من الأعلام الحمراء لذيل الفرس (الأعصاب من L2 إلى S4):<br/>1. تنميل/وخز في منطقة الفخذ أو الأرداف أو منطقة المسح؟<br/>2. صعوبة في إخراج البول، أو تدفق ضعيف، أو احتباس؟<br/>3. فقدان الإحساس بالأمعاء/المستقيم أو تنميل الأعضاء التناسلية؟<br/>4. عرق النسا أو الضعف في كلا الساقين (أو انخفاض القدم التدريجي)؟"}

    CESCheck -->|"نعم: أي علامة CES واحدة"| GoER_CES["حالة طوارئ جراحية فورية (يشتبه في أنها CES):<br/>1. اذهب إلى غرفة الطوارئ في المستشفى مع التصوير بالرنين المغناطيسي وجراحة العمود الفقري على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع الآن<br/>2. لا تحتفظ بأي شيء عن طريق الفم (NPO) لإجراء عملية جراحية فورية<br/>3. لا تقم بتمديد العمود الفقري أو تلويه أو التلاعب به<br/>4. اطلب فحص المثانة بعد إفراغها + التصوير بالرنين المغناطيسي في حالات الطوارئ"]

    CESCheck -->|"لا"| CordCheck{"التحقق من ضغط الحبل الشوكي العلوي،<br/>السرطان (MSCC)، أو العدوى (الخراج) العلامات الحمراء:<br/>1. سرطان معروف/سابق + آلام صدرية/ليلية جديدة في الظهر؟<br/>2. حمى، قشعريرة، تعاطي المخدرات عن طريق الوريد، أو حقن العمود الفقري مؤخرا؟<br/>3. مخففات الدم + ألم مفاجئ في الظهر يشبه السكين بعد الجافية؟<br/>4. المشي 'الروبوتي' المتصلب الخرقاء، أو ردود الفعل السريعة، أو ألم في شريط الصدر؟"}

    CordCheck -->|"نعم: السرطان، أو الحمى/الإنتان، أو مضادات التخثر،<br/>أو علامات الحبل العصبي الحركي العلوي"| GoER_Cord["بروتوكول ضغط الحبل الشوكي العاجل:<br/>1. انتقل إلى قسم الطوارئ على الفور<br/>2. في حالة الاشتباه في الإصابة بالسرطان (MSCC): استلقِ بشكل مسطح على الظهر (مستلقيًا)<br/> لمنع انهيار الكسر المرضي<br/>3. يحتاج إلى تصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري بالكامل + ديكساميثازون في الوريد (لعلاج MSCC)<br/> أو المضادات الحيوية عن طريق الوريد/تصريف جراحي (في حالة خراج فوق الجافية)"]

    CordCheck -->|"لا: عرق النسا من جانب واحد أو آلام الظهر الموضعية فقط،<br/>مثانة/أمعاء/سرج طبيعي، قوة طبيعية"| RoutineSciatica["آلام الظهر الميكانيكية غير المعقدة / عرق النسا من جانب واحد: <br/> - يمكن التحكم به بشكل آمن من خلال الرعاية الأولية والحركة اللطيفة <br/> - راقب بدقة علامات 'شبكة الأمان' ذات العلم الأحمر يوميًا؛ <br/> انتقل إلى غرفة الطوارئ فورًا في حالة ظهور أي علامة سرج أو المثانة"]

التشريح 101: لماذا يتصرف الحبل الشوكي وذيل الفرس بشكل مختلف¶

لفهم السبب وراء تسبب الضغط في الرقبة أو منتصف الظهر في تيبس وتشنج الساقين (ضغط الحبل الشوكي / اعتلال النخاع)، في حين أن الضغط في أسفل الظهر يسبب رجفة ورخوة ومثانة مشلولة (متلازمة ذيل الفرس)، تحتاج إلى تصور المكان الذي ينتهي فيه الحبل الشوكي البشري فعليًا:

1. النخاع الشوكي السليم (العمود الفقري العنقي والصدري وصولاً إلى \(L1\)):
2. في حالة الشخص البالغ، ينتقل الحبل الشوكي المركزي الصلب إلى أسفل من جذع الدماغ عبر القناة الشوكية العظمية للرقبة (العمود الفقري العنقي) ومنتصف الظهر (العمود الفقري الصدري) و ينتهي في مخروط مدبب يسمى المخروط النخاعي حول الفقرة القطنية الأولى أو الثانية (\(L1\text{ إلى }L2\))، مباشرة في الجزء السفلي من القفص الصدري.
3. نظرًا لأن الحبل الشوكي يحتوي على خلايا عصبية حركية علوية (مسالك الجهاز العصبي المركزي)، فإن سحق الحبل في أي مكان من الرقبة إلى \(L1\) يسبب علامات العصبون الحركي العلوي (UMN): عضلات قاسية ومشدودة وتشنجية (فرط التوتر)، وانعكاسات سريعة للركبة/الكاحل (فرط المنعكسات و الارتمع)، وإصبع قدم كبير متجه نحو الأعلى عند مداعبة باطن القدم (علامة بابينسكي الإيجابية)، مشية عريضة خرقاء "المشي على الوسائد"، وخط أفقي واضح عبر الصدر أو البطن حيث يكون الإحساس بالجلد باهتًا أسفله (مستوى حسي).
4. ذيل الفرس ("ذيل الحصان"، من \(L2\) وصولاً إلى Sacrum \(S5\)):
5. أسفل الفقرة \(L1\text{ إلى }L2\)، لا يوجد حبل شوكي صلب. بدلاً من ذلك، تطفو حزمة فضفاضة متدلية مكونة من 18 جذرًا عصبيًا فرديًا (L2 وL3 وL4 وL5$ و\(S1 وS2 وS3 وS4 وS5\) على اليسار واليمين) داخل الكيس الجافوي القطني مثل خيوط ذيل الحصان (ذيل الفرس باللاتينية).
6. تتفرع جذور الأعصاب \(L2\text{ إلى }S1\) لتشغيل الفخذين والركبتين والكاحلين والقدمين.
7. تعمل جذور الأعصاب العجزية السمبتاوية \(S2, S3,\text{ و }S4\) الحساسة ** أسفل منتصف ذيل الحصان للتحكم ** في إفراغ المثانة (تقلص النافصة)، وإفراغ المستقيم/الأمعاء، والتحكم في العضلة العاصرة الشرجية والإحليلية، والانتصاب/التزييت الجنسي، والإحساس بالجلد عبر "السرج" بأكمله (الفخذ، والأعضاء التناسلية، والعجان، والعجان). الأرداف).
8. نظرًا لأن ذيل الفرس يتكون من خلايا عصبية حركية سفلية (جذور الأعصاب المحيطية) بدلاً من الحبل الشوكي المركزي، فإن سحق ذيل الفرس (الأكثر شيوعًا من انفتاق القرص المركزي الضخم عند \(L4\text{--}L5\) أو \(L5\text{--}S1\)) يسبب علامات الخلايا العصبية الحركية السفلية (LMN): عرج، ضعف العضلات (ضعف رخو)، غياب أو تقلص الكاحل والركبة ردود الفعل (المنعكسات)، والمثانة الرخوة المشلولة بشكل حاد والتي لا تستطيع إخراج البول.

مقارنة شاملة لحالات الطوارئ الجراحية الأربعة لضغط العمود الفقري¶

استخدم هذا الجدول السريري (المتوافق مع الجمعية البريطانية لجراحي العمود الفقري [BASS]، UK GIRFT [الحصول على الحق لأول مرة] المسار الوطني المشتبه به لذيل الفرس، ومبادئ توجيهية NICE NG234) لمقارنة حالات الطوارئ الأربعة الرئيسية غير المؤلمة في العمود الفقري:

دليل سريري مفصل لاختبار Cauda Equina Red Flags في المنزل¶

المرضى الذين يعانون من آلام شديدة في أسفل الظهر غالبًا ما يتناولون مسكنات الألم، وهم مرهقون وغير متأكدين مما إذا كانت أعراضهم "مجرد عرق النسا السيئ" أو متلازمة ذيل الفرس الحقيقية. استخدم هذه الفحوصات الذاتية الخمسة العملية والمبسطة (التي أقرتها الجمعية البريطانية المعتمدة للعلاج الطبيعي [CSP] والمسار الوطني لآلام الظهر) لتقييم نفسك أو أحد أفراد أسرتك:

1. اختبار "مسح ورق التواليت" للتخدير السرجي (\(S2\text{--}S5\))¶

لا يعني تخدير السرج دائمًا أن منطقة الفخذ بأكملها أصبحت مخدرة تمامًا بنسبة 100 بالمائة مثل كتلة من الخشب. في متلازمة ذيل الفرس المبكرة، غالبًا ما تكون خفية أو أحادية الجانب: - اسأل المريض: "عندما تجلس على مقعد المرحاض أو تمسح نفسك بورق التواليت بعد التبول أو التبرز، هل يشعر الجلد المحيط بممر الظهر (فتحة الشرج)، أو بين ساقيك (العجان)، أو عبر أعضائك التناسلية/الأرداف بالخدر، أو الوخز، أو السميك، أو البرودة، أو كما أعطاك طبيب الأسنان جرعة من نوفوكين؟" - تحقق أيضًا: هل يبدو الجلوس وكأنك تجلس على صخرة، أو جورب ملفوف، أو إسفنجة، لأن الجلد فوق عظامك التي تجلس عليها لا يشعر بملمس طبيعي؟ أي إحساس متغير في منطقة السرج هو علامة حمراء إلزامية لغرفة الطوارئ.

2. التعرف على المراحل الثلاث لفشل المثانة في ذيل الفرس¶

نظرًا لأن الأشخاص الذين يعانون من آلام شديدة في الظهر غالبًا ما يتجنبون المشي إلى الحمام أو تناول أدوية مثل الكودايين/المورفين أو جابابنتين/بريجابالين التي تجعلهم يشعرون بالنعاس، فمن السهل التغاضي عن شلل المثانة. انتبه لأي من هذه التغييرات: 1. فقدان الحواس: لم تعد تشعر بالرغبة الطبيعية في امتلاء المثانة، أو عند الجلوس على المرحاض والتبول، يمكنك سماع صوت البول وهو يرتطم بالماء في وعاء المرحاض، لكن لا يمكنك في الواقع الشعور بالبول الدافئ الذي يمر عبر مجرى البول. 2. التردد والإجهاد الحركي: تقف أو تجلس في المرحاض لمدة دقيقة غير قادر على بدء الدفق، أو تضطر إلى الضغط بقوة بعضلات البطن (فالسالفا) أو تضغط بيدك على أسفل بطنك لإخراج البول، أو تنتهي من التبول وتشعر على الفور أن المثانة لا تزال نصف ممتلئة. 3. احتباس البول غير المؤلم والمراوغة الفائضة: لم تتبول لمدة 6 إلى 8 ساعات على الرغم من شرب السوائل، أو تتسرب دفقات صغيرة من البول إلى ملابسك الداخلية بشكل غير متوقع عند تغيير وضعيتك أو السعال أو الوقوف (سلس البول الفيضي من المثانة المنتفخة والشللية).

3. لماذا يعد "عرق النسا الثنائي" (حتى بدون التنميل) علامة حمراء؟¶

في حالة الانزلاق الغضروفي الروتيني، تنتفخ قطعة صغيرة من الهلام القرصي قليلاً إلى اليسار أو اليمين، مما يؤدي إلى الضغط على جذر عصب واحد ويسبب عرق النسا الكلاسيكي من جانب واحد أسفل ساق واحدة. - ومع ذلك، إذا كان المريض يعاني من ألم عرقي، أو دبابيس وإبر، أو تنميل في كلا الساقين في نفس الوقت، أو إذا كان يعاني من عرق النسا في الساق اليسرى طوال الأسبوع وتطور فجأة إلى عرق النسا في الساق اليمنى اليوم (عرق النسا المتناوب)، فهذا يعني أن هبوط القرص المركزي الكبير يملأ منتصف القناة الشوكية بالكامل ويهدد حزمة ذيل الفرس بأكملها.

4. كيفية إجراء فحص المشي على الكعب والمشي بجانب السرير لمدة 10 ثوانٍ¶

إذا كان المريض قادرًا على الوقوف بأمان مع رؤية شخص ما لذراعه، فاطلب منه أن يتخذ 3 خطوات على كعبه و3 خطوات على أطراف أصابعه: - لا يمكنهم المشي على الكعب (أصابع القدم ترتطم بشكل مسطح على الأرض = "سقوط القدم"): يشير إلى ضغط \(L4\text{ و }L5\) جذور الأعصاب التي تتحكم في عطف ظهري الكاحل (العضلة الظنبوبية الأمامية) وامتداد إصبع القدم الكبير (الإبهام الطويل الباسط). - لا يستطيع النهوض أو المشي على أطراف أصابعه (يسقط الكعب لأسفل): يشير إلى ضغط \(S1\text{ و }S2\) جذور الأعصاب التي تتحكم في عضلة الساق (الثني الأخمصي). - يتطلب الضعف السريع المتفاقم في إحدى القدمين، أو الضعف في كلتا الساقين، تقييمًا فوريًا من قسم الطوارئ والتصوير بالرنين المغناطيسي، حتى لو كانت وظيفة المثانة لا تزال سليمة.

فهم المرحلتين السريريتين لمتلازمة ذيل الفرس: CES-I مقابل CES-R¶

يصنف جراحو العمود الفقري في جميع أنحاء العالم متلازمة ذيل الفرس المؤكدة إلى مرحلتين سريريتين متميزتين تحددان التشخيص الجراحي:

حالات طوارئ الحبل السري الخاصة عالية الخطورة: السرطان (MSCC) والخراج فوق الجافية الشوكي¶

1. ضغط الحبل الشوكي النقيلي (MSCC) لدى المرضى المصابين بالسرطان الحالي أو السابق¶

ما يقرب من 5 إلى 10 بالمائة من جميع المرضى المصابين بالسرطان (خاصة الثدي، أو البروستاتا، أو الرئة، أو الكلى، أو الغدة الدرقية، أو سرطان الغدد الليمفاوية، أو المايلوما المتعددة) يصابون في نهاية المطاف بنقائل إلى عظام العمود الفقري. عندما ينمو الورم في القناة الشوكية أو يتسبب في انهيار فقرة ضعيفة على الحبل الشوكي: - يأتي الألم قبل أسابيع من الإصابة بالشلل: يعاني أكثر من 90 بالمائة من المرضى من آلام جديدة أو تتفاقم تدريجيًا في الظهر أو الرقبة لمدة تتراوح بين 3 إلى 8 أسابيع قبل أن تضعف أرجلهم فجأة. - الأعلام الحمراء لآلام الظهر المرتبطة بالسرطان: 1. ألم في العمود الفقري الصدري (منتصف الظهر بين لوحي الكتف): حالات الانفتاق القرصي الحميدة نادرة في العمود الفقري الصدري، لذا فإن حدوث ألم جديد في منتصف الظهر لدى شخص بالغ يزيد عمره عن 50 عامًا أو أي شخص لديه تاريخ بالسرطان هو أمر مشكوك فيه حتى يثبت العكس. 2. الألم الليلي/ألم الاستلقاء: تشعر بألم الظهر الميكانيكي العادي بشكل أفضل عندما تستلقي على السرير لتستريح. عادة ما يصبح ألم الورم داخل الفقرة ** أسوأ عند الاستلقاء في السرير ليلاً ** (بسبب الاحتقان الوريدي داخل العظم) ويوقظ المريض من النوم. 3. ألم جذري يشبه الشريط: يلتف الألم بإحكام حول القفص الصدري أو البطن مثل الحزام. - الإجراء الفوري قبل دخول المستشفى وغرفة الطوارئ (NICE NG234): - إذا كان هناك اشتباه في وجود علامات عصبية على مرض MSCC (ثقل في الساق، أو مشية غير مستقرة، أو تغيرات حسية، أو مشكلة في المثانة)، ضع المريض مسطحًا على ظهره على الفور حتى لا تسحق الجاذبية الفقرة غير المستقرة التي يضعفها الورم. - اذهب إلى غرفة الطوارئ فورًا لإجراء تصوير بالرنين المغناطيسي لكامل العمود الفقري في غضون 24 ساعة و جرعة عالية من ديكساميثازون في الوريد على الفور (10\text{ إلى }16\text{ mg}$ stat) لتقليص تورم الورم خارج الحبل الشوكي قبل العلاج الإشعاعي أو جراحة تثبيت العمود الفقري.

2. الخراج فوق الجافية الشوكي (SEA) والورم الدموي فوق الجافية الشوكي (SEH)¶

• الخراج فوق الجافية الشوكي (SEA): جيب من القيح البكتيري يتجمع داخل القناة الشوكية العظمية الضيقة. الثالوث الكلاسيكي: (1) ألم شديد وموضعي ومحدد في العمود الفقري، (2) حمى أو قشعريرة (ملاحظة: الحمى غائبة لدى ما يصل إلى 40 بالمائة من المرضى عند العرض الأول)، و(3) عجز عصبي سريع التقدم. من هو المعرض للخطر؟ أي شخص مصاب بمرض السكري، يعاني من غليان جلدي حديث/التهاب النسيج الخلوي، خراج الأسنان، عدوى المسالك البولية، تعاطي المخدرات عن طريق الوريد، غسيل الكلى، أو حقن الستيرويد فوق الجافية / الصنبور الشوكي. بمجرد أن يبدأ ضعف الساق من خراج فوق الجافية، يمكن أن يحدث شلل نصفي كامل لا رجعة فيه خلال 6 إلى 24 ساعة حيث يتجلط الخراج عن إمداد الحبل الشوكي بالدم.
• الورم الدموي فوق الجافية الشوكي (SEH): جلطة دموية عالية الضغط في القناة الشوكية، تصيب بشكل كلاسيكي المريض الذي يتناول مخففات الدم (الوارفارين، أو أبيكسابان، أو ريفاروكسابان، أو دابيجاتران، أو كلوبيدوجريل، أو الهيبارين) الذي تعرض مؤخرًا لثقب قطني/قسطرة فوق الجافية أو تعرض لسعال/إجهاد عنيف مفاجئ. يظهر على شكل ألم ظهر فوري يشبه السكين يتبعه خلال ساعات شلل في الساق واحتباس البول. يتطلب عكسًا فوريًا لمضادات التخثر والإخلاء الجراحي العصبي.

ماذا يحدث في المستشفى: فحص المثانة والتصوير بالرنين المغناطيسي في حالات الطوارئ¶

إن معرفة ما يمكن توقعه في المستشفى يمكّن المرضى وأفراد الأسرة من التأكد من عدم تفويت أي شيء في قسم الطوارئ المزدحم:

1. الفحص العصبي وفحص المثانة بالموجات فوق الصوتية بعد الفراغ (PVR):
2. أولاً، سيقوم طبيب الطوارئ باختبار قوة الساق وردود الفعل والإحساس بالوخز/اللمس الخفيف عبر ساقيك ومنطقة السرج. (ملاحظة: تؤكد إرشادات BASS/GIRFT الحديثة في المملكة المتحدة على أن فحص المستقيم الرقمي [DRE] للتحقق من نغمة الشرج له حساسية منخفضة جدًا من تلقاء نفسه؛ وجود "نغمة ضغط شرجي طبيعية" لا لا تستبعد متلازمة ذيل الفرس، ولا يزال التصوير بالرنين المغناطيسي إلزاميًا عند وجود أعلام حمراء.)
3. بعد ذلك، سيُطلب منك محاولة إفراغ المثانة بالكامل في المرحاض، وستقوم الممرضة على الفور بوضع عصا الموجات فوق الصوتية غير المؤلمة على الجزء السفلي من بطنك لقياس حجم البول المتبقي بعد الفراغ (PVR). يعد الحجم المتبقي بعد الفراغ ** أكبر من \(200\text{ mL}\)** (وخاصة \(> 400\text{ to }500\text{ mL}\)) علامة موضوعية قوية لاحتباس المثانة العصبية، في حين يشير PVR \(< 100\text{ to }200\text{ mL}\) إلى الإفراغ المحفوظ (على الرغم من أن CES-Incomplete يمكن أن يظل موجودًا مع PVR منخفض في حالة خدر السرج أو الثنائي عرق النسا موجود).
4. فحص التصوير بالرنين المغناطيسي في حالات الطوارئ وفقًا للمعايير الذهبية (ليس أشعة سينية أو مقطعية عادية):
5. لا تستطيع الأشعة السينية العادية للعمود الفقري رؤية الأقراص أو الأعصاب أو الحبل الشوكي على الإطلاق، كما أن الأشعة المقطعية القياسية غير المتباينة لا تتمكن من رؤية ما يصل إلى 30 إلى 50 بالمائة من ضغطات ذيل الفرس على الأنسجة الرخوة والخراجات فوق الجافية. التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للعمود الفقري القطني/العمود الفقري بأكمله هو الاختبار التشخيصي الإلزامي المعياري الذهبي. (إذا كان المريض لديه جهاز تنظيم ضربات القلب غير متوافق مع التصوير بالرنين المغناطيسي أو شظايا معدنية، يقوم الأطباء بإجراء تصوير النخاع المقطعي بشكل عاجل.)

نص اتصال دقيق لفرز المستشفى ونظام الإدارة البيئية¶

نظرًا لأن غرف الطوارئ تستقبل العشرات من المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر الحميدة في كل نوبة عمل، فإن الإشارة بوضوح إلى العلامات الحمراء المحددة في مكتب الفرز تمنعك من الجلوس على كرسي غرفة الانتظار ذي الأولوية المنخفضة لساعات:

"أنا هنا أعاني من ألم شديد في الظهر/الساق بدأ في [التاريخ]، ولكن في [الوقت المحدد اليوم] أصبت [بخدر في منطقة السرج/الفخذ عند المسح/صعوبة في بدء مجرى البول/عرق النسا وضعف في كلتا ساقي/تاريخ من السرطان مع المشي غير المستقر الجديد]. أنا قلق بشأن متلازمة ذيل الفرس [أو ضغط الحبل الشوكي الحاد] وأحتاج إلى فحص عاجل للمثانة بعد الفراغ وتقييم التصوير بالرنين المغناطيسي في حالات الطوارئ. لقد احتفظت لا شيء عن طريق الفم (NPO) في حالة احتياجي لعملية جراحية اليوم."

الأسئلة المتداولة¶

إذا كنت لا أبلل نفسي (سلس البول)، فهل هذا يعني أنني لا أعاني من متلازمة ذيل الفرس؟¶

لا، إن انتظار سلس البول هو السبب الوحيد الأكثر شيوعًا الذي يجعل المرضى يفتقدون فرصة التعافي الجراحي الكامل. نظرًا لأن متلازمة ذيل الفرس تشل الأعصاب التي تضغط على المثانة، فإن أول أعراض المثانة هو في الواقع التردد في التبول، أو ضعف مجرى البول، أو فقدان الإحساس بامتلاء المثانة، أو عدم القدرة على التبول (احتباس البول)؛ يحدث التسرب الفعلي (سلس البول الفيضي) فقط في وقت لاحق عندما تتمدد المثانة المشلولة إلى أقصى سعتها، وعند هذه النقطة يكون تلف الأعصاب الدائم قد حدث بالفعل.

هل يمكن للأشعة السينية العادية للعمود الفقري أو الأشعة المقطعية القياسية استبعاد متلازمة ذيل الفرس؟¶

لا، فالأشعة السينية البسيطة للعمود الفقري تظهر فقط العظام الصلبة ولا يمكنها رؤية الأقراص المنفتقة أو جذور الأعصاب المضغوطة أو الخراجات فوق الجافية أو أورام الحبل الشوكي على الإطلاق. حتى التصوير المقطعي المحوسب القياسي غير المتباين يمكن أن يغيب عن فتق قرص الأنسجة الرخوة الكبير أو الضغط المبكر على الحبل الشوكي؛ يعد فحص التصوير بالرنين المغناطيسي الطارئ للعمود الفقري (أو تصوير النخاع المقطعي المحوسب إذا كان لديك زرعة طبية لا يمكنها الدخول إلى التصوير بالرنين المغناطيسي) هو الاختبار الوحيد الموثوق لتأكيد أو استبعاد متلازمة ذيل الفرس.

لماذا أخبرني الطبيب بعدم تناول أو شرب أي شيء في طريقي إلى غرفة الطوارئ بسبب آلام الظهر مع تنميل السرج؟¶

إذا كشف فحص التصوير بالرنين المغناطيسي الطارئ عن متلازمة ذيل الفرس أو انضغاط حاد في الحبل الشوكي، فسيحتاج جراح العمود الفقري إلى نقلك مباشرة إلى غرفة العمليات لإجراء جراحة تخفيف الضغط الطارئة تحت التخدير العام. إذا كان لديك طعام أو سائل في معدتك، فإن وضعك تحت التخدير العام ينطوي على خطر كبير للتقيؤ في رئتيك (الشفط)، مما قد يجبر الأطباء على تأخير جراحة العمود الفقري الحرجة لعدة ساعات.

هل من الآمن رؤية مقوم العظام أو معالج العظام أو المعالج الطبيعي لتعديل العمود الفقري عندما أعاني من عرق النسا أو خدر في الفخذ؟¶

لا، يتم منع أي معالجة للعمود الفقري، أو تعديل السرعة العالية، أو الجر بالطاولة المقلوبة، أو التمدد القوي عند ظهور أي علامة علم أحمر (مثل خدر السرج، أو تغيرات المثانة/الأمعاء، أو عرق النسا الثنائي، أو هبوط القدم التدريجي، أو الحمى، أو تاريخ الإصابة بالسرطان). إن التلاعب بالعمود الفقري الذي يعاني بالفعل من فتق قرصي مركزي ضخم أو ورم يضغط على ذيل الفرس أو الحبل الشوكي يمكن أن يسحق على الفور الألياف العصبية المتبقية ويسبب شللًا دائمًا.

تم التأكد من المصادر¶

• برنامج الجمعية البريطانية لجراحي العمود الفقري (BASS)، وجمعية جراحي الأعصاب البريطانيين (SBNS)، وبرنامج GIRFT (الحصول على العلاج الصحيح من المرة الأولى) التابع لهيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا (المملكة المتحدة): المسار الوطني لمتلازمة ذيل الفرس المشتبه بها (CES) (إرشادات متفق عليها لعام 2023/2024 بشأن التعرف على العلم الأحمر، وعتبات فحص المثانة المتبقية بعد الإفراغ، وإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي في حالات الطوارئ لمدة 4 ساعات).
• المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية (NICE، المملكة المتحدة): نقائل العمود الفقري وضغط النخاع الشوكي النقيلي: التشخيص والإدارة (مبادئ NICE التوجيهية NG234، الوضعية الاستلقاء لحالات MSCC غير المستقرة المشتبه فيها، والتصوير بالرنين المغناطيسي على مدار 24 ساعة، وبروتوكولات الديكساميثازون) و آلام أسفل الظهر وعرق النسا لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 16 عامًا: التقييم والإدارة (NG59).
• الكلية الأمريكية للأشعة (ACR) وجمعية العمود الفقري بأمريكا الشمالية (NASS، الولايات المتحدة): معايير ملاءمة ACR: آلام أسفل الظهر والضغط الحاد على الحبل الشوكي / متلازمة ذيل الفرس.
• الجمعية المعتمدة للعلاج الطبيعي (CSP) والجمعية العضلية الهيكلية لأخصائيي العلاج الطبيعي المعتمدين (MACP، المملكة المتحدة): دليل معلومات المريض لبطاقة الائتمان الخاصة بمتلازمة ذيل الفرس وشبكة الأمان ذات العلم الأحمر.
• مؤتمر جراحي الأعصاب (CNS) والرابطة الأمريكية لجراحي الأعصاب (AANS، الولايات المتحدة): إرشادات الممارسة السريرية حول توقيت تخفيف الضغط الجراحي لمتلازمة ذيل الفرس (CES-غير مكتمل مقابل CES-الاحتفاظ) والخراج فوق الجافية الشوكي.

أدلة ذات صلة¶

• إصابات العمود الفقري: إصابات الرقبة والظهر
• عسر المنعكسات اللاإرادي في رعاية الطوارئ لإصابات الحبل الشوكي
• الإسعافات الأولية للكسور والكسور والالتواءات
• التعرف على السكتة الدماغية (FAST) والاستجابة لحالات الطوارئ
• التعرف على الإنتان والصدمة الإنتانية