التهاب البنكرياس الحاد، وتمزق المرارة، وفرز التهاب الأقنية الصفراوية الصاعد¶

يشمل ألم البطن العلوي الذي يمتد إلى الظهر أو الكتف الأيمن طيفًا من الحياة أو الموت لحالات الطوارئ الكبدية الصفراوية والبنكرياس. ما يبدأ كـ "نوبة المرارة" (المغص الصفراوي) بعد تناول وجبة دسمة يمكن أن يتصاعد بسرعة إلى التهاب المرارة الحاد (انسداد المرارة المصاب بالعدوى وعرضة لخطر تمزق الغرغرينا)، التهاب الأقنية الصفراوية الصاعد (حصوة مرارية تسد القناة الصفراوية الرئيسية المشتركة بإحكام شديد بحيث يرتد القيح تحت الضغط إلى مجرى الدم في الكبد، مما يسبب صدمة إنتانية مميتة في غضون ساعات)، أو **حاد التهاب البنكرياس الناخر ** (حيث يؤدي تناول حصوات المرارة أو تناول كميات كبيرة من الكحول إلى تحفيز البنكرياس على إطلاق إنزيمات هضمية تعمل على هضم البنكرياس والأعضاء المحيطة خلف الصفاق تلقائيًا).

تتمثل مسؤولياتك المباشرة عند الاشتباه في وجود حالة طوارئ حادة في المرارة أو القناة الصفراوية أو البنكرياس في التحقق من العلامات الحمراء المميتة لـ **Charcot Triad (حمى شديدة مع ارتعاش، ويرقان أصفر في العين/الجلد، وألم في الجزء العلوي الأيمن من البطن) ** و Reynolds Pentad (Charcot Triad بالإضافة إلى انخفاض ضغط الدم/الصدمة والارتباك الجديد)، تعرف على الألم الشرسوفي الكلاسيكي الذي يمتد مباشرة إلى منتصف الظهر يتحسن قليلاً عند الميل إلى الأمام في حالة التهاب البنكرياس الحاد، اتصل بخدمات الطوارئ الطبية على الفور في حالة وجود حمى أو يرقان أو قيء مستمر أو دوخة، لا يعط أي شيء عن طريق الفم (بدون طعام أو ماء أو مضادات الحموضة)، وضع المريض بشكل مريح متكئًا قليلاً إلى الأمام أو على جانبه أثناء نقله إلى قسم الطوارئ في المستشفى.

افعل هذا الآن¶

1. اتصل بخدمات الطوارئ الطبية على الفور في حالة وجود أي علامات حمراء للإنتان الصفراوي أو التهاب البنكرياس الحاد: اتصل برقم الطوارئ المحلي الخاص بك (911 في الولايات المتحدة وكندا، 112 في جميع أنحاء الاتحاد الأوروبي، 999 في المملكة المتحدة، 000 في أستراليا) أو راجع دليلنا الخاص بـ أرقام الطوارئ إذا أصيب شخص يعاني من ألم في الجزء العلوي أو الأيمن من البطن بحمى أو قشعريرة (قشعريرة)، اصفرار بياض العينين أو الجلد (يرقان) أو بول بني داكن بلون الشاي، ألم شديد ينتشر مباشرة عبر مركز المعدة إلى الظهر، القيء المتواصل، ضيق في التنفس، أو الدوخة والارتباك وشحوب الجلد.
2. اذهب إلى قسم الطوارئ إذا استمرت "نوبة المرارة" لفترة أطول من 4 إلى 6 ساعات: المغص المراري البسيط (حصاة مرارية تضغط مؤقتًا على عنق المرارة) يخف دائمًا خلال ساعة إلى 4 ساعات عندما تتراجع الحصوة. إذا استمر الألم في الجزء العلوي الأيمن من البطن لأكثر من 4 إلى 6 ساعات أو تسبب في حبس حاد في التنفس عند الضغط أسفل الضلوع اليمنى (علامة مورفي الإيجابية)، تكون المرارة ملتهبة بشكل نشط (التهاب المرارة الحاد) وتتطلب رعاية عاجلة في المستشفى.
3. لا تعطِ أي شيء عن طريق الفم (NPO: صفر طعام، صفر ماء، صفر سوائل عن طريق الفم): تناول الطعام أو الشرب حتى رشفات قليلة من الماء يحفز الاثني عشر على إطلاق هرمون ** كوليسيستوكينين (CCK)** والإفراز، مما يجبر المرارة الملتهبة على الانقباض بعنف ضد الحصوة المحشورة ويحفز البنكرياس على ضخ إنزيمات هضمية جديدة تؤدي إلى تفاقم الهضم الذاتي البنكرياسي.
4. ساعد المريض على الجلوس منتصبًا والانحناء إلى الأمام (أو الاستلقاء على جانبه مع رفع الركبتين لأعلى): في التهاب البنكرياس الحاد، يضغط الاستلقاء على الظهر على أعضاء البطن الثقيلة مباشرة نحو البنكرياس المتورم خلف الصفاق، مما يسبب ألمًا مؤلمًا. اسمح للمريض بالجلوس والانحناء للأمام فوق وسادة على حجره، أو الاستلقاء على جانبه في وضعية الجنين مع سحب الركبتين نحو الصدر.
5. افحص بياض العينين تحت ضوء أبيض ساطع وتحقق من لون البول: اسحب الجفن السفلي للأسفل برفق تحت ضوء النهار الطبيعي أو مصباح يدوي أبيض للهاتف للبحث عن صبغة صفراء مبكرة لصلبة العين (اليرقان الصلبة)، واسأل ما إذا كان بولهم قد تحول إلى اللون البني الكهرماني الغامق (مثل الكولا أو الشاي القوي) أو تحول برازهم إلى لون طيني شاحب، مما يثبت أن الحجر يسد القناة الصفراوية المشتركة.
6. لا تعطي أبدًا الأسبرين أو الأيبوبروفين (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) أو حبوب الألم المخدرة في المنزل قبل الفرز في المستشفى: تضر مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بالكلى التي تتضور جوعًا بالفعل للحصول على السوائل في التهاب البنكرياس الحاد (حيث يتسرب ما يصل إلى 4 إلى 6 لترات من البلازما إلى خلف الصفاق)، كما أن تناول المواد الأفيونية المتبقية في المنزل يمكن أن يؤدي إلى تشنج مصرة أودي في الجزء السفلي من القناة الصفراوية بينما يخفي الصفاق. ثقب.

flowchart TD
    Start["ألم شديد في الربع العلوي الأيمن (RUQ) أو ألم في الجزء العلوي من البطن (شرسوفي)."] --> CheckCholangitis{"1. تحقق من Charcot Triad / Reynolds Pentad: هل هناك حمى / قسوة أو عيون صفراء / بول داكن أو ارتباك / صدمة؟"}
    CheckCholangitis -->|Yes| CallEMS["اتصل بخدمات الطوارئ (911 / 112 / 999) على الفور: الاشتباه في التهاب الأقنية الصفراوية الصاعد أو التهاب البنكرياس الناخر"]
    CheckCholangitis -->|No| CheckPancreas{"2. هل ينتقل الألم مباشرة إلى منتصف الظهر، والأسوأ من ذلك عند الاستلقاء، مع القيء المستمر؟"}
    CheckPancreas -->|Yes| CallEMS
    CheckPancreas -->|No / Right Rib Pain| CheckDuration{"3. هل استمر الألم في الجزء العلوي الأيمن من البطن لأكثر من 4 إلى 6 ساعات أم هل يلتقط المريض أنفاسه عند الضغط على الضلوع اليمنى (علامة مورفي)؟"}
    CheckDuration -->|Yes| UrgentED["النقل على الفور إلى قسم الطوارئ بالمستشفى لإجراء الموجات فوق الصوتية، وفحص الليباز في الدم/الكبد، والمضادات الحيوية الوريدية"]
    CheckDuration -->|Under 4 Hours,Subsiding| UrgentEval["حافظ بشكل صارم على NPO (لا شيء عن طريق الفم) وقم بترتيب التقييم الطبي الفوري والموجات فوق الصوتية الصفراوية"]
    CallEMS --> Position["4. وضعية الجلوس مع الميل للأمام فوق الوسادة (أو الانحناء على الجانب في حالة القيء)؛ صفر تمامًا من الطعام أو الماء"]
    UrgentED --> Position

طيف الكبد والبنكرياس ذو المراحل الأربع: كيف تسبب حصوة واحدة أربع حالات طوارئ مختلفة¶

لفهم سبب تراوح مرض الحصوة من ألم بعد العشاء لمدة ساعتين إلى معاناة في العناية المركزة لمدة 24 ساعة مدى الحياة، من المفيد تتبع السباكة الدقيقة للشجرة الصفراوية:

يتم تصنيع الصفراء بشكل مستمر بواسطة الكبد، ويتم تصريفها عبر القنوات الكبدية، ويتم تخزينها داخل المرارة ذات الشكل الكمثري** عبر فرع جانبي ضيق يسمى القناة الكيسية. عند تناول الدهون أو البروتين، تقوم المرارة بضغط الصفراء عبر القناة الكيسية إلى الطريق السريع الرئيسي، القناة الصفراوية المشتركة (CBD)، التي تربط القناة البنكرياسية الرئيسية مباشرة عند الصمام العضلي (أمبولة فاتر / مصرة أودي) التي تدخل الجزء الأول من الأمعاء الدقيقة (الاثني عشر). اعتمادًا على المليمتر الدقيق الذي تلتصق به حصوة المرارة، تحدث أربع متلازمات مختلفة تمامًا:

التهاب الأقنية الصفراوية الصاعد: التعرف على Charcot Triad وReynolds Pentad قبل الانهيار الإنتاني¶

يعد التهاب الأقنية الصفراوية الصاعد الحاد أحد أسرع حالات الطوارئ تدهورًا في الطب الباطني والجراحة. تتدفق الصفراء عادةً إلى أسفل من الكبد إلى الأمعاء عند ضغط إفرازي منخفض يبلغ 10 إلى 15 سنتيمترًا من الماء، وتمنع مصرة أودي العضلية البكتيريا المعوية من السباحة في اتجاه مجرى النهر.

عندما تسد حصوة في المرارة (أو ورم أو تضيق في القناة الصفراوية) القناة الصفراوية المشتركة، يرتفع الضغط داخل القناة الصفراوية فوق 20 إلى 25 سنتيمترًا من الماء. عند عتبة الضغط الحرجة هذه، تنفتح الحدود المجهرية بين القنوات الصفراوية والجيوب الدموية في الكبد (الارتجاع الصفراوي الوريدي)، وتضخ الصفراء القيحية المحملة بالبكتيريا مباشرة إلى الأوردة الكبدية والجانب الأيمن من القلب.

1. ثالوث شاركو (الثالوث التشخيصي الكلاسيكي لالتهاب الأقنية الصفراوية الصاعد)¶

تم وصف ثلاثية شاركو لأول مرة من قبل طبيب الأعصاب جان مارتن شاركو في عام 1877، ولها خصوصية تزيد عن 90 بالمائة لالتهاب الأقنية الصفراوية الصاعد الحاد (على الرغم من ظهور العلامات الثلاث معًا في وقت واحد في 50 إلى 70 بالمائة فقط من المرضى، لذا فإن وجود أي اثنتين منها يتطلب إجراء طوارئ فورية في المستشفى):

1. حمى مع قشعريرة (قشعريرة) (توجد في 90 بالمائة من المرضى): ارتفاع مفاجئ في درجة الحرارة إلى ** 38.5 إلى 40.0 درجة مئوية (101.3 إلى 104.0 درجة فهرنهايت)** مصحوبًا بقشعريرة لا يمكن السيطرة عليها مع اصطكاك الأسنان بسبب دخول بكتيريا الدم سالبة الجرام إلى مجرى الدم.
2. اليرقان / علامات انسداد القنوات الصفراوية (تظهر لدى 60 إلى 70 بالمائة من المرضى): تغير لون بياض العينين إلى اللون الأصفر (اليرقان الصلبة، والذي يمكن رؤيته عندما يتجاوز البيليروبين في الدم 2.5 إلى 3.0 ملغم/ديسيلتر) والجلد، مصحوبًا بـ بول بني كولا غامق أو بلون الشاي (البيليروبين المقترن ينسكب في البول) و شاحب اللون بلون المعجون. أو براز بلون الطين (نقص وصول الصبغة الصفراوية إلى القناة الهضمية).
3. الربع العلوي الأيمن (RUQ) أو ألم شرسوفي في البطن (موجود في 70 إلى 80 بالمائة من المرضى): ألم عميق أو ألم حاد أسفل القفص الصدري الأيمن (ملاحظة: في كبار السن الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا، قد يكون ألم البطن غائبًا تمامًا، ويظهر التهاب الأقنية الصفراوية ببساطة على شكل حمى غير مفسرة، وارتباك، وبول داكن).

2. رينولدز بينتاد (التهاب الأقنية الصفراوية القيحي / إرشادات طوكيو من الدرجة الثالثة الشديدة)¶

عندما لا يتم علاج التهاب الأقنية الصفراوية الصاعد حتى لبضع ساعات، تمتلئ القناة الصفراوية بالقيح الصريح السميك تحت ضغط عالٍ (التهاب الأقنية الصفراوية القيحي)، ويتطور لدى المريض رينولدز بنتاد (الذي يحمل معدل وفيات يتجاوز 50 بالمائة ما لم يتم إجراء تصريف الطوارئ للقناة الصفراوية بالمنظار أو عن طريق الجلد على الفور):

• **1. الحمى والقسوة **
• 2. اليرقان
• **3. ألم في الربع العلوي الأيمن من البطن **
• 4. انخفاض ضغط الدم و الصدمة الإنتانية: ينخفض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 90 ملم زئبق، ويتسارع معدل ضربات القلب إلى ما يزيد عن 110 إلى 130 نبضة في الدقيقة، وتتحول الأطراف إلى بقع أو لزجة، ويتوقف إخراج البول.
• **5. تغير الحالة العقلية (اكتئاب الجهاز العصبي المركزي): ** جديد ** الارتباك، والارتباك، والخمول، والهذيان، أو الغيبوبة ** الناجمة عن تسمم الدم الداخلي ونقص تدفق الدم الدماغي.

التهاب المرارة الحاد وانثقاب المرارة: كيفية التحقق من علامة مورفي وعلامة بواس¶

عندما تبقى حصوة المرارة محشورة داخل القناة المرارية لأكثر من 4 إلى 6 ساعات، تحرق الأملاح الصفراوية المحتبسة كيميائيًا البطانة الداخلية للمرارة (التهاب كيميائي بالليسوليسيثين)، وتتضخم المرارة بإحكام (استسقاء المرارة)، وتبدأ العدوى البكتيرية الثانوية (التهاب المرارة الكلسي الحاد).

1. كيف يقوم الأطباء بفحص "علامة مورفي" بالموجات فوق الصوتية وجانب السرير¶

• اجعل المريض يستلقي على ظهره مع ثني الركبتين قليلاً.
• ضع أصابعك برفق أسفل الهامش الضلعي الأيمن (الحافة السفلية للقفص الصدري الأيمن) على طول خط منتصف الترقوة (مباشرة لأسفل من منتصف عظمة الترقوة اليمنى)، حيث يقع طرف (قاع) المرارة.
• اطلب من المريض أخذ نفس بطيء وعميق من خلال فمه.
• علامة مورفي الإيجابية: عندما يدفع الحجاب الحاجز الكبد والمرارة الملتهبة إلى الأسفل أثناء الشهيق، تضرب المرارة الرقيقة أصابعك أثناء الفحص، مما يتسبب في لهث المريض وتوقفه فجأة عن استنشاق منتصف التنفس ("توقف التنفس") بسبب طعنة مفاجئة من الألم. (إذا كان الألم متساويًا دون توقف التنفس على كلا الجانبين، فإن الاختبار سلبي).

2. أشار إلى ألم في الكتف الأيمن و"علامة بواس"¶

• لماذا تؤدي المرارة الموجودة في البطن إلى إصابة شفرة الكتف اليمنى (الكتف) أو طرف الكتف الأيمن؟ تهيج كبسولة المرارة والكبد الجانب السفلي الأيمن من الحجاب الحاجز، والذي يعصبه العصب الحجابي الأيمن (جذور الأعصاب العنقية C3 وC4 وC5). نظرًا لأن C3 إلى C5 يزودان أيضًا الجلد فوق الكتف الأيمن ومنطقة تحت الكتف (الأعصاب فوق الترقوة)، فإن الدماغ يرى التهاب المرارة على أنه ألم عميق أسفل لوح الكتف الأيمن.
• علامة بواس: زيادة حساسية الجلد أو الألم عند اللمس الخفيف (فرط الحس) على الظهر الأيمن أسفل كتف الكتف الأيمن (الأجزاء الجلدية من T7 إلى T11) هي علامة كلاسيكية محددة لالتهاب المرارة الحاد.

3. أعلام حمراء لالتهاب المرارة الغنغريني، والتهاب المرارة النفاخي، وتمزق المرارة¶

في كبار السن، الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا، و المرضى الذين يعانون من مرض السكري، يتجلط تدفق الدم إلى المرارة (الشريان الكيسي، وهو شريان نهائي واحد لا يحتوي على أوعية جانبية احتياطية) بسرعة، مما يؤدي إلى:

• التهاب المرارة الغرغريني وانثقاب المرارة (تمزق): ومن المفارقات أنه عندما يموت جدار المرارة بسبب الغرغرينا، تموت أعصاب الألم أيضًا، لذا فإن ألم الربع العلوي الأيمن للمريض قد يقل بشكل خادع لبضع ساعات قبل أن تنفجر المرارة الميتة وتتسرب الصفراء السامة إلى البطن (التهاب الصفاق الصفراوي، الذي يحمل معدل وفيات يتراوح بين 20 إلى 30 بالمائة).
• التهاب المرارة النفاخي (حالة طوارئ السكري): تغزو البكتيريا المكونة للغاز (المطثية الحاطمة، الإشريكية القولونية) جدار المرارة الإقفاري لدى مرضى السكري، وتملأ جدار المرارة بفقاعات الغاز (مما يؤدي إلى فرقعة طقطقة وغرغرينا سريعة في غضون 24 ساعة).
• التهاب المرارة الحصوي: نخر المرارة الذي يهدد الحياة بدون أي حصوات في المرارة، ويحدث عند مرضى الصدمات أو الحروق أو الإنتان في وحدة العناية المركزة المصابين بأمراض خطيرة بسبب نقص تروية المرارة وركود الصفراء.

التهاب البنكرياس الحاد: لماذا يسبب الهضم الذاتي صدمة هائلة للمباعدة الثالثة وفشل الرئة¶

ينتج البنكرياس إنزيمات هضمية قوية (التربسين، والليباز، والأميليز، والإيلاستاز، والفوسفوليباز A2) المصممة للبقاء غير نشطة بأمان كمؤيدة للإنزيمات (الإنزيمات) حتى تصل إلى الأمعاء الدقيقة. في التهاب البنكرياس الحاد (يحدث في 70 إلى 80 بالمائة من الحالات إما بسبب حصوات المرارة أو الإفراط في تناول الكحول، وفي الحالات المتبقية بسبب فرط ثلاثي جليسريد الدم الشديد الذي يزيد عن 1000 ملجم/ديسيلتر، إجراءات ERCP، فرط كالسيوم الدم، صدمة البطن مثل إصابة طفل بمقود الدراجة، أو الأدوية مثل حمض الفالبرويك، أو الآزوثيوبرين، منبهات GLP-1، أو مدرات البول الثيازيدية)، تنشط هذه الإنزيمات قبل الأوان داخل البنكرياس نفسه، وتهضم أنسجة البنكرياس والدهون خلف الصفاق (التصبن).

1. العرض السريري الكلاسيكي لالتهاب البنكرياس الحاد¶

• ألم شرسوفي مفاجئ يشبه السكين يمتد مباشرة إلى الظهر: على عكس المغص الصفراوي (الذي ينشأ بعد تناول وجبة طعام ويختفي خلال 3 ساعات)، يصل ألم التهاب البنكرياس إلى الحد الأقصى خلال 10 إلى 30 دقيقة، وينتشر مباشرة عبر الجزء العلوي من البطن إلى T10 إلى L2 منتصف الظهر مثل قضيب حديد ساخن في 50 إلى 90 بالمائة من المرضى، و يستمر لعدة أيام دون راحة.
• ** الراحة الموضعية (الحامل الثلاثي البنكرياسي / وضعية الركبة والصدر): ** يؤدي الاستلقاء بشكل مسطح على الظهر إلى تمديد الصفاق الخلفي فوق البنكرياس المتورم وزيادة الألم. يجلس المرضى غريزيًا في وضع مستقيم ويميلون إلى الأمام** أو يتجعدون على جانبهم مع سحب ركبهم بإحكام على صدرهم.
• القيء المستمر وغير المخفف (العلوص المعدي والاثني عشر): يؤدي الالتهاب الموجود خلف المعدة والاثني عشر إلى شل تقلصات العضلات، مما يسبب جفافًا مستمرًا وقيءًا صفراويًا لا يخفف أبدًا من آلام البطن.

2. لماذا يقتل التهاب البنكرياس الحاد في أول 48 ساعة: المباعدة الثالثة خلف الصفاق، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة، ونقص كلس الدم¶

عندما تتسرب إنزيمات البنكرياس (خاصة الإيلاستاز وفوسفوليباز A2) والسيتوكينات الالتهابية إلى خلف الصفاق ومجرى الدم الجهازي، تحدث ثلاثة مضاعفات جهازية تهدد الحياة (تصنيف أتلانتا المنقح: التهاب البنكرياس الحاد المعتدل إلى الشديد):

1. ** عزل هائل للسوائل خلف الصفاق ("حرق داخلي" صدمة نقص حجم الدم): ** يعمل خلف الصفاق الملتهب مثل حرق داخلي هائل من الدرجة الثالثة، حيث يمتص ** 4 إلى 8 لترات (1 إلى 2 جالون) من البلازما ** من مجرى الدم خلال أول 24 إلى 48 ساعة. يؤدي هذا إلى ترك دم المريض سميكًا ومركّزًا (تركيز الدم مع ارتفاع الهيماتوكريت ونيتروجين اليوريا في الدم)، مما يؤدي إلى تجويع الكليتين (إصابة الكلى الحادة) والبنكرياس نفسه (يتحول التهاب البنكرياس الخلالي الخفيف إلى التهاب البنكرياس الناخر الحاد).
2. متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) والانصباب الجنبي الأيسر: ينتقل البنكرياس المنتشر فوسفوليباز A2 عبر مجرى الدم إلى الرئتين ويدمر الفاعل بالسطح الرئوي داخل الأكياس الهوائية (الحويصلات الهوائية)، بينما تتسرب الإفرازات الالتهابية عبر الحجاب الحاجز الأيسر لملء تجويف الصدر الأيسر بالسوائل (الانصباب الجنبي في الجانب الأيسر). أي مريض مصاب بالتهاب البنكرياس يصاب بـ **تنفس سريع (> 24 نفسًا/دقيقة)، أو ضيق في التنفس، أو انخفاض تشبع الأكسجين ** يصاب بتسرب الشعيرات الدموية الرئوية ويحتاج إلى دعم تنفسي فوري من وحدة العناية المركزة.
3. نقص كلس الدم الحاد الشديد ("تصبن الدهون"): يعمل البنكرياس الليباز على هضم الدهون الموجودة خلف الصفاق إلى أحماض دهنية حرة، والتي تربط الدم الكالسيوم في الدورة الدموية لتكوين صابون الكالسيوم الأبيض الطباشيري (تصبن الدهون). هذا الانخفاض المفاجئ في نسبة الكالسيوم في الدم يمكن أن يؤدي إلى تشنجات عضلية، ووخز حول الفم والأصابع، وعلامات تشفوستك / تروسو الإيجابية، وعدم انتظام ضربات القلب.
4. علامات الجلد النزفية خلف الصفاق (علامة كولين، وعلامة غراي تيرنر، وعلامة فوكس): في حالات التهاب البنكرياس النزفي أو الناخر الشديد (يحدث في 1 إلى 3 بالمائة من الحالات، ويظهر عادةً بعد 24 إلى 72 ساعة من ظهوره ويرتبط بارتفاع معدل الوفيات)، يتتبع سائل البنكرياس الملطخ بالدم عبر مستويات الأنسجة خلف الصفاق لصبغ الجلد:
5. علامة كولين: كدمة أرجوانية مزرقة حول السرة (سرة البطن) (تتبع الدم على طول الرباط المنجلي).
6. علامة تيرنر الرمادية: كدمات أرجوانية مزرقة أو بنية على طول الجانبين الأيسر والأيمن بين الأضلاع السفلية وعظم الورك.
7. علامة الثعلب: كدمة فوق الجزء الخارجي العلوي من الفخذ أسفل الرباط الإربي.

الإسعافات الأولية قبل دخول المستشفى وما يمكن توقعه في قسم الطوارئ¶

رعاية ما قبل المستشفى خطوة بخطوة أثناء انتظار النقل¶

1. فرض إجراءات صارمة على NPO (صفر طعام، صفر ماء، صفر سوائل عن طريق الفم): حتى إذا كان المريض يطلب الماء بعد القيء، فلا تسمح له بالشرب. استخدمي منشفة باردة ورطبة لمسح وجوههم وشفاههم أو دعهم يشطفون أفواههم بالماء ويبصقونها بالكامل.
2. دعم الوضعية المريحة وحماية مجرى الهواء أثناء القيء:
3. إذا كان المريض يقظًا ويعاني من ألم حاد في التهاب البنكرياس، فدعه يجلس في وضع مستقيم ويميل قليلاً إلى الأمام ويعانق وسادة على الجزء العلوي من بطنه، أو يستلقي على جانبه الأيسر مع رفع ركبتيه.
4. احتفظ بحوض التقيؤ أو كيس من البلاستيك في متناول اليد دائمًا حتى لا يضطر إلى الوقوف أو الضغط عند القيء.
5. إذا كان المريض يعاني من صدمة إنتانية أو نقص حجم الدم (شاحب، أو عرق بارد، أو دوار، أو ضغط انقباضي أقل من 90 ملم زئبق، أو مشوش في حالة رينولدز بنتاد)، ضعه بشكل مسطح على جانبه (وضعية التعافي) بدلاً من الجلوس في وضع مستقيم حتى يتم الحفاظ على تدفق الدم إلى الدماغ مع حماية مجرى الهواء من القيء.
6. قم بفك الملابس الضيقة حول الخصر والصدر: قم بفك أزرار البنطلونات، وفك الأحزمة، وفك حمالات الصدر الضيقة التي تضغط على المنطقة الشرسوفية المتورمة وتقييد التنفس البطني.
7. قم بإعداد ملخص طبي مدته 30 ثانية لأطباء الطوارئ: كن مستعدًا لإخبار فريق الفرز بما يلي:
8. ما إذا كان لدى المريض تاريخ معروف من حصوات المرارة، أو المغص الصفراوي السابق، أو ما إذا كان لا يزال يعاني من المرارة (ملاحظة: حتى الأشخاص الذين تمت إزالة المرارة لديهم منذ سنوات عن طريق استئصال المرارة لا يزال من الممكن أن يصابوا بحصوات القناة الصفراوية الشائعة أو الأولية والتهاب الأقنية الصفراوية الصاعد).
9. تناول الكحول بدقة خلال الـ 72 ساعة الماضية، وتاريخ ارتفاع نسبة الدهون الثلاثية، وقائمة كاملة من الأدوية اليومية.
10. سواء كانوا يتناولون مخففات الدم (مضادات التخثر مثل أبيكسابان، أو ريفاروكسابان، أو الوارفارين، أو كلوبيدوجريل)، والتي يجب أن يعرفها الأطباء قبل إجراء إجراءات القناة الصفراوية بالمنظار الطارئة (ERCP) أو تصريف المرارة عن طريق الجلد.

كيف تقوم أقسام الطوارئ بتشخيص وعلاج حالات الطوارئ البنكرياسية¶

• العمل التشخيصي السريع ("معايير أتلانتا" لالتهاب البنكرياس):
• يقوم الأطباء بتشخيص التهاب البنكرياس الحاد عند استيفاء 2 على الأقل من 3 معايير أتلانتا: (1) ألم شرسوفي مميز يمتد إلى الخلف، (2) ارتفاع الليباز في الدم (أو الأميليز) إلى 3 أضعاف الحد الأعلى الطبيعي على الأقل، و/أو (3) النتائج المميزة لالتهاب البنكرياس على التباين بالأشعة المقطعية أو التصوير بالرنين المغناطيسي أو الموجات فوق الصوتية.
• يتلقى كل مريض أيضًا الموجات فوق الصوتية للربع العلوي الأيمن (أفضل اختبار أولي لاكتشاف حصوات المرارة، وسماكة جدار المرارة > 3 ملم، والسائل المحيط بالمرارة، وعلامة مورفي بالموجات فوق الصوتية، واتساع القناة الصفراوية المشتركة > 6 إلى 8 ملم)، بالإضافة إلى تعداد الدم الكامل، ولوحة الكبد (البيليروبين، AST، ALT، الفوسفاتيز القلوي)، ولاكتات المصل، ونيتروجين اليوريا في الدم (BUN)، الكرياتينين والكالسيوم والدهون الثلاثية.
• الإنعاش بالسوائل الوريدية الموجه نحو الهدف (محلول قارع اللاكتات):
• في التهاب البنكرياس الحاد، يؤدي الترطيب الوريدي المبكر باستخدام محلول رينجر اللاكتاتي (الذي أظهرت التجارب السريرية أنه يقلل الالتهاب الجهازي والحماض المفرط الكلور بشكل أفضل من المحلول الملحي العادي) إلى استعادة الدورة الدموية الدقيقة في البنكرياس ويمنع نخر البنكرياس. في أعقاب تجربة WATERFALL، تستخدم الإرشادات الحديثة إنعاشًا معتدلًا وموجهًا نحو الهدف بالسوائل الوريدية (جرعة 10 مل/كجم في حالة نقص حجم الدم، تليها 1.5 مل/كجم/ساعة معايرتها بشكل قريب من مخرجات البول > 0.5 مل/كجم/ساعة، وهبوط BUN، والهيماتوكريت، مع تجنب الحمل الزائد للسائل الرئوي بعناية).
• تخفيف ضغط القنوات الصفراوية في حالات الطوارئ (ERCP) واستئصال المرارة:
• في حالة التهاب الأقنية الصفراوية الصاعد الحاد: العلاج الفوري بالمضادات الحيوية الوريدية واسعة النطاق (مثل البيبراسيللين-تازوباكتام، أو سيفيبيم بالإضافة إلى ميترونيدازول، أو الميروبينيم) في غضون ساعة واحدة، يتبعها تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الراجع (ERCP) العاجل مع بضع العضلة العاصرة بالمنظار ووضع دعامة لاستخراج حصوات القناة الصفراوية المشتركة المسدودة وتصريف الضغط الناتج عن ذلك صديد.
• لعلاج التهاب المرارة الحاد: المضادات الحيوية عن طريق الوريد و استئصال المرارة بالمنظار المبكر (الاستئصال الجراحي للمرارة، من الناحية المثالية أثناء دخول المستشفى نفسه خلال 24 إلى 72 ساعة، أو تصريف أنبوب فغر المرارة عن طريق الجلد إذا كان المريض غير مستقر للغاية بحيث لا يتحمل التخدير العام).
• بالنسبة لالتهاب البنكرياس الناتج عن حصوات المرارة: بمجرد استقرار التهاب البنكرياس الناتج عن حصوات المرارة الخفيف إلى المتوسط ​​خلال 48 إلى 72 ساعة، يقوم الجراحون بإجراء استئصال المرارة بالمنظار بنفس القبول** قبل عودة المريض إلى المنزل، لأن إخراج مريض مصاب بالتهاب البنكرياس بسبب حصوات المرارة دون إزالة المرارة يحمل خطرًا بنسبة 25 إلى 30 بالمائة للإصابة بنوبة ثانية قد تكون مميتة من التهاب البنكرياس أو التهاب الأقنية الصفراوية في غضون 6 أسابيع.

كيف تقوم المستشفيات بتصنيف درجة الاستعجال: إرشادات طوكيو (TG18) ونقاط BISAP¶

عند وصولك إلى قسم الطوارئ، يستخدم الأطباء نظامي تصنيف سريريين معتمدين دوليًا لتحديد ما إذا كنت بحاجة إلى دخول فوري إلى وحدة العناية المركزة والتصريف التنظيري/ الجراحي في حالات الطوارئ خلال ساعات:

1. تصنيف خطورة إرشادات طوكيو (TG18) لالتهاب الأقنية الصفراوية الصاعد الحاد¶

2. مؤشر السرير لشدة التهاب البنكرياس الحاد (نقاط BISAP)¶

خلال الـ 24 ساعة الأولى من دخول المستشفى بسبب التهاب البنكرياس الحاد، يحسب أطباء الطوارئ نقاط BISAP المكونة من 5 نقاط** (نقطة واحدة لكل BUN > 25 ملغ/ديسيلتر، I اختلال الحالة العقلية/الارتباك، S متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية [SIRS]، Age > 60 عامًا، و P الانصباب الرئوي على الأشعة السينية على الصدر أو الموجات فوق الصوتية). المرضى الحاصلون على درجة BISAP من 0 إلى 1 لديهم أقل من 1 بالمائة من خطر الوفاة، في حين أن درجة BISAP البالغة 3 أو 4 أو 5 تحدد المرضى المعرضين لخطر كبير لـ فشل الأعضاء المستمر، ونخر البنكرياس، والوفيات التي تتجاوز 15 إلى 20 بالمائة، مما يؤدي إلى النقل الفوري إلى وحدة العناية المركزة أو التنحي الخاضعة للمراقبة.

الأسئلة المتداولة¶

تم التأكد من المصادر¶

• إرشادات طوكيو (TG18): إرشادات طوكيو المحدثة لإدارة التهاب الأقنية الصفراوية الحاد والتهاب المرارة الحاد (تصنيف الخطورة، وثالوث شاركو، ومعايير التصريف الصفراوي العاجل).
• الكلية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي (ACG، الولايات المتحدة): المبادئ التوجيهية السريرية لـ ACG: إدارة التهاب البنكرياس الحاد (تحديث 2024) و إرشادات ASGE حول دور التنظير في تحص صفراوي والتهاب الأقنية الصفراوية.
• الجمعية العالمية لجراحة الطوارئ (WSES): إرشادات WSES لعام 2020 للكشف عن التهاب المرارة الحسابي الحاد وإدارته و إرشادات WSES لإدارة التهاب البنكرياس الحاد.
• المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE، المملكة المتحدة): مرض حصوة المرارة: التشخيص والإدارة (CG188) و التهاب البنكرياس (NG104).
• ** دي ماداريا إي، بوكسباوم جيه إل، وآخرون. (المحققون التجريبيون في WATERFALL، مجلة نيو إنجلاند الطبية، 2022):** إنعاش السوائل بقوة أو معتدلة في التهاب البنكرياس الحاد.

أدلة ذات صلة¶

• التعرف على الإنتان والصدمة الإنتانية والإسعافات الأولية الطارئة
• صدمة الإسعافات الأولية وتحديد المواقع انهيار الدورة الدموية
• التعرف على النوبات القلبية وألم شرسوفي غير نمطي
• حالات دوالي المريء وتليف الكبد واليرقان
• التهاب الزائدة الدودية الحاد، تمزق الزائدة الدودية، والأعلام الحمراء التهاب الصفاق
• أرقام الطوارئ حسب البلد