Pancréatite aiguë, rupture de la vésicule biliaire et triage de la cholangite ascendante¶

Les douleurs abdominales hautes irradiant vers le dos ou l’omoplate droite englobent un spectre de vie ou de mort d’urgences hépatobiliaires et pancréatiques. Ce qui commence comme une « crise de la vésicule biliaire » (colique biliaire) apparemment routinière après un repas gras peut rapidement dégénérer en une cholécystite aiguë (une vésicule biliaire obstruée et infectée risquant de se rompre une gangrène), une cholangite ascendante (un calcul biliaire bouchant si étroitement le principal canal biliaire principal que le pus sous pression refoule dans la circulation sanguine du foie, provoquant un choc septique mortel en quelques heures), ou une pancréatite nécrosante aiguë. (où un calcul biliaire ou une forte consommation d'alcool déclenche la libération par le pancréas d'enzymes digestives qui autodigèrent littéralement le pancréas et les organes rétropéritonéaux environnants).

Vos responsabilités immédiates lorsqu'une urgence aiguë de la vésicule biliaire, des voies biliaires ou du pancréas est suspectée sont de vérifier les signaux d'alarme mortels de la Triade de Charcot (forte fièvre avec frissons, jaunisse jaune dans les yeux/la peau et douleur abdominale supérieure droite) et Pentade de Reynolds (Triade de Charcot plus hypotension artérielle/choc et nouvelle confusion), reconnaître la classique douleur épigastrique perçante jusqu'au milieu du dos qui s'améliore. légèrement en avant dans une pancréatite aiguë, appeler immédiatement les services médicaux d'urgence en cas de fièvre, de jaunisse, de vomissements persistants ou de vertiges, ne donner strictement rien par voie orale (pas de nourriture, d'eau ou d'antiacides) et positionner confortablement le patient légèrement penché en avant ou sur le côté pendant le transport vers le service d'urgence d'un hôpital.

Fais ça maintenant¶

1. Appelez immédiatement les services médicaux d'urgence en cas de signes d'alerte de septicémie biliaire ou de pancréatite sévère : Appelez votre numéro d'urgence local (911 aux États-Unis et au Canada, 112 dans l'Union européenne, 999 au Royaume-Uni, 000 en Australie) ou consultez notre répertoire de numéros d'urgence si une personne souffrant de douleurs abdominales supérieures ou droites développe de la fièvre ou des frissons (frissons), un jaunissement du blanc des yeux ou de la peau (jaunisse) ou des urines couleur thé brun foncé, une douleur intense irradiant directement du centre de l'estomac jusqu'au dos, des vomissements incessants, un essoufflement ou des étourdissements, une confusion et une peau pâle et moite.
2. Allez aux urgences si une « crise de la vésicule biliaire » dure plus de 4 à 6 heures : Les coliques biliaires simples (un calcul biliaire serrant temporairement le col de la vésicule biliaire) s'atténuent presque toujours en 1 à 4 heures à mesure que le calcul retombe. Si la douleur abdominale supérieure droite persiste au-delà de 4 à 6 heures ou provoque une forte respiration coupée en appuyant sous les côtes droites (signe de Murphy positif), la vésicule biliaire est activement enflammée (cholécystite aiguë) et nécessite des soins hospitaliers urgents.
3. Ne rien donner strictement par voie orale (NPO : zéro nourriture, zéro eau, zéro liquide oral) : Manger ou boire même quelques gorgées d'eau stimule le duodénum à libérer l'hormone cholécystokinine (CCK) et la sécrétine, ce qui force la vésicule biliaire enflammée à se contracter violemment contre le calcul coincé et incite le pancréas à pomper de nouvelles enzymes digestives qui aggravent l'autodigestion pancréatique.
4. Aidez le patient à s'asseoir droit et à se pencher en avant (ou à se pencher sur le côté avec les genoux relevés) : Dans la pancréatite aiguë, être allongé sur le dos appuie les organes abdominaux lourds directement sur le pancréas rétropéritonéal enflé, provoquant une douleur atroce. Permettez au patient de s'asseoir et de se pencher en avant sur un oreiller posé sur ses genoux, ou de s'allonger recroquevillé sur le côté en position fœtale avec les genoux tirés vers la poitrine.
5. Inspectez le blanc des yeux sous une lumière blanche brillante et vérifiez la couleur de l'urine : Abaissez doucement la paupière inférieure sous la lumière naturelle du jour ou avec une lampe de poche blanche pour téléphone pour rechercher une teinte jaune précoce de la sclérotique (ictère scléral), et demandez si leur urine est devenue brun ambré foncé (comme le cola ou le thé fort) ou si leurs selles sont devenues de couleur argile pâle, ce qui prouve qu'un calcul bloque le canal biliaire principal.
6. Ne donnez jamais d'aspirine, d'ibuprofène (AINS) ou d'analgésiques narcotiques à la maison avant le triage à l'hôpital : Les AINS endommagent les reins qui manquent déjà de liquide en cas de pancréatite aiguë (où jusqu'à 4 à 6 litres de plasma s'échappent dans le rétropéritoine), et la prise d'opioïdes restants à la maison peut provoquer des spasmes du sphincter d'Oddi au fond du canal biliaire tout en masquant une perforation péritonéale.

flowchart TD
    Start["Douleur sévère dans le quadrant supérieur droit (RUQ) ou dans la partie supérieure centrale de l'abdomen (épigastrique)"] --> CheckCholangitis{"1. Vérifiez la Triade de Charcot / Pentade de Reynolds : Y a-t-il de la fièvre/des frissons OU des yeux jaunes/des urines foncées OU une confusion/un choc ?"}
    CheckCholangitis -->|Yes| CallEMS["Appelez immédiatement les services d'urgence (911/112/999) : suspectez une cholangite ascendante ou une pancréatite nécrosante."]
    CheckCholangitis -->|No| CheckPancreas{"2. La douleur atteint-elle directement le milieu du dos, pire en position couchée, avec des vomissements incessants ?"}
    CheckPancreas -->|Yes| CallEMS
    CheckPancreas -->|No / Right Rib Pain| CheckDuration{"3. La douleur abdominale supérieure droite a-t-elle duré > 4 à 6 heures OU le patient reprend-il son souffle en appuyant sous les côtes droites (signe de Murphy) ?"}
    CheckDuration -->|Yes| UrgentED["Transport immédiat au service des urgences de l'hôpital pour une échographie, un panel de lipase sanguine/foie et des antibiotiques IV"]
    CheckDuration -->|Under 4 Hours,Subsiding| UrgentEval["Gardez strictement NPO (rien par voie orale) et organisez une évaluation médicale rapide et une échographie biliaire"]
    CallEMS --> Position["4. Position assise, penchée en avant sur un oreiller (ou recroquevillée sur le côté en cas de vomissement) ; Strictement zéro nourriture ou eau"]
    UrgentED --> Position

Le spectre hépatobiliaire et pancréatique en 4 étapes : comment un calcul biliaire provoque quatre urgences différentes¶

Pour comprendre pourquoi la maladie des calculs biliaires va d'une douleur de 2 heures après le dîner à un combat de 24 heures en soins intensifs pour la vie, il est utile de retracer la plomberie exacte de l'arbre biliaire :

La bile est produite en continu par le foie, s'écoule par les canaux hépatiques et est stockée à l'intérieur de la vésicule biliaire en forme de poire via une branche latérale étroite appelée canal cystique. Lorsque vous mangez des graisses ou des protéines, la vésicule biliaire expulse la bile à travers le canal cystique dans la voie principale, le canal biliaire principal (CBD), qui rejoint le canal pancréatique principal juste au niveau de la valve musculaire (ampoule de Vater / Sphincter d'Oddi) entrant dans la première partie de l'intestin grêle (duodénum). Selon le millimètre exact où un calcul biliaire reste coincé, quatre syndromes complètement différents surviennent :

Cholangite ascendante : reconnaître la triade de Charcot et la pentade de Reynolds avant le collapsus septique¶

La cholangite ascendante aiguë est l'une des urgences qui se détériorent le plus rapidement en médecine interne et en chirurgie. Normalement, la bile s'écoule du foie vers l'intestin à une faible pression de sécrétion de 10 à 15 centimètres d'eau, et le Sphincter d'Oddi musculaire empêche les bactéries intestinales de nager en amont.

Lorsqu'un calcul biliaire (ou une tumeur ou un rétrécissement du canal biliaire rétréci) bouche le canal biliaire principal, la pression intrabiliaire grimpe au-dessus de 20 à 25 centimètres d'eau. À ce seuil de pression critique, les frontières microscopiques entre les canalicules biliaires et les sinusoïdes sanguins du foie (reflux cholangio-veineux) s'ouvrent, pompant la bile purulente chargée de bactéries directement dans les veines hépatiques et le côté droit du cœur.

1. Triade de Charcot (triade diagnostique classique de la cholangite ascendante)¶

Décrit pour la première fois par le neurologue Jean-Martin Charcot en 1877, la Triade de Charcot a une spécificité de plus de 90 % pour la cholangite ascendante aiguë (bien que les trois signes apparaissent simultanément chez seulement 50 à 70 % des patients, de sorte que la présence de deux d'entre eux nécessite un bilan hospitalier d'urgence immédiat) :

1. Fièvre avec frissons (Rigueurs) (présente chez 90 % des patients) : Pic soudain de température à 38,5 à 40,0 degrés Celsius (101,3 à 104,0 degrés Fahrenheit) accompagné de frissons incontrôlables et de claquements de dents causés par une bactériémie à Gram négatif pénétrant dans la circulation sanguine.
2. Ictère/Signes d'obstruction biliaire (présents chez 60 à 70 % des patients) : Décoloration jaune du blanc des yeux (ictère scléral, visible une fois que la bilirubine sanguine dépasse 2,5 à 3,0 mg/dL) et de la peau, accompagnée d'urines brun cola foncé ou couleur thé (bilirubine conjuguée se déversant dans l'urine) et pâle, selles couleur mastic ou argile (absence de pigment biliaire atteignant l'intestin).
3. Quadrant supérieur droit (RUQ) ou douleur abdominale épigastrique (présente chez 70 à 80 % des patients) : Douleur profonde ou aiguë sous la cage thoracique droite (Remarque : chez les personnes âgées de plus de 70 ans, la douleur abdominale peut être complètement absente et la cholangite se présente simplement sous la forme d'une fièvre inexpliquée, d'une confusion et d'une urine foncée).

2. Reynolds Pentad (Cholangite suppurée fulminante / Lignes directrices de Tokyo, grade III sévère)¶

Lorsque la cholangite ascendante n'est pas traitée, même pendant quelques heures, les voies biliaires se remplissent d'un pus franc et épais sous haute pression (cholangite suppurée aiguë) et le patient développe un Pentade de Reynolds (qui entraîne un taux de mortalité supérieur à 50 % à moins qu'un drainage endoscopique ou percutané d'urgence des voies biliaires ne soit effectué immédiatement) :

• 1. Fièvre et rigueurs
• 2. Jaunisse
• 3. Douleur abdominale dans le quadrant supérieur droit
• 4. L'hypotension et Choc septique: La pression artérielle systolique chute en dessous de 90 mmHg, la fréquence cardiaque dépasse 110 à 130 battements par minute, les extrémités deviennent marbrées ou moites et la production d'urine s'arrête.
• 5. Altération de l'état mental (dépression du SNC) : Nouveau confusion, désorientation, léthargie, délire ou coma causés par une endotoxémie et une hypoperfusion cérébrale.

Cholécystite aiguë et perforation de la vésicule biliaire : comment vérifier le signe de Murphy et le signe de Boas¶

Lorsqu'un calcul biliaire reste coincé à l'intérieur du canal cystique pendant plus de 4 à 6 heures, les sels biliaires piégés brûlent chimiquement la paroi interne de la vésicule biliaire (inflammation chimique de la lysolécithine), la vésicule biliaire gonfle fortement (hydrops de la vésicule biliaire) et une infection bactérienne secondaire s'installe (cholécystite calculeuse aiguë).

1. Comment les cliniciens vérifient le « signe de Murphy » échographique et au chevet¶

• Demandez au patient de s'allonger sur le dos, les genoux légèrement pliés.
• Placez doucement vos doigts juste sous la marge costale droite (le bord inférieur de la cage thoracique droite) le long de la ligne médio-claviculaire (directement vers le bas à partir du milieu de la clavicule droite), là où se trouve la pointe (fond d'œil) de la vésicule biliaire.
• Demandez au patient de inspirer lentement et profondément par la bouche.
• Signe de Murphy positif : Alors que le diaphragme pousse le foie et la vésicule biliaire enflammée vers le bas pendant l'inspiration, la vésicule biliaire sensible frappe vos doigts d'examen, provoquant un halètement et un arrêt brusque d'inspiration à mi-expiration (« arrêt inspiratoire ») en raison d'une soudaine poussée de douleur. (Si la douleur est égale sans arrêter la respiration des deux côtés, le test est négatif).

2. Douleur référée à l'omoplate droite et « signe de Boas »¶

• Pourquoi une vésicule biliaire dans l'abdomen fait-elle mal à votre omoplate droite (omoplate) ou à l'extrémité de votre épaule droite ? La vésicule biliaire et la capsule hépatique irritent la face inférieure droite du diaphragme, qui est innervée par le nerf phrénique droit (racines nerveuses cervicales C3, C4 et C5). Étant donné que C3 à C5 irriguent également la peau de l'épaule droite et de la zone sous-scapulaire (nerfs supraclaviculaires), le cerveau perçoit l'inflammation de la vésicule biliaire comme une douleur profonde sous l'omoplate droite.
• Signe de Boas : Une sensibilité cutanée accrue ou une douleur au toucher léger (hyperesthésie) au niveau du dos droit, juste en dessous de l'omoplate droite (dermatomes T7 à T11) est un signe spécifique classique de cholécystite aiguë.

3. Drapeaux rouges pour la cholécystite gangréneuse, la cholécystite emphysémateuse et la rupture de la vésicule biliaire¶

Chez les personnes âgées, les hommes de plus de 60 ans et les patients atteints de diabète, l'apport sanguin à la vésicule biliaire (l'artère kystique, une artère terminale unique sans vaisseaux collatéraux de secours) se coagule rapidement, entraînant :

• Cholécystite gangréneuse et perforation (rupture) de la vésicule biliaire : Ironiquement, lorsque la paroi de la vésicule biliaire meurt à cause de la gangrène, ses nerfs douloureux meurent également, de sorte que la douleur du quadrant supérieur droit du patient peut diminuer de manière trompeuse pendant quelques heures juste avant que la vésicule biliaire morte n'éclate et ne déverse de la bile toxique dans l'abdomen (péritonite biliaire, qui entraîne un taux de mortalité de 20 à 30 %).
• Cholécystite emphysémateuse (urgence diabétique) : Les bactéries génératrices de gaz (Clostridium perfringens, E. coli) envahissent la paroi ischémique de la vésicule biliaire chez les patients diabétiques, remplissant la paroi de la vésicule biliaire de bulles de gaz (produisant des crépitements crépitants et une gangrène rapide dans les 24 heures).
• Cholécystite acalculeuse : Nécrose de la vésicule biliaire potentiellement mortelle sans calculs biliaires, survenant chez des patients gravement malades victimes d'un traumatisme, d'une brûlure ou d'une septicémie en soins intensifs en raison d'une ischémie de la vésicule biliaire et d'une stase biliaire.

Pancréatite aiguë : pourquoi l'autodigestion provoque un choc massif au troisième espacement et une insuffisance pulmonaire¶

Le pancréas produit de puissantes enzymes digestives (trypsine, lipase, amylase, élastase et phospholipase A2) conçues pour rester inactives en toute sécurité sous forme de proenzymes (zymogènes) jusqu'à ce qu'elles atteignent l'intestin grêle. Dans la pancréatite aiguë (causée dans 70 à 80 % des cas par des calculs biliaires ou une consommation excessive d'alcool, et dans les autres cas par une hypertriglycéridémie extrême supérieure à 1 000 mg/dL, des procédures CPRE, une hypercalcémie, un traumatisme abdominal tel qu'un coup de guidon de vélo chez un enfant, ou des médicaments comme l'acide valproïque, l'azathioprine, le GLP-1. agonistes ou diurétiques thiazidiques), ces enzymes s'activent prématurément à l'intérieur du pancréas lui-même, digérant le tissu pancréatique et la graisse rétropéritonéale (saponification).

1. Présentation clinique classique de la pancréatite aiguë¶

• Douleur épigastrique soudaine, semblable à un couteau, perçant directement dans le dos : Contrairement aux coliques biliaires (qui se développent après un repas et s'estompent en 3 heures), la douleur de pancréatite atteint son intensité maximale en 10 à 30 minutes, irradie directement à travers le haut de l'abdomen jusqu'au milieu du dos T10 à L2 comme une tige de fer chaud chez 50 à 90 % des patients et dure des jours sans soulagement.
• Soulagement de position (trépied pancréatique / posture genou-poitrine) : Être allongé sur le dos étire le péritoine postérieur sur le pancréas enflé et intensifie la douleur. Les patients s'assoient instinctivement, penchés en avant ou se recroquevillent sur le côté, les genoux fermement serrés contre leur poitrine.
• Vomissements incessants et non soulageants (iléus gastrique et duodénal) : L'inflammation directement derrière l'estomac et le duodénum paralyse leurs contractions musculaires, provoquant des soulèvements secs continus et des vomissements bilieux qui ne soulagent jamais les douleurs abdominales.

2. Pourquoi une pancréatite grave tue dans les premières 48 heures : troisième espacement rétropéritonéal, SDRA et hypocalcémie¶

Lorsque les enzymes pancréatiques (en particulier l'élastase et la phospholipase A2) et les cytokines inflammatoires s'échappent dans le rétropéritoine et la circulation sanguine systémique, trois complications systémiques potentiellement mortelles surviennent (Classification d'Atlanta révisée : pancréatite aiguë modérément sévère à sévère) :

1. Séquestration massive de liquide rétropéritonéal (choc hypovolémique (« brûlure interne »)) : Le rétropéritoine enflammé agit comme une brûlure interne massive du troisième degré, aspirant 4 à 8 litres (1 à 2 gallons) de plasma de la circulation sanguine dans les 24 à 48 premières heures. Cela laisse le sang du patient épais et concentré (hémoconcentration avec augmentation de l'hématocrite et de l'azote uréique du sang), affamant à la fois les reins (lésion rénale aiguë) et le pancréas lui-même (transformant une pancréatite interstitielle légère en pancréatite nécrosante aiguë).
2. Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et épanchement pleural gauche : La phospholipase A2 pancréatique circulante se déplace dans la circulation sanguine jusqu'aux poumons et détruit le surfactant pulmonaire à l'intérieur des sacs aériens (alvéoles), tandis que l'exsudat inflammatoire s'infiltre à travers le diaphragme gauche pour remplir la cavité thoracique gauche de liquide (épanchement pleural du côté gauche). Tout patient atteint de pancréatite qui développe une respiration rapide (> 24 respirations/min), un essoufflement ou une baisse de la saturation en oxygène développe une fuite capillaire pulmonaire et a besoin d'une assistance respiratoire immédiate en soins intensifs.
3. Hypocalcémie aiguë sévère ("Saponification des graisses") : La lipase pancréatique digère la graisse rétropéritonéale en acides gras libres, qui lient le calcium du sang circulant pour former des savons de calcium blanc crayeux (saponification des graisses). Cette baisse soudaine du calcium sanguin peut déclencher des spasmes musculaires, des picotements autour de la bouche et des doigts, des signes positifs de Chvostek/Trousseau et des arythmies cardiaques.
4. Signes cutanés hémorragiques rétropéritonéaux (signe de Cullen, signe de Gray Turner et signe de Fox) : Dans les pancréatites hémorragiques ou nécrosantes graves (survenant dans 1 à 3 % des cas, apparaissant généralement 24 à 72 heures après le début et associées à une mortalité élevée), le liquide pancréatique taché de sang traverse les plans des tissus rétropéritonéaux pour tacher la peau :
5. Signe Cullen : Ecchymoses violet bleuâtre autour de l'ombilic (nombril) (traçage du sang le long du ligament falciforme).
6. Signe de Turner gris : Bleu-violet ou brunâtre le long des flancs gauche et droit entre les côtes inférieures et l'os de la hanche.
7. Signe du renard : Ecchymoses sur la partie supérieure externe de la cuisse, sous le ligament inguinal.

Premiers secours préhospitaliers et à quoi s'attendre aux urgences¶

Prise en charge préhospitalière étape par étape en attendant le transport¶

1. Appliquer le NPO strict (Zéro nourriture, zéro eau, zéro liquide oral) : Même si le patient demande de l'eau après avoir vomi, ne le laissez pas boire. Utilisez un gant de toilette frais et humide pour essuyer son visage et ses lèvres ou laissez-le se rincer la bouche avec de l'eau et recracher complètement.
2. Soutenez un positionnement confortable et protégez les voies respiratoires pendant les vomissements :
3. Si le patient est alerte et présente une douleur aiguë de pancréatite, laissez-le s'asseoir droit, légèrement penché en avant en serrant un oreiller contre le haut de son abdomen, ou s'allonger sur son côté gauche avec les genoux relevés.
4. Gardez une bassine à vomissements ou un sac en plastique à portée de main à tout moment afin qu'ils n'aient pas à se lever ou à forcer lorsqu'ils vomissent.
5. Si le patient est en choc septique ou hypovolémique (pâle, sueurs froides, étourdi, tension systolique inférieure à 90 mmHg ou confusion en Pentade de Reynolds), posez-le à plat sur le côté (position de récupération) plutôt que de s'asseoir droit afin que le flux sanguin vers le cerveau soit préservé tout en protégeant ses voies respiratoires des vomissements.
6. Desserrez les vêtements serrés autour de la taille et de la poitrine : Déboutonnez les pantalons, desserrez les ceintures et décrochez les soutiens-gorge serrés qui appuient contre l'épigastre enflé et restreignent la respiration diaphragmatique.
7. Préparez un résumé médical de 30 secondes pour les médecins urgentistes : Soyez prêt à dire à l'équipe de triage :
8. Que le patient ait des antécédents connus de calculs biliaires, de coliques biliaires antérieures ou s'il a toujours sa vésicule biliaire (remarque : même les personnes dont la vésicule biliaire a été retirée il y a des années par cholécystectomie peuvent encore développer des calculs du canal biliaire principal retenus ou primaires et une cholangite ascendante).
9. Consommation exacte d'alcool au cours des 72 dernières heures, antécédents de triglycérides élevés et liste complète des médicaments quotidiens.
10. Qu'ils prennent des anticoagulants (anticoagulants comme l'apixaban, le rivaroxaban, la warfarine ou le clopidogrel), ce que les médecins doivent connaître avant d'effectuer des procédures endoscopiques d'urgence des voies biliaires (CPRE) ou un drainage percutané de la vésicule biliaire.

Comment les services d'urgence diagnostiquent et traitent les urgences pancréatobiliaires¶

• Bilan diagnostique rapide (les « critères d'Atlanta » pour la pancréatite) :
• Les médecins diagnostiquent une pancréatite aiguë lorsqu'au moins 2 des 3 critères d'Atlanta sont remplis : (1) Douleur épigastrique caractéristique irradiant vers le dos, (2) Lipase sérique (ou amylase) élevée à au moins 3 fois la limite supérieure de la normale, et/ou (3) Résultats caractéristiques d'une inflammation pancréatique au scanner de contraste, à l'IRM ou à l'échographie.
• Chaque patient reçoit également une échographie du quadrant supérieur droit (le meilleur test initial pour repérer les calculs biliaires, un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire > 3 mm, du liquide péricholécystique, un signe échographique de Murphy et une dilatation du canal biliaire principal > 6 à 8 mm), ainsi qu'une formule sanguine complète, un panel hépatique (bilirubine, AST, ALT, phosphatase alcaline), du lactate sérique, de l'azote uréique du sang (BUN), de la créatinine, calcium et triglycérides.
• Réanimation liquidienne intraveineuse ciblée (solution de sonnerie lactée) :
• Dans la pancréatite aiguë, une hydratation intraveineuse précoce avec la solution de Ringer lactate (dont les essais cliniques montrent qu'elle réduit mieux l'inflammation systémique et l'acidose hyperchlorémique que la solution saline normale) rétablit la microcirculation pancréatique et prévient la nécrose pancréatique. À la suite de l'essai historique WATERFALL, les directives modernes utilisent une réanimation liquidienne intraveineuse modérée et ciblée (bolus de 10 ml/kg en cas d'hypovolémie, suivi de 1,5 ml/kg/heure titré en fonction d'un débit urinaire > 0,5 ml/kg/heure, d'une baisse du BUN et de l'hématocrite, tout en évitant soigneusement une surcharge liquidienne pulmonaire).
• Décompression biliaire d'urgence (CPRE) et cholécystectomie :
• Pour la cholangite ascendante aiguë : Antibiotiques intraveineux à large spectre immédiats (tels que pipéracilline-tazobactam, céfépime plus métronidazole ou méropénem) dans l'heure, suivis d'une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) urgente avec sphinctérotomie endoscopique et pose de stent pour extraire le calcul du canal biliaire principal obstruant et drainer le pus sous pression.
• Pour la cholécystite aiguë : Antibiotiques intraveineux et cholécystectomie laparoscopique précoce (ablation chirurgicale de la vésicule biliaire, idéalement lors de la même hospitalisation dans les 24 à 72 heures, ou drainage percutané par sonde de cholécystostomie si le patient est trop instable pour une anesthésie générale).
• Pour la pancréatite biliaire : Une fois que la pancréatite biliaire légère à modérée s'installe en 48 à 72 heures, les chirurgiens effectuent une cholécystectomie laparoscopique au même moment d'admission avant que le patient ne rentre chez lui, car donner congé à un patient atteint de pancréatite biliaire sans retirer sa vésicule biliaire comporte un risque de 25 à 30 % d'une seconde crise potentiellement mortelle de pancréatite ou de cholangite dans les 6 semaines.

Comment les hôpitaux évaluent l'urgence : lignes directrices de Tokyo (TG18) et score BISAP¶

Lorsque vous arrivez au service des urgences, les médecins utilisent deux systèmes de notation clinique validés au niveau international pour décider si vous avez besoin d'une admission immédiate en unité de soins intensifs et d'un drainage endoscopique/chirurgical d'urgence en quelques heures :

1. Évaluation de la gravité des lignes directrices de Tokyo (TG18) pour la cholangite ascendante aiguë¶

2. L'indice de gravité de la pancréatite aiguë au chevet (score BISAP)¶

Au cours des 24 premières heures d'admission à l'hôpital pour pancréatite aiguë, les médecins urgentistes calculent le score BISAP à 5 points (1 point chacun pour BUN >25 mg/dL, Iétat mental altéré/confusion, Ssyndrome de réponse inflammatoire systémique [SIRS], Age >60 ans et Pépanchement leural à la radiographie pulmonaire ou à l'échographie). Les patients avec un score BISAP de 0 à 1 ont un risque de mortalité inférieur à 1 %, tandis qu'un score BISAP de 3, 4 ou 5 identifie les patients à haut risque de défaillance organique persistante, de nécrose pancréatique et de mortalité supérieure à 15 à 20 %, déclenchant un transfert immédiat vers une unité de soins intensifs ou une unité surveillée.

Questions fréquemment posées¶

Sources vérifiées¶

• Lignes directrices de Tokyo (TG18) : Lignes directrices de Tokyo mises à jour pour la prise en charge de la cholangite aiguë et de la cholécystite aiguë (classement de gravité, triade de Charcot et critères de drainage biliaire urgent).
• American College of Gastroenterology (ACG, États-Unis) : Ligne directrice clinique de l'ACG : Prise en charge de la pancréatite aiguë (mise à jour 2024) et Ligne directrice de l'ASGE sur le rôle de l'endoscopie dans la choledocholithiase et la cholangite.
• Société mondiale de chirurgie d'urgence (WSES) : Lignes directrices du WSES 2020 pour la détection et la prise en charge de la cholécystite calculeuse aiguë et Lignes directrices du WSES pour la prise en charge de la pancréatite aiguë sévère.
• Institut national pour l'excellence en matière de santé et de soins (NICE, Royaume-Uni) : Maladie biliaire : diagnostic et prise en charge (CG188) et Pancreatite (NG104).
• de-Madaria E, Buxbaum JL et al. (Enquêteurs de l’essai WATERFALL, New England Journal of Medicine, 2022) : Réanimation liquidienne agressive ou modérée dans la pancréatite aiguë.

Guides associés¶

• Reconnaissance du sepsis et du choc septique et premiers secours d'urgence
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