Soins des voies respiratoires pour luxation de la mâchoire, bouche verrouillée et fracture maxillo-faciale grave¶

Que la mâchoire inférieure d'une personne reste grande ouverte après un grand bâillement ou une visite chez le dentiste (Luxation aiguë de l'articulation temporo-mandibulaire [ATM]), ou que sa mâchoire inférieure et son visage médian soient brisés lors d'un accident de voiture, d'une agression ou d'une chute (Fracture bilatérale de la mâchoire à fléau et Fractures maxillo-faciales de Le Fort I, II ou III), la menace immédiate n°1 pour la vie est l'obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures. Parce que la langue humaine est ancrée directement à l'arcade interne avant de la mâchoire inférieure (la symphyse mandibulaire), une fracture des deux côtés du menton permet à l'ensemble de l'arc en fer à cheval et à la langue de tomber droit vers l'arrière contre l'arrière de la gorge au moment où la victime est allongée à plat sur le dos (glossoptose). Pire encore, les mâchoires supérieures cassées (fractures de Le Fort) déchirent les branches de l'artère maxillaire interne, déversant du sang, des caillots de sang et des dents cassées dans la trachée si le patient est attaché en décubitus dorsal sur une planche. Si une personne souffrant d'une blessure au visage ou à la mâchoire présente des gargouillis ou des ronflements bruyants, des saignements abondants de la bouche et du nez ou la mâchoire ouverte, appelez immédiatement votre numéro d'urgence local via numéros d'urgence. Revoir les soins liés à la traumatologie dans urgences dentaires et dents cassées, blessures à la tête et commotion cérébrale, et blessures à la colonne vertébrale et immobilisation.

Fais ça maintenant¶

1. NE JAMAIS forcer un patient conscient présentant une grave fracture de la mâchoire inférieure ou du milieu du visage à s'allonger à plat sur le dos (en décubitus dorsal). Si un patient éveillé avec une mâchoire brisée ou un visage saignant se bat pour s'asseoir et se pencher en avant, laissez-le s'asseoir droit, penché en avant afin que la gravité tire sa langue vers l'avant et permette au sang, à la salive et aux dents cassées de s'écouler de sa bouche dans un bassin plutôt que de noyer ses poumons.
2. Si le patient est inconscient ou nécessite une immobilisation de la colonne vertébrale, placez-le dans la position de récupération d'un traumatisme latéral (roulé sur le côté avec stabilisation manuelle du cou en ligne) ou tirez immédiatement sa langue et sa mâchoire inférieure vers l'avant. La pose d'une victime inconsciente présentant une fracture bilatérale de la mandibule ou une fracture médiane de Le Fort III à plat sur le dos amène la langue non soutenue ou le palais supérieur fracturé à fermer les voies respiratoires en quelques secondes.
3. Appelez immédiatement votre numéro d'urgence local (911 aux États-Unis et au Canada, 112 dans l'Union européenne, 999 au Royaume-Uni) pour tout traumatisme facial à haute énergie, fracture de la mâchoire ou mâchoire luxée qui ne peut pas se fermer.
4. Regardez immédiatement à l'intérieur de la bouche et balayez les caillots de sang, les dents cassées, les prothèses cassées ou les vomissements à l'aide d'un doigt ganté ou d'une aspiration. Les dents cassées et les fragments de prothèses acryliques cassés qui se trouvent dans une mare de sang dans la bouche sont fréquemment inhalés dans la trachée (aspiration trachéobronchique) lors de la respiration profonde suivante. Conservez les dents permanentes cassées et intactes dans du lait froid ou une solution saline (voir urgences dentaires).
5. Si un patient dont les mâchoires sont fermées par câble (Fixation maxillo-mandibulaire [MMF]) ou bandées avec des élastiques serrés après une chirurgie de la mâchoire commence à vomir ou à s'étouffer :
6. Asseyez-les debout et penchez immédiatement leur tête en avant pour que le vomi liquide puisse s'échapper par les interstices derrière leurs molaires arrière et par leur nez.
7. Seulement s'ils ne peuvent pas dégager leurs voies respiratoires, s'ils deviennent bleus ou s'ils perdent connaissance : Utilisez les coupes-fils d'urgence ou les cisailles pour traumatologie lourde (qui doivent rester collées au lit d'hôpital du patient ou portées dans la poche de sa chemise à tout moment) pour couper les fils intermaxillaires verticaux ou les élastiques qui courent de HAUT EN BAS entre les barres de l'arcade supérieure et inférieure (ne perdez jamais de temps à essayer de couper les fils horizontaux enroulés autour des dents elles-mêmes).
8. Pour une « mâchoire ouverte verrouillée » indolore ou douloureuse après un bâillement, un rire ou un vomissement (luxation aiguë de l'ATM antérieure sans traumatisme) : Soutenez doucement le bas de la mâchoire inférieure avec vos mains ou une serviette douce, appliquez une compresse chaude sur les muscles de la joue devant les oreilles pour réduire les spasmes musculaires masséters, n'essayez pas de gifler ou de forcer le menton vers le haut (ce qui brise le cou condylien) et rendez-vous aux urgences pour un massage doux. Seringue-Roll ou réduction bimanuelle.
9. Vérifiez l'engourdissement de la lèvre inférieure et du menton et vérifiez si les dents du fond se rejoignent normalement. Même si l'extérieur du visage ne semble que légèrement enflé après un coup de poing ou une chute, la sensation que vos dents ne s'alignent plus lorsque vous les touchez doucement l'une contre l'autre (malocclusion, le signe le plus sensible d'une fracture de la mâchoire) ou un engourdissement de la lèvre inférieure et du menton (lésion du nerf alvéolaire inférieur) prouve que la mandibule est cassée.

Arbre de décision : prise en charge des voies respiratoires et triage différentiel entre luxation de la mâchoire et fractures faciales¶

flowchart TD
    Start["Traumatisme aigu de la mâchoire/du visage OU incapacité soudaine à fermer la bouche (« mâchoire verrouillée-ouverte »)"] --> AirwayFirst{"ÉTAPE 1 : Vérifiez la perméabilité et le mécanisme des voies respiratoires : Y a-t-il un traumatisme à haute énergie, des saignements oraux/nasaux abondants, des gargouillis/stridor ou une mâchoire inférieure instable ?"}

    AirwayFirst -->|"OUI : traumatisme facial grave, saignement ou stridor/gargouillis"| PositionAirway["SAUVETAGE POSITIONNEL IMMÉDIAT DES VOIES AÉRIENNES : 1. Appelez immédiatement le 911/112/999. 2. Si éveillé : Asseyez-vous DROIT, penché en avant pour drainer le sang et gardez la langue en avant. 3. En cas d'inconscience : roulez sur le CÔTÉ (position de traumatisme latéral) avec le contrôle en ligne de la colonne C + tirez la langue/le menton vers l'avant. 4. ZÉRO tubes nasaux."]

    PositionAirway --> FractureType{"Identifier un modèle spécifique de fracture maxillo-faciale à haut risque"}

    FractureType -->|"Arc de la mâchoire inférieure lâche des deux côtés + langue retombant + ecchymoses au plancher buccal"| FlailMandible["FRACTURE MANDIBULAIRE BILATÉRALE (« FLÉAL / POIGNÉE DE SEAU ») : Tirer le segment antérieur du menton/la langue vers l'avant manuellement ou avec un clip pour serviette/une suture de traction ; préparer un réveil d'urgence ou une intervention chirurgicale pour les voies respiratoires (cricothyrotomie)."]

    FractureType -->|"Mâchoire supérieure/face médiane mobile lors de l'extraction des dents antérieures supérieures + saignement abondant du nez/de la gorge"| LeFortPath["FRACTURE MOYENNE DE LA FACE DU FORT I, II OU III : Rester droit/latéral ; remplissage par ballonnet nasal antérieur/postérieur + réduction palatine manuelle si hémorragie de l'artère maxillaire interne ; recherchez une rhinorrhée dans le LCR."]

    AirwayFirst -->|"AUCUN traumatisme ou force minimale (bâillement, rire, examen dentaire, vomissements ou médicament antipsychotique) : bouche restée grande ouverte"| TMJCheck{"ÉTAPE 2 : Évaluez la « bouche verrouillée-ouverte » non traumatique : les deux côtés sont-ils symétriques ou le menton est-il décalé d'un côté ?"}

    TMJCheck -->|"Bouche verrouillée grande ouverte centrée (bilatérale) OU menton dévié vers le côté opposé (unilatéral) + fosse creuse devant l'oreille"| AnteriorTMJ["LUXATION AIGUË ANTÉRIEURE DE L'ATM : 1. Rechercher une dystonie aiguë d'origine médicamenteuse (halopéridol, métoclopramide -> administrer de la diphenhydramine/benztropine IV). 2. Rendez-vous aux urgences pour un rouleau de seringue (« mains libres ») ou une réduction hippocratique bimanuelle."]

    TMJCheck -->|"Antécédents de coup de poing/chute + dents non alignées (malocclusion) + lèvre inférieure engourdie + hématome du plancher buccal"| SimpleMandible["FRACTURE MANDIBULAIRE OU CONDYLIENNE : 1. Ne tentez PAS de réduction de l'ATM avant une radiographie CT/Panorex. 2. Échec du « test de morsure de la lame » ; nécessite une tomodensitométrie aux urgences, des antibiotiques IV (fracture ouverte via l'alvéole dentaire) et une fixation maxillo-faciale."]

Condition 1 : Luxation aiguë de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) (la « mâchoire verrouillée-ouverte »)¶

Anatomie : Comment le condyle mandibulaire se coince devant l'éminence articulaire¶

L'articulation temporo-mandibulaire (ATM) est une articulation à charnière et à glissement où la boule arrondie située en haut à l'arrière de la mâchoire inférieure (le condyle mandibulaire) se trouve à l'intérieur d'une cavité peu profonde à la base du crâne, devant le conduit auditif (la fosse glénoïde). Directement devant cette alvéole se trouve une colline osseuse lisse appelée l'éminence articulaire de l'os temporal : 1. Ouverture normale de la bouche : Lorsque vous ouvrez légèrement la bouche, le condyle tourne comme une charnière à l'intérieur de son alvéole. Lorsque vous ouvrez grand pour bâiller ou mordre un sandwich épais, le muscle ptérygoïdien latéral tire le condyle vers l'avant sur la pente arrière de l'éminence articulaire, et il glisse vers son alvéole lorsque vous fermez la bouche. 2. Luxation antérieure de l'ATM (95 % des luxations de l'ATM) : Lors d'une ouverture buccale extrêmement large, telle qu'un bâillement profond, un rire bruyant, une extraction dentaire prolongée, des vomissements, des convulsions ou une laryngoscopie, le condyle mandibulaire glisse trop en avant, sautant complètement par-dessus le sommet de l'éminence articulaire dans la fosse infratemporale. 3. Pourquoi la mâchoire ne peut pas se fermer d'elle-même (le piège des spasmes de Masseter) : Au moment où le condyle glisse devant le sommet de l'éminence articulaire, les muscles qui ferment la mâchoire (masseter, temporal et ptérygoïdien médial) entrent dans un spasme protecteur douloureux. Au lieu de tirer la mâchoire vers l'arrière dans son alvéole, ces muscles spasmants tirent le condyle tout droit vers le HAUT au-dessus du sommet de l'éminence articulaire, bloquant mécaniquement la mâchoire grande ouverte.

Luxation bilatérale ou unilatérale de l'ATM antérieure (indices visuels)¶

• Luxation bilatérale antérieure de l'ATM (la plus courante) : Les condyles gauche et droit sautent vers l'avant hors de leurs alvéoles. La bouche est verrouillée symétriquement grande ouverte (\(3\text{ à }5\text{ centimètres}\) entre les dents de devant), la mâchoire inférieure fait saillie vers l'avant (apparence prognathique), la personne bave de salive, parle avec un discours étouffé et a un creux palpable directement devant les deux tragi de l'oreille.
• ** Luxation unilatérale de l'ATM antérieure : ** Un seul condyle saute vers l'avant hors de son alvéole. La bouche est ouverte, ET le menton est visiblement décalé vers le côté OPPOSÉ (sain).
• Contraste avec une fracture du cou condylien :
  • Luxation unilatérale de l'ATM : Le menton s'écarte LOIN du côté blessé (vers le côté sain) et la bouche est verrouillée ouverte.
  • Fracture condylienne mandibulaire unilatérale : Le menton dévie VERS le côté blessé (cassé) lors de l'ouverture de la bouche.

Éliminez toujours la dystonie oromandibulaire aiguë d’origine médicamenteuse (le grand mimique de l’ATM)¶

Avant de supposer qu'une mâchoire verrouillée ouverte ou tordue est purement mécanique, demandez : "Le patient a-t-il pris un médicament contre la nausée, un antipsychotique ou une drogue illicite au cours des dernières 24 à 72 heures ?" - Les médicaments qui bloquent les récepteurs de la dopamine D2, en particulier le métoclopramide (Reglan), la prochlorpérazine (Compazine), la prométhazine (Phenergan), l'halopéridol (Haldol), la rispéridone, l'olanzapine ou l'aripiprazole, peuvent déclencher une réaction dystonique extrapyramidale aiguë (dystonie oromandibulaire). - Que se passe-t-il : La contraction tétanique involontaire des muscles ptérygoïdiens latéraux, de la langue et du cou tire la mâchoire grande ouverte ou latéralement (luxant souvent l'ATM secondairement), accompagnée d'une protrusion de la langue ou d'un roulement des yeux vers le haut (crise oculogyrique). - Remède d'urgence : L'administration de Diphenhydramine intraveineuse ou intramusculaire (25 \(\text{ à }50\text{ mg}\)) ou de benztropine (1 \(\text{ à }2\text{ mg}\) IV/IM) brise le spasme musculaire central en 5 à 15 minutes, permettant souvent à la mâchoire de se remettre spontanément en place.

Techniques de réduction hospitalière pour la luxation antérieure de l'ATM¶

(Règle de premiers secours : ne jamais frapper, gifler ou pousser l'avant d'un menton luxé vers le haut, ce qui pourrait fracturer le col condylien. La réduction nécessite de déplacer les molaires arrière VERS LE BAS d'abord pour dégager le sommet de l'éminence articulaire, puis de glisser vers l'arrière).

1. La technique non invasive du rouleau de seringue « mains libres » (méthode moderne la plus rapide et la moins douloureuse, taux de réussite de 95 % et plus) :
2. Aucune sédation intraveineuse et aucun pouce du médecin dans la bouche ne sont nécessaires.
3. Le clinicien place un cylindre de seringue médicale en plastique de 5 ou 10 millilitres horizontalement entre les molaires supérieures et inférieures du dos du patient, du côté luxé.
4. Le patient mord doucement le corps de la seringue et fait rouler la seringue d'avant en arrière entre ses dents du fond comme un rouleau à pâtisserie.
5. Comment ça marche : Mordre sur le corps de la seringue l'utilise comme un point d'appui de classe I pour faire levier sur l'arrière de la mâchoire vers le bas tout en faisant glisser le condyle vers l'arrière sur l'éminence articulaire dans son alvéole en 60 à 120 secondes.
6. La technique extra-orale : D'un côté, le médecin tire le processus coronoïde vers l'arrière sur l'extérieur de la joue tout en repoussant doucement le condyle opposé vers l'arrière, en évitant de mettre les doigts à l'intérieur de la bouche.
7. Réduction bimanuelle intra-orale classique (Hippocratique) (avec bloc local de lidocaïne dans l'ATM ou sédation) :
8. Le médecin enveloppe les deux pouces dans une gaze épaisse, cale fermement la tête du patient assis contre un mur, place les deux pouces sur les crêtes molaires inférieures du dos (crête oblique externe), enroule les doigts sous le menton, pousse fermement VERS LE BAS sur les molaires arrière pour déverrouiller le condyle sous l'éminence tout en inclinant légèrement le menton vers le haut, et fait glisser la mâchoire VERS L'ARRIÈRE.
9. Soins post-réduction : Appliquez un enveloppement doux au menton, suivez un régime doux sans mastication pendant 7 à 10 jours et placez toujours un poing sous le menton chaque fois que vous bâillez afin que la bouche ne puisse pas s'ouvrir plus large que 2 centimètres.

(Remarque sur les rares luxations de l'ATM supérieure et postérieure : si un coup à haute énergie frappe le menton, le condyle peut être enfoncé VERS LE HAUT dans la fosse crânienne moyenne [Luxation supérieure] ou ARRIÈRE dans le conduit auditif [Luxation postérieure, provoquant un saignement de l'oreille]. Ne tentez jamais de réduction fermée sur une luxation traumatique avec un saignement de l'oreille ou des signes neurologiques ; obtenez un scanner immédiat).

Condition 2 : Fractures mandibulaires et mâchoire mortelle « fléau/poignée de seau »¶

Pourquoi la mandibule se brise à deux endroits à la fois (la règle de « l'anneau »)¶

La mâchoire inférieure (mandibule) est un arc osseux rigide en forme de U attaché au crâne à ses deux extrémités par les articulations temporo-mandibulaires, formant un anneau biomécanique fermé : - Règle clinique de l'anneau : Tout comme un bretzel dur ou le bassin osseux, vous ne cassez presque jamais un anneau osseux rigide à un seul endroit. Plus de 50 % de toutes les fractures mandibulaires sont bilatérales ou multiples (par exemple, un coup de poing droit sur la mâchoire provoque une fracture au niveau du corps mandibulaire droit/parasymphyse directement sous le poing ET une deuxième fracture par contre-coup au niveau de l'angle mandibulaire gauche ou du cou sous-condylien gauche du côté opposé). - Chaque fois qu’une fracture est détectée à la mandibule, les cliniciens doivent rechercher la deuxième fracture du côté opposé.

Comment une fracture mandibulaire bilatérale provoque une asphyxie (« la mandibule du fléau »)¶

Le plus gros muscle de la langue humaine (le muscle génioglosse, qui tire la langue vers l'avant pour maintenir les voies respiratoires pharyngées ouvertes) s'attache directement à deux minuscules épines osseuses (les tubercules géniaux) sur la surface interne arrière du menton avant (la symphyse mandibulaire) : - Si une agression, un impact avec le volant, un coup de feu ou une chute brise la mâchoire inférieure sur les côtés gauche et droit du menton (une **fracture parasymphysaire bilatérale ou bilatérale du corps en « anse de seau »), le fragment central du menton où s'attache la langue est maintenant complètement déconnecté du reste du crâne. - Que se passe-t-il lorsque le patient est allongé sur le dos : Au moment où les ambulanciers ou les passants déposent un patient présentant une fracture mandibulaire bilatérale à plat sur le dos, la gravité et la traction vers le bas des muscles mylohyoïdien et géniohyoïdien entraînent l'os du menton central déconnecté et toute la base de la langue droitement vers l'arrière contre la paroi pharyngée postérieure, fermant complètement les voies respiratoires (glosoptose mécanique aiguë). - Sauvetage immédiat : 1. Asseyez le patient conscient, penché en avant afin que la gravité tire le segment du menton et la langue du fléau vers l'avant hors de la gorge. 2. Chez un patient inconscient ou en décubitus dorsal : Ne vous fiez pas à une inclinaison normale de la tête (qui ne fait rien lorsque le menton est déconnecté du crâne). Saisissez les dents inférieures avant et le fragment d'os du menton directement avec une main gantée (ou enroulez de la gaze autour de la langue elle-même) et tirez le segment central du menton cassé et la langue tout droit VERS L'AVANT (avant) vers le plafond. Dans la salle de réanimation, les chirurgiens traumatologues passent un épais point de soie ou une pince à serviette à travers la langue médiane ou autour de la symphyse pour la maintenir en avant jusqu'à ce que les voies respiratoires soient intubées ou qu'une cricothyrotomie chirurgicale soit réalisée.

Signes au chevet d'une fracture mandibulaire (et le « test de morsure de la lame de la langue »)¶

Vérifiez chaque patient présentant un traumatisme facial pour ces Cinq signes classiques d'une mâchoire inférieure cassée : 1. Malocclusion subjective (symptôme le plus sensible) : Demandez doucement au patient : "Lorsque vous rapprochez légèrement vos dents, votre morsure semble-t-elle normale ou est-ce que certaines dents frappent trop tôt ?" Les dents humaines ont des neurorécepteurs sensibles aux déplacements de moins de 0,1 millimètres ; si le patient dit que sa morsure semble « off », la mâchoire est fracturée jusqu'à preuve du contraire par tomodensitométrie. 2. Hématome sublingual (signe pathognomonique) : Demandez au patient de lever le bout de sa langue vers le palais et de regarder le plancher de la bouche sous la langue. Des ecchymoses (ecchymoses) violet foncé ou rouge ou un hématome surélevé sur le plancher de la bouche constituent un diagnostic pratiquement à 100 % d'un corps mandibulaire sous-jacent ou d'une fracture symphysaire. 3. Engourdissement de la lèvre inférieure et du menton (anesthésie alvéolaire inférieure/nerf mental) : Le nerf alvéolaire inférieur passe à l'intérieur d'un tunnel osseux creux traversant le centre de la mâchoire inférieure avant de sortir au niveau du menton. Une fracture de l'angle, du corps ou de la parasymphyse étire ou sectionne ce nerf, laissant engourdi la moitié de la lèvre inférieure et du menton. 4. Décollement gingival et saignement entre les dents : Un espace visible en marche d'escalier ou une déchirure dans la gencive entre deux dents inférieures. (Règle d'infection importante : étant donné que l'espace du ligament parodontal autour de chaque dent communique directement avec l'os de la mâchoire sous-jacent, CHAQUE fracture mandibulaire qui traverse un segment portant la dent est cliniquement une FRACTURE OUVERTE (COMPOSÉE) exposée aux bactéries de la salive, nécessitant des antibiotiques intraveineux tels que l'ampicilline-sulbactam ou la clindamycine. 5. Le test de morsure de la langue (valeur prédictive négative de 95 % dans les études cliniques) : Si un patient présente une légère douleur à la mâchoire et des dents d'apparence normale, un clinicien d'urgence place un abaisse-langue en bois à plat entre les molaires gauches, demande au patient de mordre fort et tord la lame en bois. Si le patient peut mordre suffisamment fort sur les côtés gauche et droit pour que le médecin puisse casser la lame de langue en bois en deux en la tournant, une fracture mandibulaire cliniquement significative est exclue avec une certitude de \(>95\%\).

Condition 3 : Fractures médio-faciales du Fort I, II et III¶

Lors de collisions de véhicules à moteur à grande vitesse, d'accidents de moto, d'impacts industriels ou de chutes graves, une force contondante frappant le milieu du visage fracture le maxillaire (mâchoire supérieure), les os nasaux, les orbites et les plaques ptérygoïdiennes de l'os sphénoïde le long de trois lignes structurelles faibles classiques décrites par le chirurgien français René Le Fort.

Comparaison clinique principale des fractures de Le Fort I, II et III¶

Contrôle d'urgence des saignements maxillo-faciaux torrentiels et reconnaissance des fuites de LCR¶

1. Pourquoi les fractures de Le Fort saignent torrentiellement : Le milieu du visage est alimenté par l'artère maxillaire interne (une grande branche terminale de l'artère carotide externe passant juste derrière les plaques ptérygoïdiennes fracturées) et les artères ethmoïdales antérieures/postérieures (de la carotide interne). Lorsqu'une fracture de Le Fort II ou III brise le maxillaire postérieur, le sang s'écoule simultanément des deux narines et directement au fond de la gorge, remplissant rapidement l'estomac et les voies respiratoires.
2. Contrôle des hémorragies préhospitalières/urgentes : Asseyez le patient droit, penché vers l'avant s'il est éveillé, ou en position de récupération latérale s'il est inconscient. Une fois qu'une sonde endotrachéale orale ou une cricothyrotomie chirurgicale sécurise les voies respiratoires, les urgentistes insèrent des ** cathéters d'épistaxis nasale postérieure et antérieure à double ballon (ou cathéters de Foley) , tassent fermement la cavité buccale et le pharynx avec de la gaze contre la mandibule stabilisée et tirent manuellement le maxillaire inclus ** vers l'avant et vers le haut ** (la réduction des fragments osseux ralentit la déchirure artérielle) tout en activant la radiologie interventionnelle pour ** transcathéter. embolisation artérielle.
3. Comment reconnaître une fuite de liquide céphalorachidien (LCR) mélangée à du sang nasal :
4. Dans une fracture Le Fort II ou III, du liquide céphalo-rachidien aqueux clair s'échappant d'une membrane durale déchirée au niveau du toit du nez se mélange au sang.
5. Signes : Le patient remarque une goutte d'eau métallique ou salée persistante coulant au fond de sa gorge lorsqu'il est assis, ou un liquide clair s'écoulant rapidement du nez lorsqu'il se penche en avant. Si une goutte de liquide nasal sanglant tombe sur une taie d'oreiller blanche ou une feuille de gaze, le LCR aqueux plus clair migre vers l'extérieur plus rapidement que les globules rouges, formant un léger anneau rose jaunâtre autour de la tache de sang centrale (le signe « Halo » ou « Double-Ring » ; confirmé dans le laboratoire de l'hôpital via le test Beta-2 Transferrin).
6. Règle de premiers secours pour la rhinorrhée du LCR : Ne serrez jamais le nez à la maison, ne vous mouchez jamais et n'essayez jamais de boucher les narines pour empêcher le liquide clair de s'écouler. Le blocage d'une fuite de LCR force les bactéries nasales contaminées vers le haut à travers la déchirure durale dans le cerveau, provoquant une méningite bactérienne mortelle ou poussant de l'air dans la voûte crânienne (pneumocéphalie sous tension). Récupérez sans serrer le liquide qui s'écoule sur une compresse de gaze stérile placée sous le nez.

Scénario spécial : soins d'urgence pour les patients ayant des mâchoires filaires (fixation maxillomandibulaire)¶

Les patients qui se remettent d'une chirurgie pour fracture de la mandibule ou de Le Fort rentrent fréquemment chez eux pendant 2 à 6 semaines avec des barres d'arcade métalliques câblées à leurs gencives supérieures et inférieures et reliées entre elles par des fils verticaux en acier inoxydable ou de lourds élastiques orthodontiques (Fixation maxillomandibulaire [MMF]).

Le protocole de vomissements et d'étouffement pour les patients à mâchoire filaire¶

1. Pourquoi les vomissements ne nécessitent généralement PAS de couper les fils automatiquement : Les vomissements liquides et l'acide gastrique peuvent s'écouler par les espaces derrière les molaires arrière (le trigone rétromolaire), entre les dents et par les narines À condition que le patient soit immédiatement assis droit et penche sa tête et son torse en avant au-dessus d'un évier ou d'un bassin. Chaque patient souffrant d'une mâchoire filaire doit se voir prescrire de l'ondansétron (Zofran) par voie orale ou sublinguale soluble à la maison pour prévenir les nausées avant qu'elles ne surviennent.
2. Règle obligatoire en matière de coupe-fil : Chaque patient bénéficiant d'une fixation intermaxillaire par fil en acier inoxydable doit porter un coupe-fil chirurgical dédié (ou une cisaille à traumatologie lourde pour les bandes élastiques) sur une lanière autour de son cou, dans sa poche ou scotchée visiblement à la tête de son lit 24 heures sur 24.
3. Où couper en cas d'urgence des voies respiratoires mettant la vie en danger : Si un patient ayant une mâchoire filaire inhale du vomi solide, ne peut pas dégager ses voies respiratoires en se penchant vers l'avant, devient cyanosé (bleu) ou perd connaissance :
4. Écartez les lèvres supérieures et inférieures pour exposer les arceaux métalliques sur les gencives.
5. Coupez UNIQUEMENT les fils verticaux (ou élastiques) qui courent de HAUT EN BAS entre les mâchoires supérieure et inférieure (généralement 2 à 3 boucles de fil sur le côté gauche et 2 à 3 boucles sur le côté droit).
6. N'essayez PAS de couper les fils horizontaux enroulés autour de la base des dents individuelles, qui ne maintiennent pas les mâchoires fermées. Une fois les anses verticales coupées, la mâchoire inférieure s'ouvre immédiatement.

Numéros d'urgence régionaux et protocoles des agences¶

• États-Unis et Canada : Composez le 911. Dans le cadre des protocoles de traumatologie ACS ATLS et AAOMS, le traumatisme maxillo-facial avec atteinte des voies respiratoires est transporté debout/penché vers l'avant (si éveillé et la colonne vertébrale dégagée) ou avec aspiration et positionnement latéral vers un centre de traumatologie équipé pour la vidéo-laryngoscopie et la cricothyrotomie chirurgicale.
• Royaume-Uni : Composez le 999 (ou 112). Suivez les directives du Resuscitation Council UK, du NICE Major Trauma (NG39) et du BAOMS pour le contrôle des hémorragies maxillo-faciales, l'évitement des voies respiratoires nasales en cas de traumatisme de la base du crâne et la réduction des ATM.
• Union européenne : Composez le 112. Suivez les directives ERC et EACMFS concernant les voies respiratoires en cas de traumatisme.
• Australie et Nouvelle-Zélande : Composez le 000 en Australie ou le 111 en Nouvelle-Zélande. Suivez les protocoles ANZCOR et ANZAOMS.
• Inde et Asie-Pacifique : composez le 112 en Inde, le 119 au Japon et en Corée du Sud ou le 995 à Singapour. Dans les accidents de moto avec fractures combinées de la mandibule et de Le Fort, maintenez la victime penchée en avant ou sur le côté pendant le transport afin que le sang buccal s'écoule vers l'extérieur.

Voir numéros d'urgence pour tous les numéros d’envoi d’urgence internationaux.

Questions fréquemment posées¶

Pourquoi ma mâchoire s'est-elle grande ouverte après un grand bâillement, et pourquoi ne puis-je pas simplement relever mon menton pour la fermer ?¶

Lorsque vous ouvrez la bouche inhabituellement grand lors d'un bâillement, d'un rire ou d'une intervention dentaire, la boule articulaire arrondie à l'arrière de votre mâchoire inférieure (**le condyle mandibulaire**) glisse vers l'avant juste au-dessus du sommet d'une colline osseuse devant votre oreille (**l'éminence articulaire**). Immédiatement, les muscles de vos joues (**les masséters**) se contractent et tirent le condyle vers le haut devant cette colline osseuse, le piégeant. Essayer de pousser le devant de votre menton vers le haut coince l'os plus fort contre la colline ; un médecin doit d'abord appuyer sur les **molaires arrière vers le bas** (ou vous faire rouler un cylindre de seringue entre vos molaires arrière) pour dégager la colline osseuse avant que la mâchoire puisse glisser vers l'arrière dans son alvéole.

Comment une pilule anti-nausée comme Reglan ou Compazine peut-elle me luxer la mâchoire ?¶

Les médicaments antinauséeux comme le métoclopramide (Reglan) et la prochlorpérazine (Compazine), ainsi que les médicaments antipsychotiques comme l'halopéridol ou la rispéridone, bloquent les récepteurs de la dopamine dans les noyaux gris centraux du cerveau. Chez certaines personnes, en particulier les enfants, les adolescents et les jeunes adultes, cela déclenche un spasme musculaire involontaire soudain appelé **réaction dystonique aiguë (dystonie ormandibulaire)**, où les muscles ptérygoïdiens tirent violemment la mâchoire grande ouverte ou latéralement. Une injection intraveineuse de **diphenhydramine (Benadryl) ou de benztropine** aux urgences inverse le spasme musculaire en quelques minutes.

Pourquoi est-il si dangereux de coucher une personne à plat sur le dos sur une civière lorsque sa mâchoire inférieure est cassée des deux côtés ?¶

Votre langue est ancrée directement sur la face interne arrière de votre menton avant (**la symphyse mandibulaire**). Normalement, l’arc rigide de votre mâchoire inférieure maintient votre menton et votre langue en avant, loin de votre trachée. Lorsque la mâchoire inférieure est cassée des deux côtés du menton (**une fracture bilatérale en « fléau » ou en « anse de seau »), la mentonnière avant se déconnecte. En posant la victime à plat sur le dos, la gravité fait tomber la mentonnière cassée et la langue directement dans la gorge, l'étouffant à moins qu'elle ne s'assoie penchée en avant ou que quelqu'un ne tire son menton et sa langue vers l'avant.

Pourquoi toute mâchoire cassée où les gencives saignent entre deux dents est-elle traitée comme une « fracture ouverte ouverte » ?¶

Même si la peau extérieure de votre joue et de votre menton ne présente aucune égratignure, la poche ligamentaire microscopique autour de la racine de chaque dent (**le ligament parodontal**) se connecte directement à la moelle osseuse de la mâchoire. Chaque fois qu'une ligne de fracture se fissure entre deux dents et déchire la gencive à l'intérieur de la bouche, la salive humaine, contenant des centaines de millions de bactéries par millilitre, inonde directement l'os brut cassé, ce qui en fait une **fracture ouverte** qui nécessite des antibiotiques sur ordonnance pour prévenir l'infection osseuse (**ostéomyélite**).

Pourquoi est-il strictement interdit aux médecins et aux ambulanciers de mettre un tube respiratoire ou une sonde gastrique par le nez après un accident au milieu du visage (Le Fort) ?¶

Une fracture du milieu du visage Le Fort II ou Le Fort III, ou tout traumatisme provoquant des yeux noirs bilatéraux (« yeux de raton laveur »), des ecchymoses derrière les oreilles (« signe de bataille ») ou un pont nasal écrasé, fissure fréquemment la **plaque cribriforme de l'os ethmoïde** fine comme du papier qui forme le toit de la cavité nasale et le plancher de la voûte cérébrale. Pousser une voie nasale flexible ou une sonde nasogastrique vers le haut du nez lorsque cette plaque osseuse est fissurée peut envoyer le tube directement à travers le toit du nez **dans les lobes frontaux du cerveau** ; tous les tubes doivent plutôt passer par la bouche.

Une fois ma mâchoire luxée remise en place aux urgences, comment puis-je empêcher que cela ne se reproduise ?¶

Chaque fois que l'articulation temporo-mandibulaire se luxe, la capsule ligamentaire qui maintient la rotule articulaire s'étire, ce qui facilite la répétition des luxations au cours des 2 premières semaines. Tenez-vous-en strictement aux aliments mous ne nécessitant aucune morsure large pendant 10 à 14 jours, évitez d'ouvrir la bouche plus large que la largeur d'un doigt et **appuyez toujours fermement votre poing sous votre menton chaque fois que vous sentez un bâillement, un éternuement ou un rire commençant** pour empêcher votre mâchoire de s'ouvrir en grand.

Guides associés¶

• Urgences dentaires et soins des dents cassées
• Premiers soins en cas d'étouffement et d'obstruction des voies respiratoires
• Blessures à la tête et commotion cérébrale
• Blessures à la colonne vertébrale et immobilisation

Sources et directives officielles¶

• Comité sur les traumatismes de l'American College of Surgeons (ACS, États-Unis) : Manuel de cours pour étudiants Advanced Trauma Life Support (ATLS) (Positionnement des voies respiratoires en cas de traumatisme maxillo-facial, traction de la langue de la mandibule par fléau, contre-indication des sondes nasopharyngées/nasogastriques dans les fractures de la plaque cribriforme/de la face médiane et contrôle des hémorragies).
• Association américaine des chirurgiens bucco-dentaires et maxillo-faciales (AAOMS, États-Unis) : Paramètres de soins : lignes directrices de pratique clinique pour la chirurgie buccale et maxillo-faciale (gestion des traumatismes et des luxations de l'articulation temporo-mandibulaire).
• Association britannique des chirurgiens buccodentaires et maxillo-faciaux (BAOMS) et National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Royaume-Uni) : Traumatisme majeur : évaluation et prise en charge initiale (NG39) et Gestion des urgences de l'hémorragie maxillo-faciale et de l'obstruction des voies respiratoires.
• Conseil européen de réanimation (ERC) et Association européenne de chirurgie cranio-maxillo-faciale (EACMFS) : Lignes directrices sur la gestion des voies respiratoires dans les blessures traumatiques maxillo-faciales.
• American College of Emergency Physicians (ACEP, États-Unis) : Procédures cliniques en médecine d'urgence : réduction de la luxation de l'articulation temporo-mandibulaire (techniques de rouleau de seringue, extra-orales et intra-orales) et validation du test de morsure de la langue.