Encéphalopathie hépatique (coma hépatique de grades 3 et 4) : tremblements de battement d'astérixis, hyperammoniémie, œdème cérébral, lavement à rétention de lactulose et rifaximine¶

L'encéphalopathie hépatique (HE) est une urgence neuropsychiatrique potentiellement réversible et potentiellement mortelle causée par une insuffisance hépatocellulaire sévère et un shunt veineux portosystémique, survenant soit dans la cirrhose décompensée/insuffisance hépatique aiguë sur chronique (ACLF, encéphalopathie hépatique de type C), soit dans l'insuffisance hépatique aiguë (ALF, insuffisance hépatique fulminante de type A, comme après surdosage d’acétaminophène ou hépatite virale/auto-immune aiguë). Normalement, les toxines intestinales azotées, principalement l'ammoniac (\(\text{NH}_3 / \text{NH}_4+\)) produites par les bactéries du côlon et la glutaminase de la muqueuse de l'intestin grêle, ainsi que les mercaptans, les acides gras à chaîne courte, le manganèse et les neurostéroïdes GABAergiques, voyagent via la veine porte directement dans le foie, où les hépatocytes périportaux détoxifient 85 % de l'ammoniac entrant en substances hydrosolubles inoffensives. L'urée (via le cycle de l'urée Ornithine Transcarbamylase [OTC]) et les hépatocytes périveineux piègent le reste sous forme de glutamine. Lorsque l'hypertension portale cirrhotique force le sang portal à contourner le foie via des shunts collatéraux porto-systémiques (ou via un shunt porto-systémique intrahépatique transjugulaire [TIPS]) et que les hépatocytes défaillants perdent leur capacité de cycle de l'urée, l'ammoniac gazeux non détoxifié (\(\text{NH}_3\)) traverse librement la barrière hémato-encéphalique dans les astrocytes cérébraux. À l'intérieur des astrocytes, l'enzyme glutamine synthétase combine l'ammoniac avec le glutamate pour former des concentrations intracellulaires massives de glutamine osmotiquement active, attirant l'eau dans le cytoplasme des astrocytes (gonflement des astrocytes de bas grade dans la cirrhose ; œdème cérébral cytotoxique mortel, hypertension intracrânienne et hernie du tronc cérébral en cas d'insuffisance hépatique aiguë) et déclenchant un échec de neurotransmission GABAergique/NMDA. En utilisant les Critères de West Haven, l'encéphalopathie hépatique progresse du Grade 1 (inversion veille-sommeil, errance jour/nuit, inattention subtile) et du Grade 2 (léthargie, désorientation dans le temps, changements de personnalité, fetor hepaticus et la marque "Astérixis" ou tremblement bilatéral de battement des mains dorsiflexées) vers deux urgences médicales critiques : Grade 3 (somnolence/stupeur où le patient se réveille uniquement à des stimuli vocaux ou nocifs, confusion marquée, incohérence et clonus/hyperréflexie) et Grade 4 (Coma hépatique, où le patient ne répond absolument pas à la douleur, l'astérixis disparaît dans la flaccidité ou la posture de décérébration, et l'aspiration ou la hernie cérébrale est imminente). Si un patient atteint d'une maladie du foie développe de la somnolence, de la confusion, une inversion du sommeil jour-nuit ou un tremblement des mains, appelez votre médecin local. numéros d'urgence immédiatement. Consultez également nos guides pour les frères et sœurs sur rupture de varices œsophagiennes, saignement de cirrhose et encéphalopathie hépatique, surdosage d'acétaminophène (paracétamol), insuffisance hépatique silencieuse et fenêtre NAC, et encéphalopathie de Wernicke et syndrome de Korsakoff 500 mg IV de thiamine.

Votre priorité d'urgence immédiate est de protéger les voies respiratoires avec une intubation endotrachéale précoce chez chaque patient atteignant le grade 3 (stupeur sévère) ou le grade 4 de West Haven (coma, \(\text{GCS} \le 8\)), ne jamais forcer le lactulose oral dans la bouche d'un patient stupéfiant de grade ¾ sans sonde endotrachéale à ballonnet ou sonde nasogastrique vérifiée (ce qui provoque une pneumopathie d'aspiration mortelle), administrer un lavement acidifiant à haut volume de rétention de lactulose (300 \(\text{ mL}\) [200 \(\text{ g}\)] de lactulose mélangé à 700 \(\text{ mL}\) d'eau ou de solution saline normale [1 000 \(\text{ mL}\) au total] instillé via un cathéter à ballonnet rectal clampé pendant 30 à 60 minutes toutes les 4 à 6 heures) ou du lactulose nasogastrique (30 \(\text{ à }45\text{ mL}\) toutes les heures jusqu'à la catharsis, puis titré à 2 à 3 selles molles acides/jour) PLUS Rifaximine entérale (550 \text{ mg}$ deux fois par jour) et L-Ornithine L-Aspartate (LOLA) ou Polyéthylène Glycol (PEG-3350) intraveineux, et ** traquez et inversez simultanément les 7 déclencheurs classiques de précipitation (« GIB-SICK » : hémorragie gastro-intestinale, infection/PAS, benzodiazépines/opioïdes, troubles du sodium/potassium, iléus/constipation, créatinine/déshydratation due aux diurétiques et shunt de cuisine/TIPS)**.

Fais ça maintenant¶

1. Appelez immédiatement votre numéro d'urgence local si un patient atteint d'une maladie hépatique connue ou suspectée devient confus, désorienté, difficile à réveiller (grade 3) ou ne répond plus (grade 4). Composez le 911 aux États-Unis et au Canada, le 999 au Royaume-Uni, le 112 dans l'Union européenne, le 000 en Australie, ou consultez notre annuaire mondial des numéros d'urgence.
2. ** Sécurisez immédiatement les voies respiratoires en cas d'encéphalopathie hépatique de grade 3 (stupeur sévère) ou de grade 4 (coma, \(\text{GCS} \le 8\)) à West Haven avant d'administrer du lactulose entéral.** Les patients atteints d'encéphalopathie hépatique de grade 3 ou 4 ont perdu les réflexes protecteurs de nausée pharyngée et de toux. Ne versez jamais de lactulose liquide dans la bouche d'un patient léthargique ou stupide. Effectuez d'abord une intubation endotrachéale à séquence rapide, puis passez une sonde nasogastrique (NG) ou orogastrique (OG) (remarque : les varices œsophagiennes ne sont PAS une contre-indication à la mise en place douce et bien lubrifiée d'une sonde NG souple ; refuser une sonde NG chez un patient intubé de grade ¾ retarde clairance de l'ammoniac et détection des hémorragies gastro-intestinales (qui sauvent des vies).
3. Administrer un lavement de rétention de lactulose de 1 litre (300 \(\text{ mL}\) de Lactulose + 700 \(\text{ mL}\) d'eau/solution saline conservée pendant 30 à 60 minutes) pour un piégeage immédiat de l'ammoniac colique dans le coma ou l'iléus de grade ¾.
4. Pourquoi les lavements à l'eau du robinet ou au savon échouent : Le piégeage de l'ammoniac dans le côlon nécessite une acidification luminale (baisse du pH du côlon de 7,0 $ à < 5,0 $ afin que la dégradation bactérienne du lactulose en protonates d'acide lactique et acétique diffuse le gaz \(\text{NH}_3\) en ions ammonium \(\text{NH}_4+\) non absorbables) parallèlement à la catharsis osmotique.
5. Comment mélanger et instiller le lavement de rétention de lactulose : Mélangez 300 \(\text{ mL}\) (200 \text{ grammes}$) de sirop de lactulose avec 700 \(\text{ mL}\) d'eau stérile ou 0,9 \(\%\) de solution saline normale (volume total 1 000 \(\text{ mL}\)). Placez le patient en décubitus latéral gauche ou en position de Trendelenburg, insérez un tube rectal souple avec un ballon de rétention gonflable (ou un cathéter de Foley), instillez la solution à 1 000 \(\text{ mL}\) dans le rectum/côlon sigmoïde et serrez le cathéter pendant 30 à 60 minutes afin que la solution atteigne le côlon droit et acidifie la lumière avant de drainer. Répétez toutes les 4 à 6 heures jusqu'à ce que le patient se réveille au grade ½.
6. Combinez le lactulose avec la rifaximine (550 \(\text{ mg}\) PO/NG deux fois par jour) ou utilisez du polyéthylène glycol (PEG-3350, 4 \(\text{ Litres}\) via NG) pour une résolution rapide.
7. Une fois la sonde NG confirmée (ou chez les patients éveillés de grade ½), administrer du Lactulose 30 \(\text{ à }45\text{ mL}\) (20 \(\text{ à }30\text{ g}\)) toutes les 1 à 2 heures jusqu'à la première selle, puis titrer à 15 \(\text{ à }45\text{ mL}\) deux à quatre fois par jour pour produire exactement 2 à 3 selles molles par jour. jour (ne jamais trop purger jusqu'à \(> 5\) de selles liquides/jour, ce qui provoque une déshydratation hypernatrémique sévère et aggrave paradoxalement l'encéphalopathie.).
8. Co-administrer Rifaximin \(550\text{ mg}\) PO/NG deux fois par jour (un antibiotique rifamycine sélectif intestinal non résorbable qui éradique les bactéries du côlon productrices d'uréase).
9. L'essai randomisé HELP Pearl : Dans le cas d'une HE hospitalisée en phase aiguë, l'administration de 4 \(\text{ litres}\) de polyéthylène glycol 3350 (GoLYTELY) via un tube NG pendant 4 heures résout l'encéphalopathie hépatique aiguë plus rapidement au cours des premières 24 heures que le lactulose seul.
10. N'excluez PAS une encéphalopathie hépatique car un taux d'ammoniac dans le sang veineux est « normal » et corrigez toujours l'hypokaliémie (\(K+ < 3,5\text{ mEq/L}\)) immédiatement.
11. Selon les lignes directrices de pratique de l'AASLD et de l'EASL, l'encéphalopathie hépatique dans la cirrhose est un diagnostic clinique : l'ammoniac veineux est mal corrélé au grade de West Haven (et est faussement élevé si un garrot est laissé en place ou si le tube violet/vert n'est pas placé sur la glace et tourné dans les 15 minutes). Cependant, un taux d'ammoniac plasmatique tout à fait normal chez un patient comateux ne s'améliorant pas nécessite une recherche immédiate de causes alternatives de coma (hématome sous-dural, état de mal épileptique non convulsif, encéphalopathie de Wernicke ou surdosage d'opioïdes/benzodiazépines).
12. Pourquoi l'hypokaliémie déclenche le coma hépatique : Lorsque le potassium sérique (\(K+\)) tombe en dessous de 3,5 \(\text{ mEq/L}\) (généralement provenant des diurétiques de l'anse), les \(\text{H}+\) extracellulaires se déplacent dans les cellules du tubule rénal proximal, provoquant une acidose rénale intracellulaire et une alcalose métabolique systémique : les cellules rénales acidosiques accélèrent massivement l'ammoniogenèse rénale (déversement de nouvelles \(\text{NH}_3\) directement dans la veine rénale), tandis que l'alcalose systémique convertit le \(\text{NH}_4+\) chargé en \(\text{NH}_3\) non chargé qui traverse la barrière hémato-encéphalique. Remplacez agressivement le potassium pour conserver \(K+ \ge 4.0\text{ à }4.5\text{ mEq/L}\).
13. Distinguer l'HE cirrhotique (type C) de l'insuffisance hépatique aiguë fulminante (type A, où l'ammoniac \(> 150\text{ à }200\text{ \mu mol/L}\) provoque une hernie cérébrale mortelle). Dans l'insuffisance hépatique fulminante aiguë (comme le troisième jour d'une surdose d'acétaminophène), le cerveau n'a eu aucun temps pour exporter des osmolytes organiques ; L'encéphalopathie de grade ¾ produit un œdème cérébral cytotoxique aigu et une hernie uncale/amygdalienne. Élevez immédiatement la tête du lit à 30 \(\text{ degrés}\), perfusez de la N-acétylcystéine (NAC) intraveineuse, ciblez le sodium sérique à 145\text{ à }155\text{ mEq/L}$ en utilisant une solution saline hypertonique à 3\%$ et commencez tôt la thérapie de remplacement rénal continu (CRRT) pour éliminer l'ammoniac dans le sang tout en prévoyant une transplantation hépatique émergente.

Arbre de décision : triage en urgence aiguë et inversion de l'encéphalopathie hépatique de grades 3 et 4¶

flowchart TD
    A["Un patient présentant une cirrhose connue/une hypertension portale OU une insuffisance hépatique aiguë présente un état mental altéré : grade 2 (léthargie, désorientation, tremblements de battement d'astérixis) OU grade 3 (somnolent/stuporeux, s'éveille uniquement à la douleur/à la voix) OU grade 4 (coma, ne répond pas, astérixis absent)"] --> B["Étape 1 : ABC immédiat, glycémie au doigt et triage des voies respiratoires : administrer 500 mg de thiamine IV AVANT tout dextrose ; En cas de grade 3 (stupeur sévère) ou de grade 4 (coma, GCS <= 8), effectuer une INTUBATION ENDOTRACHÉALE immédiate + placer une sonde nasogastrique souple (NG)"]
    B --> C["Étape 2 : exclure simultanément les imitations structurelles/toxiques ET auditer les 7 déclencheurs précipitants « GIB-SICK » : 1. STAT CT sans contraste de la tête (exclure l'hématome sous-dural) ; 2. Paracentèse diagnostique (exclure la PAS : PMN >= 250/mm3) ; 3. Examen CBC/BUN/rectal (exclure tout saignement gastro-intestinal variqueux) ; 4. BMP (Vérifier K+ < 3,5, Na+, Alcalose, AKI) ; 5. Cultures de sang/urine ; 6. Conservez TOUS les diurétiques, benzodiazépines et opioïdes"]
    C --> D{"Déterminer le type d'insuffisance hépatique : type C (cirrhose décompensée / ACLF) par rapport au type A (insuffisance hépatique aiguë fulminante)"}
    D -->|TYPE C: Decompensated Cirrhosis / Portal Hypertension| E{"Le patient peut-il recevoir en toute sécurité des médicaments NG entéraux/oraux, ou un iléus sévère/grade 3-4 non intubé est-il présent ?"}
    E -->|Grade 3-4 Without NG Access OR Severe Paralytic Ileus / Abdominal Distension| F["PROTOCOLE DE LAVEMENT DE RÉTENTION RECTALE : Instiller 300 ml (200 g) de lactulose + 700 ml d'eau/solution saline (1 000 ml au total) via un cathéter à ballonnet rectal ; Clamper pendant 30 à 60 minutes pour acidifier le côlon droit ; Répéter toutes les 4 à 6 heures"]
    E -->|Intubated with Verified NG Tube OR Awake Grade 2 Patient| G["PROTOCOLE DE PURGE ENTÉRALE À L'AMMONIAC : 1. Lactulose 30 à 45 mL PO/NG toutes les 1 à 2 heures jusqu'aux premières selles, puis titrer (15 à 45 mL TID-QID) à 2-3 selles molles/jour (OU 4 L de PEG-3350 sur 4 h) ; 2. Ajouter de la Rifaximine 550 mg PO/NG BID ; 3. Ajouter IV de L-Ornithine L-Aspartate (LOLA 20-40 g/jour) si réfractaire"]
    F --> H["Étape 3 : Traitez de manière agressive le déclencheur spécifique : 1. Corrigez l'hypokaliémie (maintenez K+ >= 4,0-4,5 mEq/L pour arrêter l'ammoniogenèse rénale) ; 2. Réanimation en volume IV/albumine pour l'AKI diurétique ; 3. Ceftriaxone IV en cas de PAS ou de saignement variqueux ; 4. Essai de flumazénil IV (0,2 mg) si un déclencheur de benzodiazépine est suspecté"]
    G --> H
    D -->|TYPE A: Fulminant Acute Liver Failure (INR >= 1.5 + Encephalopathy Without Prior Cirrhosis, Ammonia > 150 umol/L)| I["PROTOCOLE D'ŒDÈME CÉRÉBRAL D'INSUFFISANCE FOIE AIGUE (RISQUE ÉLEVÉ DE HERNIATION) : 1. Intuber et élever la tête à 30° ; 2. Démarrez la N-acétylcystéine IV (NAC) ; 3. Infuser une solution saline hypertonique à 3 % (sérum cible Na+ 145-155 mEq/L) + un bolus de mannitol pour les pointes de PIC ; 4. Commencer précocement une thérapie de remplacement rénal continu (CRRT) pour éliminer l'ammoniac ; 5. Liste des transplantations hépatiques émergentes"]

Physiopathologie : comment l'ammoniac, la glutamine synthétase et l'alcalose hypokaliémique provoquent un gonflement des astrocytes et pourquoi Astérixis disparaît dans le coma de grade 4¶

1. L’hypothèse du « cheval de Troie » des astrocytes (Albrecht & Norenberg)¶

Chez les humains en bonne santé, l'ammoniac de la veine porte dérivé de l'uréase bactérienne du côlon et de la glutaminase des entérocytes de l'intestin grêle est converti par les hépatocytes périportaux en urée via le cycle de l'urée de Krebs-Henseleit. En cas de cirrhose ou d'insuffisance hépatique fulminante, l'ammoniac artériel systémique est multiplié par 3 à 10. 1. Traverser la barrière hémato-encéphalique : Dans la circulation sanguine, l'ammoniac existe dans un équilibre dépendant du pH entre les ions ammonium chargés (\(\text{NH}_4+\), 98\%$ à pH 7,40\()** et non chargés **gaz ammoniac (\)\text{NH}_3$, \(2\%\) à pH 7,40$, \(\text{pK}_a \approx 9,15\)): $\(\text{NH}_4+ \rightleftharpoons \text{NH}_3\text{ (gaz lipophile)} + \text{H}+\)$ L'alcalose métabolique ou respiratoire (souvent déclenchée par les diurétiques de l'anse, les vomissements ou l'hyperventilation) déplace cette équation vers la droite, doublant ou triplant la fraction de \(\text{NH}_3\) gaz non chargé, qui se diffuse sans effort à travers la barrière hémato-encéphalique dans les astrocytes (les seules cellules du cerveau humain qui possèdent l'enzyme glutamine synthétase). 2. Gonflement osmotique + empoisonnement mitochondrial ("Le cheval de Troie") : À l'intérieur du cytoplasme des astrocytes, la glutamine synthétase combine \(\text{NH}_3\) avec le glutamate pour synthétiser la Glutamine : - Effet osmotique : Une accumulation intracellulaire massive de glutamine agit comme un osmolyte qui aspire l'eau à travers les canaux Aquaporin-4 dans les processus du pied des astrocytes, provoquant une astrocytose d'Alzheimer de type II (dans la cirrhose chronique, les astrocytes compensent partiellement en exportant du myo-inositol ; dans l'insuffisance hépatique aiguë, il n'y a pas de temps pour exporter le myo-inositol, ce qui entraîne un œdème cérébral fulminant et mortel hernie du tronc cérébral chaque fois que l'ammoniac artériel dépasse 150 \(\text{ à }200\text{ \mu mol/L}\)). - L'effondrement mitochondrial du « cheval de Troie » : La glutamine nouvellement synthétisée est transportée dans les mitochondries des astrocytes, où la glutaminase activée par le phosphate la clive en ammoniac intra-mitochondrial concentré (\(\text{NH}_3\)), ouvrant le pore de transition de perméabilité mitochondriale (MPT), générant des espèces réactives d'oxygène/azote, épuisant l'ATP et augmentant Tonalité du récepteur GABA-A (via des neurostéroïdes endogènes de type benzodiazépine tels que l'allopregnanolone).

HOW LACTULOSE & RIFAXIMIN TRAP AMMONIA IN THE COLON (LUMINAL ACIDIFICATION)
===========================================================================
  [Colonic Lumen (Normal pH = 7.0)]            [Portal Venous Bloodstream]
  Urease-Producing Gut Bacteria                Uncharged Ammonia Gas (NH3)
  (Klebsiella, Proteus, E. coli)               freely crosses colonic wall
  break down protein/blood/urea                into Portal Vein --> Shunts
  into diffusible NH3 gas.                     past cirrhotic liver to Brain.
               |
  =============X===========================================================
  THERAPEUTIC INTERVENTION 1: RIFAXIMIN (550 mg BID)
  Kills colonic urease-producing bacteria & downregulates gut glutaminase.
  =========================================================================
  THERAPEUTIC INTERVENTION 2: LACTULOSE (Oral/NG or 300 mL Retention Enema)
  Non-absorbable disaccharide (Galactose-Fructose) reaches cecum/colon intact
  --> Colonic saccharolytic bacteria ferment Lactulose into LACTIC & ACETIC ACID
  --> Drops Colonic Luminal pH from 7.0 down to < 5.0.
  =========================================================================
               |
               v
  [ACIDIFIED COLONIC LUMEN (pH < 5.0): THE ION TRAP]
   Diffusible NH3 Gas + H+  ====>  Charged Ammonium Ion (NH4+)
   - Because NH4+ carries a positive electrical charge, it CANNOT cross the
     colonic mucosa into the blood (AND blood NH3 diffuses *into* the acidic
     colon to become trapped as NH4+.).
   - Osmotic catharsis purges trapped NH4+ out in 2 to 3 soft stools/day.
===========================================================================

2. Qu'est-ce que l'« astérixis » (tremblements de battements) et pourquoi disparaît-il lorsque le patient passe du coma du grade 3 au grade 4 ?¶

• Comment provoquer Astérixis au chevet : Demandez au patient d'étendre les deux bras droit devant lui, de dorsiflexer ses poignets vers l'arrière ("comme arrêter la circulation"), d'écarter les doigts et de fermer les yeux pendant 30 secondes. (Chez un patient somnolent de grade 3 qui ne peut pas lever les bras, fléchissez passivement le poignet du patient ou demandez-lui de serrer deux doigts de l'examinateur ou de tirer la langue).
• Que se passe-t-il (myoclonies négatives) : Contrairement à un tremblement parkinsonien ou important (qui est une contraction musculaire rythmique), l'astérixis est une "myoclonie négative" : un silence électrique soudain et involontaire de 50\text{- à }200\text{-milliseconde}$ dans l'activité EMG des fléchisseurs et des extenseurs causé par un dysfonctionnement métabolique de l'intégration motrice diencéphalique-réticulaire voies qui maintiennent un tonus postural soutenu. La gravité fait brièvement tomber le poignet vers l'avant, suivi d'une secousse réflexive vers la position étendue, créant un ** « tremblement de battement d'ailes d'oiseau » irrégulier et bilatéral caractéristique.
• Piège clinique critique : Astérixis nécessite un tonus postural cortical volontaire pour exister. Par conséquent, l'astérixis est prédominant dans West Haven Grade 2 et début Grade 3, mais DISPARAÎT complètement lorsque le patient sombre dans une stupeur profonde de Grade 3 ou dans un coma de Grade 4. Ne pensez jamais qu’un patient léthargique s’améliore simplement parce que ses tremblements se sont arrêtés ; vérifiez s'ils ont progressé vers un coma de grade 4 (où le clonus bilatéral, l'hyperréflexie, les signes de Babinski ou la posture de décérébration remplacent l'astérixis).

Stadification clinique : les critères de West Haven associés à la classification ISHEN et à l'échelle de Glasgow¶

Les 7 déclencheurs classiques de l'encéphalopathie hépatique de grades 3 et 4 (« GIB-SICK ») et comment inverser chacun d'entre eux¶

Chez plus de 80 à 90 % des patients atteints de cirrhose, un épisode aigu d'encéphalopathie hépatique de grade 3 ou 4 est déclenché par un précipitant médical spécifique et réversible. Traiter l'ammoniaque avec du lactulose sans déclencher le déclencheur sous-jacent (comme une péritonite bactérienne spontanée ou un saignement variqueux) entraîne un taux de mortalité élevé :

Protocole de pharmacothérapie étape par étape à l'hôpital et aux soins intensifs¶

Numéros d’urgence régionaux et directives cliniques¶

• États-Unis et Canada : Composez le 911 pour tout patient atteint de cirrhose ou d'insuffisance hépatique aiguë développant une confusion, une stupeur, une astérixis ou une hémorragie gastro-intestinale. La direction suit les lignes directrices de pratique de l'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) sur l'encéphalopathie hépatique dans les maladies chroniques du foie et le document de position de l'AASLD sur l'insuffisance hépatique aiguë.
• Royaume-Uni : Composez le 999 ou rendez-vous dans un service d'urgence du NHS. Les cliniciens suivent le British Society of Gastroenterology (BSG) / BASL Decompensated Cirrhosis Care Bundle et les NICE Guidelines (NG50 / TA337), exigeant une ponction diagnostique de l'ascite dans les 6 heures, un dépistage déclenché, un traitement au lactulose/rifaximine et du Pabrinex IV (thiamine).
• Union européenne : Composez le 112. Les cliniciens suivent les Directives de pratique clinique de l'Association européenne pour l'étude du foie (EASL) sur la prise en charge de l'encéphalopathie hépatique (mise à jour 2022), approuvant le classement West Haven/ISHEN, les lavements de rétention de lactulose de grade ¾, la rifaximine et la L-Ornithine L-Aspartate IV (LOLA).
• Australie et Nouvelle-Zélande : Composez le 000 en Australie ou le 111 en Nouvelle-Zélande et suivez les protocoles de la Gastroenterological Society of Australia (GESA) concernant la cirrhose et l'insuffisance hépatique aiguë.

Questions fréquemment posées¶

Pourquoi ne devriez-vous JAMAIS supprimer les protéines de l’alimentation d’un patient en convalescence après une encéphalopathie hépatique ?¶

Pendant des décennies, de vieux manuels de médecine disaient à tort aux patients atteints de cirrhose de suivre un « régime pauvre en protéines » pour éviter de produire de l’ammoniaque. Les lignes directrices modernes en hépatologie (AASLD et EASL) ont complètement aboli la restriction protéique. Pourquoi? Chez un patient atteint de cirrhose dont le foie ne peut plus détoxifier l'ammoniac, le muscle squelettique devient l'organe de secours numéro un du corps pour éliminer l'ammoniac du sang (les fibres musculaires utilisent la glutamine synthétase pour piéger l'ammoniac sanguin). La restriction des protéines alimentaires provoque une fonte musculaire sévère (sarcopénie), qui détruit la masse musculaire de réserve du patient qui élimine l'ammoniac et aggrave considérablement son encéphalopathie hépatique. Une fois qu'un patient se réveille d'un épisode de coma aigu, il doit consommer chaque jour 1,2 à 1,5 grammes de protéines par kilogramme de poids corporel, en mettant l'accent sur les protéines végétales, laitières et d'acides aminés à chaîne ramifiée (BCAA), réparties dans de petits repas fréquents PLUS une collation riche en protéines de fin de soirée.

Comment fonctionne un lavement au lactulose lorsqu'un patient dans le coma ne peut pas avaler, et pourquoi l'eau du robinet ne suffit-elle pas ?¶

Dans l'encéphalopathie hépatique de grade 3 ou 4, le patient est trop stupide ou dans le coma pour avaler en toute sécurité, et l'iléus paralytique peut ralentir l'administration de liquide par une sonde gastrique. L'instillation d'un lavement de rétention composé de 300 ml de sirop de lactulose mélangé à 700 ml d'eau (1 litre au total) directement dans le côlon et le serrage du cathéter à ballonnet rectal pendant 30 à 60 minutes délivrent du lactulose directement aux bactéries du côlon où est produit 70 % de l'ammoniac intestinal. Contrairement à un lavement ordinaire à l'eau du robinet (qui lave uniquement les selles mécaniquement), les bactéries du côlon fermentent rapidement le lactulose en acide lactique, ramenant le pH à l'intérieur du côlon en dessous de 5,0. Cet acide transforme l'ammoniac gazeux (NH3) en ions ammonium chargés (NH4+) et extrait l'ammoniac des vaisseaux sanguins du côlon dans les selles acides pour être éliminé lorsque le lavement est drainé.

Pourquoi donner trop de lactulose peut-il réellement aggraver le coma d'un patient ?¶

L’objectif du traitement au lactulose après la purge initiale est strictement de 2 à 3 selles molles et acides par jour, et non de 10 selles diarrhéiques aqueuses par jour. Étant donné que le lactulose est un laxatif osmotique qui extrait l'eau pure de la circulation sanguine vers les intestins, l'administration de doses excessives de lactulose 24 heures sur 24 entraîne une perte massive d'eau libre dans les selles. Dans les 24 à 48 heures, le patient développe une hypernatrémie sévère (natrémie dépassant 150 à 160 mEq/L) et une lésion rénale aiguë hypovolémique. L'hypernatrémie sévère et la déshydratation provoquent toutes deux leur propre encéphalopathie métabolique et empêchent les reins d'excréter de l'urée et de l'ammoniac, ce qui entraîne le patient à sombrer plus profondément dans le coma tandis que les médecins continuent par erreur de prescrire davantage de lactulose.

Pourquoi un faible taux de potassium dans le sang (hypokaliémie) déclenche-t-il une encéphalopathie hépatique grave chez les patients prenant des pilules pour l'eau (furosémide) ?¶

Les patients atteints de cirrhose et de liquide abdominal (ascite) prennent fréquemment des diurétiques de l'anse comme le furosémide (Lasix), qui entraînent un gaspillage de potassium par les reins dans l'urine. Lorsque le potassium sanguin descend en dessous de 3,5 mEq/L, le potassium quitte l’intérieur des cellules des tubules rénaux et les ions hydrogène (acide) se déplacent à l’intérieur pour prendre sa place. Sentant que leur intérieur est devenu acide, les cellules des tubules proximaux des reins activent une production intense d'ammoniac (ammoniogenèse rénale) pour tamponner l'acide urinaire, pompant d'énormes quantités d'ammoniac frais directement dans les veines rénales. Dans le même temps, le sang extracellulaire devient alcalin (alcalose métabolique), ce qui convertit l’ammonium chargé (NH4+) en gaz ammoniac non chargé (NH3) toxique qui traverse directement le cerveau. Le simple fait de restaurer le potassium sanguin au-dessus de 4,0 à 4,5 mEq/L arrête cette usine rénale d’ammoniac.

Sources et directives officielles¶

• Association européenne pour l'étude du foie (EASL) : Lignes directrices de pratique clinique de l'EASL sur la prise en charge de l'encéphalopathie hépatique (mise à jour 2022, Journal of Hepatology) : West Haven/ISHEN Grading, Trigger Identification, Lactulose Enemas, Rifaximin et LOLA.
• L'Association américaine pour l'étude des maladies du foie (AASLD) et l'EASL Joint Practice Guideline (Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J et al., Hepatology) : Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease : Practice Guideline by AASLD et EASL.
• New England Journal of Medicine (NEJM, Bass NM et al. & Wijdicks EFM) : Traitement à la rifaximine dans l'encéphalopathie hépatique ; Revue de la pratique clinique de l'encéphalopathie hépatique.
• Médecine interne JAMA (essai randomisé HELP, Rahimi RS, Singal AG et al.) : Lactulose vs solution d'électrolytes 3350 de polyéthylèneglycol pour le traitement de l'encéphalopathie hépatique manifeste.
• Société britannique de gastroentérologie (BSG) et Association britannique pour l'étude du foie (BASL) : Ensemble de soins pour la cirrhose décompensée : gestion des urgences dans les premières 24 heures.

Guides associés¶

• Rupture des varices œsophagiennes, saignement de cirrhose et encéphalopathie hépatique
• Surdosage d'acétaminophène (paracétamol), insuffisance hépatique silencieuse et fenêtre NAC
• Encéphalopathie de Wernicke et syndrome de Korsakoff : 500 mg IV de thiamine avant le dextrose
• Hyponatrémie sévère, intoxication hydrique et convulsions d'œdème cérébral
• Numéros d'urgence par pays